薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計...
TRANSCRIPT
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計報告 (概要)
1.報告の現況(対象:平成 21 年 7 月~12 月に発生した事例)
(1)事業参加薬局数:1,774 薬局
(2)総報告件数:1,285 件(報告があった薬局数:139 薬局)
2.事例の概要(報告書p9)
(1)調剤に関する項目(報告書p10)
(2)疑義照会(報告書p11)
(3)特定医療保険材料に関する項目(報告書 p12)
3.共有すべき事例(報告書 p23~40)
平成21年7月1日から同年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療
安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を選び掲載されています。今回の「共有
すべき事項」は次の通りです。
�����
��������
�������������� ������������������� �!"�!
#$%&'()*�+,-.�/012+345/678�94/:;�4��<=>?@ABC34D
��� ������� ������<��EFG������������>
����
�� �
HIJKL?ML34/5N!OPQ1RSTUVWXYZ?ML34/5N[\�D
�����
L]^�_`�ab1c��6d$-\�D
���������
e��fg�%L]?h$di�0�D
�����
jk���%L]GlmnY�opq
OPQ�%L] GlmrYq�op
��!"#$
stuvwxZ�94lmnY�opq/!y�RSTUVWXYZ�94lmrYq�
op�zZ{�|}Pc���!~�����lm�Y�op��/�lm�Y��o
p�/��01c4D
s_�,%L]/�����L���!L�����!����6��34������
-��)*6���4D
=G��������c1�!��EF?�,01!L������������� ¡�¢�V£¤¥£¦
<§̈ ©̈ª««¬¬¬®̄°°®±°²³§́®̄µ́¶·̧§·±µ¶©«>�¹º»£¼½¾��¿À345/6ÁÂ4D
�����
��� ������ �������������������������
��� ���������������������������������
����
�����
�� �������������������� !"#�$%����&'
�()*+,- �.�/�01�23��&'-456� �.�/�01�,7
89:;<���=>?�@A3�B�,CDE+�
���
FGH�IJ:;<��KLMNO�DK�PQ��
� �������
RSH�BTU+V,2���=>�WX-YZ5[\N]#^9_`()9ab:
;<cde�*+�
������
f7�g#:
�������
hF�@A<9RS$ij:���$�kl�m ��nonpqr,m �n�
nonpqr,st:;<+���uv@A<�P�-wFRxyz{�K|�}
~@A<��U|E�G"�i�?�G�[\N]����R���wF
Rxyz{�K|��z6/�stkl��*+����#^�����PE+�
�����
�.�/9��:#�E�#|#K3�,V�9 ���9��:;:P3��
���
C<V��d���:;:P3�,CDE+�
� �������
R�k9��P$v��,�`�
������
f7�g#:�
�������
h��?�R�����AU���$� �.�/o01pq, ���o�pq-��
�R$����R��<;BR��$����stkl��*+����#^��PE
+�P� ¡� ����¢pq,�pq-� ���4£¤5K| ���o�¥�
¦U��DE;<+�§$���4£¤5,o��I¡:;<+¨©����¥�¦U
��DE;<+ª�«¬ab��|E+�
�����
��� ������ �����������������������������
��� ������ �����������������������������
����
�����
�� �������������������� !"�#$%&'(�����
)*+�#,-./�01�23�4567�*89:�;��<=)>?#,
���
@AB�CD�EF�����'GH�IJK���L� MN�I:,O#PQRS�
TE�UV�WJ#,
� �������
XYZ[\ ]^_`abAc�de9:4f\ [)gN#,AhP�UV)(��
#,
������
ij�kI�,
�������
lmnoI����p�qJ����rsCtu(�N:,vwJxyz�{5�|W�
