emergence dune infection virale en pays développé: exemple du chikungunya du thérapeutiques...

Emergence d’une infection virale en pays développé: exemple du chikungunya

DU Thérapeutiques anti-infectieuses 2006-2007

Université Joseph Fourier Grenoble I

Faculté de Médecine de Grenoble

Rappels

• Chikungunya : « marcher courbé » en Swahili

• Arbovirus de la famille des Togaviridae, genre Alphavirus

• Circule en Afrique et en Asie depuis les années 50

• Transmission vectorielle par Aedes (aegypti, albopictus…)

Tableau clinique

• Début brutal

• Hyperthermie avec arthralgies

• Souvent accompagné par myalgies, oedèmes, éruption cutanée

• Evolution bénigne et spontanément résolutive le plus souvent

• Arthralgies invalidantes parfois persistantes

• Traitement symptomatique: AINS, paracétamol

Diagnostic

• Sérologie : Apparition des IgM entre J4 et J7 Apparition des IgG secondaire Durée de persistance des IgM ?

• PCR • Culture virale

Virus Chikungunya: 3 génotypes

Cycle sylvatique du Chikungunya en Afrique (similair fièvre jaune et dengue)

Détection du chikungunya à la Réunion

• Fin mars 2005 : signalement de l’épidémie aux Comores

• Avril 2005 : mise en place dispositif de surveillance

• 29 avril 2005 : Un cas importé confirmé à St-Pierre

• 4 mai 2005 : Trois cas autochtones cliniquement

suspectés à St-Pierre

Réseau de surveillance par des médecins, La Réunion 2005 (n=31) 2006(n = 45)

Courbe épidémique au 25/12/2005

Au 25 décembre 2005: 6288 cas signalés

Courbe épidém ique du chikungunya, la Réunion 2005

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nvie

r

cas conf irmés cas conf irmés avec DDS estimée cas suspects cas suspects avec DDS estimée

Données partielles

Courbe épidémique la Réunion 2005-2006

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

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50000

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S21

S23

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S27

Un peu plus de 266 000 cas (estimés par le réseau des médecins sentinelle) depuis le début de l’épidémie

Courbe épidémique du Chikungunya, la Réunion 2005

050

100150200250300350400450500

28m

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t

cas confirmés cas confirmés avec DDS estimée cas suspects

Taux d’attaque cumulé par commune Taux d’attaque cumulé par commune de fin décembre 2005 au 30 avril 2006de fin décembre 2005 au 30 avril 2006

Taux d'attaque par commune pour 100 000 habitants

0 - 500

501 - 1000

1001 - 2000

2001 - 5000

5001 - 12000

AVIRONS

BRAS-PANON

ENTRE-DEUX

ETANG-SALE

PETITE-ILE

PLAINE-DES-PALMISTES

PORT

POSSESSION

ST-ANDRE

ST-BENOIT

ST-DENIS

ST-JOSEPH

ST-LEU

ST-LOUIS

ST-PAUL

ST-PIERREST-PHILIPPE

STE-MARIE

STE-ROSE

STE-SUZANNE

SALAZIE

TAMPON

TROIS-BASSINS

CILAOS

Taux d’attaque par classe d’âge

Taux d'attaque (%) *

Age (années) Hommes Femmes Total

0-14 28.2 26.4 27.3

15-29 22.9 27.5 25.2

30-44 30.1 35.1 32.6

45-59 31.3 41.0 36.2

>60 29.1 34.1 32.0

Total 27.8 31.7 29.8

*Calculés à partir des données de recensement de 1999 – Source : Insee.

