entretien motivationnel: atelier dinitiation sandra dauteuil infirmière chef psychiatrie/santé...
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Entretien motivationnel:Entretien motivationnel:Atelier d’initiationAtelier d’initiation
Sandra D’AuteuilSandra D’AuteuilInfirmière chef Psychiatrie/Santé Infirmière chef Psychiatrie/Santé
mentalementale
CHUMCHUM
membre du MINTmembre du MINT
André JauronAndré JauronErgothérapeuteErgothérapeute
Clinique Cormier-LafontaineClinique Cormier-Lafontaine
MenuMenu
Attentes/agendaAttentes/agenda Esprit motivationnelEsprit motivationnel Techniques d’écoute réflexive: Techniques d’écoute réflexive:
«micro-skills»«micro-skills» Gestion de la résistanceGestion de la résistance Schéma d’entrevue initialeSchéma d’entrevue initiale
Définition de l’EMDéfinition de l’EM
Style d’entretien centré sur le client, Style d’entretien centré sur le client, mais néanmoins semi-directif, qui vise mais néanmoins semi-directif, qui vise à faciliter un changement de à faciliter un changement de comportement en aidant les clients à comportement en aidant les clients à explorer et résoudre leur ambivalence »explorer et résoudre leur ambivalence »
Rollnick et Miller 1995, modifié 11/2004Rollnick et Miller 1995, modifié 11/2004
Avec ou sans traitement ultérieurAvec ou sans traitement ultérieur (AA, (AA, desintox, etc)desintox, etc)
Ambivalence
•Phase naturelle dans le processus de changement
•Manque de motivation = ambivalence non résolue
•Avoir deux attitudes à propos d’un comportement
•Pouvoir argumenter des deux côtés
La motivation simplifiée
1. Avoir besoin de changer (« willing »):
importance du changement
2. Se sentir capable de changer: (« able »):
confiance en ses capacités
3. Être prêt à changer (« ready »):
circonstances favorables, moment de vie
Théorie sous-jacente à Théorie sous-jacente à l’E.M.l’E.M.
Le client est ambivalentLe client est ambivalent Le conseil de changer provoque quasi Le conseil de changer provoque quasi
automatiquement une résistance de la automatiquement une résistance de la part du clientpart du client
La résistance prédit une absence de La résistance prédit une absence de changementchangement
Faciliter un discours pro-changement Faciliter un discours pro-changement venant du client venant du client lui-mêmelui-même favorisera le favorisera le changement de comportement changement de comportement
Votre contexteVotre contexte
Utilités potentielles en pratique?Utilités potentielles en pratique?
Attentes face à l’atelier?Attentes face à l’atelier?
But de l’atelierBut de l’atelier
S’initier à une façon DIFFÉRENTE S’initier à une façon DIFFÉRENTE d’intervenir pour FAVORISER un d’intervenir pour FAVORISER un changement de comportement changement de comportement (ex: prise d ’alcool)(ex: prise d ’alcool)
Pas pire ni meilleure que d’autres, Pas pire ni meilleure que d’autres, mais rapide…mais rapide…
But de l’atelier: comment?But de l’atelier: comment?
Désapprendre le « réflexe Désapprendre le « réflexe thérapeutique habituel»:thérapeutique habituel»:– Étiqueter un problèmeÉtiqueter un problème– Donner conseils et avisDonner conseils et avis
Suspendre Suspendre temporairementtemporairement son son identité thérapeutique pour identité thérapeutique pour évoquer du langage de changementévoquer du langage de changement
Avertissements!!Avertissements!!
Réactions initiales fréquentes:Réactions initiales fréquentes:
On fait cela depuis des années …On fait cela depuis des années … Rien de neuf…Rien de neuf… Il s’agit seulement de counselling Il s’agit seulement de counselling
de basede base
Prof préféréProf préféré
Comment était votre professeur le Comment était votre professeur le plus marquant?plus marquant?
Comment allait-il chercher le Comment allait-il chercher le meilleur en vous? meilleur en vous?
