薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計...

21

Upload: others

Post on 28-May-2020

5 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

OHTFM

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計報告 (概要)

1.報告の現況(対象:平成 21 年 7 月~12 月に発生した事例)

(1)事業参加薬局数:1,774 薬局

(2)総報告件数:1,285 件(報告があった薬局数:139 薬局)

2.事例の概要(報告書p9)

(1)調剤に関する項目(報告書p10)

(2)疑義照会(報告書p11)

OHTFM
タイプライターテキスト
別添1
OHTFM
タイプライターテキスト
OHTFM
タイプライターテキスト

(3)特定医療保険材料に関する項目(報告書 p12)

3.共有すべき事例(報告書 p23~40)

平成21年7月1日から同年12月31日までに報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療

安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を選び掲載されています。今回の「共有

すべき事項」は次の通りです。

�����

��������

�������������� ������������������� �!"�!

#$%&'()*�+,-.�/012+345/678�94/:;�4��<=>?@ABC34D

��� ������� ������<��EFG������������>

����

�� �

HIJKL?ML34/5N!OPQ1RSTUVWXYZ?ML34/5N[\�D

�����

L]^�_`�ab1c��6d$-\�D

���������

e��fg�%L]?h$di�0�D

�����

jk���%L]GlmnY�opq

OPQ�%L] GlmrYq�op

��!"#$

stuvwxZ�94lmnY�opq/!y�RSTUVWXYZ�94lmrYq�

op�zZ{�|}Pc���!~�����lm�Y�op��/�lm�Y��o

p�/��01c4D

s_�,%L]/�����L���!L�����!����6��34������

-��)*6���4D

=G��������c1�!��EF?�,01!L������������� ¡�¢�V£¤¥£¦

<§̈ ©̈ª««¬¬¬­®̄°°®±°²³§́®̄µ́­¶·̧§·­±µ­¶©«>�¹º»£¼½¾��¿À345/6ÁÂ4D

OHTFM
タイプライターテキスト
別添2
OHTFM
タイプライターテキスト
OHTFM
タイプライターテキスト
OHTFM
タイプライターテキスト

�����

��� ������ �������������������������

��� ���������������������������������

����

�����

�� �������������������� !"#�$%����&'

�()*+,- �.�/�01�23��&'-456� �.�/�01�,7

89:;<���=>?�@A3�B�,CDE+�

���

FGH�IJ:;<��KLMNO�DK�PQ��

� �������

RSH�BTU+V,2���=>�WX-YZ5[\N]#^9_`()9ab:

;<cde�*+�

������

f7�g#:

