薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業事例報告...

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業事例報告入力ガイド

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例報告入力ガイド

平成 29年 11月版

公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部


改訂履歴

日付概要

平成 21年 6月 22日新規作成

平成 24年 11月 15日「報告にあたってのお願い」第 1 報～第 4 報の反映

平成 25年 7月 23日「報告にあたってのお願い」第 5 報の反映

平成 26年 12月 8日《テキスト情報》の記載方法の変更点の反映

平成 26年 12月 22日《テキスト情報》のＸＭＬファイル報告用の記載方法の変更

点の反映

平成 29年 11月 24日月次締め処理機能廃止により該当項目の文言を削除


- 目次 -

【１】情報一覧（入力形式） ........................................................................................................................ 1

【２】本事業の報告について ........................................................................................................................ 2

１）報告内容について ............................................................................................................................... 2

２）入力に係る留意点について ................................................................................................................ 3

３）ヒヤリ・ハット事例の報告期限について ........................................................................................... 3

４）参加継続の意思確認について ............................................................................................................. 3

【３】入力について ...................................................................................................................................... 4

１）《発生年》 .......................................................................................................................................... 4

２）《発生月》 .......................................................................................................................................... 4

３）《発生曜日》 ...................................................................................................................................... 4

４）《発生時間帯》 .................................................................................................................................. 4

５）《実施の有無》および《治療の程度》 .............................................................................................. 4

６）《事例の概要》 .................................................................................................................................. 5

７）《患者の数、患者の年齢、患者の性別》 ........................................................................................... 5

８）《発見者》 .......................................................................................................................................... 5

９）《当事者》 .......................................................................................................................................... 5

１０）《事例の概要で選択した選択肢に基づき、さらに入力していただく項目》 ................................ 5

① 調剤に関する項目 ............................................................................................................................... 5

② 疑義照会に関する項目 ........................................................................................................................ 9

③ 特定保険医療材料に関する項目 ....................................................................................................... 10

④ 医薬品の販売に関する項目 ............................................................................................................... 11

１１）《発生要因に関する項目》 ........................................................................................................... 11

１２）《テキスト情報》 ......................................................................................................................... 12

① 「事例の内容」 ................................................................................................................................ 12

② 「背景・要因」 ................................................................................................................................ 15

③ 「改善策」 ........................................................................................................................................ 16


