«Más kilómetros y menos galletas»1 es la re-ceta, engañosamente simple, para comba-tir la obesidad, ejemplo paradigmático de pro-blema de salud y objeto de negocio cuya

responsabilidad debe ser compartida entre el individuoy el sistema social. Medicalizando el problema –la obe-sidad como enfermedad– quizá se resuelva o amino-re, en mayor o menor grado, el caso específico de al-gunos pacientes, pero no se ataja la epidemia2.

Hoy en día no hay ninguna duda de que la actividadfísica, más o menos moderada, es recomendable paratodos los seres humanos. A la inversa, tampoco hay nin-guna duda de que no hacer absolutamente ningún ejer-cicio es muy desaconsejable. Tanto, que debería con-siderarse un factor de riesgo combatible con la mismaintensidad que la hipertensión o la dislipemia. La bici-cleta es más efectiva que el stent para prevenir even-tos cardíacos en pacientes con cardiopatía isquémica,y mucho más barata3. No obstante, se emplean inefi-cientemente cateterismos en vez de pedales.

Dedicar parte del tiempo libre al ejercicio físico esuna práctica creciente en España y en otros países, sibien las actividades «productivas» de la vida –despla-zarse hasta el lugar de trabajo, trabajar, hacer las ta-reas domésticas– cada vez requieren menos esfuerzofísico. El conocimiento científico ayuda a fijar ciertos ob-jetivos de actividad física para las personas, en térmi-nos de gasto calórico, intensidad aeróbica, flexibilidad,potencia muscular. Así, en Estados Unidos se definióuna estrategia para mejorar la salud de la población (He-althy People 2000), en la que se incluían 13 objetivosde actividad física. También la OMS, en su 57 Asam-blea Mundial de mayo de 2004, aprobó una estrategiasobre régimen alimentario, actividad física y salud.

Fijar objetivos no es fácil, pero decidir los medioslo es todavía menos. Estamos lejos de saber cuáles sonlos programas más coste-efectivos para promocionarhábitos de vida saludables. Las intervenciones debenbasarse en un conocimiento más que superficial de laconducta humana y en la evidencia (qué intervencio-nes han sido capaces de mejorar los hábitos de vidaen grupos específicos de población: niños, adolescen-tes, ancianos, mujeres adultas de renta baja…). La di-ficultad se agrava por la imposibilidad de generalizarlos resultados de experiencias ajenas, que son muy sen-sibles a patrones culturales específicos. Cómo promo-ver eficientemente el deporte en la escuela, la comu-

nidad o los centros de trabajo depende del aquí y delahora.

En España, el porcentaje de personas que no hacenningún ejercicio físico en su tiempo libre es alarman-temente alto, con gradiente de sexo, posición socioe-conómica y determinadas necesidades. Precisamentequienes más lo necesitan, menos lo practican, empe-zando por los obesos. La práctica regular de deporteestá concentrada en varones de entorno urbano; dehecho, el porcentaje de varones que realizan una ac-tividad física intensa más de 2 h semanales (23%) du-plica al de mujeres4.

Hasta ahora se sabía, gracias a algunos estudiosque han obtenido datos individuales, que la inactividadfísica es más frecuente en mujeres, en personas ma-yores y en las de posición socioeconómica baja. Porotra parte, los análisis basados en datos agregados con-cluían que los países, regiones y áreas más ricos tie-nen menor prevalencia de inactividad física. La nove-dad del estudio de Pascual et al que se publica en estenúmero de GACETA SANITARIA es que combina ambos ni-veles de causalidad, integrando en un modelo multini-vel los factores individuales y los del contexto que in-fluyen en la inactividad física. Por primera vez en Españase ha investigado, con una muestra de tamaño consi-derable, la relación entre inactividad física y factores delcontexto geográfico, específicamente el nivel de bie-nestar (renta) de la provincia.

Hasta qué punto la inactividad física es una opciónpersonal del individuo o responde a la influencia del con-texto es una cuestión clave para las políticas. En losúltimos años se ha reforzado el interés de los investi-gadores por evaluar el efecto del contexto en las con-ductas de riesgo de las personas. Los modelos de re-gresión de niveles múltiples o multinivel ofrecen un bueninstrumento. En los modelos de regresión mononivel condatos individuales, el error aleatorio es ruido, e inclu-ye todos los errores de observación y de omisión, laspequeñas influencias, imprevisibles y no observables,que actúan sobre el sujeto pero el modelo no puedeconsiderar explícitamente. En los modelos multinivel,en los que el sujeto es el nivel 1 y su entorno (área deresidencia) es el nivel 2, las variables explicativas pue-den incluir tanto las características del sujeto como lasdel contexto (p. ej., la renta familiar y la renta per cá-pita de la zona). Pero lo esencial de estos modelos esque su error aleatorio incluye un término que refleja las

