長期使用留置導尿管照護之實證照護與照護指引...

1

長期使用留置導尿管照護之實證照護與照護指引

楊其璇中台科技大學護理系

課程目標

上完本課程，學員可以

• 說明長期使用留置導尿管的定義

• 說明泌尿道感染的定義

• 討論留置導尿管引起的相關泌尿道感染因素

• 討論使用留置導尿管之實證照護重點

• 運用已發展之臨床指引於日常照護中

名詞定義

• 泌尿道感染定義

• 有症狀菌尿症

• 病人有上泌尿或下泌尿道感染症狀一項；尿液細菌培養或顯微鏡下測得細菌量，只要一套尿液培養即成立。

• 無症狀菌尿症

• 病人沒有上泌尿或下泌尿道感染症狀一項；尿液細菌培養或顯微鏡下測得細菌量，只要二套尿液培養即成立。

• 長期使用導尿管定義

• 使用時間大於2 週以上，使用於膀胱出口阻塞導致尿滯留或尿失禁，而無法以藥物或手術等其他方法解決者( 台灣醫院感染管制學會，2005；Mikel G, 2004)。

• 泌尿道感染是接受長期照護服務的病人最常發生的感染症之一

• 泌尿道感染主要由導尿管之不當使用及護理所造成。

• 長期導尿管留置每天就有3-10%發生導尿管相關之菌尿症。

• 長期的留置導尿管存置，可能併發：

• 導尿管結痂

• 尿道口刺激

• 導管阻塞

• 導尿管提供細菌形成生物膜

• 造成尿路阻塞，進而促進細菌於導尿管內壁生長，造成感染

• 尿路結石

• 慢性腎臟發炎

• 長期的留置導尿管存置，可能併發：

• 延長住院天數

• 每一位院內尿路感染病人會延長住院天數約3 天

• 醫療成本的增加

• 以衛生署民國94 年所公佈全民健康保險醫療統計年報來看，醫學中心與區域醫院發生醫院泌尿道感染所延長的住院天數( 額外費用) 分別為17.5 天( 約新台幣119,200 元) 與20.7 天( 約新台幣90,624 元)( 台灣醫院感染管制學會，2008)

• 增加病患死亡率

• 死亡率更是未罹患院內尿路感染的3 倍

• 由尿路感染合併繼發性菌血症的死亡率將近13%

1002

2

• 影響留置導尿管引起的相關泌尿道感染因素

• 導尿管置放時間長短

• 七天時約有50％病患會感染，每天增加4-7.5％，而三星期後則高達80％病患會發生泌尿道感染。

• 導尿管留置超過6 天的病人其發生泌尿道感染的相對風險，是導尿管留置少於6 天者的5.1 ∼ 6.8 倍

• 導尿時的無菌技術

• 密閉式引流系統維護

• 在10 ∼ 14 天仍有50% 的病人發生菌尿症；放置30 天後絕大多數病人都發生菌尿症

• 影響留置導尿管引起的相關泌尿道感染因素

• 引流袋位置及排空

• 性別

• 年齡

• 長期臥床

• 大小便失禁

• 其他部位的活動性感染、營養不良、糖尿病病人、腎功能缺損。

• 本篇報告運用系統性文獻查證方法，搜尋國內外應用系統文獻查證(meta-analysis)發表之實證文章及臨床指引，以作為長期照護服務體系中長期留置導尿管存置之臨床指引模式。 • 初步搜尋

