Terapija striktura mu{ke uretre je aktuelna klini-~ka preokupacija u ~ijem se re{avanju sve vi{e ko-riste minimalno invanzivne terapijske metode in-terventne uroradiologije. S obzirom da se radi ometodologiji koja se koristi tokom proteklih 20godina i u odnosu na korelaciju sa savremenim hi-rur{kim tretmanom, jo{ uvek nije definisan najra-

cionalniji terapijski algoritam. Prikazani su rezultatiprimene privremenih prekrivenih samo{ire}ih nitinol-skih stentova Allium koji su prvi put u svetu primenje-ni u na{oj ustanovi oktobra 2003 godine. Tokom 3 go-dine metoda je primenjena u 40 mu{karaca, srednjestarosne dobi od 54 godine sa strikturom uretre kojisu predhodno le~eni metodama urologije. U 4 slu~ajaprimena stenta je radjena posle endouretralne incizije.Naj~e{}a etiologija strikture je bila posttraumatska(55%), postzapaljenska (32%) i jatrogena (10%). Usvim slu~ajevima stent je izvadjen posle 12-14 meseciod insercije. Rezultati su evaluirani urofloumetrijom iuretrocistografijom i u 85% slu~ajeva pokazali su tra-jnu rekanalizaciju bez dizuri~nih tegoba. U 15% slu-~ajeva evidentiran je nastanak strikture na prednjemkraju stenta.

Klju~ne re~i: uretra, strikture, prekriveni stentovi,rekanalizacija

UVOD

Patofiziolo{ki sled promena koje nastaju posle lezijeurotela mu{ke uretre zapo~inje submukoznim prome-

nama konstrikcijom i celularn razgradnjom1. Prolaze}ikroz procese }elijske destrukcije, porasta broja fagocita,

neutrofilne inhibicije i aktivacije fibroblasta, lediranodeo uretre transformi{e se u fibrozirani avaskularni o‘iljakkoji vremenom cikatrizira i patohistolo{ki imponuje kaoo‘iljak. Brzina nastanka strikture uretre zavisna je od bro-jnih faktora a pre svega od mesta lezije, etiologije, intezi-teta afekcije kao i starosti mu{karca. Predilekcija zanastanak opstruktivne lezije je fiziolo{ki su‘ena bulbarna

uretra (srednja tre}ina) kao i membranozno-prostati~ni se-gment. U savremenoj urologiji koriste se vi{e metoda hi-rur{kog le~enja striktura uretre. Dominantno mesto pripa-da endourolo{kim metodama a kao poslednja instanca pri-menjuje se i mutilantna hirurgija koju predstavlja inplan-tacija bukalne sluznice. Dilatacija razli~itim tipovimabu‘ija i danas predstavlja aktuelnu terapijsku opciju kojaje u slu~aju recidiva prakti~no jedina mogu}nost odr‘a-vanja uretralne prohodnosti. Longitudinalno {irenje uretrei rekanalizacija u jednom pravcu naj~e{}e ima za posledi-cu histolo{ku pregradnju i pomeranje strikture ka proksi-malno kao i vezivnu proliferaciju1, odnosno njen prelazaku hroni~nu promenu ~ije le~enje podrazumeva skra}ivanjevremena izmedju dve dilatacije.

Primena selektivnih rekanalizacionih balon katetera ve-like tvrdine i snage distenzije (20-22 atm) kao i insercijarazli~itih generacija metalnih biokomptiblnih stentova to-kom proteklih 20 godina u zna~ajnoj meri je promenilabazi~ne terapijske koncepte le~enja urostaze na nivou ure-tre1. Prvi zvani~ni terapijski algotiram definisan je 1996.(1nd International Symposium on Urological Stents, Is-rael) (Slika broj 1). Rezultati le~enja metalnim stentovimau periodu od narednih 6 godina okazali su zna~ajno mestoove nove metode ali i njene slabosti koje su pre svega oli-~ene u sekundarnoj opstrukciji prolifersisanim reaktivnimtkivom kao i kori{}enje privremenih stentova kao boljegizbora u odnosu na trajne1. Prva primena prekrivenih me-talnih stentova uretre, kori{}enih u ovom radu, donela jenove mogu}nosti i nova iskustva.