}~)���IJ#$�{:,�J�J:DF6������ �Q��9:,� Q
����)�O�W>f������{:,
�����
����_[��_�)��9:��������_[������#,
���
�j�
� �������
�j�
������
ij�kI�,
�������
l���C��I:A������������D'� mA��¡¢�����£��
��{:,����C�A�PUV)¤9���¥¦���§¨:,©�ªJWC�«
¬)e®�W¯°±)ª²:���³�9���§¨:,
�����
��� ������ �����������������������������
����
�����
�� ������������������� !"#$%&'()*+,-.�
/01234567'45389-���� :#$#;�&6<=*>?#&� @
'?AB)CDEF��G3HI6��3JK3LM#&�NO*PQ3R$%&(
S&'T*UV��W3�/012'"X YZ�[$%&(%&6
���
������ !�$%&&\']%^_�*`abT���-.�/0123c"45
#&N�'de)f�$%g-�&6
� �������
]%^;�3*#�-hijk EF��Jl6
������
mn�og#6
�������
pqr s+;T'N�t3*uv�.wl6ij45x *7'N� Zy3�z{#
$�n|Jl}~�B3��JlN�W��T�l67w3}h*ij��g'-ij
45g'-�-.�3����JlN�W�.JN�)�Rl6
�����
��� ������ �������������������������������
����
�����
�� ������������������ !"������#$%&'�()
*+�,-./012345 6
���
7��8�9:;<�012 ��=>?@A�BCD012 6�����!"�
EFG:HI01J@A�7KL'�,-�ME12345 6
� �������
7�HN6OPQR6
������
>ST7U�VW#XYZ[\]^
�������
_�`�abcde�f018gh9:3512�T7Uijk��6l���
m21in��$WopMi-@32��=jk�7qM�rEst�utvwx�y
:�dzM��6{|�u51iTL�}~���x���f�=���3�6��7
���x���i8�79��Mi3k�8��012�x�1�T7U9`8��
�U9�m21=rEs�y:�d�M��6
�����
��� ������ �����������������������������
����
�����
�� ������ ��������������� �!" �#
���
$%&'()(*�+,-./0��1�2345�6789:;.<5��=>?�
?@�ABC �DE�F�#G:;H5IJKLCM5N�O(P(C�Q5H�
R����STU�VW( R��#X�YZ�����UT��[�\]^./0�#
�UT�N_`����ab�-�����./0�c��U�defgM5hi�
/9�SjUkC4UTR��#
� �������
:;NG:; ��cl�'()(*.2340Rm .�GCnE��cl[�o
pqr�O(P(C:T5c�CstM5#:;uvN��wx��Copqr.<5
H�yz(W{|.wx}C�Q5#~����N��0R�5�<[�:;�[�
�w ���� ������C�Q5#)�|��:;M5#
������
67�T�d�-�����V�K�=>?��
��E�d�- �����V�K�?
�������
�����V�K���R[�$�����������V�K�=>?�����
��T�S�^���.���TR�������V�K�?�������V�K�
=>?������ABF0�# ¡.[�d¢£¤��1���AB�¥¦/5��
S�§¨C©UF�c�.ª«@¬®5¯°±�/5#² ��§¨C:G �
�³´.§¨Cµ¶M5c��·¸./5#
�����
��� ������ �����������������������������
����
�����
�� ������������ ������������������ �!
�� ��������"#$% &
���
'()*+,-."!�� ��/0 1+,23�4567� 8,9:;<&
� �������
�� �,=>?%@!A23BCDEF&
������
GH�IJ%&
�������
K�� �LMNO,PQ@RQST@UV1+W�Q!G@XY�Z[J\]^,
_`"�V&a !bcO,���de!fg@hijkl$m,���noglD:
\]^"W�V&�� �,_pq"�Vr�� �s tuLv������w!
