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Title要介護高齢者におけるMann Assessment of Swallowing

Ability（MASA）を用いた 摂食嚥下機能評価法の検討

Author(s) 大平, 真理子

Journal 歯科学報, 118(5): 450-454

URL http://doi.org/10.15041/tdcgakuho.118.450

Right

Description

４５０

解説（学位論文 解説）

要介護高齢者における Mann Assessment ofSwallowing Ability（MASA）を用いた摂食嚥下機能評価法の検討 Evaluation of a dysphagia screening system based on the Mann Assessmentof Swallowing Ability（MASA）for use in dependent elderly

大平真理子 東京歯科大学パーシャルデンチャー補綴学講座Mariko Ohira 略歴 ２００８年東京歯科大学歯学部卒業，２０１０年東京都健康長寿医療センター歯科

臨床研修修了，２０１４年東京歯科大学大学院歯学研究科（クラウンブリッジ補綴学専攻）修了，博士（歯学）の学位受領，同年４月より東京歯科大学摂食嚥下リハビリテーション研究室レジデントを経て，２０１７年４月より東京歯科大学パーシャルデンチャー補綴学講座助教，現在に至る。研究テーマ：要介護高齢者における摂食嚥下機能評価方法の検討

キーワード：摂食嚥下障害，要介護高齢者，スクリーニングテスト

Key words：dysphagia, dependent older adults, screening

（２０１８年２月２１日受付，２０１８年７月３日受理，歯科学報 １１８：４５０－４５４，２０１８．）

http : //doi.org/１０ .１５０４１ /tdcgakuho.１１８ .４５０

があるが，特別な検査機器や手技の必要性がある。はじめに

以上より，要介護高齢者に対し，摂食嚥下障害の症摂食嚥下障害は要介護高齢者に多く認められる。 状を的確に把握するために，負担が少なくベッドサ

これは，誤嚥性肺炎や窒息の原因となり，身体的お イドで実施可能な摂食嚥下障害の評価のためのスクよび心理的な問題を引き起こし，QOLに影響を与 リーニングテストの開発が求められている。える１－３）。認知症患者の２８．６％に誤嚥が認められた アメリカのスピーチセラピストである Mann らという報告４）や，ナーシングホーム入所者の５２．７－ は２００２年に急性期脳卒中患者の摂食嚥下機能障害の６８％に摂食嚥下障害が認められたという報告があ 評価を目的とした The Mann Assessment of Swal-る５－６）。さらに，６５歳以上の地域在住の高齢者にお lowing Abilit（以下，MASA）１３）を発表した。これは，ける摂食嚥下障害の有病率は１３．８－３７．６％という報 簡便に実施できる摂食嚥下機能の評価法で，２４の評告もある７）。 価項目を用いて２００点満点で採点する。MASAの２４このため，早期に摂食嚥下障害の可能性を発見し の評価項目は「患者の全身評価」「口腔準備」「口腔

対応するために，簡便で確実な摂食嚥下機能の評価 期」「咽頭期」の評価の大きく４つに分類できる１３）。法の確立が重要となっている。摂食嚥下障害のスク 日本語版は２０１４年に藤島らによって発表され今後のリーニングテストとしてベッドサイドで実施可能な 使用が期待されている１４）。MASAの２４の評価項目

－簡便な方法は多数報告されている８ １０）。しかし，要 は，既存の臨床的な摂食嚥下機能評価に使われてい介護高齢者全体に有用な嚥下障害のスクリーニング る項目が多く，実施が容易である。MASAの各評テストは，現在確立していない。また，摂食嚥下機 価項目は５点もしくは１０点満点で評価し，嚥下障害能評価に広く利用されている画像検査方法として が重度であるほど各評価項目の点は低くなり，各評は，嚥下造影検査（VF）１１）と嚥下内視鏡検査（VE）１２） 価項目の合計点から摂食嚥下障害の疑いや誤嚥の疑

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４５１ 歯科学報 Vol．１１８，No．５（２０１８）

いの判定が可能である。急性期脳卒中患者において，MASA合計点が１７７点以下の場合は嚥下障害の疑いが，１６９点以下の場合は誤嚥の疑いがあると設定されている。これまで，急性期脳卒中患者を対象に，MASAの評価者内信頼性や評価者間信頼性について良好な結果が報告されている１３，１５）。さらに，急性期脳卒中患者における MASAのカットオフ値の設定や評価項目の妥当性も報告されている１３，１５）。すでに，MASAを急性期脳卒中患者の嚥下機能の

