enfermedades alérgicas más frecuentes
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Enfermedades alérgicas más frecuentes
Participantes:
Coordinador: Dr. Humberto Ortega Gánz, alergólogo del Hospital Infantil de México.
Dr. Jorge Guillén Toledo, alergólogo del Centro Hospitalario "20 de Noviembre". ISSSTE.
Dr. Modesto Orea Solano, alergólogo del Servicio· de Inmunología Clínica y Alergia, Hospital General, SSA.
Dr. Jesús Pérez Martín, alergólogo, Hospital de Hacienda y Crédito Público.
Dr. Ortega Antes de abordar el tema específico que nos ocupa, o sean las enfermedades alérgicas más frecuentes, a saber, asma bronquial, dermatitis atópica y urticaria, quiero presentar una somera
La alergia se basa en una alterac ión fisiopatológica, y es la reacción inmunológica la que ocasiona daño tisular. El asma se origina por espasmo bronquial, edema de la mucosa y secreción de moco, que pueden dar insuficiencia respiratoria aguda y t ransitoria. Hay varios tipos de asma: alérgica, de clima, bacteriana o parasitaria, refleja y psi-
introducción para cógena, e intrínseca. aclarar el concepto general de enfermedad alérgica.
La alergia es un padecimiento que no sólo se limita a un aparato, sistema u órgano específico, sino que se basa en una alteración fisiopatológica, siendo la reacción inmunológica la que ocasiona daño tisular. Corresponde al tipo 1 de hipersensibilidad de la clasificación de Gell y Coombs, que está mediada por la IgE que se ha fijado a la superficie del mastocito o célula basófila. Al penetrar el antígeno específico, se une con dos moléculas de IgE para dar origen a una serie de reacciones dentro del mastocito. Estas reacciones culminan con la liberación de mediadores químicos como histamina, serotonina, sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (SRS-A), factor quimiotáctico de los eosinófilos, cininas, etc., las que son responsables de los síntomas alérgicos como broncoespasmo en el asma y dilatación de capilares y extravasación de líquido en la urticaria y el angioedema.
La mayor parte de las enfermedades alérgicas corresponden más bien a síndromes en los cuales el factor alérgico quizá pueda desempeñar un papel preponderante -como
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Fig. 1. Mecanismo de la hipersensibilidad tipo 1 de Gell y Coombs
a ' lgE
a) mastocito con sus receptores de superficie para lgE
b) lgE unida al mastocito
c) Unión antígeno-anticuerpo con liberación de mediadores
c
en el caso del asma- aunque no el único.
El alergólogo es el encargado de investigar la etiología del padecimiento y, en caso de resultar éste alérgico, de determinar el alergeno específico. Para esto último, en la actualidad, se cuenta con diversos procedimiento útiles como son por ejemplo; las pruebas cutáneas y el RAST (radio inmunoalergoabsorbencia), técnica muy precisa pero desafortunadamente también muy costosa y, en nuestro país, difícil de realizar, por carecer del equipo necesario. Debido a estas limitaciones, en la actualidad, se trabaja en la práctica diaria con las pruebas cutáneas; éstas, en manos expertas y unidas a una correlación clínica cuidadosa, permiten lograr diagnósticos etiológicos correctc ~
que constituyen la base de cualquier terapéutica eficaz.
Pasando ahora al asma bronquial, la primera de las enfermedades alérgicas de que nos ocuparemos, y puesto que es común
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Histamina Serotonina SRS-A Cininas, etc.
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pensar que éste constituye un padecimiento nuevo, quisiera pedirle al doctor Guillén que nos esbozara una breve historia de esta enfermedad alérgica. Dr. Guillén El asma bronquial se encuentra descrita desde hace XXV siglos. En sus aforismos, Hipócrates nos ofrece una descripción que, aunque no se ajusta a las clásicas actuales, deja muy poco que desear, y al leerla, resulta indudable que se refiere al asma bronquial.
La sucesión de descubrimientos, descripciones, teorías, etc., ha sido enorme. Muchos investigadores, a quien más importante, han estudiado este padecimiento; entre ellos destacan: Camelio Celso, Arateo de Capadocia, Tomas Willys, Heister, Lefevre, y
Laennec. Todos estos investigadores han contribuido enormemente al mejor conocimiento del asma bronquial que constituye la más importante de las enfermedades alérgicas, tanto por su frecuencia como por el
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Fig. 2. Fisiopatología del asma
bronquio con espasmo, edema y secreciones que poducen broncobstrucción marcada
reto que muchas veces plantea al clínico para su correcto diagnóstico y manejo terapéutico. Dr. Ortega ¿Puede usted proporcionarnos una definición del asma bronquial? Dr. Guillén Siempre he pensado que las definiciones rara vez son buenas. Sin embargo, puedo ofrecer la siguiente: el asma bronquial es un cuadro clínico originado por espasmo bronquial, edema de la mucosa y secreción de moco; estos cambios pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria aguda, la cual es transitoria, presentándose un periodo asintomático entre uno y otro acceso. Este padecimiento tiene como etiología un grupo complejo de factores entre los cuales destaca el alérgico. Dr. Ortega ¿Cómo se clasifica el asma bronquial?