Esprit motivationnelEsprit motivationnel RR: : RRouler avec la ouler avec la RRésistance ésistance (comme au (comme au
judo)judo)
EE: : EExprimer xprimer (activement)(activement) l’ l’EEmpathiempathie
DD: : DDévelopper la évelopper la DDissonance issonance
cognitive/affectivecognitive/affective
SS: : SSupporter l’efficacité personnelle upporter l’efficacité personnelle
(«self-efficacy»)(«self-efficacy»)
EmpathieEmpathie
Définition pratique:Définition pratique:– Tous les efforts faits par le thérapeute pour Tous les efforts faits par le thérapeute pour
comprendrecomprendre le patient ET pour lui le patient ET pour lui transmettretransmettre cette compréhension cette compréhension
– Écoute réflexive:Écoute réflexive: Reflets simples: pas si simples!Reflets simples: pas si simples! Reflets complexesReflets complexes Résumés fréquents (et sans complexe du Résumés fréquents (et sans complexe du
perroquet)perroquet)
On peut pratiquer son empathie!On peut pratiquer son empathie!
Écoute réflexiveÉcoute réflexive
L’écoute réflexive dans un but L’écoute réflexive dans un but motivationnel = travail à temps pleinmotivationnel = travail à temps plein
Donc incompatible avec autres tâches:Donc incompatible avec autres tâches:– Questionnaire d’évaluation (Q. > Reflets)Questionnaire d’évaluation (Q. > Reflets)– PsychoéducationPsychoéducation– Gestion du cadre et des limites (rapport Gestion du cadre et des limites (rapport
d’autorité) d’autorité) Moment clairement défini, temps limitéMoment clairement défini, temps limité
Obstacles à l’écoute
Piège de l’expert: Conseils basés sur des connaissancesÉtiqueterAnalyser
Argumenter, critiquer, blâmerTrop de questions, surtout ferméesChanger de sujet, distraire, se retirer
Rassurer, sympathiser, consoler Exercice: Pratique négative
Améliorer son empathie passe d’abord par l’écoute: rappel
•Habilités non verbales: regard, posture, attention au pt
•Chercher à comprendre le client: Écouter avec curiositésans jugementsans interruptionUtiliser des silences attentifsUtiliser dans encouragements: mm-hmm, continuez, dites-moi en plus, quoi d’autre?
Concours d’écoute non verbale
Reflets
•Répéter•Rephraser, paraphraser•Métaphore•Résumer•Continuer le paragraphe•Refléter les deux côtés de la médaille•Refléter l’émotion ou la signification
Exercice habilités réflexives
Schéma de la communicationSchéma de la communication
2. Ce que le client exprime
3. Ce que le thérapeute
perçoit que le client pense
4. Ce que le thérapeute dit que le
client pense
1. Ce que le client pense
Phase 1Phase 1
But: augmenter la motivation au But: augmenter la motivation au changement d’changement d’unun comportement comportement cible cible
évoquer du langage de évoquer du langage de changement chez le client jusqu’à changement chez le client jusqu’à du langage d’engagementdu langage d’engagement
Langage de changement
D: Desire/Désir de changer
A: Abilities/Habilités pour changer
R: Reasons/Raisons de changer
N: Need/Nécessité (besoin)
C: Commitment/Engagement
Échelles d’importance et de confiance
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Échelles d’importance et de confiance
•IMPORTANCE: «Si ce changement était facile, quelle serait l’importance de faire ce changement maintenant, sur une échelle de 0 à10?»
•CONFIANCE: «Si vous décidiez de faire ce changement maintenant, quel serait votre niveau de confiance d’y arriver, sur une échelle de 0 à 10?»
Exercice des échelles
Importance et confiance: situations possibles
Si faible importance Explorer l’ambivalence: balance décisionnelle
Si haute importance mais faible confianceExplorer les barrières et les succès (augmenter
l’efficacité personnelle)
Si haute importance et confianceRenforcer l’engagement (Phase II)
O: questions Ouvertes (Open questions)
A: Affirmer les forces (Affirm)
R: écoute Réflexive (Reflexive listening)
S: résumer Souvent
Stratégies pratiques:
Résumés
•Arguments du patient pour le bon côté et le
moins bon côté du comportement cible
•Commencer avec le bon côté
•Emphase sur le moins bon côté = langage
de changement (DARNC)
Exercice de résumés simples vs complexes
Exercices de réchauffement
Dodge Ball: «Une de mes qualités est…»
Batting exercise (reflet): une chose que vous entendez souvent dans votre bureau
Métaphores
Et quand cela se corse
Que faites-vous qui marche bien dans votre quotidien (clinique ou autre!)?
