effekter av oxytocinbehandling och vätskeintag under ...207315/...amniotomi ta hål på...
TRANSCRIPT
Effekter av oxytocinbehandling och vätskeintag under förlossning. En randomiserad studie bland förstföderskor i Sverige.
Institutionen för kvinnors och barns hälsaEnheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2006
Författare: Eva Nilsson Barnmorska, Universitetsadjunkt Handledare: Eva Nissen universitetslektor, Institutionen för kvinnors och barns hälsa Examinator: Anna-Berit Ransjö-Arvidson, Docent, Institutionen för kvinnors och
barns
Institutionen för kvinnors och barns hälsa Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2006
Effekter av oxytocinbehandling och vätskeintag under förlossning. Sammanfattning Syftet med studien var att jämföra effekterna mellan tidig eller uppskjuten oxytocinbehandling vid värksvaghet under förlossning samt att studera hur intaget av peroral vätska och/eller intravenös infusion kunde påverka förlossningsutfallet. Metod en prospektiv randomiserad kontrollerad studie där även jämförelse med kontrollgrupp utan oxytocinbehandling ingick. I studien ingick 351 förstföderskor med normal graviditet varav totalt 108 av kvinnorna kom att ingå i de två randomiserade grupperna. Datainsamling och analys gjordes på förlossningsutfallet för mor och barn. Resultatet visade på skillnad mellan grupperna tidig eller uppskjuten oxytocinbehandling vad gällde förlossningslängden. Tidig oxytocinbehandling innebar i genomsnitt två timmar kortare förlossning. I samma grupp ingick det fler barn som inte fått tidig hud mot hud kontakt med modern jämfört med den sent randomiserade gruppen. Det fanns också en tendens till att kvinnorna med tidig oxytocinbehandling hade fler förlossningar som avslutades instrumentellt. Vätskeintag under förlossning skilde sig åt mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. Slutsatser. Värksvaghet hos kvinnor med förlängt öppningsskede orsakar fler instrumentella förlossningar och fler påverkade barn. Förlossningsförlopp med konstaterad värksvaghet förkortas med tidig tillförsel av oxytocin men med en tendens till försämrat utfall för mor och barn bl.a. genom ökat antal instrumentella förlossningar och fler påverkade barn. Längre förlossningsförlopp och värksvaghet inträffar i högre grad för kvinnor med epiduralbedövning. Kvinnors vätskeintag under förlossning tycks ha viss påverkan på förlossningsförlopp. Sökord: Oxytocin, delivery, labour, labor, childbirth, labour arrest,
augmentation of labour, labour outcome, epidural
Abstract The objectives were to compare the effects between early or delayed augmentation with oxytocin during lack of progress in labour and to study the outcome of labour in relation to the intake of oral fluid and/or infusions. Method. The design of the study was a prospective randomized controlled trial where comparison with controls without oxytocin was included. Three hundred and fifty one low-risk nulliparous women were included in the study in which a total number of one hundred and eight were randomly allocated to either of the two randomized groups. Data were collected and analyzed in relation to the outcome of delivery for mother and child. The results showed a difference concerning the length of labour between the two groups early and delayed oxytocin treatment. In the randomized group of early oxytocin treatment the mean shortage of the length of labour was two hours. The same group there was a lager number of children without early skin-to-skin contact with the mother immediately after birth compared to the group with delayed augmentation. The results of the study also indicated a tendency towards a higher frequency of caesarean sections and instrumental vaginal deliveries in the group of women receiving early oxytocin treatment. The amount of fluid intake during delivery differed between the two randomized groups and the controls. Conclusions. Delays in the progress of labour result in a higher frequency of caesarean sections and instrumental deliveries and more affected children. Delays in the progress of labour are shortened with early treatment of oxytocin but with a tendency for less favourable outcome for the mother and the child due to increased number of caesarean sections and instrumental deliveries and more affected children. Lack of progress in labour occurs more often in women using epidural analgesia. Women’s fluid intake during delivery seems to affect the course of labour. Keywords: Oxytocin, delivery, labour, labor, childbirth, labour arrest,
augmentation of labour, labour outcome, epidural
Förord Under en promenad på Öland för tio år sedan började planeringen av min magisteruppsats ta form i samtal med den som kom att bli min handledare, Eva Nissen. Det har varit en långdragen, och av och till mödosam process som har avslutats tack vare god uppbackning och stort stöd från det privata och det professionella nätverket. Allra först vill jag rikta ett stort tack till alla de blivande förstföderskor med partners som valde att delta i undersökningen under åren 1998 till 2002. Ett stort och varmt tack till alla barnmorskor och barn-undersköterskor på Växjö BB/förlossning som deltagit och utfört själva insamlingen av data. Många av er förlossningsbarnmorskor tyckte att studien var alltför omfattande, men jag är oerhört tacksam för att ni trots detta gjort ett enastående arbete. Tack till verksamhetschefer, och speciellt till avdelningsföreståndare Gun-Britt Ivansson, som med ett aldrig sviktande stöd tillät att studien fick genomföras. Tack också till avdelningssekreterare och mödravårdsbarnmorskor som blev inblandade i arbetet runt studien. Utan allas er medverkan hade inte undersökningen kunnat genomföras. Till lektor Eva Nissen riktar jag ett varmt tack för uppmuntran, stort stöd och konstruktiv kritik. Din handledning har varit konkret och mycket väl anpassad efter mina behov. Min kollega och korridor granne på Växjö universitet Mikael Rask har gjort det möjligt att få akut hjälp med text, figurer och tabeller. Tack! Utan ditt detektivarbete Christel Langner, ”min” bibliotekarie på Växjö universitet, hade det varit svårt att täcka in det som finns skrivet kring området för studien. Slutligen vill jag tacka min familj, min dotter Una och mina föräldrar Ove och Britt. Utan er hade jag inte haft förutsättning för att slutföra detta arbete.
Ett Stort Tack!
Eva Nilsson
Definitioner använda för studiens syfte
Kontraktioner: börjar när förlossningsarbetet är etablerat enligt uppgifter tagna
från förlossningsvård 1 (FV1).
Latensfas: startar när kvinnan upplever smärtsamma kontraktioner.
Öppningsfas: från etablerade kontraktioner fram till och med att modermunnen
är öppen för10 cm.
Övergångsfas: vid vaginal undersökning ska livmoderhalsen vara öppen 10 cm
och föregående fosterdel huvud passerat ned mot bäckenbotten.
Utdrivningsfas: vid vaginal undersökning ska livmoderhalsen vara retraherad (inga
kanter av livmoderhalsen kan nås) och föregående fosterdel ska stå
slutroterad mot bäckenbotten.
Placentaavgång: tiden från det att barnet är fött till dess att moderkaka framfötts.
Ordförklaring och förkortningar amniotomi ta hål på fosterhinnor cx.dil. cervix dilatation dilatation utvidgning av livmodern duration långvarighet EDA epidural bedövning, en lokalt verkande bedövning
som ges under öppningsskedet i förlossningen fosterasfyxi högre grad av andnöd ända till kvävning fundus översta, välvda delen av livmodern grind teorin mekanisk stimulering av hud vilket resulterar i impulsaktivitet i grova myeliniserade nervtrådar som kan leda till hämning av smärtupplevelse indicerat omständigheter, som föranleder och motiverar
ingrepp inducera något som är framkallat av något annat mekonium barnbeck
Montevideoenhet medelintensitet av värkar gånger frekvensen under en 10 minuters period
obstetrisk som har samband med förlossning palpation undersökningsmetod där händerna används partogram förlossningsgraf, som används till att följa upp
förlossningsförloppet SOG sent randomiserad grupp Synticinon kemiskt framställt oxytocin som används under
förlossning titrering bestämma halten av ett visst ämne i en lösning TOG tidig randomiserad grupp tonus spänning, i muskler uterus livmodern VAS visuell analog smärtskattning (mätinstrument) VE vacum extractor, sugklocka
INNEHÅLL 1. Inledning 1 2. Bakgrund 1 2.1 Normal förlossning 2 2.2 Värkfysiologi 3 2.3 Oxytocinbehandling under förlossning 6 2.3.1 Historisk tillbakablick (1900- 1960-talet) 6 2.3.2 Utveckling och tillämpning av partogram och Dublinmodellen (1970- 1980-talet) 7 2.3.3 Dagens behandlingsmetoder och upplevelse av oxytocinbehandling 9 2.4 Betydelse av näring och dryck under förlossning 10 2.5 Smärtlindring 13 2.4.1 Alternativ smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall 13 2.4.2 Smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall 14 3. Problemformulering 17 4. Syfte 17 5. Frågeställningar 17 6. Metod 18 6.1 Platsen för insamling av data 18 6.2 Studiedesign 18 6.2.1 Inklusionskriterier 18 6.2.2 Randomisering/allokering 18 6.3 Insamlingsplan av data 19 6.3.1 Obstetrisk bakgrundsdata 19 6.3.2 Förlossningsutfall 19 6.3.3 Näring 19 6.3.4 Smärtskattning 19 6.4 Datainsamling 20 6.5 Deltagare inklusive bortfall 21 6.5.1 Externt bortfall 21 6.5.2 Internt bortfall 21 6.6 Dataanalys 22 6.7 Etiska överväganden 22 7. Resultat 23 7.1 Bakgrundsdata om förstföderskorna 23 7.1.1 Demografisk och obstetrisk bakgrundsdata 23 7.1.2 Status inför förlossning 24 7.2 Tillförd vätska och näring under förlossning 24 7.3 Oxytocinbehandling och förlossningsförlopp 25 7.4 Smärtlindring under förlossning 26 7.5 Jämförande förlossningsförlopp 27 7.6 Förlossningsutfall hos kvinnor 28 7.7 Förlossningsutfall, effekter för barnet 31
8. Diskussion 34 8.1 Resultatdiskussion 35 8.2 Metoddiskussion 38 8.2.1 Datakvalitet 39 8.2.2 Validitet och reliabilitet 39 8.3 Nya forskningsfrågor 39 8.4 Slutsats 40 Referenser Bilagor Bilaga 1: Partogram Bilaga 2: Protokoll 1
1. INLEDNING Författare till föreliggande forskningsprojekt har ansvarat för studiens genomförande i Växjö.
Detta har inneburit huvudansvar för kontinuerlig information till berörd personal och för all
datainsamling.
I Sverige används oxytocinpreparat ofta som en behandling under förlossning för att påskynda
den. Så fort värkarna avtar i antal, misstänks en värksvaghet och någon form av behandling
med oxytocin sätts oftast in. Effekterna av oxytocinbehandling på det normala
förlossningsförloppet är inte klarlagt. Ibland är användandet av oxytocin nödvändig men idag
finns ingen kunskap om den optimala behandlingen i det normala förlossningsförloppet.
Den kliniska verksamheten är ibland ansträngd på grund av verklig tidsbrist och/eller på
grund av bristande kunskap om hur man som barnmorska ger stöd åt den födande kvinnan.
Användandet av oxytocinbehandling i dessa båda fall, kan orsaka en medikalisering av vården
runt kvinnan. Barnmorskan kan i sitt arbete komma att styras av titreringen av läkemedlet.
Hon kan således bli mer styrd av det medicinska hjälpmedlet än av kvinnans verkliga behov
av närvaro och stöd under förlossningen.
2. BAKGRUND
Det finns bara en vetenskapligt belagd åtgärd som påskyndar förlossningen utan några
påvisade negativa effekter och det är att ha kontinuerligt stöd under förlossningen, antingen
av barnmorska eller av hjälpkvinna s.k. doula (1-4). I en kvalitativ undersökning (5) av
födande kvinnors uppfattningar av god omvårdnad under förlossningen påvisas betydelsen av
hur barnmorskan agerar. Det är viktigt att barnmorskan kan vara en ”förankrad följeslagare”
genom att vara tillgänglig, kunna lyssna till kvinnan, kunna se hur hennes situation avspeglar
sig i kroppen och dela ansvaret för förlossningen med henne. ”Att vara förankrad” innebär att
visa respekt för kvinnans gränser och förmåga likväl som att känna sina egna gränser som
professionell vårdare. Andra delar av samma undersökning (5) beskriver vad kvinnan
upplever att god omvårdnad innebär: att bli lyssnad på, att få möjlighet att vara delaktig och ta
ansvar, att tillsammans skapa en ömsesidig förtroendefull relation, att bli rätt avläst utifrån
kroppsspråk och bli sedd i sin situation och att följas genom hela födelseprocessen.
1
2.1 Normal förlossning
Jag börjar detta avsnitt med att ta upp betydelsen av barnmorskans förhållningssätt för att på
bästa sätt stödja den normala förlossningen. Sedan beskrivs skillnaden i synsättet av
förlossning mellan läkare och barnmorska. Därefter följer en redogörelse av barnmorskans
definition av normal förlossning och för att till sist ta upp kompletterande begrepp till de rent
medicinska definitionerna.
Tidigare studier har påvisat att barnmorskans sätt att vårda har betydelse för utgången av
förlossning. En studie i Nordamerika (6) visar att psykosocial omvårdnad leder till kortare
förlossningsförlopp och lägre antal kejsarsnitt. Barnmorskorna som använder sig av ett
helhetsperspektiv på kvinnan skriver journaler som belyser mer de känslomässiga än de
fysiska aspekterna av kvinnans tillstånd. Olikheterna i förlossningsutfallet antas bero på
barnmorskornas olika attityder till betydelsen av de psykosociala faktorerna i omvårdnaden.
Det finns en skillnad i attityd till hur barnmorskan handlägger en förlossning jämfört med de
rent medicinskt utbildade läkarna. Läkarna gör sina medicinska bedömningar med riskfaktorer
och komplikationer i fokus, medan barnmorskan är tränad till att se det normala i att föda barn
(7-8). Barnmorskans inställning faller sig naturlig med tanke på att det i arbetets
ansvarsområde ingår att självständigt handlägga den normala förlossningen.
I en nationell studie (9) kartläggs svenska barnmorskors uppfattning om vad som är normal
förlossning. Deras definition är att: förlossning ska ske mellan 37 och 41 fullgångna
graviditetsveckor. Förlossning anses ha startat när värkarna är regelbundna var 5: e minut
eller då fostervattnet avgår. Fostret ska ligga i längsläge med huvudbjudning. Både framstupa
kron- och vidöppen hjässbjudning accepteras som normalt. Fostervattnets utseende kan vara
klart till svagt mekoniumfärgat. En övergångsfas på upp till en timme accepteras innan
utdrivning av barnet startar. Utdrivningsskedets längd för en förstföderska kan vara upp till
två timmar. Placentaavgång ska ske inom en timme och blödning får uppgå till högst 1000 ml.
Bristning i mellangården av grad 1 och 2 samt klipp (perineotomi) räknas till det normala.
Rensugning och ventrikeltömning av barnet accepteras. Elektronisk fosterövervakning liksom
icke farmakologisk och viss farmakologisk smärtlindring, stimulering med oxytocin och även
Methergin® i efterbördsskedet ryms inom normalförlossningsbegreppet (9).
Förutom de rent medicinska aspekterna finns även komplement till begreppet normal
förlossning. Det normala förlossningsförloppet har en bestämd ordningsföljd av skeden som
2
följer på varandra på ett förutbestämt sätt. Kvinnan upplever regelbundna smärtsamma
sammandragningar i livmodern som utplånar och öppnar livmoderhalsen och hjälper barnet
ner genom förlossningskanalen. Detta resulterar i en spontan förlossning med ett friskt barn
och en efterbörd med intakta hinnor och utan synliga komplikationer hos mor och barn. Den
normala förlossningen innebär hårt arbete, arbete i betydelse av att kvinnan utför en prestation
med sin kropp under hela förlossningen. Rörelsen i kvinnans kropp mot födandet har
avgörande betydelse för framåtskridandet i förlossningsförloppet (10).