- 1 -

【１】情報一覧（入力形式）

１）《発生年》（数値）

２）《発生月》（選択）

３）《発生曜日》（選択）

４）《発生時間帯》（選択）

５）《実施の有無・治療の程度》（選択）

６）《事例の概要》（選択）

７）《患者の数、年齢、性別》（選択および数値）

８）《発見者》（選択）

９）《当事者》（数値）

１０）《事例の概要で選択した選択肢に基づき、入力していただく項目》

① 調剤に関する項目（選択、数値およびテキスト）

② 疑義照会に関する項目（選択、数値およびテキスト）

③ 特定保険医療材料に関する項目（選択、数値およびテキスト）

④ 医薬品の販売に関する項目（選択、数値およびテキスト）

１１）《発生要因に関する項目》（選択：複数回答可）

１２）《テキスト情報》

① 事例の内容（テキスト）

② 背景・要因（テキスト）

③ 改善策（テキスト）


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【２】本事業の報告について

本事業は医療安全対策のため、ヒヤリ・ハット事例を継続的に収集、分析し公表してお

ります。継続的な事例の報告にご協力をお願いします。

１）報告内容について

・本事業は、医療におけるヒューマンエラーによる事例を収集対象としており、医薬品

の副作用などの情報は対象としていません。

（報告対象外の例）

ヒューマンエラーに由来しない医薬品の副作用

レジの打ち間違い

など

※なお、医薬品の副作用に関する報告については、「独立行政法人医薬品医療機器総合機構」の

「医薬品・医療機器等安全性情報報告制度」があります。

・本事業では、薬局で発生したヒヤリ・ハット事例と薬局で疑義照会により、発見され

たヒヤリ・ハット事例を収集対象としています。疑義照会により発見された事例につ

いては、下記１または２に該当する事例が、収集対象となります。

１．仮に変更前の処方の通りに薬を服用した場合の影響が、以下のいずれかに該当す

る事例。

（１）患者に健康被害があったと推測される場合

（２）患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推

測される場合

２．処方変更の内容が、以下のいずれかに該当する事例。

（１）患者情報（氏名、年齢、性別）の変更

（２）用法、用量、分量の変更

（３）薬剤の変更、追加、削除

・本事業では、医薬品の販売に関する事例も報告対象としています。販売されている全

医薬品（動物用医薬品を除く）を報告対象としています。

・医薬品の販売（一般用医薬品の販売など）に関連し、薬局で発生したまたは発見され

た事例を報告して下さい。これまでに報告された主な事例は次頁の通りです。


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・ＯＴＣ薬を販売したが、使用期限が過ぎていた。

・蕁麻疹を繰り返す患者に対し、ＯＴＣ医薬品の対応だけでは、治療不十分

と考え、医療機関を紹介することになった。

・胃腸薬を購入される前に、お薬手帳から既往歴や併用薬を確認したところ、

禁忌の疾患があることが判明した。当該胃腸薬は服用しない方が良いと説

明し、患者も納得した。

・緑内障に禁忌の医薬品を販売していた。医薬品を返品してもらい、他の商

品を販売した。

○薬局で発生した事例

○薬局で発見された事例

２）入力に係る留意点について

・原則として、全ての項目を入力してください。入力内容が特定できない場合は、「不明」

を選択、または「その他」を選択し「不明」と記載して下さい。

・適切な選択肢がない場合には、「その他」を選択し、具体的な内容を該当箇所に記載し

て下さい。

・一度本事業に報告いただいた事例については、内容の修正、取り消しは出来ませんの

で、報告前に必ずご確認をお願いします。

３）ヒヤリ・ハット事例の報告期限について

・各事例の報告期限は、事例が発生または事例を発見した日もしくは事例の発生または

発見を認識した日から原則として１ヶ月以内です。

４）参加継続の意思確認について

・本事業では、前記【２】－３）に記載した報告確認をもって、参加継続の意思がある

ものとみなします。一定の期間以上、参加継続の意思確認できない場合、参加登録を

取り消すことがあります。


- 4 -

【３】入力について

入力していただく項目ごとに、以下に詳しく説明します。なお入力の操作を含め、事例

報告システムの操作方法については、「薬局ヒヤリ・ハット事例報告システム操作マニュア

ル」を参考にして下さい。

（URL: http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_manual_report.pdf ）