�������

hF�@A<9RS$ij:���$�kl�m ��nonpqr,m �n�

nonpqr,st:;<+���uv@A<�P�-wFRxyz{�K|�}

~@A<��U|E�G"�i�?�G�[\N]����R���wF

Rxyz{�K|��z6/�stkl��*+����#^�����PE+�

�����

�.�/9��:#�E�#|#K3�,V�9 ���9��:;:P3��

���

C<V��d���:;:P3�,CDE+�

� �������

R�k9��P$v��,�`�

������

f7�g#:�

�������

h��?�R�����AU���$� �.�/o01pq, ���o�pq-��

�R$����R��<;BR��$����stkl��*+����#^��PE

+�P� ¡� ����¢pq,�pq-� ���4£¤5K| ���o�¥�

¦U��DE;<+�§$���4£¤5,o��I¡:;<+¨©����¥�¦U

��DE;<+ª�«¬ab�­�|E+�

�����

��� ������ �����������������������������

��� ������ �����������������������������

����

�����

�� �������������������� !"�#$%&'(�����

)*+�#,-./�01�23�4567�*89:�;��<=)>?#,

���

@AB�CD�EF�����'GH�IJK���L� MN�I:,O#PQRS�

TE�UV�WJ#,

� �������

XYZ[\ ]^_`abAc�de9:4f\ [)gN#,AhP�UV)(��

#,

������

ij�kI�,

�������

lmnoI����p�qJ����rsCtu(�N:,vwJxyz�{5�|W�

}~)���IJ#$�{:,�J�J:DF6������ �Q��9:,� Q

����)�O�W>f������{:,

�����

����_[��_�)��9:��������_[������#,

���

�j�

� �������

�j�

������

ij�kI�,

�������

l���C��I:A������������D'� mA��¡¢�����£��

��{:,����C�A�PUV)¤9���¥¦���§¨:,©�ªJWC�«

¬­)e®�W¯°±)ª²:���³�9���§¨:,

�����

��� ������ �����������������������������

����

�����

�� ������������������� !"#$%&'()*+,-.�

/01234567'45389-���� :#$#;�&6<=*>?#&� @

'?AB)CDEF��G3HI6��3JK3LM#&�NO*PQ3R$%&(

S&'T*UV��W3�/012'"X YZ�[$%&(%&6

���

������ !�$%&&\']%^_�*`abT���-.�/0123c"45

#&N�'de)f�$%g-�&6

� �������

]%^;�3*#�-hijk EF��Jl6

������

mn�og#6

�������

pqr s+;T'N�t3*uv�.wl6ij45x *7'N� Zy3�z{#

$�n|Jl}~�B3��JlN�W��T�l67w3}h*ij��g'-ij

45g'-�-.�3����JlN�W�.JN�)�Rl6

�����

��� ������ �������������������������������

����

�����

�� ������������������ !"������#$%&'�()

*+�,-./012345 6

���

7��8�9:;<�012 ��=>?@A�BCD012 6�����!"�

EFG:HI01J@A�7KL'�,-�ME12345 6

� �������

7�HN6OPQR6

������

>ST7U�VW#XYZ[\]^

�������

_�`�abcde�f018gh9:3512�T7Uijk��6l���

m21in��$WopMi-@32��=jk�7qM�rEst�utvwx�y

:�dzM��6{|�u51iTL�}~���x���f�=���3�6��7

���x���i8�79��Mi3k�8��012�x�1�T7U9`8��

�U9�m21=rEs�y:�d�M��6

�����

��� ������ �����������������������������

����

�����

�� ������ ��������������� �!" �#

���

$%&'()(*�+,-./0��1�2345�6789:;.<5��=>?�

?@�ABC �DE�F�#G:;H5IJKLCM5N�O(P(C�Q5H�

R����STU�VW( R��#X�YZ�����UT��[�\]^./0�#

�UT�N_`����ab�-�����./0�c��U�defgM5hi�

/9�SjUkC4UTR��#

� �������

:;NG:; ��cl�'()(*.2340Rm .�GCnE��cl[�o

pqr�O(P(C:T5c�CstM5#:;uvN��wx��Copqr.<5

H�yz(W{|.wx}C�Q5#~����N��0R�5�<[�:;�[�

�w ���� ������C�Q5#)�|��:;M5#

������

67�T�d�-�����V�K�=>?��

��E�d�- �����V�K�?

�������

�����V�K���R[�$�����������V�K�=>?�����

��T�S�^���.���TR�������V�K�?�������V�K�

=>?������ABF0�# ¡.[�d¢£¤��1���AB�¥¦/5��

S�§¨C©UF�c�.ª«@¬­®5¯°±�/5#² ��§¨C:G �

�³´.§¨Cµ¶M5c��·¸./5#

�����

��� ������ �����������������������������

����

�����

�� ������������ ������������������ �!

�� ��������"#$% &

���

'()*+,-."!�� ��/0 1+,23�4567� 8,9:;<&

� �������

�� �,=>?%@!A23BCDEF&

������

GH�IJ%&

�������

K�� �LMNO,PQ@RQST@UV1+W�Q!G@XY�Z[J\]^,

_`"�V&a !bcO,���de!fg@hijkl$m,���noglD:

\]^"W�V&�� �,_pq"�Vr�� �s tuLv������w!

v����w!vx���w!v����w!vyz��x{w+de,jk��Q!\|}

~@R���NDVjkW�JV,"!���BRe�*"#$DV1+���"�V&

�Q��0@`:�L�,��l�Q�J�Bni1+"��0B��DV1+���

"�V&������B��@niJ�!��:��> ��@��@� DV¡¢W

Z["�V&

�����

���� ����� ��������������������������

����

�����

�� ������������������� ���!���"#$%&'()