2.2 Värkfysiologi
Värkfysiologin som reglerar förlossningsstart och förlossningsvärkar är fortfarande till stor
del okänd (11). Under detta avsnitt börjar jag med en kort presentation av hormonerna
oxytocin och prostaglandin. Därefter kommer en beskrivning av olika teorier om
förlossningsstart vilken åtföljs av en beskrivning om fysiologin i livmodermuskeln. Sedan
kommer förlossningsvärkens fysiologi och dess effekter att beskrivas och till slut nämns något
om olika metoder för registrering av förlossningsvärkar.
Det finns ett flertal kroppsegna ämnen med en väldokumenterad värkstimulerande effekt, som
oxytocin och prostaglandin. Oxytocin är en neuropeptid som bildas i hypotalamus i nuclei
supraopticus och paraventricularis. Det finns två typer av oxytocin nerver. De magnucellulära
neuronen projeceras till neurohypofysen (hypofysens baklob) varifrån insöndring av hormonet
till blodet sker. Oxytocin utövar sin effekt på flera organ, bland annat på livmoderns
muskulatur där hormonet påverkar kontraktiliteten (12-13). Prostaglandin ingår som en av de
viktiga undergrupperna i eikosanoider som härrör sig från arakidonsyran som i sin tur är en av
kroppens fettsyror. En av effekterna som eikosanoiderna orsakar är att de utlöser kontraktion i
glatt muskulatur, bl.a. i livmodern under förlossningen (13).
Det finns i huvudsak två olika hypoteser för hur förlossningen startar och hur värkarna
regleras under själva förlossningen (12). Den första hypotesen innebär att livmodern befinner
sig i ett tillstånd av lugn och avslappning. Förlossningen kan då tänkas starta med hjälp av
värkstimulerande ämnen som oxytocin, prostaglandin och/eller någon annan okänd faktor som
kommer från den blivande modern eller från barnet. Den andra hypotesen innebär att
livmodern är förhindrad att dra sig samman under graviditeten på grund av olika
muskelavslappnande faktorer. Förlossningsstarten antas då kunna starta genom att de
muskelavslappnande faktorerna försvinner eller genom att effekten av dessa slutar att verka.
3
Den avtagande inhiberingen av muskelavslappande faktorer kan bero på att livmodermuskelns
(myometriets) svar på de muskelavslappnande faktorerna förändras i slutet av graviditeten.
Livmodermuskeln består i huvudsak av en mängd glatta muskeltrådar som kontraherar sig
simultant under värk (13). Muskelcellerna innehåller både aktin- och myosinfilament
(myofilament är tunna muskeltrådar uppbyggda av proteinerna aktin och myocin).
Kontraktion av glatta muskelceller sker genom att aktin- och myocinfilamenten glider in
mellan varandra och på så sätt förkortas muskeltråden. Muskelfibrerna är ordnade på ett
sådant sätt att kraften i en fiber snabbt och lätt sprider sig till nästa, vanligen genom områden
med lågt motstånd kända som ”gap junctions”. I de glatta muskelcellerna i livmodern är det
kalciumnivån som bestämmer graden av kontraktion. Stimulering av de glatta muskelcellerna
leder till inströmning av Ca+-joner genom kalciumkanaler i cellmembranen. Ökad elektrisk
aktivitet hos den glatta muskelcellen leder till ökad inströmning av Ca+-joner. Resultatet blir
högre intracellulär koncentration av Ca+-joner och kraftigare kontraktion. En ökning av Ca+-
jonernas nivå i glatta muskelceller startar kontraktionen genom påverka av myocinfilamenten.
Dessa muskelceller innehåller myocin i en inaktiv form och har även utan stimulering en viss
grundkontraktion. Dessutom är det vanligt att glatta muskelceller har en spontan elektrisk
aktivitet som i livmodermuskeln. Detta bidrar till att öka Ca+-jonernas nivå inne i cellen så att
kontraktionen ökar i kraft. Kontraktionskraften regleras genom stimulering eller hämning av
den spontana elektriska aktiviteten eller genom att den intracellulära Ca+-jonens
koncentration förändras på andra sätt. ”Gap junctions” bidrar till ett flöde i båda riktningarna
för joner och små mollekyler mellan muskelcellerna och underlättar kontraktionen av hela
livmodern. Ämnen som oxytocin och prostaglandiner stimulerar till ökning av de
intracellulära Ca+-jonerna, vilket i sin tur ökar livmoderns kontraktioner.
Livmodermuskeln innerveras av det sympatiska och parasympatiska nervsystemet med hjälp
av transmittorsubstanserna acetylkolin och noradrenalin. Dessa kan i sin tur också stimulera
eller hämma muskelcellerna. Kontraktionen av livmodermuskulaturen kan som tidigare
nämnts också stimuleras eller hämmas av hormoner (13-14). Under det etablerade
förlossningsarbetet aktiveras Fergusons reflex som innebär att insöndring av oxytocin sker på
reflektorisk väg orsakad av uttänjning av livmoderhals och slida (15). Förutom glatta
muskeltrådar består myometriet av kollagen bindväv som sammanbinder de glatta
muskelcellerna. Under senare del av graviditet och under förlossning genomgår den kollagena
bindväven förändringar under påverkan av olika hormoner. Detta resulterar i en minskning av
4
kollagen (utgör en del av proteinfibrer som tillsammans med grundsubstans utgör bindväv) till
mindre än en tredjedel. Minskning av kollagen märks även i cervix (livmodertappen) genom
att dess konsistens mjuknar för att lättare kunna utvidgas under förlossning (13,16).
En av de viktigaste faktorerna i förlossningsarbetets framåtskridande är kontraktionen.
Under en normal förlossning dras livmodern ihop i en regelbunden rytm, stimulerade av små
elektriska impulser som glider över från att vara förvärkar till att bli etablerade
förlossningsvärkar i slutet av graviditeten. Kontraktionerna kontrolleras av ett självständigt
retledningssystem. Detta börjar i något av livmoderns hörn och följs av en liknande
kontraktion från det motsatta hörnet, för att sedan sprida sig nedåt över livmoderkroppen till
livmoderhalsen. Hela livmodern är kontraherad inom 15 sekunder. Kontraktionen i
livmoderns övre del startar tidigare, är kraftigare och varar längre än i dess nedre delar. På
liknande sätt kommer styrkan i kontraktionen att avta från fundus (moderbotten) ner mot
livmoderhalsen. Då det förekommer flera muskeltrådar i fundus än i de nedre delarna av
livmodern så kommer styrkan av kontraktionen att vara större där, än i de nedre delarna. Detta
resulterar i att barnet och fostervattnet pressas nedåt i förlossningskanalen mot den inre
modermunnen av livmoderhalsen. Den starkare kontraktionen i fundus kommer att vidga
livmoderhalskanalen. Livmodermuskulaturen kännetecknas, som tidigare beskrivits, av att
muskeltrådarna förkortas något efter varje kontraktion. Denna förkortning kommer att visa sig
genom att fundus palperas lättare och i vissa fall syns tydligare hos kvinnan jämfört med
innan förlossningsarbetet startade. I livmodern går muskeltrådarna i olika riktningar och
består av fyra olika lager. I det yttersta lagret går muskeltrådarna longitudinellt. De yttre
longitudinellt gående muskeltrådarnas förkortning gör att de tunnare och mindre muskulösa
nedre delarna av livmodern dras upp. Detta resulterar i att yttre modermunnen vidgas och gör
det möjligt för barnet att födas fram (13,15).
Kontraktionernas längd ökar allt eftersom förlossningen går framåt och muskeltrådarna i
fundus permanent förkortats. I början av öppningsskedet varar kontraktionen i ca 20 sekunder
för att på slutet vara i 90 sekunder. Intensiteten avser den tryckökning inne i livmodern som
kontraktionen ger. Den normala kontraktionen börjar från vilolägets tryck inne i livmodern
som vid förlossningens start är ca 10 mm Hg. Intensiteten stiger sedan till 20-30 mm Hg
under värk i början av öppningsskedet och för att i den senare delen stiga till tryck på 60-80
mm Hg. Kontraktionernas frekvens räknas från en värks start till nästa värks start i minuter
(15). Mellan värkarna följer en värkpaus. Den kan i början vara i 20 minuter för att på slutet
5
av öppningsskedet bara vara drygt i en minut. Tonus är trycket inne i livmodern mellan två
värkar. I början på öppningsskedet uppgår trycket i värkpausen till 8-10 mm Hg för att i slutet
av öppningsskedet stiga till 15 mm Hg. Den förkortade pausen bidrar till att öka barnets
stresspåslag som i sin tur förbereder barnet på ett liv utanför livmodern. Barnets hjärtslag
återgår till normal frekvens under värkpaus och återhämtar sig från den lätta syrebrist som den
utsatts för under värk. Värkpausen är en viktig återhämtning även för kvinnan.
En värdefull värdering av värkarbetet fås genom att palpera livmodern under värk.
Palpationen görs inom ett område där barnet inte ligger direkt mot livmoderväggen i fundus.
Frekvens, duration, intensitet och tonus mäts under fyra till fem på varandra följande värkar
(13,15). Inre tryckregistrering med värkmätare används ofta i det praktiska arbetet för analys
av värkarbetet. Multipliceras kontraktionens medelintensitet med värkfrekvensen får man ett
mått på livmoderns aktivitet. Detta mått kallas Montevideoenhet och beräknas för en 10-
minutersperiod. Här saknas durationen som har stor betydelse för bedömning av värkens
effekt (17).
2.3 Oxytocin-behandling under förlossning
Inledningsvis kommer ett avsnitt med en historisk tillbakablick över oxytocinets utveckling
och användning under 1900-1960-talet. Därefter beskrivs utvecklingen av partogrammet och
av Dublinmodellen (1970-1980-talet), för att sedan ta upp olika modeller i dagens
oxytocinbehandling. Till sist redovisas kvinnors upplevelser av oxytocinbehandling.
2.3.1 Historisk tillbakablick (1900-1960-talet)
Historiskt sett upptäcktes oxytocinets effekt på livmodern i början av 1900- talet. I början
användes hypofysextrakt från djur för att i första hand häva stora blödningar efter förlossning
men kom senare också att användas för att inducera den. Oxytocin innehöll under denna tid
också vasopressin. Under 1930- talet hade tekniken utvecklats så att i stort sett ren oxytocin
kunde framställas och användas inom obstetriken. Efter att kartläggningen av
oxytocinstrukturen i detalj var klar 1953, kunde de syntetiska preparaten börja tillverkas (18).
Dessa kom helt att ersätta tidigare hypofysextrakt och har idag fortfarande en svag
antidiuretisk effekt som i höga doser kan bidra till vattenretention hos födande kvinnor (18).
Idag omnämns denna effekt i FASS som mindre vanlig biverkan som kan drabba 1/100-
1/1000 för kvinnor där Syntocinon® dropp används.
6
I början av 1900-talet gavs oxytocin subkutant, intramuskulärt, intrabukalt eller intranasalt.
Först under 1940- talet började intravenös infusion användas i låga doser i det kliniska arbetet
(18). Kunskapen om effekterna av oxytocin har ökat sedan dess men är fortfarande inte helt
kartlagda. Under 1950- och 60- talet visade forskning att oxytocin ger en tryckökning inne i
livmodern genom att öka antalet spontana värkar. Effekten på värkarna är relaterad till given
mängd oxytocin vid intravenös administration. Denna kunskap är väsentlig för att kunna
efterlikna de spontana värkarna.
Livmoderns svar på stimulering varierar högst individuellt hos kvinnor i fullgången tid och
under förlossningen hos samma kvinna. Den kliniska betydelsen av detta är att den
”fysiologiska dos” som behövs för induktion eller för att påskynda förlossning, alltid är
individuell och kommer att ändras under tiden förlossningsarbetet pågår. Det senaste bidraget
till hur induktion eller påskyndande av förlossning kan effektiviseras, kom i slutet av 1960-
talet när titrering med oxytocin infusion kom att kombineras med amniotomi (18). I Sverige
började stimulering med oxytocin under 1960- talet att användas mer allmänt i den kliniska
verksamheten och användningen har sedan dess ständigt ökat. Idag används oxytocin dagligen
på klinikerna utan att det finns någon statistik på när, hur ofta och hur mycket som ges till
kvinnor i förlossning. I en undersökning från Norge visar siffror på att 51 % av
förstföderskorna behandlades med oxytocin. 85 % av kvinnorna som fått epiduralbedövning
fick också oxytocin och 39 % av förstföderskorna utan epidural fick oxytocin någon gång
under förlossningen (19).
2.3.2 Utveckling av partogram och Dublinmodell (1970- 1980-talet)
Partogrammet utvecklades under början av 1970- talet i Afrika av engelsmannen Philpott och
är en grafisk framställning av förlossningsförloppet där livmoderns öppningsgrad ritas in mot
föregående fosterdels nedträngande i bäckenet (20). Det används i förlossningsvården för att
snabbt ge en grafisk överblick och för att upptäcka eventuella avvikelser i det normala
förloppet (20). Användningen spreds snabbt från att ha introducerats i Afrika till Europa. Det
partogram som vidareutvecklades av WHO och som kom att rekommenderas för att följa
förlossning, har utvärderats i en undersökning av över 35 000 förlossningar i Sydostasien
(21). Undersökningen visar att användandet av partogram minskar antalet utdragna
förlossningar genom att oxytocinbehandling användes när det var indicerat och undveks när
den inte var indicerad. Detta minskar antalet onödiga kejsarsnitt (20). Generaliseringen till
övriga världen bygger på kunskap om att kvinnor med olika etnisk bakgrund har ett liknande
7
mönster för hur livmoderhalsen öppnar sig under förlossning (22). I WHO: s partogram finns
det även en linje inritad fyra timmar till höger om linjen som visar normal öppningsgrad av
livmoderhalsen med en cm per timme under aktiv öppningsfas (se bilaga 1). Om
öppningsgraden passerar denna linje, den s.k. aktionslinjen, ska kvinnan föras till ett sjukhus
där avancerad förlossningsvård kan ges. Vid sjukhusförlossningar ska det vid denna tidpunkt
vara lämpligt att ge oxytocinstimulering enligt detta resonemang (21). Den bedömning av
värkarbetet som förordas i WHO-studien har ifrågasatts i den europeiska obstetriken och finns
inte med på partogram som används i Europa. Oxytocinstimulering av förlossning skulle
fördröjas onödigt länge enligt det europeiska resonemanget (20). Idag är den accepterade
gränsen för att avvakta med oxytocinbehandling på kliniken där denna undersökning gjordes
två timmar, givet att livmoderhalsen inte öppnat sig mer jämfört med föregående
vaginalundersökning två timmar tidigare.