１）《発生年》

・発生または発見した年を数値（西暦４桁）にて入力して下さい。

２）《発生月》

・発生または発見した月を選択して下さい。

３）《発生曜日》

・発生または発見した曜日を選択して下さい。

４）《発生時間帯》

・発生または発見した時間帯を選択して下さい。

・発生した時間帯が明確でない場合は、推定される発生時間帯を選択して下さい。

・発生した時間帯が分からない場合は、「不明」を選択して下さい。

５）《実施の有無》および《治療の程度》

・誤った医療の実施の有無について、該当する選択肢を選択して下さい。

・本事業において「実施」とは、医薬品等の交付および医薬品の販売を行ったことを意

味します。

よって、患者が該当する医薬品（または特定保険医療材料）を服用または使用してい

ない場合でも、患者に交付後である場合は「実施あり」となります。

・「実施の有無」において「実施あり」の場合は、「治療の程度」を選択して下さい。

・「治療の程度」とは、誤った行為が実施されたことによる健康被害に対し、どの程度の

治療が行われたかを意味します。

・どの程度の治療が行われたかについては、当該患者またはその関係者、もしくは医療

機関等からの情報を参考にして選択して下さい。

・当該患者に、どの程度の治療が行われたか分からない場合は、「不明」を選択して下さ

い。

・「軽微な治療」とは消毒、湿布、鎮痛剤投与等とします。

・実施の有無および治療の程度については「実施の有無・治療の程度の選択肢の選び方」

を参考にして入力して下さい。

（URL: http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_4.pdf ）

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_manual_report.pdf

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_4.pdf


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６）《事例の概要》

・事例の概要について選択して下さい。

○調剤

下記の「疑義照会」、「特定保険医療材料」、「医薬品の販売」に該当しないヒヤリ・

ハット事例にあって、調剤に関する場合は、選択して下さい。

○疑義照会

報告対象に該当する疑義照会（【２】－１）参照）の場合は、選択して下さい。

○特定保険医療材料

インスリン製剤に用いる注入器用注射針など、特定保険医療材料に関するヒヤリ・

ハット事例の場合は、選択して下さい。

○医薬品の販売

医薬品の販売に関するヒヤリ・ハット事例の場合は、選択して下さい。

７）《患者の数、患者の年齢、患者の性別》

・当該事例に係わる患者数について、「１人」または「複数人」を選択して下さい。

・「１人」を選択した場合は、該当箇所に患者の年齢を入力し、性別を選択して下さい。

・「複数人」を選択した場合は、該当箇所に患者人数、各患者の年齢および性別を入力、

選択して下さい。

８）《発見者》

・該当する選択肢を一つ選択してください。

・発見者が不明の場合については、「報告者」を選択して下さい。

・該当する発見者がない場合は、「その他」を選択し、具体的な内容をカッコ内に入力し

て下さい。

９）《当事者》

・当事者とは、事例に何らかの形で直接関わった者を指します。発生時に勤務していた

全職員ではありません。

・当事者に該当する職種のカッコ内に、当事者の人数を入力して下さい。

・該当する職種が複数の場合は、複数選択が可能です。

・該当する職種がない場合は、「その他」の欄のカッコ内に具体的な職種および、人数を

入力して下さい。

１０）《事例の概要で選択した選択肢に基づき、さらに入力していただく項目》

① 調剤に関する項目

〈発生場面：調剤・管理・交付〉

・いずれの場面でヒヤリ・ハットが発生したかを選択して下さい。


- 6 -

・「発生場面」が「内服薬調剤」、「外用薬調剤」、「注射薬調剤」の複数項目に該当す

る場合は、再発防止の観点から最も重要なものを選択し、報告して下さい。

複数の事象が同等に重要であると考えられる場合は、選択項目である発生場面は

「その他の調剤に関する場面」、事例の内容は「その他」を選択し、該当するカッ

コ内に詳細を記載して下さい。

・コンピュータ（レセコン等）の入力間違いに関するヒヤリ・ハット事例について

は、「レセコン入力間違いに関する事例の選択肢の選び方」を参考にして入力して

下さい。

（URL: http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_2.pdf )