Dr. Guillén Se han ofrecido varias definiciones del asma bronquial dejando muchas de ellas bastante que desear. Salazar Mallén,
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Enfermedades alérgicas
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bronquio con calibre normal
en su libro "La alergia en la teoría y la práctica" ( 1958), comunica una clasificación que me parece buena por didáctica, y porque enumera los diferentes tipos etiopatogénicos y clínicos de asma, aceptados unánimemente. Según este criterio, puede distinguirse entre: 1. Asma alérgica propiamente dicha, ya
sea (a) exógena o (b) endógena 2. Asma de clima 3. Asma bacteriana o parasitaria, y bron
quitis asmática 4. Asma refleja y psicógena 5. Asma intrínseca
El asma alérgica exógena constituye el caso más común y mejor conocido. Generalmente, se debe a sensibilización a esas sustancias que llegan directamente al aparato respiratorio con el aire inspirado, aunque eventualmente pueden ocasionarla alimentos o medicamentos. Es propia de las tres o cuatro primeras décadas de la vida, y es
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en este tipo de asma donde las pruebas cutáneas son de gran ayuda para el diagnóstico. La causa más frecuente de asma, en nuestro medio, lo constituyen las sustancias inhalables, destacando entre éstas el polvo casero, los pólenes, las esporas de hongos; pero también pueden provocarlo las plumas, las caspas y pelos de animales y muchas otras sustancias. Dr. Ortega ¿Cuáles son las características del asma alérgica endógena? Dr. Guillén Bajo ese nombre, se incluyen los casos en que puede suponerse que los antígenos responsables pertenecen a los tejidos del organismo o a sus productos. Este tipo de asma es de intensidad variable y "acompaña al sujeto a todas partes". Entre los alergenos endógenos más conocidos cabe mencionar a las hormonas. En este tipo de asma tiene gran influencia la menstrua
ción y el embarazo. Dr. Ortega ¿Puede usted decirnos algo sobre el asma de clima? Dr. Guillén Como lo indica su nombre, este tipo de asma guarda especial relación con factores climatológicos. En virtud de ciertas condiciones como la poca altitud del lugar, el grado de humedad relativa (mayor de 70 por ciento) y la temperatura ambiente (entre 21 y 32 grados C), se favorece la proliferación de las esporas de hongos, que son las principales responsables de este tipo de asma, aunque también el polvo casero autógeno desempeña un importante papel en su génesis.
En nuestro país, encontramos estas condiciones en una vasta zona que abarca nuestros litorales y la región sureste de la República.
Es curioso observar la íntima relación que existe entre el clima y la presencia de los síntomas, ya que el cuadro desaparece o se modifica notablemente cuando el sujeto se aleja de esos lugares que, como ya dijimos, son calientes, bajos y húmedos. Dr. Ortega ¿Cuáles son las principales características del asma parasitaria y bacteriana?
Dr. Guillén El asma causada por bacterias
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o por parásitos puede ser alérgica y no alérgica. O sea que el asma bacteriana alérgica es aquélla causada por conflictos inmunológicos en los cuales las bacterias o sus productos actúan como antígenos. Este tipo de asma es más frecuente en la infancia, o después de los 40 ó 50 años, generalmente coincidiendo con algún foco infeccioso, con frecuencia localizado a senos paranasales. Se trata de un asma semicontinua y el sujeto fácilmente cae en estado de mal asmático.
En el asma bacteriana no alérgica, la infección no actúa como fuente de antígenos. Ocurre en sujetos genéticamente predispuestos, habitualmente afectados de padecimientos infecciosos del aparato respiratorio, produciéndose espasmos bronquiales y bronquiolares que desencadenan sintomatología asmática. En la práctica, no es fácil distinguir entre asma bacteriana alérgica y no alérgica. Hemos podido observar que las infecciones, que con mayor frecuencia se encuentran como causa del asma bacteriana, son la sinusitis y la amigdalitis.
Así como sucede en el asma bacteriana, en el asma por parásitos, estos últimos pueden actuar como antígenos o como excitantes no específicos, bien sea por las proteínas tisulares del parásito o por sus productos de excreción. El responsable más común de este tipo de asma es el Ascaris lumbricoides, aunque también la han provocado Strongyloides estercolaris y, con menos frecuencia, el Necator americanus. Dr. Ortega Veamos ahora lo que se refiere
al asma refleja y a la emotiva. Dr. Guillén El asma refleja se debe a reflejos broncoespasmógenos que se originan en diferentes sitios como, por ejemplo, por una desviación del tabique nasal, o por presencia de cuerpos extraños en bronquios. Se
trata de una clase de asma semicontinua, por lo genral de poco intensidad, y acompañada de escasa o ninguna expectoración. En
estos casos, las pruebas cutáneas resultan negativas.
El asma emotiva o psicógena se desen-
cadena por procesos psíquicos y, por lo común, éstos no constituyen la causa única, sino que también, en diversos grados de participación, se encuentran factores antigénicos o infecciosos. Dr. Ortega Por último, quisiera usted mencionar las causas del asma intrínseca, Dr. Guillén En este tipo de asma participa un factor desconocido al que muchas veces se agregan elementos infecciosos, emotivos, metereológicos y otros. Se caracteriza por iniciarse en la edad adulta y ser muy pertinaz y constante, a pesar de un tratamiento adecuado. Es de intensidad moderada, presentando exacerbaciones nocturnas o relacionadas con procesos infecciosos del aparato respiratorio; suelen observarse exacerbaciones con el ejercicio físico. Aquí es muy pobre el resultado terapéutico con hiposensibilización específica.
:n la fisiopatología del asma ronquial destacan: a) espasmo e :~1úsculos de bronquios y ronquiolos, b) edema de la paed de estas estructuras, y e) nodificación en la cantidad y :ompos1c1on de la secreción 1ronquial. Su cuadro clínico se :at' •. ~t~riza por tos, disnea y si-1ilancias, precedidas de pródrono.~· estornudos, rinorrea, obsrucción nasal, lacrimeo, prurito 1cular, cefalea y malestar ge-1eral.