Quelles images peuvent vous venir en tête pour illustrer ce que les patients vous font vivre dans ces occasions?
Résistance
•Phénomène interpersonnel naturel (démo)
•Hypothèse de travail: résistance persistante n’est pas un problème du patient, mais un manque d’habilité du thérapeute•Signale au thérapeute de changer de comportement / stratégie / approche
(Ex: avoir dit quelque chose qu’il aurait souhaité entendre du patient, avoir prématurément avancé selon stade de changement… )
Rouler avec la résistance
•Reflet amplifié
•Reflet des 2 côtés de l’ambivalence
•Prendre le côté de la résistance
•Recadrer
•Acquiescer avec un grain de sel
•Affirmer les forces
Rouler avec la résistance (suite)
•Souligner le contrôle et choix personnel du
patient
•Menu d’options (jamais unique)
•Amener aux extrêmes
•Scénarios hypothétiques
•Changer le focus
•Éviter la confrontation!!!
Affirmer les forces
But: pt se sent apprécié et remarqué
1- Commenter ou refléter ce qu’il vous a dit de lui, ses succès passés
2- Basé sur ce que le patient vous a dit, devinez et essayez de décrire le patient
Scénarios hypothétiques
•Mieux possible•Pire possible•Regarder dans 1 an (futur) •Se rappeler avant le début des problèmes = façons d’évoquer du langage de changement
N.B. Regarder le futur est souvent meilleur que regarder le passé
Exercices
Virginia Reel: un énoncé qui manifeste une résistance/ambivalence du patient --> reflet
Virginia Reel: Question OuverteAffirmer les forcesRefletAutre technique pour rouler avec la résistance
Explorer l’ambivalence
1-Demander la permission2-Demander ce qu’ils aiment du status quo (écouter, refléter, favoriser l’élaboration, etc.)3-Demander ce qu’ils aiment moins du status quo4-Résumer les deux côtés, vérifier5-Où est-ce que cela vous mène maintenant?6-Affirmer, exprimer l’appréciation, confiance, support
Pratique à 3: un codeur, un patient, un thérapeute
Phase I:Construire la motivation au changement
•Désir•Habilités•Raisons•Besoin/nécessité •Engagement•Prendre des moyens par étapes (attention de
ne pas précéder le stade de changement )
L’entretien initial
•Ouvrir la rencontre•Négocier l’agenda (comportement cible) et le temps aloué (nbre de sessions) •Demander la permission de passer aux prochaines étapes•Évaluer le niveau de motivation au changement (Importance + Confiance)
•Explorer l’ambivalence•Demander quelle sera la prochaine étape (si approprié)
•Conclure
Exercice: entretien initial
Échanger de l’info: Formule ÉPÉ
1-ÉVOQUER ce que le patient sait déjà sur le sujet, ce qui lui a été dit2-DEMANDER la permission au patient de lui donner l’information, notre avis ou opinion/souci3-PRODIGUER l’info4-ÉVOQUER les réactions du patient à cette info
Exercice en équipe
Quand est-ce que le patient est prêt pour aller plus
loin?
Signal: langage d’engagement (avec non verbal concordant) = verbe d’action conjugué à la 1re personne du singulier!
«Je vais appeler pour m’informer»«Je veux aller voir un premier meeting»«Je vais demander à un ami de m’accompagner à mon RV»Bref, s’imagine déjà là…
Phase IIRenforcer l’engagement
•Reconnaître (souligner) que le patient est
prêt (basé sur D,A,R,N,C,T)•Résumer (“bouquet”)•Menu d’options: sélection•Supporter l’auto-efficacité•Avis (si nécessaire) et évoquer les réactions•Fixer une étape ?...
