J Vet Clin 26(5) : 486-489 (2009)

486

1Corresponding author.E-mail : inhyunglee@snu.ac.kr

말에서 Granulosa Cell Tumor에 의한 무발정 치료 예

서종필·손원균·강수진·김형진*·김대용*·이충섭**·이인형1

서울대학교 수의과대학 수의외과학교실·BK21, *병리학교실, **서라벌 동물병원

(게재승인: 2009년 10월 7일)

Surgical Treatment for Granulosa Cell Tumor in a Thoroughbred Mare

Jong-Pil Seo, Won-Gyun Son, Su-Jin Gang, Hyung-Jin Kim*, Dae-Yong Kim*,

Choung-Seop Lee** and Inhyung Lee1

Department of Veterinary Surgery and *Veterinary Pathology, College of Veterinary Medicine and

BK21 Program for Veterinary Science, Seoul National University, Seoul 151-742, Korea

**Surabol Equine Veterinary Clinic, Gyeongju 780-350, Korea

Abstracts : An 8-year-old Thoroughbred mare showing anestrus for longer than 6 months with left ovarian mass wasreferred to Veterinary Medical Teaching Hospital of Seoul National University. For 6 months, the mare had received2 times hormonal therapies with PGF2α and progesterone. The mare had not responded to these therapies and notshown estrous behavior. On rectal palpation, the left ovary was enlarged and contralateral ovary was small and inactive.Transrectal ultrasonographic examination of the left ovary revealed a mass composed of multiple, irregularly shapedfollicles. Granulosa cell tumor (GCT) was suspected according to her history. Ovariectomy was performed throughthe left flank laparotomy with a standing position in a simple chute located outside of horse farm. The mass wasdiagnosed as GCT on histopathology. The mare was recovered without any problem and became pregnant next spring.

Key words : granulosa cell tumor (GCT), ovariectomy, mare.

서 론

성끈간질종양(sex cord stromal tumor)은 가장 흔한 난소

종양이다(10). Granulosa cell tumor (GCT)는 성끈간질의

granulosa cell 층 유래의 종양으로, theca interna cell 층이

함께 관련된 경우(granulosa-theca cell tumor)도 있으나 gra-

nulosa cell 층이 주로 연관되어 있다(7,14).

GCT는 말의 난소종양 중 가장 흔한 종양으로서(3,7,14),

번식기계 종양의 85% 이상을 차지하며(11), 전체 말 종양

중 2.5%를 차지한다(16). GCT는 모든 연령대의 암말에서

발생하며(4,7,14), 대부분 양성이지만(3,7,14), 악성이 보고된

예도 있다(13). 또한, 대부분 편측성으로 발생하며 반대쪽의

난소는 위축된 양상을 보이지만(3,4,7,14), 양측성으로 발생한

예도 있다(5). 임상증상으로는 난폭함, 무발정, 지속발정, 사

모광증, 종마와 같은 행동 등이 비슷한 비율로 관찰된다

(3,5,7,10,14). 복부의 불편함, 파행, 빈혈 등 번식기계와 관련

이 없는 증상이 보이기도 한다(14). GCT의 진단은 임상증상,

직장검사, 초음파검사, 호르몬검사를 바탕으로 하며, 감별이

필요한 질병으로는 기형종, 장액낭샘종, 미분화세포종, 혈종,

농양 등이 있다(4,5,7,12,14). 치료 방법으로는 난소절제술이

추천되며(2-4,6), 수술 후 예후는 좋은 편이다(14).

GCT는 난소절제술로 치료가 가능하나 국내 말 임상에서

는 난소절제술을 실시할 수 있는 설비의 부족으로 치료가 어

려운 경우가 많다. 본 증례에서는 더러브렛 암말에서 발생한

GCT의 치료를 위하여 말목장의 간단한 보정틀 내에서 실시

한 난소절제술에 대하여 보고하고자 한다.

