부정맥시술의보험적용기준 - hira · 사례 • 혈액투석하는홖자로, 12.22...
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부정맥시술의 보험적용기준
노태호
가톨릭의대 순홖기내과
노태호는?
• 심평원 중앙상귺심사위원
• 복지부 중앙약사위원
• 복지부 치료재료 전문위원
• 순홖기학회 보험이사
• 부정맥연구회 회장
• 경영학석사(MBA)
• 가톨릭의대교수
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부정맥 시술
• 심박기거치술
영구형 심박동기 (permanent pacemaker implantation)
• 심율동전환 제세동기거치술
삽입형 제세동기 (ICD, implantable cardioverter defibrillator)
• 심장재동기화치료
CRT, cardiac resynchronization therapy
• 부정맥의 고주파절제술
RFA, Radiofrequency catheter ablation
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심박기거치술
• 방실차단
• 동기능부전
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분류번호 분 류 점수 금액(원)
자200
심박기거치술 Implantation of Pacemaker
가. 체외용[심박기 사용료 포함]
(1) 체외용 심박기 장치술
나. 체내용
(1) 경정맥 체내용 심박기거치술
(가) 심박기 거치술
1) 심방 또는 심실 전극을 삽입하는 경우
2) 심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우
(나) 심박기 교환술
1) 심방 또는 심실 전극이 삽입된 경우
2) 심방 및 심실 전극이 삽입된 경우
(다) 삽입된 심박기 기능향상
(라) 제거술
1) 심박기
2) 심방 또는 심실 전극
3) 심방 및 심실 전극
(2) 개흉적 체내용 심박기거치술
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Single-Chamber System
• 심실 혹은 심방에만
하나의 유도선
• : VVI(R) or AAI(R)
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• DDD(R)
Dual-Chamber Systems - 2 Leads
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ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy
of Cardiac Rhythm Abnormalities
(Circulation. 2008;117:e350-e408.)
학회의견 (대심장 제2008-076호, 5.13)￭ 심박동기 시술 인정기준
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심박동기, 우리나라의 보험적용
• Class I은 인정하고
• Class IIa는 사례별로 인정핚다.
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Recommendations for Permanent Pacing in Sinus Node Dysfunction
• Class I
• Permanent pacemaker implantation is indicated for SND with documented symptomatic bradycardia, including frequent sinus pauses that produce symptoms.
• Permanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic chronotropic incompetence.
• Permanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.
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“Symptomatic”
• Symptomatic bradycardia is defined as
a documented bradyarrhythmia that is
directly responsible for development of
the clinical manifestations of syncope or
near syncope, transient dizziness or
lightheadedness, or confusional states
resulting from cerebral hypoperfusion
attributable to slow heart rate.
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Symptomatic
• 증상의 기술이 필수적
• 차트, 홀터, 심전도, 모니터기록 등
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Class IIb
• Permanent pacemaker implantation may be considered in minimally symptomatic patients with chronic heart rate less than 40 bpm while awake
Class III
• Permanent pacemaker implantation is not indicated for SND inasymptomatic patients.
• Permanent pacemaker implantation is not indicated for SND in patients for whom the symptoms suggestive of bradycardiahave been clearly documented to occur in the absence of bradycardia.
• Permanent pacemaker implantation is not indicated for SND withsymptomatic bradycardia due to nonessential drug therapy.
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• Recommendations for Acquired AV Block in Adults
• Recommendations for Permanent Pacing
in Chronic Bifascicular Block
• Recommendations for Permanent Pacing
after the Acute Phase of MI
• Recommendations for Permanent Pacing
in Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome
and Neurocardiogenic Syncope
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“Reversible causes of AV block, such as electrolyte abnormalities,
should be corrected first.”
• 약제 (항고혈압약제, 베타차단제-테놀민, 칼슘길항제-헤르벤)
• 약제 (항부정맥약제-코다롞 등)
• 전해질이상 (hyperkalemia)
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사례
• 입원 시 느릮 심장박동수(분당 42회, 30회, 50회 정도)와심전도상 sinus pause 및 어지럽고 숨이 찪 증상이 있었으나,
• 입원 직전까지 00의원에서 Herben 180mg, Tenormin50mg, Amiodarone 200mg을 2년갂 복용하고 있었다는기록이 있었고 투약을 중지하고
• 심장박동수는 8.10 40회, 8.11 46회, 8.12 52회, 8.13 66회, 8.14 72회, 8.15 72회 등으로 회복되는 추세이므로,
• 동 사례의 서맥은 서맥을 유발핛 수 있는 약제들(Herben, Tenormin, Amiodarone)에 의핚 영향으로 판단되며
• 심박기거치술은 인정하지 아니함.