・該当する選択肢がない場合、「その他の調剤に関する場面」または「その他の管理

に関する場面」を選択して下さい。

・本事業において「交付」とは、医薬品等の交付を意味します。

〈事例の内容〉

・発生場面で選択した選択肢について、事例の具体的な内容を選択して下さい。

・「事例の内容」は「発生場面」で選択した選択肢と同一の分類から選択して下さい。

・『調剤』における「分包間違い」とは、液剤や軟膏剤における「混合間違い」を含

むものとします。

・錠剤を０．５錠に分割せずに交付したなど、錠剤の分割にかかわるヒヤリ・ハッ

ト事例については、「分包間違い」を選択して下さい。

・『調剤』における「薬剤取違え」とは、異なる医薬品の取違えを意味します。同じ

医薬品の異なる規格及び剤形の取り間違いについては、「規格・剤形間違い」を選

択して下さい。

・一般名処方の事例において、下記（入力例）の通り、規格・剤形の異なる「一般

名」を取違えて調剤した結果、規格・剤形の取違えであるとともに、ブランド・

製造販売業者が異なる医薬品の取違えの事例でもある場合には、事例の発生場面

は「薬剤取違え」ではなく「規格・剤形間違い」を選択して下さい。

（入力例）

一般名である「【般】バルプロ酸Ｎａ錠１００ｍｇ」を処方されたが、誤って「【般】

バルプロ酸Ｎａ徐放錠１００ｍｇ」である「バルデケンＲ錠１００ｍｇ」を調剤

した。

（入力方法）

発生場面：内服薬調剤

事例の内容：規格・剤形間違い

処方された医薬品間違えた医薬品

販売名デパケン錠１００販売名バルデケンＲ錠１００ｍｇ

（一般名：【般】バルプロ酸Ｎａ錠１００ｍｇ）（一般名：【般】バルプロ酸Ｎａ徐放錠１００ｍｇ）

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/text_report_guide_2.pdf


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～正しい例～

・「ホクナリンテープ１ｍｇ」＝『ホクナリン』『テープ』『１ｍｇ』の

三要素が全て入力されている。

～誤った例～

・「ホクナリンテープ」

（規格単位が入力されておらず、分からない。「０．５ｍｇ」、「１ｍｇ」、

「２ｍｇ」等の規格を入力して下さい。）

・「ホクナリン１ｍｇ」

（剤形が入力されておらず、分からない。「錠剤」、「テープ」等の剤形

を入力して下さい。）

・該当項目がない場合には、「その他」を選択し、カッコ内に入力して下さい。

〈該当する医薬品数〉

・該当する医薬品数が２品目以上の場合は、該当する医薬品数を入力したのち「変

更」をクリックして、医薬品数を変更して下さい。

・該当する医薬品数は、当該事例に関する「処方された医薬品」の数、「間違えた医

薬品」の数のうち、いずれか多い方の医薬品数を入力して下さい。

例）「処方された医薬品」の数が１品目、「間違えた医薬品」の数が２品目の場

合は、「２」を入力して下さい。

〈処方された医薬品〉〈間違えた医薬品〉〈関連医薬品〉

・事例の内容『調剤』で「秤量間違い」、「規格・剤形間違い」、及び「薬剤取違え」

の選択肢を選択した場合は、「処方された医薬品」および「間違えた医薬品」を入

力して下さい。

・それ以外の項目を選択した場合は、任意で入力出来る項目である「関連医薬品」

に、医薬品名を入力することが出来ます。

・「処方された医薬品」、「間違えた医薬品」、「関連医薬品」の医薬品名の入力（以下、

「医薬品名の入力」という。）については、以下の通りに入力して下さい。

なお、医薬品名の入力には、「検索」ボタンを押すことにより表示される、医薬品

検索を用いることで容易に医薬品名の入力が可能です。

i）販売名は、ブランド名（または一般名）、剤形、規格単位について、正確な

医薬品の名称を入力して下さい。


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～正しい例～

・酸化マグネシウム「○○（企業名）」

～誤った例～

・カマ、カマグ、等

例）

一般名処方：【般】フロセミド錠２０ｍｇ

医薬品の販売名：ラシックス錠２０ｍｇの場合

＜入力内容＞

厚労省コード：2139005F1052

販売名：ラシックス錠２０ｍｇ

製造販売業者名：サノフィ・アベンティス

例）

一般名処方：【般】フロセミド錠２０ｍｇ

医薬品の販売名：特定不可

＜入力内容＞

厚労省コード：（空白にして下さい）

販売名：【般】フロセミド錠２０ｍｇ

製造販売業者名：‐（ハイフン）

～正しい例～

