胃食道逆流症の維持療法- オンデマンド療法のすすめ -

亀田総合病院 総合内科 シニアレジデント 船登 智將

監修：亀田総合病院 総合内科 竹之内 盛志分野：消化管テーマ：治療

令和元年6月3日 Clinical Question

症例：76歳 男性

[既存症] 2型糖尿病、胃食道逆流症、前立腺肥大症

[1年前の内視鏡所見] LA Grade M

ある日の外来で・・・

「薬が多いので減らしたいです。もう症状がない

から、(胃薬)PPIを中止してもいいですか？」

LA: LosAngels分類

PPI= Proton pump inhibitor

Clinical Question

胃食道逆流症の維持療法中で

1. PPIを継続すべきとき2. PPIを中止またはオンデマンド療法

(または減量)にできるとき

はどんな場合か？

PICOのイメージ

P: GERD維持療法中のPPI内服患者(維持療法: 4-8週間の初期治療後の長期内服 )

I: PPIを中止またはオンデマンド療法

C: PPIを連日内服

O: GERD症状の再発、QOL

背景•GERDの有病率は高い- 日本の検診受診者の18.9%

Gastroenterol. 2009;44(6):518-34.

•PPIはポリファーマシーの原因になる

•PPIの安全性は高いが副作用は無視できない

(CD感染、microscopic colitis、肺炎、骨粗鬆症)

Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017 Jun 22;32(7):1295–1302.

•PPIを中止すると症状の再発率は高いEur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Feb;10(2):119-24.

びらん性胃食道逆流症(逆流性食道炎)

非びらん性胃食道逆流症

(NERD)

改訂ロサンゼルス分類

A B C D

N M

GERDの内視鏡による分類

重軽

N：Non-erosive M：Minimal change NERD: non-erosive reflux disease

DCBAM

内視鏡による分類改訂ロサンゼルス分類 (改訂LA分類)

内視鏡的に変化を認めない

N

粘膜傷害なし。色調変化認める

5mm

以下の粘膜傷害

5mm

を超える粘膜傷害

2条以上の粘膜ひだにまたがる粘膜傷害

全周の75%を超える粘膜傷害

GASTROENTEROLOGY 1996;111:85–92LA Grade

びらん性GERD(逆流性食道炎)

非びらん性GERD(NERD)

日本の疫学

•びらん性GERDの頻度はおよそ10% (検診データ)

Digestion. 2010;81(3):181-7. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;26(6):1060-4

•GERDのうち約半数は非びらん性GERD

J Gastroenterol. 2008;43(11):833-41, Dig Dis Sci. 2011 Oct;56(10):2857-64

•びらん性GERDのうち、10-71%は無症状 (報告により幅あり）

Dig Dis Sci. 2011 Oct;56(10):2857-64

J Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;27 Suppl 3:53-7.Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275–85.

改訂LA分類の割合

Digestion 2010;81:181–187.

Grade A, B Grade C, DGrade N, M

50%

０

J Gastroenterol. 2008,43(11):833-41

びらん性GERD(逆流性食道炎)

非びらん性GERD(NERD)

CDはわずか数%

Clinical Question

胃食道逆流症(GERD)維持療法中の患者で、PPIを

①継続すべきとき②オンデマンド療法(または減量)に

できるとき

はどんな場合か？

ANWER: LA Grade C or D

•Grade D PPI中止でほぼ100％再発Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 473-482.

•Grade CD Lansoprazole20mg連日内服で40%が再発Hepatogastroenterology. 2009 ;56:67-74

•Grade CD Pantoprazole中止群で70%、継続群で20%が症状再発

Ther Clin Risk Manag. 2007 ;3(2):231-43.

•PPI継続により粘膜の異形成の発生率は下がるAm J Gastroenterol. 2004 Oct;99(10):1877-83.

LA Grade C D

RCT meta-analysis

RCT

RCT

前向きコホート

潰瘍形成による貧血、出血、食道狭窄を予防するため

LA Grade C DはPPI継続

Ann Gastroenterol. 2012; 25(2): 89–95.