v����w!vx���w!v����w!vyz��x{w+de,jk��Q!\|}
~@R���NDVjkW�JV,"!���BRe�*"#$DV1+���"�V&
�Q��0@`:�L�,��l�Q�J�Bni1+"��0B��DV1+���
"�V&������B��@niJ�!��:��> ��@��@� DV¡¢W
Z["�V&
�����
���� ����� ��������������������������
����
�����
�� ������������������� ���!���"#$%&'()
*#+,-�./01+2-�-*34567��(89:;<=>?@�&'+)*(
�2-�-)-A(/8(�BCDEF���BCDE+��������)G%���
�;H>?�� �8(�IJ���
���
45�KL0M�NOPOFQR��-��ST��%����;H>?/&'���
� ��������/UV$+����;H>?3W�X)-(YZ[%4567\]
[�� ��KL/#^3_��������&'+)*`a�)3 ��%b�)cd
3_��&'+) �/e(fg+hi��j ��
� �������
ST/��+k_l%#/mn$+�UV$).oJ+p �$q�4567�%rs�
-*tJ(��uv/wxF67\*�wx�)-yz+�BCDEF{1�
������
|��})��
�������
~�#�����#���+0M%�����\*�+�#��F��-\*8(��*�
���3_es�����X)-8(W%453_�F2G8(�%����F���
X*yz��*�45(/��#^���3_���B�FBCDE\*8(�%45
/����F��+��8(���*�
�����
���� ������ ����������������������
����
�����
��� ��������������������� ��������!"��
�#$%&'()*++�,-./012���������!$3'()'4'5+�
,-�"���#�6748�9:;(<<"+=5+>$?@�3'A'<;()
���
���BCDEFG"HIJ;()*++�,�K�L5+>5+=$MN'OPQ
*+'A'<;()�-���������-RSTU�& VWX YI"�Z"
:P[\]O4;()��������J^Q-_4]OP"Q5�� 4�`a 4b
+ _4�cd�ef$ghAi'P)
� �������
*+��j�k8K�L$MN��"$lm��& �'()�������"no�p
PA��qr'()
������
st�uO')
�������
v�Z"���#�w����QU�)xyzI{|}~������"�����
������PA-5},��"@���'(���-5},��"��$M��MN�
��#���U�4�4��������cd�O;AP�)+���PA[��
��'(���-5�"���./�� ��'AP�4$+�,�MN���� #
$n�'5� �¡¢ £_��)
v¤�[no5?@"���#�w�����¥¦��AP�"Q5�§��k¨�U�)
©?@ª"./0$«�¬?@®Q� �����'AP()�������������
������
©¯+°±²³�´�° 'AC³�$´�°±³ 'A��µ¶·¸·���'5q
r¹º$»¼'()�������������������
��xyzI{|}~�������½¾¾¿ÀÁÁÂÂÂÃÄÅƽÅÃÇÈÃÄ¿Á�ÉÊ)
�����
���� ������ ��������������������������
����
�����
�� �������������������� !"#$%$&'�()*+(
,-�./0123 456�7891:;<=3>$�6�?@(�A,��B/��
���789CD+EF�G��&'H����IG�1)AJKI*K�LMN�OP
(,QRJSTU�H789�VWXYUZ�A;�1:������J[\]^AK+
_`,��B01J����aOP(,��)A+_`�bcJ����aOP(,Qd
;+e�01H789DJ����fF,aJ��e�ghH789CD+EF�A,Q
e�+i��j��J�����k�G��l/+aCD�mnKo����[\J23
4561HEW�789J<=3>$�6�pM(qr(�A,Q8s(,tuvw�
789CDH]^AEJ1H�xy�XYUZ�A,z{�:;J1�+|}(,��~
pC��:�e�)�����789CD�?@(�A;+J/�1:F,Q
���
RZ01���a7891pM(�G��xy�789�VWXY(�A,R+a:F��
�����789D+EF�A;K�:0�OP�o����pM����sF�A,Q
� �������
��789�?@(�(0*+�ghH789DJ����18sUZ;+�A��1(
0*���:��OP�����EJ1�789�pMd;�H�o789DJ����
KI*K����aLMNaOPd;Q
������
�[��E(Q