Dr. Ortega Veamos ahora los aspectos más importantes de la fisiopatología del asma bronquial. Dr. Guillén Siem
pre he pensado que el correcto conocimiento del asma bronquial es el que nos permite hacer un buen planteamiento clínico diag-nóstico y terapéu
tico de este padecimiento. Destacan tres puntos cardinales en la
fisiopatología del asma bronquial: 1. Espasmo de músculos de bronquios y
bronquiolos 2. Edema de la pared de las mismas es
tructuras 3. Modificación en la cantidad y composi-
ción de la secreción bronquial Dr. Ortega ¿Se ha demostrado en alguna forma la presencia de espasmo de músculos de bronquios y bronquiolos en el asma bronquial?
Enfermedades alérgicas
Dr. Guillén Desde luego, no se trata solamente de una especulación sino que este espasmo se ha demostrado mediante estudios in vitro, observaciones broncográficas y broncoscópicas, y estudios necrópsicos. Schild, trabajando in vitro con fragmentos bronquiales de un niño asmático, demostró objetivamente su contracción al ponerlos en contacto con sus antígenos ofensores, los que en este caso eran polvo y pólenes. En 1949, Ibienzo, mediante estudios broncográficos, pudo afirmar la existencia de estos espasmos, y, en 1952, Turia, realizando estudios broncoscópicos, logró demostrar lo mismo. Una prueba más de la participación del espasmo muscular en el asma lo constituyen los estudios necrópsicos de asmáticos que revelaron hipertrofia de la capa muscular bronquial y bronquiolar. Dr. Ortega ¿Puede usted aclararnos los dos últimos puntos de la fisiopatología del asma bronquial? Dr. Guillén En el asma alérgica y experimental, aparece edema de la mucosa bronquial con gran número de eosinófilos; esto se ha demostrado gracias a estudios de biopsias bronquiales. Este edema aparece después de ingurgitación y aumento en Ja permeabilidad de los capilares, tanto bronquiales como bronquiolares. Estos cambios condicionan modificaciones en la cantidad y composición de las secreciones bronquiales, lo cual se traduce en formación de un esputo denso, adherente y difícil de expectorar. Este elemento interviene de manera importante, ya sea en el espasmo bronquial in situ, como a distancia. Dr. Ortega ¿Podría usted describirnos el cuadro del asma bronquial? Dr. Guillén El asma se caracteriza por la presencia de tos, disnea estertorosa y paroxística, y sibilancias que pueden presentarse aisladamente o juntas; en el primer caso, el diagnóstico es más difícil.
Al principio, la tos es seca, para tornarse flemosa más adelante. La disnea no guarda relación con los esfuerzos, aunque lógicamente, durante el ataque agudo, el paciente no pueda realizar esfuerzo alguno. La difi-
Fig. 3. Dermatitis atópica. Nótese que las lesiones están casi exclusivamente localizadas a las mejillas.
cultad respiratoria se refiere principalmente a la espiración.
Las sibilancias son audibles a distancia cuando el ataque es intenso; en todos casos pueden identüicarse a la auscultación con estetoscopio, siendo también predominantemente espiratorias.
Los pacientes asmáticos casi siempre presentan pródromos como son estornudos abundantes, rinorrea acuosa, obstrucción nasal, lacrimeo, prurito ocular, cefalea y malestar general.
Esta sintomatología se prolonga por horas, y a veces por días, permaneciendo el paciente asintomático por un tiempo variable hasta que se exponga de nuevo al agente etiológico.
En el asma por pólenes, se observa ritmo estacional. Si se trata de alergia a hongos, las manifestaciones se presentan en sitios o regiones húmedas. En la alergia al polvo de casa, los accesos tienen lugar al es1ar el
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Fig. 4. Dermatitis soborréica. Las lesiones bajan de piel cabelluda a frente, cejas, surcos nasogenianos (zonas seborréicas).
paciente en las habitaciones, y son más frecuentes por la noche.
Dr. Ortega ¿En qué puntos básicos se fundamenta el diagnóstico del asma bronquial? Dr. Guillén Este diagnóstico suele ser fácil, y requiere de diferentes pasos que son los siguientes:
a) Presencia de la sintomatología característica muy especialmente la
El diagnóstico del asma bron quial se basa en: sintomatologÍé característica, antecedentes fa. miliares, presencia de estert_Qre! propios a la auscultación, .;re· sentación estacional o circuns· tancial, exploración clínica, da· tos de laboratorio y radiológicos y pruebas cutáneas. Su principa complicación es el estado de_!flal asmático, aunque también pu.::de provocar enfisema pulmonar_,_cor pulmonale crónico y brone¡- .ec· tasias.
disnea estertorosa y paroxística. b) Coincidencia con otras manifestacio
nes alérgicas (rinitis, urticaria, jaqueca, etc.) .
c) Antecedentes alérgicos familiares positivos
d) Presencia de estertores roncan tes y sibilantes a la auscultación del tórax
e) Relación del cuadro con alguna estación del año, lugar específico, sustancias determinadas, polvos, fl9res, animales, cambios de temperatura, etc.
