新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品...
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新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
1 内用薬 ルネスタ錠１ｍｇ エスゾピクロン（錠） １ｍｇ１錠 エーザイ
2 内用薬 ルネスタ錠２ｍｇ エスゾピクロン（錠） ２ｍｇ１錠 エーザイ
3 内用薬 ルネスタ錠３ｍｇ エスゾピクロン（錠） ３ｍｇ１錠 エーザイ
4 内用薬 ガバペン錠２００ｍｇ ガバペンチン（錠） ２００ｍｇ１錠 ファイザー
5 内用薬 ガバペン錠３００ｍｇ ガバペンチン（錠） ３００ｍｇ１錠 ファイザー
6 内用薬 ガバペン錠４００ｍｇ ガバペンチン（錠） ４００ｍｇ１錠 ファイザー
7 内用薬 ガバペンシロップ５％ ガバペンチン（シロップ） ５％１ｍＬ ファイザー
8 内用薬 トピナ細粒１０％ トピラマート（細粒） １０％１ｇ 協和発酵キリン
9 内用薬 トピナ錠５０ｍｇ トピラマート（錠） ５０ｍｇ１錠 協和発酵キリン
10 内用薬 トピナ錠１００ｍｇ トピラマート（錠） １００ｍｇ１錠 協和発酵キリン
11 内用薬 トピナ錠２５ｍｇ トピラマート（錠） ２５ｍｇ１錠 協和発酵キリン
12 内用薬ディアコミットカプセル２５０ｍｇ
スチリペントール（カプセル）２５０ｍｇ１カプセル
Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
13 内用薬ディアコミットドライシロップ分包２５０ｍｇ
スチリペントール（シロップ用） ２５０ｍｇ１包Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
14 内用薬ディアコミットドライシロップ分包５００ｍｇ
スチリペントール（シロップ用） ５００ｍｇ１包Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
15 内用薬 イノベロン錠１００ｍｇ ルフィナミド（錠） １００ｍｇ１錠 エーザイ
16 内用薬 イノベロン錠２００ｍｇ ルフィナミド（錠） ２００ｍｇ１錠 エーザイ
17 内用薬 セレコックス錠１００ｍｇ セレコキシブ（錠） １００ｍｇ１錠 アステラス製薬
18 内用薬 セレコックス錠２００ｍｇ セレコキシブ（錠） ２００ｍｇ１錠 アステラス製薬
19 内用薬 ワントラム錠１００ｍｇ トラマドール塩酸塩（徐放錠） １００ｍｇ１錠 日本新薬
20 内用薬 トラマールＯＤ錠２５ｍｇ トラマドール塩酸塩（錠） ２５ｍｇ１錠 日本新薬
21 内用薬 トラマールＯＤ錠５０ｍｇ トラマドール塩酸塩（錠） ５０ｍｇ１錠 日本新薬
22 内用薬 トラムセット配合錠トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン（錠）
１錠 ヤンセンファーマ
23 内用薬ミラペックスＬＡ錠０．３７５ｍｇ
プラミペキソール塩酸塩水和物（徐放錠）
０．３７５ｍｇ１錠
日本ベーリンガーインゲルハイム
24 内用薬ミラペックスＬＡ錠１．５ｍｇ
プラミペキソール塩酸塩水和物（徐放錠）
１．５ｍｇ１錠日本ベーリンガーインゲルハイム
25 内用薬 レキップ錠０．２５ｍｇ ロピニロール塩酸塩（錠） ０．２５ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
26 内用薬 レキップ錠１ｍｇ ロピニロール塩酸塩（錠） １ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
27 内用薬 レキップ錠２ｍｇ ロピニロール塩酸塩（錠） ２ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
28 内用薬 レキップＣＲ錠２ｍｇ ロピニロール塩酸塩（徐放錠） ２ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
29 内用薬 レキップＣＲ錠８ｍｇ ロピニロール塩酸塩（徐放錠） ８ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
30 内用薬 コムタン錠１００ｍｇ エンタカポン（錠） １００ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
31 内用薬 トレリーフ錠２５ｍｇ ゾニサミド（錠） ２５ｍｇ１錠 大日本住友製薬
32 内用薬 トレリーフＯＤ錠２５ｍｇ ゾニサミド（錠） ２５ｍｇ１錠 大日本住友製薬
33 内用薬 ノウリアスト錠２０ｍｇ イストラデフィリン（錠） ２０ｍｇ１錠 協和発酵キリン
34 内用薬 コンサータ錠１８ｍｇメチルフェニデート塩酸塩（徐放錠）
１８ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
35 内用薬 コンサータ錠２７ｍｇメチルフェニデート塩酸塩（徐放錠）
２７ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
36 内用薬 コンサータ錠３６ｍｇメチルフェニデート塩酸塩（徐放錠）
３６ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
37 内用薬 ジプレキサ細粒１％ オランザピン（細粒） １％１ｇ 日本イーライリリー
38 内用薬 ジプレキサ錠２．５ｍｇ オランザピン（錠） ２．５ｍｇ１錠 日本イーライリリー
39 内用薬ジプレキサザイディス錠５ｍｇ
オランザピン（錠） ５ｍｇ１錠 日本イーライリリー
40 内用薬 ジプレキサ錠５ｍｇ オランザピン（錠） ５ｍｇ１錠 日本イーライリリー
41 内用薬 ジプレキサ錠１０ｍｇ オランザピン（錠） １０ｍｇ１錠 日本イーライリリー
42 内用薬ジプレキサザイディス錠１０ｍｇ
オランザピン（錠） １０ｍｇ１錠 日本イーライリリー
43 内用薬ジプレキサザイディス錠２．５ｍｇ
オランザピン（錠） ２．５ｍｇ１錠 日本イーライリリー
44 内用薬 モディオダール錠１００ｍｇ モダフィニル（錠） １００ｍｇ１錠 アルフレッサファーマ
45 内用薬 ロナセン散２％ ブロナンセリン（散） ２％１ｇ 大日本住友製薬
46 内用薬 ロナセン錠２ｍｇ ブロナンセリン（錠） ２ｍｇ１錠 大日本住友製薬
47 内用薬 ロナセン錠４ｍｇ ブロナンセリン（錠） ４ｍｇ１錠 大日本住友製薬
48 内用薬 ロナセン錠８ｍｇ ブロナンセリン（錠） ８ｍｇ１錠 大日本住友製薬
49 内用薬 クロザリル錠２５ｍｇ クロザピン（錠） ２５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
50 内用薬 クロザリル錠１００ｍｇ クロザピン（錠） １００ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
51 内用薬 ストラテラカプセル５ｍｇアトモキセチン塩酸塩（カプセル）
５ｍｇ１カプセル 日本イーライリリー
52 内用薬 ストラテラカプセル１０ｍｇアトモキセチン塩酸塩（カプセル）
１０ｍｇ１カプセル
日本イーライリリー
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
53 内用薬 ストラテラカプセル２５ｍｇアトモキセチン塩酸塩（カプセル）
２５ｍｇ１カプセル
日本イーライリリー
54 内用薬 ストラテラカプセル４０ｍｇアトモキセチン塩酸塩（カプセル）
４０ｍｇ１カプセル
日本イーライリリー
55 内用薬 ストラテラ内用液０．４％ アトモキセチン塩酸塩（液） ０．４％１ｍＬ 日本イーライリリー
56 内用薬 レメロン錠１５ｍｇ ミルタザピン（錠） １５ｍｇ１錠 ＭＳＤ
57 内用薬 リフレックス錠１５ｍｇ ミルタザピン（錠） １５ｍｇ１錠Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
58 内用薬サインバルタカプセル２０ｍｇ
デュロキセチン塩酸塩（カプセル）
２０ｍｇ１カプセル
塩野義製薬
59 内用薬サインバルタカプセル３０ｍｇ
デュロキセチン塩酸塩（カプセル）
３０ｍｇ１カプセル
塩野義製薬
60 内用薬 インヴェガ錠３ｍｇ パリペリドン（徐放錠） ３ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
61 内用薬 インヴェガ錠６ｍｇ パリペリドン（徐放錠） ６ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
62 内用薬 インヴェガ錠９ｍｇ パリペリドン（徐放錠） ９ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
63 内用薬 レクサプロ錠１０ｍｇエスシタロプラムシュウ酸塩（錠）
１０ｍｇ１錠 持田製薬
64 内用薬 ロゼレム錠８ｍｇ ラメルテオン（錠） ８ｍｇ１錠 武田薬品工業
65 内用薬 メマリー錠５ｍｇ メマンチン塩酸塩（錠） ５ｍｇ１錠 第一三共
66 内用薬 メマリーＯＤ錠５ｍｇ メマンチン塩酸塩（錠） ５ｍｇ１錠 第一三共
67 内用薬 メマリー錠１０ｍｇ メマンチン塩酸塩（錠） １０ｍｇ１錠 第一三共
68 内用薬 メマリーＯＤ錠１０ｍｇ メマンチン塩酸塩（錠） １０ｍｇ１錠 第一三共
69 内用薬 メマリー錠２０ｍｇ メマンチン塩酸塩（錠） ２０ｍｇ１錠 第一三共
70 内用薬 メマリーＯＤ錠２０ｍｇ メマンチン塩酸塩（錠） ２０ｍｇ１錠 第一三共
71 内用薬 レミニールＯＤ錠４ｍｇ ガランタミン臭化水素酸塩（錠） ４ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
72 内用薬 レミニール錠４ｍｇ ガランタミン臭化水素酸塩（錠） ４ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
73 内用薬 レミニールＯＤ錠８ｍｇ ガランタミン臭化水素酸塩（錠） ８ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
74 内用薬 レミニール錠８ｍｇ ガランタミン臭化水素酸塩（錠） ８ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
75 内用薬 レミニールＯＤ錠１２ｍｇ ガランタミン臭化水素酸塩（錠） １２ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
76 内用薬 レミニール錠１２ｍｇ ガランタミン臭化水素酸塩（錠） １２ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
77 内用薬レミニール内用液４ｍｇ／ｍＬ
ガランタミン臭化水素酸塩（液） ０．４％１ｍＬ ヤンセンファーマ
78 内用薬 レグナイト錠３００ｍｇガバペンチン エナカルビル（錠）
３００ｍｇ１錠 アステラス製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
79 内用薬 コレアジン錠１２．５ｍｇ テトラベナジン（錠） １２．５ｍｇ１錠 アルフレッサファーマ
80 内用薬 レグテクト錠３３３ｍｇアカンプロサートカルシウム（錠）
３３３ｍｇ１錠 日本新薬
81 内用薬 ベルソムラ錠１５ｍｇ スボレキサント（錠） １５ｍｇ１錠 ＭＳＤ
82 内用薬 ベルソムラ錠２０ｍｇ スボレキサント（錠） ２０ｍｇ１錠 ＭＳＤ
83 内用薬 ビンダケルカプセル２０ｍｇタファミジスメグルミン（カプセル）
２０ｍｇ１カプセル
ファイザー
84 内用薬 フィズリン錠３０ｍｇ 塩酸モザバプタン（錠） ３０ｍｇ１錠 大塚製薬
85 内用薬 セララ錠２５ｍｇ エプレレノン（錠） ２５ｍｇ１錠 ファイザー
86 内用薬 セララ錠５０ｍｇ エプレレノン（錠） ５０ｍｇ１錠 ファイザー
87 内用薬 セララ錠１００ｍｇ エプレレノン（錠） １００ｍｇ１錠 ファイザー
88 内用薬 アジルバ錠２０ｍｇ アジルサルタン（錠） ２０ｍｇ１錠 武田薬品工業
89 内用薬 アジルバ錠４０ｍｇ アジルサルタン（錠） ４０ｍｇ１錠 武田薬品工業
90 内用薬 アジルバ錠１０ｍｇ アジルサルタン（錠） １０ｍｇ１錠 武田薬品工業
91 内用薬 レルパックス錠２０ｍｇエレトリプタン臭化水素酸塩（錠）
２０ｍｇ１錠 ファイザー
92 内用薬 マクサルトＲＰＤ錠１０ｍｇ リザトリプタン安息香酸塩（錠） １０ｍｇ１錠 杏林製薬
93 内用薬 マクサルト錠１０ｍｇ リザトリプタン安息香酸塩（錠） １０ｍｇ１錠 杏林製薬
94 内用薬 アマージ錠２．５ｍｇ ナラトリプタン塩酸塩（錠） ２．５ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
95 内用薬 ロトリガ粒状カプセル２ｇオメガ－３脂肪酸エチル（カプセル）
２ｇ１包 武田薬品工業
96 内用薬 フォスブロック錠２５０ｍｇ セベラマー塩酸塩（錠） ２５０ｍｇ１錠 協和発酵キリン
97 内用薬 レナジェル錠２５０ｍｇ セベラマー塩酸塩（錠） ２５０ｍｇ１錠 中外製薬
98 内用薬 トラクリア錠６２．５ｍｇ ボセンタン水和物（錠） ６２．５ｍｇ１錠アクテリオン ファーマシューティカルズジャパン
99 内用薬 ケアロードＬＡ錠６０μｇベラプロストナトリウム（徐放錠）
６０μｇ１錠 東レ
100 内用薬 ベラサスＬＡ錠６０μｇベラプロストナトリウム（徐放錠）
６０μｇ１錠 科研製薬
101 内用薬 レバチオ錠２０ｍｇ シルデナフィルクエン酸塩（錠） ２０ｍｇ１錠 ファイザー
102 内用薬 アドシルカ錠２０ｍｇ タダラフィル（錠） ２０ｍｇ１錠 日本イーライリリー
103 内用薬 ヴォリブリス錠２．５ｍｇ アンブリセンタン（錠） ２．５ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
104 内用薬キックリンカプセル２５０ｍｇ
ビキサロマー（カプセル）２５０ｍｇ１カプセル
アステラス製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
105 内用薬 アデムパス錠０．５ｍｇ リオシグアト（錠） ０．５ｍｇ１錠 バイエル薬品
106 内用薬 アデムパス錠１．０ｍｇ リオシグアト（錠） １ｍｇ１錠 バイエル薬品
107 内用薬 アデムパス錠２．５ｍｇ リオシグアト（錠） ２．５ｍｇ１錠 バイエル薬品
108 内用薬 オプスミット錠１０ｍｇ マシテンタン（錠） １０ｍｇ１錠アクテリオン ファーマシューティカルズジャパン
109 内用薬 クリアナール錠２００ｍｇ フドステイン（錠） ２００ｍｇ１錠 田辺三菱製薬
110 内用薬 スペリア錠２００ フドステイン（錠） ２００ｍｇ１錠 久光製薬
111 内用薬 スペリア内用液８％ フドステイン（液） ８％１ｍＬ 久光製薬
112 内用薬 タケキャブ錠１０ｍｇ ボノプラザンフマル酸塩（錠） １０ｍｇ１錠 武田薬品工業
113 内用薬 タケキャブ錠２０ｍｇ ボノプラザンフマル酸塩（錠） ２０ｍｇ１錠 武田薬品工業
114 内用薬リパクレオン顆粒３００ｍｇ分包
パンクレリパーゼ（顆粒） ３００ｍｇ１包 マイランＥＰＤ
115 内用薬リパクレオンカプセル１５０ｍｇ