�������
�789DK�CD�?@UZ�A;R+�m��Ko7891pM�(�(0F,��Q
�WJ��H�89K�789�J?@1:;��STU�J� ¡K���89�¢
d�789�J?@CD+d;�R+H£~��H¤EAKa(ZEA��¥¦d;R
+�P§d;R+��¨1:;Q789�J?@CD+d;©�tNª�«¬�[ª�
(�:;��«�EA�a®���Z;Q¯ª©H����°��±²(�A;��
�����³´d;�Jµ¨�¶+(�P§�d;�¨�:;Q
�����
���� ����� ��������������������������
����
�����
�� �������������������� !"#$%&'����(
!)*"+,-�./�01�23456�789:;�<,=->�?5'$:@'�
ABCD;&E�:FG�HIJK�.L,=->�MN'�.9�O
���
(P�Q#R��(P�@'SE�TUO@'N';V'!)*�WX4%4./�
�YZ[\��]^_`4a%5':�F:O
� �������
b-cdefegUhi�jkO]^_`"l6m�Qn�op;O(P?b-cdefe
jk"qr5<�WXs��!)*:;&tuLvRO
������
w2�x5;O
�������
yz{*|�}L~���e�Yo;���O� !�!���WX�23"5'F:"
R9$�:59&'LO�e��-�gUhi��?~���e�����u��
��k0����u&'LF:"�'"���b-���'&?���;4��}�5
��"��9&'5'�"���.LO m�?`�e`"k0�;&'L¡¢4./�
£¤�(P�¥¦;�§¨gUhi�ss�}':�©ª4«R&'LOb-cdefe
�¬�a%�®�¡¢�?�~���e"¯°±LF:4²³�k%&��
´5¡¢�?ABCD�Z�F:"µ´�.LO
�����
���� ����� ��������������������������
����
�����
�� �������� ������������� !"#$������%&
�'(#)*+$,-./�01�'2��%&34567/8 !"#$��9���
���:�;<=>4�?�#)*+$�-.7@2��
���
!"#$4��/�AB7#)*+$�-./�AB�C@D:�EFG@H�I?�
567/�7JK�D�
� �������
LM�EF�N4OPD@H�QR4STU7LV/�WX�SDYZ4�O[\D�
������
]E�N@/�
�������
^A%_`� a+$�bc�'D�%3de�fgQR�h(�ijkl4mn�op
��qr����'D�dd(cP%s�?ctuv\D%wB4xy8z{��|}
�'D�4�~�h�@������h28 �qrD�
�����
���� ����� ��������������������������
����
�����
��� ��������������������������������
!"#$���%&'()���������*�+,-�.�/�01�����
�23��4�56�.�78-��9:"��;<=052-�����2>?-��
��-5�
���
@A�BCDEF�GHIJK-�5��H�LM�NF���*O)P5F�QRS
���)TU���6��V?W����>?�&XY�ZX)TU.)[�\�]^_
O`6�.�a5�*�b�cO)7dO4P5�
� �������
&X"%5�)�ef�g1"%&'(WhijPkO�l\����.+,m6�9:
"%c6nop)q8�����g1P���`���.)�9:rYst-��
������
uvwxyz
+,2{���|}~��������;<r�����������q�
�������
�D�L�hi&X"%5����-�&�2b�;<Y>?-�S�&�2��-�;
<�����O�:-���E"JK-���O`6�vwxy�O9:������
���q�2��-�56��&XO��-P��)5cP5��O`6�
�����
���� ����� ����������������������������
����
�����
�� ����������������� ���� !"#$%�� �
�&'()*+��������+,-!./� 0�12� �3+45�"67
���������+&'()������8���12�"3+99 ����97
�5:;4 �<=��>?@A�� +B!"C�@A� +D%"#$%E=FG7
H4�IJ?K?7 �LM"NOP�&'()*�12Q>R"��������
+&'()������8��!E7�� 0"ST��IJ� �UVM $WM
�ST7������8��� �� �
���
XYKZSB7 0"67�12���97 �[\]12� ^_]"12� NO
P`"Ca"12� Obc`"NOP`Kd�ef�"@A����>!"Y�?7
0"@Aef�g7 � �h+ijk"TlO!E7��K�?@A���>mk