• Foley

• Foley care

• Foley catheter

• urinary

catheterization

• 之後並加入

• 「Meta-analysis」

• 「Systematic review」

• 「Clinical guideline」

• 文獻發表介於1989-2009年間

• 關鍵詞

• 並運用Boolean查詢方式

• 資料庫

• Cochrane Controlled Trials Register and CENTRAL

• Joanna Briggs Institute Library

• National Guideline Clearinghouse

• CINAHL

• MEDLINE/PubMed

• EMBASE

• CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines

• 從資料庫搜尋之相關文獻，再由兩位研究者依據Joanna Briggs Institute 系統文獻評析標準，進行文章評析

• 共11篇文章符合標準，進行資料統合及分析，依此撰寫結果。

1003

3

長期留置導尿管之選擇

P 長期使用留置導尿管

I 特殊材質留置導尿管

C 一般橡膠留置導尿管

O 導尿管引起之尿道感染

catheter-associated urinary tract infection

何種留置導尿管是長期使用留置導尿管的最佳選擇？

Which type of in-dwelling urinary catheter is best to use for

long -term bladder drainage in adults?

Jahn P, Preuss M, Kernig A, Langer G, Seifert-Huehmer A.

(2007). Types of indwelling urinary catheters for long-term

bladder drainage in adults. Cochrane Database of Systematic

Reviews

• 探討不同材質或塗覆制菌劑或抗生素之留置導尿管之效用

• 不良反應

• asymptomatic bacteriuria;

• symptomatic urinary tract infection;

• other adverse effects of the intervention (e.g.

encrustation, blockage, stone formation, retention).

• 個案反應

• patient satisfaction;

• patient comfort.

• 導尿管更換的時間

Jahn P, Preuss M, Kernig A, Langer G, Seifert-Huehmer A.

(2007). Types of indwelling urinary catheters for long-term

bladder drainage in adults. Cochrane Database of Systematic

Reviews

• 研究對象

• 共篩選11,389篇相關文章，包括74篇全文

• 最後僅3篇符合條件之臨床隨機試驗 (RCT) 納入分析，共102個案

• 研究結果

• 沒有足夠證據證明特殊材質的留置導尿管可有效預防CAUTI

• 不同材質的留置導尿管其舒適程度差不多

• 水凝膠塗層之乳膠導尿管(hydrogel coated latex catheter, 90天)比矽質導尿管(Silicone coated, 57天)可維持在原位置較長之時間。

小紅莓汁預防CAUTI的效果


I 小紅莓汁或小紅莓錠

C 其他果汁

O 導尿管引起之尿道感染

catheter-associated urinary tract infection

小紅莓汁或其產品是否可以預防CAUTI？

Can cranberry products prevent UTIs in susceptible

populations?

Jepson, R. G. & Craig, J. C. (2009). Cranberries for preventing

urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic

Reviews, 4.

• 探討小紅莓汁或其產品用於預防UTI的效果

• 研究對象

• 10篇符合條件之臨床隨機試驗 (RCT) 或類RCT納入分析，共1049個案

• 研究結果

• 小紅莓對婦女可有效預防UTI之複發

• 小紅莓對老年人預防UTI之效果不明

• 小紅莓對導尿管引起之尿道感染無預防效果

導尿管沖洗對預防導尿管阻塞的效果


I 定期導尿管沖洗

C 沒有沖洗

O 導尿管阻塞

Blockage in urinary catheter

定期導尿管沖洗是否可以預防導尿管阻塞？

Can regular washouts prevent blockage in urinary catheter?

1004

4

Hagen, S., Sinclair, L. & Cross, S. (2010). Washout policies in

long-term indwelling urinary catheterization in adults.

Cochrane Database of Systematic Reviews, 4.

• 探討定期導尿管灌洗預防導尿管阻塞

• 研究對象

• 5篇符合條件之臨床隨機試驗 (RCT) 或類RCT納入分析，共242個案

• 研究結果

• 導尿管灌洗無法預防導尿管阻塞。

Guideline For Prevention Of Catheter-

associated Urinary Tract Infections 2009

• Gould, C. V., Umscheid, C. A., Agarwal, R. K., Kuntz, G.,

Pegues, D. A., & the Healthcare Infection Control Practices

Advisory Committee (HICPAC)

