§˜式集（修正版）181009.d… · web view1...
TRANSCRIPT
名古屋競馬場移転整備等事業
様式集
【修正版】
平成30年10月
愛知県競馬組合
１ 様式集の位置づけ
この様式集は、愛知県競馬組合（以下「組合」という。）が、名古屋競馬場移転整備等事業（以下「本事業」という。）を実施する選定事業者（以下「事業者」という。）を募集及び選定するに当たり、入札に参加する者（以下「入札参加者」という。）を対象に交付する「入札説明書」と一体のものとして位置づけるものである。
２ 提出書類一覧
様式
番号
様式名及び記載内容
様式
ﾌｫｰﾏｯﾄ
様式
ｻｲｽﾞ
ﾌｧｲﾙ
形式
枚数
制限
（１）入札説明書等に関する説明会の提出書類
1-1
入札説明書等に関する説明会及び第２回現地見学会参加申込書
指定
―
Excel
―
（２）入札説明書等に関する質問の提出書類
2-1
入札説明書等に関する質問書
指定
―
Excel
―
2-2
ＶＥ提案に関する質問書
指定
―
Excel
―
（３）参加表明書及び参加資格確認申請書の提出書類
3-1
参加表明書
指定
A4
Word
1枚
3-2
参加資格確認申請書
指定
A4
Word
1枚
3-3
参加資格確認申請書添付書類の提出確認表
指定
A4
Word
2枚
3-4
応募企業若しくは応募グループの構成員及び協力会社一覧表
指定
A4
Word
適宜
3-5
委任状
指定
A4
Word
適宜
3-6
設計業務にあたる者の資格要件に関する書類
指定
A4
Word
適宜
3-7
建設業務にあたる者の資格要件に関する書類
指定
A4
Word
適宜
3-8
維持管理業務にあたる者の資格要件に関する書類
指定
A4
Word
適宜
3-9
暴力団対策に係る誓約書
指定
A4
Word
適宜
3-10
応募グループの構成員及び協力会社の変更届
指定
A4
Word
1枚
（４）入札説明書等に関する個別対話・ＶＥ提案の提出書類
4-1
個別対話参加申込書
指定
A4
Word
1枚
4-2
個別対話質問書
指定
A4
Word
適宜
4-3
ＶＥ提案範囲確認申請書
指定
A4
Word
1枚
4-4
ＶＥ提案総括表
指定
A4
Word
適宜
4-5
ＶＥ提案書
指定
A4
Word
適宜
4-6
ＶＥ提案辞退届
指定
A4
Word
適宜
（５）入札辞退の提出書類
5-1
入札辞退届
指定
A4
Word
適宜
（６）入札書等の提出書類
6-1
事業提案書提出届
指定
A4
Word
1枚
6-2
入札書等及び事業提案書の提出確認表
指定
A4
Word
2枚
6-3
入札書
指定
A4
Word
1枚
6-4
要求水準に関する確認書
指定
A4
Word
1枚
（７）事業提案書（説明書）の提出書類
7-1
事業提案書（説明書）表紙
指定
A4
Word
1枚
7-2
事業計画に関する提案書 中表紙
共通①
A4
Word
1枚
7-3
本事業に関する基本的な考え方
・事業コンセプト
・独自の視点
共通②
A4
Word
2枚
7-4
事業執行体制・官民パートナーシップの構築
・組合の経営をサポートする体制の構築
・コストの縮減・品質改善、資産価値の維持・向上、良質なサービスを提供する体制の構築
共通②
A4
Word
2枚
7-5
事業執行体制・自己モニタリング体制
・役割分担、自己モニタリング体制
・組合との報告・連絡体制
共通②
A4
Word
2枚
7-6
事業収支計画
・設計費、建設費、維持管理費及び附帯事業費の考え方、事業収支計画の安定性
・想定されるリスク、リスクの低減・防止策、リスクへの対応策
・事業資金に不足（予期せぬ費用負担等）が生じた場合の対応等
※入札説明書等で要求される保険、追加付保する保険の内容について記載すること。
（保険名、契約者、被保険者、補償額、保険料、保険期間、保険概要）
共通②
A4
Word
2枚
7-7
資金調達計画等
指定
A4
Word
適宜
7-8
長期事業収支計画表（損益計算書）
指定
A3
Excel
Word
1枚
7-9
長期事業収支計画表（資金収支計算書等）
指定
A3
Excel
Word
1枚
7-10
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ
指定
A4
Word
適宜
7-11
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ｂ
指定
A4
Word
３枚
7-12
地域経済への貢献
・県内企業との連携・協力、県産資材の活用
・地元関係者等との連携・協力による防災力の向上、地域コミュニティの形成に資する取組
共通②
A4
Word
2枚
7-13
施設整備計画に関する提案書 中表紙
共通①
A4
Word
1枚
7-14
全体計画：配置計画
・各エリアの区分・配置による公正かつ円滑な競争及びトレーニングの実施、防犯性
・利用者動線（観客、馬、馬主、騎手、競馬関係者）の合理性、機能性、効率性
共通②
A4
Word
2枚
7-15
全体計画：外観デザイン
・外観デザイン、外構等のシンボル性
共通②
A4
Word
1枚
7-16
馬場・広場計画：馬場計画
・スパイラルコーナー、直線の延長、名古屋競馬場の独自性を高める工夫
・ナイター照明設備の安全性、経済性、臨場感を演出する工夫
共通②
A4
Word
2枚
7-17
馬場・広場計画：広場計画
・催しへの対応、誰もが気軽に楽しめる工夫
共通②
A4
Word
1枚
7-18
スタンド棟計画：建築計画
・臨場感のある観客席、観客動線、パドックテラス、ホースビューコリドー、レース観戦の臨場感を高める工夫
・諸室配置、施設利用者動線の来場者数の変動への対応、公正性、セキュリティ性能
・諸室計画の利便性、快適性、ユニバーサルデザインへの配慮
共通②
A4
Word
3枚
7-19
スタンド棟計画：構造・設備・仕上計画
・構造・設備計画の安全性、耐震性、防災性
・設備計画のエネルギー消費量の削減、ライフサイクルコストの縮減
・躯体及び配管スペースの耐久性、フレキシビリティー、メンテナンス性
・仕上計画（外部・内部）の長寿命化、耐久性、メンテナンス性
共通②
A4
Word
2枚
7-20
調教関係者住宅計画：建築計画
・配置計画の居住空間と職場の双方への配慮
・居住空間の通風・採光、プライバシーの確保等
・入居者にとっての使いやすさ、便利さ
共通②
A4
Word
1枚
7-21
調教関係者住宅計画：構造・設備・仕上計画
・構造・設備計画の安全性、耐震性、防災性
・設備計画のエネルギー消費量の削減、ライフサイクルコストの縮減
・躯体及び配管スペースの耐久性、フレキシビリティー、メンテナンス性
・仕上計画（外部・内部）の長寿命化、耐久性、メンテナンス性
・性能表示制度の要求性能（等級）に対する提案性能（等級）
共通②
A4
Word
1枚
7-22
改修計画：改修工事
・住宅/厩舎エリアにおける馬及び競馬関係者の業務や生活に配慮した施工方法（騒音、振動、粉じん対策も含む）、施工計画
共通②
A4
Word
2枚
7-23
改修計画：長寿命化対策
・改修内容（建築・設備）の長寿命化（延命化）への寄与
共通②
A4
Word
1枚
7-24
基盤整備計画
・敷地造成整備計画の液状化対策等の耐震化、防災性能
・インフラ計画の老朽化対策や液状化対策等の耐震化、防災性能
共通②
A4
Word
2枚
7-25
施工計画：全体計画
・課題や問題点の把握、工期、無理のない施工計画
・予定される工程について、基本設計図書「14_1 全体スケジュール表」に準じて、具体的な工程、作業内容を表したスケジュール表（Ａ３版横）を添付すること。
・施工計画について、基本設計図書「14_2 移転計画」に準じて、工事範囲、工事車輌の動線、現場事務所、施設利用者の動線（人、自動車）等を表した施工計画図（Ａ３版横）を添付すること。
共通②
A4・A3
Word
適宜
7-26
施工計画：品質管理
・品質管理方法
・建設工事における資源リサイクル等の環境負荷低減を図るための工夫
共通②
A4
Word
2枚
7-27
解体計画
・調教関係者住宅及び厩務員会館の解体工事の住宅/厩舎エリアにおける馬及び競馬関係者の業務や生活に配慮した施工方法（騒音、振動、粉じん対策も含む）、施工計画