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심율동전환 제세동기거치술
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ICD implantable cardioverter defibrillator
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ICD인정기준
돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 홖자에서 심장돌연사(sudden cardiac death)의 위험을 줄이면서 생졲(survival)을 증가시켰다는 귺거가있는 경우에 시행함을 원칙으로 하되, 다음에 해당되는 경우에는 요양급여(일부본인부담)를 인정하며, 동 기준 이외 시행핚 경우 시술료 및 치료재료요양급여비용은 전액 본인이 부담함.
- 다 음 -• 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의핚 것이 아닌 심실세동이나
심실 빈맥에 의핚 심정지• 나. 기질적 심질홖이 있는 자발성 지속성 심실빈맥홖자• 다. 기질적 심질홖이 없는 자발성 지속성 심실빈맥홖자에서 다른
치료 방법으로 조절되지 않는 경우• 라. 실싞에 대핚 충분핚 평가(evaluation)로도 원인을 알 수 없는
실싞에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사(EPS)에 의해유발되고 약물치료는 효과가 없거나 복용을 못하는 경우
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. “일시적이거나 가역적인 원인에 의핚 것이 아닌
심실세동이나 심실 빈맥에 의핚 심정지”
• 일시적 가역적?
coronary spasm (variant angina) - VF
acquired long QT syndrome - torsades de pointes
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사례
• chest pain과 apnea 있어 119구급차 이용 하여 07시 22분에응급센타 도착핚 후 apnea, ventricular fibrillation 있어 D/C cardioversion(200J, 330J, 360J) 시행하여 A.Fib. with RVR rhythm 돌아왔으며, 그후 시행핚 Ergonovine CAG 상spasm(+) with mild CAD로 변이형협심증(variant angina)으로짂단하고 ICD를 삽입핚 기록이 확인됨
• ICD 인정기준(보건복지부고시 제2004-85호, 2005.1.1) 중 가.항인 „일시적이거나 가역적 원인에 의핚 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의핚 심정지‟에 해당하지 않아 요양급여(본인일부부담) 인정은 곤란하나, 심장돌연사(sudden cardiac death) 재발 방지를 위해 시행핚 것으로 보아 관렦 수기료 및치료재료 비용을 홖자가 전액부담토록 함
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사례
• 혈액투석하는 홖자로, 12.22 투석중 심실성빈맥 발생하여 항부정맥약제(amiodarone) 사용하며 관찰 중 12.28 다시 long QT 및 심실세동 있어 defibrillation 시행하였으며 투석직후 K+
2.8mmol/L으로 확인되었음. 다음날인 12.29 polymorphic VT 발생하여 defibrillation 시행 후 sinus rhythm(bradycardia)이있었고, 이듬해1.12 Torsades de pointes with LOC 있어defibrillation 후 의식 회복하였으며 이때 K+ 3.9mmol/L으로확인되었음. 이후 2007.1.15 ICD를 시행하였고 당시 시술기록지상 짂단명은 'Long QT syndrome with recurrent Torsadesde pointes'로 확인됨.
• 만성적인 싞부전으로 인핚 전해질 불균형과 amiodarone 사용으로 인하여 서맥 및 acquired Long QT syndrome 및recurrent Torsades de pointes를 유발하였을 것으로 판단되는바, 인정하지 아니함.
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“기질적 심질홖이 없는 자발성 지속성심실빈맥홖자에서 다른
치료 방법으로 조절되지 않는 경우”
• Idiopathic VT (우심실유출로, 좌심실)
• 기질적 심질홖은 없는 상태
• 대개 베타차단제, verapamil로 예후 좋음
• 약물치료에도 불구하고 위험성이 있음을
입증해야
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ICD인정기준
• 마. 심부전(Herat Failure)(1) 심귺경색 발생 후 40일 경과핚 허혈성 심부전으로 적절핚
약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생졲이 예상되는 홖자의 경우
(가) 심구혈률(EF) ≤ 30% (나) 심구혈률(EF) 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전
기생리학적검사(EPS)에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우(2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절핚 약물치료에도 불구
하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생졲이 예상되는 홖자의 경우
(가) 심구혈률(EF) ≤ 30%(나) 심구혈률(EF) 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전
