emergenze-urgenze chirurgiche responsabilità dell’infermiere divisione di chirurgia – ospedale...
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EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri -
F. Rodi, D. Spanò, N. Fazzari
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
…mhh!?!
Sottile differenza caratterizzata
essenzialmente dal FATTORE TEMPO
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
URGENZA: evento la cui evoluzione
determina una minaccia per la
vita
EMERGENZA: evento che
determina una immediata
minaccia per la vita
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
Trauma chiuso dell’addome
Rottura di organi parenchimatosi o grossi vasi
emergenza
Contusione degli organi parenchimatosi
emorragia
urgenza
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
Le urgenze in chirurgia
traumi
sindromi addominali
emorragie
ischemie aneurismi
urgenze mediche in paziente chirurgico
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
TRAUMI
Pre Hospital Trauma Life Support
Advanced Trauma Life Support
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S
1. riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali
necessità di interventi
terapeutici immediati
(…emergenza!!!)
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve
termine
P.H.T.L.S
monitoraggio, mantenimento e
supporto delle funzioni vitali
(…urgenza!!!)
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
3. valutazione globale del paziente
P.H.T.L.S
scelta della struttura ospedaliera di destinazione
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali
Valutazione primaria
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria
Rapida e mirata
Rilevamento delle funzioni vitali
Identificazione degli interventi
indifferibiliIdentificazione di
situazioni “carica e vai”
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria - gli interventi
Airway, pervietà e controllo delle vie aeree
Breathing, adeguata ventilazione
Circulation, stabilizzazione del circolo
Disability, valutazione dello stato neurologico
Exposition, adeguata esposizione del pz
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria Scoring system
Parametri di rapida valutazione per la classificazione di gravità e la previsione prognostica TRIAGETRIAGE
Trauma Score (A+B+C)
A - frequenza respiratoria
10-24/min 425-35/min 3 36/min 21-9/min 1Assente 0
B - pressione arteriosa sistolica
90 mmHg 470-89 mmHg 350-69 mmHg 20-49 mmHg 1Polso assente 0
C - Glasgow Coma Scale
13-15 49-12 36-8 24-5 1< 4 0
Glagow Coma Scale
Apertura degli occhi
Spontanea 4A comando vocale 3In risposta al dolore 2Nessuna 1
Risposta verbale
Orientata 5Confusa 4Inappropriata 3Incomprensibile 2Assente 1
Risposta motoria
Esegue ordini 6(al dolore)
Localizza 5Allontana 4In flessione abnorme 3In estensione abnorme 2Assente 1
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Competenza
Autonomia
Automatismo
…
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere
2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve
termine
P.H.T.L.S
monitoraggio, mantenimento e
supporto delle funzioni vitali
(…urgenza!!!)
Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition
Trauma chiuso Meccanismo di lesione Trauma penetrante
Monitoraggio se Esame obiettivo
nella norma
Ulteriori esami diagnostici se•Meccanismo ad alto rischio
•Alterato stato mentale•Esame obiettivo addom. dubbio
•Calo emocromo•Interventi prolungati per altre lesioni
Intervento chir immediato se•Peritonite alla visita
•Ipotensione con versamento add•Eviscerazione
•Fratture pelviche aperte
Eco o TC Eco o paracentesi
normale Es dubbio o anormale
monitoraggiocon parametri stabili
In assenza di sanguinamento,
trattamento conservativo
Intervento chir.in base al dato
strumentaleo clinico
con parametri deteriorati
Intervento chirurgico
positiva negativa
Rivalutazione ericerca di altre
fonti disanguinamento
Pz stabile Pz instabile
Ferita parete anter Ferita parete posto arma da fuoco
Arma da fuoco
Es.obiettivonella norma
Intervento chir immediato se
•Peritonite alla visita•Ipotensione con
versam add•Eviscerazione•Rettorragia •Ematuria
Monitoraggio per 24 ore
Intervento chir. se
•Ipotensione•peritonite
Valutazione delChirurgo
Per eventualeParacentesi olaparoscopia
Intervento chirurgico
monitoraggio
Intervento chir. se
•Ipotensione•peritonite
TC con mdc
laparoscopia
Se positivalaparatomia
Intervento chir.