共通②
A4
Word
2枚
7-28
維持管理計画に関する提案書 中表紙
共通①
A4
Word
1枚
7-29
馬場棟整備業務
・業務の実施内容（考え方、体制等）
共通②
A4
Word
2枚
7-30
建築物保守管理業務、建築設備保守管理業務
・業務の実施内容（考え方、体制等）
共通②
A4
Word
2枚
7-31
清掃業務
・業務の実施内容（考え方、体制等）
共通②
A4
Word
2枚
7-32
警備業務
・業務の実施内容（考え方、体制等）
共通②
A4
Word
2枚
7-33
植栽維持管理業務、外構施設保守管理業務
・業務の実施内容（考え方、体制等）
共通②
A4
Word
1枚
7-34
予防保全型の維持管理への取組
指定
A4・A3
Word
適宜
7-35
附帯事業に関する提案書 中表紙
共通①
A4
Word
1枚
7-36
附帯事業に関する事項：実施内容
・レストラン運営業務の実施内容
共通②
A4
Word
2枚
7-37
附帯事業に関する事項：経営計画
指定
A3
Word
1枚
7-38
任意提案事業
指定
適宜
Word
適宜
（８）事業提案書（図面名称）の提出書類
8-1
表紙
指定
A3
Word
1枚
8-2
外観パース１
・ファンエリア（鳥瞰）
任意
A3
1枚
8-3
外観パース２
・スタンド棟（アイレベル）
任意
A3
1枚
8-4
内観パース
・スタンド棟
任意
A3
1枚
8-5
全体計画
・計画概要
・基本設計図書「3_1(1)全体計画概要 新築建物、(2)全体計画概要 改修建物、(3)全体計画概要 解体建物」に準じて作成すること。
指定
A3
Word
3枚
8-6
全体配置計画
・1/4000程度
・基本設計図書「4_1(1)全体配置計画」に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-7
配置計画・外部動線計画１
【スタンド棟～検体採取所～騎手会館周辺】
・1/1200程度
・基本設計図書「4_1(2)全体計画概要【スタンド棟～検体採取所～騎手会館周辺】に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-8
配置計画・外部動線計画２
【スタンド棟～装鞍所周辺】
・1/600程度
・基本設計図書「4_1(2)全体計画概要【スタンド棟～装鞍所周辺】に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-9
配置計画・外部動線計画３
【装鞍所～検体採取所周辺】
・1/1200程度
・基本設計図書「4_1(2)全体計画概要【装鞍所～検体採取所周辺】に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-10
配置計画・外部動線計画４
【検体採取所～厩舎地区周辺】
・1/2000程度
・基本設計図書「4_1(2)全体計画概要【検体採取所～厩舎地区周辺】に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-11
配置計画・外部動線計画５
【調教関係者住宅～隔離厩舎周辺】
・1/1200程度
・基本設計図書「4_1(2)全体計画概要【調教関係者住宅～隔離厩舎周辺】に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-12
配置計画・外部動線計画６
【発走地点Ａ・Ｂ・Ｃ】
・1/5000，1/1000程度
・基本設計図書「4_1(2)全体計画概要【発走地点Ａ・Ｂ・Ｃ】に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-13
馬場計画概要
・考え方、コース線形、改修計画
・基本設計図書「4_10(1)基本的な考え方、(2)コース線形、(3)馬場改修」に準じて作成すること。
任意
A3
Word
2枚
8-14
広場計画
・計画内容
・基本設計値書「11_5ランドスケープ計画」に準じて作成すること（イベント広場活用イメージの写真等は記載しないこと）。
・広場部分（20ｍ程度間隔）及び建物周辺（４箇所以上）に高低差が分かるようレベル記入すること。
任意
A3
Word
1枚
8-15
スタンド棟計画概要
・建築概要、内部仕上げ計画
・基本設計図書「4_2(1)スタンド棟 計画概要」「4-5(2)内部仕上げ計画」に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-16
調教関係者住宅棟計画概要
・建築概要、内部仕上げ計画
・基本設計図書「4_7(1)調教関係者住宅 計画概要」「4-5(2)内部仕上げ計画」に準じて作成すること。
任意
A3
Word
1枚
8-17
平面図
【スタンド棟、調教関係者住宅】
・1/200～300程度
・建物ごとの各階平面図
・１階については平面図・外構図とすること。
・計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、主要な仕上げ（凡例に基づく記号）や説明文等を記載すること。
・各室の名称・面積、主要部分の寸法、壁の種別（構造壁、非構造壁、ガラス壁、可動壁等が分る程度）、出入口（扉の開閉勝手）、開口部の位置等を記載すること。
・その他必要な寸法、室名又は名称等を記載すること。
任意
A3
Word
適宜
8-18
立面図
【スタンド棟、調教関係者住宅】
・1/200～300程度
・東、西、南、北の立面図
・計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、主要な仕上げ（凡例に基づく記号）や説明文等を記載すること。
任意
A3
Word
適宜
8-19
断面図
【スタンド棟、調教関係者住宅】
・1/200～300程度、適宜
・東西軸、南北軸の各断面を記載すること。
・計画内容の理解を容易にするため、必要最小限度の範囲内で、主要な仕上げ（凡例に基づく記号）や説明文等を記載すること。
・各室の名称、主要部分の寸法（階高、天井高等）等を記載すること。
・建物のどの部分を切り、どちらの方向を見ているのかがわかるキープランを記載すること。
・スタンド棟について、基本設計図書「4_4(1)断面計画の考え方、(2)サイトラインの考え方」に準じて作成すること。
任意
A3
Word
適宜
※ 「ファイル形式」の「Word」、「Excel」及び「PDF」はそれぞれ，Microsoft Office Word文書（*.docx）形式、Microsoft Office Excelブック（*.xlsx）形式及びPDF（*.pdf）形式を指す。
※ 「様式名及び記載内容」中、「【 】」は記載にあたっての対象施設、「・」は必須記載事項を指す。
３ 作成要領
（１）一般的事項
各提出書類を作成するにあたり、組合からの指示がない限り、以下の項目に留意すること。
なお、本様式集で使用する用語の定義は、同一の名称によって入札説明書等において使用される用語の定義と同じものとする。また、具体的な作成要領の多くは、各様式の脚注部分等に記載しているので、当該記載にも十分に注意すること（本作成要領には、脚注部分等の記載と重複する事項については、記載していない）。
ア 言語及び通貨
各提出書類に用いる言語は日本語とし、全て横書きとすること。また、通貨は円とする。
イ 使用する用紙のサイズ等
図書のサイズは、表紙を含め、各規定様式を使用し、特に指定のない限り、日本工業規格Ａ４版縦置き横書き片面を標準とする。ただし、表はＡ４版又はＡ３版、図面はＡ３版を標準とする。
ウ 使用ソフト
使用ソフトは、図、表、写真、スケッチ、提案図面を除き、Microsoft Word（Windows版2010以前）あるいはMicrosoft Excel（Windows版2010以前）を使用すること。
エ 会社名の記入
事業提案書には、社名やロゴマーク等、応募者を特定できる表記はしないこと。実施体制や資金調達計画を記載するにあたっては、構成員・協力会社の別を記載するとともに、担当する業務や役割がわかるように記載すること（設計企業Ａ、建設企業Ｂ、維持管理企業Ｃ等）。