Données de surveillance 28/03/05 – 16/04/06

Séroprévalence à la Réunion (1)

• Investigation menée par le CIC Réunion

• Période de l’étude: 17 août-20 octobre

• Echantillon: 2442 personnes

Résultats intermédiaires:

• 38,2% en population totale– 37,7% chez les hommes– 38,7% chez les femmes

• 15% de formes asymptomatiques

Séroprévalence par classe d’âge

Source: résultats intermédiaires Sérochik au 15/11/06 (CIC Reunion)

Prévalence selon la zone d’habitat et le type de logement

Niveau de transmission actuelà la Réunion

Nombre de cas de chikungunya suspects et confirmés à la Réunion, juin à novembre 2005 et 2006, par date de début des

symptômes

210185175

12311299115104

87109110

84 92 87 80115118

158147

193234

202

292

239275287

389

119133

88

47 5820 15 16 26 15 15 16 19 15 11 11 15 16 11 11 2 0 5 40

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Semaines

No

mb

re d

e c

as

2005

2006

(2133)

Données non consolidées

• Octobre 2005- 4 suspicions de transmission materno-néonatale- 6 cas suspects de méningo-encéphalite

• Décembre 2005-2006- Cas d’hépatite fulminante, d’atteinte cardiaque- Explosion épidémique

• Inquiétudes (+++)

Formes émergentes et graves

Formes émergentes et graves

• Cas materno-néonatal - Infection à chikungunya biologiquement confirmée

- 9 premiers jours de vie

• Cas émergent hospitalier- chikungunya biologiquement confirmée

- Manifestation(s) clinique(s) autre(s) que fièvre et arthralgies

• Cas émergent hospitalier grave

- nécessité de maintenance d’au moins une fonction vitale

Bilan des formes graves2005-14 à 2006-13

Nombre de cas estimé dans la population (Cire)238 000 cas (taux d’attaque 30 %)

Cas hospitalisés pour suspicion de chikungunya (ARH)2143 cas (< 1% du nombre de cas estimé)

44 cas materno-néonatals ; 834 cas émergents hospitaliers dont 247 graves

Ordre de grandeur : 1 forme grave / 1000 cas

3 cas MN / 1000 naissances

Cas materno-néonatals

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Semaines-année


-

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

45 000

50 000

Cas estimés dans la population


Cas estimés dans la population

Distribution par semaine de début des signes cliniques des cas materno-néonatals et des cas estimés dans la populationEpidémie de chikungunya, La Réunion, semaines 14-2005 à 13-2006

Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars 2006. Rapport InVS en cours


• 44 cas− 3 cas p.1000 naissances à la Réunion− 1 décès (septicémie à Klebsielles)

• Manifestations les plus fréquentes− Syndrome hyperalgique (86%)− Eruption cutanée (52%)

• Autres manifestations − Méningo-encéphalite (20%)− Formes dermatologiques sévères (10%)

Atteintes dermatologiques chez les NnésAtteintes dermatologiques chez les Nnés

Cas émergents hospitaliers

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

14-2

005

16-2

005

18-2

005

20-2

005

22-2

005

24-2

005

26-2

005

28-2

005

30-2

005

32-2

005

34-2

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36-2

005

38-2

005

40-2

005

42-2

005

44-2

005

46-2

005

48-2

005

50-2

005

52-2

005

2-20

06

4-20

06

6-20

06

81-2

006

10-2

006

12-2

006

Semaine - Année

Nb de cas émergents

-

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

45 000

50 000

Cas totaux estimés *

Cas émergents

Cas totaux estimés *


Part des cas émergents hospitaliers parmi les cas de chikungunya estimés dans la populationEpidémie de chikungunya, La Réunion, semaines 14-2005 à 13-2006

Cas émergents hospitaliers


Taux d’attaque (pour 1000 hbts) des cas émergents hospitaliers, par classe d’âge, La Réunion, 2005-14 à 2006-13

Cas émergents hospitaliers(N=834)

• Enfants:− 224 (27%)− âge médian < 1 an

• Adultes :

− 610 (73%)− âge médian = 70 ans; − 90 % antécédents médicaux ; 14% alcoolisme

• Sévérité− 247 (30%) cas graves − 67 (8%) décès

Cas émergents hospitaliers pédiatriques Manifestations cliniques

• Manifestations les plus fréquentes– Éruption cutanée (38%)– Syndrome hyperalgique (27%)– Diarrhées/Vomissements (27%)– Convulsions (22%)– Dermatose bulleuse (17%)