１５，評価法として使用した報告１３， １６）や，さまざまな疾患に罹患している摂食嚥下障害の患者に MASAを使用し，良好な予測の結果が得られたという報告はある１７）。しかし急性期脳卒中ではない摂食嚥下障害の患者に使用する場合の，最適なカットオフ値の算定や評価項目の有用性や妥当性は報告されていない１８）。MASAは実施が容易な摂食嚥下障害の評価方法であるため，さまざまな疾患を有する要介護高齢者に適した MASAのカットオフ値の設定や評価項目の有用性が検討されれば，簡便に摂食嚥下障害の判定をすることが可能であると考えられる。そこで本研究では，要介護高齢者のための，誤嚥

と咽頭残留の有無の予測に最適な MASA合計点のカットオフ値の算定，および MASAの評価項目の有用性の検討を目的とした。

研究方法

１．対象者と調査期間摂食嚥下障害が疑われ嚥下内視鏡検査（VE）を受けた要介護高齢者５０名（男性２１名，女性２９名，平均年齢８２．５８ ±７．８２歳，要介護度２～５）であった。全員が，千葉県および東京都の特別養護老人ホーム，介護付有料老人ホームに入所中または千葉県内で在宅療養中であった。調査は２０１２年４月から２０１３年６月に実施した。

２．調査内容１）摂食嚥下機能評価MASAは MASA Instruction Manual１３）を日本語

に翻訳し，毎回同じ歯科医師１名が VE実施後２か月以内に評価を行った。食事場面の観察が必要な項目は，昼食場面の観察により評価を行った。本研究ではVE（Pentax Endoscopes FNL-１０ RBSⓇ，

PENTAX, Japan）の結果をリファレンステストとして使用した。検査食は普段の食形態とした。画像検査中に誤嚥を認めた場合を誤嚥（＋），認められなかった場合を誤嚥（－）とした。誤嚥を引き起こす可能性のある量の咽頭残留を認めた場合を咽頭残留（＋），認められなかった場合を咽頭残留（－）とした。２）機能的経口摂取の評価：Functional Oral Intake Scale（FOIS）１９）

FOIS は，摂食状況を７段階で評価する方法であり，得点が高いほど普段摂取している食品に制限や特別な準備を必要としないことを示す。対象者の普段の食形態を評価した。３）認知機能スクリーニング評価：簡易認知機能検査（Mini Mental State Examination, MMSE）２０）

MMSEは認知機能を評価するもので，得点範囲は０～３０点であり，得点が高いほど認知機能が高いことを示す。４）日常生活動作能力の評価：Barthel Index（BI）２１）

BI は日常生活動作の１０項目をそれぞれ１０点で評価を行い，総合点は１００点である。自立度の高い者ほど高点数になる。

３．統計方法VEの結果より誤嚥の有無および咽頭残留の有無

でそれぞれ２群に分類した。対象者の特性は Mann-Whitney test と t-test を用い統計学的検討を行った。誤嚥および咽頭残留のカットオフ値を，ROC曲線を用いて算定し，診断精度を算出した。評価項目の有用性についての検討は誤嚥（＋）群および（－）群間，咽頭残留（＋）群および（－）群間で Mann-Whitney test を行った。統計学的検討は IBM SPSS Statistics Ver.１９（IBMJapan, Tokyo, Japan）を用いて行い，P＜０．０５を有意差ありと判定した。

４．倫理面への配慮対象者ならびにその家族に対し口頭および文書に

よって説明を行い，同意を得た上で研究を行った。なお，本研究は東京歯科大学倫理審査委員会の承認を得た（東京歯科大学倫理審査委員会認証番号２７８および３５８）。

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４５２ 大平：MASAを用いた要介護高齢者の摂食嚥下機能評価

研究成績および結論

１．対象者の特性VEの結果より，誤嚥（＋）群は２０名で（－）群は３０

名，咽頭残留（＋）群は３６名で（－）群は１４名であった。各群間において，それぞれの年齢，男女比，MASA合計点，FOIS，BI，MMSEを比較した（表１）。誤嚥は FOIS，BI および MMSEにおいて，咽頭残留は年齢および BI において２群間に統計学的に有意な差が認められた。年齢は，誤嚥（＋）／（－）間で統計学的に有意な差は認められなかったが，咽頭残留では年齢が高くなるほど咽頭残留が認められることが示された。これにより摂食嚥下機能は ADLの低下に関連していることが示唆された。また，FOIS の結果より，今回の対象者で誤嚥の認

表１

められた者は食形態のレベルが低くなっており，摂食嚥下機能の状態に適した食形態が選択されていることが分かった。しかし咽頭残留の有無は，食形態の選択と関連がみとめられなかった。