オ その他共通事項
その他、事業提案書等の作成に当たっては、下記の事項に留意すること。
・明確かつ具体的に記述すること。
・分かりやすさ、見やすさに配慮し、必要に応じて図、表、写真、スケッチ等を適宜利用すること。
・製本する際は、特に指定のない限り、表紙のサイズにあわせること。
・各様式の枚数は、上記２の提出書類一覧の枚数制限を遵守すること。
・提出書類の周囲は、綴じ代側は20㎜以上、他は15㎜以上の余白を設けること。ただし、様式番号、頁については、この限りではない。
・脚注部分は削除して構わない。
（２）参加表明書等の提出書類
参加表明書及び参加資格確認申請書等の作成、提出に当たっては、以下の項目に留意すること。
・参加表明書及び参加資格確認申請書の提出書類を作成するに当たっては、＜様式3-1＞参加表明書を表紙として、＜様式3-2＞～＜様式3-9＞を所定の順番でまとめ、フラットファイルにＡ４版縦置き左２穴綴じで２部（正本１部、副本１部）提出すること。
・各様式に準じて作成する提出書類で使用する文字の大きさは、10ポイント以上で作成すること（実績を証する書類の写し等を除く）。
（３）ＶＥ提案の提出書類
以下の提出書類について、指定の部数を提出すること。
提出書類
部数
＜様式4-3＞ＶＥ提案範囲確認申請書
１部
＜様式4-4＞ＶＥ提案総括表
１部
＜様式6-3＞ＶＥ提案書
１部
ＶＥ提案総括表、ＶＥ提案書の電子データ（Word形式）
CD-Rで２部
（４）入札書等及び事業提案書の提出書類
ア 提出部数
以下の提出書類について、指定の部数を提出すること。
提出書類
部数
＜様式6-1＞事業提案書提出届
１部
＜様式6-2＞入札書等及び事業提案書の提出確認表
１部
＜様式6-3＞入札書
１部
＜様式6-4＞要求水準に関する確認書
１部
＜様式7-1＞～＜様式8-19＞事業提案書
各25部
（正本１部、副本24部）
事業提案書の電子データ
CD-Rで２部
イ 事業提案書
（ア）事業提案書（図面を除く）
事業提案書の作成、提出に当たっては、以下の項目に留意すること。
・各様式の枚数は、上記２の提出書類一覧の枚数制限を遵守すること。
・指定の様式あるいは書類を必要部数作成し、チューブファイルＡ４版縦左２穴綴じで提出すること。Ａ３版はＡ４版片綴じ（左側２点綴じ）で織り込むこと。
・各様式の右上に、登録受付番号を記入すること。
・各様式の下端に、事業提案書全体を通してページ番号を付すこと。
・応募者の意図を説明するため、適宜必要な図表、写真、図面、スケッチ等による表現を記載することを可能とする。また着色は自由とする。
・使用する文字の大きさは、見やすさに配慮し、できる限り10ポイント以上で作成すること。
・各様式の記載事項について、他の様式との整合に留意すること。
・事業提案書の構成に支障がある場合は、各様式の外枠線を削除することを可能とする。
・他の様式間で参照が必要な場合（他の様式で、より具体的、詳細に説明、記述されている場合等）には、参照先の様式番号を記述すること。
・提出時には、ファイル形式をMicrosoft Word（Windows版2010以前）あるいはMicrosoft Excel（Windows版2010以前）としたデータ及びそれらをすべてPDF形式（テキストのコピー・アンド・ペーストが可能なモードとすること。）としたデータをCD-Rに保存の上、提出すること。
（イ）図面
図面集の作成、提出に当たっては、以下の項目に留意すること。
・各様式の枚数は、上記２の提出書類一覧の枚数制限を遵守すること。
・指定の図面を必要部数作成し、表紙を付け、フラットファイルにＡ３版横置き左２穴綴じで提出すること。
・ＪＩＳの建築製図通則に従って作成すること。
・各様式の右上に、登録受付番号を記入すること。
・各様式の右下に図面名称を記入すること。
・各様式の下端に、図面集全体を通してページ番号を付すこと。
・応募者の意図を説明するため、適宜必要な図表、写真、スケッチ等による表現を記載することを可能とする。また着色は自由とする。
・使用する文字の大きさは、見やすさに配慮し、できる限り10ポイント以上で作成すること。
・各様式の記載事項について、他の様式との整合に留意すること。
・提案に当たっては、関係する事業提案書（図面以外）の提案内容を踏まえ作成すること。
・提出時には、出力サイズをＡ３版とし、ファイル形式をPDF形式（テキストのコピー・アンド・ペーストが可能なモードとすること。）としたデータを上記（ア）と同じCD-Rに保存の上、提出すること。
1
＜１ 入札説明書等に関する説明会の提出書類＞
＜２ 入札説明書等に関する質問の提出書類＞
＜３ 参加表明書及び参加資格確認申請書の提出書類＞
＜様式3-1＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
参加表明書
入札参加者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する入札に参加することを表明します。
＜様式3-2＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
参加資格確認申請書
応募者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、入札説明書に定められた入札参加資格要件を満たしていること、並びにこの申請書及び添付書類のすべての記載内容は事実と相違ないことを誓約します。
記
＜参加資格確認申請書の提出書類＞
＜様式3-3＞ 参加資格確認申請書添付書類の提出確認表
＜様式3-4＞ 応募企業又は応募グループの構成員並びに協力会社一覧表
＜様式3-5＞ 委任状
＜様式3-6＞ 設計業務にあたる者の資格要件に関する書類
＜様式3-7＞ 建設業務にあたる者の資格要件に関する書類
＜様式3-8＞ 維持管理業務にあたる者の資格要件に関する書類
＜様式3-9＞ 暴力団対策に係る誓約書
＜ その他 ＞ 会社概要・営業経歴書
以上
＜様式3-3-1＞
参加資格確認申請書添付書類の提出確認表
※１ ※２
確認項目
応募者
組合
＜様式3-4＞ 応募企業又は応募グループの構成員並びに協力会社一覧表
＜様式3-5＞ 委任状
＜様式3-6＞ 設計業務にあたる者の資格要件に関する書類
a 平成30・31年度の愛知県建設部入札参加資格者名簿（設計・測量・建設コンサルタント等業務のうち入札参加資格業種「建築設計」）に登録されていることを証する書類
b 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類
c スタンド棟、調教関係者住宅及び改修施設の設計業務にあたる者の、元請けとして、平成16年度以降、次に掲げる工事全てに係る建築士法第２条第５項の設計業務を完了した実績があることを証する書類
(a) スタンド棟 延べ面積5,000㎡以上 建築基準法別表第１(い)欄(1)項に掲げる用途
(b) 調教関係者住宅 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅又は寄宿舎
(c) 改修施設 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅、寄宿舎又は事務所
d 一級建築士である管理技術者（設計業務の技術上の管理等を行う者をいう。）と直接的かつ恒常的に雇用関係があることを証する書類
＜様式3-7＞ 建設業務にあたる者の資格要件に関する書類
a 平成30・31年度愛知県建設部入札参加資格者名簿に登録されていることを証する書類
b 建設業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定による建築工事業、電気工事業及び管工事業の特定建設業の許可を受けていることを証する書類
c 平成30・31年度の愛知県建設部入札参加資格者名簿において認定された経営事項評価点数について、次に掲げる要件を全て満たすことを証する書類
(a)建築工事業 1,200点以上
(b)電気工事業 870点以上
(c)管工事業 860点以上
(d)土木工事業 1,110点以上