パンクレリパーゼ（カプセル）１５０ｍｇ１カプセル
マイランＥＰＤ
116 内用薬アミティーザカプセル２４μｇ
ルビプロストン（カプセル）２４μｇ１カプセル
スキャンポファーマ
117 内用薬 シンセロン錠８ｍｇ インジセトロン塩酸塩（錠） ８ｍｇ１錠 杏林製薬
118 内用薬 イメンドカプセル８０ｍｇ アプレピタント（カプセル）８０ｍｇ１カプセル
小野薬品工業
119 内用薬 イメンドカプセル１２５ｍｇ アプレピタント（カプセル）１２５ｍｇ１カプセル
小野薬品工業
120 内用薬 イメンドカプセルセット アプレピタント（セット） １セット 小野薬品工業
121 内用薬 サリグレンカプセル３０ｍｇセビメリン塩酸塩水和物（カプセル）
３０ｍｇ１カプセル
日本化薬
122 内用薬 エボザックカプセル３０ｍｇセビメリン塩酸塩水和物（カプセル）
３０ｍｇ１カプセル
第一三共
123 内用薬 サラジェン顆粒０．５％ ピロカルピン塩酸塩（顆粒） ５ｍｇ１包 キッセイ薬品工業
124 内用薬 サラジェン錠５ｍｇ ピロカルピン塩酸塩（錠） ５ｍｇ１錠 キッセイ薬品工業
125 内用薬 イリボー錠２．５μｇ ラモセトロン塩酸塩（錠） ２．５μｇ１錠 アステラス製薬
126 内用薬 イリボーＯＤ錠２．５μｇ ラモセトロン塩酸塩（錠） ２．５μｇ１錠 アステラス製薬
127 内用薬 イリボー錠５μｇ ラモセトロン塩酸塩（錠） ５μｇ１錠 アステラス製薬
128 内用薬 イリボーＯＤ錠５μｇ ラモセトロン塩酸塩（錠） ５μｇ１錠 アステラス製薬
129 内用薬 アコファイド錠１００ｍｇ アコチアミド塩酸塩水和物（錠） １００ｍｇ１錠 ゼリア新薬工業
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
130 内用薬ミニリンメルトＯＤ錠１２０μｇ
デスモプレシン酢酸塩水和物（錠）
１２０μｇ１錠 フェリング・ファーマ
131 内用薬ミニリンメルトＯＤ錠２４０μｇ
デスモプレシン酢酸塩水和物（錠）
２４０μｇ１錠 フェリング・ファーマ
132 内用薬ミニリンメルトＯＤ錠６０μｇ
デスモプレシン酢酸塩水和物（錠）
６０μｇ１錠 フェリング・ファーマ
133 内用薬 ジュリナ錠０．５ｍｇ エストラジオール（錠） ０．５ｍｇ１錠 バイエル薬品
134 内用薬 ルナベル配合錠ＵＬＤノルエチステロン・エチニルエストラジオール（錠）
１錠 ノーベルファーマ
135 内用薬 ウェールナラ配合錠エストラジオール・レボノルゲストレル（錠）
１錠 バイエル薬品
136 内用薬 ヤーズ配合錠ドロスピレノン・エチニルエストラジオール ベータデクス（シート）
１シート バイエル薬品
137 内用薬 ディナゲスト錠１ｍｇ ジエノゲスト（錠） １ｍｇ１錠 持田製薬
138 内用薬 ディナゲストＯＤ錠１ｍｇ ジエノゲスト（錠） １ｍｇ１錠 持田製薬
139 内用薬 アボルブカプセル０．５ｍｇ デュタステリド（カプセル）０．５ｍｇ１カプセル
グラクソ・スミスクライン
140 内用薬 ベシケアＯＤ錠２．５ｍｇ コハク酸ソリフェナシン（錠） ２．５ｍｇ１錠 アステラス製薬
141 内用薬 ベシケア錠２．５ｍｇ コハク酸ソリフェナシン（錠） ２．５ｍｇ１錠 アステラス製薬
142 内用薬 ベシケアＯＤ錠５ｍｇ コハク酸ソリフェナシン（錠） ５ｍｇ１錠 アステラス製薬
143 内用薬 ベシケア錠５ｍｇ コハク酸ソリフェナシン（錠） ５ｍｇ１錠 アステラス製薬
144 内用薬デトルシトールカプセル２ｍｇ
酒石酸トルテロジン（カプセル） ２ｍｇ１カプセル ファイザー
145 内用薬デトルシトールカプセル４ｍｇ
酒石酸トルテロジン（カプセル） ４ｍｇ１カプセル ファイザー
146 内用薬 ウリトス錠０．１ｍｇ イミダフェナシン（錠） ０．１ｍｇ１錠 杏林製薬
147 内用薬 ウリトスＯＤ錠０．１ｍｇ イミダフェナシン（錠） ０．１ｍｇ１錠 杏林製薬
148 内用薬 ステーブラＯＤ錠０．１ｍｇ イミダフェナシン（錠） ０．１ｍｇ１錠 小野薬品工業
149 内用薬 ステーブラ錠０．１ｍｇ イミダフェナシン（錠） ０．１ｍｇ１錠 小野薬品工業
150 内用薬 ベタニス錠２５ｍｇ ミラベグロン（錠） ２５ｍｇ１錠 アステラス製薬
151 内用薬 ベタニス錠５０ｍｇ ミラベグロン（錠） ５０ｍｇ１錠 アステラス製薬
152 内用薬 トビエース錠４ｍｇフェソテロジンフマル酸塩（徐放錠）
４ｍｇ１錠 ファイザー
153 内用薬 トビエース錠８ｍｇフェソテロジンフマル酸塩（徐放錠）
８ｍｇ１錠 ファイザー
154 内用薬 ザルティア錠２．５ｍｇ タダラフィル（錠） ２．５ｍｇ１錠 日本イーライリリー
155 内用薬 ザルティア錠５ｍｇ タダラフィル（錠） ５ｍｇ１錠 日本イーライリリー
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
156 内用薬 フルスタン錠０．１５ ファレカルシトリオール（錠） ０．１５μｇ１錠 大日本住友製薬
157 内用薬 ホーネル錠０．１５ ファレカルシトリオール（錠） ０．１５μｇ１錠 大正製薬
158 内用薬 フルスタン錠０．３ ファレカルシトリオール（錠） ０．３μｇ１錠 大日本住友製薬
159 内用薬 ホーネル錠０．３ ファレカルシトリオール（錠） ０．３μｇ１錠 大正製薬
160 内用薬エディロールカプセル０．５μｇ
エルデカルシトール（カプセル）０．５μｇ１カプセル
中外製薬
161 内用薬エディロールカプセル０．７５μｇ
エルデカルシトール（カプセル）０．７５μｇ１カプセル
中外製薬
162 内用薬 ホスリボン配合顆粒リン酸二水素ナトリウム一水和物・無水リン酸水素二ナトリウム（顆粒）
１００ｍｇ１包（リンとして）
ゼリア新薬工業
163 内用薬 プラザキサカプセル７５ｍｇダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩（カプセル）
７５ｍｇ１カプセル
日本ベーリンガーインゲルハイム
164 内用薬プラザキサカプセル１１０ｍｇ
ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩（カプセル）
１１０ｍｇ１カプセル
日本ベーリンガーインゲルハイム
165 内用薬イグザレルト細粒分包１０ｍｇ
リバーロキサバン（細粒） １０ｍｇ１包 バイエル薬品
166 内用薬イグザレルト細粒分包１５ｍｇ
リバーロキサバン（細粒） １５ｍｇ１包 バイエル薬品
167 内用薬 イグザレルト錠１０ｍｇ リバーロキサバン（錠） １０ｍｇ１錠 バイエル薬品
168 内用薬 イグザレルト錠１５ｍｇ リバーロキサバン（錠） １５ｍｇ１錠 バイエル薬品
169 内用薬 エリキュース錠２．５ｍｇ アピキサバン（錠） ２．５ｍｇ１錠 ブリストル・マイヤーズ
170 内用薬 エリキュース錠５ｍｇ アピキサバン（錠） ５ｍｇ１錠 ブリストル・マイヤーズ
171 内用薬 エフィエント錠３．７５ｍｇ プラスグレル塩酸塩（錠） ３．７５ｍｇ１錠 第一三共
172 内用薬 エフィエント錠５ｍｇ プラスグレル塩酸塩（錠） ５ｍｇ１錠 第一三共
173 内用薬 エフィエント錠２．５ｍｇ プラスグレル塩酸塩（錠） ２．５ｍｇ１錠 第一三共
174 内用薬 ロイコボリン錠２５ｍｇ ホリナートカルシウム（錠） ２５ｍｇ１錠 ファイザー
175 内用薬 ユーゼル錠２５ｍｇ ホリナートカルシウム（錠） ２５ｍｇ１錠 大鵬薬品工業
176 内用薬 ノベルジン錠２５ｍｇ 酢酸亜鉛水和物（錠） ２５ｍｇ１錠 ノーベルファーマ
177 内用薬 ノベルジンカプセル２５ｍｇ 酢酸亜鉛水和物（カプセル）２５ｍｇ１カプセル
ノーベルファーマ
178 内用薬 ノベルジン錠５０ｍｇ 酢酸亜鉛水和物（錠） ５０ｍｇ１錠 ノーベルファーマ
179 内用薬 ノベルジンカプセル５０ｍｇ 酢酸亜鉛水和物（カプセル）５０ｍｇ１カプセル
ノーベルファーマ
180 内用薬エクジェイド懸濁用錠１２５ｍｇ
デフェラシロクス（錠） １２５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
181 内用薬エクジェイド懸濁用錠５００ｍｇ
デフェラシロクス（錠） ５００ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
182 内用薬ニシスタゴンカプセル５０ｍｇ
システアミン酒石酸塩（カプセル）
５０ｍｇ１カプセル
マイラン製薬
183 内用薬ニシスタゴンカプセル１５０ｍｇ
システアミン酒石酸塩（カプセル）
１５０ｍｇ１カプセル
マイラン製薬
184 内用薬 フェブリク錠１０ｍｇ フェブキソスタット（錠） １０ｍｇ１錠 帝人ファーマ
185 内用薬 フェブリク錠２０ｍｇ フェブキソスタット（錠） ２０ｍｇ１錠 帝人ファーマ
186 内用薬 フェブリク錠４０ｍｇ フェブキソスタット（錠） ４０ｍｇ１錠 帝人ファーマ
187 内用薬 ウリアデック錠２０ｍｇ トピロキソスタット（錠） ２０ｍｇ１錠 三和化学研究所
188 内用薬 ウリアデック錠４０ｍｇ トピロキソスタット（錠） ４０ｍｇ１錠 三和化学研究所
189 内用薬 ウリアデック錠６０ｍｇ トピロキソスタット（錠） ６０ｍｇ１錠 三和化学研究所
190 内用薬 グルファスト錠５ｍｇミチグリニドカルシウム水和物（錠）
５ｍｇ１錠 キッセイ薬品工業
191 内用薬 グルファスト錠１０ｍｇミチグリニドカルシウム水和物（錠）
１０ｍｇ１錠 キッセイ薬品工業
192 内用薬 セイブル錠２５ｍｇ ミグリトール（錠） ２５ｍｇ１錠 三和化学研究所
193 内用薬 セイブル錠５０ｍｇ ミグリトール（錠） ５０ｍｇ１錠 三和化学研究所
194 内用薬 セイブルＯＤ錠５０ｍｇ ミグリトール（錠） ５０ｍｇ１錠 三和化学研究所
195 内用薬 セイブル錠７５ｍｇ ミグリトール（錠） ７５ｍｇ１錠 三和化学研究所
196 内用薬 セイブルＯＤ錠７５ｍｇ ミグリトール（錠） ７５ｍｇ１錠 三和化学研究所
197 内用薬 シュアポスト錠０．２５ｍｇ レパグリニド（錠） ０．２５ｍｇ１錠 大日本住友製薬
198 内用薬 シュアポスト錠０．５ｍｇ レパグリニド（錠） ０．５ｍｇ１錠 大日本住友製薬
199 内用薬 スーグラ錠２５ｍｇイプラグリフロジン Ｌ－プロリン（錠）
２５ｍｇ１錠 アステラス製薬
200 内用薬 スーグラ錠５０ｍｇイプラグリフロジン Ｌ－プロリン（錠）
５０ｍｇ１錠 アステラス製薬
201 内用薬 フォシーガ錠５ｍｇダパグリフロジンプロピレングリコール水和物（錠）
５ｍｇ１錠 アストラゼネカ
202 内用薬 フォシーガ錠１０ｍｇダパグリフロジンプロピレングリコール水和物（錠）
１０ｍｇ１錠 アストラゼネカ
203 内用薬 ルセフィ錠２．５ｍｇ ルセオグリフロジン水和物（錠） ２．５ｍｇ１錠 大正製薬
204 内用薬 ルセフィ錠５ｍｇ ルセオグリフロジン水和物（錠） ５ｍｇ１錠 大正製薬
205 内用薬 デベルザ錠２０ｍｇ トホグリフロジン水和物（錠） ２０ｍｇ１錠 興和
206 内用薬 アプルウェイ錠２０ｍｇ トホグリフロジン水和物（錠） ２０ｍｇ１錠 サノフィ
207 内用薬 カナグル錠１００ｍｇ カナグリフロジン水和物（錠） １００ｍｇ１錠 田辺三菱製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
208 内用薬 ジャディアンス錠１０ｍｇ エンパグリフロジン（錠） １０ｍｇ１錠日本ベーリンガーインゲルハイム
209 内用薬 ジャディアンス錠２５ｍｇ エンパグリフロジン（錠） ２５ｍｇ１錠日本ベーリンガーインゲルハイム
210 内用薬 ザファテック錠５０ｍｇトレラグリプチンコハク酸塩（錠）
５０ｍｇ１錠 武田薬品工業
211 内用薬 ザファテック錠１００ｍｇトレラグリプチンコハク酸塩（錠）
１００ｍｇ１錠 武田薬品工業
212 内用薬エルカルチンＦＦ錠１００ｍｇ
レボカルニチン（錠） １００ｍｇ１錠 大塚製薬
213 内用薬エルカルチンＦＦ錠２５０ｍｇ
レボカルニチン（錠） ２５０ｍｇ１錠 大塚製薬
214 内用薬グラセプターカプセル０．５ｍｇ
タクロリムス水和物（徐放カプセル）
０．５ｍｇ１カプセル
アステラス製薬
215 内用薬 グラセプターカプセル１ｍｇタクロリムス水和物（徐放カプセル）
１ｍｇ１カプセル アステラス製薬
216 内用薬 グラセプターカプセル５ｍｇタクロリムス水和物（徐放カプセル）
５ｍｇ１カプセル アステラス製薬
217 内用薬 アラバ錠１０ｍｇ レフルノミド（錠） １０ｍｇ１錠 サノフィ
218 内用薬 アラバ錠２０ｍｇ レフルノミド（錠） ２０ｍｇ１錠 サノフィ
219 内用薬 アラバ錠１００ｍｇ レフルノミド（錠） １００ｍｇ１錠 サノフィ
220 内用薬 サーティカン錠０．２５ｍｇ エベロリムス（錠） ０．２５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
221 内用薬 サーティカン錠０．５ｍｇ エベロリムス（錠） ０．５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
222 内用薬 サーティカン錠０．７５ｍｇ エベロリムス（錠） ０．７５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
223 内用薬 レグパラ錠２５ｍｇ シナカルセト塩酸塩（錠） ２５ｍｇ１錠 協和発酵キリン
224 内用薬 レグパラ錠７５ｍｇ シナカルセト塩酸塩（錠） ７５ｍｇ１錠 協和発酵キリン
225 内用薬 レグパラ錠１２．５ｍｇ シナカルセト塩酸塩（錠） １２．５ｍｇ１錠 協和発酵キリン
226 内用薬ジアゾキシドカプセル２５ｍｇ「ＭＳＤ」
ジアゾキシド（カプセル）２５ｍｇ１カプセル
ＭＳＤ
227 内用薬 ピレスパ錠２００ｍｇ ピルフェニドン（錠） ２００ｍｇ１錠 塩野義製薬
228 内用薬 リカルボン錠１ｍｇ ミノドロン酸水和物（錠） １ｍｇ１錠 小野薬品工業
229 内用薬 ボノテオ錠１ｍｇ ミノドロン酸水和物（錠） １ｍｇ１錠 アステラス製薬
230 内用薬 リカルボン錠５０ｍｇ ミノドロン酸水和物（錠） ５０ｍｇ１錠 小野薬品工業
231 内用薬 ボノテオ錠５０ｍｇ ミノドロン酸水和物（錠） ５０ｍｇ１錠 アステラス製薬
232 内用薬 レボレード錠１２．５ｍｇエルトロンボパグ オラミン（錠）
１２．５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
233 内用薬 レボレード錠２５ｍｇエルトロンボパグ オラミン（錠）
２５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
234 内用薬 イムセラカプセル０．５ｍｇフィンゴリモド塩酸塩（カプセル）
０．５ｍｇ１カプセル
田辺三菱製薬
235 内用薬 ジレニアカプセル０．５ｍｇフィンゴリモド塩酸塩（カプセル）
０．５ｍｇ１カプセル
ノバルティス ファーマ
236 内用薬ブレーザベスカプセル１００ｍｇ
ミグルスタット（カプセル）１００ｍｇ１カプセル
アクテリオン ファーマシューティカルズジャパン
237 内用薬 コルベット錠２５ｍｇ イグラチモド（錠） ２５ｍｇ１錠 富山化学工業
238 内用薬 ケアラム錠２５ｍｇ イグラチモド（錠） ２５ｍｇ１錠 エーザイ
239 内用薬エルカルチンＦＦ内用液１０％
レボカルニチン（液） １０％１ｍＬ 大塚製薬
240 内用薬 ゼルヤンツ錠５ｍｇ トファシチニブクエン酸塩（錠） ５ｍｇ１錠 ファイザー
