ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต

คณะพยาบาลศาสตร ์มหาวิทยาลัยมหิดล

Emergency care to

Head-Injured Patient

ผู้ป่วยชาย อายุ 23 ปี ขับ MC ชนท้ายรถบรรทุก

20 นาทีกอ่นมา รพ.

นอนสลบอยู่ที่เกดิเหต ุ EMT น าส่งโรงพยาบาล

จะต้องให้การดแูลเบือ้งต้นผูป้ว่ยรายนี้อยา่งไร

1. ABC

2. GCS, V/S, O2sat

3. ส ารวจการบาดเจบ็อื่นๆ 4. ซักถามการชว่ยเหลอืที่จดุเกดิเหตุ

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

การประเมนิผูป่้วยอบุตัเิหต ุ

การจ าแนกประเภท (2 นาท)ี

การประเมนิแรกรบั

(1 นาท)ี

การประเมนิภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ

(1 นาท)ี

การประเมนิเบื้องตน้และการ

ชว่ยชวีติ

(4-10 นาท)ี

การประเมนิอาการโดย

ละเอยีดและการจดัการชว่ยเหลอื

(30 นาท)ี

การประเมนิซ า้กอ่นสง่ตอ่

เพือ่การรกัษา

(2 ชม.)

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Initial Assessment

Airway and C-spine

protection

patent airway

Obstructed airway

Breathing and ventilation

- RR,

- Breath

sounds,

- Chest

movement

Circulation and control

bleeding

- SBP,

- SI,

- Signs of

shock

ค้นหาภาวะคกุคามชวีติ

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Traumatic shock Assessment

External bleeding

Sign of hypovolemia

Assess : ABC

HR, V/S, LOC, Capillary refill time, O2 sat

Evaluate mechanism of injury and other injuries

Hypovolemic Shock

หายใจล าบาก หวัใจเตน้เร็ว เสยีง

หายใจลดลง ใชก้ลา้มเน้ือชว่ยใน

การหายใจ Trachea deviation, Unilateral chest movement Paradoxical movement

แขน ขา ออ่นแรง เคลือ่นไหวแขน ขาไมไ่ด ้

Signs of Shock

Hypoperfusion

Cardiogenic /

Obstructive Shock

Spinal Shock

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

ผู้ป่วยบอกชื่อ นามสกลุได้ถกูต้อง จ าไม่ได้วา่เกดิเหตุ

อะไร มีแผลฉกีขาด ที่หน้าผากและขมับดา้นขวา เข่า

ซ้ายบวมมาก (ไม่ได้กลิน่แอลกอฮอลจ์ากลมหายใจ) P 110 BP 135/84 RR 18 O2sat 100%

จะจัดการให้การดูแลผูป้ว่ยอยา่งไร

1. รับตวัผูป้ว่ยไวส้งัเกตอาการ

2. เตรยีมส่งตรวจ Head CT scan

3. ให้ O2 mask with reservoir bag 10 LPM 4. ห้ามเลือด ปิดแผล เตรียมเปดิเส้นให้ สารน้ า

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

ATLS : Advance Trauma Life Support

1 survey and resuscitation 2 survey and management

Airway Maintenance

with Cervical Spine

Protection

Breathing: ventilation

and oxygenation

Circulation with

hemorrhage control

Disability: Brief

neurologic examination

Exposure/

Environmental control

Head to toe

examination

History:

MIVT

(mechanism of

injury, injury

sustained, V/S,

treatment)

AMPLE

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Trauma Treatment for Nurses

Follow Advance Trauma Life Support (ATLS©)