d スタンド棟、調教関係者住宅及び改修施設の設計業務にあたる者の、元請けとして、平成16年度以降、次に掲げる工事全てを完成した実績があることを証する書類
(a) スタンド棟 延べ面積5,000㎡以上 建築基準法別表第１(い)欄(1)項に掲げる用途
(b) 調教関係者住宅 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅又は寄宿舎
(c) 改修施設 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅、寄宿舎又は事務所
e 建築工事業（電気工事又は管工事を分担して業務を行う場合は、電気工事業又は管工事業）に係る監理技術者資格者証及び監理技術者講習会修了証を有する監理技術者と直接的かつ恒常的に雇用関係があることを証する書類
＜様式3-3-2＞
※１ ※２
確認項目
応募者
組合
＜様式3-8＞ 維持管理業務にあたる者の資格要件に関する書類
a 物品の製造等に係る愛知県競争入札参加資格者名簿（平成30年４月～平成31年３月）の大分類「03.役務の提供等」、中分類「01.建物等各種施設管理」に登録されていることことを証する書類
b 平成16年度以降、公営競技又は公共施設の維持管理業務を受託した実績があることを証する書類
＜様式3-9＞ 暴力団対策に係る誓約書
＜その他＞ 会社概要・営業経歴書
a 会社概要（最新のもの、全企業分）
b 決算報告書（最新３年分の写し、資格要件のない企業を含めた全企業分）
・単体企業の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表、附属明細書及びキャッシュフロー計算書（キャッシュフロー計算書は作成している場合。以下同じ）
・連結決算の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表、かかる計算書類の附属明細書及びキャッシュフロー計算書（連結対象がある場合）
※上記書類に落札者決定基準の表２の「算出根拠」に該当する計数が表記されていない場合は、かかる計数を提出すること（様式任意）。
◆１※１欄には、応募者による確認済の「○印」を記載すること。（※２欄は、記載しないこと。）
２ 会社概要および営業経歴書を本様式の後（うしろ）に添付すること。
＜様式3-4-枝番＞
平成 年 月 日
応募企業又は応募グループの構成員並びに協力会社一覧表
応募企業
応募グループの
代表企業
商号又は名称
所在地
担当者
所属・役職
氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
本事業の遂行上果たす役割：
※ 本事業で果たす役割を記載してください（設計・建設・維持管理・附帯事業）。同一業務を複数の者で実施する場合は、当該業務において分担する業務内容を具体的に記載してください。その他の場合は、その業務内容を簡潔に記載してください（以下、同じ）。
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
担当者
所属・役職
氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
本事業の遂行上果たす役割：
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
担当者
所属・役職
氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
本事業の遂行上果たす役割：
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
担当者
所属・役職
氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
本事業の遂行上果たす役割：
◆１ 応募者が応募企業の場合であっても本様式を提出すること。その場合は、「応募グループの代表企業」との記載を削除すること。応募グループの場合は、「応募企業 応募グループの代表企業」欄の「応募企業」との記載を削除すること。
２ 「応募グループの構成員 協力会社」欄の「構成員」、「協力会社」のいずれか該当しないものを削除すること。
３ 「応募グループの構成員 協力会社」の記載欄が足りない場合は、本様式に当該欄を追加すること。
４ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
＜様式3-5-枝番＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
委任状
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名 印
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名 印
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名 印
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名 印
私たちは、下記の応募グループの代表企業を代理人と定め、平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する競争入札の以下の権限を委任します。
（代理人）
応募グループの
代表企業
商号又は名称
所在地
代表者名 印
委任事項
１ 下記事業に関する参加資格確認申請について
２ 下記事業に関する入札辞退について
３ 下記事業に関する入札及び提案について
４ 下記事業に関する特別目的会社設立までの契約に関することについて
事業名
名古屋競馬場移転整備等事業
◆１ 応募者が応募企業の場合は、本様式は不要とする。
２ 「応募グループの構成員 協力会社」欄の「構成員」、「協力会社」のいずれか該当しないものを削除すること。
３ 「応募グループの構成員 協力会社」の記載欄が足りない場合は、本様式に当該欄を追加すること。
４ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
＜様式3-6-枝番＞
設計業務にあたる者の資格要件に関する書類
設計業務にあたる者 企業名
本事業での立場 ： 応募企業／応募グループの構成員・協力会社
ａ 平成30・31年度の愛知県建設部入札参加資格者名簿（設計・測量・建設コンサルタント等業務のうち入札参加資格業種「建築設計」）に登録されていることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
ｂ 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
ｃ スタンド棟、調教関係者住宅及び改修施設の設計業務にあたる者の、元請けとして、平成16年度以降、次に掲げる工事全てに係る建築士法第２条第５項の設計業務を完了した実績があることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
(a) スタンド棟 延べ面積5,000㎡以上 建築基準法別表第１(い)欄(1)項に掲げる用途
(b) 調教関係者住宅 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅又は寄宿舎
(c) 改修施設 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅、寄宿舎又は事務所
d 一級建築士である管理技術者と直接的かつ恒常的に雇用関係があることを証する書類（免許証、雇用関係）を、本様式の後（うしろ）に添付します。
＜様式3-6-枝番＞
ｃ(a) スタンド棟の設計業務にあたる者の実績
項 目
詳 細 記 入
業務又は施設の名称
発注者
発注形態
単独 ・ 共同企業体（出資比率 ％）
契約期間
建設場所
建物用途
建物規模(延べ面積)
㎡
＜様式3-6-枝番＞
ｃ(b) 調教関係者住宅の設計業務にあたる者の実績
項 目
詳 細 記 入
業務又は施設の名称
発注者
発注形態
単独 ・ 共同企業体（出資比率 ％）
契約期間