241 内用薬 サイスタダン原末 ベタイン（末） １ｇ レクメド
242 内用薬オーファディンカプセル２ｍｇ
ニチシノン（カプセル） ２ｍｇ１カプセル アステラス製薬
243 内用薬オーファディンカプセル５ｍｇ
ニチシノン（カプセル） ５ｍｇ１カプセル アステラス製薬
244 内用薬オーファディンカプセル１０ｍｇ
ニチシノン（カプセル）１０ｍｇ１カプセル
アステラス製薬
245 内用薬 サデルガカプセル１００ｍｇエリグルスタット酒石酸塩（カプセル）
１００ｍｇ１カプセル
ジェンザイム・ジャパン
246 内用薬 プラケニル錠２００ｍｇヒドロキシクロロキン硫酸塩（錠）
２００ｍｇ１錠 サノフィ
247 内用薬 オフェブカプセル１００ｍｇニンテダニブエタンスルホン酸塩（カプセル）
１００ｍｇ１カプセル
日本ベーリンガーインゲルハイム
248 内用薬 オフェブカプセル１５０ｍｇニンテダニブエタンスルホン酸塩（カプセル）
１５０ｍｇ１カプセル
日本ベーリンガーインゲルハイム
249 内用薬 テモダールカプセル２０ｍｇ テモゾロミド（カプセル）２０ｍｇ１カプセル
ＭＳＤ
250 内用薬テモダールカプセル１００ｍｇ
テモゾロミド（カプセル）１００ｍｇ１カプセル
ＭＳＤ
251 内用薬 ゼローダ錠３００ カペシタビン（錠） ３００ｍｇ１錠 中外製薬
252 内用薬 フルダラ錠１０ｍｇフルダラビンリン酸エステル（錠）
１０ｍｇ１錠 サノフィ
253 内用薬 イレッサ錠２５０ ゲフィチニブ（錠） ２５０ｍｇ１錠 アストラゼネカ
254 内用薬 タルセバ錠２５ｍｇ エルロチニブ塩酸塩（錠） ２５ｍｇ１錠 中外製薬
255 内用薬 タルセバ錠１００ｍｇ エルロチニブ塩酸塩（錠） １００ｍｇ１錠 中外製薬
256 内用薬 タルセバ錠１５０ｍｇ エルロチニブ塩酸塩（錠） １５０ｍｇ１錠 中外製薬
257 内用薬 ネクサバール錠２００ｍｇ ソラフェニブトシル酸塩（錠） ２００ｍｇ１錠 バイエル薬品
258 内用薬スーテントカプセル１２．５ｍｇ
スニチニブリンゴ酸塩（カプセル）
１２．５ｍｇ１カプセル
ファイザー
259 内用薬 サレドカプセル１００ サリドマイド（カプセル）１００ｍｇ１カプセル
藤本製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
260 内用薬 サレドカプセル５０ サリドマイド（カプセル）５０ｍｇ１カプセル
藤本製薬
261 内用薬 サレドカプセル２５ サリドマイド（カプセル）２５ｍｇ１カプセル
藤本製薬
262 内用薬 スプリセル錠２０ｍｇ ダサチニブ水和物（錠） ２０ｍｇ１錠 ブリストル・マイヤーズ
263 内用薬 スプリセル錠５０ｍｇ ダサチニブ水和物（錠） ５０ｍｇ１錠 ブリストル・マイヤーズ
264 内用薬 タシグナカプセル２００ｍｇニロチニブ塩酸塩水和物（カプセル）
２００ｍｇ１カプセル
ノバルティス ファーマ
265 内用薬 タシグナカプセル１５０ｍｇニロチニブ塩酸塩水和物（カプセル）
１５０ｍｇ１カプセル
ノバルティス ファーマ
266 内用薬 タイケルブ錠２５０ｍｇラパチニブトシル酸塩水和物（錠）
２５０ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
267 内用薬 アフィニトール錠５ｍｇ エベロリムス（錠） ５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
268 内用薬 アフィニトール錠２．５ｍｇ エベロリムス（錠） ２．５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
269 内用薬 アフィニトール分散錠２ｍｇ エベロリムス（錠） ２ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
270 内用薬 アフィニトール分散錠３ｍｇ エベロリムス（錠） ３ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
271 内用薬 レブラミドカプセル５ｍｇ レナリドミド水和物（カプセル） ５ｍｇ１カプセル セルジーン
272 内用薬レブラミドカプセル２．５ｍｇ
レナリドミド水和物（カプセル）２．５ｍｇ１カプセル
セルジーン
273 内用薬 ゾリンザカプセル１００ｍｇ ボリノスタット（カプセル）１００ｍｇ１カプセル
ＭＳＤ
274 内用薬 ザーコリカプセル２００ｍｇ クリゾチニブ（カプセル）２００ｍｇ１カプセル
ファイザー
275 内用薬 ザーコリカプセル２５０ｍｇ クリゾチニブ（カプセル）２５０ｍｇ１カプセル
ファイザー
276 内用薬 インライタ錠１ｍｇ アキシチニブ（錠） １ｍｇ１錠 ファイザー
277 内用薬 インライタ錠５ｍｇ アキシチニブ（錠） ５ｍｇ１錠 ファイザー
278 内用薬 ヴォトリエント錠２００ｍｇ パゾパニブ塩酸塩（錠） ２００ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
279 内用薬 スチバーガ錠４０ｍｇ レゴラフェニブ水和物（錠） ４０ｍｇ１錠 バイエル薬品
280 内用薬 ジオトリフ錠２０ｍｇ アファチニブマレイン酸塩（錠） ２０ｍｇ１錠日本ベーリンガーインゲルハイム
281 内用薬 ジオトリフ錠３０ｍｇ アファチニブマレイン酸塩（錠） ３０ｍｇ１錠日本ベーリンガーインゲルハイム
282 内用薬 ジオトリフ錠４０ｍｇ アファチニブマレイン酸塩（錠） ４０ｍｇ１錠日本ベーリンガーインゲルハイム
283 内用薬 ジオトリフ錠５０ｍｇ アファチニブマレイン酸塩（錠） ５０ｍｇ１錠日本ベーリンガーインゲルハイム
284 内用薬 アレセンサカプセル２０ｍｇ アレクチニブ塩酸塩（カプセル）２０ｍｇ１カプセル
中外製薬
285 内用薬 アレセンサカプセル４０ｍｇ アレクチニブ塩酸塩（カプセル）４０ｍｇ１カプセル
中外製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
286 内用薬アレセンサカプセル１５０ｍｇ
アレクチニブ塩酸塩（カプセル）１５０ｍｇ１カプセル
中外製薬
287 内用薬 ザイティガ錠２５０ｍｇ アビラテロン酢酸エステル（錠） ２５０ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
288 内用薬 ジャカビ錠５ｍｇ ルキソリチニブリン酸塩（錠） ５ｍｇ１錠 ノバルティス ファーマ
289 内用薬 ラパリムス錠１ｍｇ シロリムス（錠） １ｍｇ１錠 ノーベルファーマ
290 内用薬 ボシュリフ錠１００ｍｇ ボスチニブ水和物（錠） １００ｍｇ１錠 ファイザー
291 内用薬 ゼルボラフ錠２４０ｍｇ ベムラフェニブ（錠） ２４０ｍｇ１錠 中外製薬
292 内用薬 ポマリストカプセル１ｍｇ ポマリドミド（カプセル） １ｍｇ１カプセル セルジーン
293 内用薬 ポマリストカプセル２ｍｇ ポマリドミド（カプセル） ２ｍｇ１カプセル セルジーン
294 内用薬 ポマリストカプセル３ｍｇ ポマリドミド（カプセル） ３ｍｇ１カプセル セルジーン
295 内用薬 ポマリストカプセル４ｍｇ ポマリドミド（カプセル） ４ｍｇ１カプセル セルジーン
296 内用薬 レンビマカプセル４ｍｇレンバチニブメシル酸塩（カプセル）
４ｍｇ１カプセル エーザイ
297 内用薬 レンビマカプセル１０ｍｇレンバチニブメシル酸塩（カプセル）
１０ｍｇ１カプセル
エーザイ
298 内用薬ファリーダックカプセル１０ｍｇ
パノビノスタット乳酸塩（カプセル）
１０ｍｇ１カプセル
ノバルティス ファーマ
299 内用薬ファリーダックカプセル１５ｍｇ
パノビノスタット乳酸塩（カプセル）
１５ｍｇ１カプセル
ノバルティス ファーマ
300 内用薬アグリリンカプセル０．５ｍｇ
アナグレリド塩酸塩水和物（カプセル）
０．５ｍｇ１カプセル
シャイアー・ジャパン
301 内用薬 ロンサーフ配合錠Ｔ１５トリフルリジン・チピラシル塩酸塩（錠）
１５ｍｇ１錠（トリフルリジン相当量）
大鵬薬品工業
302 内用薬 ロンサーフ配合錠Ｔ２０トリフルリジン・チピラシル塩酸塩（錠）
２０ｍｇ１錠（トリフルリジン相当量）
大鵬薬品工業
303 内用薬シダトレンスギ花粉舌下液２００ＪＡＵ／ｍＬボトル
標準化スギ花粉エキス（液） １０ｍＬ１瓶 鳥居薬品
304 内用薬シダトレンスギ花粉舌下液２，０００ＪＡＵ／ｍＬパック
標準化スギ花粉エキス（液） １ｍＬ１包 鳥居薬品
305 内用薬シダトレンスギ花粉舌下液２，０００ＪＡＵ／ｍＬボトル
標準化スギ花粉エキス（液） １０ｍＬ１瓶 鳥居薬品
306 内用薬 ディレグラ配合錠フェキソフェナジン塩酸塩・塩酸プソイドエフェドリン（錠）
１錠 サノフィ
307 内用薬 オラペネム小児用細粒１０％ テビペネム ピボキシル（細粒） １００ｍｇ１ｇＭｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
308 内用薬クラバモックス小児用配合ドライシロップ
アモキシシリン水和物・クラブラン酸カリウム（シロップ用）
（６３６．５ｍｇ）１ｇ
グラクソ・スミスクライン
309 内用薬 ジスロマック錠６００ｍｇ アジスロマイシン水和物（錠） ６００ｍｇ１錠 ファイザー
310 内用薬ジスロマックＳＲ成人用ドライシロップ２ｇ
アジスロマイシン水和物（シロップ用）
２ｇ１瓶 ファイザー
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
311 内用薬ミコブティンカプセル１５０ｍｇ
リファブチン（カプセル）１５０ｍｇ１カプセル
ファイザー
312 内用薬 ブイフェンド錠５０ｍｇ ボリコナゾール（錠） ５０ｍｇ１錠 ファイザー
313 内用薬 ブイフェンド錠２００ｍｇ ボリコナゾール（錠） ２００ｍｇ１錠 ファイザー
314 内用薬ブイフェンドドライシロップ２８００ｍｇ
ボリコナゾール（シロップ用）４０ｍｇ１ｍＬ（懸濁後の内用液として）
ファイザー
315 内用薬 デルティバ錠５０ｍｇ デラマニド（錠） ５０ｍｇ１錠 大塚製薬
316 内用薬 スオード錠１００ プルリフロキサシン（錠）１００ｍｇ１錠（活性本体として）
Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
317 内用薬 アベロックス錠４００ｍｇ モキシフロキサシン塩酸塩（錠） ４００ｍｇ１錠 バイエル薬品
318 内用薬 グレースビット細粒１０％ シタフロキサシン水和物（細粒） １００ｍｇ１ｇ 第一三共
319 内用薬 タミフルドライシロップ３％オセルタミビルリン酸塩（シロップ用）
３％１ｇ 中外製薬
320 内用薬 コペガス錠２００ｍｇ リバビリン（錠） ２００ｍｇ１錠 中外製薬
321 内用薬レイアタッツカプセル１５０ｍｇ
アタザナビル硫酸塩（カプセル）１５０ｍｇ１カプセル
ブリストル・マイヤーズ
322 内用薬レイアタッツカプセル２００ｍｇ
アタザナビル硫酸塩（カプセル）２００ｍｇ１カプセル
ブリストル・マイヤーズ
323 内用薬 テノゼット錠３００ｍｇテノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（錠）
３００ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
324 内用薬 ビリアード錠３００ｍｇテノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（錠）
３００ｍｇ１錠 日本たばこ産業
325 内用薬 バリキサ錠４５０ｍｇ バルガンシクロビル塩酸塩（錠） ４５０ｍｇ１錠 田辺三菱製薬
326 内用薬 ヘプセラ錠１０ アデホビル ピボキシル（錠） １０ｍｇ１錠グラクソ・スミスクライン
327 内用薬 レクシヴァ錠７００ホスアンプレナビルカルシウム水和物（錠）
７００ｍｇ１錠 ヴィーブヘルスケア
328 内用薬エムトリバカプセル２００ｍｇ
エムトリシタビン（カプセル）２００ｍｇ１カプセル
日本たばこ産業
329 内用薬 バラクルード錠０．５ｍｇ エンテカビル水和物（錠） ０．５ｍｇ１錠 ブリストル・マイヤーズ
330 内用薬 プリジスタ錠３００ｍｇダルナビル エタノール付加物（錠）
３００ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
331 内用薬プリジスタナイーブ錠８００ｍｇ
ダルナビル エタノール付加物（錠）
８００ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
332 内用薬 プリジスタ錠６００ｍｇダルナビル エタノール付加物（錠）
６００ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
333 内用薬 ファムビル錠２５０ｍｇ ファムシクロビル（錠） ２５０ｍｇ１錠 旭化成ファーマ
334 内用薬 アイセントレス錠４００ｍｇ ラルテグラビルカリウム（錠） ４００ｍｇ１錠 ＭＳＤ
335 内用薬 インテレンス錠１００ｍｇ エトラビリン（錠） １００ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
336 内用薬シーエルセントリ錠１５０ｍｇ
マラビロク（錠） １５０ｍｇ１錠 ヴィーブヘルスケア
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
337 内用薬 テラビック錠２５０ｍｇ テラプレビル（錠） ２５０ｍｇ１錠 田辺三菱製薬
338 内用薬 エジュラント錠２５ｍｇ リルピビリン塩酸塩（錠） ２５ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
339 内用薬ソブリアードカプセル１００ｍｇ
シメプレビルナトリウム（カプセル）
１００ｍｇ１カプセル
ヤンセンファーマ
340 内用薬 テビケイ錠５０ｍｇ ドルテグラビルナトリウム（錠） ５０ｍｇ１錠 ヴィーブヘルスケア
341 内用薬バニヘップカプセル１５０ｍｇ
バニプレビル（カプセル）１５０ｍｇ１カプセル
ＭＳＤ
342 内用薬 エプジコム配合錠ラミブジン・アバカビル硫酸塩（錠）
１錠 ヴィーブヘルスケア
343 内用薬 ツルバダ配合錠エムトリシタビン・テノホビルジソプロキシルフマル酸塩（錠）
１錠 日本たばこ産業
344 内用薬 スタリビルド配合錠
エルビテグラビル・コビシスタット・エムトリシタビン・テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（錠）
１錠 日本たばこ産業
345 内用薬 コムプレラ配合錠リルピビリン塩酸塩・エムトリシタビン・テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（錠）
１錠 ヤンセンファーマ
346 内用薬 トリーメク配合錠ドルテグラビルナトリウム・アバカビル硫酸塩・ラミブジン（錠）
１錠 ヴィーブヘルスケア
347 内用薬 イトリゾール内用液１％ イトラコナゾール（液） １％１ｍＬ ヤンセンファーマ
348 内用薬サムチレール内用懸濁液１５％
アトバコン（液）７５０ｍｇ５ｍＬ１包
グラクソ・スミスクライン
349 内用薬メファキン「ヒサミツ」錠２７５
メフロキン塩酸塩（錠） ２７５ｍｇ１錠 久光製薬
350 内用薬アメパロモカプセル２５０ｍｇ
パロモマイシン硫酸塩（カプセル）
２５０ｍｇ１カプセル
ファイザー