Guideline For Prevention Of Catheter-

associated Urinary Tract Infections 2009

• 適當存留導尿管之選用

• 適當存留導尿管置放的技術

• 正確的存留導尿管的維護

• 品質改善相關計畫

• 行政組織架構的配合

• 監測

• 依據本系統性文獻查證結果，歸納出六個面向之照護重點：

• 存留導尿管之選用

• 存留導尿管置放的技術

• 密閉的引流系統

• 尿道口之照護

• 膀胱灌洗

• 衛教

• 醫護人員

• 主要照顧者

• 病人的

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引

• 臺北醫學大學‧萬芳醫學中心護理部共同發表

• 結合國內十家醫療機構的感管控師、技術主任及臨床護理專家共22位共同發展

• 發展步驟：

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引—第四章

• 導尿管護理的方式

• 尿道口護理(Meatal Care) 的方式

• 一天一次使用肥皂清水清潔式清除導尿管聚積的不潔分泌物

• 不需使用優碘或抗生素藥膏

• 每次執行導尿口護理前後立即洗手

• 尿管的固定／尿袋的位置

• 妥當固定導尿管，可避免病人因導尿管移動或拉扯造成尿道傷害，增加病人的舒適感

• 男性病人宜固定於下腹股溝之上方以防陰莖與陰囊接觸點形成皮下瘻管。

• 尿袋應保持在膀胱以下，以免導致尿液回流

1005

5


• 導尿管護理的方式

• 如何預防尿管阻塞

• 攝取足夠的水分

• 善導尿管經常阻塞時，可使用0.25%稀釋的醋酸來灌洗膀胱

• 長期留置導尿最好選擇矽質導尿管

• 應持續監測導尿管阻塞的情形，已阻塞之導尿管應在4 ∼ 8 小時內被更換

• 應避免定期使用生理食鹽水、稀釋醋酸、碘酒、過氧化氫或抗生素作膀胱灌洗


• 導尿管護理的方式建議(Grades of Recommendation)