Airway and

C-spine protection

Breathing and

ventilation Circulation and

control bleeding Disability

ความรูส้กึตวั Exposure

การบาดเจ็บ

ประเมนิการอดุก ัน้ทางเดนิหายใจ

เปิดทางเดนิหายใจ

Clear airway และใส ่ airway

ให ้O2 mask with reservoir

bag 10-12 L/M

เตรยีมใสท่อ่ช่ว่ยหายใจ

ประเมนิ HR, V/S, signs of shock

หา้มเลอืด กรณีทีม่แีผลเลอืดออก

เปิดเสน้ ให ้IV อณุหภมู ิ39

หม่ผา้

เจาะเลอืด Hct., G/M

ตรวจรา่งกายศรีษะ-ปลาย

เทา้

ซกัประวตั ิMIVT,

AMPLE

ดามสว่นทีบ่าดเจ็บ

ลา้งแผล ท าแผล เย็บแผล

RICE

ประเมนิการหายใจ การเคลือ่นไหวของทรวงอก

เสยีงหายใจ, คา่ O2 sat

ชว่ยการหายใจ โดย self inflating bag O2 100 %

เตรยีมเครือ่งชว่ยหายใจ

ประเมนิระดบัความรูส้กึตวั (AVPU)

ประเมนิ GCS, pupils

เตรยีมสง่ตรวจวนิิจฉยั (X-ray, CT)

เตรยีมท าหตัถการ สง่หอ้งผา่ตดั

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Trauma Brain Injury

Airway management and C-spine protection

Assess : LOC, GCS, pupils, V/S, mechanism of injury

Mild TBI

(GCS = 13-15)

Moderate TBI

(GCS = 9-12)

Severe TBI

(GCS = 3-8)

Oxygen mask with reservoir

bag 10-12 LPM

Prepare for : definite airway

IV fluid

Monitor : V/S, N/S, O2 sat,

LOC, GCS

Prepare adjuncts : N-G tube,

Foley catheter, ECG, Cut

down

Prepare for : x-ray, CT,

diagnostic tests, surgical

treatment

Inform caregiver

Nursing record

Oxygen mask with reservoir

bag 10 LPM

Monitor : V/S, N/S, O2 sat,

LOC, GCS

Prepare for : x-ray, surgical

treatment

Medication : headache,

nausea & vomiting

Inform caregiver

Nursing record

Hold mask with bag 10-12

LPM

Assisted in endotracheal

tube

IV fluid

Monitor : V/S, N/S, O2 sat,

LOC,GCS

Prepare adjuncts : Foley

catheter, N-G tube, ECG,

Cut down

Prepare for : x-ray, CT,

surgical treatment,

diagnostic tests

Inform caregiver

Nursing record

Re-assess Definite care

การจัดการบาดเจ็บที่ศีรษะ

Airway clearance

Adequate gas exchange

Adequate tissue perfusion

Free from injury

Clear bilateral breath sounds

Regular rate, depth, and pattern of breathing

O2sat 95%, GCS 14-15, V/S normal

Normal pupil size, shape, and reactivity to light

Absence of signs of injury

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

The need of Head CT scan

New Orleans criteria

• Headache

• Vomiting

• Age > 60 years

• Drug/alcohol intoxication

• Seizure

• Evidence of trauma

above the clavicles

Canadian Head CT rules

• High risk

• GCS < 15 ; 2 hours after

• injury

• Open/depressed skull

fracture

• > 2 episodes of vomiting

• basilar skull fracture

• Age > 65 years

• Medium risk

• Amnesia > 30 min prior to

injury high mechanism

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

หลังจากการตรวจรา่งกายโดยละเอยีด ไม่พบการ

บาดเจบ็บริเวณอืน่ๆ นอกจากที่หนา้ผากและขมับขวา

ผู้ป่วยให้ประวตัิวา่ไม่เคยมีอาการแพ้ยา แพ้สารอาหาร และปกติไม่ดื่มเครือ่งดื่มที่มีแอลกอฮอล ์

จากประวตัแิละการตรวจรา่งกาย ผู้ป่วยนา่จะมี

การบาดเจบ็ที่ศีรษะชนดิใดมากที่สดุ

1. Epidural hematoma

2. Subdural hematoma

3. Diffuse axonal injury

4. Subarachnoid hemorrhage

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Epidural hematoma (EDH)