Clinical Question胃食道逆流症(GERD)維持療法中の患者で、PPIを

①継続すべきとき②オンデマンド療法(または減量)にできるとき

はどんな場合か？

ANWER: LA Grade NMAB

Scand J Gastroenterol. 2014 Apr;49(4):409-17.

■Continuous

■On-demand

週

Grade M オンデマンド vs 連日

寛解率で差なしP- LA Grade M (PPI 8週間治療後)

I- Omeprazole20mgオンデマンド

C- Omeprazole20mg/日

O- 症状再発率、QOL

Symptom free(%)

Grade NM オンデマンド vs placebo

■Omeprazole 10mg

Aliment Pharmacol Ther 1999;13:907-914

P- LA GradeNM(4-8週PPI持続投与後)

I- omeprazole20mgオンデマンドI- omeprazole10mgオンデマンドC- placeboオンデマンドO- 症状再発率、QOL

Placeboオンデマンド

オンデマンドは有効性が高い

Omeprazole10mgオンデマンド

Omeprazole20mgオンデマンド

治療満足(生存曲線)

83%

69%

56%

Grade NM オンデマンド vs placebo

■Omeprazole 10mg

QOL(PGWB score)

オンデマンド療法開始

６ヶ月後

Aliment Pharmacol Ther 1999;13:907-914

QOLに差なし

P- LA GradeNM(4-8週PPI持続投与後)

I- omeprazole20mgオンデマンドI- omeprazole10mgオンデマンドC- placeboオンデマンドO- 症状再発率、QOL

Omeprazole20mgオンデマンド

Omeprazole10mgオンデマンド

Placeboオンデマンド

NMは中止できるかも

Grade NMAB オンデマンド vs 減量

• 12ヶ月累積再発率オンデマンド 34.9%PPI減量 15.3%

•QOLに差はない

P- Grade NMAB (8週間治療後)

I- Omeprazole 20mgオンデマンド

I- Omeprazole 10mg/日

C- placebo

O- 症状再発率、QOL

Hepatogastroenterology. 2009 JanFeb;56(89):6774.

• オンデマンド- 症状の再発はあるがQOLは高い• PPI減量- 症状の再発率は低くQOLも高い

• .

•PPIのオンデマンド療法- LA Grade NMABは有効(治療満足度60-99%)

- 特にNM(NERD)で有効性が高い• 17つのオンデマンド vs Placeboまたはオンデマンド vs PPI連日のスタディー

• 5つはGrade NM, 4つはGrade NMAB, 2つはGrade ABCDAliment Pharmacol Ther. 2007 Jul 15;26(2):195-204.

LA Grade NMAB

システマティックレビュー

LA Grade NMABは・PPIオンデマンドまたは

・PPIの減量で連日投与

治療戦略のまとめ

Grade A, B Grade C, DGrade N, M

50%

０

非びらん性GERD(NERD)

オンデマンド療法(または減量連日)

中止も検討

PPI継続

びらん性GERD(逆流性食道炎)

その後の経過

LA Grade Mのため、PPIを一旦中止し、オンデマンド療法を提案した。

中止後、8ヶ月経過した現在は、およそ月に数回程度のPPIの内服で症状は落ち着いている。

TAKE HOME MESSAGE

胃食道逆流症の維持療法中の患者をみたら

1. LA分類のGradeを確認する

2. LA Grade CDはPPI継続(連日内服)

3. LA Grade NMABはPPIオンデマンド療法または減量

初期治療

継続治療不要のGERD

PPIによる維持療法

積極的維持療法

外科的治療オンデマンド療法 or 減量

改善あり

付録胃食道逆流症(GERD)診療ガイドライン2015 改訂(第2版)the American College of Gastroenterology

逆流性食道炎(びらん性GERD)

Grade A,B

PPIに反応するNERD

(非びらん性GERD)

逆流性食道炎(びらん性GERD)

Grade C,D

長期治療を要するGERD