se positiva
Monitoraggio
monitoraggiocon parametri stabili
Trattamentoconservativo
intervento
con parametri deteriorati
Intervento chirurgico
Pz stabile Pz instabile
monitoraggio
intervento
monitoraggio
intervento
monitoraggio
intervento
TRAUMI
SINDROMI
ADDOMINALI
EMORRAGIE
ANEURISMI
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Le urgenze in chirurgia
traumi
sindromi addominali
emorragie
ischemie
aneurismiurgenze mediche in paziente chirurgico Responsabilità
dell’Infermiere
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri -
D. Spanò
F. Rodi, N. Fazzari
IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA INTENSIVA
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Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo
• Rilevazione e registrazione parametri
• Interpretazione
Monitoraggio non invasivo
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Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo
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QUANDO INTERVENIRE
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Definizione di Assistenza in Terapia Intensiva
• Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza ed una sorveglianza continua e professionale ad un paziente che temporaneamente si trova ad essere del tutto o in parte dipendente.
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Definizione di Terapia Intensiva
Per Terapia Intensiva s’intende l’ambiente nel quale l’assistenza è interamente finalizzata al recupero ed al supporto delle
funzioni vitali provvisoriamente e gravemente alterate da una noxa patogena.
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Il reparto di terapia intensiva
l’ambiente materiali
attrezzature
personale specializzato
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L’assistenza intensiva e la Terapia intensiva possono essere necessarie: a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi malattie
cardiovascolari; negli stati di coma di diversa eziologia; nelle complicanze gravi post-operatorie; nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello
acido-basico; nelle emorragie e negli stati di shock; nelle gravi lesioni traumatiche; nelle intossicazioni esogene; dopo interventi di chirurgia generale maggiore e specialistica.
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IL monitoraggio (sorveglianza elettronica).
ottimizzazione dell’assistenza al paziente
ECG, frequenza cardiaca, caratteri del polso
Temperatura corporea, frequenza respiratoria
Pressione arteriosa e venosa
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I più importanti parametri di sorveglianza clinica sono:
Palpazione del polso; Valutazione dello stato di coscienza e delle condizioni
psichiche; Aspetto, espressione, portamento del corpo;
Tipo e frequenza del respiro.
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Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo
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Sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo
Cateterismo venoso centrale Cateterismo arterioso
• vena giugulare interna destra (prima scelta)
• vena succlavia con catetere a tre vie
Monitoraggio pressione venosa centrale
radiale o femorale
monitoraggio continuo
della pressione arteriosa e
dell’emogasanalisi;
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Pressione Venosa Centrale
E’ la pressione che si registra all’unione delle vene cave con l’atrio destro.
È utilizzata per la valutazione del volume ematico così come per la funzione del cuore destro.
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Le indicazioni per il posizionamento del CVC sono:
Infusione di sostanze diverse contemporaneamente;
Irreperibilità venosa periferica;Nutrizione parenterale totale anche per lunghi
periodi;Infusione di quantità elevate di liquidi;
Valutazione della pressione venosa centrale;Somministrazione di chemioterapie;
Esecuzione di prelievi ematici.
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Procedura in cui l’infermiere si renderà parte attiva con le seguenti attività:
Verifica del consenso informato;Rispetto della privacy del paziente;
Assistenza al paziente durante il posizionamento;Collaborare all’ esecuzione della manovra con il medico;
Gestione del catetere venoso centrale.
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Il posizionamento del CVC avviene previa
tricotomia se necessario;
Posizionamento del pz senza cuscino con la testa ruotata dal lato opposto in cui si opera, in lieve Trendelenburg,
mantenendo le braccia lungo il corpo;
Lavaggio antisettico delle mani;
Predisposizione di un campo sterile;
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monitoraggio della frequenza cardiaca e respiratoria del
paziente.
Responsabilità dell’infermiere
Collaborazione durante la procedura di
cateterismo
Gestione dell’accesso
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Gestione dell’accesso
lavaggio antisettico delle mani
evitare manipolazioni
frequenti
sostituzione della via infusionale compresa la rubinetteria ogni 72 ore
(ogni 24 ore se vengono somministrati lipidi)
Sostituzione della
medicazione ogni 48/72 ore
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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
Introdotto ormai più di venti anni fa, ha rappresentato un significativo passo avanti per definire e monitorizzare lo
stato emodinamico del paziente.