Under 1970- talet utvecklades en behandlingsmodell för förstföderskor på ett sjukhus i Dublin
kallad ”Dublin modellen”. O´Driscoll presenterade studien 1984 (23). Den innebar att endast
förstföderskor i aktivt förlossningsarbete fick tas emot på förlossningsavdelningen. Ett aktivt
förlossningsarbete bedömdes ha startat när kvinnors smärtsamma värkar bekräftats med en
objektiv bedömning av att förlossning var igång. Detta innebar tecken på blodblandad
slemmig flytning, spontan vattenavgång eller att livmoderhalsen var helt utplånad (ingen
öppning av livmoderhalsen krävdes) vid vaginalundersökning. När väl förlossningen hade
startat enligt dessa kriterier, följdes livmoderhalsens öppningsgrad med regelbundna
vaginalundersökningar. Dessa angavs på partogrammet med en timmes intervall under de
första tre timmarna tills öppningen var tre cm, därefter bedömdes förutom öppningsgrad också
huvudets nedträngande och rotation i bäckenet. Om inte livmoderhalsen öppnades med en cm
per timme så sattes behandling med oxytocininfusion in. Hade ingen spontan vattenavgång
skett tidigare så gjordes amniotomi så fort det var möjligt. En personlig barnmorska fanns hos
kvinnan för stöd och övervakning av titrering av oxytocininfusion. Infusionen (10 IE
Syntocinon® (oxytocin) i 1000 ml 5 % Glukos) höjdes efter ett schema med 10 droppar var
15: e minut till maximum 60 droppar, detta motsvarar mellan 36 till 240 ml per timme. Det
gavs aldrig mer än en liter oxytocininfusion och detta medförde att stimulering med oxytocin
aldrig varade längre än sex timmar. Barnmorska ansvarade för att värkar aldrig kom tätare än
sju per 15 minuter. Barnets hjärtljud övervakades med auskultation. Inre skalpelektrod
användes bara i de fall då det var nödvändigt att ta ph på barnet. Detta var indicerat då det
förekom mekoniumfärgat fostervatten eller då fosterljuden vid auskultation bedömts som
8
onormala. Den längsta tidsperiod som accepterades för en förstföderska i förlossningsarbete
var 12 timmar (23). Denna ovan beskrivna regim ansågs vara en bidragande orsak till den
jämförelsevis låga frekvens kejsarsnitt hos förstföderskor (5.5 % per 3106 förlossningar) i
undersökningen.
Sedan ”Dublin modellen” introducerades i Sverige under slutet av 1970-talet har olika
undersökningar som helt eller delvis försökt kopiera modellen haft både förespråkare och
motståndare. Undersökningar som talat för ”Dublin modellen” hävdar att den aktiva
förlossningsfasen och kejsarsnittsfrekvensen minskats (24-27). Motståndarna hävdar i sin tur
att förklaringen till förkortat förlossningsförlopp och minskad kejsarsnittsfrekvens beror på
kontinuerligt stöd av barnmorska eller ”doula”. Konservativ behandling har visat sig vara lika
effektiv under förutsättning att kvinnorna fått ett kontinuerligt stöd under förlossningen (28-
32).
2.3.3 Dagens behandlingsmodeller och upplevelse av oxytocinbehandling
Idag används oxytocin i huvudsak för att inducera eller till att påskynda förlossning. Fokus
inom den medicinska vetenskapen har sedan 1980-talet legat på att få igång ett effektivt
förlossningsarbete med hjälp av titrering med oxytocin infusion. Avsikten är att påskynda
förlossningsarbetet i syfte att avsluta förlossningen normalt. Därefter har fokus skiftat till att
ta reda på hur länge det går att avvakta innan det är indicerat att avsluta fördröjd förlossning
instrumentellt. Studier visar att vid förlängda förlossningsförlopp under öppningsskedet där
oxytocinbehandling används ökar antalet vaginala förlossningar utan negativ påverkan på mor
och barn med en fortsatt behandling under minst fyra timmar (33-34).
Det finns två olika skolor för hur titrering med oxytocin bör gå till. Den ena skolan
förespråkar högre doser oxytocin med en snabbare (mellan 15- 20 minuters intervall) titrering.
Dessa förespråkare hävdar att längden på förlossningsförloppet minskats och att behandlingen
resulterat i ett lägre antal kejsarsnitt. De negativa konsekvenserna av denna behandling är ett
ökat antal förlossningar med överstimulering av värkarna som resulterat i negativ påverkan på
mor och barn (35-39). Den andra skolan hävdar i sin tur, att en mer fysiologisk användning av
oxytocin med en titrering på mellan 40- 60 minuters intervall, givet pulsativt för att efterlikna
det endogena påslaget, ger livmodermuskeln tid att genomgå de förändringar som ska till för
att förutsättningarna för ett effektivt värkarbete ska kunna starta. Denna regim har resulterat i
en betydligt mindre mängd tillförd oxytocin och mindre risk för överstimulering utan att
9
antalet kejsarsnitt ökas. Konsekvensen av denna behandling är att förlossningsförloppet inte
avkortas i samma utsträckning som i föregående modell (40-45).
Enligt WHO: s riktlinjer vid förlängt förlossningsförlopp rekommenderas oxytocinbehandling
i enlighet med lokala riktlinjer då deras undersökning inte bygger på någon specifik regim
med oxytocin (46). Vid förlängd latensfas (WHO: s definition är > åtta timmar) och förlängd
öppningsfas (WHO: s definition av förlängd öppningsfas är < 1 cm öppning av modermunnen
per timme och att aktionslinjen är nådd eller passerad) bör överväganden göras av
obstetriker/gynekolog om det är lämpligt att avvakta eller att amniotomera och sätta in
oxytocinbehandling (47). I en studie från 2005 jämfördes förstföderskor i behov av
oxytocinbehandling med en kontrollgrupp. Resultatet visar på minskat antal normala
förlossningar för gruppen i behov av oxytocinbehandling. Kontrollgruppens normala
förlossningar uppgår till 76,5 % mot undersökningsgruppens 51,1 %. Främsta orsak till
skillnaden är ökat antal instrumentella förlossningar (48).
Få undersökningar har visat hur de födande kvinnorna själva upplevt induktioner alternativt
påskyndande av förlossning. En kvalitativ undersökning av Blix-Lindström et al (49) visar att
födande kvinnor är beroende av barnmorskans stöd och vägledning i kombination med sina
egna förväntningar och kunskap om oxytocinbehandling för att bli nöjda. Det är viktigare för
kvinnorna att få information än att vara med själv i att ta beslutet om behandling. I en
kanadensisk undersökning av Bramadat (50) som bygger på tidigare gjorda fynd från 70- och
80- talet visar det sig att kvinnor som inducerats eller fått sin förlossning påskyndad med
oxytocinbehandling var mindre nöjda med sin förlossningsupplevelse än de kvinnor som fött
spontant.
2.4 Betydelse av näring och dryck under förlossning
Idag finns ingen samlad kunskap om betydelsen av hur näring och dryck under förlossningen
påverkar modern och barnet. I detta avsnitt börjar jag med att redogöra för när fasta under
förlossning infördes och vilka konsekvenser detta kan medföra. Därefter kommer en
redogörelse för hur födande kvinnor beter sig vid fri tillgång på dryck och mat. Till sist tas de
fåtal studier upp som har undersökt hur mat och dryck påverkar förlossningsutfallet.
När Mendelson: s rapport kom 1946, så påtalades risken att aspirera ner magsäcksinnehållet i
lungorna under narkos för födande kvinnor. Rapporten fick stor genomslagskraft i
västvärlden. Fasta eller begränsat intag av dryck, infördes till stor del på
10
förlossningsavdelningar efter att rapporten kommit. Orsaken till den ökade risken för
aspiration vid narkos kommer sig av att Mendelson antog att kvinnor i förlossning har en
fördröjd tömning av magsäcken. Under denna tid sköttes oftast narkosen av oerfarna
anestesiologer och inga epidural- eller spinal blockader hade börjat ges till födande kvinnor
(51). Senare studier visar att även användning av opiater fördröjer tömningen av magsäcken
under förlossningen. Även oro och stress kan ge samma effekt (52).
Fastan i sig behöver inte betyda att magsäcken är tom vid en eventuell narkos. Långvarig fasta
hos födande kvinnor leder till att saltsyran koncentreras ytterligare. Andra negativa effekter av
fastan utgörs av att blodsockret sjunker snabbare hos modern som istället använder fett för
sina behov. Detta resulterar i att ökade mängder fria fettsyror oxideras som i sin tur resulterar
i en ökning av ketoner i blod och vävnader. Vid långdraget förlossningsarbete kan man se en
ökad ketonuri (52).
Efter att fasta och/eller begränsat intag av vätska införts på förlossningsavdelningen så ökar
risken för dehydrering (uttorkning) hos de födande kvinnorna. Detta ökar behovet av
intravenös tillförsel som i sin tur ökar riskerna för under- och övervätskning av olika slag.
Glukoslösningar av höga koncentrationer har visat sig ge hyperglykemi hos både modern och
det ofödda barnet. Detta kan bland annat att resultera i hypoglykemi hos det nyfödda barnet.
Även stora mängder 5 % Glukos kan ge rubbningar av natriumnivåerna hos modern som i sin
tur orsakar snabbandning hos det nyfödda barnet (52). Garite et al (53) visar i ett försök med
förstföderskor att om den standardiserade mängden tillförd infusion av Ringer-acetat eller
Natriumklorid fördubblas från 125 ml per timme till 250 ml per timme så leder detta till flera
positiva effekter. Antalet förlossningar som varar över 12 timmar minskar, mindre oxytocin
stimulering används och kejsarsnitts frekvens minskar (53).
Cheek et al (54) visar att stora mängder (1000 ml) fysiologisk natriumklorid intravenöst givet
under kort tid innan epiduralbedövning ges (för att förebygga blodtrycksfall) påverkar
värkarbetet negativt. Värkarbetet återhämtar sig efter ungefär 20 minuter (54).
När kvinnor har fri tillgång till mat och dryck under förlossning äter och dricker de under
latensfasen men övergår oftast till enbart dryck under den aktiva öppningsfasen. Under den
sista delen av den aktiva öppningsfasen och under utdrivningsskedet nöjer sig kvinnan med
små klunkar vätska (52). Undantaget utgörs av de patienter som har fått EDA. De kan ofta äta
och dricka ända fram tills utdrivningsskedet startar (55). Möjligheten att få äta och dricka fritt
11
ger inte bara tillfredsställelse av törst och hunger och en känsla av välbefinnande utan
förmodligen också en ökad känsla av kontroll under förlossning för kvinnorna (51). Scrutton
et al (55) har visat att när kvinnor får dricka och äta förebyggs frisättning av ketoner, men på
samma gång ökar mängden vätska i magsäcken med ökad risk för aspiration vid en eventuell
narkos. Dessa kvinnor hade till största delen epiduralbedövning med sufentanil (55).
En undersökning från Holland där intaget av dryck och mat till största delen bestäms av
kvinnorna själva, visar att kvinnor som rekommenderas att dricka och äta vanligtvis följer
detta råd (56). Scheepers et al (57) visar att kvinnor med större intag av kalorier har färre
instrumentella förlossningar beroende på fördröjt utdrivningsskede.
Där kvinnor tillåts att dricka och äta efter sina behov har man inte sett någon ökad sjuklighet
hos mor och barn (52). I en okontrollerad studie i Nordamerika där rutinen inneburit att tillåta
lättare maträtter och dryck genom hela förlossningen ändrades rutinerna och kvinnorna fick
fasta under förlossningsarbetet. Fastan resulterade i en ökning av stimulering av
förlossningsarbete, instrumentell förlossning och kejsarsnitt. Dessutom minskade vaginala
förlossning efter kejsarsnitt och behovet av vård på prematuravdelning (neonatal) ökade. Det
enda fallet av aspiration drabbade en kvinna som fastat i 36 timmar. Efter sex månader
återinfördes gamla rutiner med resultatet att statistiken återgick till de tidigare frekvenserna
(51).
Gustavfson (58) har kartlagt hur kvinnor äter och dricker innan och under förlossning och
visar att de fåtal kvinnor som druckit och ätit bäst tiden innan förlossningen, är de som har
högst frekvens normal förlossning (58). Detta stämmer väl överens med resultat från
djurförsök (59- 60). Kvinnor som föder anpassar sig till rådande förhållanden på
förlossningen. Förlossningsarbetet i sig påverkar dem så att de glömmer alla sina fysiska
behov trots goda föresatser innan förlossningen startar (61). Ett överdrivet intag av vatten
under förlossning kan i extrema fall leda till akut vattenförgiftning där hela balansen i
kroppen rubbas. Detta är beskrivet i ett fåtal fall (62). Den enda undersökningen där mätning
av syrgas och koldioxid gjorts på kvinnor som fött barn, visar att energiåtgången under
normal förlossning inte är så stor jämfört med energiåtgången vid ett förlängt öppnings- och
utdrivningsskede (63).
12
2.5 Smärtlindring
2.4.1 Alternativ smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall
Hos alternativa smärtlindringsmetoder är biverkning mer sällsynt för mor och barn och
påverkan på värkarbetet under förlossningen sker inte i någon större utsträckning. Nackdelen
är att effekterna av dessa metoder är svåra att förutsäga för den enskilda kvinnan. Den bästa
smärtlindrande effekten uppnås oftast i början av förlossningen under latensfasen. Det finns få
undersökningar gjorda inom området, och dessa bygger på relativt små underlag. Ett fåtal
undersökningar är jämförande (64-67).
I de mindre invasiva bedövningar ingår bland annat bad, dusch och massage.
Bad kan ha en negativ effekt på förlossningsförloppet under latensperioden. Där värkarbetet
hos kvinnorna inte är fullt etablerat, märks en förlängd period från etablerade värkar till
förlossning (68). Ett ökat behov av oxytocinstimulering och EDA finns hos dessa kvinnor
(68). Andra undersökningar visar inte på några nackdelar med dusch och bad för kvinnor i
förlossning (69-71). De hade istället kortare latensperiod (65,69).
Massage kan ges i många olika former från lätt strykning av fingertoppar på nedre delen av
magen till mera vibrerande eller djupt cirkulära tryckningar till att ge ett kontinuerligt tryck av
handflatan på nedre delen av ryggen. En sensorisk stimulering uppkommer och ger
smärtlindring. Jämförande studie av sensorisk stimulering visar på smärtlindrande effekter
utan negativ påverkan på förlossningsförlopp eller barn (67).
Hypnos används under graviditeten för att träna kvinnan till ökat självförtroende, trygghet och
avslappningsförmåga under förlossningen. Metoden innebär ett tillstånd av förändrat
medvetande där kvinnan får en ökad mottaglighet för suggestioner och en ökad förmåga att
koncentrera sig. Förmågan att ta till sig hypnos varierar (64-65,67,72). Ett flertal studier visar
på att öppningsskedet avkortades och i vissa fall kom att likna omföderskans öppningsskede
(64-65,67,72). Andra studier visar ingen skillnad mellan undersökningsgrupp och
kontrollgrupp (64-67). De olika resultaten i studierna kan förklaras med att i vissa studier
fanns de selekterade grupper som visat sig mottagliga för hypnos medan andra studier var
gjorda på normalbefolkningen av kvinnor (64-65,67,72). Några studier visar på ett bättre
utfall för barn med högre Apgar poäng och större vikt (66,72).
13
Till de mer invasiva alternativa bedövningarna ingår bland annat akupunktur, sterila
vattenkvaddlar och transcutan nervstimulering.
En undersökning visade att akupunktur förkortade öppningsskedet (73). I djurförsök har man
visat att akupunktur orsakar lågfrekventa elektriska impulser som stimulerar
oxytocinfrisättningen av det parasympatiska nervsystemet vilket påverkar livmoderns
kontraktilitet (73). Inga motsvarande studier finns gjorda på människa. Akupunktur minskar
upplevelse av smärta (66-67,74-75). Inga negativa effekter på barn har rapporterats.
