el dolor cronico
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Conociendo sobre el dolor crónicoTRANSCRIPT
El dolor crónicoEl dolor crónicoJoan Tincopa Langle*Joan Tincopa Langle*
Lima, 08 de junio del 2007Lima, 08 de junio del 2007
* Directora Ejecutiva de la Organización Preventiva de la Salud* Directora Ejecutiva de la Organización Preventiva de la Salud
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable que no sólo modifica y perjudica
la calidad de vida de quien la padece, sino que además afecta a su entorno social, laboral, familiar
y económico.
International Association for the Study of Pain.
“ EL DOLOR CRONICO ES UN
PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
CON IMPORTANTES
CONSECUENCIAS ECONOMICAS
Y SOCIALES ”
Tipos principales de dolor: Dolor agudo - dolor que puede ser provocado por una
inflamación, daño en un tejido, lesión, enfermedad o cirugía reciente y que, por lo general, se caracteriza por lo siguiente:
Dolor Enrojecimiento Temperatura local elevada. Tumefacción
Por lo general, el dolor agudo cede una vez que se trata o resuelve la causa principal o subyacente de la enfermedad.
Dolor crónico - dolor que persiste durante semanas, meses e incluso años.
Se define como dolor crónico el que supera a los demás síntomas y puede convertirse en el problema principal. Puede tener un impacto devastador en todos los aspectos vitales de la persona que lo sufre de tal modo que a menudo no pueden trabajar, pierden el apetito y no pueden realizar actividades físicas de ninguna clase ya que éstas resultan extenuantes y agravan su dolor.
El dolor crónico se considera un problema médico muy serio que puede y debe ser tratado.
El dolor es un problema frecuente que afecta a nuestra sociedad; tiene diferentes formas y diversas caras, su presencia daña nuestra capacidad de relacionarnos con quienes nos rodean, nuestras actividades diarias y nuestra economía. Además, perjudica a personas de cualquier edad sin importar el sexo, creencias y estado socioeconómico.
Su ocurrencia repercute en el núcleo familiar y social, ya que en éstos se presentan diversos sentimientos ante el sufrimiento de la persona que sufre el dolor y el paciente tiende a disminuir las relaciones sociales con amigos y allegados. Si llega a afectar su capacidad de trabajar, produce un sentimiento de inutilidad y también problemas económicos. En las relaciones de familia y de pareja, el stress es fuerte porque no se pueden cumplir las expectativas de los seres queridos.
Qué es el dolor crónico?
¿Cuál es la causa del dolor crónico?
El dolor crónico puede ser producto de una enfermedad o accidente inicial, del cual el paciente se ha recuperado hace mucho tiempo, o bien puede haber una causa continua del dolor, como la artritis o el cáncer.
Muchos sufren dolor crónico sin que existan lesiones previas ni evidencia de enfermedad. El tipo más frecuente de dolor crónico es el que se padece como consecuencia de una función anormal del sistema nervioso.
El dolor crónico es aquel que persiste mas tiempo de lo que lleva una lesión cicatrizante. Puede ser causado por diversos factores, como enfermedad somática o visceral, disfunción del sistema nervioso central o periférico o incluso factores psico o ambientales.
Es común los trastornos afectivos.
Disturbios del sueño
Ansiedad DepresiónPercepción, dolor físico
Hostilidad
Aislamiento
SÍNTOMAS ASOCIADOS A SÍNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO
SÍNTOMAS ASOCIADOS A SÍNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO
Qué es "el trío terrible"?
Cuando una persona comienza a preocuparse por el dolor, puede a su vez deprimirse y volverse irritable. Esta depresión e irritabilidad suele provocar insomnio y agotamiento, situación que complica el problema causando mayor irritabilidad, depresión y dolor. Este círculo vicioso de sufrimiento, insomnio y tristeza se denomina "el trío terrible".
El Dolor crónico de origen no maligno (DCNM) es una de las
situaciones más frecuentes que se le presentan al médico.
Se dice que el dolor crónico es el problema de salud más costoso en Estados Unidos. El cálculo de los costos anuales, incluyendo los gastos médicos directos, la pérdida de ingresos, la pérdida de productividad, los pagos por compensación y los gastos por servicios legales, llega a aproximadamente 90.000 millones de dólares estadounidenses.
A pesar de este enorme gasto, se describe que un 60 a 80% de los pacientes no están satisfechos con sus médicos y tratamientos.