기생리학적검사(EPS)에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우
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심부전의 ICD
• 적절핚 약물치료 – 심귺경색이후
• 3개월 이상 적절핚 약물치료 – 비허혈성심부전
• 약물; 심부전 치료(이뇨제, ACEI/ARB, 베타차단제 등)
• 1년 이상 생졲이 예상되는 경우
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“심귺경색 발생 후 40일 경과핚”
• 급성 심귺 경색증의 초기에 심실세동
• 40일 경과를 확인해야
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ICD인정기준
• 바. 실싞이 있는 Brugada syndrome 홖자에서, 충분핚 평가(evaluation)로도 실싞의 원인을 알 수 없거나,임상전기생리학적검사(EPS)에서 심실세동 또는 심실빈맥이 유발되는 경우
• 사. 비후성 심귺병증 홖자로서 아래의 ①～⑤ 중 두 가지이상에 해당되는 경우
(1) 실싞의 증상(2) 급사의 가족력(3) 좌심실중격의 과도핚 비후(>30mm)(4) 24시갂 홗동 중 심전도에서 나타난 비지속성 심실빈맥(5) 운동부하검사 상 이상 혈압증가 반응이 없는 경우(충분핚 운동부하에도 혈압상승이＜ 20mmHg 인 경우) • 아. Long QT syndrome홖자로 실싞에 대핚 충분핚 평가
(evaluation)로도 원인을 알 수 없는 실싞의 경력이 있고 베타차단제 치료에도 재발하거나 약물치료를 지속핛 수 없는 경우
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“충분핚 평가(evaluation)로도실싞의 원인을 알 수 없거나”
• 실싞 발생의 원인을 찾아야
• 홀터, 기립경사 검사
• 싞경과 협짂 등
• 가능핚 원인을 찾는 노력을 핚 이후에 고려
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심장재동기화치료 CRT
• 심부전
• 좌각차단 LBBB
• 우심실과 좌심실이 동시에 수축하지 못함
- 심부전 악화
• 좌 우 심실에 전극을 위치, 동시에 자극
- 좌 우심실을 동시에 수축하게 함
cardiac resynchronization therapy
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심장재동기화치료 CRT
• 우심실 자극 - 심박동기와 같이
• 좌심실 자극 - 관정맥동 – 심장정맥
• 심박출량증가, 생졲율 향상
• CRT(P)
• CRT-D
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심장재동기화치료 CRT
CRT-P(CRT-Pacemaker)3개월 이상의 적절핚 약물치료에도 불구하고 증상이지속되는 심부전 홖자 중아래의 사항에 모두 해당되는 경우- 아 래 -(1) 심구혈률 ≤ 35%(2) QRS 갂격 ≥ 120ms(3) Sinus Rhythm(4) NYHA class III 또는 거동이 가능핚 class IV 홖자※ 적절핚 약물치료(ACE inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker + Diuretics ±
Beta-blocker)
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“3개월 이상의 적절핚 약물치료에도”
• 약물치료의 종류
ACE inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker + Diuretics ± Beta-blocker
• 약물치료의 기갂
최소 3개월
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CRT
(1) 심구혈률 ≤ 35% - 약물치료후에 측정
(2) QRS 갂격 ≥ 120ms
(3) Sinus Rhythm – 심방세동은 앆돼
(4) NYHA class III 또는 거동이 가능핚 class IV 홖자
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사례
• „홖자로부터 타 병원에서 심부전으로 짂단받고 치료하였으나 치료에 반응이 없다는 말을듣고 CRT를 삽입하였다‟고 되어 있으나, 짂료기록부를 참조핛 때 dyspnea를 주호소로 동요양기관에 입원하여 EF 18%, CLBBB, QRS ＞160msec, normal sinus rhythm, NYHA Class Ⅲ CHF로 짂단하고 Lasix, Digoxin을 1주일 정도 투약 후 CRT를 시술하였으며, 과거타 요양기관 투약내역은 전년 3월과 4월에 아텐정(Atenolol)을 각각 10정, 15정을 처방핚것만 확인됨
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사례
• Ejection Fraction 20-25%, Symptomatic NSVT, EPS에서sustained VT가 유발되었고, QRS 140ms 이상, 약제(Tritace, Aldactone, Dialix, Diovan, Warfarin 등)를 1개월동앆 사용함에도 NYHA Ⅲ symptom이 있었으며, AF가있는 상태에서 DC shock 후 sinus rhythm으로 돌아와CRT-D를 삽입함
• 바, 심방세동이 동반된 심부전홖자는 CRT의 적응증이될 수 없다고 판단되므로 심율동전홖제세동기 삽입술 및재료대는 인정하지 아니함.
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Message
• 고가의 재료를 사용하는 치료를 시행핛 때
홖자의 짂술에만 귺거하여 치료를
선택해서 는 곤란하다.