Användandet av sterila vattenkvaddlar vid förlossningssmärta verkar troligen genom att
endogena opiaters frisätts tack vare den smärta som kvinnan känner när kvaddlarna ges. Det
sker också en dämpning av smärtimpulserna på dorsalrots nivå enligt grindteorin (76). Flera
studier visar en smärtlindrande effekt som verkar bäst på ryggsmärta under tidig
öppningsperiod. Inga negativa effekter på förlossningsförlopp och barn har rapporterats
(65,67,77).
Transcutan nervstimulering (TNS) fungerar efter samma principer som sterila vattenkvaddlar
(64-65). Under förlossning har även TNS bäst effekt på ryggsmärta under latensfasen (65,78-
79). I andra studier har ingen smärtlindrande effekt kunnat ses mellan undersökningsgrupp
och kontrollgrupp (64,80).
2.4.2 Smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall
Under smärtlindring kommer i tur och ordning EDA, petidin/morfin, lustgas och
lokalbedövningsmedel att tas upp med de eventuella negativa effekter de kan ge för
förlossningsutfallet på mor och barn.
Epidural anestesi (EDA) är en lokalt verkande bedövning som ges under öppningsskedet i
förlossningen. EDA kan påverka motoriken hos kvinnan negativt genom att hämma de
impulser som berör musklerna i det bedövade området. Undersökningar visar att blockaden
ger förlängt öppnings- och/eller utdrivningsskeden (81-86). EDA ger en minskning av
oxytocin i plasma jämfört med en kontrollgrupp utan EDA. Fergusons reflex blockeras av
EDA och inga signaler till hjärnan att frisätta oxytocin går fram. Detta kan vara en mekanism
bakom förlängda öppnings- och utdrivningsskede (87). Flera kvinnor med EDA som har
värksvaghet och oxytocin infusion krävde större mängder oxytocin för varje cm öppning av
modermunnen jämfört med kontrollgrupp utan EDA (81-86,88-89). Andra studier har inte
14
kunnat påvisa denna effekt. Detta kan bero på att kontrollgruppen fått petidin eller andra
opiater som också har dämpande effekt på förlossningsarbetet (90-91). En ökad frekvens
instrumentell förlossning ses hos kvinnor med EDA (84,92). Riskfaktorer för att få en
komplicerad förlossning finns hos kvinnor med EDA. Kvinnors längd avviker likaså vikt
innan graviditet och ålder (92-93). Ökad frekvens av feber ses hos kvinnor med EDA
(86,89,94-95). Blödning i epiduralrummet efter punktion har förekommit. Detta leder i sin tur
till postspinal huvudvärk hos kvinnorna (94-96). De negativa effekterna på barn efter att
mamman givits EDA anses bero på ändrat förlossningsförlopp. Orsaker som bidrar till detta är
ändrad livmoderkontraktilitet, förlängda förlossningsförlopp, ökat behov av oxytocininfusion
och instrumentell förlossning. Fostret får minskad variabilitet på hjärtljuden registrerade med
CTG. En ökning av onormala rotationer av fosterhuvud och ökad frekvens vidöppna
hjässbjudningar har rapporterats (85,97). Viss påverkan på muskeltonus efter födelsen hos
barn har observerats. Även risk för barn att hamna på neonatalavdelning efter födelsen för
misstänkt blodförgiftning (sepsis) ökar (86,94). Amningslängden påverkas negativt av EDA
hos mamman (98).
Petidin/morfin är generellt verkande medel som höjer smärttröskeln hos kvinnan. Petidin
påverkar livmodermuskelns kontraktilitet negativt, troligtvis beroende på minskad insöndring
av oxytocin och ger därmed längre förlossningsförlopp (98). Det finns ett positivt samband
mellan given mängd petidin under latensperiod och en fördröjd latensperiod och
öppningsskede (99). I djurförsök har det visats att insöndringen av oxytocin minskar efter att
petidin givits (99). Livmodermuskulaturens kontraktila förmåga minskar. Denna effekt är
relaterad till petidindosens storlek (99). Petidin har dålig effekt som smärtstillande medel
under förlossning och kan dessutom ge illamående, ventrikelretention, yrsel, sänkt
medvetandegrad och andningsdepression (99-102). Narkotiska medel ger en dämpning av
CNS hos fostret med CTG-förändringar som sänkt basalfrekvens, minskad variabilitet och
minskade accelerationer (103). Effekten är beroende av dosen och ökar med ökande
tidsintervall från tillförsel till födelse. Efter födelsen har barn haft minskad muskeltonus och
ökad irritabilitet. Barn som läggs på mammans bröst tar längre tid på sig till bröstet, visar en
störd rootingreflex och en oförmåga att koordinera sina sugrörelser vilket ger försämrat
sugbeteende jämfört med de barn som inte exponerats för petidin. De har högre
hudtemperatur och gråter mer jämfört med kontrollgruppen (104-105). Barn till kvinnor som
fått opiater har vid födelsen sämre färg, visar tecken på andningsdepression och har en nedsatt
15
medvetande- och vakenhetsgrad (104,106). Detta påverkar amning och mor – barn interaktion
negativt.
Lustgas är precis som petidin/morfin generellt smärtlindrande. Effekten av lustgas är
individuell och ger kvinnan en ökad mottaglighet för suggestioner. Någon påverkan på
förlossningsvärkar har inte påvisats. Syrgasmättnaden går ner under 90% hos kvinnor när
lustgas använts under öppningsfasen. Orsaken till detta är okänd (107). Ren lustgas i stora
mängder under lång tid, kan tillsammans med opiater medföra en ökad risk för missbruk av
amfetamin senare i livet (108).
Bedövning givna med lokalbedövningsmedel ger en generell ökning av nivåerna av
lokalbedövningsmedel i blod hos kvinnan och orsakar en ökning av samma nivåer hos fostret
med 30 – 120 %. Denna skillnad orsakas av att metabolism och moderkakans
genomsläpplighet för lokalbedövningsmedel varierar mellan olika kvinnor (109).
Lokalanestesins effekter på livmodermuskulaturen omedelbart efter administrering till
kvinnan med EDA är att intensiteten på kontraktionerna avtar med 10 till 20 mm Hg. Denna
nedgång i intensitet varar under 10 till 30 min och brukar därefter återgå till tidigare värden
(109-110). Lokalbedövningsmedel stör kontraktiliteten genom att blockera värkens
kontraktionsvåg nedåt (111). En studie har visat att paracervikal blockad (PCB) minskar
distansen för kontraktion både under själva kontraktionsfasen och under avslappningsfasen
genom att den nedre delen av livmodersegmentet helt eller delvis är blockerad. Effekten blir
att det krävs mindre aktivitet i livmodern för att livmoderhalsen ska vidgas. Troligen orsakas
effekten av det lokalt givna lokalbedövningsmedlet, eftersom samma effekt på livmoderhalsen
inte uppnås med EDA, trots att samma nivå av läkemedel kan uppmätas i de båda grupperna
(110). Studier har visat att barn till kvinnor som fått lokalbedövningsmedel med EDA
presterar betydligt sämre jämfört med kontrollgrupp utan någon medicinering när beteendet
mäts med Brazelton Neonatal Behavioral Assesment Scale (BNBAS) dag 1, 5 och 30 efter
förlossning. Barnets beteende påverkas mest av förlossningar med EDA och oxytocin
(109,112). Den största skillnaden finns under dag 1. Efter en månad är skillnaderna mycket
små mellan grupperna. Kvinnorna i kontrollgruppen uppfattar barnet som mer socialt, nöjt
och lätt att sköta. Dessa kvinnor visar också större lyhördhet för sina barns skrik. Resultatet
har tolkats som negativ påverkan på mor –barn interaktion (111). Negativa långtidseffekter på
mor -barn interaktion har setts i ett flertal studier (109,112).
16
3. PROBLEMFORMULERING
Då kunskap saknas om optimal oxytocinbehandling under förlossning behövs mer kunskap
om hur denna behandling bör genomföras då denna behandling är vanlig på svenska
förlossningskliniker. I ett avstannat förlossningsförlopp är det lämpligt att sätta in
oxytocinbehandling för att inte dra ut på förlossningen och därmed öka riskerna för ett
negativt utfall för mor och barn. Idag sätts oxytocinbehandling som regel in två timmar efter
avstannad öppning på modermunnen under öppningsskedet. Betydelsen av när i förloppet som
oxytocinbehandling ger optimalt förlossningsutfall har tidigare inte studerats. Konsten är att
hitta balansen mellan att avvakta och invänta det naturliga förlossningsförloppet mot att inte
vänta för länge med att sätta in oxytocinbehandling. I denna studie avser vi att pröva om
värkstimulering tidigt (= 2 timmar utan effekt på modermunnen trots att kvinnan bedöms vara
i värkarbete) alternativt sent (= 4 timmar utan effekt på modermunnen trots att kvinnan
bedöms vara i värkarbete). En undersökning har visat att med fördubblad mängd av
intravenös tillförsel under förlossning förbättras förlossningsutfallet. Vätskebalansen hos
kvinnan registreras vanligen inte under förlossning. Betydelsen av mängden tillförd vätska
oralt och/eller i infusion för förlossningsutfallet behöver studeras närmare.
4. SYFTE Studiens syfte var att jämföra effekterna mellan tidig eller uppskjuten oxytocinbehandling vid
värksvaghet under förlossning, samt att studera hur intaget av peroral vätska och/eller
intravenös infusion kunde påverka utfallet.
5. FRÅGESTÄLLNINGAR
Orsakar värksvaghet ett sämre förlossningsutfall och mer negativ påverkan på barnet?
Förkortas förlossningsförloppet med konstaterad värksvaghet i samband med tidig tillförsel av
oxytocin jämfört med sen tillförsel av oxytocin, samt hur förändras utfallet?
Påverkas förlossningsförloppet gynnsamt vid intag av större mängd och/eller mer tillförd
vätska?
17
6. METOD 6.1 Platsen för insamling av data
Studien har genomförts på Centrallasarettet i Växjö. Sjukhuset är klassad som typ 2 sjukhus
enligt Socialstyrelsen. Typ 2 omfattar länssjukhus vilket innebär en ständig beredskap med
obstetriker, pediatriker och anestesiolog. Lasarettets upptagningsområde består av Kronobergs
län. Länet hade en befolkning på 177 000 invånare år 2003. Från att ha varit ett typiskt
industrisamhälle med större företag, så har utvecklingen gått mot att bli ett
utbildningssamhälle med många småföretagare. Förlossningsantalet per år har varierat under
de fem år som data insamlades. Lägsta antalet förlossningar per år var 1233 (år 2000) och det
högsta antalet förlossningar var 1434 (år 2002).
6.2 Studiedesign
6.2.1 Inklusionskriterier
De kvinnor som ingick i studien var svensktalande, friska, fullgångna (vecka38- 42)
förstföderskor med normal graviditet och spontant värkarbete, utan vattenavgång och
blödning före värkarbetets start. För att kunna delta i studien skulle kvinnan befinna sig i
aktivt förlossningsarbete.
6.2.2 Randomisering/allokering
Fosterbedömning som gjordes före allokering.
Vid ankomsten till förlossningen gjordes en bedömning av fostrets hälsa med en halvtimmes
CTG-registrering. När denna var utan anmärkning informerades alla förstföderskor, som
uppfyllde inklusionskriterierna, om studien. Informationen meddelade att den födande
kvinnan kommer att vårdas enligt gängse rutiner (vad gällde behov av stöd, näring,
smärtlindring osv.). Om kvinnan accepterade att ingå i studien lade man i hennes journal i ett
rött papper som visade att hon var villig att delta i studien. Kvinnans deltagande i studien blev
endast aktuell om nedanstående indikationer för värkstimulerande medel förelåg och inga
kontraindikationer fanns. Om och när en oxytocinstimulering blev aktuell öppnades ett kuvert,
som talade om huruvida kvinnan skulle ha oxytocin dropp tidigt eller inte.
Varje födande kvinnas förlossningsprocess följdes med ett partogram där i diagramform
livmoderhalsens öppningsgrad i cm fylldes i mot tiden. Registrering på partogrammet
inleddes då man bedömde att kvinnan var i aktivt värkarbete. Därefter fördes den aktuella
livmoderhals dilatationen in på linje A i partogrammet (se bilaga 1). Denna linje hade en
18
lutning som motsvarar en dilatationstakt på 1 cm per timme. På partogrammet fanns
ytterligare två linjer införda. Den andra, linje B, gick parallellt med linje A men var förskjuten
2 timmar till höger. Den tredje linjen (C) befann sig ytterligare två timmar till höger om linje
B. Förlossningen fortsatte att följas och vid varje vaginalundersökning angavs livmoderhals
dilatationen mot tider på partogrammet. Innan ställningstagande till behandling med oxytocin
gjordes, skulle amniotomi göras förutsatt att inga medicinska kontraindikationer fanns.
Om krysset hamnade på eller till höger om linje B inkluderades kvinnan i studien (se bilaga 1)
och kuvertet öppnades för att avgöra till vilken grupp kvinnan tillhörde. Vaginalundersökning,
värkarnas frekvens och duration samt en smärtbedömning (VAS) registrerades omedelbart
innan det förslutna kuvertet bröts. För de randomiserade kvinnorna som under dilatationsfasen
passerat linje C gjordes en klinisk bedömning av ansvarig obstetriker och adekvata åtgärder
vidtogs.
6.3 Insamlingsplan av data
6.3.1 Obstetrisk bakgrunds data
För de mammor som valde att delta i studien samlades obstetriska bakgrundsdata (tillväxt
under graviditet, rökning, viktuppgång hos mamman m.m.) in. Anamnes togs kring vila,
dryck och födointag dygnet före ankomsten.
6.3.2 Förlossningsutfall
Ovanstående data kompletterades med förlossningsdata, öppningsskedets, övergångsskedets
och utdrivningsskedets längd, förlossningsställning, given smärtlindring, blödning, bristning,
moderkakans avgång och övriga ingrepp. Asfyxitillstånd (Apgarbedömning) och barnets
födelsevikt och längd noterades.
6.3.3 Näring
Kvinnors närings- och vätskeintag följdes under förlossningen och kaloriberäknades för att
bedöma vilken betydelse närings- och vätskeintaget hade för förlossningsprocessen i
grupperna.
6.3.4 Smärtskattning
Kvinnor som inte blev föremål för randomisering fick göra smärtskattningar med viss
regelbundenhet, vid ankomsten till förlossningen och tidigt i öppningsskedet (4-8 cm), sent i
öppningsskedet (8-10 cm), under utdrivningsskedet, samt sedan barnet lagts på mammans
19
bröst. Manipulationer undveks under denna skattning och om möjligt avvaktades det med
suturering och övriga manipulationer första timmen efter barnets framfödande. För de
randomiserade kvinnorna gjordes smärtskattningar varannan timme. Smärtskattning gjordes
dessutom före och efter given smärtlindring.