Exemple de menu
•Ne rien faire•EM seul: 2me rencontre•Désintoxication interne/externe•TCC (prévention rechute)•Meetings AA, NA, etc•Communauté thérapeutique •Maintien à la méthadone•Psychopharmacologie (naltrexone, acamprosate,
SSRI, buspirone, etc…)
Composantes clé de la formation
•Apprendre à discriminer langage de
changement, engagement et résistance•Réagir à la résistance en changeant
rapidement de stratégie (rouler)•Pratique et rétroaction: changements dans la
pratique clinique seront petits et éphémères, à moins
que des moyens spécifiques soient pris pour continuer
la progression
Points de repère Points de repère techniquestechniques
Thérapeute parle < 50% temps totalThérapeute parle < 50% temps total Min 2 reflets/1 questionMin 2 reflets/1 question 2 reflets complexes/1 reflet simple2 reflets complexes/1 reflet simple > 15 reflets par 10 min > 15 reflets par 10 min Min 2 Q. ouvertes / 1 Q. ferméeMin 2 Q. ouvertes / 1 Q. fermée Pas de comportements non MI : Pas de comportements non MI :
confrontation, avis, prescription, confrontation, avis, prescription, étiquette/diagnostic, info donnée sans étiquette/diagnostic, info donnée sans permission, etc.permission, etc.
Suggestions
•Pratique sous toute forme, ex: jeux de rôle en
groupe incluant client, thérapeute et
observateur-«coach»
•S’enregistrer et s’écouter•… et en discuter en groupe•Faire attention aux réactions du client•Soigner ses Q. ouvertes•Pratiquer ses reflets
Suggestions (suite)
Pratiquer une chose à la fois:•Questions ouvertes•Augmenter le ratio de reflets•Demander la permission, formule ÉPÉ•Résumer plus souvent•Échelles d’Importance et de Confiance•Écouter la résistance•Complexifier les reflets (mais pas trop…)•Bien définir un comportement cible•Savoir lâcher prise
Conclusion
Fiche d’évaluation:Ce que vous avez le plus aiméCe que vous aimeriez changer dans la formation
Ce que vous pensez changer dans votre pratique: court/moyen terme
Merci!
Références de baseRéférences de base www.motivationalinterview.orgwww.motivationalinterview.orgo L’entretien motivationnel : Aider la personne àL’entretien motivationnel : Aider la personne à
engager le changementengager le changement (2006). Miller W.R. & (2006). Miller W.R. &Rollnick S.. InterÉditions-Dunod, ParisRollnick S.. InterÉditions-Dunod, Paris
MI : Preparing People to ChangeMI : Preparing People to Change. . W.R. Miller & S. W.R. Miller & S. Rollnick. New York, Guilford Press, 2002Rollnick. New York, Guilford Press, 2002
Motivational Enhancement Therapy ManualMotivational Enhancement Therapy Manual. Miller . Miller et alet al, 1992. Project MATCH, NIAAA, 1992. Project MATCH, NIAAA
Motivational Interviewing in the Treatment of Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological ProblemsPsychological Problems (2008). Arkowitz H., Westra (2008). Arkowitz H., Westra H.A., Miller W.R. & Rollnick S. Editors. The Guilford H.A., Miller W.R. & Rollnick S. Editors. The Guilford Press, New YorkPress, New York
Références de base (suite)Références de base (suite) Motivational Interviewing in Health Care : Motivational Interviewing in Health Care :
Helping Patients Change BehaviorHelping Patients Change Behavior (2008). (2008). Rollnick S., Miller W.R. & Butler C.C.. The Guilford Rollnick S., Miller W.R. & Butler C.C.. The Guilford Press, New YorkPress, New York
Hettema J., Steele J., Miller W.R. (2005). Hettema J., Steele J., Miller W.R. (2005). Meta-Meta-Analysis of Research on Motivational Analysis of Research on Motivational Interviewing Treatment Effectiveness (MARMITE),Interviewing Treatment Effectiveness (MARMITE), Annual Review of Clinical PsychologyAnnual Review of Clinical Psychology, 1:91-111, 1:91-111
Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen B. B. Motivational interviewing: a systematic review Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysisand meta-analysis. . British Journal of General British Journal of General PracticePractice 2005 April;55(513):305-12 2005 April;55(513):305-12