351 内用薬 マラロン配合錠アトバコン・プログアニル塩酸塩（錠）
１錠グラクソ・スミスクライン
352 内用薬 ストロメクトール錠３ｍｇ イベルメクチン（錠） ３ｍｇ１錠 ＭＳＤ
353 内用薬 アラグリオ内用剤１．５ｇ アミノレブリン酸塩酸塩 １．５ｇ１瓶 ＳＢＩファーマ
354 内用薬 アラベル内用剤１．５ｇ アミノレブリン酸塩酸塩 １．５ｇ１瓶 ノーベルファーマ
355 内用薬 チャンピックス錠０．５ｍｇ バレニクリン酒石酸塩（錠） ０．５ｍｇ１錠 ファイザー
356 内用薬 チャンピックス錠１ｍｇ バレニクリン酒石酸塩（錠） １ｍｇ１錠 ファイザー
357 内用薬ミンクリア内用散布液０．８％
ｌ－メントール（液） ２０ｍＬ１筒 日本製薬
358 内用薬 ビジクリア配合錠リン酸二水素ナトリウム一水和物・無水リン酸水素二ナトリウム（錠）
１錠 ゼリア新薬工業
359 内用薬 オキノーム散２．５ｍｇ オキシコドン塩酸塩水和物（散） ２．５ｍｇ１包 塩野義製薬
360 内用薬 オキノーム散５ｍｇ オキシコドン塩酸塩水和物（散） ５ｍｇ１包 塩野義製薬
361 内用薬 オキノーム散１０ｍｇ オキシコドン塩酸塩水和物（散） １０ｍｇ１包 塩野義製薬
362 内用薬 オキノーム散２０ｍｇ オキシコドン塩酸塩水和物（散） ２０ｍｇ１包 塩野義製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
363 内用薬アブストラル舌下錠１００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（錠） １００μｇ１錠 協和発酵キリン
364 内用薬アブストラル舌下錠２００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（錠） ２００μｇ１錠 協和発酵キリン
365 内用薬アブストラル舌下錠４００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（錠） ４００μｇ１錠 協和発酵キリン
366 内用薬イーフェンバッカル錠５０μｇ
フェンタニルクエン酸塩（バッカル）
５０μｇ１錠 帝國製薬
367 内用薬イーフェンバッカル錠１００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（バッカル）
１００μｇ１錠 帝國製薬
368 内用薬イーフェンバッカル錠２００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（バッカル）
２００μｇ１錠 帝國製薬
369 内用薬イーフェンバッカル錠４００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（バッカル）
４００μｇ１錠 帝國製薬
370 内用薬イーフェンバッカル錠６００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（バッカル）
６００μｇ１錠 帝國製薬
371 内用薬イーフェンバッカル錠８００μｇ
フェンタニルクエン酸塩（バッカル）
８００μｇ１錠 帝國製薬
372 内用薬 メサペイン錠５ｍｇ メサドン塩酸塩（錠） ５ｍｇ１錠 帝國製薬
373 内用薬 メサペイン錠１０ｍｇ メサドン塩酸塩（錠） １０ｍｇ１錠 帝國製薬
374 内用薬 タペンタ錠２５ｍｇ タペンタドール塩酸塩（徐放錠） ２５ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
375 内用薬 タペンタ錠５０ｍｇ タペンタドール塩酸塩（徐放錠） ５０ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
376 内用薬 タペンタ錠１００ｍｇ タペンタドール塩酸塩（徐放錠） １００ｍｇ１錠 ヤンセンファーマ
377 注射薬プレセデックス静注液２００μｇ「ホスピーラ」
デクスメデトミジン塩酸塩（注射液）
２００μｇ２ｍＬ１瓶
ホスピーラ・ジャパン
378 注射薬プレセデックス静注液２００μｇ「マルイシ」
デクスメデトミジン塩酸塩（注射液）
２００μｇ２ｍＬ１瓶
丸石製薬
379 注射薬 ホストイン静注７５０ｍｇホスフェニトインナトリウム水和物（静注用）
７５０ｍｇ１０ｍＬ１瓶
ノーベルファーマ
380 注射薬ノーベルバール静注用２５０ｍｇ
フェノバルビタールナトリウム（静注用）
２５０ｍｇ１瓶 ノーベルファーマ
381 注射薬 ミダフレッサ静注０．１％ ミダゾラム（注射液）１０ｍｇ１０ｍＬ１瓶
アルフレッサファーマ
382 注射薬 アセリオ静注液１０００ｍｇ アセトアミノフェン（注射液）１，０００ｍｇ１００ｍＬ１瓶
テルモ
383 注射薬 アポカイン皮下注３０ｍｇアポモルヒネ塩酸塩水和物（キット）
３０ｍｇ３ｍＬ１筒
協和発酵キリン
384 注射薬リスパダール コンスタ筋注用２５ｍｇ
リスペリドン（キット）２５ｍｇ１キット（懸濁用液付）
ヤンセンファーマ
385 注射薬リスパダール コンスタ筋注用３７．５ｍｇ
リスペリドン（キット）３７．５ｍｇ１キット（懸濁用液付）
ヤンセンファーマ
386 注射薬リスパダール コンスタ筋注用５０ｍｇ
リスペリドン（キット）５０ｍｇ１キット（懸濁用液付）
ヤンセンファーマ
387 注射薬 ジプレキサ筋注用１０ｍｇ オランザピン（筋注用） １０ｍｇ１瓶 日本イーライリリー
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
388 注射薬ゼプリオン水懸筋注２５ｍｇシリンジ
パリペリドンパルミチン酸エステル（キット）
２５ｍｇ１キット ヤンセンファーマ
389 注射薬ゼプリオン水懸筋注５０ｍｇシリンジ
パリペリドンパルミチン酸エステル（キット）
５０ｍｇ１キット ヤンセンファーマ
390 注射薬ゼプリオン水懸筋注７５ｍｇシリンジ
パリペリドンパルミチン酸エステル（キット）
７５ｍｇ１キット ヤンセンファーマ
391 注射薬ゼプリオン水懸筋注１００ｍｇシリンジ
パリペリドンパルミチン酸エステル（キット）
１００ｍｇ１キット
ヤンセンファーマ
392 注射薬ゼプリオン水懸筋注１５０ｍｇシリンジ
パリペリドンパルミチン酸エステル（キット）
１５０ｍｇ１キット
ヤンセンファーマ
393 注射薬エビリファイ持続性水懸筋注用３００ｍｇ
アリピプラゾール水和物（筋注用）
３００ｍｇ１瓶（懸濁用液付）
大塚製薬
394 注射薬エビリファイ持続性水懸筋注用４００ｍｇ
アリピプラゾール水和物（筋注用）
４００ｍｇ１瓶（懸濁用液付）
大塚製薬
395 注射薬エビリファイ持続性水懸筋注用３００ｍｇシリンジ
アリピプラゾール水和物（キット）
３００ｍｇ１キット
大塚製薬
396 注射薬エビリファイ持続性水懸筋注用４００ｍｇシリンジ
アリピプラゾール水和物（キット）
４００ｍｇ１キット
大塚製薬
397 注射薬タイサブリ点滴静注３００ｍｇ
ナタリズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
３００ｍｇ１５ｍＬ１瓶
バイオジェン・ジャパン
398 注射薬 アナペイン注２ｍｇ／ｍＬロピバカイン塩酸塩水和物（注射液）
０．２％１０ｍＬ１管
アストラゼネカ
399 注射薬 アナペイン注２ｍｇ／ｍＬロピバカイン塩酸塩水和物（注射液）
０．２％１００ｍＬ１袋
アストラゼネカ
400 注射薬アナペイン注７．５ｍｇ／ｍＬ
ロピバカイン塩酸塩水和物（注射液）
０．７５％１０ｍＬ１管
アストラゼネカ
401 注射薬アナペイン注７．５ｍｇ／ｍＬ
ロピバカイン塩酸塩水和物（注射液）
０．７５％２０ｍＬ１管
アストラゼネカ
402 注射薬 アナペイン注１０ｍｇ／ｍＬロピバカイン塩酸塩水和物（注射液）
１％１０ｍＬ１管 アストラゼネカ
403 注射薬 アナペイン注１０ｍｇ／ｍＬロピバカイン塩酸塩水和物（注射液）
１％２０ｍＬ１管 アストラゼネカ
404 注射薬ポプスカイン０．２５％注２５ｍｇ／１０ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（注射液）２５ｍｇ１０ｍＬ１管
丸石製薬
405 注射薬ポプスカイン０．７５％注７５ｍｇ／１０ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（注射液）７５ｍｇ１０ｍＬ１管
丸石製薬
406 注射薬ポプスカイン０．７５％注１５０ｍｇ／２０ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（注射液）１５０ｍｇ２０ｍＬ１管
丸石製薬
407 注射薬ポプスカイン０．５％注５０ｍｇ／１０ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（注射液）５０ｍｇ１０ｍＬ１管
丸石製薬
408 注射薬ポプスカイン０．２５％注シリンジ２５ｍｇ／１０ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（キット）２５ｍｇ１０ｍＬ１筒
丸石製薬
409 注射薬ポプスカイン０．７５％注シリンジ７５ｍｇ／１０ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（キット）７５ｍｇ１０ｍＬ１筒
丸石製薬
410 注射薬ポプスカイン０．２５％注バッグ２５０ｍｇ／１００ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（注射液）２５０ｍｇ１００ｍＬ１袋
丸石製薬
411 注射薬ポプスカイン０．５％注シリンジ５０ｍｇ／１０ｍＬ
塩酸レボブピバカイン（キット）５０ｍｇ１０ｍＬ１筒
丸石製薬
412 注射薬エスラックス静注２５ｍｇ／２．５ｍＬ
ロクロニウム臭化物（注射液）２５ｍｇ２．５ｍＬ１瓶
ＭＳＤ
413 注射薬エスラックス静注５０ｍｇ／５．０ｍＬ
ロクロニウム臭化物（注射液）５０ｍｇ５ｍＬ１瓶
ＭＳＤ
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
414 注射薬ナーブロック筋注２５００単位
Ｂ型ボツリヌス毒素（注射液）２，５００単位０．５ｍＬ１瓶
エーザイ
415 注射薬アトワゴリバース静注シリンジ３ｍＬ
ネオスチグミンメチル硫酸塩・アトロピン硫酸塩水和物（キット）
３ｍＬ１筒 テルモ
416 注射薬アトワゴリバース静注シリンジ６ｍＬ
ネオスチグミンメチル硫酸塩・アトロピン硫酸塩水和物（キット）
６ｍＬ１筒 テルモ
417 注射薬 ギャバロン髄注０．００５％ バクロフェン（注射液）０．００５％１ｍＬ１管
第一三共
418 注射薬 ギャバロン髄注０．０５％ バクロフェン（注射液）０．０５％２０ｍＬ１管
第一三共
419 注射薬 ギャバロン髄注０．２％ バクロフェン（注射液）０．２％５ｍＬ１管
第一三共
420 注射薬 ビスダイン静注用１５ｍｇ ベルテポルフィン（静注用） １５ｍｇ１瓶 ノバルティス ファーマ
421 注射薬マキュエイド硝子体内注用４０ｍｇ
トリアムシノロンアセトニド（注射用）
４０ｍｇ１瓶 わかもと製薬
422 注射薬レスピア静注・経口液６０ｍｇ
無水カフェイン（注射液）６０ｍｇ３ｍＬ１瓶
ノーベルファーマ
423 注射薬オノアクト点滴静注用５０ｍｇ
ランジオロール塩酸塩（注射用） ５０ｍｇ１瓶 小野薬品工業
424 注射薬コアベータ静注用１２．５ｍｇ
ランジオロール塩酸塩（注射用） １２．５ｍｇ１瓶 小野薬品工業
425 注射薬オノアクト点滴静注用１５０ｍｇ
ランジオロール塩酸塩（注射用） １５０ｍｇ１瓶 小野薬品工業
426 注射薬 ブレビブロック注１００ｍｇ エスモロール塩酸塩（注射液）１００ｍｇ１０ｍＬ１瓶
丸石製薬
427 注射薬 アンカロン注１５０ アミオダロン塩酸塩（注射液）１５０ｍｇ３ｍＬ１管
サノフィ
428 注射薬 トレプロスト注射液２０ｍｇ トレプロスチニル（注射液）２０ｍｇ２０ｍＬ１瓶
持田製薬
429 注射薬 トレプロスト注射液５０ｍｇ トレプロスチニル（注射液）５０ｍｇ２０ｍＬ１瓶
持田製薬
430 注射薬トレプロスト注射液１００ｍｇ
トレプロスチニル（注射液）１００ｍｇ２０ｍＬ１瓶
持田製薬
431 注射薬トレプロスト注射液２００ｍｇ
トレプロスチニル（注射液）２００ｍｇ２０ｍＬ１瓶
持田製薬
432 注射薬 ゾレア皮下注用１５０ｍｇオマリズマブ（遺伝子組換え）（注射用）
１５０ｍｇ１瓶 ノバルティス ファーマ
433 注射薬 ゾレア皮下注用７５ｍｇオマリズマブ（遺伝子組換え）（注射用）
７５ｍｇ１瓶 ノバルティス ファーマ
434 注射薬 アロキシ静注０．７５ｍｇ パロノセトロン塩酸塩（静注用）０．７５ｍｇ５ｍＬ１瓶
大鵬薬品工業
435 注射薬アロキシ点滴静注バッグ０．７５ｍｇ
パロノセトロン塩酸塩（キット）０．７５ｍｇ５０ｍＬ１袋
大鵬薬品工業
436 注射薬プロイメンド点滴静注用１５０ｍｇ
ホスアプレピタントメグルミン（静注用）
１５０ｍｇ１瓶 小野薬品工業
437 注射薬ゴナールエフ皮下注ペン４５０
ホリトロピンアルファ（遺伝子組換え）（キット）
４５０国際単位０．７５ｍＬ１筒
メルクセローノ
438 注射薬ゴナールエフ皮下注ペン９００
ホリトロピンアルファ（遺伝子組換え）（キット）
９００国際単位１．５ｍＬ１筒
メルクセローノ
439 注射薬ゴナールエフ皮下注ペン３００
ホリトロピンアルファ（遺伝子組換え）（キット）
３００国際単位０．５ｍＬ１筒
メルクセローノ
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
440 注射薬 フォリスチム注５０フォリトロピンベータ（遺伝子組換え）（注射液）
５０国際単位０．５ｍＬ１瓶
ＭＳＤ
441 注射薬 フォリスチム注７５フォリトロピンベータ（遺伝子組換え）（注射液）
７５国際単位０．５ｍＬ１瓶
ＭＳＤ
442 注射薬フォリスチム注３００ＩＵカートリッジ
フォリトロピンベータ（遺伝子組換え）（キット）
３００国際単位１筒
ＭＳＤ
443 注射薬フォリスチム注６００ＩＵカートリッジ
フォリトロピンベータ（遺伝子組換え）（キット）
６００国際単位１筒
ＭＳＤ
444 注射薬フォリスチム注９００ＩＵカートリッジ
フォリトロピンベータ（遺伝子組換え）（キット）
９００国際単位１筒
ＭＳＤ
445 注射薬 ヒューマログ注カートインスリンリスプロ（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒 日本イーライリリー
446 注射薬ヒューマログ注１００単位／ｍＬ
インスリンリスプロ（遺伝子組換え）（注射液）
１００単位１ｍＬバイアル
日本イーライリリー
447 注射薬ヒューマログミックス２５注カート
インスリンリスプロ（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒 日本イーライリリー
448 注射薬ヒューマログミックス５０注カート
インスリンリスプロ（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒 日本イーライリリー
449 注射薬 ヒューマログＮ注カートインスリンリスプロ（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒 日本イーライリリー
450 注射薬 ヒューマログ注ミリオペンインスリンリスプロ（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
日本イーライリリー