２．MASAの診断精度MASAの合計点と VEの結果から ROC曲線を作

成したところ，曲線下面積は，誤嚥に関しては０．８２，咽頭残留に関しては０．７４であった（図１）。ROC曲線から算出したカットオフ値は，誤嚥は１２２点，咽頭残留は１５１点とした場合に良好な診断精度が得られた（表２）。要介護高齢者の誤嚥の評価において，Mann が設定した急性期脳卒中患者のためのカットオフ値１７０点１３）を使用した場合と比較し，今回算出したカットオフ値１２２点を適応した方が尤度

対象者の背景

誤 嚥 咽頭残留

＋（n＝２０）

－（n＝３０）

P-value＋

（n＝３６）－

（n＝１４） P-value

年 齢性 別MASAFOISBIMMSE

８４．３５ ±７．９５７：１３

１２０．１５ ±２８．１９４．００（３．５０－５．００）６．５０ ±１２．１５１．１５ ±３．２０

８１．４０ ±７．６４

１４：１６

１５４．４０ ±２４．９５５．００（４．００－５．００）２５．６７ ±２６．６４４．６３ ±７．７５

NSNS＊＊＊＊

＊＊＊＊

８４．０６ ±７．９２１４：２２

１３３．５０ ±３１．３４５．００（４．００－５．００）１５．１４ ±２４．７７２．８９ ±７．０４

７８．７９ ±６．３６７：７

１５９．２１ ±２１．８０４．５０（４．００－５．００）

２５．００ ±２０．５７４．１４ ±５．０４

＊NS

＊＊

NS

＊

NS

MASA，BI，MMSEは平均値±標準偏差を示す。FOIS は中央値（Interquartile Range） Student’s t-test, Mann-Whitney U testNS：non significance difference ＊P＜０．０５，＊＊P＜０．０１，＊＊＊P＜０．００１

図１ ROC曲線

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表２ MASAの診断精度

歯科学報 Vol．１１８，No．５（２０１８） ４５３

カットオフ値

感 度特異度陽性反応的中度陰性反応的中度検査前確立検査後確立尤度比

誤 嚥

１２２

０．７５０．９００．８３０．８４０．４００．８３７．５０

咽頭残留

１５１

０．７２０．７９０．９００．５２０．７２０．９０３．３７

誤 嚥（Man n の値を利用）

１７０

０．９００．３３０．４７０．８３０．４００．４７１．３５

比は高く，判別の性能が高いことが分かった。なお，今回の研究は，日常場面で嚥下障害の症状が認められ，VEによる精査の必要性があった者を対象に実施した。そのため，VEの結果から算出した検査前確立（有病率）は，誤嚥が０．４０，咽頭残留が０．７２

－と既存の報告４ ７）より高い結果となっている。本結果より，要介護高齢者への摂食嚥下機能の評価として VFや VEといった画像検査の実施が難しい状況では，MASAは摂食嚥下機能検査のスクリーニング法として有用であると考えられた。

３．MASAの評価項目と VEの診断結果の関連MASAの２４の評価項目のスコアの比較において，

誤嚥（＋）群と（－）群の間では２４項目中１７項目（意識レベル，協調性，聴覚理解，呼吸状態，失語，発語失行，構音障害，口唇閉鎖，舌の筋力，舌の協調運動，口腔準備期，口腔通過時間，咳反射，随意的な咳，声，咽頭相，咽頭の反応）で，咽頭残留（＋）群と（－）群の間では２４項目中９項目（協調性，舌の動き，舌の筋力，舌の協調運動，口腔準備，口腔通過時間，咳反射，咽頭相，咽頭の反応）で，統計学的に有意な差が認められた（p＜０．０５）（表３）。