・アムロジピン錠５ｍｇ「○○（企業名）」

～誤った例～

・アムロジピン錠５ｍｇ

ii）ジェネリック医薬品については、前述の３項目及び企業名またはそれを表

す略号を入力して下さい。

iii）日本薬局方収載医薬品、配合剤等、名称に規格単位の記載がないものにつ

いては、外箱、添付文書等に記載されている医薬品名称を入力して下さい。

iv）「一般名処方」に関連する入力方法について

・事例（本来、行うこととしていた内容・実際に行った内容）中で、医薬品

の販売名をひとつに特定できる場合、その「販売名」を入力してください。

・上記以外の場合は、処方せんに記載された「一般名」を入力してください。


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例）ビオフェルミン錠剤

製造販売元：○○株式会社 ⇒ こちらの名称を入力

販売元：△△株式会社

※「一般名」を入力する際には、「処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載

（一般名処方マスタ）について」（厚生労働省）をご参照ください。

(URL:http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhok

en/shohosen.html ）

ⅰ）、ⅱ）、ⅲ）、ⅳ）で入力する製造販売業者名については、添付文書に記載さ

れている製造販売業者名を入力して下さい。

② 疑義照会に関する項目

〈仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響〉

・当該事例に該当する選択肢を選択して下さい。

〈疑義があると判断した理由〉

・「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の「薬局で管理している情報」

とは、薬局が保有する当該患者の情報（薬剤服用歴等）を意味します。

・「上記以外で判断」とは、患者またはその家族などから得られた情報等（お薬手

帳を含む）で判断したことを意味します。

〈変更内容〉

・「用量変更」と「分量変更」の違いについては、下記の通りとします。

○用量：処方された全量を指します。

例１）医薬品Ａ３錠１日３回毎食後３日分

→医薬品Ａ３錠１日３回毎食後７日分

例２）医薬品Ｂ１ｇ３回分

→医薬品Ｂ１ｇ７回分

○分量：内服薬では一日量、頓服薬では一回量を指します。

例３）医薬品Ｃ３錠１日３回毎食後３日分

→医薬品Ｃ６錠１日３回毎食後３日分

例４）医薬品Ｄ１ｇ３回分

→医薬品Ｄ２ｇ３回分

・「用量変更」と「分量変更」併せて行われた場合は、「分量変更」を選択して下さ

い。

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shohosen.html

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shohosen.html


- 10 -

例５）医薬品Ｅ３錠１日３回毎食後３日分

→医薬品Ｅ６錠１日３回毎食後７日分

・「その他」を選択した場合は、具体的な変更内容をカッコ内に入力して下さい。


・該当する医薬品数が２品目以上の場合は、該当する医薬品数を入力したのち、「変


・該当する医薬品数は、当該事例に関する「処方された医薬品」の数、「変更にな

った医薬品」の数のうち、いずれか多い方の医薬品数を入力して下さい。

〈処方された医薬品〉〈変更された医薬品〉

・上記「①調剤に関する項目」の〈処方された医薬品〉および〈間違えた医薬品〉

を参考にして下さい。

・事例の内容『疑義照会』において、「用法変更」、「用量変更」、「分量変更」「薬剤

変更」の選択肢を選択した場合は、「処方された医薬品」のみを入力して下さい。

・なお、医薬品名の入力には、「検索」ボタンを押すことにより表示される、医薬

品検索を用いることで容易に医薬品名の入力が可能です。

③ 特定保険医療材料に関する項目

〈発生場面：調剤・管理・交付〉

・いずれの場面で発生したかを選択して下さい。


・発生場面で選択した選択肢について、事例の具体的な内容を選択して下さい。

・「事例の内容」は「発生場面」で選択した選択肢と同一の分類から選択して下さ

い。

・該当項目がない場合には、「その他」を選択し、カッコ内に入力して下さい。

〈該当する特定保険医療材料数〉

・該当する特定保険医療材料数が２品目以上の場合は、該当する特定保険医療材料