증 례

본 증례의 환자는 체중 약 500 kg의 8세 더러브렛 암말로

서 경주은퇴 후 번식을 위해 번식목장에서 사육 중이었으며,

6개월 이상의 무발정과 직장검사시 좌측난소의 이상으로 인

해 본원에 의뢰되었다. 6개월 동안 progesterone과 PGF2α를

이용한 2번의 치료를 받았으나 반응이 없었다.

직장 검사 시 좌측 난소의 종대와 우측 난소의 위축, 비활

성화를 확인하였으며, 초음파 검사를 통해 불규칙한 소포로

구성된 종대된 좌측 난소(6.0 × 8.0 × 5.0 cm)와 위축, 비활성

화된 우측 난소를 확인하였다(Fig 1).

말에서 Granulosa Cell Tumor에 의한 무발정 치료 예 487

임상증상, 직장 검사 및 초음파 검사 결과를 종합하여

GCT로 잠정 진단하고, 치료로써 난소절제술을 결정하였다.

수술 전 마사의 밖에 설치된 보정틀에 보정한 후, 경정맥에

카테터를 장착하고 술부를 삭모하고 외과적 소독을 실시하

였다. 수액은 lactated Ringer’s solution을 5 ml/kg/hr로 정

맥투여 하였다. 난소절제술은 기립자세에서 좌측 겸부를 통

하여 실시하였고, 진정제로 medetomidine (도미토®, 한국화

이자동물약품㈜, 한국) 4 µg/kg을 정맥주사 하였다. 절개부위

는 2% lidocaine (대한 염산리도카인 2% 주®, 대한약품공업

㈜, 한국) 120 ml로 국소침윤마취를 실시하였다. 피부와 근육

층 및 복막을 층별로 절개 후 종대된 좌측 난소를 확인하고

견인하여(Fig 2) 난소줄기를 2% lidocaine 60 ml로 침윤마취

후 난소줄기의 둘레를 여러 번의 단순결절 봉합으로 나누어

결찰하고 난소를 절제하였다. 봉합은 복벽의 각 층별로 실시

하였고, 항생제로 penicillin (페니실린-주®, 녹십자수의약품㈜,

한국) 1,000만 IU를 근육주사 하였다. 수술 후 3일간 항염진

통제(1.1 mg/kg; 바나민㈜®, ㈜쉐링-푸라우 코리아, 한국)와

항생제를 투여하였다.

수술 후 혈액 검사 결과 약간의 전해질 감소 (Na+ : 143,

K+ : 3.3, Cl- : 100 mEq/l)를 제외하고는 특이적인 이상은 발견

되지 않았다. 절제된 종양의 조직학적 검사 결과, 다양한 크

기의 낭성 구조들이 관찰되었고, 여러 층의 granulosa cell이

낭성 구조의 내부를 덮고 있는 것이 관찰되어 GCT로 확진

되었다(Fig 3).

수술 후 2주간의 마방 안정과 그 후 1개월간의 작은 방목

장 사육을 지시하였으며, 이후 특별한 합병증 없이 회복하

였다. 약 11개월 후인 다음해 봄에 우측 난소의 난포 발육이

확인되었고, 발정이 재귀되어 종부를 실시하였으며, 1개월 후

임신이 확인되었다.

고 찰

GCT는 모든 연령의 암말에서 발생하지만, 5-9세에 주로

발생한다(2,4). 품종 특이성은 없으며, 다양한 품종(더러브렛,

아랍, 쿼터홀스, 스텐다드브레드, 미니어처 등)에서 발생 보

고가 있다(2,5,12,13). Bosu 등(2)의 연구에 의하면 GCT로

Fig 1. Ultrasonographic finding of the affected left ovary (Lt) and the inactive contralateral right ovary (Rt). Size of ovaries ismarked with arrow heads.

Fig 2. Exteriorization of the enlarged left ovary through theincision. Left side is cranial of horse.

488 서종필·손원균·강수진·김형진·김대용·이충섭·이인형

진단된 14마리의 암말 중 9마리가 5-9세 사이였으며, 품종

비율은 지역의 주요 사육 품종과 관련이 있었다. 본 증례는

국내에서 많이 사육되는 더러브렛 품종이며, GCT의 호발 연

령대인 8세였다.