*#+,-�./01+2-�-*34567��(89:;<=>?@�&'+)*(

�2-�-)-A(/8(�BCDEF���BCDE+��������)G%���

�;H>?�� �8(�IJ���

���

45�KL0M�NOPOFQR��-��ST��%����;H>?/&'���

� ��������/UV$+����;H>?3W�X)-(YZ[%4567\]

[�� ��KL/#^3_��������&'+)*`a�)3 ��%b�)cd

3_��&'+) �/e(fg+hi��j ��

� �������

ST/��+k_l%#/mn$+�UV$).oJ+p �$q�4567�%rs�

-*tJ(��uv/wxF67\*�wx�)-yz+�BCDEF{1�

������

|��})��

�������

~�#�����#���+0M%�����\*�+�#��F��-\*8(��*�

���3_es�����X)-8(W%453_�F2G8(�%����F���

X*yz��*�45(/��#^���3_���B�FBCDE\*8(�%45

/����F��+��8(���*�

�����

���� ������ ����������������������

����

�����

��� ��������������������� ��������!"��

�#$%&'()*++�,-./012���������!$3'()'4'5+�

,-�"���#�6748�9:;(<<"+=5+>$?@�3'A'<;()

���

���BCDEFG"HIJ;()*++�,�K�L5+>5+=$MN'OPQ

*+'A'<;()�-���������-RSTU�& VWX YI"�Z"

:P[\]O4;()��������J^Q-_4]OP"Q5�� 4�`a 4b

+ _4�cd�ef$ghAi'P)

� �������

*+��j�k8K�L$MN��"$lm��& �'()�������"no�p

PA��qr'()

������

st�uO')

�������

v�Z"���#�w����QU�)xyzI{|}~������"�����

������PA-5},��"@���'(���-5},��"��$M��MN�

��#���U�4�4��������cd�O;AP�)+���PA[��

��'(���-5�"���./�� ��'AP�4$+�,�MN���� #

$n�'5� �¡¢ £_��)

v¤�[no5?@"���#�w�����¥¦��AP�"Q5�§��k¨�U�)

©?@ª"./0$«�¬­?@®Q� �����'AP()�������������

������

©¯+°±²³�´�° 'AC³�$´�°±³ 'A��µ¶·¸·���'5q

r¹º$»¼'()�������������������

��xyzI{|}~�������½¾¾¿ÀÁÁÂÂÂÃÄÅƽÅÃÇÈÃÄ¿Á�ÉÊ)