f) Presencia de tos, y característica de la expectoración
g) Exploración clínica completa
h) Datos auxiliares de laboratorio, a saber, biometría hemática, frotis de secreción nasal para buscar eosinófilos, cultivos en caso necesario, coproparasitoscópico en
serie. i) Estudios radiológicos de tórax y senos
paranasales j) Pruebas cutáneas con antígenos sos
pechosos En el interrogatorio, debemos preguntar
sobre casos de asma en los padres, abuelos y resto de los familiares, lo mismo que sobre otras enfermedades alérgicas como urticaria, rinitis alérgica, alergia a drogas, etc. Dr. Ortega ¿Cuáles son las complicaciones
más frecuentes del asma bronquial? Dr. Guillén Indudablemente, la más frecuente es el estado de mal asmático, pero también conviene mencionar el enfisema pulmonar, el cor pulmonale crónico, y las
bronquiectasias. Dr. Ortega ¿Cuál es el cuadro clínico del
estado de mal asmático? r. Guillén Este estado se caracteriza por
un asma intensa y grave, sostenida durante varios días y acompañada de taquipnea, resistente a la adrenalina y con escasa o ninguna exceptoración; aunque, cuando ésta existe, suele ser purulenta. Puede cursar con fiebre o, por lo contrario, en los estados graves, con hipotermia. Se acompaña de inquietud o depresión, cianosis, signos de deshidratación y mal estado general. Este estado por sí solo puede conducir a la muer
te, por lo común debida a taponamiento masivo de la porción terminal del árbol bronquial, con secreciones muy densas.
:1 asma aguda se trata con adre,alina por vía subcutánea seguila de aminofilina IV y, en caso 1e necesitarse, corticosteroides M y luego por vía oral; rehidraación, yoduro de potasio, oxíge-10 y medidas generales. En el ·st~o de mal asmático, pueden gregarse antibióticos, broncodi~tadores como terbulina o salitamol, y, de requerirse, presión
Dr. Ortega Ahora podemos ya ocuparnos del tratamiento del asma
bronquial y, para empez¡u, el de la
crisis asmática agu -da. Dr. Guillén En el tratamiento del asma aguda, el fár-
l=lFV FAr._ MFD_ MEX.
maco que se utiliza de primera intención es la adrenali-
positiva intermitente o respiración asitida.
na, ya que se conoce su potente efecto broncodilatador y antiedematoso. Se utilizan ampolletas de 1 mi de solución acuosa, al uno por mil. Se administra por vía subcu· tánea, a razón de 0.25 a 0.50 mi.
Teniendo en cuenta el efecto fugaz de este medicamento, se sostiene la terapéutica administrando aminofilina, disuelta en suero glucosado al 5 ó 1 O por ciento. Se aplica por vía endovenosa, a razón de 4 a 5 mg por kilo de peso corporal, cada 6 ú 8 horas.
Cuando no se logra yugular suficien
temente el cuadro, o su regresión es excesivamente lenta, los corticosteroides constituyen un útil auxiliar. Se administran inicialmente por vía parenteral y más adelante por vía oral.
Otro aspecto importante del tratamiento es la fluidificación de las secreciones, la que se logra al rehidratar al enfermo y mediante el uso de solución saturada de yoduro de potasio por vía oral, a la dosis de 1 O a 15 gotas cada 6 ú 8 horas, según el caso.
También resulta útil administrar oxígeno y aplicar medidas generales como reposo, buena alimentación, de acuerdo a la evolución del paciente. Dr. Ortega ¿Cómo puede controlarse el estado de mal asmático? Dr. Guillén Como en el caso de la crisis asmática aguda, el manejo del es~ado de mal
asmático se basa en una buena rehidratación y administración de aminofilina. También es parte importante del tratamiento la administración de corticosteroides a dosis suficientes - 100 a 200 mg de h!drocortisona cada 6 horas- o su equivalente, si se prefiere emplear otro esteroide.
El tratamiento antimicrobiano es definiti-
vo, y se fundamenta en la administración de penicilina o antibióticos de espectro
intermedio. En cuanto a la oxigenoterapia, requiere de estrecha vigilancia y administración intermitente, siempre que sea posible. El manejo del paciente exige dosificaciones frecuentes de pH y gases en sangre arterial.
En lugar de la aminofilina, pueden emplearse otros broncodilatadores, como son la terbutalina y el salbutamol. El uso de estos dos últimos requiere un buen conocimiento de su manejo y, en caso contrario, es aconsejable limitarse a la aminofilina, que es prácticamente inocua. Es conveniente evitar la sedación y estar preparado para aplicar presión positiva intermitente (PPI) o respiración asistida.
El estado de mal asmático, por el peligro que entraña para la vida del paciente, siempre debe manejarse a nivel hospitalario.
El asma bronquial crónica requiere de tratamiento de la hipersensibilidad específica sin omitir él manejo sintomático del ataque agudo. El médico general puede encargarse del manejo del asma aguda y del estado de mal asmático cuando no es grave. Tiene que recurrir al especialista cuando se trata de asma crónica para determinar el alergeno y practicar hiposensibilización específica.
Dr. Ortega ¿Qué manejo terapéutico está indicado para el asma bronquial crónica? Dr. Guillén Este se basa esencialmente en el tratamiento de hiposensibilización específica, el que se realiza de acuerdo al resultado de las pruebas cutáneas practica
das, y a su correlación clínica. Desde luego, es indispensable el tratamiento sintomático de sostén y condicionado a la evolución del padecimiento. Para ello, se utilizan broncodilatadores por vía oral ( aminofilina, efedrina, terbutalina, salbutamol, etc.), fluidificantes como el yodo, y eventualmente corticosteroides y otros medicamentos como el cromoglicato disódico. Quiero insistir que el esquema de tratamiento depende esencialmente de la evolución de cada caso en particular. Dr. Onega Por último, ¿considera usted que el médico general está capacitado para manejar 1os problemas del asma bronquial? Dr. Guillén Como en todos los demás padecimientos, el diagnóstico inicial casi siempre corresponde al médico general quien es el que atiende a los pacientes a nivel primario. En cuanto al tratamiento, siempre y cuando esté capacitado para ello, conside-
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ro que Je corresponde en el caso del asma bronquial aguda.