• Manifestations notables− Méningo-encéphalite/Encéphalite (6%)− Myocardite/Péricardite (4%)

Cas émergents hospitaliers adultesManifestations cliniques

• Manifestations les plus fréquentes− Déséquilibre glycémique (21%) − Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (20%) − Diarrhées/Vomissements (18%) − Eruption cutanée (17%) − Pneumopathie interstitielle (17%)

• Manifestations notables− Méningo-encéphalite/Encéphalite (14%) − Myocardite/Péricardite (6% )− Hépatite grave (6% )− Dermatose bulleuse (3%) − Syndrome de Guillain-Barré (1% )

Chikungunya et mortalité

• Maladie réputée bénigne

• Aucun décès rapporté en 2005

• Premier certificats de décès mentionnant “chikungunya” début janvier 2006

• 253 certificats au 12 décembre 2006

Ordre de grandeur : 1 décès / 1.000 cas

Certificats de décès

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

[0-5] [6-15] [16-30] [31-45] [46-60] [61-75] [76-90] > 90

Classes d'âge (en années)

Nombre de décès

Source : certificats de décès, DRASS

•Total: 252 certificats de décès mentionnant le chik

•Age médian: 79 [0- 102]

•Sex ratio M/F: 0.95

Un excès de mortalité brute

Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006 sur la base des 13 états civils communaux informatisés

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

mois

nom

bre

de d

écès

décès attendus

décès observés

borne supérieure de l'intervallede confiance

Chikungunya : durée des symptômes

• Etude parmi les cas confirmés diagnostiqués en Métropole

• Entre avril 2005 – mars 2006

• 154 cas interrogés

• 54% femmes, age moyen 48 ans

• Phase aiguë

- 97% fièvre, 96% arthralgies, 80% myalgies

- 71% éruption cutanée

• Hospitalisation (15%), 6 jours,

• Pas de formes sévères, ni néonatales

• Evolution

- 60% actifs dont 53% arrêt de travail (durée 25 jours)

- 30% guéris, durée médiane 45 j

- 70% infection persistante/rechute,

durée évolution de 24 jours à 1 an

Situation à Mayotte (1)

• Population : 180.000

• 63 cas en 2005

• Début épidémie janvier 2006

•316 hospitalisations9 formes néonatales6 formes graves (maintien d’une fonction vitale)

• Taux d’attaque : 4.2%

• Problème d’accès aux soins

• Sous estimation++ du nombre de cas

0

100

200

300

400

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600

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800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

n° semaine en 2006

no

mb

re

Cas de chikungunya par semaine de début des signes, Mayotte, 1er janvier- 15 juillet 2006

7115 cas déclarés au 15 juilletRatio H/F 0,9Age médian: 22 ans (H), 26 ans (F)

• Enquête de séroprévalence – Sérums de femmes enceintes (N = 600)– Fin mars 2006– 26% de séroconversions récentes

• Enquête déclarative en population– Début mai 2006– 2.235 sujets– 25% ont présenté des symptômes

de chik depuis début janvier

Situation à Mayotte (2)

Aedes albopictus

Moustique tigre : noir et blancMoustique urbain le plus commun à La RéunionActivité diurne (piqûre), Activité à l’extérieurMultitude de petits gîtes (négligence)Bonne compétence pour le ChikungunyaRayon de vol limité

Le cycle de développementLe cycle de développement

Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion

• récipients de stockage d’eau

• soucoupes sous les pots de fleurs

• vases à boutures

Gîtes actifstoute l’année


Les gîtes domestiques

• vieux pneus • récipients exposés à la pluie • gouttières mal entretenues • piscine vidée, toit de garage...

La mise en eau de ces gîtes est

dépendante desprécipitations


Les gîtes péridomestiques

• ravines

• trous de rocher

• trous d ’arbre

• marécages, ornières...