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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
si effettua sotto controllo radioscopico
Consente il monitoraggio
• delle pressioni nelle cavità destre del cuore
• nel circolo polmonare
Consente di calcolare il volume del sangue pompato
da ogni ventricolo in un determinato tempo ( portata
cardiaca );
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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
• Il monitoraggio della pressione di incuneamento polmonare permette al medico importanti scelte
terapeutiche in caso di
insufficienza cardiaca acuta grave;
shock ( cardiogeno e non cardiogeno );
embolia polmonare acuta
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Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo
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monitoraggio dell’ECG
interpretazione dell’ECG:
identificazione della morfologia dei tracciati
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Morfologia dell’ECG
La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che
possono essere registrate da due elettrodi fissati alla superficie del corpo.
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Morfologia dell’ECG
• La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell’atrio destro detta Nodo Seno Atriale
(SA) o Nodo Sinusale.
L’onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti fibre muscolari striali. E’ necessario un certo intervallo di tempo perché l’onda di depolarizzazione raggiunga una
seconda zona specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio Ventricolare (AV).
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Morfologia dell’ECG
Ne consegue che:
La contrazione atriale è rilevata sull’ECG come un’onda che sarà denominata P
La contrazione ventricolare, essendo espressione di una massa muscolare maggiore, produrrà una più ampia deflessione, il complesso QRS.
La ripolarizzazione, generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo sarà registrata anch’essa sotto forma di onda
che chiameremo T
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L’ECG normale ha questa morfologia caratteristica:
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• In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato dall’onda P di attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri,
ed un complesso QRS, dove la Q deve essere sempre molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella negativa, che costituiscono l’attività dei ventricoli; a
questo punto segue un tratto S e T, e l’onda T, quindi una pausa;
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• Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo stato
delle coronarie e dell’ossigenazione del miocardio, intesa come flusso ematico.
• In caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui
giace di norma. • L’interpretazione dell’ECG da parte dell’Infermiere Professionale che assiste i pazienti in Terapia Intensiva, diventa quindi fondamentale,al fine di poter intervenire
tempestivamente.
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• Il monitoraggio emodinamico che noi utilizziamo quotidianamente, l’elettrocardiogramma, ha come primo scopo quello di valutare tempestivamente le
aritmie e le ischemie.
• Mentre le aritmie sono direttamente visualizzate dal monitoraggio ECG, le alterazioni del tratto ST spesso si
rilevano solo quando l’ ischemia è già conclamata
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• Altro parametro da osservare nell’ECG è la presenza dell’onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli atri, rispetto all’elettrodo esplorante parte il segnale o se
il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro segnapassi.
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• Essenziale da monitorare sono i complessi QRS, perché se vi è un blocco della conduzione più a valle, cioè nella branca destra (BBD) o nella branca
sinistra (BBS) del fascio di His il QRS sarà slargato e di forma strana, ad M, con cuspidi cioè
come a 2 picchi, perché la depolarizzazione dei ventricoli
avverrà in modo asincrono.
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• Se l’onda P viene sostituita da tante piccole onde “ f ”, il quadro sarà di fibrillazione atriale;
• se le onde presenteranno intaccature più grandi, a denti di sega, avremo un quadro di flutter atriale.
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Morfologia patologica sull’ECG
• Onda T Invertita (ischemia ), è
espressione, talora, di un infarto recente
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Morfologia patologica sull’ECG
• Tratto ST sopraslivellato, espressione di un
episodio recente ed acuto di infarto ( Lesione );
se il tratto ST è sottoslivellato possiamo
pensare ad ischemia subendocardica.
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• L’infermiere Professionale che assiste pazienti che presentano le patologie cardiache prima descritte, deve saper riconoscere i sintomi con cui si manifestano, ma
deve anche essere a conoscenza della terapia farmacologica da utilizzare a seconda della necessità.
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Farmaci d’emergenza usati nella fase precoce dell’infarto cardiaco Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti per ridurre il consumo di ossigeno del cuore, sedativi e quando vi sia la
necessità ( morfina ) per attenuare il dolore; Eparina per via venosa.
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• Sicuramente molta importanza hanno gli altri parametri di controllo che in genere presentano i pazienti chirurgici nel post-operatorio, sarà cura dell’infermiere professionale adottare i controlli e le misure terapeutiche a seconda dell’entità e della gravità dell’intervento.
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Parametri da monitorare nel paziente chirurgico nel
post-operatorio
• Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli escreti defluiscano liberamente;
• Controllo delle medicazioni;• Controllo della temperatura corporea;• Controllo della terapia infusionale;• Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi;• Controllo degli esami ematici su prescrizione medica.