endoftalmitis postraumatica

Actualizado en diciembre de 2009

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ANTIBIOTICOTERAPIA EN EL TRAUMATISMO PENETRANTE DEL GLOBO OCULAR

(PREVENCIÓN DE LA ENDOFTALMITIS POSTRAUMÁTICA)

MA. Frick 1, P. Soler-Palacín1, A. Martín 1, N. Martín 2, S. Alarcón2, Ch. Wolley-Dod2 , C. Figueras1.

1Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria. 2Unitat d´Oftalmologia Pediàtrica.

Hospital Universitari Vall d´Hebron. Introducción: La endoftalmitis tras un traumatismo penetrante del globo ocular (endoftalmitis postraumática) constituye una urgencia oftalmológica. Esta entidad constituye un grupo especial dentro de las endoftalmitis, ya que está causada por un espectro microbiológico específico y tiene peor pronóstico. Se requiere un diagnóstico y tratamiento precoz para intentar mejorar el pronóstico visual. Su incidencia varía según las series descritas en la literatura. Se estima una incidencia de 2-7% para todos los traumatismos oculares penetrantes, que puede elevarse hasta un 13% en el caso de complicarse con una retención de cuerpo extraño intraocular o hasta un 30% si el traumatismo ocurre en una zona rural1-7. Factores de riesgo de endoftalmitis postraumática: Los factores que predisponen al desarrollo de la endoftalmitis postraumática son: retraso en el cierre primario de la herida, herida traumática sucia, traumatismo ocular penetrante en zona rural (contaminación con materia orgánica), retención de cuerpo extraño intraocular y rotura del cristalino3-5,8,9 . Microbiología: Los microorganismos más frecuentemente implicados son los cocos gram positivos, Staphylococccus sp. (el más frecuente S. epidermidis) y Streptococcus sp, bacilos gram positivos como Bacillus sp. o Clostridium perfringens y bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa. De forma esporádica se han descrito endoftalmitis postraumáticas fúngicas1,5,6,9-13. Un 10-12% son infecciones polimicrobianas9. Pronóstico visual: El desarrollo de una endoftalmitis postraumática determina un pronóstico visual pobre. Por tanto, una antibioticoterapia adecuada y precoz es imprescindible para mejorar el pronóstico visual de los pacientes4,14,15.


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Antibioticoterapia: La administración de antibiótico tras un traumatismo perforante ocular pretende prevenir la instauración de una endoftalmitis, por lo que, desde este punto de vista, se podría hablar de profilaxis. Sin embargo la antibioticoterapia se inicia tras la inoculación microbiana, es decir, una vez producida la contaminación y probablemente la infección, aunque antes de la enfermedad, por lo que también podría hablarse de tratamiento empírico precoz o de tratamiento anticipado. No existen guías terapéuticas que indiquen con claridad el tipo de antibiótico, la vía de administración y la duración de éste. El uso de antibióticos sistémicos se basa en estudios en modelos murinos que demuestran que la concentración intravítrea alcanzada con la administración de cefazolina, ceftazidima, vancomicina y ciprofloxacino intravenosos es adecuada, no siéndolo en el caso de la gentamicina sistémica16-19. Recientemente se han realizado estudios sobre la penetrancia intravítrea de las fluoroquinolonas administradas por vía oral, concluyendo que su penetrancia intravítrea alcanza niveles terapéuticos en vítreos no inflamados, siendo mayor en el caso de moxifloxacino y en orden descendente, de gatifloxacino, levofloxacino y ciprofloxacino. Otros antibióticos como cefazolina, ceftriaxona, ceftazidima y vancomicina administrados por vía intravenosa alcanzan niveles terapéuticos intravítreos en vítreos inflamados, en vitrectomizados y en afáquicos20-22. La Tabla 1 resume la antibioticoterapia sistémica e intraocular propuesta por diferentes autores. No se ha demostrado la eficacia de la administración de antibiótico intraocular en la prevención de la endoftalmitis, aunque algunos autores sugieren que podría ser útil en los casos de traumatismo penetrante con presencia de cuerpo extraño intraocular1,23. Tabla 1. Antibioticoterapia en la endoftalmitis post-traumática.

Autores Antibiótico sistémico

Duración (días)

Antibiótico intraocular

Incidencia de endoftalmitis postraumática

Andreoli CM et al24

Ceftazidima y Vancomicina

2 No 0,9%

Narang S et al6 Ciprofloxacino 3

Grupo I: Ceftazidima y Vancomicina Grupo II: No

Grupo I: 6,3% Grupo II: 18,4%

p>0,05

Soheilian M et al1,2

Gentamicina y Cefazolina

5

Grupo I: Gentamicina y Clindamicina

Grupo II: Solución salina

Grupo I: 0,3% Grupo II: 2,3%

p= 0,004

Vedantham V et al10

Gentamicina y Cefazolina

NC No 40,2%

NC: No conocido.