난소 질환으로 내원하는 빈도는 번식 시기에 집중되어 있

으며(2), GCT는 사전 번식검사에서 발견되는 경우가 많다

(4). 번식에 사용되지 않는 말은 상대적으로 난소 검사를 받

을 확률이 낮기 때문에, 심한 임상증상(종마와 같은 행동, 난

폭함 등)을 나타내지 않는다면 GCT를 발견하는 것이 어렵

다. 따라서, 실제 GCT의 발생 비율은 현재까지의 통계보다

높을 것으로 생각된다.

GCT의 진단은 임상증상, 직장검사, 초음파검사, 호르몬검

사를 바탕으로 하며, 직장검사상 일반적으로 종대된 난소와

위축된 반대쪽 난소가 확인된다(2,4,5,7,14). 초음파검사에서

는 다발성 낭성 구조를 보이는 종대된 난소와 비활성 되어

위축된 반대쪽 난소가 확인된다(7,8,14). 그러나, McCue 등

(12)은 위축되지 않고 정상 기능을 하는 반대쪽 난소를 가진

2례를 보고하였으며, 그 원인이 각각 초기 GCT와 호르몬 분

비 기능이 약한 GCT라고 추정하였다. GCT를 가진 암말은

testosterone, estrogen, inhibin의 혈중농도 증가와 proges-

terone의 혈중농도 감소를 보이는데, 증가된 testosterone 혈

중농도는 공격성, 종마와 같은 행동과 관련이 있으며, 증가

된 inhibin 혈중농도는 반대쪽 난소의 위축과 관련이 있다

(3,7,14). Bailey 등(1)의 연구에 따르면 22마리의 GCT 암말

에서 testosterone과 estrogen의 혈중농도는 다양하였으며,

inhibin (특히 α-inhibin) 혈중농도는 종양의 크기에 비례하여

유의적으로 증가하였다. 반면, Hoque 등(9)의 보고에 의하면

6마리의 GCT 암말에서 난소절제술 전의 호르몬 검사에서

testosterone 혈중농도의 증가만이 확인되었으며, 난소절제술

후 감소하였다.

본 증례에서는 임상증상(무발정), 직장검사(종대된 좌측난

소, 위축된 우측난소), 초음파검사(다발성 낭성 구조의 종대

된 좌측난소, 비활성화 되고 위축된 우측난소)를 종합하여

GCT로 잠정 진단하였다. 원거리 출장 진료 등의 여건상 호

르몬 검사를 실시하지 못하였는데, 호르몬 검사 결과가 있었

다면 진단에 도움이 되었을 것이다. 그러나, 확정진단은 절

제된 난소의 조직학적 검사로 확인되며, 본 증례에서도 조직

검사를 통하여 확진하였다.

GCT와 감별이 필요한 질병으로는 다른 종양(기형종, 장액

낭샘종, 미분화세포종), 혈종, 농양 등이 있다(3,4,7,14). 기형

종(teratoma)은 두번째로 흔한 난소종양으로, GCT와 달리 난

소 종대가 심하지 않기 때문에 주로 우연히 발견되며, 털,

치아 뼈, 신경조직 등을 포함하는 경우가 많다(7,10,14). 장

액낭샘종(serous cystadenoma)은 GCT와 달리 행동의 변화

가 없고, 반대쪽 난소의 위축도 없다(7,10,14). 미분화세포종

(dysgerminoma)은 GCT와 달리 악성종양으로, 신체 다른 부

위에 빠르게 전이되어 임상증상을 일으킨다(10,14). 배란 후

난포강의 출혈로 인해 발생하는 혈종은 GCT와 같이 심한

난소 종대와 유사한 초음파 양상을 보이기도 한다(7,10,14).