También el médico general puede manejar el estado de mal asmático, cuando éste no es muy grave, y recurrir al especialista si no logra yugularlo.
En cuanto al asma crónica, por lo complejo de la búsqueda del alergeno y del tratamiento de hiposensibilización específica, es indudable que corresponde al terreno del especialista. Dr. Ortega Con lo anterior me parece que hemos cubierto los diversos aspectos del asma bronquial en el adulto.
Pasemos ahora al segundo padecimiento alérgico de que nos hemos de ocupar en esta ocasión, o sea la dermatitis atópica.
Dr. Ortega Dr. Pérez Martin, ¿es correcto el término dermatitis atópica? Dr. Pérez Martín En la actualidad, este término es el más aceptado por los alergistas y la mayor parte de las escuelas dermatoló-
La dermatitis atópica es mu) frecuente en la niñez: cuando SE
presenta en los tres primero! meses se llama eccema infanti precoz, y en el escolar y adoles· cente dermatitis atópica tC' -«ía En los sujetos afectados se ob· serva tanto terreno alérgico per· sonal como antecedentes alér· gicos familiares.
gicas. Los primeros autores, al referirse a este padecimiento, emplearon los términos de liquenes y prurigos, como Besnier al describirla como prurigo diatésico, o Vida! al calificarla de liquen crónico simple diseminado. Brocq, pensando en factores nerviosos y emocionales, la denominó neurodermatitis, el término empleado actualmente para referirse a la dermatitis atópica propia del escolar y el adulto. Actualmente, el término dermatitis atópica se refiere al padecimiento que afecta al niño.
De acuerdo a la morfología de las lesiones, se le denominó eccema, vocablo que significa "piel que llora". Teniendo en cuenta
su evolución topografía, morfología o etiología, el término eccema se califica de atópico, alérgico, flexular crónico, Iiquenificado, etc. Aunque las lesiones de Ja dermatitis atópica son eccematosas, no todas las erup-
ciones cutáneas con esta característica son dermatitis atópica. Dr. Ortega ¿Cuál es la frecuencia de este padecimiento? Dr. Pérez Martin la dermatitis atópica es muy frecuene en la niñez. Representa el 13 por ciento de la consulta dermatológica en el Hospital Infantil de México, el 77 por ciento en el Hospital General, y el 5.5 por ciento en el Hospital Infantil de Ixtacalco. Molty y Macintosh, comunican 20 por ciento de dermatitis eccematosas en 10,887 pacientes dermatológicos. Dr. Ortega ¿A qué edad suele presentarse este padecimiento? Dr. Pérez Martin Este padecimiento habitualmente se inicia en los tres primeros meses de la vida, conociéndose entonces como eccema infantil precoz; pero también, puede afectar al escolar y al adolescente, en cuyo caso recibe el nombre de dermatitis atópica tardía. Dr. Ortega ¿Se ha demostrado terreno alér· gico en las personas afectadas de dermatitis atópica? Dr. Pérez Martin Se ha observado que los pacientes que sufren dermatitis atópica presentan además una alta incidencia de padecimientos alérgicos como son asma y fiebre de heno. Edgren estudió 331 niños con dermatitis atópica, y 298 control. Observó que de los pacientes con dermatitis atópica, 23 por ciento desarrolló asma, 1 O por ciento fiebre de heno, y 27 por ciento urticaria, mientras que, en el grupo control, solamente 2 por ciento presentó asma, 2 por ciento fiebre de heno, y 6 por ciento urticaria, diferencias que son estadísticamente significativas.
Otros autores opinan que existe un 50 por ciento de probabilidades de que un paciente con dermatitis atópica desarrolle asma o fiebre de heno, en contra del 1 O por ciento de la población general. Dr. Ortega ¿Se ha observado prevalencia familiar de este padecimiento? Dr. Pérez Martin La prevalencia de antecedentes alérgicos familiares es significativamente más alta en las familias afectadas
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de este padecimiento, que en las de no atópicos. Estudios de sujetos afectados de dermatitis atópica indican que un 50 por ciento de ellos tinen familiares con antecedentes alérgicos, en contraste con sólo un 20 por ciento en la población general.
Dr. Ortega ¿Presentan los sujetos afectados alguna otra característica propia? Dr. Pérez Martin En estos pacientes, se ha observado una reactividad inepecífica aumenta-
La dermatitis atópica suele asociarse a reactividad específica a diversos antígenos, anormalidades del sistema inmune, elevación de lgE, e inestabilidad emocional. Es difícil determinar su origen, aunque se conocen múltiples factores desencadenantes o coadyuvantes.
da a diversos antígenos como leche, huevo, trigo, carne, lana, polvo, y otros. Dr. Ortega ¿Se ha demostrado asociación de dermatitis atópica con otros padecimientos? Dr. Pérez Martin Es frecuente que esta dermatitis se acompañe de anormalidades del sistema inmune, niveles elevados de IgE, los cuales regresan a la normalidad cuando el paciente está libre de lesiones por dos años. Este tipo de paciente tiene menor resistencia a los virus del herpes simple y de la vacuna, lo que nos indica disminución de la inmunidad celular. En el síndrome de Wiskott-Aldrich, el paciente presenta dermatitis, trombocitopenia, y gran mortalidad asociada a infecciones. Dr. Ortega ¿Se han observado alteraciones emocionales características en estos pacientes? Dr. Pérez Martín Indudablemente, en ellos, es frecuente encontrar inestabilidad emocional, sentimientos de inferioridad, hostilidad repri'mida hacia los familiares, carácter difícil, agresividad, y reacciones exageradas frente a las causas de tensión. Estos factores pueden exacerbar el prurito. La cronicidad de la enfermedad y la actitud de los padres propician estos factores emocionales. Dr. Ortega ¿Se conoce Ja etiología de este padecimiento? Dr. Pérez Martin En muchas ocasiones, es
Fig. 5. Urticaria. La roncha es la lesión clave de este padecimiento.