数を入力したのち、「変更」をクリックして、特定保険医療材料数を変更して下

さい。

・該当する特定保険医療材料数は、当該事例に関する「処方された特定保険医療材

料」の数、「間違えた特定保険医療材料」の数のうち、いずれか多い方の特定保

険医療材料数を入力して下さい。

例）「処方された特定保険医療材料」の数が１品目、「間違えた特定保険医療材料」

の数が２品目の場合は、「２」を入力して下さい。


- 11 -

〈処方された特定保険医療材料〉〈間違えた特定保険医療材料〉

・『調剤』で「規格間違い」および「材料の取違え」の項目を選択した場合、「処方

された特定保険医療材料」、「間違えた特定保険医療材料」を必ず入力して下さい。

・それ以外の項目を選択した場合は、任意で入力出来る項目である「関連する特定

保険医療材料」に、特定保険医療材料名を入力することが出来ます。

・販売名、製造販売業者名は、正確な名称の記載をお願いします。

④ 医薬品の販売に関する項目


・事例の内容について、該当する項目を選択して下さい。

・「その他」を選択した場合は、具体的な内容をカッコ内に入力して下さい。


・該当する医薬品数が２品目以上の場合は、該当する医薬品数を入力したのち、「変


〈関連医薬品〉

・販売名や製造販売業者名を正確に入力して下さい。

・医薬品の属する分類をチェックして下さい。第二類医薬品のうち、「指定第二類

医薬品」については、その選択肢を選択して下さい。

・薬局製剤の販売については、下記の通りに入力して下さい。

○販売名：日本薬局方で定められた名称通りに入力して下さい。

○製造販売業者名：当該薬局製剤を製造した「薬局開設者」の名称を入力して下

さい。

１１）《発生要因に関する項目》

・当該ヒヤリ・ハット事例の要因を、該当する選択肢から選択して下さい。

・複数の要因が考えられる場合には、複数の選択肢を選択して下さい。

・また、該当する要因がない場合は、「その他」を選択し、具体的な内容をカッコ内に入

力して下さい。

医療機関に要因があるが、要因の詳細を推測できない場合、「その他」を選択し、「医

療機関側の要因」と入力して下さい。

・選択肢に示す「報告」とは同企業内（薬局内、薬局間または管理部署間等）の情報共

有を示し、「連携」とは企業間（薬局と病院間、または他の医療提供施設間等）の情

報共有を示します。

・「コンピュータシステム」とは、レセプト用コンピュータ、在庫管理システム等を意味

します。


- 12 -

・「医薬品」には、医薬品の名称の類似及び医薬品の外観の類似を含みます。

・「施設・設備」には、棚番隣接など調剤棚における医薬品の配置によるエラーを含みま

す。

・「患者側」の患者には、患者の外見および姓名の類似を含みます。

・「仕組み」とは、業務フローなど、業務運営に関する仕組みを意味します。

１２）《テキスト情報》

① 「事例の内容」

・事例の内容を入力して下さい。

・入力にあたっては、患者名、当事者名、施設名等、個人や個別薬局を特定するこ

とが可能な情報が含まれないよう十分にご注意下さい。

・事例の内容が分かるように、「誰が、いつ、何を、どこで、なぜ、どのように」行

ったかを具体的かつ明確に記載して下さい。

・「一般名処方」に関連する事例の場合、テキスト情報「事例の内容」「背景・要因」

「改善策」のいずれかに『一般名』という単語を使用した文章を入力してください。

・以下の３つの項目を盛り込んで記載して下さい。

ⅰ）本来行うこととしていた内容

ⅱ）実際に行った内容

ⅲ）どのように誤りに気付いたか、その経緯

・上記ⅰ）～ⅲ）の３項目が含まれていれば、箇条書きであっても、文章であって

も構いません。

平成２６年１２月２２日以降の変更点

・「事例の概要」で『調剤』を選択した場合の記載方法は次の通りです。

「事例の内容」で『数量間違い』を選択し、かつテキスト情報において以下の項目

に該当する内容がある場合は、事例の内容のテキストの文中または文章の後に項目

をコピーし、貼り付けて下さい。

○10 錠シート

○10 カプセルシート

○ウィークリーシート

○特殊なシート

○分包品の計数間違い

○端数の処理間違い

○外用薬の採用包装単位による計数間違い

○単位の換算間違い

※ＸＭＬファイル報告をされる薬局様は、項目を貼り付ける際に「ＸＭＬファイル報

告用テキスト情報入力ガイド」をご利用下さい。

（URL: http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/xml_text_report_guide.pdf）