建設場所
建物用途
建物規模(延べ面積)
㎡
ｃ(c) 改修施設の設計業務にあたる者の実績
項 目
詳 細 記 入
業務又は施設の名称
発注者
発注形態
単独 ・ 共同企業体（出資比率 ％）
契約期間
建設場所
建物用途
建物規模(延べ面積)
㎡
ｄ 管理技術者
項 目
詳 細 記 入
管理技術者の氏名
管理技術者の生年月日
管理技術者の資格
一級建築士の登録番号・登録年月日
◆１ 設計業務を複数の企業（複数の設計業務にあたる者）で実施する場合は、企業ごとに作成すること。
２ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
３ 「本事業での立場」の該当しないものを削除すること。
４ 本様式の後（うしろ）に添付する書類は、本文ａ、ｂ、ｃ、ｄの順に整理すること。
＜様式3-7-枝番＞
建設業務にあたる者の資格要件に関する書類
建設業務にあたる者 企業名
本事業での立場 ： 応募企業／応募グループの構成員・協力会社
担当工事の種別 ： 建築工事・電気工事・管工事
ａ 平成30・31年度愛知県建設部入札参加資格者名簿（建設工事）に登録されていることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
ｂ 建設業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定による建築工事業、電気工事業及び管工事業の特定建設業の許可を受けていることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
ｃ 平成30・31年度の愛知県建設部入札参加資格者名簿において認定された経営事項評価点数について、次に掲げる要件を全て満たすことを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
(a)建築工事業 1,200点以上
(b)電気工事業 870点以上
(c)管工事業 860点以上
(d)土木工事業 1,110点以上
ｄ スタンド棟、調教関係者住宅及び改修施設の建設業務にあたる者の、元請けとして、平成16年度以降、次に掲げる工事全てを完成した実績があることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
(a) スタンド棟 延べ面積5,000㎡以上 建築基準法別表第１(い)欄(1)項に掲げる用途
(b) 調教関係者住宅 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅又は寄宿舎
(c) 改修施設 延べ面積4,000㎡以上 共同住宅、寄宿舎又は事務所
ｅ 建築工事業（電気工事又は管工事を分担して業務を行う場合は、電気工事業又は管工事業）に係る監理技術者資格者証及び監理技術者講習会修了証を有する監理技術者と直接的かつ恒常的に雇用関係があることを証する書類（資格者証、修了証、雇用関係）を、本様式の後（うしろ）に添付します。
ｄ(a) スタンド棟の建設業務にあたる者の実績
項 目
詳 細 記 入
業務又は施設の名称
発注者
発注形態
単独 ・ 共同企業体（出資比率 ％）
契約期間
建設場所
建物用途
建物規模(延べ面積)
㎡
＜様式3-7-枝番＞
ｄ(b) 調教関係者住宅の建設業務にあたる者の実績
項 目
詳 細 記 入
業務又は施設の名称
発注者
発注形態
単独 ・ 共同企業体（出資比率 ％）
契約期間
建設場所
建物用途
建物規模(延べ面積)
㎡
ｄ(c) 改修施設の建設業務にあたる者の実績
項 目
詳 細 記 入
業務又は施設の名称
発注者
発注形態
単独 ・ 共同企業体（出資比率 ％）
契約期間
建設場所
建物用途
建物規模(延べ面積)
㎡
ｅ 監理技術者
項 目
詳 細 記 入
監理技術者の氏名
監理技術者の生年月日
監理技術者の資格
建築工事業に係る監理技術者資格者証の交付番号
監理技術者講習会終了証の交付年月日・番号
◆１ 建設業務を複数の企業（複数の建設業務にあたる者）で実施する場合は、企業ごとに作成すること。
２ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
３ 「本事業での立場」の該当しないものを削除すること。
４ 本様式の後（うしろ）に添付する書類（資格を含む）は、本文ａ、ｂ、ｃ、ｄ、ｅの順に整理すること。
＜様式3-8-枝番＞
維持管理業務にあたる者の資格要件に関する書類
維持管理業務にあたる者 企業名
本事業での立場 ： 応募企業／応募グループの構成員・協力会社
ａ 物品の製造等に係る愛知県競争入札参加資格者名簿（平成30年４月～平成31年３月）の大分類「03.役務の提供等」、中分類「01.建物等各種施設管理」に登録されていることことを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
ｂ 平成16年度以降、公営競技又は公共施設の維持管理業務を受託した実績があることを証する書類を、本様式の後（うしろ）に添付します。
（維持管理実績）
項 目
詳 細 記 入
業務の名称
発注者
発注形態
単独 ・ 共同企業体（出資比率 ％）
契約期間
維持管理場所
建物用途
建物規模(延べ面積)
㎡
◆１ 維持管理業務を複数の企業（複数の維持管理業務にあたる者）で実施する場合は、企業ごとに作成すること。
２ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
３ 「本事業での立場」の該当しないものを削除すること。
４ 本様式の後（うしろ）に添付する書類は、本文ａ、ｂの順に整理すること。なお、本文ｂを証する書類として、業務の契約書及び仕様書等の写しを添付すること。
＜様式3-9＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
暴力団対策に係る誓約書
所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する入札に参加にあたり、当社（私）は下記事項について誓約いたします。
なお、この誓約に違背した場合は、貴組合から入札参加資格の取消、入札参加停止、契約解除等のいかなる措置を受け、かつ、その事実を公表されても異存ありません。
記
１ 当社（私）及び当社の役員並びに使用人は、暴力団等の関係者ではありません。
また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び愛知県が行う事務及び事業からの暴力団排除に関する合意書（平成24年６月29日付け愛知県知事等・愛知県警察本部長締結）２のいずれにも該当しません。
２ 暴力団や暴力団と関係がある企業との私的交際等いかなる名目であっても関係を持たず、暴力団等の不当介入に対しては、貴組合や警察等の関係機関と協力の上、その排除に努めます。
３ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び愛知県が行う事務及び事業からの暴力団排除に関する合意書（平成24年６月29日付け愛知県知事等・愛知県警察本部長締結）２に該当しないか確認のため、役員等の「氏名、フリガナ、生年月日、性別、住所（以下「氏名等」という。）」を提出します。また、提出した氏名等に変更が生じた場合は、速やかに変更後の氏名等を提出します。
４ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び愛知県が行う事務及び事業からの暴力団排除に関する合意書（平成24年６月29日付け愛知県知事等・愛知県警察本部長締結）２に該当する者を下請負人（一次及び二次下請負以降すべての下請負人を含む。）、再委託人又は資材、原材料業者等としません。
役員等名簿
役職名
氏名 (フリガナ)
生年月日
性別
住所
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
M・T・S・H
· ・
◆１ 役員等とは、監査役（常勤・非常勤問わず）、社外取締役・社外監査役も含む、現在事項全部証明書に記載のある全ての者を指すほか、本事業の契約の相手方となる委任された支店長等をいう。