451 注射薬ヒューマログミックス２５注ミリオペン
インスリンリスプロ（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
日本イーライリリー
452 注射薬ヒューマログミックス５０注ミリオペン
インスリンリスプロ（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
日本イーライリリー
453 注射薬 ヒューマログＮ注ミリオペンインスリンリスプロ（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
日本イーライリリー
454 注射薬 ノボラピッド注 ペンフィルインスリンアスパルト（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒ノボ ノルディスクファーマ
455 注射薬ノボラピッド注 １００単位／ｍＬ
インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（注射液）
１００単位１ｍＬバイアル
ノボ ノルディスクファーマ
456 注射薬ノボラピッド３０ミックス注ペンフィル
インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒ノボ ノルディスクファーマ
457 注射薬ノボラピッド注 フレックスペン
インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
458 注射薬ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン
インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
459 注射薬 ノボラピッド注 イノレットインスリンアスパルト（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
460 注射薬ノボラピッド５０ミックス注フレックスペン
インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
461 注射薬ノボラピッド７０ミックス注フレックスペン
インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
462 注射薬ノボラピッド注 フレックスタッチ
インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
463 注射薬 ランタスＸＲ注ソロスターインスリン グラルギン（遺伝子組換え）（キット）
４５０単位１キット
サノフィ
464 注射薬 レベミル注 ペンフィルインスリンデテミル（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒ノボ ノルディスクファーマ
465 注射薬 レベミル注 フレックスペンインスリンデテミル（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
466 注射薬 レベミル注 イノレットインスリンデテミル（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
467 注射薬 アピドラ注１００単位／ｍＬインスリングルリジン（遺伝子組換え）（注射液）
１００単位１ｍＬバイアル
サノフィ
468 注射薬 アピドラ注カートインスリングルリジン（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒 サノフィ
469 注射薬 アピドラ注ソロスターインスリングルリジン（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
サノフィ
470 注射薬 トレシーバ注 ペンフィルインスリンデグルデク（遺伝子組換え）（注射液）
３００単位１筒ノボ ノルディスクファーマ
471 注射薬トレシーバ注 フレックスタッチ
インスリンデグルデク（遺伝子組換え）（キット）
３００単位１キット
ノボ ノルディスクファーマ
472 注射薬サンドスタチンＬＡＲ筋注用１０ｍｇ
オクトレオチド酢酸塩（筋注用）１０ｍｇ１瓶（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
473 注射薬サンドスタチンＬＡＲ筋注用２０ｍｇ
オクトレオチド酢酸塩（筋注用）２０ｍｇ１瓶（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
474 注射薬サンドスタチンＬＡＲ筋注用３０ｍｇ
オクトレオチド酢酸塩（筋注用）３０ｍｇ１瓶（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
475 注射薬サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット１０ｍｇ
オクトレオチド酢酸塩（キット）１０ｍｇ１キット（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
476 注射薬サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット２０ｍｇ
オクトレオチド酢酸塩（キット）２０ｍｇ１キット（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
477 注射薬サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇ
オクトレオチド酢酸塩（キット）３０ｍｇ１キット（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
478 注射薬 ソマバート皮下注用１０ｍｇペグビソマント（遺伝子組換え）（注射用）
１０ｍｇ１瓶（溶解液付）
ファイザー
479 注射薬 ソマバート皮下注用１５ｍｇペグビソマント（遺伝子組換え）（注射用）
１５ｍｇ１瓶（溶解液付）
ファイザー
480 注射薬 ソマバート皮下注用２０ｍｇペグビソマント（遺伝子組換え）（注射用）
２０ｍｇ１瓶（溶解液付）
ファイザー
481 注射薬 ビクトーザ皮下注１８ｍｇリラグルチド（遺伝子組換え）（キット）
１８ｍｇ３ｍＬ１キット
ノボ ノルディスクファーマ
482 注射薬バイエッタ皮下注５μｇペン３００
エキセナチド（キット）３００μｇ１キット（５μｇ）
アストラゼネカ
483 注射薬バイエッタ皮下注１０μｇペン３００
エキセナチド（キット）３００μｇ１キット（１０μｇ）
アストラゼネカ
484 注射薬 ビデュリオン皮下注用２ｍｇ エキセナチド（キット）２ｍｇ１キット（懸濁用液付）
アストラゼネカ
485 注射薬ビデュリオン皮下注用２ｍｇペン
エキセナチド（キット） ２ｍｇ１キット アストラゼネカ
486 注射薬 ゴナックス皮下注用８０ｍｇ デガレリクス酢酸塩（注射用） ８０ｍｇ１瓶 アステラス製薬
487 注射薬ゴナックス皮下注用１２０ｍｇ
デガレリクス酢酸塩（注射用） １２０ｍｇ１瓶 アステラス製薬
488 注射薬 ソマチュリン皮下注６０ｍｇ ランレオチド酢酸塩（キット） ６０ｍｇ１筒 帝人ファーマ
489 注射薬 ソマチュリン皮下注９０ｍｇ ランレオチド酢酸塩（キット） ９０ｍｇ１筒 帝人ファーマ
490 注射薬ソマチュリン皮下注１２０ｍｇ
ランレオチド酢酸塩（キット） １２０ｍｇ１筒 帝人ファーマ
491 注射薬メトレレプチン皮下注用１１．２５ｍｇ「シオノギ」
メトレレプチン（遺伝子組換え）（注射用）
１１．２５ｍｇ１瓶
塩野義製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
492 注射薬 リキスミア皮下注３００μｇ リキシセナチド（キット）３００μｇ３ｍＬ１キット
サノフィ
493 注射薬トルリシティ皮下注０．７５ｍｇアテオス
デュラグルチド（遺伝子組換え）（キット）
０．７５ｍｇ０．５ｍＬ１キット
日本イーライリリー
494 注射薬 ジオン注無痛化剤付硫酸アルミニウムカリウム水和物・タンニン酸（注射用）
１０ｍＬ１瓶（希釈液付）
田辺三菱製薬
495 注射薬 ジオン注生食液付硫酸アルミニウムカリウム水和物・タンニン酸（注射用）
１０ｍＬ１瓶（希釈液付）
田辺三菱製薬
496 注射薬 マグセント注１００ｍＬ硫酸マグネシウム水和物・ブドウ糖（注射液）
１００ｍＬ１瓶 東亜薬品工業
497 注射薬マグセント注シリンジ４０ｍＬ
硫酸マグネシウム水和物・ブドウ糖（キット）
４０ｍＬ１筒 東亜薬品工業
498 注射薬 ザイヤフレックス注射用コラゲナーゼ（クロストリジウムヒストリチクム）（注射用）
０．５８ｍｇ１瓶（溶解液付）
旭化成ファーマ
499 注射薬 ボルベン輸液６％ヒドロキシエチルデンプン１３００００（注射液）
６％５００ｍＬ１袋
フレゼニウスカービジャパン
500 注射薬ポリドカスクレロール０．５％注２ｍＬ
ポリドカノール（注射液）０．５％２ｍＬ１管
カイゲンファーマ
501 注射薬ポリドカスクレロール１％注２ｍＬ
ポリドカノール（注射液） １％２ｍＬ１管 カイゲンファーマ
502 注射薬ポリドカスクレロール３％注２ｍＬ
ポリドカノール（注射液） ３％２ｍＬ１管 カイゲンファーマ
503 注射薬クレキサン皮下注キット２０００ＩＵ
エノキサパリンナトリウム（キット）
２，０００低分子ヘパリン国際単位０．２ｍＬ１筒
サノフィ
504 注射薬アリクストラ皮下注１．５ｍｇ
フォンダパリヌクスナトリウム（キット）
１．５ｍｇ０．３ｍＬ１筒
グラクソ・スミスクライン
505 注射薬アリクストラ皮下注２．５ｍｇ
フォンダパリヌクスナトリウム（キット）
２．５ｍｇ０．５ｍＬ１筒
グラクソ・スミスクライン
506 注射薬 アリクストラ皮下注５ｍｇフォンダパリヌクスナトリウム（キット）
５ｍｇ０．４ｍＬ１筒
グラクソ・スミスクライン
507 注射薬アリクストラ皮下注７．５ｍｇ
フォンダパリヌクスナトリウム（キット）
７．５ｍｇ０．６ｍＬ１筒
グラクソ・スミスクライン
508 注射薬リコモジュリン点滴静注用１２８００
トロンボモデュリンアルファ（遺伝子組換え）（注射液）
１２，８００単位１瓶
旭化成ファーマ
509 注射薬 ジーラスタ皮下注３．６ｍｇペグフィルグラスチム（遺伝子組換え）（キット）
３．６ｍｇ０．３６ｍＬ１筒
協和発酵キリン
510 注射薬シアノキット注射用５ｇセット
ヒドロキソコバラミン（注射用）５ｇ１瓶（溶解液付）
メルクセローノ
511 注射薬 ブリディオン静注２００ｍｇスガマデクスナトリウム（静注用）
２００ｍｇ２ｍＬ１瓶
ＭＳＤ
512 注射薬 ブリディオン静注５００ｍｇスガマデクスナトリウム（静注用）
５００ｍｇ５ｍＬ１瓶
ＭＳＤ
513 注射薬サビーン点滴静注用５００ｍｇ
デクスラゾキサン（注射用） ５００ｍｇ１瓶 キッセイ薬品工業
514 注射薬ホメピゾール点滴静注１．５ｇ「タケダ」
ホメピゾール（注射液） １．５ｇ１瓶 武田薬品工業
515 注射薬メチレンブルー静注５０ｍｇ「第一三共」
メチルチオニニウム塩化物水和物（注射液）
５０ｍｇ１０ｍＬ１管
第一三共
516 注射薬ファブラザイム点滴静注用５ｍｇ
アガルシダーゼベータ（遺伝子組換え）（注射用）
５ｍｇ１瓶 ジェンザイム・ジャパン
517 注射薬ファブラザイム点滴静注用３５ｍｇ
アガルシダーゼベータ（遺伝子組換え）（注射用）
３５ｍｇ１瓶 ジェンザイム・ジャパン
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
518 注射薬リプレガル点滴静注用３．５ｍｇ
アガルシダーゼアルファ（遺伝子組換え）（静注用）
３．５ｍｇ３．５ｍＬ１瓶
大日本住友製薬
519 注射薬アウドラザイム点滴静注液２．９ｍｇ
ラロニダーゼ（遺伝子組換え）（注射液）
２．９ｍｇ５ｍＬ１瓶
ジェンザイム・ジャパン
520 注射薬マイオザイム点滴静注用５０ｍｇ
アルグルコシダーゼアルファ（遺伝子組換え）（静注用）
５０ｍｇ１瓶 ジェンザイム・ジャパン
521 注射薬エラプレース点滴静注液６ｍｇ
イデュルスルファーゼ（遺伝子組換え）（注射液）
６ｍｇ３ｍＬ１瓶 ジェンザイム・ジャパン
522 注射薬ナグラザイム点滴静注液５ｍｇ
ガルスルファーゼ（遺伝子組換え）（注射液）
５ｍｇ５ｍＬ１瓶 アンジェスＭＧ
523 注射薬ラスリテック点滴静注用１．５ｍｇ
ラスブリカーゼ（遺伝子組換え）（静注用）
１．５ｍｇ１瓶（溶解液付）
サノフィ
524 注射薬ラスリテック点滴静注用７．５ｍｇ
ラスブリカーゼ（遺伝子組換え）（静注用）
７．５ｍｇ１瓶（溶解液付）
サノフィ
525 注射薬ビプリブ点滴静注用４００単位
ベラグルセラーゼ アルファ（遺伝子組換え）（静注用）
４００単位１瓶 シャイアー・ジャパン
526 注射薬 ビミジム点滴静注液５ｍｇエロスルファーゼ アルファ（遺伝子組換え）（注射液）
５ｍｇ５ｍＬ１瓶ＢｉｏＭａｒｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊａｐａｎ
527 注射薬ストレンジック皮下注１２ｍｇ／０．３ｍＬ
アスホターゼ アルファ（遺伝子組換え）（注射液）
１２ｍｇ０．３ｍＬ１瓶
アレクシオンファーマ
528 注射薬ストレンジック皮下注１８ｍｇ／０．４５ｍＬ
アスホターゼ アルファ（遺伝子組換え）（注射液）
１８ｍｇ０．４５ｍＬ１瓶
アレクシオンファーマ
529 注射薬ストレンジック皮下注２８ｍｇ／０．７ｍＬ
アスホターゼ アルファ（遺伝子組換え）（注射液）
２８ｍｇ０．７ｍＬ１瓶
アレクシオンファーマ
530 注射薬ストレンジック皮下注４０ｍｇ／１ｍＬ
アスホターゼ アルファ（遺伝子組換え）（注射液）
４０ｍｇ１ｍＬ１瓶
アレクシオンファーマ
531 注射薬ストレンジック皮下注８０ｍｇ／０．８ｍＬ
アスホターゼ アルファ（遺伝子組換え）（注射液）
８０ｍｇ０．８ｍＬ１瓶
アレクシオンファーマ
532 注射薬ボナロン点滴静注バッグ９００μｇ
アレンドロン酸ナトリウム水和物（キット）
９００μｇ１００ｍＬ１袋
帝人ファーマ
533 注射薬 エンブレル皮下注用２５ｍｇエタネルセプト（遺伝子組換え）（注射用）
２５ｍｇ１瓶 ファイザー
534 注射薬 エンブレル皮下注用１０ｍｇエタネルセプト（遺伝子組換え）（注射用）
１０ｍｇ１瓶 ファイザー
535 注射薬エンブレル皮下注２５ｍｇシリンジ０．５ｍＬ
エタネルセプト（遺伝子組換え）（キット）
２５ｍｇ０．５ｍＬ１筒
ファイザー
536 注射薬エンブレル皮下注５０ｍｇシリンジ１．０ｍＬ
エタネルセプト（遺伝子組換え）（キット）
５０ｍｇ１ｍＬ１筒
ファイザー
537 注射薬エンブレル皮下注５０ｍｇペン１．０ｍＬ
エタネルセプト（遺伝子組換え）（キット）
５０ｍｇ１ｍＬ１キット
ファイザー
538 注射薬ヒュミラ皮下注４０ｍｇシリンジ０．８ｍＬ
アダリムマブ（遺伝子組換え）（キット）
４０ｍｇ０．８ｍＬ１筒
アッヴィ
539 注射薬ヒュミラ皮下注２０ｍｇシリンジ０．４ｍＬ
アダリムマブ（遺伝子組換え）（キット）
２０ｍｇ０．４ｍＬ１筒
アッヴィ
540 注射薬サイビスクディスポ関節注２ｍＬ
ヒアルロン酸ナトリウム架橋処理ポリマー・ヒアルロン酸ナトリウム架橋処理ポリマービニルスルホン架橋体（キット）
１６ｍｇ２ｍＬ１筒
サノフィ
541 注射薬オレンシア点滴静注用２５０ｍｇ
アバタセプト（遺伝子組換え）（注射用）
２５０ｍｇ１瓶 ブリストル・マイヤーズ