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Recomendaciones: 1.- Cierre precoz de la herida ocular. 2.- Antibioticoterapia sistémica (Tabla 2) con vancomicina y ceftazidima IV (se sustituirá la ceftazidima por ciprofloxacino en caso de alergia confirmada a β-lactámicos). La duración recomendada será de 3 días, excepto en los casos de retraso de cierre de la herida ocular de > 24 horas o presencia/persistencia de un cuerpo extraño intraocular, y por supuesto siempre que exista endoftalmitis instaurada, en los que se alargará hasta un mínimo de 7 días. 3.- El oftalmólogo deberá valorar la necesidad de un tratamiento antibiótico intravítreo. 4.- En caso de sospecha de endoftalmitis postraumática, se realizará también tratamiento antibiótico intravítreo. Tabla 2. Dosis de los antibióticos más habitualmente utilizados.

Antibiótico Dosis Dosis máxima Precauciones

Vancomicina 40mg/kg /d (4 dosis) iv 3g Ajustar según función

renal y concentraciones plasmáticas periódicas

Ceftazidima 150mg/kg/d (3 dosis) iv 6g Ajustar según función

renal

Ciprofloxacino 30mg/kg/d (2 dosis) iv 0,8-1,2g Ajustar según función

renal


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Bibliografía: 1 Soheilian M, Rafati N, Mohebbi MR, et al. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Arch Ophthalmol 2007;125:460-5. 2 Soheilian M, Rafati N, Peyman GA. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis with or without combined intraocular antibiotics: a prospective, double-masked randomized pilot study. Int Ophthalmol 2001;24:323-30. 3 Essex RW, Yi Q, Charles PG, et al. Posttraumatic endophthalmitis. Ophthalmology 2004;111:2015-22. 4 Thompson WS, Rubsamen PE, Flynn HW Jr, et al. Endophthalmitis after penetrating trauma. Risk factors and visual acuity outcomes. Ophthalmology 1995;102:1696-701. 5 Brinton GS, Topping TM, Hyndiuk RA, et al. Posttraumatic endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1984;102:547-50. 6 Narang S, Gupta V, Gupta A, et al. Role of prophylactic intravitreal antibiotics in open globe injuries. Indian J Ophthalmol 2003;51:39-44. 7 Open globe injuries: Emergent evaluation and initial management. www.uptodate.com 8 Reynolds DS, Flynn HW Jr. Endophthalmitis after penetrating ocular trauma. Curr Opin Ophthamol 1997;8:32-8. 9 Al-omran AM, Abboud EB, Abu El-asrar AM. Microbiologic spectrum and visual outcome of posttraumatic endophthalmitis. Retina 2007;27:236-42. 10 Vedantham V, Nirmalan PK, Prakash K, et al. Clinico-microbiological profile and visual outcomes of posttraumatic endophthalmitis at a tertiary eye care center in South India. Indian J Ophthalmol 2006;54:5-10. 11 Al-Rashaed SA, Abu El-Asrar AM. Exogenous endophthalmitis in pediatric age group. Ocul Immunol Inflamm 2006;14:285-92. 12 Alfaro DV, Roth D, Liggett PE. Posttraumatic endophthalmitis. Causative organisms, treatment and prevention. Retina 1994;14:206-11. 13 Abu el-Asrar AM, al-Amro SA, al-Mosallam AA, et al. Posttraumatic endophthalmitis: causative organisms and visual outcome. Eur J Ophthalmol 1999;9:21-31. 14 Lee CH, Lee L, Kao LY, et al. Prognostic indicators of open globe injuries in children. Am J Emerg Med 2009;27:530-5. 15 Lieb DF, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Open globe injuries with positive intraocular cultures: factors influencing final visual acuity outcomes. Ophthalmology 2003;110:1560-6. 16 Alfaro DV, Runyan T, Kirkman E, et al. Intravenous cefazolin in penetrating eye injuries. Treatment of experimental posttraumatic endophthalmitis. Retina 1993;13:331-4. 17 Schech JM, Alfaro DV, Laughlin RM, et al. Intravenous gentamicin and ceftazidime in penetrating ocular trauma: a swine model. Retina 1997;17:28-32. 18 Alfaro DV, Hudson SJ, Rafanan MM, et al. The effect of trauma on the ocular penetration of intravenous ciprofloxacin. Am J Ophthalmol 1996;122:678-83. 19 Meredith TA, Aguilar HE, Shaarawy A, et al. Vancomycin levels in the vitreous cavity after intravenous administration. Am J Ophthalmol 1995;119:774-8. 20 Hariprasad SM, Shah GK, Mieler WF, et al. Vitreous and aqueous penetration of orally administered moxifloxacin in humans. Arch Ophthalmol 2006; 124: 178-82. 21 Hariprasad SM, Mieler WF, Holz ER, et al. Vitreous and aqueous penetration of orally administered gatifloxacin in humans. Arch Ophthalmol 2003; 121: 345-50. 22 Keren G, Alhalel A, Bartov E, et al. The intravitreal penetration of orally administered ciprofloxacin in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 2388-89.


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23 Cortés JA, Cortés-Luna CF. Uso de antibióticos en endoftalmitis infecciosa. Rev Fac Med 2008;56:245-56. 24 Andreoli CM, Andreoli MT, Kloek CE, et al. Low rate of endophthalmitis in a large series of open globe injuries. Am J Ophthalmol. 2009;147:601-608.

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