6.4 Datainsamling
En allmän information gavs muntligt på MVC om att studien pågick samt hur studien i stora
drag var upplagd. Kvinnorna som önskade delta i studien fick muntlig och skriftlig
information om studien där underskrift sparades i journal och där den skriftliga informationen
behölls av kvinnan. På informationsbladet framgick möjligheten att avbryta studien om och
när så önskades. De barnmorskor och barn-undersköterskor som arbetade på
förlossningskliniken var de som samlade in data om förstföderskorna. Data samlades in med
hjälp av protokollen före, under och efter förlossningen för varje förstföderska och sparades i
journal. Journalerna med protokoll sparades hos sekreterarna tills de granskats av
studieansvarig (Eva Nilsson). Studieansvarig kompletterade vid behov
undersökningsprotokollen med uppgifter från journal. Data insamling drog ut över tid och
kom totalt att omfatta fem år. För att undvika misstag i data insamling hos personal ordnades
frivillig information om studien var sjätte månad eller oftare beroende på behov av
studieansvarig. Det utsågs speciella barnmorskor (eldsjälar) i arbetslagen med ansvar att
stödja kolleger.
20
6.5 Deltagare inklusive bortfall
Under en femårsperiod ingick 351 av 556 tillfrågade förstföderskor i studien. Kontroll
gruppen (KG) utgjorde 69 %, sen oxytocin grupp (SOG) utgjorde 15,5 % och tidig oxytocin
grupp (TOG) utgjorde 15,5 % av det totala antal kvinnor som tackat ja till att delta i studien.
556 inklud- erades
387 tack- ade ja
351 ingår i studien
36 internt bortfall
169 externa bortfall
108 rando- miserade
243 kont- roller
13 avbröt studien
9 tekniska bortfall
20 skulle ha varit randomi- serade
149 skulle ha varit kontroller
54 tidigt randomiserade
54 sent randomiserade
14 fel- gjorda
Fig 1. Modell för studiedesignen vid genomförandet av oxytocinstudien.
6.5.1 Externt bortfall
Journalkontroll har givit att 84 % av kvinnorna som kom ifråga för randomisering ingick i
studien.
6.5.2 Internt bortfall
Det tekniska bortfallet utgjordes av 9 deltagare där samtliga blev felaktigt randomiserade. En
deltagare blev randomiserad som skulle ha tillhört kontrollgruppen och åtta av deltagarna som
ingick i kontrollgruppen skulle ha tillhört någon av de randomiserade grupperna.
21
Förlossningen hos den deltagaren som av misstag blev för tidigt randomiserad avslutades med
akut kejsarsnitt, indikation värksvaghet. Av de åtta deltagare som av misstag inte blev
randomiserade avslutades fem med vaginal förlossning, två med VE och en med ett akut
kejsarsnitt med indikation värksvaghet.
Hos 14 av deltagarna var datainsamlingen felgjorda. I nio fall hos kontrollgruppens deltagare
sattes dropp innan öppningsskedet var avslutat, d v s innan öppningsgraden var 10 cm. Efter
granskning i journalerna framgick det inte att det fanns någon värksvaghet enligt studiens
kriterier men kvinnorna fick dropp ändå. Däremot kan man utläsa att värkarna hade avtagit i
antal och längd. I sju av dessa fall hade epiduralbedövning lagts innan droppet startades. Hos
dessa nio deltagare avslutades förlossningen med tre vaginala förlossningar, fyra med VE och
två med kejsarsnitt (indikation värksvaghet). I ytterligare tre fall hade man missbedömt
förlossningens framåtskridande och inte följt randomiseringsförfarandet. Dessa kom trots att
de ingick i tidig randomisering att behandlas som de vore sent randomiserade. Av deras
förlossningar avslutades en vaginalt och två med kejsarsnitt pga. värksvaghet. De sista två
deltagarna i de felgjorda bortfallet orsakades pga. att läkare ordinerat oxytocinbehandling utan
hänsyn till randomiseringsförfarandet. Detta resulterade i att de två deltagarna som skulle ha
tillhört sen randomisering i stället behandlades som tidig randomisering. En av dessa
deltagare födde vaginalt och den andra med VE. 13 av deltagarna i studien valde att avbryta.
6.6 Data analys
Upprepade chi-2 analyser har använts. För kategoridata har chi-2 analys använts för att testa
skillnader. För att beskriva data på intervallskalenivå har medianer och kvartilavstånd
använts. I tabellerna har kvartilavstånden angetts som q25 och q75. För att testa variabler på
intervallskalenivå har Kruskal–Wallis använts vid två oberoende variabler när urvalet varit
snedfördelat f.ö. har en envägs ANOVA använts.
6.7 Etiska överväganden
Är det etiskt försvarbart att lotta till tidig eller till uppskjuten behandling med oxytocin vid
värksvaghet för en grupp friska förstföderskor med en okomplicerad graviditet? Det finns
tidigare ingen kunskap om när det är optimalt att stimulera ett värkarbete under förlossning
med oxytocininfusion. Av olika möjligheter att ta reda på detta, föreföll randomisering vara
det mest försvarbara alternativet. Studien har godkänts av en etisk kommitté (KI 96-099).
22
7. RESULTAT Resultaten i undersökningen bygger på jämförelse av sent randomiserad grupp (SOG), tidig
randomiserad grupp (TOG) och kontrollgrupp.
7.1 Bakgrundsdata
7.1.1 Demografisk och obstetrisk bakgrundsdata
De demografiska och de obstetriska bakgrundsdata som samlades in visade inte på någon
signifikant skillnad mellan grupperna, kontroll, SOG och TOG (tabell 1 och tabell 2).
Vid ankomsten mättes med hjälp av VAS-skala känsla av trygghet och förväntningar inför
förlossningen. Inga av dessa mätningar visade på någon signifikant skillnad mellan grupperna.
Tabell 1. Demografisk bakgrundsdata (medelvärde, spridningsmått, antal och andel %). Förstföderskor
Kontroller n = 243 (69%)
Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Ålder år(q25-q75) Civilstånd gifta/sambo n(%) ogifta/annat n(%) Socialgrupp* socialgrupp 3 n(%) socialgrupp 2 n(%) socialgrupp 1 n(%) studerande n(%) arbetslösa n(%)
26 (18-44) 230 (95) 13 (5) 101 (41) 109 (45) 4 (2) 20 (8) 19 (4)
27,5 (18-38) 51 (94) 3 (6) 17 (31) 27 (50) 2 (4) 7 (13) 1 (2)
26 (17-39) 50 (93) 4 (7) 16 (30) 28 (52) 0 (0) 7 (13) 3 (5)
ns ns ns
* Indelning enligt SCB (nytryck 1984)
23
Tabell 2. Obstetrisk bakgrundsdata (medelvärde och spridningsmått). Förstföderskor Kontroller
n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Obstetrisk bakgrund missfall/ab n (år) grav.v. n (q25-q75)
1 (1-2) 40 (38-42)
1 (1-<2) 40 (38-41)
1 (1-2) 40 (38-42)
ns ns
7.1.2 Status inför förlossning
Kvinnornas status inför förlossning visade inte på några signifikanta skillnader mellan
grupperna (tabell 3). Förstföderskor tillfrågades vid ankomsten till förlossningen om hur
mycket de ätit, druckit och vilat sista dygnet innan ankomsten. Data som samlades in var en
grov uppskattning av vila och intaget av mat och dryck. Det visade sig att mat och vila dygnet
innan förlossningen inte skiljde sig åt mellan grupperna. Tabell 3. Status inför förlossning (antal och andel %). Förstföderskor Kontroller
n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
BMI * n (q25-q75) viktökning n (q25-q75) Dryck senaste dygnet från 1.5 -2.5 L och > n (%) mellan 1 - 1.5 L n (%) mellan 0.5 l – 1L n (%) mindre än 0.5L n (%)
22 (17-42) 16 (0-28) 94 (40) 114 (48) 29 (11) 1 (1)
23 (17-42) 15 (6-33) 20 (37) 25 (46) 9 (17) 0 (0)
22 (18-42) 15 (8-36) 23 (43) 27 (50) 3 (5) 1 (2)
ns ns ns
* Uträknat på den pregravida vikten. 7.2 Tillförd vätska och näring under förlossning
Det visade sig att förstföderskornas intag av dryck per timme skiljde sig åt mellan
kontrollgrupp och de två randomiserade grupperna (p =0.0058, tabell 4). Även den
intravenösa tillförseln av vätska per timme vid epiduralbedövning visade på signifikanta
skillnader (p =0.0001, tabell 4). Kontrollgruppen hade generellt större intag av vätska både
peroralt och intravenöst per timme.
24
Tabell 4. Intag av dryck, kcal och Ringer-acetat under förlossning (medianer (kvartiler Q25- Q75)).
Förstföderskor Kontroller n = 243 (69%)
Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Intag av vätska ml/tim md(q25-q75) Intag av mat kcal/tim md(q25-q75)
Inf.av R-acetat ml/tim* md(q25-q75)
n = 235 (69%) 166 (114-233) n = 224 (68%) 52 (27-76) n = 96 (55%) 111 (88-138)
n = 52 (15%) 143 (102-195) n = 52 (16%) 67 (39-92) n = 42 (24%) 71 (54-90)
n = 53 (16%) 136 (84-196) n = 53 (16%) 54 (30-70) n = 37 (21%) 78 (60-91)
0.0058** ns 0.0001**
* Antal ml R-acetat som gavs i samband med EDA under förlossningen. Följaktligen är infusion av R-acetat beräknat på undergrupper i varje grupp (kontroller n = 95, sent randomiserad n = 42 och tidigt randomiserad n = 36). ** P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. 7.3 Oxytocin behandling och förlossningsförlopp
I TOG och SOG födde kvinnorna barn fem till sju timmar senare än i kontrollgruppen (p=
0.0001). I jämförelse mellan TOG och SOG visade det sig att kvinnorna i TOG hade
signifikant kortare förlossningsarbete (p = 0,034). I TOG och SOG hade kvinnorna i
jämförelse med kvinnor i kontrollgruppen en lägre öppningsgrad på modermunnen vid
ankomst till förlossning (p = 0.0008, tabell 5). Av kontrollgruppens förstföderskor fick drygt
hälften (n = 129 av totalt 243) oxytocinbehandling under övergångsfasen (n = 64) och
utdrivningsfasen (n = 65).
25
Tabell 5. Oxytocin behandling och förlossningsförlopp (medianer (kvartiler q25-q75), antal och andel %). Förstföderskor Kontroller
n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Oxytocin behandling total mängd oxy ml md (q25-q75) oxy före avnav. ml md (q25-q75) oxy efter avnav. ml md (q25-q75) Förl. tot längd tim **md (q25-q75) latensfas tim ** md (q25-q75) öppningsfas tim ** md (q25-q75) övergångsfas tim ** md (q25-q75) utdrivningsfas min ** md (q25-q75) Cx.dil. vid ankomst cm md (q25-q75) Oxytocin beh. och öp.grad: fått oxytocin n (%) cx.dil. vid dropp cm md (q25-q75) oxy under övergångsfas n (%) oxy under utdrivningsfas n (%) Placenta avg. min md (q25-q75)
102 (53-228) 71 (28-133) 25 (5-80) 14 (10-19) 6 (4-11) 6 (4-8) 0.6 (0-1.5) 38 (25-59) 3 (2.4-4) 129 (53) - 64 (50) 65 (50) 10 (8-16)
252 (148-550) 200 (102-394) 27 (0-108) 21 (19-26) 9 (6-15) 9 (7-12) 1 (0.2-2) 31 (18-47) 3 (1.6-4) 54 (100) 6 (5-9) - - 11 (9-15)
309 (128-555) 250 (104-484) 29 (4-111) 19 (15-23) 9 (6-13) 9 (6-10) 0.8 (0.2-1.8) 37 (23-53) 2.5 (1.5-3) 54 (100) 5 (4-7) - - 9 (7-13)
0.0001*
0.0001*
ns
0.0001***
0.0004*
0.0001*
ns ns
0.0008*
0.0001*
- - - ns
* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. ** De förstföderskor (n = 11) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. *** Det fanns en signifikant skillnad mellan SOG och TOG med Mann-Whitney p = 0.034. 7.4 Smärtlindring under förlossning
Den största skillnaden mellan grupperna vad gällde val av smärtlindring fanns hos kvinnor
med epiduralbedövning (EDA)(p = 0.0001, tabell 6). I de randomiserade grupperna hade
kvinnor högst andel EDA, nästan dubbelt så många som i kontrollgruppen. De kvinnor i TOG
och SOG som hade EDA, krävde dessutom större mängd lokalbedövningsmedel och
narkotika (sufentanil) jämfört med kontrollgrupp (p = 0.0001, tabell 6). Detta kan troligen
hänföras till kortare förlossningsförlopp se tabell 5. I valet av smärtlindring med
petidin/morfin (endast en patient hade fått morfin) fanns det skillnader mellan grupperna. Av
de kvinnor som valt petidin/morfin som smärtlindring var det drygt tre gånger så många som
kom att tillhöra grupperna TOG och SOG (p = 0.0042, tabell 6). Doserna av petidin var också
högre i de två randomiserade grupperna jämfört med kontrollgruppen (p = 0.0389, tabell 6).
26
Tabell 6. Smärtlindring under förlossning (medianer(kvartiler q25-q75) antal och andel %).
Förstföderskor Kontroller n = 243 (69%)
Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Smärtlindring akupunktur n (%) pet./mo. n (%) petidin mg md (q25-q75) bad tim n (%) lustgas n (%) PCB n (%) EDA n (%) marcain mg md (q25-q75) sufentanil my md (q25-q75) PDB n (%) carbocain mg md (q25-q75)
* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna.
148 (61) 10 (4) 75 (75) 156 (64) 198 (81) 0 (0) 95 (39) 29 (21-39) 16 (14-20) 26 (11)
7.5 Jämförande förlossningsförlopp
Vid jämförelse av förlossningsförlopp mellan de två undergrupperna förstföderskor med EDA
och utan EDA hade kvinnor utan EDA kortast förlossningsförlopp (tabell 7). Andelen
randomiserade kvinnor var också lägst i denna grupp.
65 (50-100)
39 (72) 8 (15) 100 (75-100) 44 (81) 47 (87) 1 (2) 42 (78) 38 (30-46) 20 (17-22) 4 (7) 60 (50-96)
38 (70) 7 (13) 100 (100) 36 (67) 45 (83) 0 (0) 36 (67) 39 (33-52) 20 (18-25) 4 (7) 50 (36-75)
ns 0.0042*
0.0389*
0.0498*
ns
ns 0.0001*
0.0001*
0.0001*
ns ns
27
Tabell 7. Jämförande förlossningsförlopp (medianer(kvartiler q25-q75) antal och andel %). Förstföderskor Kontroller
n = 243 (69%)Sent ran n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Förstföderskor utan EDA Förl. total längd tim **md (q25-q75) latensfas tim **md (q25-q75) öppningsfas tim ** md (q25-q75) övergångsfas tim ** md (q25-q75) utdrivningsfas tim ** md (q25-q75) Förstföderskor med EDA Förl.total längd tim*** md (q25-q75) latensfas tim***md (q25-q75) öppningsfas tim***md (q25-q75) övergångsfas tim***md (q25-q75) utdrivningsfas tim*** md (q25-q75)
n = 148 (84%)13 (10-17) 6 (4-10) 5 (3-7) 0.5 (0-1.25)37 (25-61) n = 95 (58%) 15 (12-21) 7 (3.5-12) 6 (5-8) 0.8 (0.2-1.6)40 (27-57)
n = 12 (7%) 20 (19-23) 10 (8-13) 8 (6-10) 0.5 (0-1.21) 29 (18-38) n = 39 (24%) 22 (19-30) 9 (5-17) 10 (8-12) 1.3 (0.3-2.2) 31 (20-51)
n = 16 (9%) 18 (16-22) 10 (7-13) 7 (6-9) 1 (0-1.5) 37 (23-53) n = 30 (18%) 20 (15-26) 9 (3-14) 9 (8-11) 0.8 (0.3-1.8) 37 (23-53)
0.0001*0.0342*
0.0001*
ns ns 0.0001*0.0553*
0.0001*
ns ns
* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. ** De förstföderskor (n = 2) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. *** De förstföderskor (n = 9) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade.