imposible. dete~iÍiar su origen,. aunqµe se sabe qtte los factores desencadenantes o coadyuvantes pueden ser múltiples, ya sean . de tipo físko o psicológico,
En la lactante, las lesiones se localizan en mejillas, áreas inter-
. triginosas, cuello y axilas; hay eritema, exudado papulovesiculoso y huellas de rascaduras. En el adolescente, las lesiones son más secas, hay descamación, pigmentación y liquenificación, y afectan párpados, región peribucal, nuca, cuello, pliegues de codos, dorso de manos y huecos poplíteos. El laboratorio reporta
. lgE elevada, eosinofilia, y pruebas cutáneas 'y RAST positivos.
Dr. Ortega¿Cuál es el cuadro clínico de la dermatitis atópica? Dr. Pérez Martin La morfología y topografía de las lesiones son bastante características en este padecimiento para poder hacer el diagnóstico. En el lactante, las lesiones están localiza-· das a mejillas, áreas
intertriginosas, cuello . y axilas~ Las área~ afectadas ··muestran eritema, exudación papulovesiculosa y huellas. de r-ascaduras con. c;osfras. hematomieljcéricas; propiciadas por
• . . ~ 1 . .11 ..
Fig. 6. Dermografismo. En la piel, puede leerse claramente 1977. La mayoría de los pacientes con urticaria también presentan dermografismo.
el prurito que· es el síntoma cardinal. En el escolar, también hay pápulas y ve
sículas, pero las lesiones son más secas; hay descamación, pigmentación y liquenificación. Las áreas principalmente afectadas son párpados, regi{>n , peribucal, nuca, cuello, pliegues de codos, . dorso. de· manos, y huecos poplíteos. Las lesiones también son muy pruriginosas. Dr. Ortega ¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo? Dr. Pérez Martin Además de la presencia del cuadro clínico antes mencionado, cabe tener en cuenta los antecedentes familiares positivos, que hablan del terreno atópico.
Por otra parte, el laboratorio nos es de gran utilidad, ya que puede descubrir la presencia de IgE elevada, eosinofilia, respuesta positiva a pruebas cutáneas y al RAST.
Dr. Ortega ¿En qué se apoya el diagnóstico diferencial entre dermatitís eccematosas del niño? Dr. Pérei- Martiri En el lactante menor, el diagnóstico diferencial que: se ·
Se plantea diagnóstico diferen cial con dermatitis seborréica dermatitis por pañal, candidiasis síndromes de Letterer-Siwe o d4 Wiskott-Aldrich, acrodermatiti: enteropática, fenilcetonur•~
otras. La dermatitis atópica pue de complicarse con infeccioner virales o bacterianas.
plantea con mayor frecuencia es con dermatitis seborréica. En ésta, hay lesiones seborréicas en las mejillas, pero también abarcan la frente, toda la piel cabelluda y los surcos retroauriculares. Se presentan además en las axilas y las áreas del pañal. Las lesiones constan de costras seborréicas, exudación y eritema asalmonado, y desaparecen muy pronto. Además, no hay antecedentes de atopia. La dermatitis seborréica generalizada del recién nacido recibe el nombre de enfermedad de Leiner.
También se plantea diagnóstico diferencial con la dermatitis por pañal. En ésta, hay erupción eccematosa como en la dermatitis seborréica y atópica, e incluye las regiones genitales. En este caso, es necesario determinar si la dermatitis es acompañante de estos padecimientos o se trata simplemente de una dematitis eccematosa de contacto por la orina, residuos de detergentes, plásticos o hule y, por otra parte, propiciada por falta de higiene y cuidado de la madre o del personal que atiende al lactante.
La candidiasis es otro padecimienfo que debe tenerse en cuenta en el estadio agudo. Se caracteriza por áreas de eritema, con pequeñas lesiones satélites, de bordes finos con pequeñas escarnas blanquecinas.
Cuando las lesiones tienen un componente petequial y hay inmunodeficiencia, cabe pensar en el síndrome de Letterer-Siwe, y si además se encuentra trombocitopenia, en un síndrome de Wiskott-Aldrich.
Las enfermedades granulomatosas crónicas también pueden producir lesiones eccematosas; con menor frecuencia, hay que hacer diagnóstico diferencial con la acroderrnatitis enteropática, Ja fenilcetonuria, la anhistidernia y las mucopolisacaridosis.
Dr. Ortega ¿Cuál es la principal complicación de este padecimiento?
Dr. Pérez Martin La infecciosa ya sea viral de herpes o vacuna, o bacteriana por estafilococo, pseudornona u otras. Estas infecciones están propiciadas por las alteraciones de inmunidad humoral y celular de estos pacientes
REV. FAC. MEO. MEX.
·Enfermedades · alérgicas
Dr. Ortega ¿Cuá.Ies son los puntos clave del tratamiento de la dermatitis atópica? Dr. Pérez Martín El tratamiento de estos pacientes pone a prueba el ingenio y la preparación del médico tratante. Por todo
El tratamiento requiere de: 1) eliminación de factores etiológi- . cos, coadyuvantes o exacerbantes, 2) uso de medicamentos sintomáticos (para calmar el prurito y tranquilizar) orales o tópicos (baños, fomentos, lociones, cremas) y corticosteroides parenterales, 3) manejo integral con eliminación o sustitución de determinados alimentos y manejo psicológico, y 4) medidas ge-
lo antes menciona- nerales. do, es evidente que debe individualizarse y que, además, un mismo paciente no recibirá el mismo tratamiento en cada consulta, sino que éste cambiará, según las etapas de evolución del padecimiento.
