항암치료 원칙 및심사 준

순천향 학 병원

종양혈액내과 박희숙

암치료

Ø 차 : to eradicate the cancer(암 제거)

Ø 차 가 가능 한 경 (Palliation, 화 법)

진행 방지( SD PR CR)

증상 화

생 연

삶 질 개 ( 증 화 등)

항암치료

Ø 수술

Ø 방사 치료

Ø 항암화학 법 – 포 치료

Ø 역 법

Ø 생물학적치료

Ø 전 법

Ø 체 법

Ø 맞 치료 (Tailored Therapy)( 적치료)

어

치 적 치료

Ø Neoadjuvant chemotherapy : 행(보조)항암화학 법• Organ preservation : H & N cancer, Rectal cancer

• breast cancer (non-metastatic),

• Osteosarcoma

Ø Adjuvant chemotherapy: 보조 항암화학 법• Colorectal, Breast, NSCLC, Osteosarcoma,

Ø Induction chemotherapy : 항암화학 법• Hematologic malignancy – 전 해 적 하는 CTx

치가 가한 경

Ø Palliative chemotherapy : 화 법

Ø Salvage : 1st line chemotherapy 실패한 경

항암화학 법

Ø 수술 후 보조 법

수술 가능한 병 경 수술 후 보조 항암 법Guideline (공고안)에 준 해 시행함

Ø 보조 법 시행 하는 경 반 평가는 하지않고 병발 여 찰 하 해 정 간(6개월 )후 검사

Ø 화 법(palliative therapy)

발 후 치료. 전 암치료

치료가 가능한 진행 , 발암 경 2-3개월간격 반 평가 시행 하여 치료 효능 검증

CELLCELLDIFFERENTIATIONDIFFERENTIATION

CELLCELLLIFE CYCLELIFE CYCLE

TIMETIME

CELLCELLDIVISIONDIVISION

GG22 PERIODPERIOD

(CHROMOSOME REPLICATION) (CHROMOSOME REPLICATION) SS--PHASEPHASE

GG11 PERIODPERIOD

(Cell prepare to divide) (Cell prepare to divide)

(Mitosis) (Mitosis)

항암제란 ???

포내 DNA에 직접 결합 하여 DNAreplication, transcription, translation 차단

핵산 합 사 경 에 개 하여 핵산 합 방해

포 열 저해

암 포에 한 포 나타내는 약제

What Are the Goals of Chemotherapy?

항암효과 증 : 적절한 량 (dose) 적절한 스케쥴 (Schedule) 적절한 투여방법 (Route)

Efficacy Toxicity

Cure, Control, Palliation

포 항암제포 항암제 문제점문제점

• 택 결여 (Low therapeutic index)

• 약제 저항 (Drug resistance)

• (정상 포 상)

Toxicity Overview

Ø 포 항암제는 정상 포 암 포 별 하지

한다

No magic bullet(?)( 법 탄환 지 함)

Ø 안정 역 좁다 (MTD, DLT)

Ø 포 열 활발한 정상조직 즉 골수 포, 화

발 포 등에 강하게 나타남

Ø 특별한 에 발생 하는 (심 , 신 폐 등)

Ø 항암제에 한 적 합병증

Hand-Foot Syndrome caused by capecitabine(5FU제 )

방 또는 화하는 방법

Ø 전처치 약제

Ø 진 제

Ø Hydration, 수액 법

Ø 방약

Ø 휴식 혹 량 감

Ø 중심정맥 삽

Ø 정 적 검사 + 에 치료, 조혈 진

• 가 중 한 것 ?

• 환 돌보는 사람 가짐, !