7.6 Förlossningsutfall hos kvinnorna
Vid amniotomi var öppningsgraden mindre hos kvinnorna i de randomiserade grupperna
jämfört med kontrollgruppen (fig.1). Däremot visade tiden i aktivt förlossningsarbete innan
amniotomi inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna. Detta gällde för alla
grupperna (tabell 8).
Det fanns en signifikant skillnad mellan kontrollgruppen och de båda randomiserade
grupperna och på vilket sätt förlossningen avslutades (p =0.0001, tabell 8). De randomiserade
grupperna hade flera operativa ingrepp som VE (vacumextraktion), tång och kejsarsnitt
jämfört med kontrollgruppen (p =0.0001, tabell 8). I tabell 8 framgår det att det var flest
kejsarsnitt i TOG. Indikationerna för kejsarsnitt skiljer sig åt hos grupperna. I TOG fanns
även hotande fosterasfyxi med som indikation för kejsarsnitt (p =0.0001, tabell 8).
Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gällde bristningar i underlivet.
Förlossningsställningar i de olika grupperna visade vid jämförelse inte på någon signifikant
skillnad.
28
01020304050607080
b-ing ov. sp. v. sp. n. sp. b.b.
Antal %.kontrollsen randtidig rand
Fig. 1. Föregående fosterdel huvuds station i bäckent vid amniotomi (b-ing = bäckeningång, ov.sp. = ovan spinae, v.sp. = vid spinae, n.sp. = nedom spinae, b.b. = bäckenbotten).
29
Tabell 8. Förlossningsutfall hos kvinnorna (antal, andel % och medianer (kvartiler Q25- Q75)). Förstföderskor Kontroller
n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Hinnbristning: Spontan vtn.avg. n (%) Amniotomi: n (%) indikationer: värkförstärkande n (%) annan orsak n (%) öp.grad cm md (q25-q75) etab.förl.arb/tim md (q25-q75) Förlossningssätt: Normalt: n (%) Yttre press: n (%) indikationer förl. yt. press hot asfyxi n (%) värksvaghet n (%) humanitär ind n (%) stram perineum n (%) VE/tång: n (%) indikationer förl. VE/tång hot asfyxi n (%) värksvaghet n (%) humanitär ind Snitt: n (%) indikationer förl.snitt hot. asfyxi n (%) värksvaghet n (%) Blödningar: >1000ml n (%) ≤1000ml n (%) Bristningar: *
labia n (%) vagina n (%) perineum n (%) sphincter: n (%) partiell n (%) total n (%) Perineotomi: n (%)
132 (54) 111 (46) 2 (2) 110 (98) 8 (6-10) 4 (0-6) 174 (72) 39 (16) 21 (54) 15 (38) 2 (5) 1 (3) 30 (12) 14 (47) 15 (50) 1 (3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 17 (7) 226 (93) 106 (44) 177 (73) 116 (48) 17 (7) 12 (71) 5 (29) 62 (26)
17 (31) 37 (69) 26 (72) 10 (28) 5 (4-6) 4 (0-7) 30 (55 ) 6 (11) 2 (33) 4 (67) 0 (0) 0 (0) 15 (28) 1 (6.5) 13 (87) 1 (6.5) 3 (6) 0 (0) 3 (100) 8 (15) 46 (85) 22 (43) 37 (73) 19 (37) 2 (4) 2 (100) 0 (0) 15 (29)
19 (35) 35 (65) 26 (74) 9 (26) 5 (4-6) 2 (0-5) 28 (52) 3 (5) 2 (67) 1 (33) 0 (0) 0 (0) 15 (28) 5 (33) 8 (54) 2 (13) 8 (15) 3 (37.5) 5 (62.5) 8 (15) 46 (85) 23 (50) 33 (72) 14 (30) 1 (2) 1 (100) 0 (0) 12 (26)
0.0032** I
0.0001** I
0.0001** II
ns II 0.0001** I
0.0045** I
ns I ns I 0.0019** I
ns I 0.0001** I
0.0001** I
ns I ns I ns I ns I ns I ns I ns I ns I
* De förstföderskor (n = 11) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. ** P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. I )(2-test II Kruskal-Wallis
30
7.7 Förlossningsutfall, effekter för barnet
Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gällde kön, Apgar poäng, vikt
och huvudomfång hos barnet. När kejsarsnitten exkluderats från det totala antalet, fanns det
inte heller någon skillnad på om barnet sög eller inte sög på bröstet inom två timmar efter
förlossningen eller för hur lång tid det tog innan barnet sög första gången. Skillnaden när det
gällde hud mot hud kontakten med modern kvarstod mellan SOG jämfört med TOG och
mellan kontrollgrupp jämfört med TOG när kejsarsnitten exkluderats (p =0.0248, tabell 9).
31
Tabell 9. Förlossnigsutfall hos barnen (antal, andel %, medelvärde, spridning, medianer (kvartiler Q25 – Q75)). Förstföderskor Kontroller
n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidigt rand n = 54 (15.5%)
p
Barnkön flicka n (%) pojke n (%) Apgar 1 min: normal (8-10 p) n (%) lätt asfyxi (4-7) n (%) svår asfyxi (0-3) n (%) Apgar 5 min: normal (8-10) n (%) lätt asfyxi (4-7) n (%) svår asfyxi (0-3) n (%) Apgar 10 min: normal (8-10) n (%) lätt asfyxi (4-7) n (%) svår asfyxi (0-3) n (%) Vikt g n (q25-q75) Huvudomfång: obstetriskt cm md (q25-q75) pediatriskt cm md (q25-q75) Hud mot hud förl. ** hos modern n (%) ej hos modern n (%) Sugit förl.* **
suger n (%) suger inte n (%) 1:a sug min ** md (q25-q75)
119 (49) 124 (51) 220 (91) 22 (9) 1 (<1) 240 (99) 3 (1) 0 (0) 243 (100) 0 (0) 0 (0) 3540 (2415-4685) 33 (32-34) 35 (34-36) 220 (91) 23 (9) 206 (86) 33 (14) 57 (40-80)
28 (52) 26 (48) 48 (89) 5 (9) 1 (2) 54 (100) 0 (0) 0 (0) 54 (100) 0 (0) 0 (0) 3605 (2870-4600) 34 (33-34) 35 (34-36) 51 (100) 0 (0) 47 (96) 2 (4) 62 (51-90)
24 (44) 30 (56) 48 (89) 5 (9) 1 (2) 52 (96) 2 (4) 0 (0) 53 (98) 1 (2) 0 (0) 3655 (2190-4640) 34 (33-35) 35.4 (35-36) 39 (85) 7 (15) 36 (82) 8 (18) 60 (55-80)
ns ns ns ns ns ns ns 0.0248 ns ns
* Sugit inom 2 timmar efter förlossningen. ** De förstföderskor (n = 11) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. Det fanns skillnader på hur barn mådde efter förlossningen i de olika grupperna och huruvida
några åtgärder behövde sättas in (p =0.0288, tabell 10). Bästa resultatet hade kontrollgruppen
där minst åtgärder behövdes göras för barnen efter förlossningen. Sämst mådde barnen i TOG
och SOG. I dessa grupper behövde fler barn sugas rent (p =0.0091, tabell10), fler fick syrgas
efter födelsen (p =0.0069, tabell 10), fler vårdades på neonatalvårdsavdelning (p = 0.0028,
tabell 10). Skillnader kvarstod mellan SOG jämfört med TOG och visade sig vara signifikant
32
med )(2-test när det gällde behovet av syrgas och behandling på neonatalvårdsavdelning. Detta
kan delvis förklaras med att fler förlossningar avslutades instrumentellt. Tabell 10. Omhändertagande av barn efter förlossning. (antal och andel % ).
Förstföderskor Kontroller n = 243 (69%)
Sent rand n = 54 (15.5%)
Tidig rand n = 54 (15.5%)
p
Barnets omhändertagande: åtgärder med barnet n (%) inga åtgärder n (%) Ventilation: ventilerat n (%) ej ventilerat n (%) Hjärtmassage: hjärtmassage n (%) ej hjärtmassage n (%) Rensugning: rensugning n (%) ej rensugning n (%) Syrgas flöde: syrgasflöde n (%) ej syrgasflöde n (%) Neonatalvård: neonatalvårdad n (%) ej neonatalvårdad n (%)
48 (20) 195 (80) 7 (3) 236 (97) 1 (1) 242 (99) 25 (10) 217 (90) 20 (8) 223 (92) 9 (4) 234 (96)
16 (30) 38 (70) 2 (4) 52 (96) 0 (0) 54 (100) 7 (13) 47 (87) 4 (7) 50 (93) 0 (0) 54 (100)
19 (35) 35 (65) 3 (6) 51 (94) 1 (2) 53 (98) 14 (26) 40 (74) 12 (22) 42 (78) 7 (13) 47 (87)
0.0288* ns ns 0.0091* 0.0069 0.0028
* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna.
33
8. DISKUSSION Resultaten i undersökningen bygger på jämförelse av sent randomiserad grupp (SOG), tidig
randomiserad grupp (TOG) och kontrollgrupp.
Studien visade att det fanns skillnader mellan grupperna i hur förlossningsförloppet framskred
och avslutades. De grupper med kvinnor som blev randomiserade till tidig eller sen
stimulering med oxytocin hade i jämförelse med kontrollgruppen mindre öppningsgrad vid
ankomsten till förlossningsavdelningen och även mindre öppningsgrad när behandlingen med
oxytocin startade. Vid amniotomi hade de dessutom i jämförelse med kontrollgruppen mindre
öppningsgrad och föregående fosterdel huvud hade inte trängt lika långt ner i
förlossningskanalen. Vidare fick kvinnor i de randomiserade grupperna mer smärtlindring
med morfin/petidin och epiduralbedövning. De använde också större mängder
lokalbedövningsmedel och narkotiska läkemedel jämfört med kontrollgruppen. De sent
randomiserade kvinnorna hade längst förlossningsförlopp tidsmässigt medan de tidigt
randomiserade kvinnorna hade en tendens till ökat antal instrumentellt avslutade
förlossningar.
Kontrollgruppens kvinnor fick mer vätska under förlossningen, både vad gällde dryck och
intravenös tillförsel per timme, jämfört med kvinnorna i de randomiserade grupperna.
Vid en jämförelse av förlossningsförlopp mellan de två grupperna, förstföderskor med EDA
och utan EDA, hade kvinnor utan EDA de kortaste förlossningsförloppen. Andelen
randomiserade kvinnor var också lägst i denna grupp.
Barn från de olika grupperna skiljde sig åt i hur de mådde efter förlossningen. Merparten av
de barn som inte fick omedelbar hud mot hud kontakt med modern fanns i gruppen tidig
randomisering. I denna grupp återfanns också flest barn med behov av behandling efter
förlossningen.
34
8.1 Resultatdiskussion
De förlossningsförlopp som kontrollgruppen visade upp jämfört med de randomiserade
grupperna var kortare i alla delar undantaget utdrivningsskedet. Vid en uppdelning av kvinnor
med EDA och utan EDA framkom det att kvinnor utan EDA hade de kortaste
förlossningsförloppen (tabell 7). I denna grupp var det bara hälften så många kvinnor som
kom att behöva oxytocininfusion jämfört med gruppen där alla kvinnor hade EDA. En tänkbar
tolkning är att EDA förlänger förlossningsförloppet och ökar behovet av oxytocin infusion.
Andra studier visar en samvariation mellan EDA och långa förlossningsförlopp (81-84,86-
89). En annan tänkbar orsak till fördröjt förlossningsförlopp kan vara ofullständig
omstrukturering av kollagenet i livmoder och livmoderhals under senare del av graviditet och
pågående förlossning (113). Ytterligare en orsak kan vara stresspåslag där den kliniska
erfarenheten visat att så länge kvinnans oro kvarstår fördröjs förlossningsförloppet. Båda
orsakerna inverkar negativt på värkarbetet (114). Trots att det inte fanns några statistiskt
signifikanta skillnader mellan de olika grupperna vad gällde trygghet och förväntan inför
förlossning kan det fortfarande inte uteslutas att det fanns psykosociala skillnader mellan
grupperna som inte upptäckts. Denna skillnad kunde ha påverkat förlossningen negativt
genom att orsaka förlängt förlossningsförlopp.
Kontrollgruppens kvinnor fick i jämförelse med kvinnorna i de randomiserade grupperna mer
vätska både vad det gällde dryck peroralt och intravenös tillförsel per timme under
förlossningen. Klinisk erfarenhet talar för vikten av vätska till varje kvinna i
förlossningsarbete. Garite et al visar att ökat vätskeintag intravenöst under förlossning
minskar antalet instrumentella förlossningar, användning av oxytocinbehandling och förkortar
förlossningsförlopp efter att den normala mängden på 125 ml Ringer-acetat per timme
fördubblats för kvinnor som fastar under förlossning (53). Vätskebehov hos kvinnor under
förlossning tycks således ha betydelse för förlossningsförloppet. En annan studie visar att
kvinnor gärna följer rekommendationer om dryck under förlossning men själva har svårt att
komma ihåg och/eller känna törst under det aktiva öppningsfasen och under utdrivningsfasen
(57). Samma studie visar på att högre intag av kalorier är förenat med minskad instrumentell
förlossning på grund av värksvaghet. Denna studie visar inte på några signifikanta skillnader
mellan grupperna vad gällde intag av kalorier. En annan tänkbart påverkan på
förlossningsutfallet kan vara att förutsättningarna var olika beroende på hur kostintaget varit
innan förlossningsstarten. I en studie med ett mycket begränsat antal kvinnor framgår det att
fullvärdiga måltider dagarna innan förlossningen kan ha positiv betydelse för
35
förlossningsutfallet (58). Tidigare studier på djur visar att nutritionsstatus och tillgång på föda
och dryck innan förlossning har betydelse för förlossningsutfall genom att god tillgång ökar
överlevnad och bindning mellan djurmoder och unge (59-60). Troligen finns likartade
samband även för människan.
Denna studie visade att kvinnor som kom att randomiseras pga. värksvaghet till
oxytocinbehandling kom i ett tidigare skede av förlossningsarbetet till förlossningen jämfört
med kvinnor som förblev kontroller. Kliniska erfarenheter bekräftas av studier som visar att
öppningsgraden vid inkomsten har betydelse för förlossningsutfallet (92,115). I en av
studierna ingick tidig bedömning av förlossningsarbetet hos förstföderskor där kvinnor i
latensfasen uppmanades att återvända hem och återkomma i den aktiva öppningsfasen jämfört
med kontrollgruppens kvinnor som tilläts stanna även då de befann sig i latensfasen (115).
Den tidiga bedömningen av kvinnor i förlossningsarbete resulterade i kortare
förlossningsförlopp, minskad smärtlindring med EDA och mindre användning av
oxytocinbehandling. Undersökningsgruppens kvinnor utvärderade dessutom sina
förlossningsupplevelser mer positivt i jämförelse med kontrollgruppens (115). Detta kan
tolkas som att tidig ankomst till förlossningen påverkar förlossningsförloppet negativt.