MATERIJAL I METODE

U periodu oktobar 2003.– decembar 2005. u na{oj usta-novi, insercija privremenog prekrivenog biokompatibil-nog metalnog stenta tipa Allium primenjena je u 40 boles-nika sa ireverzibilnom urostazom na nivou uretre. Svi bo-lesnici su bili mu{karci starosti od 28-73 godine (prose~no56). U odnosu na etiologiju strikture: 22 – posttraumatska,13 – postzapaljenska, 4 – jatrogena, 1 – nepoznate etiolo-

.........................................

Rekanalizacija striktura uretre privremenimprekrivenim biokompatibilnim metalnimendoprotezama nove generacije

@. Markovi}1, B. Markovi}2, C. Tuli}2, J. Had‘i-Djoki}2,V. Stojanovi}1, Dj. [aranovi}1, D. Ma{ulovi}1, S. Miljkovi}3

1Klini~ki centar Srbije, Institut za radiologiju2Klini~ki centar Srbije, Institut za urologiju i nefrologiju3Klini~ki centar Ni{

/STRU^NI RAD UDK 616.65-007.271-089.819.5

rezi

me

gije. Svi bolesnici predhodno su bili le~eni metodama uro-logije prose~no dve godine. Metoda insercije biokompati-bilnih stentova Allium primenjena je u okviru medjuna-rodnog nau~no-istra‘iva~kog projekta uz predhodnu doz-volu Eti~kog Komiteta Klini~kog centra Srbije, a uz uva-‘avanje svih evropskih odrednica koje se odnose na nau-~na istra‘ivanja na humanom modelu. Primeni je predho-dila jednogodi{nja laboratorijska evaluacija i primena naanimalnom modelu. U svim slu~ajevima le~enje je biloambulantno. U preproceduralnoj evaluaciju kori{}ene suuretrocistografija (UCG), postmikciona cistografija(PMCG) i urofloumetrija. Preproceduralna evaluacija po-drazumeva i laboratorijski pregled urina jer je urinarna in-fekcija kontraindikacija za rekanalizaciju stentom.

Antibiotska terapija ordinirana je dva dana pre insercijestenta. Kori{}ena je lokalna anestezija i sistemska analge-zija i sedacija.

Uvod u proceduru je UCG eksploracija koja ima za ciljvizualizaciju strikture. U prvom aktu radi se preliminarnabalon kateterska dilatacija do 10 mm {irine frakcioniranodo punog lumena balona na na~in koji je poznat u interve-ntnoj uroradiologiji mu{ke uretre1. Allium uretralni sten-tovi su triangularne konstrukcije mre‘aste strukture. Iz-gradjeni su od biokompatibilne metalne legure nitinol iprekriveni poliuretanom i posebnom vrstom silikona (Sli-ka 2 i 3 ). [irine su 24 Fr. Selfekspandibilni su u odnosuna na~in insertovanja a u odnosu na du‘inu no{enja priv-remeni. Izradjeni su od kontinualne nitinolske ‘ice koja jedizajnirana u dva segmenta: telo stenta promenljive du-‘ine od 2,5 do 4,7 cm i sfinkteri~nog dela izgleda poluot-vorenog ki{obrana nepromenjene du‘ine. Sfinkteri~ni deoje proksimalni, promenljive je {irine i mek, odnosno atra-umatski u odnosu na spolja{nji uretralni sfinkter (SUS).Ovom konstrukcijom sfinkteri~nog dela (Slika 4 i 5) zna-~ajno se smanjuje mogu}nost lezije SUS koja je bila rela-tivno ~esta kod ranijih generacija uretralnih stentova (Ul-traflex, memokat, Urolumi dr.)1. Insercioni sistem se pro-izvodi u dva oblika: rigidni i fleksibilni (Slike broj 2 i 3).Oba sistema namenjena su za inserciju pod kontrolom ra-dioskopskog imidinga (Slika 6). Retrogradna balon kate-terska dilatacija izvodi se pre insercije stenta i ima za ciljda stvori prostor za namicanje stenta. Sistem se plasirapreko metalnog vodi~a ili katetera od 5 Fr koji je plasiranu be{iku i slu‘i kao trakt. Pozicionranje stenta se vr{i podradioskopskom kontrolom na taj na~in da stent prednjimkrajem pokriva najmanje 5 mm distalnog i proksimalnogdela izvan strikture. Neposredna selfekspandibilnog sis-tema izvodi se ru~no ili pomo}u posebnog mehanizma zaoslobadjanje stenta. Puni lumen stent posti‘e prakti~no is-tovremeno sa namicanjem jer ovaj sistem nema "samo{i-re}u" i "stabilizuju}u" supstancu. Posle izvla~enja sistemaevakui{e se i vodi~ kateter. Antibiotska terapija se ordini-ra 5 dana posle procedure.