• A 不建議使用優碘或抗生素藥膏執行尿道口護理，此法無法降低泌尿道感染。

• B 除非導尿管阻塞，否則不建議使用生理食鹽水或抗菌溶液常規地執行膀胱灌洗。

• C 建議適當地固定導尿管，避免導尿管的牽扯造成尿道的傷害。

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引—第五章

• 導尿管／尿袋更換時間的建議

• 導尿管拔除/移除的時間

• 儘早拔除導尿管

• 4-5天內拔除

• 機構應建立導尿管留置天數監測機制

• 導尿管／尿袋不需定期更換

• 導尿管或尿袋有沉澱物或破損或疑似泌尿道感染時更換

• 阻塞之導尿管應在4 ∼ 8 小時內被更換

• 尿袋不需定期更換，應隨著導尿管的更換一起換掉。

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引—第五章

• 導尿管／尿袋更換時間的建議

• A 不要常規更換尿管，但遇有以下情形應立即更換導尿管：尿液引流系統有沉澱物或破損，疑似泌尿道感染。

• B 尿袋不用常規更換，除非尿袋破損或導尿管更換時。

• C 建立導尿管天數監測機制，每日評估導尿管適應症以儘早拔除尿管。

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引—第六章

• 泌尿道感染的評估

• 泌尿道感染的可能表徵

• 大部份年老患者的泌尿道感染是無症狀的，如果有症狀常是非典型的

• 肚子疼痛、意識改變

• 在失智及留置導尿管的老年人泌尿道感染，常有

• 菌血症發生卻沒有頻尿及急尿的情形



• 臨床上尿路感染症狀，無論是否使用留置導尿管，都必須符合以下任一個標準：

• 至少下面 4 個症狀須符合3 個症狀：

• 1. 發燒( ≥ 38℃ ) 或寒顫。

• 2. 腰痛、頻尿及恥骨上疼痛或壓痛。

• 3. 日益惡化的精神狀態。

• 4. 尿液的徵狀改變，例如：新的血尿、惡臭、增加沉積物

1006

6



• 臨床上尿路感染症狀，無論是否使用留置導尿管，都必須符合以下任一個標準：

• 至少前述 4 個症狀中符合 2 個症狀，並且符合以下之1 個徵象：

• 尿液常規檢查以dipstick 試紙檢測尿液，其白血球酯脢(leukocyte esterase) 或亞硝酸鹽(nitrite) 呈現陽性反應。

• 至少有2 次尿液培養出相同微生物，其微生物菌落數需≥ 105 cfu/ml，且微生物不超過兩種，注意：以正確無菌的方式進行檢體收集，方式如：以導尿或經恥骨上方抽取之尿液