�����

���� ������ ��������������������������

����

�����

�� �������������������� !"#$%$&'�()*+(

,-�./0123 456�7891:;<=3>$�6�?@(�A,��B/��

���789CD+EF�G��&'H����IG�1)AJKI*K�LMN�OP

(,QRJSTU�H789�VWXYUZ�A;�1:������J[\]^AK+

_`,��B01J����aOP(,��)A+_`�bcJ����aOP(,Qd

;+e�01H789DJ����fF,aJ��e�ghH789CD+EF�A,Q

e�+i��j��J�����k�G��l/+aCD�mnKo����[\J23

4561HEW�789J<=3>$�6�pM(qr(�A,Q8s(,tuvw�

789CDH]^AEJ1H�xy�XYUZ�A,z{�:;J1�+|}(,��~

pC��:�e�)�����789CD�?@(�A;+J/�1:F,Q

���

RZ01���a7891pM(�G��xy�789�VWXY(�A,R+a:F��

�����789D+EF�A;K�:0�OP�o����pM����sF�A,Q

� �������

��789�?@(�(0*+�ghH789DJ����18sUZ;+�A��1(

0*���:��OP�����EJ1�789�pMd;�H�o789DJ����

KI*K����aLMNaOPd;Q

������

�[��E(Q

�������

�789DK�CD�?@UZ�A;R+�m��Ko7891pM�(�(0F,��Q

�WJ��H�89K�789�J?@1:;��STU�J� ¡K���89�¢

d�789�J?@CD+d;�R+H£~��H¤EAKa(ZEA��¥¦d;R

+�P§d;R+��¨1:;Q789�J?@CD+d;©�tNª�«¬�[ª�

(�:;��­«�EA�a®���Z;Q¯ª©H����°��±²(�A;��

�����³´d;�Jµ¨�¶+(�P§�d;�¨�:;Q

�����

���� ����� ��������������������������

����

�����

�� �������������������� !"#$%&'����(

!)*"+,-�./�01�23456�789:;�<,=->�?5'$:@'�

ABCD;&E�:FG�HIJK�.L,=->�MN'�.9�O

���

(P�Q#R��(P�@'SE�TUO@'N';V'!)*�WX4%4./�

�YZ[\��]^_`4a%5':�F:O

� �������

b-cdefegUhi�jkO]^_`"l6m�Qn�op;O(P?b-cdefe

jk"qr5<�WXs��!)*:;&tuLvRO

������

w2�x5;O

�������

yz{*|�}L~���e�Yo;���O� !�!���WX�23"5'F:"

R9$�:59&'LO�e��-�gUhi��?~���e�����u��

��k0����u&'LF:"�'"���b-���'&?���;4��}�5

��"��9&'5'�"���.LO m�?`�e`"k0�;&'L¡¢4./�

£¤�(P�¥¦;�§¨gUhi�ss�}':�©ª4«R&'LOb-cdefe

�¬�a%�­®�¡¢�?�~���e"¯°±LF:4²³�k%&��

´5¡¢�?ABCD�Z�F:"µ´�.LO

�����

���� ����� ��������������������������

����

�����

�� �������� ������������� !"#$������%&

�'(#)*+$,-./�01�'2��%&34567/8 !"#$��9���

���:�;<=>4�?�#)*+$�-.7@2��

���

!"#$4��/�AB7#)*+$�-./�AB�C@D:�EFG@H�I?�

567/�7JK�D�

� �������

LM�EF�N4OPD@H�QR4STU7LV/�WX�SDYZ4�O[\D�

������

]E�N@/�

�������

^A%_`� a+$�bc�'D�%3de�fgQR�h(�ijkl4mn�op

��qr����'D�dd(cP%s�?ctuv\D%wB4xy8z{��|}

�'D�4�~�h�@������h28 �qrD�

�����

���� ����� ��������������������������

����

�����

��� ��������������������������������

!"#$���%&'()���������*�+,-�.�/�01�����

�23��4�56�.�78-��9:"��;<=052-�����2>?-��

��-5�

���

@A�BCDEF�GHIJK-�5��H�LM�NF���*O)P5F�QRS

���)TU���6��V?W����>?�&XY�ZX)TU.)[�\�]^_

O`6�.�a5�*�b�cO)7dO4P5�

� �������

&X"%5�)�ef�g1"%&'(WhijPkO�l\����.+,m6�9:

"%c6nop)q8�����g1P���`���.)�9:rYst-��

������

uvwxyz

+,2{���|}~��������;<r�����������q�

�������

�D�L�hi&X"%5����-�&�2b�;<Y>?-�S�&�2��-�;