El manejo de estos pacientes debe con-siderar cinco puntos-básicos : 1) eliminación de factores etiológicos, 2) eliminación de factore-s que contribuyen a mantener la dermatosis o Ja exacerban, 3) empleo de medicamentos sintomáticos, tópicos y esteroides, 4) manejo integral y psicosomático, y 5) medidas generales. Dr. Ortega ¿Es fácil eliminar Jos factores etiológicos? Dr. Pérez Martin Por lo contrario, es el punto más difícil de lograr, ya que las causas pueden ser múltiples, pueden cambiar, y en un gran número de pacientes no se demuestran. Sin embargo, las pruebas cutáneas, y el RAST pueden ser útiles para investigar alimentos y probar dietas de eliminación.
Es en la eliminación de factores que contribuyen a mantener la dermatosis o que la exacerban donde reside el principal papel del médico, tanto para mejorar la enfermedad como para prolongar Jos periodos asintomáticos. El contacto con la lana aumenta el prurito y exacerba la dermatitis; aún no se ha dilucidado si actúa como irritante primario o como un alergeno que se puede inhalar. Otros factores importantes son el polvo, calor, frío, sol, ejercicio, y el baño que deben evitarse cuando se observa que exacerban Ja dermatitis.
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Dr. Ortega ¿Qué medicamentos se emplean para el tratamiento de este padecimiento? Dr. Pérez Martín Calmar el prurito es una parte importante del tratamiento en todas sus formas. En primer lugar, se usan antihistamínicos, antiserotonínicos, aspirina, fenobarbital y tranquilizantes. En los niños pequeños, la infección puede ameritar administración de antibióticos sistémicos.
El tratamiento tópico depende del estado de la dermatitis; cuando más aguda sea la inflamación, más suave debe ser la acción de los agentes aplicados. Si predomina la inflamación, se usa el baño de almidón y avena o fomentos de solución salina con una infusión de manzanilla, agua de alibour, acetato de aluminio u otros Una vez que empieza a ceder la inflamación, pueden aplicarse lociones con antisépticos suaves y, por último, pastas, cremas o pomadas que contengan vioformo, resorcina, etc. Actualmente, se dispone de diversos derivados de la cortisona, que dan muy buenos resultados, pero tienen la limitación de su costo elevado, fenómeno de rebote y efectos secundarios. Por ello, sólo los empleamos en lesiones limitadas.
En cuanto a los corticosteroides por vía parenteral, sólo se deben usar en los casos que no responden a las demás medidas generales o cuando hay una exacerbación aguda, ello por factores socioeconómicos. Sólo deberán usarse por periodos cortos y buscando siempre la dosis mínima efectiva. Siempre que sea posible, debe vigilarse al paciente para evitar o controlar los efectos colaterales, ya bien conocidos, de estos fármacos. Dr. Ortega ¿Qué puede usted decirme del manejo integral y psicosomático del paciente? Dr. Pérez Martin El manejo integral del paciente es de suma importancia y debe recordarse que el niño, por estar en constante crecimiento y desarrollo, no debe someterse a dietas rigurosas. En caso necesario, si debe eliminarse un alimento de la dieta, debe cambiarse por otro que tenga características nutritivas similares
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Aunque los factores psicológicos son muy discutidos por diferentes autores, es indudable que ya existen por sí mismos o que los favorece la cronicidad desesperante del padecimiento. Un manejo adecuado psicológico superficial, tanto de los padres como del paciente, permite lograr una mejor cooperación y, por lo mismo, resultados terapéuticos más satisfactorios. Dr. Ortega ¿Qué medidas generales pueden recomendarse en estos casos? Dr. Pérez Martin Entre estas medidas orientadas al cuidado de los casos crónicos, destaca la recomendación de disminuir el baño al niño, con objeto de proteger las grasas naturales de la piel El paciente puede bañarse una o dos veces por semana con agua tibia y jabón de avena o de soya. Los aceites y las grasas en ocasiones irritan la piel, por lo que no se recomiendan. En cuanto a la ropa, conviene que sea de algodón suave, de preferencia ya lavada para que sea más blanda, y no debe plancharse con almidón ni lavarse con detergente. Hay que
evitar la ropa de lana y el contacto directo de plásticos con la piel que producen calor e irritación. La temperatura de la habitación debe ser agradable, fresca y con cierto grado de humedad.
1Es conveniente informar a los maestros
y compañeros del paciente, que no es contagioso. El niño debe tratar de desarrollar todas sus actividades evitando la sudoración. Puede permitírsele nadar, siempre y cuando se dé un regaderazo con agua limpia al salir de la alberca, para eliminar el cloro y otras sustancias agregadas al agua.
Dr. Ortega En la última etapa de esta mesa redonda, analizaremos los diversos aspectos de la urticaria. Dr. Orea, ¿cómo se define la urticaria?
Dr. Orea La urticaria es un síndrome que se maní-
La urticaria se manifiesta por ronchas blanquecinas o eritematosas, localizadas o diseminadas, irregulares con halo eritematoso, muy pruriginosas y ardorosas. Puede ser alérgica, tóxica, colinérgica, o de etiología variable o desconocida. Su tratamiento -._ es sintomático, a base de ..... l·
histamínicos y, de ser necesarios, corticosteroides. Si S'
escubre el agente causal se ractica hiposensibilización es-
fiesta por ronchas blanquecinas o eritematosas, localiza-ecífica. das o generalizadas,
rodeadas de un halo también eritematoso, de forma y tamaño irregular. Estas ronchas son intensamente pruriginosas y producen sensación de quemadura; afectan a la piel y, en ocasiones, las mucosas. Desaparecen en 24 a 48 horas, sin dejar huella, aunque pueden continuar apareciendo nuevas erupciones por periodos indefinidos. Si persiste por más de ocho semanas se le considera crónica. Dr. Ortega ¿Qué porcentaje de las enfermedades alérgicas corresponde a la urticaria? Dr. Orea En el Servicio de Alergia del Hospital General de la SSA, que es un hospital de concentración, 17.59 por ciento de los casos atendidos, corresponde a este síndrome. Dr. Ortega De acuerdo a su etiología, ¿cómo se clasifica la urticaria? Dr. Orea En términos generales puede distinguirse entre urticaria alérgica, tóxica, colinérgica, y las de etiología variable o desconocida. Dr. Ortega ¿Cuál es el mecanismo patogénico de la urticaria alérgica? Dr. Orea Estas urticarias están mediadas por la inmunoglobulina IgE, la que al combinarse con el alergeno ofensor provoca liberación de histamia, que es la principal sustancia mediadora de la roncha urticariana. También hay urticaria alérgica mediada por la inmunoglobulina IgG, como ocurre cuando se administran sueros heterólogos. Dr. Ortega ¿Cómo se caracteriza la urticaria tóxica? Dr. Orea Esta clase de urticaria aparece de~pués de ingerir alimentos descompuestos o contaminados. Un dato muy útil que la distingue de la urticaria alérgica es el hecho de que se acompaña de síntomas digestivos como vómito, cólico y diarrea. Dr. Ortega ¿Cuál es el mecanismo patogénico de la urticaria colinérgica? Dr. Orea Parece que se debe a una defi-
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Enfermedades alérgicas
ciencia de colinesterasa o a hipersensibilidad a la acetilcolina. En este grupo, pueden incluirse las urticarias ocasionadas por frío, calor y ejercicio. Los estudios de laboratorio realizados en pacientes afectados. han demostrado crioglobulinas, hemdlisinas y alteraciones del complemento. Dr. Ortega En el cuarto grupo, usted mencionó las urticarias de etiología variable. ¿Cuáles de ellas revisten interés especial? Dr. Orea En primer lugar, tenemos las ocasionadas por ingestión de sustancias como son crustáceos, fresas, clara de huevo, sin que desde luego guarden relación con el factor alérgico. También pueden provocarlas fármacos como morfina, codeína, tiamina, polimixina, y compuestos yodados orgánicos.
En segundo lugar, existe una urticaria debida a aspirina o tartrazina, que parece resultar de un mecanismo enzimático, ya que se piensa que estas sustancias inhiben a la prostaglandina sirtetasa.
Por último, hay un grupo que se asocia a desórdenes mieloproliferativos, como por ejemplo policitemia vera, leucemia aguda y crónica, y otros. Dr. Ortega ¿En último lugar, usted mencionó a las urticarias de etiología desconocida. ¿Considera ·usted que ese grupo sea numeroso? Dr. Orea Muy numeroso; en particular el de la urticaria crónica que es la que amerita un estudio sumamente cuidadoso para descubrir la etiología. Sin embargo, a pesar de todo el empeño que se dedique a ello, siempre queda un porcentaje muy elevado de pacientes cuya urticaria se clasifica como de etiología desconocida. Dr. Ortega ¿En qué consiste el tratamiento de la urticaria? Dr. Orea Este se realiza a base de sintomáticos como los antihistamínicos. Entre ellos, destaca por su importante papel la hidroxicina. En casos excepcionales, puede recurrirse a los corticosteroides. Hay casos afortunados en los cuales logra descubrirse la etiología, lo que permite eliminar el
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Enfermedades alérgicas (concluye)
agente causal o proceder a la hiposensibilización específica. Dr. Ortega En esta mesa redonda, sólo hemos abordado los tres padecimientos alérgicos más comunes; sin embargo, también son de presentación frecuente en la consulta diaria la rinitis alérgica, la alergia a drogas que cada día se ve más por el empleo de nuevos medicamentos, y la alergia gastrointestinal a alimentos.
El incremento de las enfermedades alérgicas corre paralelo a la industrialización y nuevas comodidades que cobran su tributo a nuestra salud, en todo caso molesto, y algunas veces un riesgo para Ja vida,
como sucede con el choque anafil áctico por antibióticos, y también a la sociedad, como el ausentismo laboral y escolar propiciado por el asma.
Su elevada frecuencia, y la necesidad de atención inmediata, hacen de los padecimientos alérgicos una verdadera urgencia para la que el médico general debe estar ampliamente preparado, tanto en diagnóstico como manejo, remitiendo al paciente al especialista únicamente en casos que ameriten estudios más complejos, como pruebas cutáneas y RAST, o que no hayan mejorado con las medidas que corresponden al nivel de atención primaria. O
En nuestra publicación del mes próximo, termina el artículo dedicado a una urgencia temible, a la que todo
médico debe estar preparado para enfrentar: choque. En esta segunda parte, se analizan las medidas de
atención inmediata del paciente que sufre algún tipo de choque, y se ·
recomiendan las que se aplican en cada caso. Como en toda urgencia,
el laboratorio clínico es indispensable para el diagnóstico preciso y el tratamiento apropiado, los que
pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte para el paciente.
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