그러나, 혈종은 GCT와 달리 반대쪽 난소의 위축이 없고, 정

상 번식주기를 가지며, 대부분 1개월 안에 정상크기로 돌아

온다(7). 또한, 혈종은 prostaglandin에 반응하여 5-6일 내에

크기가 줄어드는 양상을 자주 보인다(14). 농양은 의인성 외

상 또는 혈행성 세균감염 등에 의해 발생하며, 초음파상 특

이적으로 두꺼운 벽과 액체로 차있는 구조를 확인할 수 있

고, 항생제 처치로 치료한다(14).

GCT의 치료 방법으로 추천되는 난소절제술 방법에는 질

벽절개술(colpotomy), 개복술(laparotomy), 복강경(laparoscopy)

을 이용한 난소절제술이 있으며, 종양의 크기, 양측성 유무,

난소 줄기(ovarian pedicle)의 길이, 수술여건에 따라 선택하

게 된다(3,6). 질벽절개술을 이용한 방법은 기립자세에서 질

벽을 통해 난소를 제거하는 방법으로, 양측성 난소종양, 암

말의 행동교정, 실험 등에 추천되지만, 10 cm 이하의 난소절

제에 제한되며 절제 부위 출혈의 위험성이 크다(3,6). 개복술

을 이용한 방법에는 겸부, 정중선, 방정중선, 대각방정중선

등을 통해 접근하는 방법이 있으며, 겸부 접근법은 전신마취

없이 수행할 수 있다는 장점이 있지만 15 cm 이하의 난소절

제에 제한되는 단점이 있고, 나머지 접근법은 15 cm 이상

종양의 수술이 가능하며 수술시 시야 확보가 용이하다는 장

점이 있지만 전신마취가 필요하다는 단점이 있다(3,6). 특히

대각방정중선 접근법은 난소 바로 위쪽을 절개하는 방법으

로 난소절제시 난소줄기에 가해지는 압력을 최소화 할 수 있

다(3). 복강경을 활용하는 방법은 전신마취 없이 수술이 가

능하며, 출혈의 위험성이 적고, 수술 후 빠른 회복이 가능하

다(3). 본 증례에서는 10 cm 이하인 종양크기, 수술여건(전신

마취 시설 및 복강경의 부재)을 고려하여 기립자세에서 겸부

개복술을 실시하였다.

현재 국내에는 말 전신마취 시설이 부족하며, 이러한 시설

의 부족이 난소절제술 결정에 부담으로 작용하여 지금까지

GCT의 진단 및 치료가 원활히 수행되지 못했던 것으로 생

각된다. 그러나, 질벽절개술, 겸부 개복술, 복강경을 이용한

난소절제술과 같이 전신마취 없이 가능한 난소절제술 방법

Fig 3. Histologic finding of the left ovary. Granulosa cells aremarked with arrow heads (H&E, bar=600 µm).

말에서 Granulosa Cell Tumor에 의한 무발정 치료 예 489

들이 있으며, 본 증례에서도 전신마취 없이 진정, 진통제 투

여 후 국소마취만으로 난소절제술을 실시하였다. 기립자세에

서는 절제 가능한 난소 크기의 제한이라는 문제가 있을 수

있으나, Rodgerson 등(15)의 보고에 의하면 종양내 액체 흡

인, 또는 멸균 비닐 용기 내에서 종양 절제 방법을 이용하면

직경 40 cm의 GCT 까지도 기립자세에서 복강경을 사용해

난소절제가 가능하다. 이와 같은 방법들이 국내에 보급된다

면 말 난소질환의 치료에 큰 도움이 될 것으로 생각된다.

난소절제술과 관련된 부작용으로는 난소줄기의 출혈, 복부

통증, 피부봉합 부위 열개, 부종 등이 있다(2,3,15). GCT의

예후는 개체차이, 난소제거 계절, 종양의 발생 기간 등에 영

향을 받으며, 난소제거 수술 후 평균 209일 안에 반대쪽 난

소의 활동성이 회복된다(14). Bosu 등(2)의 연구에 따르면

GCT로 진단받고 난소제거를 실시한 14마리 중 9마리가 9일

-11개월 안에 발정이 돌아왔으며, 그 중 5마리가 23개월 내

에 망아지를 생산하였다. 본 증례에서는 수술 후 특별한 부

작용 없이 회복하였다. 수술 약 11개월 후인 다음해 봄에 우

측 난소의 난포 발육이 확인되었으며, 정상적인 번식 과정을

통해 현재 임신이 확인되었다.