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El sedentarismo, las personas y su contexto(Lack of exercise, persons, and their context)

influencias que ejerce el contexto en la persona. Loshabitantes de un área comparten esas influencias, y elmodelo detecta su correlación intragrupo. El error dejade ser ruido para convertirse en una información va-liosísima sobre la capacidad del contexto para influir enlas personas, lo cual tiene una plasmación inmediataen las políticas, porque los modelos multinivel permi-ten repartir la responsabilidad del fenómeno entre laparte imputable a la persona y la que corresponde alcontexto. ¿Hasta qué punto no te mueves del sillón por-que tú eres así, o porque vives en un entorno poco pro-picio al deporte? O dando la vuelta a la cuestión, ¿hastaqué punto las intervenciones que cambian las condi-ciones del entorno son efectivas para mover a las per-sonas?

Las correlaciones intragrupo –que expresan simili-tudes en los hábitos de vida de los residentes de unárea– son consecuencia de tres posibles motivos: a)porque los convecinos comparten influencias contex-tuales directas (precios de los gimnasios, regulación,espacios al aire libre para el deporte); b) como resul-tado de la interacción social (liderazgo, efecto emula-ción, influencias de los amigos y vecinos), y c) por efec-tos composicionales (p. ej., los surferos se mudan aCalifornia). Estimar los efectos contextuales depuran-do los otros dos elementos (efecto composicional e in-teracción social) es un reto estadístico que todavía noestá bien resuelto.

En los últimos años los modelos multinivel seestán aplicando en sanidad5, porque las variables derespuesta individual –referidas a la salud, la conductade los ciudadanos o la atención prestada por los mé-dicos6– suelen tener causas contextuales, y no sólo mo-tivaciones individuales. La hipertensión arterial varíaentre los distintos sujetos, según el nivel socioeconó-mico, pero también según el nivel económico del áreade residencia7. Los modelos multinivel ayudan a deci-dir entre las intervenciones personales y las comuni-tarias.

Según un estudio multinivel, realizado en Suecia,los factores individuales condicionan y «explican» la pre-valencia de inactividad mucho más que los factores delentorno8. Ésta ha sido precisamente la hipótesis del tra-bajo de Pascual et al: la inactividad física depende fun-damentalmente de las características de las personas,donde destaca el nivel socioeconómico. La mayor pre-valencia observada en zonas de alto estatus se debeal efecto composicional (en las áreas ricas viven las per-sonas ricas). Por tanto, cuando las tasas provincialesde prevalencia se ajustan por características individuales,la magnitud del efecto provincia debería desaparecer.

Según los datos de la Encuesta de Discapacidadesque se analizan en el estudio de Pascual et al, en Es-paña las diferencias más significativas no se producenentre ricos y pobres, sino entre varones y mujeres, par-ticularmente a partir de los 45 años de edad. Sus re-

sultados sugieren que el contexto socioeconómico delárea de residencia parece influir en las mujeres perono en los varones. Puesto que el estudio halla un efec-to contexto significativo para las mujeres de más de 45años, sugiere también un campo de acción para las po-líticas, es decir, focalizar las intervenciones comunita-rias en ese grupo.

La prevalencia de la inactividad física en el tiempolibre en España es altísima. Bien es cierto que esta-mos mejorando, pero partíamos de una situación de-sastrosa. En 1987, el 71% de las mujeres no hacía nin-gún ejercicio físico en su tiempo libre9. El objetivo delas políticas no debería ser que las personas de menornivel socioeconómico igualen a las más acomodadas,o que las provincias «pobres» igualen a las «ricas». Eseplanteamiento miope obvia la cuestión más importan-te. Por ejemplo, por qué los países del sur de Europaduplican a Suecia en el porcentaje de sedentarismo10,y cómo conseguir para España los niveles suecos.¿Cómo conseguir que las mujeres adultas españolasy las personas con exceso de peso se empiecen amover? Hay alguna evidencia de que actuando sobreel contexto se consiguen resultados11. Las infraestruc-turas públicas facilitan –o dificultan– la práctica de es-tilos de vida físicamente activos. Los instrumentos másefectivos son ajenos al sector sanitario. Los responsa-bles de las áreas de urbanismo, deporte, educación,cultura, transporte o vivienda tienen más capacidad depromover estilos de vida saludables que las autorida-des sanitarias. En cualquier caso, serán necesarios es-fuerzos combinados de muchas partes interesadas, pú-blicas y privadas, durante varios decenios para que«España se acerque a Suecia».

Beatriz GonzálezUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria. España.

Correo electrónico: bvalcarcel@dmc.ulpgc.es

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