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/xml_text_report_guide.pdf


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患者が処方せんを持って来局した。

処方せんには「ジプレキサ錠５ｍｇ、１錠／分１朝食後、２８日分」と記載さ

れていた。

薬剤師Ａは、ジプレキサ錠５ｍｇは１０錠シートであるが、ウィークリーシー

ト（１４錠入り）であると思い込んで計算した。

そのため、２８錠調剤するところ、２０錠調剤してしまったが、誤りに気付か

ずそのまま鑑査に回した。

鑑査にあたった薬剤師Ｂは、ジプレキサ錠５ｍｇが２８錠で調剤されていない

ことに気付き、薬剤師Ａに誤りを伝えた。

薬剤師Ａはジプレキサ錠５ｍｇ２８錠を正しく調剤し、再度、薬剤師Ｂに鑑

査してもらった。

患者が処方せんを持って来局した。

処方せんには「ジプレキサ錠５ｍｇ、１錠／分１朝食後、２８日分」と記載さ

れていた。

薬剤師Ａは、ジプレキサ錠５ｍｇは１シート１０錠入りであるが、１４錠入り

であると思い込んで計算した。

そのため、２８錠調剤するところ、２０錠調剤してしまったが、誤りに気付か

ずそのまま鑑査に回した。

鑑査にあたった薬剤師Ｂは、ジプレキサ錠５ｍｇが２８錠で調剤されていない

ことに気付き、薬剤師Ａに誤りを伝えた。

薬剤師Ａはジプレキサ錠５ｍｇ２８錠を正しく調剤し、再度、薬剤師Ｂに鑑

査してもらった。

○１０錠シート

○ウィークリーシート

・入力にあたっては、以下の例を参考にして下さい。

＜入力例＞

【事例の内容（例：調剤に関する事例(『数量間違い』を選択した事例)）】

平成２６年１２月２２日以降の記載例

・事例に該当する項目（下記例では「10 錠シート」「ウィークリーシート」）を

テキストの文中に挿入する場合

・事例に該当する項目（下記例では「10 錠シート」「ウィークリーシート」）を

テキストの文章の後に挿入する場合


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一般名処方であったが、薬剤名を誤り、アスベリン散１０％と入力すべきとこ