Tänkbara orsaker kan vara att miljön i sig påverkar kvinnan i latensfasen negativt i jämförelse
med det egna hemmet och att risken för tidig manipulation av förlossningsförloppet ökar
genom att kvinnan befinner sig på förlossningsavdelningen. Resultatet i studien visade på att
TOG i jämförelse med SOG hade kortare förlossningsarbete. Detta tolkas som att tidig
tillförsel av oxytocinbehandling förkortar förlossningsförlopp med konstaterad värksvaghet.
Fler kvinnor med värksvaghet hade fått smärtlindring med petidin/morfin och
epiduralbedövning (EDA) och totalt fått högre doser av både narkotika och
lokalbedövningsmedel jämfört med kontrollgruppen. Studier visar på att kvinnor med
långdragna förlossningar tenderar att efterfråga mer smärtlindring (92). Detta stämmer väl
överens med denna studie. Denna studie visade vidare att kvinnorna i TOG och SOG jämfört
med kvinnorna i kontrollgruppen använde sig av en större mängd smärtlindring. Dickinson et
al visar att förstföderskor inte väljer bedövningsform slumpmässigt utan väljer metod utifrån
egna förutsättningar som graviditetslängd och egen kroppslängd. I deras studie har kvinnor
med EDA tyngre barn och öppningsgraden vid ankomsten till förlossningen är mindre jämfört
med kontrollgruppen (92). Studier visar att kända risker för komplicerade förlossningar är
kortare längd hos kvinnan, längre graviditetslängd och högre barnvikt (93,116-117). Inga av
36
dessa variabler visade på några signifikanta skillnader mellan kontrollgrupp och de två
randomiserade grupperna. Använda dataanalyser kunde utesluta att sådana samband fanns. I
tabell 7 gjordes en jämförelse av de olika faserna i förlossning mellan kvinnor utan EDA och
med kvinnor med EDA. Det visade sig att gruppen kvinnor med EDA hade de längsta faserna
i förlossning jämfört med gruppen utan EDA. Resultatet kan tolkas på olika sätt. En tänkbar
tolkning är att kvinnorna i gruppen med EDA hade större antal kvinnor med konstaterad
värksvaghet som krävde smärtlindring pga. det utdragna förlossningsförloppet. En annan
tänkbar tolkning är att kvinnorna i gruppen med EDA fick värksvaghet pga. sin bedövning
med dess negativa påverkan på livmoderns kontraktilitet. Detta kan då stämma in med resultat
i studier som visar att både narkotika och lokalbedövningsmedel fördröjer förlossningsförlopp
genom påverkan på kontraktiliteten (84-89,99).
Förlossningsutfallet för förstföderskorna skiljde sig åt mellan kontrollgruppen och de
randomiserade grupperna i det undersökta materialet. Resultatet visade att öppningsgraden
hos de två randomiserade grupperna var mindre jämfört med kontrollgruppen vid amniotomi.
Däremot visade tiden i aktivt förlossningsarbete innan amniotomi inte på någon skillnad
mellan grupperna. Detta talar för att värkarbetet varit mindre effektivt i SOG och TOG. En av
flera tänkbara förklaringar till detta kan vara en ofullständig omvandling av kollagenet i
livmodermuskulaturen i samband med förlossning (113). Kontrollgruppen hade högst andel
normala och lägst andel instrumentella förlossningar samt inga kejsarsnitt. Resultatet var
intressant med tanke på ett förväntat utfall av ett fåtal kejsarsnitt även i kontrollgruppen.
Materialet var för litet för att visa på några signifikanta skillnader för antalet kejsarsnitt, men
en tendens till ökat antal kejsarsnitt fanns i TOG jämfört med SOG. Håller tendensen som
visade sig i studien är det viktigt med ett större antal kvinnor i de randomiserade grupperna
för att kunna fastställa skillnader och likheter. TOG hade jämfört med övriga grupper fler VE
(sugklocka)/tång med indikation hotande fosterasfyxi. I TOG fanns också indikation hotande
fosterasfyxi med vid kejsarsnitt. Denna indikation för kejsarsnitt saknades helt i SOG. En
trolig förklaring till denna skillnad kan vara överstimulering med oxytocinbehandling i TOG.
Internationella studier visar på likartade resultat vad gällde instrumentella förlossningar i
grupper med lågdos jämfört med högdos titrering av oxytocin (40-42,44-46,118). En
genomförd metaanalys med jämförelse av tidig och sen oxytocinbehandling påvisar inte
någon fördel för den tidiga oxytocinbehandling vad gäller förlossningsutfallet (119).
37
Effekterna av förlossningsutfallet för barnet skiljde sig åt i hud mot hud kontakten med
modern direkt efter förlossningen. I TOG var det vanligare med barn som inte fått direkt hud
mot hud kontakt med mamman jämfört med övriga grupper. En tänkbar förklaring till
resultaten kunde vara att förlossningsförlopp och/eller handläggning skiljde sig åt mellan
grupperna. Tendensen med ökad andel instrumentella förlossningar, till en del orsakade av
hotande fosterasfyxi, kunde till viss del förklara varför TOG hade flest barn med behov av
neonatalvård. Asfyxi i samband med födelsen kan i sin tur ha orsakats av överstimulering med
oxytocin och/eller av tillförda läkemedel till modern. Tidigare studier visar att oxytocin och
läkemedel tycks förstärka varandras negativa effekter på barn efter förlossning (109). Till
detta kommer kunskap om att varje kvinna i förlossning har en individuell känslighet för olika
läkemedel som kan påverka barnet (109).
Resultaten i denna studie var till största delen inte signifikanta pga. för få kvinnor i de
randomiserade grupperna. Skillnader som framkommit fanns till största delen mellan
kontrollgruppen och de randomiserade grupperna. Det fanns en tendens att ökat vätskeintag
under förlossning har betydelse för förlossningsutfallet i jämförelse mellan kontrollgrupp och
de randomiserade grupperna. Det fanns även tendens till att SOG med insatt
oxytocinbehandling efter fyra timmars fördröjning i värkarbetet under öppningsfasen hade
mindre negativa effekter för barnet jämfört med TOG. Ett antagande utifrån dessa tendenser
kan vara att mindre invasiva behandlingar som att tillgodose större mängder vätska till
kvinnorna under öppningsskedet bör prioriteras innan mer invasiva metoder som att koppla
oxytocindropp sätts in.
8.2 Metod diskussion
Studiedesignen upplevdes som mycket omfattande av personalen, speciellt av barnmorskorna
som gjorde huvuddelen av datainsamlingen. Studien kom att belasta barnmorskornas arbete
med ytterligare 1 timme per födande kvinna. Detta ansågs betungande, speciellt under tider då
avdelningen var hårt belastad.
Det interna bortfallet kan i ringa grad ha påverkat resultaten. Det externa bortfallet blev 30 %
av alla tillfrågade kvinnor. En tänkbar orsak till att förstföderskorna tackade nej till att delta i
studien kan vara hur de tillfrågades av personal. Det var två förstföderskor som var villiga att
delta i studien men där arbetssituationen var så extrem att studien inte kunde påbörjas.
38
8.2.1 Data kvalitet
Det finns inget som tyder på att studiepopulationen avvek från en normalfördelning av alla
förstföderskor som uppfyllde kriterierna för att ingå i studien. Resultaten i denna studie med
förstföderskor med förväntad normal förlossning låg på 10,5 % akuta kejsarsnitt och för
VE/tång förlossningar på 22,6 %. I studiepopulationen ingick eventuella förändringar över tid
av gruppen förstföderskor med förväntad normal förlossning. Förändringar av
studiepopulation över tid är svår att bedöma. Tillgänglig statistik visade inte på några större
skillnader i förlossningsutfall med undantag av andel bristningar i slutmuskeln (shinkter
ruptur) hos kvinnorna. Vid en närmare granskning av bristningar i slutmuskeln framgick det
att kontrollgruppen hade dubbelt så hög andel som riksgenomsnittet dvs. 7 % jämfört med ca
3 % (tabell 8). Efter genomgång av statistik från aktuella år framkom att ändrad handläggning
av förlossningens avslutning var den troligaste förklaringen. Efter vidtagna åtgärder på
BB/förlossning har antalet bristningar i slutmuskeln hos kvinnorna återgått till samma antal
som riksgenomsnittet (G-B Ivansson avdelningsföreståndare BB/förlossning, Växjö Lasarett,
personlig kommunikation, den 25 oktober 2005).
8.2.2 Validitet och reliabilitet
I studiens datainsamling ingick bedömning av kontraktionernas och latensfasens start. Då
övergången från förvärkar till förlossningsvärkar sker successivt var det inte alltid lätt att göra
en exakt bedömning av när förlossningen startade. Det var varje enskild kvinnas bedömning
av när kontraktionerna startade som angavs på FV 1 och den sattes till när kvinnan upplevde
smärtsamma kontraktioner alternativt när hinnbristningen skedde. Vanligtvis inträffar
smärtsamma kontraktioner i samband med förkortning av livmodermunnen och vidgning av
livmoderhalsen.
8.3 Nya forskningsfrågor
Större antal kvinnor i de randomiserade grupperna kan ge svar på skillnader och/eller likheter
i förlossningsutfall för mor och barn. Även sambandet av vätska och förlossningsutfall
behöver studeras närmare. I tabell 4 framgår det att de två randomiserade grupperna hade
lägre vätskeintag jämfört med kontrollgruppen. En stor kontrollerad studie skulle kunna
påvisa, alternativt utesluta, betydelse av att vätskeintag hos modern under förlossning. Denna
studie har inte kunnat ge svar på om värksvaghet inträffar utan EDA eller med EDA och om
det skiljer mellan tidig tillförsel av oxytocin jämfört med sen tillförsel av oxytocin. Även
dessa samband behöver studeras närmare och kräver större antal randomiserade kvinnor.
39
8.4 Slutsats
Värksvaghet hos kvinnor under öppningsskedet orsakar mer instrumentella förlossningar och
fler påverkade barn. Förlossningsförlopp med konstaterad värksvaghet förkortas med tidig
tillförsel av oxytocinbehandling med tendens till försämrat utfall för mor och barn genom ökat
antal instrumentella förlossningar och fler påverkade barn. Förlossningsförlopp där
förstföderskor använder epiduralbedövning har längre förlossningsförlopp jämfört med
förstföderskor som inte använder epiduralbedövning. Kvinnor som inte kom ifråga för
oxytocinbehandling hade ett större vätskeintag per timme under öppningsskedet.
40
REFERENSER 1. Bréart G, Mlika-Cabane N, Kaminski M, Alexander S, Herruzo-Nalda A,
Mandruzzato et al. 1992. Evaluation of different policies for the management of labour. Early Human Development. 29:309-312.
2. Langer A, Campero L, Garcia C, Reynoso S. 1998. Effects of psychosocial
support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers wellbeing in a Mexican public hospital: a randomised clinical trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 105:1056-1063.
3. Scott KD, Klaus PH, Klaus MH. 1999. The obstetrical and postpartum benefits
of continuous support during childbirth. Journal of Women`s Health & Gender-Based Medicine. 8:1257-1264.
4. Biró MA, Waldenström U, Pannifex JH. 2000. Team midwifery care in a
tertiary level obstetric service: a randomised controlled trial. BIRTH. 9;27(3)3:168-176.
5. Lundgren I, Dahlberg K. 2002. Midwives’ experience of the encounter with
women and their pain during childbirth. Midwifery. 18:155-164. 6. Randin TG, Harmon JS, Hanson DA. 1993. Nurses’ care during labor: its effect
on the caesarean birth rate of healthy, nulliparous women. BIRTH. 20;1:14-21. 7. Rosenblatt RA, Dobie SA. 1997. Interspecialty differences in the obstetric care
of low-risk women. American Journal of Public Health. 87;3:334-341. 8. Rooks JP.1999. The midwifery model of care. Journal of Nurse-Midwifery.
44;(7/8)4:370-374. 9. Ronnevi I. 2001. Vad innebär begreppet normal förlossning? En undersökning
bland förlossningsbarnmorskor i Sverige. Karolinska institutet (Stockholm): Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad; D-uppsats (20 p) för magisterexamen inom det folkhälsovetenskapliga programmet vid Karolinska institutet.
10. Gould D. 2000. Normal labour: a concept analysis. Journal of Advanced
Nursing. 31;(2)2:418-428. 11. Buxton ILO, Crow W, Mathew SO. 2000. Regulation of uterin contraction:
mechanisms in preterm labor. Advanced practice in Acute and Critical Care. 11;2:271-282.
12. Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Dawood MY. 1997. Oxytocin and its receptor
in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Obstetrics & Gynecology. 89;(5)5:873-883.
13. Haug E, Sand O, Sjaastad ØV, Bjålie JG. Människokroppen. Stockholm:
Liber;1998 s. 136, 234-252.
14. Payton RG, Brucker MC. 1999. Drugs and uterine motility. Journal of Obstetrics and Neonatal Nursing. 28;(11/12)6:628-638.
15. Hogg B. Den normala förlossningen. I: Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E,
editors. Lärobok för barnmorskor. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; 2001 s.148-186.
16. Goff KJ. 1993. Initiation of parturition. American Journal of Maternal Child
Nursing. p. 7-13. 17. Caldeyro-Barcia R, Noriega-Guerra L, Cibils LA, Alvarez H, Poserio JJ, Pose
SV et al. 1960. Effect of position changes on the intensity and frequency of uterine contractions during labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 80:284-290.
18. Thiery M, Bains CJ, Keirse MJNC. The development of methods for inducing
labour. In: Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2, Childbirth. Oxford: Oxford Univ. Press;1989. p. 969-980.
19. Blix E, Pettersen S-H, Eriksen H, Pedersen EH, Øian P. 2002. Bruk av
oksytocin som ristimulerende medikament etter spontan fødselsstart. Norsk laegeforening. 122;14:1359-1362.
20. Studd JWW. 1973. Partograms and normograms of cervical dilatation in
management of primigravid labour. British Medical Journal. 4:451-455. 21. Lennox CE, Kwast BE. 1995. The partograph in community obstetrics. Tropical
Doktor. 25;2:56-63. 22. Duignan NM, Studd JWW, Hughes AO. Characteristics of normal labour in
different racial groups. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 82;8:593-601.
23. O´Driscoll K, Foley M, MacDonald D. 1984. Active management of labor as an
alternative to caesarean section for dystocia. Obstetrics & Gynecology. 63;4:485-490.
24. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. 1992. A controlled
trial of a program for the active management of labor. The New England Journal of Medicine. 326;7:450-454.
25. Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT, Lorenz RP. 1995. Reduction in the
rate of caesarean birth with active management of labor and intermediate-dose oxytocin. The Journal of Reprodutive Medicine. 40:4-8.
26. Rogers R, Gilson GJ, Miller AC, Curet LB, Qualls CR. 1997. Active
management of labor: does it make a difference? American Journal of Obstetrics and Gynecology. 177:599-605.
27. Glantz Jc, McNanley TJ. Active management of labor: a meta-analysis of caesarean delivery rates for dystocia in nulliparas. 1997. Obstetrical and Gynaecological Survey. 52;8:497-505.
28. Thornton JG, Lilford RJ. 1994. Active management of labour: current
knowledge and research issues. British Medical Journal. 309:366-369. 29. Frigoletto FD, Lieberman F, Lang JM, Cohen A, Brass V, Ringer S, Datta S.
1995. A clinical trial of active management of labor. The New England Journal of Medicine. 333:745-750.
30. Gagnon AJ, Waghorn K, Covell C. 1997. A randomized trial of one-to-one
nurse support of women in labor. Birth. 24;2:71-80. 31. Gagnon AJ, Waghorn K. 1999. One-to one nurse labor support of nulliparous
women stimulated with oxytocin. Journal of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal Nursing. 28;4:371-376.
