enfermería en la urgencia respiratoria

ENFERMERÍA EN LA URGENCIA RESPIRATORIA

Ana Uréndez (Enf. SAMU 061)

TRIAJE DE ENFERMERÍA

¨  Detectar rápidamente al paciente grave:

¤ Piel fría y pálida o sudada y caliente, o muy caliente. ¤ Falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy fuerte. ¤ Pulso muy lento o muy rápido. ¤ Respiración lenta y profunda, o superficial y rápida. ¤ Somnolencia o confusión.

Sistema de triaje SET


¨  Detectar rápidamente al paciente grave: ¤ PAS <90 o >200 mmHg. ¤ FC <40 o >125 lat/min. ¤ FR <10 o >30 respiraciones/min. ¤ SpO2 <92%. ¤ Tra <35´5 o >40º C. ¤ Glucemia capilar <40 mg/dl. ¤ Glasgow <14.

Sistema de triaje SET


¨  Qué haremos? ¤ Avisar rápidamente al médico. ¤ Mientras viene el médico……. ¤ Pondremos oxígeno a la concentración más alta

posible y canalizaremos vía endovenosa.


¨  Si no es un paciente con una insuficiencia respiratoria grave……

¨  Hacer anamnesis para saber ante qué tipo de

patología respiratoria estamos: ¤ Asma ¤ EPOC ¤ Otros….

TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC

¨  Mientras tomamos constantes……

¤  Preguntar por: aumento de disnea, aumento de volumen del esputo o cambios en la coloración del esputo. (Criterios de Anthonisen)

¤ Historial de agudizaciones en el último año: si 2 o más,

crisis moderada. ¤ Ver gravedad basal de la EPOC. ¤ Ver postura y uso musculatura accesoria.


¨  Tomar constantes: ¤ Tra. ¤ FC. ¤ FR!!!!!! ¤ T.A. ¤ SpO2. ¤ Según comorbilidades: ECG, glucemia…. DERIVAR AL MÉDICO O DECIRLE QUE BAJE


¨  Tratamiento: ¤  Sentar o incorporar lo que se pueda al paciente

¤ Broncodilatadores de acción corta. n  Salbutamol: 4-6 puffs / 4-6 horas (1puff = 100mcg) n  Terbutalina. n  Bromuro de Ipratropio: 4-8 puffs/4-6 horas (1puff=20mcg)

Siempre que se pueda: Con cámara. Si el paciente no colabora: con nebulizador. Si necesita O2: en aerosol.


¨  Tratamiento: ¤ ATB.

¤ Corticoides: n Sistémicos en crisis moderadas-graves. n 0,5 mg/kg/día vía oral. n Si el paciente tiene tanta disnea que no puede tragar,

endovenosos.

n  Inhalados a dosis altas: con cámara o nebulizador.


¨  Tratamiento: ¤ Oxigeno:

n De forma controlada. n En estos pacientes el estímulo del centro respiratorio

depende más del grado de hipoxemia que del de hipercapnia. Si hiperoxigenamos se olvidará de respirar.


¨  Tratamiento: ¤ Ventilación Mecánica No Invasiva.

n En pacientes graves que no responden al tratamiento. n En muchos casos evita la intubación. n En modo BiPAP.


¨  Realizar reevaluación periódica.

¨  La frecuencia depende de la gravedad del paciente.

¨  Monitorizaremos: FC, FR y SpO2

TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA

¨  Mientras tomamos constantes…… ¨  Preguntar por inicio de los síntomas:

¤  Si es un empeoramiento progresivo, el mecanismo es una inflamación, preguntar por abandono del tratamiento, mal uso de los inhaladores, IRA….

¤  Si es brusco, el mecanismo es una broncoconstricción, preguntar por exposición a alérgenos. ES MÁS GRAVE PERO RESPONDE MÁS RAPIDO AL TRATAMIENTO


¨  Preguntar por síntomas típicos:

¨  Sobre todo nocturnos.


¨  Signos de mal pronóstico:

¤  Ingresos previos en UCI. ¤  Ingresos o múltiples consultas en el último año. ¤ Más de 2 envases de salbutamol x mes. ¤  Si ya toma corticoides vo. ¤ No percibe bien sus síntomas. ¤ Antecedentes familiares de asma mortal. ¤ Comorbilidades: cardiovascular, pulmonar, psiquiatrica….. ¤ Nivel socioeconómico bajo.


¨  Observar postura, musc. accesoria, tiraje….. ¨  Tomar constantes:

¤ Tra. ¤ FC. ¤ FR.!!!! ¤ PEAK-FLOW: clasifica la gravedad de la crisis. ¤ SpO2. ¤ Según comorbilidades: ECG, glucemia….


¨  Tratamiento: algoritmo guía ALERTA


¨  Antes de que se vaya el paciente………

¨  Es un buen momento para EPS!!

¤ Uso peak-flow. ¤ Reconocimiento de síntomas. ¤ Medidas de evitación. ¤ Técnica inhalatoria.

TRIAJE DE ENFERMERÍA: OTROS

¨  A veces parece…..pero no es…..

TRIAJE DE ENFERMERÍA: OTROS

¨  Otras patologías que cursan con aumento de disnea……

¤ Neumotorax. ¤ TEP. ¤ Derrame pleural. ¤ Traumatismo torácico. ¤  Ins. Cardíaca. ¤ Arritmias. ¤  IAM ¤ Obstrucciones de la vía aérea superior.