Les gîtes naturels (20%)

Lutte anti-vectorielle

• Traitement systématique des ménages et collectivités

• Interventions spécifiques si foyers de transmission récents

• Avant février 2006 :– Fénitrothion– Téméphos

• Après février 2006 :– Deltaméthrine– Bacillus thuringiensis (Bti)

Formation du personnel

Toxicovigilance

Une extension régionale!

Risque de d’introduction et diffusion en Europe ?

• Introduction du virus

– Par des voyageurs infectés et virémiques

– Par un vecteur infecté: très peu probable• A. albopictus est exophile• Mesures de désinsectisation dans les avions• Par des oeuf d’Aedes infecté: hypothétique, pas

documenté

Cas importés en métropole

Distribution des cas de Chikungunya importés en France entre 1er avril 2005

et 31 août 2006

• Surveillance à partir des données des laboratoires

• 807 cas identifiés avec IgM+ (1/4/05 – 31/8/06)

• 63% (88/139) « virémiques » (< 8 jours)

• MDO depuis juillet 2006

Risque de diffusion en métropole

• Lié au virus, vecteur, l’hôte et leurs interactions

• Vecteurs potentiels du Chikungunya :– Aedes albopictus principalement– Faculté d’adaptation à un climat tempéré– Récemment installé en Corse et Département

06

Aedes albopictus (Asian Tiger Mosquito)

Diffusion d’Aedes albopictus

Zones d’implantation d’Aedes albopictus

Distribution d’ Aedes albopictus en Europe

Risk map: Knudsen et al., 1996

1990

2002

2005

1979

2005

2004

2001

2005

2005

2004

1999

1999

2004

2002

2000

2005

2003

Carte de surveillance Aedes en métropole 2000-2005 (Dr Schaeffner EID)

Ajaccio

Bastia•MONACO

Corse :Ae. albopictus (2002)

•Bayonne

Paris

•Pau•Tarbes

•Toulouse

•Bordeaux

•Perpignan

•Béziers

•Montpellier

•Nîmes •Avignon

•Marseille •Toulon

•Cannes

•Nice

•Valence

•Grenoble

Lyon •Chambéry

•St-Étienne

•Clermont-Ferrand

•Villeurbanne

•Annecy

•Besançon•Dijon

•Troyes

•Roanne

•Montbéliard

•Belfort•Mulhouse

•Nancy•Strasbourg

•Metz•Reims•Thionville

•Charleville-Mézières

•Lille

•Calais

•St-Quentin

•Boulogne

•Dunkerque

•Valenciennes

•Amiens

•Rouen •Beauvais

•Versailles

•Caen

•Rennes

•Angers

•Le Mans

•Nantes•Tours

•Lorient

•St-Nazaire

•Quimper

•Île de

•La Rochelle

•Angoulême•Limoges

•Poitiers•Châteauroux

•Bourges

•Cherbourg

•Aix-en-•Provence

•Montluçon

•Brest •St-Brieuc•Île

•Le Havre

Pneus3 : Île-de-FranceAe. albopictus (2002)

Pneus4 : Île-de-FranceAe. (How.) sp. (2003)Ae. albopictus (2004)

Pneus5 : NormandieOr. signifera (2005)Tx. rutilus (2005)

Pneus2 : Poitou-CharentesAe. albopictus (1999)Oc. atropalpus (2003)

Pneus1 : Normandie Ae. albopictus (1999, 2003, 04, 05)

Oc. atropalpus (2005)Oc. japonicus (2000)Oc. triseriatus (2004)Or. signifera (2004)Tx. rutilus (2004)

Ae. albopictus Menton (2004)

Menton-Nice (2005)

Sites de pneus usés

introduction d’espèces exotiques

site à haut risque d’introduction

Zones urbaines

site infesté

zone surveillée

Surveillance des Aedes albopictus par l’EID

Risque d’introduction et de diffusion en Europe ?

• Pour:– Voyageurs virémiques– Aedes albopictus implanté dans certains zones– Climat temperé (rechauffement ??)