REZULTATI

Za evaluaciju rezultata definisan je poseban protokol.Neposredni rezultat rekanalizacije, kojim se prikazuje re-kanalizacija strikture i pozicija stenta utvrdjuju se kontrol-nom uretrocistografijom. U tri slu~aja (7,5%) stent je

SLIKA 2PRIVREMENA SELFEKSPANDIBILNA I PREKRIVENABIOKOMPATIBILNA METALNA ENDOPROTEZA AL-LIUM-RIGIDNI MODEL ZA ENDOUROLO[KU I RETRO-GRADNU APLIKACIJU POD KONTROLOMRADIOSKOPIJE

SLIKA 3ALLIUM URETRALNI FLEKSIBILNI STENT SISTEM ZAAPLIKACIJU POD KONTROLOM RADIOSKOPIJE

SLIKA 1TERAPIJSKI ALGORITAM LE^ENJA URETRALNIHSTRIKTURA

124 @. Markovi} i sar. ACI Vol. LIV

tokom insercije migrirao prema pozadi zbog ~ega je u dvaslu~aja uradjena repozicija balon kateterom koji je plasi-ran kroz stent ka be{ici povla~enjem ka spolja, a u jednomslu~aju stent je izvadjen i insertovan novi. Primarna UCGu svim slu~ajevima pokazala je potpunu rekanalizacijustrikture uretre a primereno tome je postojao i dobar uti-sak o ja~ini i du‘ini trajanja prve postinsercione mikcije.Dan posle insercije bolesnici su intervjuisani telefonom.Nije bilo iritativnih teoba. U 7 slu~-ajeva (17,5%) postoja-la je minimalna hematurija koja je spontano sanirana u na-redna dva dana. Kontrolni urofloumetrijski pregled radi se30 dana kasnije a UCG 3 i 6 meseci posle insercije. Usvim slu~ajevima ovi nalazi su potvrdili dobar terapijskirezultat (Slike 7, 8 i 9). Od komplikacija imali smo u dvaslu~aja migraciju stenta ka spolja u du‘ini od oko 1-2 cmod strikture. U oba slu~aja primenjena je tehnika "stentpreko stenta", odnosno plasiranje novog stenta ka be{icikroz postoje}i i njihovo preklapanje u du‘ini od oko 1 cm.U periodu od 12 – 13 meseci od insercije stentovi su en-doskopski izvadjeni, povla~enjem ka spolja. KontrolnomUCG posle vadjenja stenta u 5 slu~ajeva (12,5%) nadjenoje da postoji urodinamski signifikantna striktura na mestukontakta spolja{njeg kraja stenta sa uretralnim zidom.

DISKUSIJA

Rekanalizacija striktura mu{ke uretre prekrivenim sten-tovima Allium je nova metoda le~enja ove bolesti. Stento-vi Allium su prekriveni tankom i ~vrstom ovojnicom sme-{e poliuretana i silikona koja spre~ava urastanje reaktiv-nog tkiva u lumen stenta. Nastanak sekundarne, urodina-mski zna~ajne opstrukcije proloferisanim tkivom je kom-plikacija koja se kod trajnih stentova ranijih generacija ti-pa Ultraflex i sli~ni javljala u vi{e od 50% slu~ajeva. Ot-voreni metalni stentovi kroz ~iju mre‘u je tkivo urastalomorali su da imaju ve}u {irinu (Ultraflex: 1,4 cm) kako bii posle urastanja tkiva ostao lumen za korektnu urodina-miku. Prekriveni stentovi ne moraju da budu dimenzijakoja uzrokuje iritativnost i njihova {irina je zna~ajno ma-nja (10 mm). U odnosu na du‘inu no{enja prekriveni sten-tovi Allium spadaju u grupu privremenih {to je osobinakoja nesumljivo favorizuje njihovu primenu. Tokom jednegodine no{enja oko stenta se stvara definitivni ekstralumi-nalni avaskularni o‘iljak. Kori{}eni stentovi su pokazalirelativnu migratornu nestabilnost, posebno oni manje du-‘ine {to se mo‘e objasniti njihovim neurastanjem u zid lu-mena uretre. Pojava sekundarnih striktura na ivicamastenta posle njihovog vadjenja mo‘e se objasniti uretral-nom reaktivnom proliferacijom zbog mehani~kog pritiskametalnih ovojnica ovog dela stenta. Pojava sekundarnihstriktura u sfinkteri~nom delu stenta nije zabele‘ena jer jeovaj kraj endoproteze atraumati~an.