ろをアレルギン散１％と入力した。

一般名レバミピド錠１００ｍｇでの処方があった。以前より後発医薬品である

レバミピド錠１００ｍｇ「ＥＭＥＣ」を渡していたが、誤って先発医薬品であ

るムコスタ錠１００ｍｇで調剤し、交付した。

患者が泌尿器科の処方せんを持って来局した。

患者からいつも便秘のため内科に受診しているが、今回は残尿感があったので

泌尿器科に受診したとのことであった。

薬歴を確認したところ、便秘のためにマグラックス（３３０）が処方され、他

の薬剤と一包化して、１回２錠１日３回毎食後に服用中であることがわかっ

た。

今回、泌尿器科からクラビット（１００）が１日１回朝食後に処方されていた

ため、マグラックス（３３０）とクラビット（１００）の併用により、クラビ

ット（１００）の吸収低下してしまうことから、処方医に対して当該患者がマ

グラックス（３３０）を服用していることについて問い合わせを行なったとこ

ろ、クラビット（１００）からケフラールカプセル（２５０）に変更された。

患者の母親が１０歳の子供の風邪薬を買うために来局した。

販売を担当した薬剤師が、母親が服用するものと思い込んで、本来、１５歳未

満では服用出来ないエスタックイブファインを販売してしまった。

販売後、患者の家族から電話で「１０歳では服用出来ないと文書には書いてあ

るが、服用しても平気なのか」と問い合わせがあり、販売を間違えていたこと

に気がついた。

【事例の内容（例：調剤に関する事例(一般名処方に関連する事例) ）】

【事例の内容（例：疑義照会に関する事例）】

【事例の内容（例：医薬品の販売に関する事例）】


- 15 -

事例発生当時は、納品の時間帯で忙しく、服用する方のアレルギー情報の確認を

怠ってしまった。

併せて、スタッフの納品業務でトラブルがあったため、店長兼管理薬剤師である

当事者に対する呼び出しの店内放送が流れており、注意力散漫な状態であり、集

中力を欠いていた。

② 「背景・要因」

・背景・要因を入力して下さい。

・任意の項目ですが、可能な限り入力をお願いします。

・ヒヤリ・ハット事例発生の直接的な要因のみではなく、根本的な要因に関しても、

具体的に記載して下さい。

・直接的な要因とは、概ね従事者個々人の先入観や勘違い、確認不足、知識不足と

いったものであり、根本的な要因とは、作業環境や組織的な問題などを意味します。

・「発生要因」で選択した要因（例えば「確認を怠った」など）に至った原因や経緯

などを、詳細に記載して下さい。

平成２６年１２月２２日以降の変更点

・「発生要因」で【当事者の行動に関わる要因】のうち、『確認を怠った』を選択し、

かつテキスト情報において以下の項目に該当する内容がある場合は、背景・要因

のテキストの文中または文章の後に項目をコピーし、貼り付けて下さい。

○作業手順の不履行

○作業手順書に記載なし

○手書き処方せん

○処方せんの見間違い

○処方医薬品の多さ

○単純なミス

○焦り

○注意力散漫

※ＸＭＬファイル報告をされる薬局様は、項目を貼り付ける際に「ＸＭＬファイル報

告用テキスト情報入力ガイド」をご利用下さい。

（URL: http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/xml_text_report_guide.pdf）


＜入力例＞

【背景・要因（例：医薬品の販売に関する事例(「発生要因」で【当事者の行動に関わ

る要因】のうち、『確認を怠った』を選択した事例)）】

平成２６年１２月２２日以降の記載例

・事例に該当する項目（下記例では「注意力散漫」）をテキストの文中に挿入する

場合

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/xml_text_report_guide.pdf


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薬局における調剤内規では、処方せんと薬歴およびお薬手帳を確認してから調剤

すべきであったが、処方せん監査の途中に患者から質問があり対応したため、監

査を済ませたと思いこみ、調剤を行ってしまった。

調剤薬鑑査を行った薬剤師はタンナルビンが牛乳アレルギーの患者にとって、禁

忌であることを知らなかった。

当該患者が泌尿器科に受診した際、定期的に内科に受診して、薬を服用している

旨を伝えてもらえなかった。

患者は高齢であり、お薬手帳も持っていなかったため、定時服用の薬をすべて覚

えていることは困難であった。

事例発生当時は、納品の時間帯で忙しく、服用する方のアレルギー情報の確認を

怠ってしまった。

併せて、スタッフの納品業務でトラブルがあったため、店長兼管理薬剤師である

当事者に対する呼び出しの店内放送が流れており、集中力を欠いていた。

○注意力散漫

・事例に該当する項目（下記例では「注意力散漫」）をテキストの文章の後に挿入

する場合

【背景・要因（例：調剤に関する事例）】

【背景・要因（例：疑義照会に関する事例）】

③ 「改善策」

・改善策を入力して下さい。

・任意の項目ですが、類似事例の再発を防止するために、貴局内で検討または実施

した対策、有効であると考えられる対策について、可能な限り入力をお願いしま

す。

・改善策検討の主な視点として、次の３つがありますので、これらの視点を参考に

検討して下さい。

（１）システム面での改善

・薬剤の採用や保管

・業務手順・ルール、チェックの仕組み

・業務体制等

（２）モノに対する改善

・物理的な環境や設備等


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・鑑査時は、原則として他の業務を行わず、鑑査業務に専念する。

・やむを得ず他の業務を行う場合は、対応後は業務を途中から再開するのでは

なく、始めからやり直すようにした。

・知識のばらつき等が起こらないように、薬局内で月 1 回の勉強会を行う。

・当該事例を薬局内に周知し、再発の予防に努めた。

・お薬手帳の配布を積極的に行うこととした。

・受診する時には必ずお薬手帳を持参し、担当医師および薬剤師等に手帳を見

せて、定時服用薬及びアレルギー歴などを確認してもらうように指導するこ

ととした。

・繁忙時間帯や納品日等、通常の状況とは異なる仕事量の日には、ほかに売り

場の責任者を設け、薬剤師の負担を軽減することとした。

（３）人に関する改善

・新人等の教育研修等

・改善策としては、「確認の徹底」が挙げられることが多いですが、これにと

どまらずシステムやモノの改善等を検討して下さい。


＜入力例＞

【改善策（例：調剤に関する事例）】

【改善策（例：疑義照会に関する事例）】

【改善策（例：医薬品の販売に関する事例）】

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 事例報告...

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業事例報告...