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El Paciente y la Lesión

Principios del tratamiento de las fracturas:El Paciente y la Lesión

Ian Harris, Liverpool, Australia

Peter Trafton, Brown University,Providence, RI, U.S.A


Objetivos

– Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y la intervención que menos afecte a la función.

– Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma de decisiones.

– Importancia del trabajo en equipo.


Filosofía AO

Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una

rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y

racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.


Tratamiento de las fracturas

- Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran en la fractura.

- Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una fractura en particular.


Se deben considerar múltiples factores

– La lesión– El paciente– El personal– Los recursos

Para una planificación correcta del tratamiento:

No sólo el

tipo de fractura


Lesión Paciente

Equipo médico Recursos


Lesión• Fractura• Lesión vascular• Síndrome compartimental• Herida abierta• Lesión por aplastamiento• Nervios

Paciente• Condición previa

• Edad (fisiológica)• Enfermedades• Medicación!

• Otras lesiones• Respuesta fisiológica• Expectativas / Necesidades

Equipo• Cirujano• Ayudantes• Anestesia• Otras especialidades• Enfermeras quirofanistas• Post-operatorio• Rehabilitación• Soporte social

Recursos• Enfermería• Instrumental• Implantes• Radiología• UCI• (Otros pacientes)


Factores de la lesión local

– (Fractura)– Lesión vascular– Síndrome compartimental– Herida abierta– Lesión por aplastamiento– Lesión nerviosa

LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL


No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de baja o alta energía es lo que indica la extensión de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el posible riesgo de complicaciones.

Energía = ½ masa × velocidad2

o

E = mv2/2

Factores de la lesión local


Alta Energía vs. Baja Energía


Comprender la fractura

– Cirujano competente– Historia– Exploración– Imágenes– Análisis– Consulta


Factores del paciente (factores sistémicos)

- Oxigenación

- Fluidos y electrolitos

- Estado cardiaco

- Hematocrito

- Hipotensión


Factores del paciente

– Situación previa

• Edad (fisiológica)

• Enfermedades

• Psicológica

• ¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco)

– Otras lesionesOtras lesiones

– Respuesta fisiológica a las lesiones

– Expectativas / Preferencias


- Otros sistemas corporales:

- Lesión craneal

- Traumatismo torácico

- Lesión abdominal

- Otras lesiones de las extremidades

- Paciente con lesiones múltiples

Factores del paciente (factores sistémicos)


Paciente con lesiones múltiples

- Injury Severity Score (ISS) > 16

- El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de

las lesiones del esqueleto

¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura!


Salvar la vida- Resuscitación, ATLS

(Advanced Trauma Life Support) etc.

- Drenaje torácico, laparotomía, angiografía, amputación

Salvar el miembro- Revascularización- Fasciotomías

Curar la fractura- Desbridamiento si es abierta- Reducción y estabilización



Control del daño

- Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral)

Por ejemplo: - Fijación externa

- Enclavado

- Desbridamiento de la herida e irrigación

- Reducción de luxaciones

- Fasciotomias en los síndromes compartimentales


Control del daño



– Lesión– Complicaciones mayores (Lesión / Tratamiento)– Plan del tratamiento– Alternativas– Evolución esperable– Duración

¿¿Cuando??

Expectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento

Consentimiento informado


Paciente con Lesiones Múltiples

Consideraciones prácticas


¡La vida antes que el miembro y que la fractura!

- Injury Severity Score (ISS) ≥ 16

- Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral

Resucitación y Estabilización esquelética



¿Riesgos de operar las fracturas?

¿Que gravedad tiene?


– Fisipatología = Trauma Score

– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)

– Edad

– Combinaciones (“TRISS”)

– Predicción del riesgo de mortalidad



– Escala de comas de Glasgow– Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)– Presión arterial sistólica

Respuesta fisiológica a la lesión

Trauma Score (revisado)


Escala de Comas de Glasgow


Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989

Trauma Score revisado (12 = Normal 10 = 30% mortalidad)

A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)

B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)

C. Escala de Glasgow revisadaC. Escala de Glasgow revisada


Injury Severity Score

– ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2 (iguales los 3 mayores)

– Injuries (AIS 1-5):• Cabeza y Cuello• Cara• Torax• Abdomen• Extremidades• Externas

Abbreviated Injury Score “AIS”

Escala anatómica de lesiones


– Fisiolopatología = Trauma Score

– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)

– Edad

Combinaciones (“TRISS”) Predice el riesgo de Mortalidad



• Vida ATLS (Advanced Trauma Life Support©)

- Vía de aire- Respiración- Circulación - SANGRADO- Discapacidad = CEREBRO- Medio ambiente = TEMPERATURA

• Miembro

- Reparación arterial

- Fasciotomías• Fractura

- Desbridamiento de heridas

- Reducir y estabilizar



– Estabilidad hemodinámica• Restaurar la perfusión de los Órganos• PA, pulso, orina, mentalización• pH, Ácido láctico, Exceso de bases• Excepción: ¡Parar la Hemorragia!

– Respiración normal (pO2, pCO2)– Normotermia– Coagulación normal

Requerimientos para la RAFI


Control del daño



Hombre de 40 añosDiabético - MVC

– Alerta; Habla normal– Disneico – Pulso = 120– PA sistólica:10086– Temp 34C– Hb = 5.9– Fx. Tibia izquierda abierta

– DOLOR:• Cadera izquierda• Rodilla izquierda• Hombro izquierdo• Codo izquierdo

– Radiografías: Tórax, Pelvis, Columna cervical


1. Neumotórax a tensión2. Taponamiento cardiaco3. Rotura del diafragma4. Fracturas costales múltiples5. Contusión miocárdica

Esta radiografía muestra


Al Quirófano inmediatamente para:

– Tubo en el tórax– Reducción de la cadera luxada– Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo)

TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO, HR:– Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia– Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo– Férula en el codo izquierdo

Después a la UCI para la resucitación: calentar, transfusión, ventilación, continuar la perfusión


Lactic AcidArterial pHHemoglobin


Tras la reparación del diafragmaTras la reparación del diafragma

Tras la reducción de la caderaTras la reducción de la cadera


Hechas 20 horas tras el accidente


36 horas tras el accidente

Fx. abiertadesbridada

y Fij. Externo

FijaciónInterna

en puenteRAFI: 2º Equipo


4 días tras el accidente


“BIEN” Neumonía y sepsis

Artroplastia en 3 meses

• Antibióticos• Nutrición• No cargar ni sobre pie D ni I• Encamado PT & OT• Soporte psicológico


Resumen

- Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el tratamiento

- Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente con lesión esquelética, tales como:

- factores del paciente

- factores de la lesión

- factores del equipo quirúrgico


Resumen

- En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro y antes que la fractura.

- Control del daño.

- Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo.

- De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con los mínimos riesgos.

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