41% Dolor de Espalda
26% Dolor de Cefalea
17% Dolor Abdominal
12% Dolor Facial
12% Dolor Toráxico
VON KORFF et VON KORFF et alal
VON KORFF et VON KORFF et alal
1980 (Población)1980 (Población)
Tratamiento del dolor crónico
Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
La gravedad del trastorno
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Las expectativas para la evolución del trastorno
Su opinión o preferencia
El tratamiento específico del dolor crónico será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
Disminuir la frecuencia y la INTENSIDAD
del Dolor diario
Minimizar uso de Fármacos
Ayudar a percibir naturaleza interactiva
Evitar preocupación
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR CRONICO
El dolor crónico afecta a todos los aspectos de la vida de una persona; por lo tanto, el tratamiento más eficaz incluye no sólo el alivio de los síntomas, sino otros tipos de apoyo. En el control del dolor pueden participar médicos de distintas especialidades, entre los que se incluyen los siguientes:
Neurólogos. Neurocirujanos. Fisioterapeutas. Terapeutas ocupacionales. anestesiólogos psicólogos Psiquiatras. Otros profesionales de la salud.
TRATAMIENTTRATAMIENTOO
TRATAMIENTTRATAMIENTOO
El tratamiento del Dolor crónico no maligno debe incluir tres vertientes:
Psicológica
Física-rehabilitadora
Farmacológica
OBJETIVOOBJETIVOSSOBJETIVOOBJETIVOSS
Incrementar el estado funcional del paciente.
Mejoría de su estatus psicológico-social.
Reincorporación a la actividad laboral.
Médico que evalúa DOLOR Médico que evalúa DOLOR CRÓNICOCRÓNICOMédico que evalúa DOLOR Médico que evalúa DOLOR CRÓNICOCRÓNICO
• Identificar áreas de dolor
• Buscar información adicional
• Evaluar el deterioro permanente
Dolor Agudo Dolor Crónico No Maligno Dolor Crónico MalignoDuración Horas a días Meses a un año Impredecible
Patología asociada Presente A menudo ninguna Usualmente presente
Pronóstico Predecible Impredecible Dolor en aumento con posibilidad de desfiguración y miedo a morir
Problemas asociados Poco común Depresión, ansiedad y situaciones Muchas especialmente miedo a perder el control de ganancia secundaria
Conducción nerviosa Rápida Lenta Lenta
Compromiso de nervios Presente Generalmente ausente Presente o ausenteautonómicos
Valor biológico Alto Bajo o ausente Bajo
Efectos sociales Mínimos Profundos Variable, usualmente marcado
Tratamiento Primariamente Multimodal: Usualmente conductual Multimodal: las drogas usualmente juegan un analgésicos largo; las drogas juegan un papel menor
CATEGORIAS DE DOLORCATEGORIAS DE DOLOR
desfiguración y miedo a morir
En el modelo de la OMS, los fármacos no opiáceos son los empleados en primer lugar. Si estos son inefectivos para aliviar el dolor, se añaden al régimen de opiáceos débiles como el acetaminofeno con codeína, hidrocodona u oxicodona.
Si el tratamiento aún no es exitoso, se prescriben opiáceos fuertes como la morfina, la hidromorfina o metadona.
En cada nivel se consideran coadyuvantes como antidepresivos, anticonvulsivos, miorrelajantes, agonistas alfa adrenergicos (complicaciones coronarias) y benzodiazepinas (ansioliticos).
EXPERIENCIA CLINICA CON LA EXPERIENCIA CLINICA CON LA UTILIZACION DE OPIOIDES ORALES EN EL UTILIZACION DE OPIOIDES ORALES EN EL
DOLOR CRONICO NO MALIGNODOLOR CRONICO NO MALIGNO
EXPERIENCIA CLINICA CON LA EXPERIENCIA CLINICA CON LA UTILIZACION DE OPIOIDES ORALES EN EL UTILIZACION DE OPIOIDES ORALES EN EL
DOLOR CRONICO NO MALIGNODOLOR CRONICO NO MALIGNO
TaubTaub en 1982, “opioides alternativa válida en el tratamiento del DCNM”
- Reducción del dolor
- Un incremento del rendimiento y de la
capacidad física
- Tolerancia o adicción muy por debajo de lo
que cabría esperar.
PACIENTES DCNM
MUESTRAN
INDICACIONESINDICACIONES
¿Cuándo están indicados los opioides en el tratamiento del dolor crónico no
neoplásico?
- Cuando el dolor es intenso y refractario a otros métodos terapéuticos.
Deben tenerse en cuenta las siguientes consideracionesDeben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones
- Evaluación cuidadosa de la personalidad del paciente.
- Descartar origen psicógeno.