32. Sadler LC, Davison T, McCowan LME. 2000. A randomised controlled trial and
meta- analysis of active management of labour. British Journal of Obsterics and Gynaecology. 107:909-915.
33. Rouse DJ, Owen J, Savage KG, Hauth J. 2001. Active phase labor arrest:
revisiting the 2- hour minimum. Obstetrics & Gynecology. 98;4:550-554. 34. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. 1999. Active-phase labor arrest: oxytocin
augmentation for at least 4 hours. Obstetrics & Gynecology. 93;3:323-328. 35. Bidgood KA, Steer PJ. 1987. A randomized control study of oxytocin
augmentation of labour. 1. Obstetric outcome. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 94:512-517.
36. Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, McIntire D. 1994. High-dose oxytocin: 20-
versus 40- minute dosage interval. Obstetric & Gynecology. 83;2:234-238. 37. Xenakis EM-J, Langer O, Piper JM, Conway D Berkus MD. 1995. Low-dose
versus high- dose oxytocin augmentation of labor – a randomized trial. American Journal of Obsterics and Gynecology. 173;6:1874-1878.
38. Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. 1998. Dysfunctional labour:
a randomised trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 105:117-120. 39. Merrill DC, Zlatnik FJ. 1999. Randomized, double-masked comparison of
oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstetrics & Gynecology. 94:455-463.
40. Odem RR, Work BA, Dawood MY. 1988. Pulsative oxytocin for induction of
labor: a randomized prospective controlled study. Journal of Perinatal Medicine. 16:31-37.
41. Curtis P, Safransky N. 1988. Rethinking oxytocin protocols in the augmentation of labor. BIRTH. 15;4:199-204.
42. Cummiskey KC, Gall SA, Dawood MY. 1989. Pulsative administration of
oxytocin for augmentation of labor. Obstetrics & Gynecology. 74:869-872. 43. Crall HD, Mattison DR. 1991. Oxytocin pharmacodynamics: effect of long
infusions on uterine activity. Gynecologic and Obstetric Investigation. 31:17-22. 44. Brodsky PL, Pelzar EM. 1991. Rationale for the revision of oxytocin
administration protocols. Journal of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal Nursing. 20;6:440-444.
45. Gonser M. 1995. Labor induction and augmentation with oxytocin:
pharmacokinetic considerations. Gynecology and Obstetrics. 256:63-66. 46. World Health Organization. Preventing prolonged labour: a practical guide. The
partograph part II: user’s manual. Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Geneva, 1994 (WHO document WHO/FHE/MSM/93.9.
47. World Health Organisation. Preventing prolonged labour: a practical guide. The
partograph part III: facilitator’s guide. Marternal Health and Safe motherhood Programme, Geneva, 1994 (WHO document WHO/FHE/MSM/93.10.
48. Bugg GJ, Stanley E, Baker PN, Taggart MJ, Johnston TA. Outcomes of labours
augmented with oxytocin. European Journal of Obstetrics& Gynecology and Reproductive Biology. In press 2005.
49. Blix-Lindström S, Christensson K, Johansson E. 2004. Women’s satisfaction
with decision-making related to augmentation of labour. Midwifery. 20:104-112.
50. Bramadat IJ. 1994. Induction of labor: an integrated review. Health Care for
Women International. 15;2:135-148. 51. Baker C.1996. Nutrition and hydration in labour. British Journal of Midwifery.
4;11:568-572. 52. Ludka LM, Roberts CC. 1993. Eating and drinking in labor. Journal of Nurse-
Midwifery. 38;4:199-207. 53. Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, Pattillo C, Brewster WR. 2000. A
randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. American Obstetrics and Gynecology. 183;6:1544-1548.
54. Cheek TG, Samuels P, Miller F, Tobin M, Gutsche BB. 1996. Normal saline i.v.
fluid load decreases uterine activity in active labour. British Journal of Anaestesia. 77:632-635.
55. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C, Seed PT, O’Sullivan GO. 1999. Eating in labour. Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. 54;4:329-334.
56. Scheepers HCJ, Essed GGM, Brouns F. 1998. Aspects of food and fluid intake
during labour. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 78:37-40.
57. Scheepers HCJ, Thans MCJ, de Jong PA, Essed GGM, Cessie SL, Kanhai HHH.
2001. Eating and drinking in labor: the influence of caregiver advice on women’s behaviour. BIRTH. 28;2:119-123.
58. Gustafson A. 2004. Förstföderskans kostintag dagarna fore och under
förlossningsarbetet. En prospektiv studie av 39 förstföderskors kostintag. Karolinska institutet (Stockholm): Institutionen för kvinnor och barns hälsa, Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad; Vetenskapligt arbete, 20 p för magisterexamen vid Karolinska institutet.
59. Nowak R. 1996. Neonatal survival: contributions from behavioral studies in
sheep. Applied Animal Behaviour Science. 49:61-72. 60. Dwyer CM, Lawrence AB, Bishop SC, Lewis M. 2003. Ewe-lamb bonding
behaviours at birth are affected by marternal undernutrition in pregnancy. British Journal of Nutrition. 89;1:123-136.
61. Reimegård K. 2000. Kan du berätta för mig vad du fått höra eller läst om vad
man ska äta eller dricka när förlossningsarbetet satt igång? – en kvalitativ studie. Karolinska institutet (Stockholm): Institutionen för kvinnor och barns hälsa, Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad; Vetenskapligt arbete, 20 p för magisterexamen vid Karolinska institutet.
62. Zetterström R. 2003. Voluntary and therapeutic causes of water intoxication and
hypertonic dehydraton: perinatal risks in mother and offspring. Scandinavian Journal of Nutrition. 47;3:108-110.
63. Katz M, Kroll D, Shapiro Y, Cristal N, Meizner I. 1990. Energy Expenditure in
normal labor. Israel Journal of Medical Sciences. 26:254-257. 64. Allaire AD. 2001. Complementary and alternative medicine in the labor and
delivery suite. Clinical Obstetrics and Gynekology. 44;4:681-691. 65. Genttz BA. 2001. Alternative therapies for the management of pain in labor and
delivery. Clinical Obstetrics and Gynecology. 44;4:704-732. 66. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and
alternative therapies for pain management in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. NO.:CD003521. DOI: 10.1002/14651858.CD003521.
67. Alyson LH, Thompson Coon J, Ernst E. 2004. Complementary and alternative medicine for labor pain: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 191:36-44.
68. Eriksson M, Mattsson L-Å, Ladfors L. 1997. Early or late bath during the first
stage of labour: a randomised study of 200 women. Midwifery. 13:146-148. 69. Cammu H, Clasen K, Wettere LV, Derde M-P. 1994. To bathe or not to bathe’
during the first stage of labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 73:468-472.
70. Ohlsson G, Buchhave P, Leandersson U, Nordström L, Rydhström H, Sjölin I.
2001. Warm tub bathing during labor: maternal and neonatal effects. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 80:311-314.
71. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in
pregnancy, labour and birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000111.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000111.pub2.
72. Jenkins MW, Pritchard MH. 1993. Hypnosis: practical applications and
theoretical considerations in normal labour. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 100:221-226.
73. Tempfer C, Zeisler H, Heinzl H, Hefler L, Husslein P, Kainz CH. 1998.
Influence of acupuncture on maternal serum levels of interleukin-8, prostaglandin F2alpha’ and beta-endorphin: a matched pair study. Obstetrics & Gynecology. 92;2:245-248.
74. Kvorning Ternov K, Nilsson M, Löfberg L, Algotsson L, Åkeson J. 1998.
Acupuncture for pain relief during childbirth. Acupuncture & electro-therapeutics research. 23;1:19-26.
75. Nesheim B-I, Kinge R, Berg B, Alfredsson B, Allgot E, Hove G et al. 2003.
Acupunctur during labor can reduce the use of Meperidine: a controlled clinical study. The Clinical Journal of Pain. 19:187-191.
76. Pradhan P, Johanson R. Intracutaneous steril water injection for back pain in
labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003512. DOI: 10.1002/14651858.CD003512.
77. Ader L, Hansson B, Wallin G. 1990. Parturation pain treated by intracutaneous
injections of sterile water. PAIN. 41:133-138. 78. Kaplan B, Rabinerson D, Lurie S, Bar J, Kreiser UR, Neri A. 1998.
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain-relief during labor and delivery. Gynecology & Obstetrics. 60:251-255.
79. van der Spank JT, Cambier DC, De Paepe HMC, Danneels LAG, Witvrouw EE, Beerens L. 2000. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Archives of Gynecology and Obstetrics. 264:131-136.
80. van der Ploeg JM, Vervest HAM, Liem AL, Schagen van Leeuwen JH.
Transcutaneous nerve stimulation (TENS) during the first stage of labour: a randomized clinical trial. PAIN. 68:75-78.
81. Alexander JM, Lucas MJ, Ramin SM, McIntire DD, Leveno KJ. 1998. The
course of labor with and without epidural analgesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1;3:516-520.
82. McRae-Bergeron CE, Andews CM, Lupe PJ. 1998. The effect of epidural
analgesia on the second stage of labor. Journal of the American Association of Nurse Anesthetists. 66;2:177-182.
83. Walker NC, O’Brien B. 1999. The relationships between method of pain
management during labor and birth outcomes. Clinical Nursing Research. 8;2:119-134.
84. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.
85. Sizer AR, Nirmal DM. 2000. Occipitoposterior position: associated factors and
obstetric outcome in nulliparas. Obstetrics & Gynecology. 96;5:749-752. 86. Lieberman E, O’Donoghue C. 2002. Unintended effects of epidural analgesia
during labor: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 186;5:S31-68.
87. Rahm V-A, Hallgren A, Högberg H, Hurtig I, Odling V. 2002. Plasma oxytocin
levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica. 81:1033-1039.
88. Newton ER, Schroeder BC, Knape KG, Bennett BL. 1995. Epidural Analgesia
and uterine function. Obstetrics & Gynecology. 85;5:749-755. 89. Leighton BL, Halpern SH. 2002. Epidural analgesia: effects on labor progress
and marternal and neonatal outcome. Seminars in Perinatology. 26;2:122-135. 90. Chestnut DH, Mc Grath JM, Vincent RD, Penning DH, Choi WW, Bates JN, et
al. 1994. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? Anesthesiology. 80;6:1201-1208.
91. Zhang J, Klebanoff MA, DerSimonian R. 1999. Epidural analgesia in
association with duration of labor and mode of delivery: a quantitative review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1;4:970-977.
92. Dickinson JE, Godfrey M, Evans SF, Newnham JP. 1997. Factors influencing the selection of analgesia in spontaneously labouring nulliparous women at term. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology. 37;3:289-293.
93. Fraser WD, Cayer M, Soeder BM, Turcot L, Marcoux S. 2002. Risk factors for
difficult delivery in nulliparas with epidural analgesia in second stage of labor. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 99;3:409-418.
94. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional Anesthesia and analgesia
for labor and delivery. The New England Journal of Medicine. 348;4:319-332. 95. Wlody D. 2003. Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clinical
Obstetrics and Gynegology. 46;3:667-678. 96. Poole JH. 2003. Neuraxial analgesia for labor and birth. Journal of Perinatal and
Neonatal Nursing. 17:252-267. 97. Saunders NJ, Spiby H, Gilbert L, Fraser RB, Hall JM, Mutton PM et al. 1989.
Oxytocin infusion during second stage of labour in primiparous women using epidural analgesia: a randomised double blind placebo controlled trial. British Medical Journal. 299:1423-1426.
98. Henderson JJ, Dickinson JE, Evans SF, McDonald SJ, Paech MJ. 2003. Impact
of intrapartum epidural analgesia on breast-feeding duration. Australian and New Zealand Jouranal og Obstetrics and Gynecology. 43:372-377.
99. Thomson AM, Hillier VF. 1994. A re-evaluation of the effects of pethidine on
the length of labour. Journal of Advanced Nursing. 19:448-456. 100. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. 1996. Lack of
analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 103:968-972.
101. Olofsson C, Irestedt L. Traditional analgesic agents: are parenteral narcotics
passé and do inhalational agents still have a place in labour? In: Wlody D. Bailliére’s clinical obstetrics and gynecology. London: Baillière Tindall; 1998. p. 409-421.
102. Tsui MHY, Ngan Kee WD, Ng F, Lau TK. 2004. A double blinded randomised
placebo-controlled study of intramuscular pethidine for pain relief in the first stage of labour. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 111;7:648-655.
103. Solt I, Gandry S, Weiner Z. 2002. The effect of meperidine and promethazine on
fetal heart rate indices during active phase of labor. Israel Medical Association Journal. 4:178-180.
104. Nissen E. Effects of some ward routines on behavioural and physiological adaptation on breast-feeding. (dissertation) Stockholm : Departments of Women and Child Health and Physiology and Pharmacology, Karolinska Institutet; 1996.
105. Ransjö-Arvidson A-B, Matthiesen A-S, Lilja G, Nissen E, Widström A-M,
Uvnäs-Moberg K. 2001. Maternal analgesia during labor disturbs newborn behaviour: effects on breast-feeding, temperature and crying. BIRTH. 28;1:5-12.
106. Righard L, Alade MO. 1990. Effect of delivery room routines on success of first
breast-feed. Lancet. 3;336:1105-1107. 107. Arfen Z, Armstrong PJ, Whitfield A. 1994. The effects of entonox and epidural
analgesia on arterial oxygen saturation of women in labour. Anaesthesia. 49:32-34.
108. Jacobson B, Nyberg K, Eklund G, Bygdeman M, Rydberg U. 1988. Obstetric
pain medication and eventual adult amphetamine addiction in offspring. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 67:677-682.
109. Brinsmead M. 1987. Fetal and neonatal effects of drugs administered in labour.
Medical Journal of Australia. 146;9:481-486. 110. Clark RB. Regional Anesthesia. In: Obstetrics and gynecology annual. New
York: Appelton-Century-Crofts; 1984. p. 153-179. 111. Jacobson L. Paracervical blockade during labor. In: Reviews in perinatal
medicine. New York: University Park Press; 1978. p. 143-171. 112. Kuhnert BR, Linn PL, Kunhert PM. Obstetric medication and neonatal behavior:
current controvesies. In: Kunhert BR, editor. Clinics in perinatology. Philadelphia: 1985. p. 423-440.
113. Granström L, Ekman G, Malmström A. 1991. Insufficient remodelling of the
uterine connective tissue in women with protracted labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 98:1212-1216.
114. Sjöström K. Some effects of maternal anxiety on the fetus and on pregnancy
outcome.(dissertation) Malmö : Department of Obstetrics and Gynecology, University of Lund;2002.
115. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. 1998. An early
labor assessment program: a randomized, controlled trial. BIRTH. 25;1:5-10. 116. Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. 2001. Early maternal
and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet. 358;9289:1203-1207.
117. Cnattingius R, Höglund B, Kieler H. 2005. Emergency caesarean delivery in induction of labor: an evaluation of risk factors. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 84:456-462.
118. Patka JH, Lodolce AE, Jonston AK. 2005. High- versus low-dose oxytocin for
augmentation or induction of labor. The Annals of Pharmacotherapy. 39:95-101. 119. Fraser W, Vendittelli F, Krauss I, Bréart G. 1998. Effects of early augmentation
of labour with amniotomy and oxytocin in nulliparous women: a meta-analysis. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 105:189-194.