542 注射薬オレンシア皮下注１２５ｍｇシリンジ１ｍＬ
アバタセプト（遺伝子組換え）（キット）
１２５ｍｇ１ｍＬ１筒
ブリストル・マイヤーズ
543 注射薬ロミプレート皮下注２５０μｇ調製用
ロミプロスチム（遺伝子組換え）（注射用）
２５０μｇ１瓶 協和発酵キリン
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
544 注射薬ステラーラ皮下注４５ｍｇシリンジ
ウステキヌマブ（遺伝子組換え）（キット）
４５ｍｇ０．５ｍＬ１筒
ヤンセンファーマ
545 注射薬シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ
ゴリムマブ（遺伝子組換え）（キット）
５０ｍｇ０．５ｍＬ１筒
ヤンセンファーマ
546 注射薬 イラリス皮下注用１５０ｍｇカナキヌマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１５０ｍｇ１瓶 ノバルティス ファーマ
547 注射薬 ランマーク皮下注１２０ｍｇデノスマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１２０ｍｇ１．７ｍＬ１瓶
第一三共
548 注射薬プラリア皮下注６０ｍｇシリンジ
デノスマブ（遺伝子組換え）（キット）
６０ｍｇ１ｍＬ１筒
第一三共
549 注射薬エルカルチンＦＦ静注１０００ｍｇ
レボカルニチン（注射液）１，０００ｍｇ５ｍＬ１管
大塚製薬
550 注射薬シムジア皮下注２００ｍｇシリンジ
セルトリズマブ ペゴル（遺伝子組換え）（キット）
２００ｍｇ１ｍＬ１筒
ユーシービージャパン
551 注射薬 ボンビバ静注１ｍｇシリンジイバンドロン酸ナトリウム水和物（キット）
１ｍｇ１ｍＬ１筒 中外製薬
552 注射薬コセンティクス皮下注用１５０ｍｇ
セクキヌマブ（遺伝子組換え）（注射用）
１５０ｍｇ１瓶 ノバルティス ファーマ
553 注射薬コセンティクス皮下注１５０ｍｇシリンジ
セクキヌマブ（遺伝子組換え）（キット）
１５０ｍｇ１ｍＬ１筒
ノバルティス ファーマ
554 注射薬ブスルフェクス点滴静注用６０ｍｇ
ブスルファン（静注用） ６０ｍｇ１瓶 大塚製薬
555 注射薬 アルケラン静注用５０ｍｇ メルファラン（静注用）５０ｍｇ１瓶（溶解液付）
アスペンジャパン
556 注射薬テモダール点滴静注用１００ｍｇ
テモゾロミド（静注用） １００ｍｇ１瓶 ＭＳＤ
557 注射薬トレアキシン点滴静注用１００ｍｇ
ベンダムスチン塩酸塩（注射用） １００ｍｇ１瓶 シンバイオ製薬
558 注射薬 ザノサー点滴静注用１ｇ ストレプトゾシン（注射用） １ｇ１瓶 ノーベルファーマ
559 注射薬 アリムタ注射用５００ｍｇペメトレキセドナトリウム水和物（注射用）
５００ｍｇ１瓶 日本イーライリリー
560 注射薬 アリムタ注射用１００ｍｇペメトレキセドナトリウム水和物（注射用）
１００ｍｇ１瓶 日本イーライリリー
561 注射薬アラノンジー静注用２５０ｍｇ
ネララビン（注射用）２５０ｍｇ５０ｍＬ１瓶
グラクソ・スミスクライン
562 注射薬 エボルトラ点滴静注２０ｍｇ クロファラビン（注射液）２０ｍｇ２０ｍＬ１瓶
サノフィ
563 注射薬 ドキシル注２０ｍｇ ドキソルビシン塩酸塩（注射用）２０ｍｇ１０ｍＬ１瓶
ヤンセンファーマ
564 注射薬 カルセド注射用２０ｍｇ アムルビシン塩酸塩（注射用） ２０ｍｇ１瓶 大日本住友製薬
565 注射薬 カルセド注射用５０ｍｇ アムルビシン塩酸塩（注射用） ５０ｍｇ１瓶 大日本住友製薬
566 注射薬マイロターグ点滴静注用５ｍｇ
ゲムツズマブオゾガマイシン（遺伝子組換え）（静注用）
５ｍｇ１瓶 ファイザー
567 注射薬 ジェブタナ点滴静注６０ｍｇカバジタキセル アセトン付加物（注射液）
６０ｍｇ１．５ｍＬ１瓶（溶解液付）
サノフィ
568 注射薬動注用アイエーコール１００ｍｇ
シスプラチン（注射用） １００ｍｇ１瓶 日本化薬
569 注射薬動注用アイエーコール５０ｍｇ
シスプラチン（注射用） ５０ｍｇ１瓶 日本化薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
570 注射薬 ハーセプチン注射用６０トラスツズマブ（遺伝子組換え）（注射用）
６０ｍｇ１瓶（溶解液付）
中外製薬
571 注射薬 ハーセプチン注射用１５０トラスツズマブ（遺伝子組換え）（注射用）
１５０ｍｇ１瓶（溶解液付）
中外製薬
572 注射薬 リツキサン注１０ｍｇ／ｍＬリツキシマブ（遺伝子組換え）（注射用）
１００ｍｇ１０ｍＬ１瓶
全薬工業
573 注射薬 リツキサン注１０ｍｇ／ｍＬリツキシマブ（遺伝子組換え）（注射用）
５００ｍｇ５０ｍＬ１瓶
全薬工業
574 注射薬 ロイスタチン注８ｍｇ クラドリビン（注射液） ８ｍｇ８ｍＬ１瓶 ヤンセンファーマ
575 注射薬 トリセノックス注１０ｍｇ 三酸化ヒ素（注射液） １０ｍｇ１管 日本新薬
576 注射薬アービタックス注射液１００ｍｇ
セツキシマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１００ｍｇ２０ｍＬ１瓶
メルクセローノ
577 注射薬 ミリプラ動注用７０ｍｇ ミリプラチン水和物（注射用） ７０ｍｇ１瓶 大日本住友製薬
578 注射薬ベクティビックス点滴静注１００ｍｇ
パニツムマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１００ｍｇ５ｍＬ１瓶
武田薬品工業
579 注射薬ベクティビックス点滴静注４００ｍｇ
パニツムマブ（遺伝子組換え）（注射液）
４００ｍｇ２０ｍＬ１瓶
武田薬品工業
580 注射薬トーリセル点滴静注液２５ｍｇ
テムシロリムス（注射用）２５ｍｇ１ｍＬ１瓶（希釈液付）
ファイザー
581 注射薬 ビダーザ注射用１００ｍｇ アザシチジン（注射用） １００ｍｇ１瓶 日本新薬
582 注射薬 ハラヴェン静注１ｍｇ エリブリンメシル酸塩（注射液） １ｍｇ２ｍＬ１瓶 エーザイ
583 注射薬フェソロデックス筋注２５０ｍｇ
フルベストラント（キット）２５０ｍｇ５ｍＬ１筒
アストラゼネカ
584 注射薬 ポテリジオ点滴静注２０ｍｇモガムリズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
２０ｍｇ５ｍＬ１瓶
協和発酵キリン
585 注射薬アーゼラ点滴静注液１００ｍｇ
オファツムマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１００ｍｇ５ｍＬ１瓶
ノバルティス ファーマ
586 注射薬アーゼラ点滴静注液１０００ｍｇ
オファツムマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１，０００ｍｇ５０ｍＬ１瓶
ノバルティス ファーマ
587 注射薬パージェタ点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ
ペルツズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
４２０ｍｇ１４ｍＬ１瓶
中外製薬
588 注射薬アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ
ブレンツキシマブ ベドチン（遺伝子組換え）（注射用）
５０ｍｇ１瓶 武田薬品工業
589 注射薬カドサイラ点滴静注用１００ｍｇ
トラスツズマブ エムタンシン（遺伝子組換え）（注射用）
１００ｍｇ１瓶 中外製薬
590 注射薬カドサイラ点滴静注用１６０ｍｇ
トラスツズマブ エムタンシン（遺伝子組換え）（注射用）
１６０ｍｇ１瓶 中外製薬
591 注射薬 オプジーボ点滴静注２０ｍｇニボルマブ（遺伝子組換え）（注射液）
２０ｍｇ２ｍＬ１瓶
小野薬品工業
592 注射薬オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
ニボルマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１００ｍｇ１０ｍＬ１瓶
小野薬品工業
593 注射薬マブキャンパス点滴静注３０ｍｇ
アレムツズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
３０ｍｇ１ｍＬ１瓶
サノフィ
594 注射薬サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ
ラムシルマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１００ｍｇ１０ｍＬ１瓶
日本イーライリリー
595 注射薬サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ
ラムシルマブ（遺伝子組換え）（注射液）
５００ｍｇ５０ｍＬ１瓶
日本イーライリリー
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
596 注射薬 ヤーボイ点滴静注液５０ｍｇイピリムマブ（遺伝子組換え）（注射液）
５０ｍｇ１０ｍＬ１瓶
ブリストル・マイヤーズ
597 注射薬注射用レザフィリン１００ｍｇ
タラポルフィンナトリウム（注射用）
１００ｍｇ１瓶Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
598 注射薬ユニタルク胸膜腔内注入用懸濁剤４ｇ
滅菌調整タルク（注射用） ４ｇ１瓶 ノーベルファーマ
599 注射薬 ベンゾダイン注イオマゼニル（１２３Ｉ）（注射液）
１０ＭＢｑ 日本メジフィジックス
600 注射薬 ダットスキャン静注イオフルパン（１２３Ｉ）（キット）
１６７ＭＢｑ１筒 日本メジフィジックス
601 注射薬治療用ダニアレルゲンエキス皮下注「トリイ」１０，０００ＪＡＵ／ｍＬ
ダニアレルゲンエキス（注射液） ２ｍＬ１瓶 鳥居薬品
602 注射薬治療用ダニアレルゲンエキス皮下注「トリイ」１００，０００ＪＡＵ／ｍＬ
ダニアレルゲンエキス（注射液） ２ｍＬ１瓶 鳥居薬品
603 注射薬 キュビシン静注用３５０ｍｇ ダプトマイシン（注射用） ３５０ｍｇ１瓶 ＭＳＤ
604 注射薬オルドレブ点滴静注用１５０ｍｇ
コリスチンメタンスルホン酸ナトリウム（注射用）
１５０ｍｇ１瓶グラクソ・スミスクライン
605 注射薬タイガシル点滴静注用５０ｍｇ
チゲサイクリン（静注用） ５０ｍｇ１瓶 ファイザー
606 注射薬 オメガシン点滴用０．３ｇ ビアペネム（注射用） ３００ｍｇ１瓶Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
607 注射薬オメガシン点滴用０．３ｇバッグ
ビアペネム（キット）３００ｍｇ１キット（生理食塩液１００ｍＬ付）
Ｍｅｉｊｉ Ｓｅｉｋａファルマ
608 注射薬フィニバックス点滴静注用０．２５ｇ
ドリペネム水和物（注射用） ２５０ｍｇ１瓶 塩野義製薬
609 注射薬フィニバックス点滴静注用０．５ｇ
ドリペネム水和物（注射用） ５００ｍｇ１瓶 塩野義製薬
610 注射薬フィニバックスキット点滴静注用０．２５ｇ
ドリペネム水和物（キット）２５０ｍｇ１キット（生理食塩液１００ｍＬ付）
塩野義製薬
611 注射薬ジスロマック点滴静注用５００ｍｇ
アジスロマイシン水和物（注射用）
５００ｍｇ１瓶 ファイザー
612 注射薬アムビゾーム点滴静注用５０ｍｇ
アムホテリシンＢ（静注用） ５０ｍｇ１瓶 大日本住友製薬
613 注射薬 ファンガード点滴用５０ｍｇミカファンギンナトリウム（注射用）
５０ｍｇ１瓶 アステラス製薬
614 注射薬 ファンガード点滴用７５ｍｇミカファンギンナトリウム（注射用）
７５ｍｇ１瓶 アステラス製薬
615 注射薬 ファンガード点滴用２５ｍｇミカファンギンナトリウム（静注用）
２５ｍｇ１瓶 アステラス製薬
616 注射薬ブイフェンド２００ｍｇ静注用
ボリコナゾール（静注用） ２００ｍｇ１瓶 ファイザー
617 注射薬カンサイダス点滴静注用５０ｍｇ
カスポファンギン酢酸塩（注射用）
５０ｍｇ１瓶 ＭＳＤ
618 注射薬カンサイダス点滴静注用７０ｍｇ
カスポファンギン酢酸塩（注射用）
７０ｍｇ１瓶 ＭＳＤ
619 注射薬 パシル点滴静注液３００ｍｇパズフロキサシンメシル酸塩（キット）
３００ｍｇ１００ｍＬ１キット
富山化学工業
620 注射薬パズクロス点滴静注液３００ｍｇ
パズフロキサシンメシル酸塩（キット）
３００ｍｇ１００ｍＬ１キット
田辺三菱製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
621 注射薬 パシル点滴静注液５００ｍｇパズフロキサシンメシル酸塩（キット）
５００ｍｇ１００ｍＬ１キット
富山化学工業
622 注射薬パズクロス点滴静注液５００ｍｇ
パズフロキサシンメシル酸塩（キット）
５００ｍｇ１００ｍＬ１キット
田辺三菱製薬
623 注射薬パズクロス点滴静注液１０００ｍｇ
パズフロキサシンメシル酸塩（キット）
１，０００ｍｇ２００ｍＬ１キット
田辺三菱製薬
624 注射薬パシル点滴静注液１０００ｍｇ
パズフロキサシンメシル酸塩（キット）
１，０００ｍｇ２００ｍＬ１キット
富山化学工業
625 注射薬クラビット点滴静注５００ｍｇ／２０ｍＬ
レボフロキサシン水和物（注射液）
５００ｍｇ２０ｍＬ１瓶
第一三共
626 注射薬クラビット点滴静注バッグ５００ｍｇ／１００ｍＬ
レボフロキサシン水和物（キット）
５００ｍｇ１００ｍＬ１キット
第一三共
627 注射薬 シナジス筋注液５０ｍｇパリビズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
５０ｍｇ０．５ｍＬ１瓶
アッヴィ
628 注射薬 シナジス筋注液１００ｍｇパリビズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
１００ｍｇ１ｍＬ１瓶
アッヴィ
629 注射薬ラピアクタ点滴静注液バイアル１５０ｍｇ
ペラミビル水和物（注射液）１５０ｍｇ１５ｍＬ１瓶
塩野義製薬
630 注射薬ラピアクタ点滴静注液バッグ３００ｍｇ
ペラミビル水和物（注射液）３００ｍｇ６０ｍＬ１袋
塩野義製薬
631 注射薬 プロジフ静注液１００ ホスフルコナゾール（注射用）８％１．２５ｍＬ１瓶
ファイザー
632 注射薬 プロジフ静注液２００ ホスフルコナゾール（注射用）８％２．５ｍＬ１瓶
ファイザー
633 注射薬 プロジフ静注液４００ ホスフルコナゾール（注射用） ８％５ｍＬ１瓶 ファイザー
634 注射薬 イトリゾール注１％ イトラコナゾール（注射用）１％２０ｍＬ１管（溶解液付）
ヤンセンファーマ
635 注射薬 メナクトラ筋注４価髄膜炎菌ワクチン（ジフテリアトキソイド結合体）
０．５ｍＬ１瓶 サノフィ
636 注射薬 アドベイト静注用２５０ルリオクトコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２５０単位１瓶（溶解液付）
バクスター
637 注射薬 アドベイト静注用５００ルリオクトコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
５００単位１瓶（溶解液付）
バクスター
638 注射薬 アドベイト静注用１０００ルリオクトコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，０００単位１瓶（溶解液付）
バクスター