- El dolor debe ser intenso y persistente.
- Refractario a otros tratamientos analgésicos. - Paciente que no presente adicción actual
antecedentes de adicción a otras sustancias
ObservarObservar:: Se analizará si el dolor Se analizará si el dolor es sensible al tratamiento con es sensible al tratamiento con
opiáceos.opiáceos.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
TIPO I:
Incluirá la mayoría de pacientes con dolor crónico.
La causa orgánica del dolor queda poco definida.
Presentan factores psicológicos.
Baja laboral.
Son visitados por múltiples médicos.
TIPO II:
Son pacientes que padecen dolor crónico,mantenido,intermitente, moderado y severo.
Presentan causa orgánica.
Tratados por un solo médico.
Pueden beneficiarse con bajas dosis de opioides.
Los pacientes no responden al tratamiento específico.
No trastornos psicológicos
No trastornos sociales
Pueden beneficiarse del tratamiento prolongado con opioides.
TIPO III:
ELECCION DEL OPIOIDE
OpioidesOpioides:
Ideal en estos casos debe reunir las siguientes características:
a) Administración por vía oral.
b) Que tenga un efecto analgésico prolongado.
c) Que posea un bajo potencial de producir fármaco - dependencia.
d) Margen terapéutico amplio.
e) Pocos efectos secundarios.
f) Escasas interacciones medicamentosas.
DIRECTRICES A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DEL DCNM
CON OPIOIDES ORALES
1. No debe dejarse jamás al paciente con dolor por el miedo de provocar
farmacodependencia.
2. Consentimiento escrito del paciente.
3. Se emplearán preferentemente
opioides agonistas puros,agonistas parciales,opioides de accion prolongada.
4. La administración debe ser regular.
5. Se realizará una adaptación individualizada y controlada.
6. Si la dosis es rápida y progresiva:
- evaluación, requerimientos y analgésicos
FARMACO INICIO PICO T 1/2 DURACION DOSIS *(min.) (min.) (h) (h) (mg)
OXICODONA 40 - 60 90 12 12 10
PETIDINA 40 - 60 60-120 2.5 2 - 4 300
MORFINA 60 60 - 90 3 4 60
BUPRENORFINA 60-120 120 - 140 3.5 8 - 9 0.4
PENTAZOCINA 40 - 60 60 - 120 - 3 - 4 180
METADONA 30 - 60 30 - 120 15 - 48 4 - 8 20
MST** 120 180 3 8 - 12 20
TRAMADOL 45 - 60 120 6 6 200
MEPTAZINOL 60-120 180 1,6 - 2 4 - 6 300
DIHIDROCODEINA*** 120 165 7,5 8 - 12 60
OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO NO MALIGNONO MALIGNO
ObservacionObservacion
El dolor crónico no maligno se está perfilando hoy en día como la indicación mayor de los opiáceos espinales, debido sobre todo a la eficacia y seguridad de dicha técnica frente a la analgesia por vía oral, que aunque muy eficaz en la mayoría de los pacientes no está exenta de complicaciones y secundarismos importantes sobre todo cuando se aplica a personas de edad avanzada y polimedicadas por patologías acompañantes.
Sociedad Española del Dolor
ReferenciaReferencia Después de más de 6 años de experiencia en
la infusión espinal de morfina en pacientes con dolor de origen no maligno, creemos que la técnica es útil en pacientes seleccionados sin respuesta al tratamiento por vía oral y en presencia de secundarismos indeseables, ya que las ventajas en cuanto a eficacia analgésica y calidad de vida superan ampliamente los inconvenientes del uso de la morfina espinal a largo plazo. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
CONCLUSIONECONCLUSIONESSCONCLUSIONECONCLUSIONESS
Importancia de realizar estudios de impacto personal y socio económico.
Cambio de actitudes para manejo de opioides
Por lo Por lo tantotanto
• Mejor control del Dolor• Costos• Consultas Médicas
“ “ EL DOLOR ESTA EXTENDIDO EN LA EL DOLOR ESTA EXTENDIDO EN LA
TIERRA EN PROPORCIÓN INFINITAMENTE TIERRA EN PROPORCIÓN INFINITAMENTE
MÁS VASTA QUE LA ALEGRÍA . QUIEN MÁS VASTA QUE LA ALEGRÍA . QUIEN
CREA QUE NO HA SUFRIDO, SOLAMENTE CREA QUE NO HA SUFRIDO, SOLAMENTE
TIENE QUE TENER UN POCO DE PACIENCIA”TIENE QUE TENER UN POCO DE PACIENCIA”
SENECA