２ 行が不足する場合は、適宜、行を挿入して記入すること。
＜様式3-10-枝番＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
応募グループの構成員及び協力会社の変更届
応募者
グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する参加資格確認審査において競争参加資格があると認められていますが、（応募グループの構成員・協力会社）を（変更（本事業の遂行上果たす役割の変更を含む）・削除・追加）したいため変更届を提出します。
なお、入札説明書に定められた参加資格の要件を満たしていること、並びに、この変更届及び添付の書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。
旧
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名 印
本事業の遂行上果たす役割：
新
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名 印
本事業の遂行上果たす役割：
◆１ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
２ 「新／旧 応募グループの構成員 協力会社」欄の「構成員」、「協力会社」のいずれか該当しないものを削除すること。
３ 「新／旧 応募グループの構成員 協力会社」の記載欄が足りない場合は、本様式に当該欄を追加すること。
４ 本様式と同時に、＜様式3-3＞から＜様式3-9＞のうち、本変更届の内容に伴って変更・追加が必要となる提出書類（添付の書類を含む）も提出すること。
＜４ 入札説明書等に関する個別対話・ＶＥ提案の提出書類＞
＜様式4-1＞
平成 年 月 日
個別対話参加申込書
愛知県競馬組合管理者 様
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」の入札説明書等に関する個別対話（ＶＥ提案に係る内容を含む）に参加を申し込みます。
応募企業名
応募グループ名
会社名
(応募企業又は代表企業)
所在地
所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファクス番号
メールアドレス
参加者名
（８名以内）
以上 計 名
＜様式4-3＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
ＶＥ提案範囲確認申請書
応募者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関するＶＥ提案書を提出します。
提案者
(連絡先)
応募企業若しくは応募グループ名
会社名
所在地
所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファクス番号
メールアドレス
＜様式4-4-枝番＞
ＶＥ提案総括表
番号
ＶＥ提案範囲の区分
ＶＥ提案の概要
ＶＥ提案の効果
備考
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
◆１ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
２ 備考欄には何も記載しないこと。
＜様式4-5-枝番＞
ＶＥ提案書
番号
１ ＶＥ提案範囲の区分
※基本設計図書の項目を記載してください。
記載例：3_1 計画概要 (1) 全体計画概要 新築建物
２ ＶＥ提案の目的
３ 基本設計図書に定める内容とＶＥ提案との対比（変更方法）
（基本設計）
（ＶＥ提案）
４ コスト縮減効果
５ その他の効果
（定性的評価等）
番号
１ ＶＥ提案範囲の区分
※基本設計図書の項目を記載してください。
記載例：3_1 計画概要 (1) 全体計画概要 新築建物
２ ＶＥ提案の目的
３ 基本設計図書に定める内容とＶＥ提案との対比（変更方法）
（基本設計）
（ＶＥ提案）
４ コスト縮減効果
５ その他の効果
（定性的評価等）
◆１ 番号欄は、ＶＥ提案総括表の番号と一致させること。
２ 原則として、基本設計図書の項目毎（例：3_1 計画概要 (1) 全体計画概要 新築建物）に提案すること。
３ 図面の縮尺上本欄に納めるのが不適切と判断した場合は、基本設計と比較しやすい形で別途図面を添付し、その旨を本欄に記入すること。
４ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
＜様式4-6-枝番＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
ＶＥ提案辞退届
応募者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関して採用が認められた下記のＶＥ提案を取り下げます。
１ 対象となるＶＥ提案の番号
２ 対象となるＶＥ提案の項目
３ 取り下げ理由
１ 対象となるＶＥ提案の番号
２ 対象となるＶＥ提案の項目
３ 取り下げ理由
◆ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
＜５ 入札辞退の提出書類＞
＜様式5-1-枝番＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
入札辞退届
応募者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する参加資格確認審査において、下記の構成で参加資格があると認められていますが、入札を辞退します。
応募企業
応募グループの
代表企業
商号又は名称
所在地
代表者名
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名
応募グループの
構成員
協力会社
商号又は名称
所在地
代表者名
◆ Ａ４版とし、枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
＜６ 入札書等の提出書類＞
＜様式6-1＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
事業提案書提出届
入札参加者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する入札書等及び事業提案書を下記のとおり提出します。
なお、入札説明書に定められた参加資格の要件を満たしていること、並びに、入札書等及び事業提案書の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 入札書等の提出書類（正本１部）
＜様式6-2＞ 入札書等及び事業提案書の提出確認表
＜様式6-3＞ 入札書
＜様式6-4＞ 要求水準に関する確認書
２ 事業提案書に関する提出書類（正本１部、副本24部、CD-R２部）
＜様式7-1＞から＜様式8-19＞ 事業提案書
以 上
＜様式6-2＞
入札書等及び事業提案書の提出確認表
※１ ※２
様式
確 認 項 目
枚数
組合
入札書等の提出書類（正本１部）
6-1
事業提案書提出届
6-2
入札書等及び事業提案書の提出確認表
6-3
入札書
6-4
要求水準に関する確認書
様式
確 認 項 目
枚数
組合
事業提案書の提出書類（正本１部、副本24部）
7-1
事業提案書（説明書）表紙
7-2
事業計画に関する提案書 中表紙
7-3
本事業に関する基本的な考え方
7-4
事業執行体制・官民パートナーシップの構築
7-5
事業執行体制・自己モニタリング体制
7-6
事業収支計画
7-7
資金調達計画等
7-8
長期事業収支計画表（損益計算書）
7-9
長期事業収支計画表（資金収支計算書等）
7-10
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ
7-11
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ｂ
7-12
地域経済への貢献
7-13