639 注射薬 アドベイト静注用２０００ルリオクトコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２，０００単位１瓶（溶解液付）
バクスター
640 注射薬 アドベイト静注用１５００ルリオクトコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，５００単位１瓶（溶解液付）
バクスター
641 注射薬 ベネフィクス静注用５００ノナコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
５００国際単位１瓶（溶解液付）
ファイザー
642 注射薬 ベネフィクス静注用１０００ノナコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，０００国際単位１瓶（溶解液付）
ファイザー
643 注射薬 ベネフィクス静注用２０００ノナコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２，０００国際単位１瓶（溶解液付）
ファイザー
644 注射薬 ベネフィクス静注用３０００ノナコグアルファ（遺伝子組換え）（注射用）
３，０００国際単位１瓶（溶解液付）
ファイザー
645 注射薬ハイゼントラ２０％皮下注１ｇ／５ｍＬ
ｐＨ４処理酸性人免疫グロブリン（皮下注射）（注射液）
１ｇ５ｍＬ１瓶 ＣＳＬベーリング
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
646 注射薬ハイゼントラ２０％皮下注２ｇ／１０ｍＬ
ｐＨ４処理酸性人免疫グロブリン（皮下注射）（注射液）
２ｇ１０ｍＬ１瓶 ＣＳＬベーリング
647 注射薬ハイゼントラ２０％皮下注４ｇ／２０ｍＬ
ｐＨ４処理酸性人免疫グロブリン（皮下注射）（注射液）
４ｇ２０ｍＬ１瓶 ＣＳＬベーリング
648 注射薬 ノボエイト静注用２５０ツロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２５０国際単位１瓶（溶解液付）
ノボ ノルディスクファーマ
649 注射薬 ノボエイト静注用５００ツロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
５００国際単位１瓶（溶解液付）
ノボ ノルディスクファーマ
650 注射薬 ノボエイト静注用１０００ツロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，０００国際単位１瓶（溶解液付）
ノボ ノルディスクファーマ
651 注射薬 ノボエイト静注用１５００ツロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，５００国際単位１瓶（溶解液付）
ノボ ノルディスクファーマ
652 注射薬 ノボエイト静注用２０００ツロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２，０００国際単位１瓶（溶解液付）
ノボ ノルディスクファーマ
653 注射薬 ノボエイト静注用３０００ツロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
３，０００国際単位１瓶（溶解液付）
ノボ ノルディスクファーマ
654 注射薬 オルプロリクス静注用５００エフトレノナコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
５００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
655 注射薬オルプロリクス静注用１０００
エフトレノナコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，０００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
656 注射薬オルプロリクス静注用２０００
エフトレノナコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２，０００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
657 注射薬オルプロリクス静注用３０００
エフトレノナコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
３，０００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
658 注射薬 オルプロリクス静注用２５０エフトレノナコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２５０国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
659 注射薬 イロクテイト静注用２５０エフラロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２５０国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
660 注射薬 イロクテイト静注用５００エフラロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
５００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
661 注射薬 イロクテイト静注用７５０エフラロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
７５０国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
662 注射薬 イロクテイト静注用１０００エフラロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，０００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
663 注射薬 イロクテイト静注用１５００エフラロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
１，５００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
664 注射薬 イロクテイト静注用２０００エフラロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
２，０００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
665 注射薬 イロクテイト静注用３０００エフラロクトコグ アルファ（遺伝子組換え）（注射用）
３，０００国際単位１瓶（溶解液付）
バイオジェン・ジャパン
666 注射薬ノボサーティーン静注用２５００
カトリデカコグ（遺伝子組換え）（注射用）
２，５００国際単位１瓶（溶解液付）
ノボ ノルディスクファーマ
667 注射薬 バイクロット配合静注用乾燥濃縮人血液凝固第Ⅹ因子加活性化第Ⅶ因子
（第Ⅶａ因子１．５ｍｇ第Ｘ因子１５ｍｇ）１瓶（溶解液付）
化学及血清療法研究所
668 注射薬ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ
ヘミン（注射液）２５０ｍｇ１０ｍＬ１管
オーファンパシフィック
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
669 注射薬 シムレクト静注用２０ｍｇバシリキシマブ（遺伝子組換え）（注射用）
２０ｍｇ１瓶（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
670 注射薬シムレクト小児用静注用１０ｍｇ
バシリキシマブ（遺伝子組換え）（注射用）
１０ｍｇ１瓶（溶解液付）
ノバルティス ファーマ
671 注射薬 ペガシス皮下注９０μｇペグインターフェロンアルファ－２ａ（遺伝子組換え）（注射液）
９０μｇ１ｍＬ１瓶
中外製薬
672 注射薬 ペガシス皮下注１８０μｇペグインターフェロンアルファ－２ａ（遺伝子組換え）（注射液）
１８０μｇ１ｍＬ１瓶
中外製薬
673 注射薬 ペガシス皮下注４５μｇペグインターフェロンアルファ－２ａ（遺伝子組換え）（注射液）
４５μｇ０．５ｍＬ１瓶
中外製薬
674 注射薬ペグイントロン皮下注用５０μｇ／０．５ｍＬ用
ペグインターフェロンアルファ－２ｂ（遺伝子組換え）（注射用）
５０μｇ１瓶（溶解液付）
ＭＳＤ
675 注射薬ペグイントロン皮下注用１００μｇ／０．５ｍＬ用
ペグインターフェロンアルファ－２ｂ（遺伝子組換え）（注射用）
１００μｇ１瓶（溶解液付）
ＭＳＤ
676 注射薬ペグイントロン皮下注用１５０μｇ／０．５ｍＬ用
ペグインターフェロンアルファ－２ｂ（遺伝子組換え）（注射用）
１５０μｇ１瓶（溶解液付）
ＭＳＤ
677 注射薬アクテムラ点滴静注用２００ｍｇ
トシリズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
２００ｍｇ１０ｍＬ１瓶
中外製薬
678 注射薬アクテムラ点滴静注用８０ｍｇ
トシリズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
８０ｍｇ４ｍＬ１瓶
中外製薬
679 注射薬アクテムラ点滴静注用４００ｍｇ
トシリズマブ（遺伝子組換え）（注射液）
４００ｍｇ２０ｍＬ１瓶
中外製薬
680 注射薬アクテムラ皮下注１６２ｍｇシリンジ
トシリズマブ（遺伝子組換え）（キット）
１６２ｍｇ０．９ｍＬ１筒
中外製薬
681 注射薬アクテムラ皮下注１６２ｍｇオートインジェクター
トシリズマブ（遺伝子組換え）（キット）
１６２ｍｇ０．９ｍＬ１キット
中外製薬
682 注射薬アボネックス筋注３０μｇペン
インターフェロンベータ－１ａ（遺伝子組換え）（キット）
３０μｇ０．５ｍＬ１キット
バイオジェン・ジャパン
683 注射薬アボネックス筋注用シリンジ３０μｇ
インターフェロンベータ－１ａ（遺伝子組換え）（キット）
３０μｇ０．５ｍＬ１筒
バイオジェン・ジャパン
684 注射薬サイモグロブリン点滴静注用２５ｍｇ
抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリン（静注用）
２５ｍｇ１瓶 サノフィ
685 注射薬 ソリリス点滴静注３００ｍｇエクリズマブ（遺伝子組換え）（注射用）
３００ｍｇ３０ｍＬ１瓶
アレクシオンファーマ
686 注射薬アネメトロ点滴静注液５００ｍｇ
メトロニダゾール（注射液）５００ｍｇ１００ｍＬ１瓶
ファイザー
687 注射薬 注射用ＧＨＲＰ科研１００ プラルモレリン塩酸塩（注射用）１００μｇ１瓶（溶解液付）
科研製薬
688 注射薬オフサグリーン静注用２５ｍｇ
インドシアニングリーン（静注用）
２５ｍｇ１瓶（溶解液付）
参天製薬
689 注射薬 ソナゾイド注射用１６μＬ ペルフルブタン（注射用） １瓶（溶解液付） 第一三共
690 注射薬ＥＯＢ・プリモビスト注シリンジ
ガドキセト酸ナトリウム（キット）
１８．１４３％５ｍＬ１筒
バイエル薬品
691 注射薬ＥＯＢ・プリモビスト注シリンジ
ガドキセト酸ナトリウム（キット）
１８．１４３％１０ｍＬ１筒
バイエル薬品
692 注射薬ガドビスト静注１．０ｍｏｌ／Ｌシリンジ５ｍＬ
ガドブトロール（キット）６０．４７％５ｍＬ１筒
バイエル薬品
693 注射薬ガドビスト静注１．０ｍｏｌ／Ｌシリンジ７．５ｍＬ
ガドブトロール（キット）６０．４７％７．５ｍＬ１筒
バイエル薬品
694 注射薬ガドビスト静注１．０ｍｏｌ／Ｌシリンジ１０ｍＬ
ガドブトロール（キット）６０．４７％１０ｍＬ１筒
バイエル薬品
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
695 注射薬 タイロゲン筋注用０．９ｍｇヒトチロトロピンアルファ（遺伝子組換え）（筋注用）
０．９ｍｇ１瓶 ジェンザイム・ジャパン
696 注射薬 オキファスト注１０ｍｇオキシコドン塩酸塩水和物（注射液）
１％１ｍＬ１管 塩野義製薬
697 注射薬 オキファスト注５０ｍｇオキシコドン塩酸塩水和物（注射液）
１％５ｍＬ１管 塩野義製薬
698 注射薬 アルチバ静注用２ｍｇレミフェンタニル塩酸塩（静注用）
２ｍｇ１瓶 ヤンセンファーマ
699 注射薬 アルチバ静注用５ｍｇレミフェンタニル塩酸塩（静注用）
５ｍｇ１瓶 ヤンセンファーマ
700 外用薬 スープレン吸入麻酔液 デスフルラン（吸入剤） １ｍＬ バクスター
701 外用薬 ノルスパンテープ５ｍｇ ブプレノルフィン（貼付剤） ５ｍｇ１枚 ムンディファーマ
702 外用薬 ノルスパンテープ１０ｍｇ ブプレノルフィン（貼付剤） １０ｍｇ１枚 ムンディファーマ
703 外用薬 ノルスパンテープ２０ｍｇ ブプレノルフィン（貼付剤） ２０ｍｇ１枚 ムンディファーマ
704 外用薬ニュープロパッチ２．２５ｍｇ
ロチゴチン（貼付剤） ２．２５ｍｇ１枚 大塚製薬
705 外用薬 ニュープロパッチ４．５ｍｇ ロチゴチン（貼付剤） ４．５ｍｇ１枚 大塚製薬
706 外用薬 ニュープロパッチ９ｍｇ ロチゴチン（貼付剤） ９ｍｇ１枚 大塚製薬
707 外用薬ニュープロパッチ１３．５ｍｇ
ロチゴチン（貼付剤） １３．５ｍｇ１枚 大塚製薬
708 外用薬 イクセロンパッチ４．５ｍｇ リバスチグミン（貼付剤） ４．５ｍｇ１枚 ノバルティス ファーマ
709 外用薬リバスタッチパッチ４．５ｍｇ
リバスチグミン（貼付剤） ４．５ｍｇ１枚 小野薬品工業
710 外用薬 イクセロンパッチ９ｍｇ リバスチグミン（貼付剤） ９ｍｇ１枚 ノバルティス ファーマ
711 外用薬 リバスタッチパッチ９ｍｇ リバスチグミン（貼付剤） ９ｍｇ１枚 小野薬品工業
712 外用薬イクセロンパッチ１３．５ｍｇ
リバスチグミン（貼付剤） １３．５ｍｇ１枚 ノバルティス ファーマ
713 外用薬リバスタッチパッチ１３．５ｍｇ
リバスチグミン（貼付剤） １３．５ｍｇ１枚 小野薬品工業
714 外用薬 イクセロンパッチ１８ｍｇ リバスチグミン（貼付剤） １８ｍｇ１枚 ノバルティス ファーマ
715 外用薬 リバスタッチパッチ１８ｍｇ リバスチグミン（貼付剤） １８ｍｇ１枚 小野薬品工業
716 外用薬 エムラクリームリドカイン・プロピトカイン配合剤（クリーム）
１ｇ 佐藤製薬
717 外用薬デタントール０．０１％点眼液
ブナゾシン塩酸塩（点眼液） ０．０１％１ｍＬ 参天製薬
718 外用薬 エイゾプト懸濁性点眼液１％ ブリンゾラミド（点眼液） １％１ｍＬ 日本アルコン
719 外用薬 ガチフロ点眼液０．３％ガチフロキサシン水和物（点眼液）
０．３％１ｍＬ 千寿製薬
720 外用薬パピロックミニ点眼液０．１％
シクロスポリン（点眼液）０．１％０．４ｍＬ１個
参天製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
721 外用薬 オゼックス点眼液０．３％トスフロキサシントシル酸塩水和物（点眼液）
０．３％１ｍＬ 富山化学工業
722 外用薬 パタノール点眼液０．１％ オロパタジン塩酸塩（点眼液） ０．１％１ｍＬ 日本アルコン
723 外用薬 ベガモックス点眼液０．５％モキシフロキサシン塩酸塩（点眼液）