결 론

GCT는 말의 난소종양 중 가장 흔한 종양이며, 치료법으로

는 난소제거술이 추천된다. 본 증례에서는 야외 목장에서 겸

부 개복술을 통해 GCT를 제거하였으며, 말 전신마취 시설이

부족한 국내 여건상 기립자세에서의 난소제거수술 방법은 말

난소질환 치료에 큰 도움이 될 것이라 생각된다.

참 고 문 헌

1. Bailey MT, Troedsson MH, Wheato JE. Inhibin concen-

trations in mares with granulosa cell tumors. Theriogenology

2002; 57: 1885-1895.

2. Bosu WT, Van Camp SC, Miller RB, Owen RR. Ovarian

disorders: clinical and morphological observations in 30 mares.

Can Vet J 1982; 23: 6-14.

3. Embertson RM. Ovaries and uterus. In: Equine surgery, 3rd

ed. St. Louis: Saunders. 2006: 855-864.

4. England GCW. Non-infectious infertility in mares. In: Fer-

tility and obstetrics in the horse, 3rd ed. Ames: Blackwell.

2005: 103-115.

5. Frederico LM, Gerard MP, Pinto CR, Gradil CM. Bilateral

occurrence of granulosa-theca cell tumors in an Arabian mare.

Can Vet J 2007; 48: 502-505.

6. Held JP, Blackford J. Surgical correction of abnormalities of

the female reproductive organs. In: Current therapy in large

animal theriogenology, 2nd ed. St. Louis: Saunders. 2007: 198-

210.

7. Hinrichs K. Irregularities of the estrous cycle and ovulation in

mares (including seasonal transition). In: Current therapy in

large animal theriogenology, 2nd ed. St. Louis: Saunders. 2007:

144-152.

8. Hoque S, Derar RI, Osawa T, Taya K, Watanabe G, Miyake Y.

Spontaneous repair of the atrophic contralateral ovary without

ovariectomy in the case of a granulosa theca cell tumor

(GTCT) affected mare. J Vet Med Sci 2003; 65: 749-751.

9. Hoque S, Senba H, Tsunoda N, Derar RI, Watanabe G, Taya

K, Osawa T, Miyake Y. Endocrinological changes before and

after removal of the granulosa theca cell tumor (GTCT)

affected ovary in 6 mares. J Vet Med Sci 2003; 65: 887-891.

10. MacLachlan NJ. Ovarian disorders in domestic animals.

Environ Health Perspect 1987; 73: 27-33.

11. McCue PM. Neoplasia of the female reproductive tract. Vet

Clin North Am Equine Pract 1998; 14: 505-515.

12. McCue PM, LeBlanc MM, Akita GY, Pascoe JR, Wither-

spoon DM, Stabenfeldt GH. Granulosa cell tumors in two

cycling mares. J Equine Vet Sci 1991; 11: 281-282.

13. Patrick DJ, Kiupel M, Gerber V, Carr EA. Malignant granu-

losa-theca cell tumor in a two-year-old Miniature horse. J Vet

Diagn Invest 2003; 15: 60-63.

14. Pinto CRF, Paccamonti DL. Mare reproductive pathology. In:

Equine internal medicine, 2nd ed. St. Louis: Saunders. 2004:

1039-1049.

15. Rodgerson DH, Brown MP, Watt BC, Keoughan CG, Hanrath

M. Hand-assisted laparoscopic technique for removal of

ovarian tumors in standing mares. J Am Vet Med Assoc 2002;

220: 1503-1507.

16. Sundberg JP, Burnstein T, Page EH, Kirkham WW, Robinson

FR. Neoplasms of equidae. J Am Vet Med Assoc 1977; 170:

150-152.