<�����O�:-���E"JK-���O`6�vwxy�O9:������

���q�2��-�56��&XO��-P��)5cP5��O`6�

�����

���� ����� ����������������������������

����

�����

�� ����������������� ���� !"#$%�� �

�&'()*+��������+,-!./� 0�12� �3+45�"67

���������+&'()������8���12�"3+99 ����97

�5:;4 �<=��>?@A�� +B!"C�@A� +D%"#$%E=FG7

H4�IJ?K?7 �LM"NOP�&'()*�12Q>R"��������

+&'()������8��!E7�� 0"ST��IJ� �UVM $WM

�ST7������8��� �� �

���

XYKZSB7 0"67�12���97 �[\]12� ^_]"12� NO

P`"Ca"12� Obc`"NOP`Kd�ef�"@A����>!"Y�?7

0"@Aef�g7 � �h+ijk"TlO!E7��K�?@A���>mk

nB7 !"op4���97 �

� �������

#$%�� ���12� ^_]"3+q�)+r�s)tu�E=�v5"S

T�Kw2x<=��>?�@AQ>�

������

ye�zK��

�������

{�� ��+2x+��%|>������+8��4���%]+}5

<~"�!}5w�K>� ����NOP�k�G��"��ij!./��� �

]��%|>��2xZ�+��4"���ij�+��+��!����]��4�

�>��� ��]"sZS+�����Q>!"2xZ"&'()+.�Kd

+���k|n"��ij��7?n�GK�4"� K� �¡¢()��!£¤Q

>�

�����

���� ������ ��������������������������

����

�����

�� ����� ����������������� ����� ����

� !"#$

���

%&'"()*+,-�.'"#$���/0()*����'1230#$45

6��789:;<0�=230#�>8923"?2#�@�AB)"2CDEF30

(C2#C�=GHI$

� �������

6JKL'�MN(O�7PQ$

������

RS�T("$

�������

U !O>V%&'"()*WWWX��()*Y�@Z[)\]>(D^_'`";<

0�'a<���bI$ !cd�ef>g�cd)b2#hi>@�jk>lDmn

!cd'oC*;Dp<��)qr�bI$

U�� ��������� ����@stu)vw"3xD�yz;{|7}

~�bI#��+,-�.O���(��y!����7Z[<I�r)bI$

U����y!19:>�<I��)���H30I)�V���NS��y!�'��

"AB<I��>stu�y!�7��"AB<IX�V��,t;y��'EFI�

D���"3��X�V��{|W!�)bI�a�"3��X~5)�19: ¡>¢

z�bI$

�����

���� ����� ����������������������������

����

�����

�� ���������������

���

��� !"#�$%&�

� �������

���'�()*+,!�$-#./��$��0123 �(4�$�0�"5!-#

./�

������

67�80��

�������

9:��4��;'12���$��$-#<!=>?��������@A#�

:B�C=DE���$FGHI=J$K��$(!=LMN�O3PQ=LR5SN

�Q=LC�T���0;UQ=LC�V$/W����QKX!"#YZ@����[�

����;\]^_2�#���;'�(4=`a�2="P+,!�$�b5cde

�fg�23U5./3hY@A#�

9Lijkl7m���>?no�p#/q!r�stu(!���vw�xy-#Q=

L�$��z;{|�b5<4}~���2{|�b5Q=L�� �>��<4}��

O��xy�b5Q./@�����;��#�@=._U�����cU���2�

���-#/�����!��@A#�

�����

���� ����� ��������������������������

����

�����

�� ����������������������� ��!"# ����$

�%&�'()*+,-$.�/0123�456,7/0128�9:)#� ��!

";�����)<=>?-$$@+��,7

���

ABCDE�FGHI7

� �������

/012�JKLM7

������

NO�P@67

�������

QABCDE�FGHI.RS)*?.�T�U/0126,VW�X���UYZ�[

�\��)*?7�� �#�]%^_�`abc�,d�efghijklmno

pD)�]N�`aqr.st@%^_j�uvwx��?%^_)*K�X����

@w@�Jy�9:z{�|}�/~U��,���#����9:%���>?-$

.���@�����[���.?�U�O>��)*?7

�����

���� ����� ��������������������������

����

�����

�� ������������������ !"#�$%&'(��)�*+,

-.��

���

/)012'(���34���-51167&89:;.�<,2&=>?���@�

11�):AB,<C2D.��EF�)7�GBH34�IJK2D.��)LM��

NOPQRS�34:T.U5��

� �������

VW�)-X�D.�Y�Z)L�34&��NOPQRS�34:[.\%;5&]^

�G[U_`�-5)2DH,[.\%34[�a2)7bc�D�H�

������

de�f-[�

�������

g���)LMEF)hi2jklm:no�pqrs����tu2&v)Kw�xyz

{:|B��2DH�}~)����34M��\���y��:;>��$%&��

����34M���)L��-��&��v ��:��[�<,�$H])��

�:��2�H����D%&���$>-jklm:p�����,-H