施設整備計画に関する提案書 中表紙
7-14
全体計画：配置計画
7-15
全体計画：外観デザイン
7-16
馬場・広場計画：馬場計画
7-17
馬場・広場計画：広場計画
7-18
スタンド棟計画：建築計画
7-19
スタンド棟計画：構造・設備・仕上計画
7-20
調教関係者住宅計画：建築計画
7-21
調教関係者住宅計画：構造・設備・仕上計画
7-22
改修計画：改修工事
7-23
改修計画：長寿命化対策
7-24
基盤整備計画
7-25
施工計画：全体計画
7-26
施工計画：品質管理
7-27
解体計画
7-28
維持管理計画に関する提案書 中表紙
7-29
馬場等整備業務
7-30
建築物保守管理業務、建築設備保守管理業務
7-31
清掃業務
7-32
警備業務
7-33
植栽維持管理業務、外構施設保守管理業務
7-34
予防保全型の維持管理への取組
7-35
附帯事業に関する提案書 中表紙
7-36
附帯事業に関する事項：実施内容
7-37
附帯事業に関する事項：経営計画
7-38
任意提案事業
8-1
事業提案書（図面）表紙
8-2
外観パース１
8-3
外観パース２
8-4
内観パース
8-5
全体計画
8-6
全体配置計画
8-7
配置計画・外部動線計画１【スタンド棟～検体採取所～騎手会館周辺】
8-8
配置計画・外部動線計画２【スタンド棟～装鞍所周辺】
8-9
配置計画・外部動線計画３【装鞍所～検体採取所周辺】
8-10
配置計画・外部動線計画４【検体採取所～厩舎地区周辺】
8-11
配置計画・外部動線計画５【調教関係者住宅～隔離厩舎周辺】
8-12
配置計画・外部動線計画６【発走地点Ａ・Ｂ・Ｃ】
8-13
馬場計画概要
8-14
広場計画
8-15
スタンド棟計画概要
8-16
調教関係者住宅棟計画概要
8-17
平面図【スタンド棟、調教関係者住宅】
8-18
立面図【スタンド棟、調教関係者住宅】
8-19
断面図【スタンド棟、調教関係者住宅】
◆１ ※１欄には、枚数を記載すること。
２ ※２欄には、何も記載しないこと。
＜様式6-3＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
入札書
入札参加者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
代理人 住 所
氏 名 代理人使用印
事業名 名古屋競馬場移転整備等事業
入札金額
（税抜き）
百
十
億
千
百
十
万
千
百
十
一
円也
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する入札説明書等を承諾のうえ、上記金額（入札金額）により入札します。この入札金額に100分の８に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって標記の事業を実施します。
（入札金額の内訳）
施設整備費相当分
金額
（税抜き）
百
十
億
千
百
十
万
千
百
十
一
円也
維持管理費相当分
金額
（税抜き）
百
十
億
千
百
十
万
千
百
十
一
円也
◆１ （応募企業の場合）、（応募グループの場合）のいずれか該当しないもの、（ ）書きを削除すること。
２ 入札金額は、算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。なお、金額を訂正したものは、無効とする。
３ 代理人による入札の場合は、入札参加者の所在地・商号又は名称・代表者名とともに、代理人欄の住所・氏名を記載し、かつ代理人使用印を押印すること。
４ 入札書は、任意の封筒に入れ封印し提出すること。封筒の表には、必ず、宛名「愛知県競馬組合総務部総務広報課」、「入札者名」及び「名古屋競馬場移転整備等事業に係る入札書在中（「入札書在中」は朱書きのこと。）」の旨を記載すること。
５ 物価は現行水準（事業期間一定）で算出し、物価の増減については考慮しないこと。
６ 入札金額には、消費税及び地方消費税を加えないこと。
＜様式6-3＞
平成 年 月 日
愛知県競馬組合管理者 様
要求水準に関する確認書
入札参加者
（応募企業の場合） 所在地
商号又は名称
代表者名 印
（応募グループの場合） グループ名
代表企業 所在地
商号又は名称
代表者名 印
平成30年８月31日付で入札公告のありました「名古屋競馬場移転整備等事業」に関する提案書の一式は、入札説明書と一体のものである「名古屋競馬場移転整備等事業 要求水準書」において規定されている要求水準と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。
◆ （応募企業の場合）、（応募グループの場合）のいずれか該当しないもの、（ ）書きを削除すること。
＜７ 事業提案書（説明書）の提出書類＞
＜様式7-1＞（事業提案書（説明書）表紙）
名古屋競馬場移転整備等事業
事業提案書（説明書）
正本 or 副本（通し番号）／２４
登録受付番号
◆ 「正本」か「副本（通し番号）／24」のいずれかを記載すること。
＜様式●-●＞
共通①
●●に関する提案書
登録受付番号
◆１ 上記の●●には〔事業計画、施設整備計画、維持管理計画、附帯事業〕から挿入すること。
２ 「共通①」のテキストボックスは削除すること。
＜様式●-●＞
共通②
●●● ※様式名
◆１ 提案事項を簡潔に記載すること。
２ 様式の記載に際しては、少なくとも【提出書類一覧】の記載内容について、明らかにすること。
３ 「共通②」のテキストボックスは削除すること。
＜様式7-7-枝番＞
資金調達計画等
ａ 事業費の調達
事業費の総額
自己資本１
出資者
千円
出資金額
(千円)
自己資本２
資金調達先
（構成員等）
調達金額
(千円)
外部借入
資金調達先
(金融機関等)
借入金額
(千円)
◇ 組合が特別目的会社に対して施設整備費相当分（サービス購入料Ａ）を支払うまでの事業費の調達に対応する自己資本１（特別目的会社）、自己資本２（構成員、協力会社）、外部借入等の金額を記載してください。
ｂ 外部借入等
外部借入等の総額
借入の内訳(千円)
金 利
返済方法・期限
備 考
千円
金融機関Ａ
( )
金利( )％
（ ）
金融機関Ｂ
( )
そ の 他
( )
◇ 外部借入等について、借入の内訳、金利・返済方法・期限等の借入条件を記載してください。
ｃ その他
◇ 上記以外の資金調達方法を検討している場合は、その方法を具体的に記載してください。
◆１ 本様式の枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
２ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-8＞
長期事業収支計画表（損益計算書）
損益計算書 （単位：千円)
項 目 年 度
H30
H31
H32
H33
～
H47
H48
合計
営業損益
～
営業収入(消費税等を除く)
～
サービス購入料
～
施設整備費相当分（サービス購入料Ａ）
～
維持管理費相当分（サービス購入料Ｂ）
～
附帯事業収入
～
営業費用(消費税等を除く)
～
施設整備・維持管理費
～
施設整備費相当分
～
調査費
設計費
建設費
その他の費用（SPC運営費等）
～
維持管理費相当分
～
馬場等整備業務費
～
建築物保守管理業務費
～
建築設備保守管理業務費
～
清掃業務費
警備業務費
植栽維持管理業務費
外構施設保守管理業務費
～
その他の費用（SPC運営費等）
～
附帯事業費用
営業外損益
～
営業外収入
～
受取利益
～
営業外費用
～
支払利息
～
経常損益
～
特別損益
～
特別利益
～
特別損失
～
税引前当期利益
～
課税対象
～
法人税等
～
税引後当期利益
～
当期未処分利益／未処理損失
～
法定準備金繰入
～
配当
～
次期繰越利益／損失
～
仮払消費税
～
仮受消費税
～
消費税受払差額
～
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-9＞
長期事業収支計画表（資金収支計算書等）
資金収支計算書 （単位：千円)
項 目 年 度
H28
H30
H31
H32
H33
～
H47
H48