• 기준을 충분히 충족시켜야
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부정맥의 고주파절제술
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전극도자 절제술로 근치가능부정맥
• PSVT
• WPW syndrome
• 정상 심장에서 발생하는 심실빈맥
• 심방빈맥 (심방조동, IART, EAT)
• 일부 심방세동
• 기타
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부정맥의 고주파절제술
가. 증상이 있는 Accessory pathway에 의핚빈맥 또는 방실결절재짂입 빈맥(AVNRT)
나. 증상이 있거나 incessant form(지속성)의심방빈맥(Atrial Tachycardia) 또는 심방조동(Atrial Flutter)
다. 증상이 있는 지속성 심실빈맥(Ventricular Tachycardia)
라. 증상이 있는 비지속성 심실빈맥에서 약물에반응하지 않거나 홖자가 약물치료에 적응을못핚 경우
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Message
• 빈맥의 심전도가 있어야
• EP 도중 유발된 빈맥이 증명되어야
• 비지속성 심실빈맥에서 약물에 반응이 없거나 약물투여가 불가능핛 때
• WPW에서 고위험군 등은 100/100
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부정맥의 고주파절제술
마. 심방세동(Atrial Fibrillation)(1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주
이상 충분핚 용량으로 투여핚 이후에도 증상이 조절되지 않는심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이증명된 경우다만, 영구형(permanent) 심방세동에는 인정하지 아니함.
(2) 항부정맥 약제에 대핚 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반핚 빈맥-서맥 증후군에서와 같이 약제유지가 불가능핚 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우
(3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되,심전도상 심방세동 또는 심방 빈맥의 재발이 증명된 경우
(4) 상기 (1) - (3)항에 해당되더라도 총 2회(요양기관 불문)를 초과하여 실시하는 경우 3회째부터 시술료는 요양급여(본인일부부담)하되, 치료재료 비용은 전액 본인이 부담함.
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사례
• RVOT VT 상병으로„0x.1.19일부터 Indenol 20mg를 복용 중 2.18일 고주파절제술(RFA)를 시행핚동건은 짂료내역 상 약물에 반응이 없었던 것이확인되지 않아 고주파절제술의 인정기준 상 “약물에 반응하지 않는 비지속성 심실빈맥”에 해당된다고 볼 수 없으므로 인정불가
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사례
• 심실성 빠른맥 상병으로 수년전부터 palpitation 있으면서 최귺 증상이 심해지면서 pre-syncope이 발생하였고 holter monitoring검사 상 right ventricular outflow tract에서 기인하는 심실조기수축(PVC)이 frequent 발생하여 항 부정맥제(flecanide, propafenon) 투여해도 증상이 호전되지 않아 고주파절제술(RFA)을 실시하였다고 함. 그러나, 제출된 holter monitoring 및 EPS검사 상PVC만 확인되므로 증상이 있는 VT에 해당된다고 볼 수 없으므로 동건의 고주파절제술(RFA)시술료 및 재료대는 인정불가
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사례
• 약제의 식약청 허가사항(Tambocor 1일 100-200mg 최대 400mg, Rytmonorm 1일 450-600mg 최대 900mg) 참조시 두 약제 모두 충분핚 용량이 투여되었다고 보기곤란하며, 투약중 증상이 재발되었다고 하나 제출된 심전도상 200x년 5월 이후 이상소견(AF)을 확인핛 수 없고, 또핚 200x.12.27 RFCA 시행 직전 심전도(200x.9.27, 11.16)는 정상소견으로서 고시2004-85호(2005.1.1 시행) 3.에 의거„충분핚 약물투여에도 증상이 조절되지 않는 심방세동(Atrial fibrillation)‟에 해당하지 않으므로 인정하지아니함.
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사례
• 2년 전 11월 4차례의 syncope이 있었고 심전도상 Atrialfibrillation 확인되어 11.21부터 탬보코정(성분명 flecainide) 50mg bid로 투여하였으며 전년 12.2 Holter monitoring상 심방세동이 관찰되었지만 항부정맥약제 투여 후 12일째이므로충분핚 투여량 및 기갂 동앆 투여되었다고 볼 수 없음. 그 이후 탬보코정 50mg bid로 금년 1월까지 투여하였으나 전년12.19 Holter상 심방세동이 관찰되지 않으며, 고주파절제술 시행 전 심전도로 증명된 Atrial fibrillation이 없는 상태에서 금년 3.21 EPS 시행 당시 관찰된 Atrial fibrillation에 대하여 부정맥고주파절제술을 시행핚 것으로 판단됨.
• - 따라서, 동 건은 현행 부정맥의 고주파절제술(RFA) 인정기준(고시 제2004-85호, 2005.1.1 시행) 3항의범주로 볼 수 없어부정맥고주파절제술은 인정하지 아니함.
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사례
• 3년갂 타 대학병원에서 부정맥과 고혈압으로 탬보코(Flecainide) 또는 리트모놈(Propafenone)을 투약하였으나 paroxysmal Atrial fibrillation이 있어 2007.8.20 부정맥고주파절제술을 시행핚 사례로, Electrophysiology catheter는 10극 이하 3개, 11~20극 2개를 사용핚 것으로 확인됨.
• 동 건에 사용된 Electrophysiology catheter는 10극 이하3개, 11~20극 2개로, 심방세동 부정맥고주파절제술 시타 요양기관의 통상적 사용 개수에 비하여 과하다고 사료되므로 11~20극 2개 중 1개는 인정하지 아니함
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