nB7 !"op4���97 �
� �������
#$%�� ���12� ^_]"3+q�)+r�s)tu�E=�v5"S
T�Kw2x<=��>?�@AQ>�
������
ye�zK��
�������
{�� ��+2x+��%|>������+8��4���%]+}5
<~"�!}5w�K>� ����NOP�k�G��"��ij!./��� �
]��%|>��2xZ�+��4"���ij�+��+��!����]��4�
�>��� ��]"sZS+�����Q>!"2xZ"&'()+.�Kd
+���k|n"��ij��7?n�GK�4"� K� �¡¢()��!£¤Q
>�
�����
���� ������ ��������������������������
����
�����
�� ����� ����������������� ����� ����
� !"#$
���
%&'"()*+,-�.'"#$���/0()*����'1230#$45
6��789:;<0�=230#�>8923"?2#�@�AB)"2CDEF30
(C2#C�=GHI$
� �������
6JKL'�MN(O�7PQ$
������
RS�T("$
�������
U !O>V%&'"()*WWWX��()*Y�@Z[)\]>(D^_'`";<
0�'a<���bI$ !cd�ef>g�cd)b2#hi>@�jk>lDmn
!cd'oC*;Dp<��)qr�bI$
U�� ��������� ����@stu)vw"3xD�yz;{|7}
~�bI#��+,-�.O���(��y!����7Z[<I�r)bI$
U����y!19:>�<I��)���H30I)�V���NS��y!�'��
"AB<I��>stu�y!�7��"AB<IX�V��,t;y��'EFI�
D���"3��X�V��{|W!�)bI�a�"3��X~5)�19: ¡>¢
z�bI$
�����
���� ����� ����������������������������
����
�����
�� ���������������
���
��� !"#�$%&�
� �������
���'�()*+,!�$-#./��$��0123 �(4�$�0�"5!-#
./�
������
67�80��
�������
9:��4��;'12���$��$-#<!=>?��������@A#�
:B�C=DE���$FGHI=J$K��$(!=LMN�O3PQ=LR5SN
�Q=LC�T���0;UQ=LC�V$/W����QKX!"#YZ@����[�
����;\]^_2�#���;'�(4=`a�2="P+,!�$�b5cde
�fg�23U5./3hY@A#�
9Lijkl7m���>?no�p#/q!r�stu(!���vw�xy-#Q=
L�$��z;{|�b5<4}~���2{|�b5Q=L�� �>��<4}��
O��xy�b5Q./@�����;��#�@=._U�����cU���2�
���-#/�����!��@A#�
�����
���� ����� ��������������������������
����
�����
�� ����������������������� ��!"# ����$
�%&�'()*+,-$.�/0123�456,7/0128�9:)#� ��!
";�����)<=>?-$$@+��,7
���
ABCDE�FGHI7
� �������
/012�JKLM7
������
NO�P@67
�������
QABCDE�FGHI.RS)*?.�T�U/0126,VW�X���UYZ�[
�\��)*?7�� �#�]%^_�`abc�,d�efghijklmno
pD)�]N�`aqr.st@%^_j�uvwx��?%^_)*K�X����
@w@�Jy�9:z{�|}�/~U��,���#����9:%���>?-$
.���@�����[���.?�U�O>��)*?7
�����
���� ����� ��������������������������
����
�����
�� ������������������ !"#�$%&'(��)�*+,
-.��
���
/)012'(���34���-51167&89:;.�<,2&=>?���@�
11�):AB,<C2D.��EF�)7�GBH34�IJK2D.��)LM��
NOPQRS�34:T.U5��
� �������
VW�)-X�D.�Y�Z)L�34&��NOPQRS�34:[.\%;5&]^
�G[U_`�-5)2DH,[.\%34[�a2)7bc�D�H�
������
de�f-[�
�������
g���)LMEF)hi2jklm:no�pqrs����tu2&v)Kw�xyz
{:|B��2DH�}~)����34M��\���y��:;>��$%&��
����34M���)L��-��&��v ��:��[�<,�$H])��
�:��2�H����D%&���$>-jklm:p�����,-H