• 尿液檢查

• 用新的導尿管，以取得新鮮的小便做細菌培養

• 需要小量的新鮮尿液檢驗時，可從遠端的導管以消毒液清潔，然後用無菌的空針穿刺抽吸

• 不可從尿袋中留取小便細菌標本，若需較大量的特殊尿液分析，應從無菌引流袋中取得

• 小便標本應冷藏或在收集到小便標本後的兩個小時內送到檢驗室檢查。


• 泌尿道感染的評估建議

• A 絕對不要從尿袋中留取小便細菌標本，若需較大量的特殊尿液分析，應從無菌引流袋中取得。

• D 留置導尿管所引起的泌尿道感染會引起更嚴重的後遺症，許多病人會併發腎盂腎炎或血液敗血症，需要長期抗生素治療，根本解決之道在減少使用留置尿導管。

• D 建議插入一個新的導尿管，以取得新鮮的小便做細菌培養，可以更正確的檢驗出膀胱感染的正確菌種。

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引—第七章

•導尿管材質的選擇

•考量現況，暫不作臨床建議

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引—第八章

• 預防性處置

• 供水計劃

• 24 小時飲水量大於3000 ml 時，可以減少留置導尿所致的菌尿及導尿管前端的尿結晶沉着

• 蔓月莓汁或其濃縮錠劑

• 蔓越莓所含的原花青素及多酚類二種成分，可預防細菌沾黏在泌尿道

• 對於長期照護病患且有使用留置導尿管者的泌尿道感染之預防及治療效果仍不明確

• 仍須配合供水


• 預防性處置

• 藥物

• 預防性抗生素在小便檢驗無細菌滋生時是不需要的；當尿液培養顯示有菌尿時，則應給予抗生素治療。

• 有感染危險因子的病人( 如老年人、泌尿系統構造異常、營養不良、長期使用類固醇、免疫系統不全、長期住院病人) 在尿管拔除時方需給予預防性抗生素。

• 含有抗菌藥物導尿管的使用，須有更充分之資料支持，或可考慮選擇性使用。

• 對預防性抗生素之使用應有適當之規範。

1007

7


• 預防性處置建議

• D 留置導尿病患24 小時飲水量大於3000ml 時，可減少留置導尿所致的菌尿及導尿管前端的尿結晶沉着。

•A 蔓越莓汁或其濃縮錠劑可以預防泌尿道感染。

•A 使用蔓越莓汁並未證實對於泌尿道感染具有治療效果。

•A 使用天然植物性蔓越莓汁是安全的，且無藥物交互作用產生。


• 預防性處置建議

• A 長期留置導尿管之病人使用預防性抗生素時應權衡不利之副作用，如抗藥性產生等。

• B 在小便檢驗無細菌滋生時不需要使用預防性抗生素。

• B 有感染危險因子的病人( 如老年人、泌尿系統構造異常、營養不良、長期使用類固醇、免疫系統不全、長期住院病人等) 在尿管拔除時方需給予預防性抗生素。

• B 當尿液培養顯示有菌尿時應給予抗生素，否則不需做任何治療。

長期留置導尿管病人泌尿道感染預防臨床照護指引—第九章

• 照護注意事項—彙整建議

• A 不建議使用優碘或抗生素藥膏執行尿道口護理，此法無法降低泌尿道感染。

• A 不要常規更換尿管，但有以下情形應立即更換導尿管：尿液引流系統有沉澱物或破損，疑似泌尿道感染。

• A 絕對不要從尿袋中留取小便細菌標本，若需較大量的特殊尿液分析，應從無菌引流袋中取得。

• A 蔓越莓汁或其濃縮錠劑可以預防泌尿道感染。A 使用蔓越莓汁並未證實對於泌尿道感染具有治療效果。

• A 使用天然植物性蔓越莓汁是安全的，且無藥物交互作用產生。



• A 長期留置導尿管之病人使用預防性抗生素時應權衡不利之副作用，如抗藥性產生等。

• B 除非導尿管阻塞，否則不建議使用生理食鹽水或抗菌溶液常規執行膀胱灌洗。

• B 尿袋不用常規更換，除非尿袋破損或導尿管更換時。

• B 在小便檢驗無細菌滋生時，不需要使用預防性抗生素。



• B 有感染危險因子的病人( 如老年人、泌尿系統構造異常、營養不良、長期使用類固醇、免疫系統不全、長期住院病人等) 在尿管拔除時方需給予預防性抗生素。

• B 當尿液培養顯示有菌尿時應給予抗生素，否則不需做任何治療。

• C 建立導尿管天數監測機制，每日評估導尿管適應症以儘早拔除尿管。

• C 適當地固定導尿管，避免導尿管的牽扯造成尿道的傷害。



• D 留置導尿病患24 小時飲水量大於3000 ml 時，可減少留置導尿所致的菌尿及導尿管前端的尿結晶沉着。

• D 留置導尿管所引起的泌尿道感染會引起更嚴重的後遺症，根本解決之道在減少使用留置尿導管。

• D 建議插入一個新的導尿管，以取得新鮮的小便做細菌培養，可以更正確的檢驗出膀胱感染的正確菌種。

• D 矽質尿管適宜長期使用(4 天以上)，與乳膠或含有矽之乳膠相較，不容易產生結垢而阻塞，細菌也不易鑲嵌在導管上，故矽被認為優於乳膠導管。

1008

8

尋找臨床指引的好地方—國內

• 國家衛生研究院實證醫學臨床指引知識平台

• http://ebpg.nhri.org.tw/index.aspx

• 陽明大學護理學院 JBI Best Practice 翻譯

• http://son.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=103

• 陽明大學護理學院實證發展索引

• http://son.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=95

• 萬芳醫院實証醫學及臨床指引

• http://www.wanfang.gov.tw/ebm/07_cpg/01_guidelines.htm

尋找臨床指引的好地方—國外

• McGill University Health Centre, Nursing Research, Department of Academic Practice and Professional Development

• http://muhc-ebn.mcgill.ca/EBN_tools.htm

• Registered Nurses‘ Association of Ontario

• http://www.rnao.org/Page.asp?PageID=861&SiteNodeID=133

• Institute for Clinical Systems Improvement

• http://www.icsi.org/index.asp?catID=2

• The National Guideline ClearinghouseTM (NGC)

• http://www.guideline.gov/

1009

http://ebpg.nhri.org.tw/index.aspxhttp://son.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=103http://son.web.ym.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=95http://www.wanfang.gov.tw/ebm/07_cpg/01_guidelines.htmhttp://muhc-ebn.mcgill.ca/EBN_tools.htmhttp://muhc-ebn.mcgill.ca/EBN_tools.htmhttp://muhc-ebn.mcgill.ca/EBN_tools.htmhttp://www.rnao.org/Page.asp?PageID=861&SiteNodeID=133http://www.rnao.org/Page.asp?PageID=861&SiteNodeID=133http://www.icsi.org/index.asp?catID=2

長期使用留置導尿管照護之 實證照護與照護指引...

Documents

長期使用留置導尿管照護之實證照護與照護指引...