表３ MASAの評価項目と誤嚥および咽頭残留の関連

誤 嚥 咽頭残留MASAの評価項目 ＋

（n＝２０）－

（n＝３０） P-value

＋（n＝３６）

－（n＝１４）

P-value

意識レベル ８．００（５．００－１．００） １０．００（１０．００－１０．００） ＊＊＊ １０．００（８．００－１０．００） １０．００（１０．００－１０．００） NS協調性 ２．００（２．００－８．００） １０．００（８．００－１０．００） ＊＊ ５．００（２．００－１０．００） １０．００（８．００－１０．００） ＊聴覚理解 ２．００（２．００－４．５０） ６．００（４．００－５．００） ＊＊ ４．００（２．００－６．５０） ６．００（４．００－９．５０） NS呼吸状態 ８．００（８．００－１０．００） １０．００（１．００－１０．００） ＊＊＊ １０．００（８．００－１０．００） １０．００（１０．００－１０．００） NS嚥下と呼吸の関係 ３．００（３．００－５．００） ５．００（３．００－５．００） NS ５．００（３．００－５．００） ４．００（３．００－５．００） NS失語 １．００（１．００－１．２５） ２．５０（１．００－４．００） ＊＊ １．００（１．００－３．２５） ２．５０（１．００－４．００） NS発語失行 １．００（１．００－１．５０） ２．００（１．００－４．００） ＊ １．００（１．００－３．００） ２．００（１．００－３．００） NS構音障害 １．００（１．００－１．２５） ２．００（１．００－３．７５） ＊＊ １．００（１．００－３．００） １．５０（１．００－３．００） NS唾液 ５．００（５．００－５．００） ５．００（５．００－５．００） NS ５．００（５．００－５．００） ５．００（５．００－５．００） NS口唇閉鎖 ４．００（２．００－５．００） ５．００（４．００－５．００） ＊ ４．００（３．００－５．００） ５．００（４．００－５．００） NS舌の動き ６．００（５．５０－８．５０） ８．００（６．００－１０．００） NS ６．００（６．００－８．００） １０．００（８．００－１０．００） ＊＊舌の筋力 ８．００（２．００－８．００） ８．００（８．００－１０．００） ＊ ８．００（４．２５－１０．００） １０．００（８．００－１０．００） ＊舌の協調運動 ２．００（２．００－８．００） ８．００（５．００－１０．００） ＊＊ ５．００（２．００－８．００） １０．００（８．００－１０．００） ＊＊口腔準備期 ５．００（４．００－６．００） ８．００（６．００－１０．００） ＊＊ ６．００（４．００－８．００） １０．００（６．００－１０．００） ＊咽頭反射（絞扼反射） ５．００（４．００－５．００） ５．００（４．００－５．００） NS ５．００（４．００－５．００） ５．００（１．７５－５．００） NS口蓋 １０．００（１．００－１０．００） １０．００（１０．００－１０．００） NS １０．００（１０．００－１０．００） １０．００（１０．００－１０．００） NS食塊のクリアランス ８．００（７．２５－１０．００） ８．００（８．００－１０．００） NS ８．００（７．２５－１０．００） ８．００（８．００－１０．００） NS口腔通過時間 ７．００（６．００－１０．００） ９．００（８．００－１０．００） ＊ ８．００（６．００－１０．００） １０．００（８．５０－１０．００） ＊＊咳反射 ３．００（３．００－３．００） ３．５０（３．００－５．００） ＊＊ ３．００（３．００－３．２５） ５．００（３．００－５．００） ＊＊随意的な咳 ２．００（２．００－２．００） ５．００（２．００－８．００） ＊ ２．００（２．００－５．７５） ５．００（２．００－７．２５） NS声 ２．００（２．００－６．５０） ６．００（２．００－８．００） ＊ ４．００（２．００－５．７５） ７．００（２．５０－８．００） NS気管切開 １０．００（１０．００－１０．００） １０．００（１０．００－１０．００） NS １０．００（１０．００－１０．００） １０．００（１０．００－１０．００） NS咽頭相 ５．００（５．００－５．７５） ８．００（５．００－１０．００） ＊＊＊ ５．００（５．００－８．００） １０．００（８．００－１０．００） ＊＊＊咽頭の反応 １．００（１．００－５．００） ５．００（５．００－１０．００） ＊＊＊ ５．００（１．００－５．００） ５．００（５．００－１０．００） ＊

中央値（Interquartile Range） NS：non significant difference

Mann-Whitney U test＊P＜０．０５，＊＊P＜０．０１，＊＊＊P＜０．００１

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４５４ 大平：MASAを用いた要介護高齢者の摂食嚥下機能評価

まとめ

本研究より，地域で生活する要介護高齢者にMASAを用いた摂食機能評価を実施する場合，カットオフ値を，誤嚥については１２２点，咽頭残留については１５１点に設定した場合に良好な診断精度が得られることが分かった。また，MASAの２４の評価項目のうち，１７の評価項目は要介護高齢者の誤嚥の評価に関連性が高いことが認められた。

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本論文は，下記学位論文の内容を解説した。 Ohira M, Ishida R, Maki Y, Ohkubo M, Sugiyama T, Sakayori T, Sato T : Evaluation of Screening System by Mann Assessment of Swallowing Ability（MASA）for De-pendent Elderly with Dysphagia. Geriatrics & Gerontol-ogy International,１７：５６１－５６７，２０１７．

連絡先：〒１０１ ‐００６１ 東京都千代田区神田三崎町２－９－１８東京歯科大学パーシャルデンチャー補綴学講座

大平真理子

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