ENFERMERÍA EN LA URGENCIA RESPIRATORIA

Francisca Bauzá (Enf. C. S. Manacor)

TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.

q  Tra. Axilar. q  F.C:

q Rítmica o arrítmica. q Entre 60-100 lxmin.

q  F.R: q Contar durante un min. q Entre 12-20 rxmin.

q  T.A. q TA Sistólica entre 90 -140 mmhg.


q  Spo2: q Útil para detectar hipoxemia: SpO2 < 90%

q Cuidado: q Poco específica. q Relatividad en paciente respiratorio. q Artefactos: anemia, mala perfusión periferia, luz ambiental

intensa, laca de uñas…..


q  Peak-Flow q Útil para clasificar la gravedad de la crisis asmática y

monitorizar su evolución. q Mejor si tenemos valor de MMP. q Si no lo tenemos usar tablas referencia.

q > 70% valor ref: crisis leve q 70-50% valor ref: crisis moderada


q  Técnica Peak-Flow: ¨  Colocar la aguja del medidor en la posición cero (0)

y sujetar el medidor en posición horizontal sin interrumpir el carril de la aguja.

¨  Póngase de pie y con la espalda recta. ¨  Haga una inspiración lo más profunda posible. ¨  Ponga la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor. ¨  Sople tan fuerte y rápido como le sea posible expulsando lo más instantáneamente

que pueda todo el aire de sus pulmones. ¨  Anote provisionalmente la cifra obtenida y repita 2 veces más esta maniobra

desde el punto 1. Al final anote como válida la mejor cifra obtenida (sólo una).

TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR.

q Salbutamol: ICP

q Dosis: 200-400 mcg (2-4 puff) Asma q Dosis: 400-600 mcg (4-6 puff) EPOC q Cuidado con la técnica.

+


q Salbutamol Solución:

q Nebulizador: Dosis 5 mg diluido en SF.

q Aerosol con oxígeno a 6-8 lxmin q Dosis 5 mg pero cuidado…..

5mg=1ml 5mg=5ml


q Bromuro de Ipratropio:

q Cámara: 4-8 puffs (80-120 mcg)

q Nebulizador: Dosis 500 mcg

q Aerosol con oxígeno a 6-8 lxmin q Dosis 500 mcg

TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR

¨  Adrenalina inhalada: ¤ Más frecuente en niños: bronquiolitis, laringitis,

laringotraqueitis…… ¤ Dosis:

n 0.5 ml/kg (max 5 mg) diluida en 5-10 ml de SF n Con oxígeno a 6-8 litros x min.

TRATAMIENTO: CORTICOIDES

¨  Vía oral. ¤  De elección, tan eficaz como la ev ¤  Dar precozmente. ¤  Prednisona: 0,5-1 mg/kg

¨  Vía endovenosa. ¤  Si disnea intensa, vómitos….. ¤  En pacientes graves. ¤ Metilprednisolona 0,5- 1 mg/kg ¤ Hidrocortisona: 100-200mg/6h ¤  En bolo.

TRATAMIENTO: CORTICOIDES

¨ Vía inhalada:

¤ Cámara: Fluticasona 2 puffs (250 mcg/puff) ¤ Inhalador polvo seco: budesonida 2 puffs

(800mcg) / 10-15 min

¤ Nebulizador: 2 mg/ 20 min

TRATAMIENTO: TÉCNICA ICP + CÁMARA

¨  Abrir y agitar el inhalador y acoplarlo a la cámara

¨  Paciente sentado con la espalda recta o de pie (máxima expansión torácica). Espirar suavemente

¨  Colocar la boquilla de la cámara en la boca, mantener los labios cerrados y apretados evitando que los dientes y la lengua interfieran. Cámara en posición horizontal

¨  Apretar el pulsador UNA sola vez

¨  Inspirar lenta y profundamente (durante 4-5 segundos)

¨  Retirar la cámara de la boca

¨  Realizar apnea de unos 19 seg.

¨  Expulsar el aire lentamente

¨  Esperar 30seg- 1 minuto antes de una segunda dosis

¨  Enjuagarse la boca y lavarse los dientes

¨  Si no puede hacer apnea, respirar 4-6 veces.

TRATAMIENTO: LIMPIEZA CÁMARAS

¨  Usar desinfectante de alto nivel sin aldehidos. ¤  Zona Son Espases: Instrunet Anioxyde 1000.

Cod. SAP: 107147

¤  Zona Manacor: Instrunet Anioxyde 1000. Cod. SAP: 107147. Tiras reactivas para control, cod:106222

¤  Zona Inca: Resert® XL HLD.

Cod: 111037

TRATAMIENTO: OXÍGENO

¨  Cuidado con hiperoxigenar. ¨  Sólo si hay hipoxemia. ¨  Poner la concentración mínima necesaria para

mantener SpO2 >90%

TRATAMIENTO: OXÍGENO

q  Concentración de O2 según dispositivo:

1 lx´= 24% 1´5 lx´= 26% 2  lx´= 28% 2´5 lx´= 30% 3 lx´= 32%

4 lx´= 24% 5 lx´= 26% 6 lx´= 28% 7 lx´= 30% 8 lx´= 35% 9 lx´= 40% 10lx´=50%

15 lx´= 100%

TRATAMIENTO: SULFATO DE Mg

¨  Sólo en pacientes con obstrucción muy grave. ¨  Por vía ev. ¨  Dosis única 2gr (13cc de la presentación 15%) ¨  Diluido en 100cc de SG 5% pasar en 15 min.

MOLTES GRÁCIES

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