• Contre: – Introduction de l’Océan Indien pendant l’hiver– Capacité vectorielle ?? (longévité, durée du cycle

extrinsèque, préférences trophiques, densité de population)

• Antilles Guyane– Présence d’Aedes aegypti: vecteur compétent– Climat favorable

Le chikungunya est à DO depuis juillet 2006

• France métropolitaine : cas confirmés

• Zones avec vecteur : dès la suspicion clinique

• Labos effectuant le diagnostic– CNR Lyon et Marseille (séro et

PCR)– Cerba (séro)– LMM (séro)

http://www.invs.sante.fr

Résultats – DO –signalementjuillet – novembre 2006

DO

• 15 cas : Inde (8), Madagsacar (2), Sénégal (5)

Alpes-Maritimes et Haute-Corse

• 29 signalements de cas suspects aux Ddass

• Délai médian début des signes et confirmation : 16 jours (8 – 36)

• 1 cas confirmé, séjour en Inde : délai 17 jours

• Mesures prises :

– information

– pièges pondoirs

Risque de transmission du virus par les produits sanguins

Psympto = proportion de formes symptomatiques

Vsympto = durée moyenne virémie asymptomatique chez les symptomatiques

Vasympto = durée moyenne virémie chez les asymptomatiques

Méthode d’estimation du risque*

IncidenceVpVp asymptosymptosymptosympto

épidémiel' de Durée

)1(moyen Risque

Incidence de l’infection

* Méthode approximative de Biggerstaff et al. (Biggerstaff B., Petersen L.. Estimated risk of West Nile Virus transmission through blood transfusion in the US, 2002, Transfusion, vol 43, 1007, August 2003)

Estimation du risque de contamination d’un don de sang

3 Périodes

• Avant, pendant et après le pic épidémique

Paramètres

• Asymptomatiques : hypothèses• Hypothèse haute : 70 %• Hypothèse basse : 30 %• A posteriori : 15 %

• Durée virémie chez les asymptomatiques : 7,5 jours • Durée virémie avant symptômes chez les

symptomatiques : 1,5 jour

Estimations

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

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40000

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50000

S9

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S44

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19S

20S

21S

22S

23S

24S

25S

26

mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre janvier février mars avril mai juin

2005 2006Semaines de début des symptômes

No

mb

re d

e ca

s

7 dons contaminés / 14 450 dons

48 000 personnes infectées

29 dons contaminés / 1940 dons


10 dons contaminés / 5730 dons


Comparaison du risque observé et du risque estimé

• Données observées : RT-PCR sur plaquettes entre fin janvier et mi-mai 2006• 2 dons positifs / 500 dons testés*

0,4% dons contaminés

• Estimation du risque de contamination d’un don pour la même période

0,77% dons contaminés

* Données communiquées par l’EFS

Conclusion estimations

• Estimations de risque Ordre de grandeur du risque de contamination d’un don de sang en « temps

réel » en phase épidémique Bonne cohérence des estimations affinées et du risque observé

validation méthode / paramètres

Outil d’aide à la décision dans un contexte d’urgence

Attention : Risque de contamination d’un don de sang ≠

risque d’infection chez le receveur

• Problématique de l’acceptabilité du risque transfusionnel

47 dons CGR potentiellement contaminés sur 22 000 dons

dont 39 évités par mesures de prévention

Fin mars 2005 à début juillet 2006


MERCI VOTRE ATTENTION

Remerciements

Cire réunion mayotte :Vincent Pierre,Philippe RenaudJean-Louis Solet,Daouda Sissoko

DRASS Réunion : Christian Lassalle, Julien Thiria

CIC Ile De La Réunion: F Favier

EID : Francis Schaffner

InVS : Isabelle Quatresous,Elisabeth Couturier,Cécile Brouard,Morgane Dominguez, Véronique Vaillant

emergence dune infection virale en pays développé: exemple du chikungunya du thérapeutiques...

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