０．５％１ｍＬ 日本アルコン
724 外用薬トラバタンズ点眼液０．００４％
トラボプロスト（点眼液）０．００４％１ｍＬ
日本アルコン
725 外用薬 タリムス点眼液０．１％ タクロリムス水和物（点眼液）０．１％５ｍＬ１瓶
千寿製薬
726 外用薬タプロス点眼液０．００１５％
タフルプロスト（点眼液）０．００１５％１ｍＬ
参天製薬
727 外用薬タプロスミニ点眼液０．００１５％
タフルプロスト（液）０．００１５％０．３ｍＬ１個
参天製薬
728 外用薬 ルミガン点眼液０．０３％ ビマトプロスト（点眼液） ０．０３％１ｍＬ 千寿製薬
729 外用薬 ジクアス点眼液３％ジクアホソルナトリウム（点眼液）
３％５ｍＬ１瓶 参天製薬
730 外用薬ネバナック懸濁性点眼液０．１％
ネパフェナク（点眼液） ０．１％１ｍＬ 日本アルコン
731 外用薬 ムコスタ点眼液ＵＤ２％ レバミピド（点眼液）２％０．３５ｍＬ１本
大塚製薬
732 外用薬 アイファガン点眼液０．１％ ブリモニジン酒石酸塩（液） ０．１％１ｍＬ 千寿製薬
733 外用薬 アレジオン点眼液０．０５％ エピナスチン塩酸塩（液） ０．０５％１ｍＬ 参天製薬
734 外用薬 グラナテック点眼液０．４％ リパスジル塩酸塩水和物（液） ０．４％１ｍＬ 興和
735 外用薬ナゾネックス点鼻液５０μｇ５６噴霧用
モメタゾンフランカルボン酸エステル（点鼻液）
５ｍｇ１０ｇ１瓶 ＭＳＤ
736 外用薬ナゾネックス点鼻液５０μｇ１１２噴霧用
モメタゾンフランカルボン酸エステル（点鼻液）
９ｍｇ１８ｇ１瓶 ＭＳＤ
737 外用薬アラミスト点鼻液２７．５μｇ５６噴霧用
フルチカゾンフランカルボン酸エステル（点鼻液）
３ｍｇ６ｇ１キット
グラクソ・スミスクライン
738 外用薬エリザスカプセル外用４００μｇ
デキサメタゾンシペシル酸エステル（吸入用）
４００μｇ１カプセル
日本新薬
739 外用薬エリザス点鼻粉末２００μｇ２８噴霧用
デキサメタゾンシペシル酸エステル（噴霧用）
５．６ｍｇ１瓶 日本新薬
740 外用薬 イミグラン点鼻液２０ スマトリプタン（点鼻液）２０ｍｇ０．１ｍＬ１個
グラクソ・スミスクライン
741 外用薬 セレベント２５ロタディスクサルメテロールキシナホ酸塩（吸入液）
２５μｇ１ブリスター
グラクソ・スミスクライン
742 外用薬 セレベント５０ロタディスクサルメテロールキシナホ酸塩（吸入液）
５０μｇ１ブリスター
グラクソ・スミスクライン
743 外用薬 セレベント５０ディスカスサルメテロールキシナホ酸塩（吸入液）
５０μｇ６０ブリスター１キット
グラクソ・スミスクライン
744 外用薬スピリーバ吸入用カプセル１８μｇ
チオトロピウム臭化物水和物（カプセル）
１８μｇ１カプセル
日本ベーリンガーインゲルハイム
745 外用薬スピリーバ２．５μｇレスピマット６０吸入
チオトロピウム臭化物水和物（吸入用）
１５０μｇ１キット
日本ベーリンガーインゲルハイム
746 外用薬オンブレス吸入用カプセル１５０μｇ
インダカテロールマレイン酸塩（カプセル）
１５０μｇ１カプセル
ノバルティス ファーマ
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
747 外用薬オーキシス９μｇタービュヘイラー２８吸入
ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入剤）
２５２μｇ１キット（９μｇ）
アストラゼネカ
748 外用薬オーキシス９μｇタービュヘイラー６０吸入
ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入剤）
５４０μｇ１キット（９μｇ）
アストラゼネカ
749 外用薬シーブリ吸入用カプセル５０μｇ
グリコピロニウム臭化物（カプセル）
５０μｇ１カプセル
ノバルティス ファーマ
750 外用薬エクリラ４００μｇジェヌエア３０吸入用
アクリジニウム臭化物（吸入剤） ３０吸入１キット 杏林製薬
751 外用薬エンクラッセ６２．５μｇエリプタ７吸入用
ウメクリジニウム臭化物（吸入剤）
７吸入１キットグラクソ・スミスクライン
752 外用薬エンクラッセ６２．５μｇエリプタ３０吸入用
ウメクリジニウム臭化物（吸入剤）
３０吸入１キットグラクソ・スミスクライン
753 外用薬 ウルティブロ吸入用カプセルインダカテロールマレイン酸塩・グリコピロニウム臭化物（カプセル）
１カプセル ノバルティス ファーマ
754 外用薬 アノーロエリプタ７吸入用ウメクリジニウム臭化物・ビランテロールトリフェニル酢酸塩（吸入剤）
７吸入１キットグラクソ・スミスクライン
755 外用薬 アノーロエリプタ３０吸入用ウメクリジニウム臭化物・ビランテロールトリフェニル酢酸塩（吸入剤）
３０吸入１キットグラクソ・スミスクライン
756 外用薬パルミコート１００μｇタービュヘイラー１１２吸入
ブデソニド（吸入用）１１．２ｍｇ１瓶（１００μｇ）
アストラゼネカ
757 外用薬パルミコート２００μｇタービュヘイラー５６吸入
ブデソニド（吸入用）１１．２ｍｇ１瓶（２００μｇ）
アストラゼネカ
758 外用薬パルミコート２００μｇタービュヘイラー１１２吸入
ブデソニド（吸入用）２２．４ｍｇ１瓶（２００μｇ）
アストラゼネカ
759 外用薬パルミコート吸入液０．２５ｍｇ
ブデソニド（吸入液）０．２５ｍｇ２ｍＬ１管
アストラゼネカ
760 外用薬パルミコート吸入液０．５ｍｇ
ブデソニド（吸入液）０．５ｍｇ２ｍＬ１管
アストラゼネカ
761 外用薬オルベスコ５０μｇインヘラー１１２吸入用
シクレソニド（吸入用）５．６ｍｇ６．６ｇ１キット
帝人ファーマ
762 外用薬オルベスコ１００μｇインヘラー１１２吸入用
シクレソニド（吸入用）１１．２ｍｇ６．６ｇ１キット
帝人ファーマ
763 外用薬オルベスコ２００μｇインヘラー５６吸入用
シクレソニド（吸入用）１１．２ｍｇ３．３ｇ１キット
帝人ファーマ
764 外用薬オルベスコ１００μｇインヘラー５６吸入用
シクレソニド（吸入用）５．６ｍｇ３．３ｇ１キット
帝人ファーマ
765 外用薬アズマネックスツイストヘラー１００μｇ６０吸入
モメタゾンフランカルボン酸エステル（吸入用）
６ｍｇ１キット（１００μｇ）
ＭＳＤ
766 外用薬アズマネックスツイストヘラー２００μｇ６０吸入
モメタゾンフランカルボン酸エステル（吸入用）
１２ｍｇ１キット（２００μｇ）
ＭＳＤ
767 外用薬プルモザイム吸入液２．５ｍｇ
ドルナーゼ アルファ（遺伝子組換え）（吸入剤）
２．５ｍｇ２．５ｍＬ１管
中外製薬
768 外用薬アドエア１００ディスカス２８吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
２８ブリスター１キット
グラクソ・スミスクライン
769 外用薬アドエア２５０ディスカス２８吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
２８ブリスター１キット
グラクソ・スミスクライン
770 外用薬アドエア５００ディスカス２８吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
２８ブリスター１キット
グラクソ・スミスクライン
771 外用薬アドエア１００ディスカス６０吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
６０ブリスター１キット
グラクソ・スミスクライン
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
772 外用薬アドエア２５０ディスカス６０吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
６０ブリスター１キット
グラクソ・スミスクライン
773 外用薬アドエア５００ディスカス６０吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
６０ブリスター１キット
グラクソ・スミスクライン
774 外用薬アドエア５０エアゾール１２０吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
１２．０ｇ１瓶グラクソ・スミスクライン
775 外用薬アドエア１２５エアゾール１２０吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
１２．０ｇ１瓶グラクソ・スミスクライン
776 外用薬アドエア２５０エアゾール１２０吸入用
サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオン酸エステル（吸入用）
１２．０ｇ１瓶グラクソ・スミスクライン
777 外用薬シムビコートタービュヘイラー３０吸入
ブデソニド・ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入用）
３０吸入１キット アストラゼネカ
778 外用薬シムビコートタービュヘイラー６０吸入
ブデソニド・ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入用）
６０吸入１キット アストラゼネカ
779 外用薬フルティフォーム５０エアゾール５６吸入用
フルチカゾンプロピオン酸エステル・ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入剤）
５６吸入１瓶 杏林製薬
780 外用薬フルティフォーム１２５エアゾール５６吸入用
フルチカゾンプロピオン酸エステル・ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入剤）
５６吸入１瓶 杏林製薬
781 外用薬フルティフォーム５０エアゾール１２０吸入用
フルチカゾンプロピオン酸エステル・ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入剤）
１２０吸入１瓶 杏林製薬
782 外用薬フルティフォーム１２５エアゾール１２０吸入用
フルチカゾンプロピオン酸エステル・ホルモテロールフマル酸塩水和物（吸入剤）
１２０吸入１瓶 杏林製薬
783 外用薬レルベア１００エリプタ１４吸入用
ビランテロールトリフェニル酢酸塩・フルチカゾンフランカルボン酸エステル（吸入剤）
１４吸入１キットグラクソ・スミスクライン
784 外用薬レルベア２００エリプタ１４吸入用
ビランテロールトリフェニル酢酸塩・フルチカゾンフランカルボン酸エステル（吸入剤）
１４吸入１キットグラクソ・スミスクライン
785 外用薬レルベア１００エリプタ３０吸入用
ビランテロールトリフェニル酢酸塩・フルチカゾンフランカルボン酸エステル（吸入剤）
３０吸入１キットグラクソ・スミスクライン
786 外用薬レルベア２００エリプタ３０吸入用
ビランテロールトリフェニル酢酸塩・フルチカゾンフランカルボン酸エステル（吸入剤）
３０吸入１キットグラクソ・スミスクライン
787 外用薬 ディビゲル１ｍｇ エストラジオール（ゲル） １ｍｇ１包 ポーラファルマ
788 外用薬 メノエイドコンビパッチエストラジオール・酢酸ノルエチステロン（貼付剤）
１枚 あすか製薬
789 外用薬 ミレーナ５２ｍｇ レボノルゲストレル（キット） １個 バイエル薬品
790 外用薬 ネオキシテープ７３．５ｍｇ オキシブチニン塩酸塩（貼付剤） ７３．５ｍｇ１枚 久光製薬
791 外用薬 ルリコン軟膏１％ ルリコナゾール（軟膏） １％１ｇ ポーラファルマ
792 外用薬 ルリコンクリーム１％ ルリコナゾール（クリーム） １％１ｇ ポーラファルマ
793 外用薬 ルリコン液１％ ルリコナゾール（液） １％１ｍＬ ポーラファルマ
794 外用薬ボンアルファハイ軟膏２０μｇ／ｇ
タカルシトール水和物（軟膏） ０．００２％１ｇ 帝人ファーマ
795 外用薬ボンアルファハイローション２０μｇ／ｇ
タカルシトール水和物（ローション）
０．００２％１ｇ 帝人ファーマ
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
796 外用薬プロトピック軟膏０．０３％小児用
タクロリムス水和物（軟膏） ０．０３％１ｇ アステラス製薬
797 外用薬 フィブラストスプレー２５０トラフェルミン（遺伝子組換え）（噴霧液）
２５０μｇ１瓶（溶解液付）
科研製薬
798 外用薬 フィブラストスプレー５００トラフェルミン（遺伝子組換え）（噴霧液）
５００μｇ１瓶（溶解液付）
科研製薬
799 外用薬 ディフェリンゲル０．１％ アダパレン（ゲル） ０．１％１ｇ ガルデルマ
800 外用薬 ベピオゲル２．５％ 過酸化ベンゾイル（ゲル） ２．５％１ｇ マルホ
801 外用薬 ロゼックスゲル０．７５％ メトロニダゾール（ゲル） ０．７５％１ｇ ガルデルマ
802 外用薬ギリアデル脳内留置用剤７．７ｍｇ
カルムスチン ７．７ｍｇ１枚 エーザイ
803 外用薬 トービイ吸入液３００ｍｇ トブラマイシン（吸入剤）３００ｍｇ５ｍＬ１管
ノバルティス ファーマ
804 外用薬 イナビル吸入粉末剤２０ｍｇラニナミビルオクタン酸エステル水和物（吸入用）
２０ｍｇ１キット 第一三共
805 外用薬 ベセルナクリーム５％ イミキモド（クリーム）５％２５０ｍｇ１包
持田製薬
806 外用薬 クレナフィン爪外用液１０％ エフィナコナゾール（液） １０％１ｇ 科研製薬
807 外用薬 スミスリンローション５％ フェノトリン（ローション） ５％１ｇ クラシエ製薬
808 外用薬 ニコチネルＴＴＳ１０ ニコチン（貼付剤）（１７．５ｍｇ）１０ｃ㎡１枚
ノバルティス ファーマ
809 外用薬 ニコチネルＴＴＳ２０ ニコチン（貼付剤）（３５ｍｇ）２０ｃ㎡１枚
ノバルティス ファーマ
810 外用薬 ニコチネルＴＴＳ３０ ニコチン（貼付剤）（５２．５ｍｇ）３０ｃ㎡１枚
ノバルティス ファーマ
811 外用薬 タコシール組織接着用シート フィブリノゲン配合剤３．０ｃｍ×２．５ｃｍ１枚
ＣＳＬベーリング
812 外用薬 タコシール組織接着用シート フィブリノゲン配合剤４．８ｃｍ×４．８ｃｍ１枚
ＣＳＬベーリング
813 外用薬 タコシール組織接着用シート フィブリノゲン配合剤９．５ｃｍ×４．８ｃｍ１枚
ＣＳＬベーリング
814 外用薬ワンデュロパッチ０．８４ｍｇ
フェンタニル（貼付剤） ０．８４ｍｇ１枚 ヤンセンファーマ
815 外用薬 ワンデュロパッチ１．７ｍｇ フェンタニル（貼付剤） １．７ｍｇ１枚 ヤンセンファーマ
816 外用薬 ワンデュロパッチ３．４ｍｇ フェンタニル（貼付剤） ３．４ｍｇ１枚 ヤンセンファーマ
817 外用薬 ワンデュロパッチ５ｍｇ フェンタニル（貼付剤） ５ｍｇ１枚 ヤンセンファーマ
818 外用薬 ワンデュロパッチ６．７ｍｇ フェンタニル（貼付剤） ６．７ｍｇ１枚 ヤンセンファーマ
819 外用薬 フェントステープ１ｍｇフェンタニルクエン酸塩（貼付剤）
１ｍｇ１枚 久光製薬
820 外用薬 フェントステープ２ｍｇフェンタニルクエン酸塩（貼付剤）
２ｍｇ１枚 久光製薬
821 外用薬 フェントステープ４ｍｇフェンタニルクエン酸塩（貼付剤）
４ｍｇ１枚 久光製薬
新薬創出・適応外薬解消等促進加算 対象品目リスト（医薬品コード順） 別添１
No.内注外区分
品名 成分（剤形） 規格 会社名
822 外用薬 フェントステープ６ｍｇフェンタニルクエン酸塩（貼付剤）
６ｍｇ１枚 久光製薬
823 外用薬 フェントステープ８ｍｇフェンタニルクエン酸塩（貼付剤）
８ｍｇ１枚 久光製薬