ZAKLJU^AK

Prekriveni stentovi imaju zna~ajne prednosti u odnosuna metalne uretralne proteze ranijih generacija. Njihovaklini~ka primena predstavlja terapijski korak dalje u re{a-vanju striktura mu{ke uretre. Najva‘nija prednost odnosise na spre~avanje reaktivnog tkivnog urastanja i nastanka

SLIKA 4EKSPANDIRANI URETRALNI STENT ALLIUM, a)SFINK-TERI^NI DEO; b) TELO STENTA

SLIKA 5POZICIJA SFINKTERI^NOG DELA STENTA U ODNOSUNA SPOLJA[NJI URETRALNI SFINKTER

SLIKA 6INSERCIJA STENTA POD RADIOSKOPSKOM KON-TROLOM

Br. 3 Rekanalizacija striktura uretre privremenim prekrivenim 125biokompatibilnim metalnim endoprotezama

recidiva strikture. U ovom trenutku metalni uretralni sten-tovi primenjuju se kao poslednja terapijska mogu}nost le-~enja rekurentnih striktura mu{ke uretre ali definitivnomesto u terapijskom algoritmu definisa}e nastavak njiho-ve primene u razli~itim etiopatogenetskim grupama, a ukorelaciji sa metodama endourologije.

SUMMARY

The male urethral stricture treatment is actual clinical is-sue with its resolution being increasingly frequently basedon application of minimum invasive therapeutic interven-tional uroradiology methods. Since the methodology isapplied over the last two decades, the most reasonabletherapeutic algorithm has not been defined yet with res-pect to the correlation with the contemporary surgical tre-atment. The results of application of the temporary cove-red self-expandable nitinol Allium stents, which havebeen applied for the first time ever at our Institution inOctober 2003. Over the last 3 years, the method was ap-plied in 40 males, averagely aged 54 years with urethralstrictures previously treated by urological methods. Infour cases, stent placement was performed after endoure-thral incision. The most common etiology of the stricturewas the posttraumatic (55 %), post-inflammatory (32%)and iatrogenic (10%). In all the cases, stents were remo-ved 12-14 months after their insertions. The results areevaluated using uroflowmetry and urethrocystography, re-vealing in 85% of the cases permanent recanalization freeof dysuric complaints. Development of a stricture on theanterior stent end was evidenced in 15% of the cases.

Kay words: urethra, stricture, cover stent, recanalisation

BIBLIOGRAFIJA

1. Yachia D. (Ed). Metal Stents in Urinary System,ISIS medical media, Oxford, 1999

2. Markovic Z. Nevskularna interventna uroradiologija,Medicinski fakultet u Beogradu, 1996

3. Had‘i-Djoki} J (Ed.) Metalni stentovi u urologiji,BIGZ Beograd, 1999

4. Evans P A M, Nisbet A P, Saxton H M. Antegradeureteric stents in malignant disease. J Intervent Radiol1988; 3(1): 9-13

5. Gunther R W, Alken P. Percutaneous nephropyelos-tomy: applications, technique and critical evaluation. In:Wilkins R A, Viamonte M Jr (eds) Interventional radiol-ogy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1982:333-355

6. Flueckiger F, Lammer J, Klein G E et al. Malignantureteral obstruction: preliminary results of treatment withmetallic self-expendable stents. Radiology 1993; I S6:169-173

7. Goodwin W E, Casey W C, Woolf W. Percutaneoustrocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA1955; 157: 891-894

8. Tadavarthy S M, Coleman C C, Hunter D W et al.Percutaneous uroradiologic techniques. In: Casta(eda-Zuiga WR, Tadavarthy SM (eds) Interventional radiolog.Baltimore: Williams and Wilkins, 1988: 423-621

SLIKA 8PRELIMINARNA (PREINSERCIONA) BALON KATETER-SKA REKANALIZACIJA STRIKTURE

SLIKA 7URETROCISTOGRAFIJA: ANULARNA POSTTRAUMAT-SKA SUBTOTALNA STRIKTURA BULBARNE URETRE

126 @. Markovi} i sar. ACI Vol. LIV

9. Pollak J S, Rosenblatt M M, Egglin T K et al. Treat-ment of ureteral obstructions with the Wallstent endopros-thesis: Preliminary results. JVIR 1995; 6(3): 417-425