Laceration over the temple

Middle meningeal artery lacerates

Lucid interval

Subdural hematoma (SDH) Result of the countercoup

injuries

Result of venous bleeding,

stretching of bridging veins

Subarachnoid hemorrhage

Bleeding between the arachnoid and pia mater

Diffuse Axonal Injury Loss of consciousness at the time of injury that

continues beyond 6 hours

Damage to conducting white matter

Disconnects the cerebral hemispheres from the brainstem

20 นาทีตอ่มา พบวา่ GCS = 8

จะให้การช่วยเหลอืผูป้ว่ยอยา่งไร เป็นล าดบัแรก

1. เตรยีมเปดิเส้นให้สารน้ า

2. เตรยีมส่ง CT scan ทันที

3. เตรยีมส่งเลอืดตรวจสารพิษ

4. เตรยีมชว่ยแพทยใ์ส่ท่อชว่ยหายใจ

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Glasgow Coma Score

Blantyre coma scale for children

• range from 0-5

• 2 = unrousable coma

CPP CPP = 50-150 mmHg CPP = MAP – ICP

• Low MAP or increased ICP affect CPP

• Neuronal viability is depend on oxygen delivery

• Intubation and mechanical ventilation with 100% O2

increases pulmonary oxygen delivery and neuronal

survival

MAP = 1/3 (S-D) + D

ICP = 25 mmHg

Blood pressure 135/84 mmHg

CPP = ?

CPP = MAP – ICP

MAP = Systolic BP + (2 x diastolic BP)

3

CPP = 135 + (2 x 84) = 101 – 25 = 76 mmHg

3

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Immediate Management

• Early intubation

• Prompt fluid resuscitation

• CT scanning

• Definitive care ; Immediate evacuation

• ICP monitoring

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Primary injury

• Directly by the

external force

• Injury evident

on P/E and CT

scan

Secondary injury

• Occurs in the hours

to days following the

primary injury

• Cellular damage;

• Lack of oxygen

delivery

• Increased ICP

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Secondary injuries

• Hypoxia

• Hypercapnia

• Hypotension

• Intracranial hypertension

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Deterioration signs

Other signs and symptoms

• Headache

• Irritability

• Restlessness

• Nausea and vomiting

Signs of herniation

• Ipsilation dilation of the

pupil

• Ptosis

• Deviation of the eye

• outward

• Ipsilation hemiparesis

• Decerebrate rigidity

• Respiratory difficulties

Nursing management

• Adequate oxygenation, perfusion, CPP

• Osmotherapy

• Prepare for surgical intervention

• Pharmacologic agent ; ICP, cerebral

edema

• Close monitoring

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Factors predictive of outcome

• Patient age

• Admission motor score

• Admission papillary response

• Findings on CT scan

• Presence of hypotension

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Categories of traumatic brain injury

Focal brain

injury

• Cerebral

contusion,

epidural,

subdural,

intracerebral

hematoma

Diffuse brain

injury

• concussion,

• Diffuse

axonal injury

Skull fractures

• Linear,

depressed,

comminuted,

basilar

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Severity of injuries

Mild

head injury

• GCS = 13-15

• associated with

loss of

consciousness

or amnesia for

less

• than 1 hour

Moderate

head injury

• GCS = 9-12

• associated with

a loss of

consciousness

for up to a day

Severe

head injury

• GCS less than

or equal to 8

• associated with

loss of

consciousness

for more than

24 hours

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Indications for Hospital Admission

• Deteriorating GCS

• Abnormalities on imaging

• GCS <15 after imaging

• Focal or abnormal neurological signs

• Early post-traumatic seizure

• Mild head injuries with symptoms; headache, photophobia, nausea and vomiting, amnesia

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Closed monitoring

• GCS

• Pupil size and reactivity

• Limb movements

• RR, HR, BP, Temp.

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Definitive care

“The safe transfer”

Information

to accompany the patient

Demographic information

Injury events

Pre-hospital care

Summary of evaluation & care

Referring doctor

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู

Assessment & interventions

in the safe transfer

Ineffective airway clearance

Ineffective breathing patterns

Gas exchange

Decrease cardiac output

Altered cerebral tissue perfusion

High risk for injury

ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู