enfermedades pleurales y mediastino - … · pleura derrame pleural neumotórax placas pleurales...
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ENFERMEDADES
PLEURALES Y
MEDIASTINO
Verónica Lorenzo Quesada
FEA Radiodiagnóstico H.U. Puerto Real
PLEURA
Derrame pleural
Neumotórax
Placas pleurales
MEDIASTINO
Masas medistínicas
Crecimiento de las cavidades cardiacas
Neumomediastino
Derrame pericárdico
Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
PLEURA
Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
PLEURA
Formada por 2 hojas:
Parietal: Recubre interior de la cavidad torácica, mediastino y diafragma.
Visceral: Recubre superficie pulmonar entre las cisuras pulmonares.
Espacio pleural: Espacio virtual.
La única pleura reconocible pleura visceral que separa los lóbulos (cisuras)
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CISURAS
Reflexiones de la pleura visceral que separan los lóbulos
pulmonares.
Cisuras mayores: Líneas oblicuas al mediastino, mejor
visualización en lateral.
Cisura menor: Línea fina horizontal campo medio derecho. PA y
lateral.
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La cisura menor (flechas negras finas). Cisuras mayores (flechas blancas).
CISURAS
Cisura de la ácigos: Trayecto
anómalo de la vena ácigos que
atraviesa el pulmón en lugar de
discurrir por el mediastino.
Cisura accesoria inferior:
Separa segmento medial basal del
resto de segmentos del lóbulo
inferior.
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PLEURA
Adosada a la pared costodiafragmática y al pulmón.
Normalmente no visible.
Se vuelve visible en:
-Derrames.
-Neumotorax.
-Paquipleuritis (inflamación crónica, fibrosis)
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DERRAME PLEURAL
Acumulación de líquido en el espacio pleural.
Todos los derrames presentan la misma densidad (pus, agua, linfa,
sangre).
Existen 2 tipos:
-Liquido libre: Se mueve sin dificultad por la cavidad pleural.
-Derrame encapsulado.
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CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
Transudado:
-ICC
-Pericarditis constrictiva.
-Cirrosis con ascitis
-Sindrome nefrótico
-Hiperhidrataciones
-Glomerulonefritis
-Dialisis peritoneal
-Hipotiroidosmo
Exudado
-Infeccion:Empiema, derrame paraneumonico,
TBC, hongos, parasitos, micoplasma.
-Enfermedades malignas: Ca pulmón, Ca mama, Ca
ovario, Linfoma, Mesotelioma maligno
-Vascular: TEP
-Enfermedad abdominal: Pancreatitis, absceso
subfrenico, tumor abdominal con ascitis, Sindorme
Meigs.
-Enfermedades colagenovasculares; AR, LES,
Granulomatosis de Wegener, Sindorme Sjogren,
Enfermedad mixta del tejido conectivo
-Traumatico
-Miscelanea: Sarcoidosis, pleuritis urémica,
derrame inducido por fármacos.
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CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
ICC: Mas frecuente 80% bilateral, si unilateral derecho.
DERRAME METANEUMONICO BACTERIANO.
TBC: 50% unilateral. Mas frec izdo. Asociado a derrame pericárdico
AR: Complicación torácica mas frecuente.
LES
TEP
ASBESTOSIS
METASTÁSICO: Suele ir asociado a engrosamiento pleural
DE CAUSA ABDOMINAL: Pancreatitis: Lado izquierdo.
Ascitis: Lado derecho.
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DERRAME PLEURAL LIBRE
Inicialmente se acumula en la región subpulmonar (hasta 200 ml
puede pasar desapercibido)
Si aumenta, liquido asciende y se hace mas evidente: Borra el
hemidiafragma y hace desaparecer los ángulos costofrénicos.
Si mas líquido, asciende por espacio pleural y se forma un menisco.
Puede extenderse por las cisuras.
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DERRAME PLEURAL
El líquido pleural cae a la base de la cavidad pleural en bipedestación.
Angulos costofrenicos posteriores y laterales borrados o poco profundos.
Líquido asciende por el espacio pleural y se forma un menisco.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
DERRAME PLEURAL
Puede existir 200-300 ml de derrame pleural antes de ser visible en
la Rx.
Ocupación total del hemitorax, aproximadamene 5 litros de
derrame pleural.
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Derrame pleural bilateral libre. PA en bipedestación: opacidades basales con límite superior en forma de menisco.
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DERRAME SUBPULMONAR
Líquido puede quedar entre superficie inferior del pulmón y
superior del diafragma:
-Cúpula del hemidiafragma lateralizada en PA.
-Ángulos costofrénicos menos profundos.
-No se ven los vasos del lóbulo inferior.
-En el lado izquierdo aumento de la distancia con la burbuja gástrica
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DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR
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DERRAME SUBPULMONAR DERECHO
Cúspide del hemidiafragma más lateralizada de lo normal, seno costofrénicopoco profundo.
Lateral: Ocupación del seno costofrénicoposterior con morfología de menisco.
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DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR IZQUIERDO
Podemos usar la distancia entre la base pulmonar y la burbuja gástrica para detectar un derrame subpulmonar.
Liquido en cisura mayor.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
DERRAME PLEURAL LIBRE: DERRAME MASIVO
Acumulación masiva de liquido en la cavidad pleural.
Opacificación total hemitórax.
Actúa como lesión ocupante de espacio desplazando el mediastino
(traquea) hacia el lado opuesto. Puede empujar al diafragma hacia
abajo (burbuja gástrica descendida)
Si no desplaza al mediastino: Sospechar atelectasia asociada
(carcinoma)
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PULMON BLANCO: Opacificación completa de un hemitorax :
-Atelectasia: Mediastino se desplaza hacia la lesión.
-Derrame pleural masivo: El mediastino se aleja de la lesión.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
Si mediastino centrado, puede existir derrame pleural + Atelectasia.
Pensar en Ca de pulmónVeronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO
2ºadherencias pleurales (preexistentes o desarrolladas después de
la aparición de líquido) que impiden el libre movimiento del líquido
No hay desplazamiento con el cambio de posición
Pueden encapsularse en la periferia pleural o en el interior de
cisuras.
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DERRAME ENCAPSULADO PERIFERICO
EL líquido loculado puede
simular enfermedad pulmonar.
Los bordes son convexos hacia el
pulmón.
El borde forma un ángulo
obtuso con la pared torácica.
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DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO
EN CISURAS
Abomba las dos caras de la pleura visceral; lesión redondeada o
forma de huso.
El líquido acumulado en cisura menor puede simular lesión
intrapulmonar.
Desaparece al resolverse las causas que originan el derrame
”tumor fantasma” o “tumor evanescente”
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DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO
Si líquido en cisura
menor: Bordes nítidos en
ambas
proyecciones.
Si líquido en la cisura
mayor: Borde nítido en
proyeccion lateral
A: Liquido en cisura menor
B y C: colecciones en cisura mayorVeronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO
Derrame pleural encapsulado en la cisura mayor derecha ”pseudotumorfantasma”
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EMPIEMA
Loculación pleural infectada.
Puede ser indistinguible del derrame encapsulado no infectado.
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NEUMOTORAX
Presencia de aire en la cavidad pleural.
Provoca colapso pasivo del pulmón subyacente.
Causas:
-Traumatismo
-Yatrogenia
-Espontaneo: 1º Sin enfermedad pulmonar conocida
>frec varones 30-40 años.
>frec derecho. Rotura de bulla.
Recurrencia
2º: histiocitosis celular de Langerhans, infecciones,
sarcoidosis, linfangioleoimatosis, enfisema.
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NEUMOTORAX
Reconocimiento de neumotórax depende del volumen de aire en
espacio pleural y de la posición del cuerpo.
Rx en supino 30% neumotórax pueden pasar desapercibidos.
Puede ser necesaria Rx en espiración forzada para ver pequeños
neumotorax. Siempre acompañada de Rx en inspiración forzada.
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SIGNOS DE NEUMOTORAX
Línea fina periférica (pleura visceral)
Espacio con aire y sin vasos entre la
pared torácica y la pleura visceral.
Masa hiliar (pulmón colapsado)
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NEUMOTORAX A TENSION
2º traumatismo o ventilación mecánica.
Entra aire a espacio pleural no puede salir. ↑↑↑P intrapleural.
Compromete el retorno venoso. Emergencia médica.
- Aplanamiento diafragmático.
-Colapso del pulmón.
-Desplazamiento mediastínico alejandose del neumotorax.
-Depresión del hemidiafragma homolateral: Signo del surco profundo.
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NEUMOTORAX
Paciente con ventilacion mecánica,
exacerbacion aguda de su disnea.
Signo del surco profundo en el lado izquierdo:
El hemidiafragma izquierdo
deprimido:Neumotorax a tensión
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NEUMOTORAX
Paciente con ventilacion mecánica,
exacerbacion aguda de su disnea.
Signo del surco profundo en el lado izquierdo:
El hemidiafragma izquierdo
deprimido:Neumotorax a tensión
Después de la colocación de tubo de drenaje intercostalel hemidiafragma vuelve a su apariencia normal
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FALSOS POSITIVOS
Pueden existir líneas que cruzan tórax y simulan neumotórax: Vías
venosas centrales, ropa, pelo, pliegues cutáneos, bullas.
Pliegues cutáneos: Pueden sobrepasar los limites de la cavidad
torácica, pasan vasos pulmonares a través de ellos.
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PLIEGUE CUTANEO QUE SIMULA NEUMOTORAX
DERECHO
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HIDRONEUMOTORAX
Aire y líquido en el espacio
pleural.
En bipe líquido a nivel inferior y
aire a nivel superior.
Nivel hidroaereo.
Pulmon izquierdo resecado por Ca. Líquido en espacio pleural inferior aire
superior y nivel hidroaereo. Burbuja gástrica elevada, elevación
diafragmática por la resección pulmonarVeronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
HIDRONEUMOTORAX
Hidroneumotórax loculado. Esofaguectomía. Opacidad fusiforme extrapulmonar, nivel hidroaéreo en situación anatómica de la cisura mayor izquierda. Líquido pleural derecho. Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
ENGROSAMIENTO PLEURAL
Estadio final gran variedad de procesos: inflamatorios, tumorales,
hemotórax, exposición a asbesto, toracotomía o pleurodesis.
Puede ser localizado o difuso.
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ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO:
APICAL:
Densidad partes blandas y grosor variable en vértice uni o bilateral.
-Si asociado a lesiones parenquimatosas fibrosocicatriciales: TBC.
- Si claramente asimetrico: Tumor de Pancoast
Muy frecuente. Escaso significado.
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ENGROSAMIENTO PLEURAL
Mínimo engrosamiento pleural apical bilateral, mayor en el lado derecho.Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO:
OBLITERACION SENOS COSTOFRENICOS LATERALES Y
POSTERIORES:
Resultado de cicatrización de pleuritis fibrinopurulenta.
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ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO:
PLACAS DE ENGROSAMIENTO PLEURAL POR EXPOSICIÓN A ASBESTO:
Latencia 20 años postexposición.
Múltiples. Bilaterales.
Región posterolateral y en pleura diafragmática..
Respetan vértices y senos costofrénicos.
Pueden estar total o parcialmente calcificados
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PLACAS PLEURALES
Placas bilaterales de engrosamiento pleural por exposición al asbesto, calcificadas. Afectan también a la pleura diafragmática.
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ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO.
PAQUIPLEURITIS O FIBROTORAX
Exposición a asbesto, inflamatoira (TBC), hemotorax masivo,
empiema antiguo, AR.
Opacidad de caracteristicas extraparenquimatosa paralela a lo
largo de toda la pared torácica.
Para llamarlo Fibrotorax: Afectación >25% de la pared torácica
PAQUIPLEURITIS
Paquipleuritis izquierda calcificada. Pérdida de volumen (flechas huecas) y colapso con bronquiectasias de LII (flechas negras).
TUMORES PLEURALES
TUMOR FIBROSO LOCALIZADO: Mesitelioma benigno
Masa homogénea, bien circunscrita.
MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO:
Engrosamiento pleural nodular circunferencial que incluye la pleura
mediastínica, se extiende a cisuras y se acompaña de derrame.
DD: Empiema, metástasis pulmonares, linfoma, timoma invasivo
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MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO
Engrosamiento pleural nodular izquierdo, pérdida de volumen del
hemitórax, afecta a pleura mediastínica y se extiende a cisuras.
MEDIASTINO
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MEDIASTINO
Limitado por ambos pulmones, base del cuello y diafragma.
Morfología influenciada por factores técnicos:
• Grado de inspiracion y rotación del estudio.
• Estudios en decubito.
• Proyecciones: lordotica o “antilordotica
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Poco inspirada Bien inspirada
PA AP
Proyeccion lordotica
COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS
ANTERIOR
MEDIO
POSTERIOR
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COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS: ANTERIOR
Por delante linea imaginaria pasa anterior a la traquea y por detras
de la silueta cardiopericardica.
Contiene: Timo, corazón, pericardio, aorta ascendente, ganglios y
grasa.
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COMPARTIMENTOS MEDISTINICOS: MEDIO
Limitado posteriormente por línea que sigue la curvatura de la
columna vertebral y se localiza 1 cm por detrás del margen
anterior de los cuerpos vertebrales.
Contiene: traquea, esófago, arco aórtico y grandes vasos, ganglios
y grasa.
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COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS:
POSTERIOR
Contiene: espacio paravertebral, vertebras y estructuras neurales.
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MASAS MEDIASTINICAS
MEDIASTINO ANTERIOR: 4T Tertoma(tumores germinales) Timoma
(lesiones timicas, quiste), Tiroides (bocio endotoracico) y el Terrible linfoma.
Lipoma, Hernia Diafragmáticas (esternocostal)
MEDIASTINO MEDIO: Linfoma, Adenomegalias, Vascular (Aneurisma),
Quistes (Pericardico, Gastrointestinal, Bronquial)
MEDIASTINO POSTERIOR: Tumores Neurogénicos, Linfoma, Esófago
(Divertículos, Neoplasia), Hernias Diafragmáticas (Lumbocostales, Hiatales),
Tumores de Células Germinales
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MASA MEDIASTINO ANTERIOR: SIGNO CERVICO-
TORACICO
El borde mas alto del mediastino anterior acaba a nivel de las clavículas,
mientras que el mediastino posterior asciende mucho más.
Estructuras mediastino anterior no sobrepasan el nivel de las clavículas
en la proyección PA.
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Bocio endotoracico Higroma quístico
MASA MEDIASTINO ANTERIOR: EL TIMO
En adultos timo no visible.
En niños prominente simulando
una masa
Se puede proyectar hacia uno o
ambos lados con superficie
claramente delimitada aspecto de
vela de barco
Perfil del timo aspecto ondulado por
indentacion de costillas. Signo ola
timica
MASA MEDIASTINO ANTERIOR: 4T
Tumor germinal
LinfomaTimoma
Bocio endoToracico
MASA MEDIASTINO MEDIO: SIGNO DEL HILIO
OCULTO
Diferenciación cardiomegalia/ masa en mediastino.
Cardiomegalia, hilio desplazado hacia afuera, conservándose la
relación de la arteria pulmonar con el borde cardíaco.
Masa mediastínica: Si los hilios visibles más de 1 cm por dentro de
lo que parece el borde cardiaco. Sospechar que el borde cardiaco
corresponde a masa medistínica.
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MASA MEDIASTINO MEDIO: SIGNO DEL HILIO
OCULTO
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Linfoma Adenomegalia Masa tímica
MASA MEDIASTINO POSTERIOR: SIGNO TORACOABDOMINAL
Si existen dudas si una masa en contacto con la
columna vertebral está en el tórax o en el abdomen.
Si la masa tiene bordes definido, debe ser torácica,
puesto que los bordes se definen por el aire alrededor.
Si los bordes son divergentes y mal definidos suele ser
abdominal
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MASA MEDIASTINO POSTERIOR: SIGNO TORACOABDOMINAL
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Aneurisma aorta abdominal Hernia
MASA MEDIASTINO POSTERIOR
Paraganglioma
CONTORNO SILUETA CARDIOMEDIASTINICA
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SILUETA CARDIOMEDIASTINICA LATERAL
INDICE CARDIOTORACICO
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Relación entre el diámetro transverso máximo del corazón y diámetro torácico interno máximo.
Límite superior de la normalidad 50%.
Valoración subjetiva
CRECIMIENTO DE CAVIDADES
Crecimiento aurícula izquierda
Crecimiento ventrículo izquierdo
Crecimiento aurícula derecha
Crecimiento ventrículo derecho
CRECIMIENTO AURICULA IZQUIERDA
Signo del doble contorno.
La AI no forma parte normalmente del contorno cardiaco
derecho. Si aumenta de tamaño, produce un segundo
contorno (flecha negra), además del de la aurícula
derecha (flecha blanca).
Signo de la bailarina:
Aumento del ángulo traqueal por levantamiento del
bronquio principal izquierdo (flecha). Parecido de la
imagen de una bailarina en spagat (piernas abiertas).
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CRECIMIENTO VENTRICULO IZQUIERDO
Aumento de la distancia entre la vena cava inferior y el borde cardíaco
posterior, mayor de 2 centímetros.
Prominencia exagerada del arco inferior del
perfil izquierdo
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CRECIMIENTO AURICULA DERECHA
Aumento de la prominencia del borde inferior derecho hacia el hemitorax
derecho (tb puede aumentar por crecimiento del ventrículo derecho)
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AUMENTO DEL VENTRICULO DERECHO
La dilatación ventricular derecha (VD) se detecta mejor en la
proyección lateral cuando la silueta cardiaca ocupa más del 40%
del espacio retroesternal inferior
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NEUMOMEDIASTINO
Gas en el mediastino.
Puede proceder de:
-Pulmón: Rotura alveolar y extensión gaseosa hacia el intersticio y el
mediastino
-Vías aéreas: Rotura traqueal o de bronquios principales
-Esófago: Rotura
-Cuello: Extensión a través de planos fasciales a causa de un traumatismo
-Abdomen: A través del diafragma, tras la perforación de una víscera
hueca abdominal (raro)
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DERRAME PERICARDICO
Aumento del índice cardiotorácico.
Morfología en “botella de agua”o en
“tienda de campaña” sin alteraciones en
campos pulmonares.
Aumento de la distancia del borde
cardíaco derecho respecto a dispositivos
intravasculares.
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DERRAME PERICARDICO
Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
Cambios rápidos en el tamaño de la silueta cardíaca. Comparación con previos.
ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO AGUDO
Tener en cuenta los AP del paciente para filiar las posibles causas:
Iatrogénico: Por colocación de vías centrales o marcapasos
Traumático.
Infeccioso: Mediastinitis aguda (secundario a esternotomía media,
perforación esofágica, patología orofaringea…).
Patología aórtica aguda: Rotura aórtica, disección de aorta.
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Antes y despues de colocacion de via central. Ensanchamiento de las lineas paratraqueales.
Hematoma mediastinico
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ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO AGUDO
Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
Politraumatismo. Desplazamiento de la linea aortopulmonar (flecha). Pseudoaneurisma
postraumatico
ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO AGUDO