合計
資金調達
～
自己資本１
～
自己資本２
～
外部借入
～
税引後当期利益
～
減価償却費
～
仮払消費税増減
～
仮受消費税増減
～
その他
～
資金需要
～
投資
～
本事業に係る投資
～
～
税引後当期損失
～
借入金返済
～
配当金
～
その他
～
資金過不足
～
期末累計資金残高
～
借入金残高 （単位：千円)
期首残高
～
借入額
～
金融機関Ａ
～
返済額
～
金融機関Ａ
～
期末残高
～
資本の部 （単位：千円)
資本の部計
～
資本金
～
法定準備金
～
配当原資
～
剰余金
～
組合の支出額 （単位：千円)
組合の支出額計
～
サービス購入料
～
施設整備費相当分
～
サービス購入料Ａ
～
維持管理費相当分
～
サービス購入料Ｂ
～
サービス購入料 消費税及び地方消費税
～
施設整備費相当分に対する消費税等
～
維持管理費相当分に対する消費税等
～
◆本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-1＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ全体
施設整備費相当分・サービス購入料Ａ全体 （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
事前調査費
設計業務費
建設業務費
解体・撤去費
周辺家屋影響調査業務・対策業務費
電波障害調査業務・対策業務費
各種申請業務費
SPC設立費
上記に係る建中金利
SPC運営費
その他
（本欄に具体的に記載すること）
合 計
－
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-2＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－１
施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－１ （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
事前調査費
設計業務費
建設業務費
解体・撤去費
周辺家屋影響調査業務・対策業務費
電波障害調査業務・対策業務費
各種申請業務費
SPC設立費
上記に係る建中金利
SPC運営費
その他
（本欄に具体的に記載すること）
合 計
－
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-3＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－２
施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－２ （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
事前調査費
設計業務費
建設業務費
解体・撤去費
周辺家屋影響調査業務・対策業務費
電波障害調査業務・対策業務費
各種申請業務費
SPC設立費
上記に係る建中金利
SPC運営費
その他
（本欄に具体的に記載すること）
合 計
－
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-4＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－３
施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－３ （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
事前調査費
設計業務費
建設業務費
解体・撤去費
周辺家屋影響調査業務・対策業務費
電波障害調査業務・対策業務費
各種申請業務費
SPC設立費
上記に係る建中金利
SPC運営費
その他
（本欄に具体的に記載すること）
合 計
－
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-5＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－４
施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－４ （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
事前調査費
設計業務費
建設業務費
解体・撤去費
周辺家屋影響調査業務・対策業務費
電波障害調査業務・対策業務費
各種申請業務費
SPC設立費
上記に係る建中金利
SPC運営費
その他
（本欄に具体的に記載すること）
合 計
－
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-6＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－５
施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－５ （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
事前調査費
設計業務費
建設業務費
解体・撤去費
周辺家屋影響調査業務・対策業務費
電波障害調査業務・対策業務費
各種申請業務費
SPC設立費
上記に係る建中金利
SPC運営費
その他
（本欄に具体的に記載すること）
合 計
－
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-7＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－６
施設整備費相当分・サービス購入料Ａ－６ （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
事前調査費
設計業務費
建設業務費
解体・撤去費
周辺家屋影響調査業務・対策業務費
電波障害調査業務・対策業務費
各種申請業務費
SPC設立費
上記に係る建中金利
SPC運営費
その他
（本欄に具体的に記載すること）
合 計
－
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-8＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・事前調査費の内訳書
事前調査費 （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
地質調査費
土壌調査費
その他必要とする調査費用
合 計
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-枝番＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・設計費の内訳書
設計業務費 （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
（施設名称）
合 計
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-10-枝番＞
入札金額内訳書 施設整備費相当分・建設費の内訳書
建設費 （単位：円）
項 目
金額（円）
積算根拠
直接工事費
（施設名名称）
共通費
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
その他（本欄に具体的に記載すること）
合 計
◆ 本様式の作成にあたっては、後段の「作成にあたっての注意事項」を確認すること。
＜様式7-11-1＞
入札金額内訳書 維持管理費相当分・サービス購入料Ｂ全体
維持管理費相当分・サービス購入料Ｂ全体 （単位：円）
項 目
費 目
金額（円）
積算根拠
馬場等整備業務
人件費
物件費
計
建築物保守管理業務
人件費
物件費
計
建築設備保守管理業務
人件費
物件費
計
清掃業務
人件費
物件費
計
警備業務
人件費
物件費
計
植栽維持管理業務
人件費
物件費
計
外構施設保守管理業