10. Fritzsche P J. Antegrade and retrograde ureteralstenting. In: Lang E K (ed) Percutaneous and interven-tional urology and radiology. Heidelberg: Springer-Ver-lag, 1986: 91-1 11

11. Docimo S G, Dewolf W C. High failure rate of in-dwelling ureteral stents in patients with extrinsic obstruc-tion: experience at 2 institutions. J Urol 1989; 142: 277-279

12. Gort H B W, Mali W P, van Wacs P F, Kloet A G.Metallic self-expandable stenting of a ureteroileal stric-ture. AJR 1990; 155: 422-423

13. Lugmayr H, Pauer W. Self-expanding metal stentfor palliative treatment of malignant ureteral obstruction.AJR 1992; 159: 1091-1094

14. Reinberg Y, Ferral H, Gonzale- R et al. Intraureteralmetallic self-expanding endoprosthesis (Wallstent) in thetreatment of difficult ureterat strictures. J Urol 1994; 1 51: 1619-1622

15. Lugmayr H, Pauer W. Selbstexpandierende metall-stents bei malignen ureterestenosen. Dtsch Med Wo-chenschr 1991; 116: 573-576

16. vanSonnenherg E, D’Agostino H B, O’Laoide R etal. Malignant ureterat obstruction: treatment with metalstents - technique, results and observations with percutan-cous intraluminal US. Radiology 1994; 191: 765-768

17. Lezin M A, Stoller M L. Surgical ureteral injuries.Urology 1991; 38: 498-506

18. Turner W H, Cranston D W, Davies A H et al. Dou-ble-J stents in the treatment of gynaecological injury tothe ureter. J R Soc Med 1990; 83:623-624

19. Andriole G L, Bettman M A, Garnick M B, Richic JB. Indwelling double-J ureteral stents for temporary andpermanent urinary drainage: experience with 87 patients.J Urol 1984; 131: 239-241

20. Chang R, Marshall F F, Mitchell S S. Percutaneousmanagement of benign ureteral strictures and fistulas. JUrol 1987; 137: 1126-1131

21. Pingoud E G, Bagley D H, Zeman R K et al. Percu-taneous antegrade bilateral dilation and stent placementfor internal drainage. Radiology 1980; 134: 780

22. Harshman M W, Pollack H M, Banner M P, Wein AJ. Conservative management of ureteral obstruction sec-ondary to suture entrapment. J Urol 1982; 127: 121-123

23. Goodwin W E, Caset W C, Woolf W. Percutaneoustrochar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA1955; 157: 891-894

24. Beckman C F, Roth R A, Bihrle W Ill. Dilatation ofbenign uretheral strictures. Radiology 1989; 172: 437-441

25. Conlin M J, Bagley D H. lncisional treatment ofureteral strictures.Smith AD (ed). Smith’s Textbook ofEndourology l996: 497-505

26. Eshghi M, Franco I, Hernandez-Graviav J, SchwalbD. Cold knife endoureterotomy of 79 strictures: techniqueand 5 -years follow-up. J Urol 1992; 147(part 2): 471A(abstr 1036)

27. Cussenot 0, Bassi S, Desgrandchamps F et al. Out-comes of non-selfexpendable metal prostheses in stric-tured human ureter: suggestions for future developments.J Endourtol 1993; 7: 205-209

28. McKay T C, Albala D M, Gehrin B E, Casttell M.Laparoscopic ureteral reanastomosis using fibrin glue. JUrol 1994; 152: 1637-1640

29. Chandhoke P S, Clayman R V, Stone A M et al. En-dopyelotomy and endoureterotomy with the Acuciseureteral cutting balloon device: preliminary experience. JEndourol 1993; 7: 45-51

30. Reinberg Y. Ferral H, Gon,.ales R et al. Intraureteralmetallic selfexpanding endoprosthesis (Wallstent) in thetreatment of difficult ureteral strictures. J Urol 1994; 151:1619-1622

SLIKA 9ALLIUM PREKRIVENI URETRALNI STENT PREKOMETALNOG VODI^A POSLE INSERCIJE

SLIKA10URETROCISTOGRAFIJA POSLE STENT INSERCIJE

Br. 3 Rekanalizacija striktura uretre privremenim prekrivenim 127biokompatibilnim metalnim endoprotezama