Paradigm shift

- 2000: Cytotoxic agents

2000 – 2010: Combination

2010- : Targeted agents

Targeted Drug

Ø 적 치료(Targeted Therapy)

ØPersonalized Therapy

Ø Indivisualized Therapy

Ø맞 치료(Tailored Therapy)

Targeted therapy

Ø특정 질병 발하는 signal transduction(

신호전달체계) 생물학적 수준에

전 나 단백질 등 적 하여 차단

시킴 암 포 는 새

치료 방법

생물학 한 암진단

Ø 생물학 발전

암발생과정에 한 해 증

암 다양한 전적 변화 결과

Ø 암발생에 여 하는 전원발 전 (proto-oncogene)

암억제 전 (tumor suppressor gene)

DNA 복제실수 정 전

암과 전

Ø암 전 형질변환 시 다. 그러나 한 개 암 전

또는 종양억제 전 변화가 단 암 키는 것 아니 ,

Ø정상 포가 암 포 변화하 해 는 시간에 걸쳐 여러 개 암

Targeted agent

ØConventional

chemotherapy

ØTargeted

therapy

EGFR signal transduction

ØEGFR expression 27–95%

ØKRAS mutation 30–50%

ØBRAF mutation 10%

ØEGFR mutation <1%ØPTE

N

ØFarnesyl-transferase

Øinhibitors

R115777, SCH66336,

BMS 214662ØHER tyrosine-

kinase inhibitors

ØTarcevaTM, gefitinib

Targeted therapy 약물

ØApoptosis

ØRas

signalling

ØVEGF

signalling

ØHER

signalling

ØApoptotic agents

ØAnti-HER2 MAbs

Herceptin®, OmnitargTM

ØAnti-VEGF MAbs

ØAvastinTM

HER receptor 차단하는 약물

ØGene activationØCELL

ØDIVISION

ØNuclear targeting

antisense

Øoligonucleotides, ribozymes

ØExtracellular targeting

Herceptin®, OmnitargTM,

cetuximab

Intracellular targeting

TarcevaTM, gefitinibØSignal

Øtransduction

Ø억제

Ør

Target: Ligand, Receptor, TK

Imatinib(Gleevec)

Molecular targeted agents

Classification Drug Target Disease

Tyrosin Kinase

inhibitor

Imatinib (Gleevec)

Gefitinib (Iressa)

Erlotinib (Tarceva)

SU5416 (Sutent)

BCR/ABL, C-

kit

EGFR

EGFR

VEGFR+EGFR

CML,ALL, GIST, SCLC

NSCLC

NSCLC, Panc, H&N

Pazopanib(Tykerb)

Sorafinib(nexavar)

BC RCC

RCC Hepatoma

Monoclonal

antibody

Cetuximab (C225)

Trastuzumab (Herceptin)

Bevacizumab (Avastin)

Rituximab

Alemtuzumab

Gemtuzumab

EGFR

Her-2

VEGFR

CD20

CD52

CD33

Colorectal, NSCLC

Breast ca.

Colorectal

NHL B-cell

NHL T-cell

AML

Chimeric antibody & Humanized antibody

Ø- ximab Ø- zumab

R. Herbst, 2000

항암 약제 투여 준

양 여에 한 사항 중증질환심 원회심 거쳐 심사평가원 공고

Ø 허가 사항범 내에 사 함 원칙 함

Ø 허가사항 과및 법 처방 투여 하고 하는 경 에는 별 신청양식에 해 사전 신청 후 사 (다학제원회 하여 협 한 경 신청)

Ø 투여 준공고

투여 법및 반 평가 준

여에 한 빈번한 문제

Ø 공고안에 없는 법 치료

책: 공고안에 없는 법 나 evidence 가 다

사전 신청 해 암질환 심 원회에

후 결정하여 공지 후 사

Ø 반 평가문제

측정가능 병변 경 반드시 그병변에 한상 학적 반 평가 필 (RECIST 혹 WHO)

평가 가능 병변만 는 경 ( 뼈전 , 복 전 등) 종양 ( Tumor Marker) 료 및 학적 견 필

Ø 같 계 약제 중복 해 사 할수 없 (질병 진행 경 )

Ex)Topoisomerase II inhibitor (irrinotecan-topotecan)

Taxol –genexol – genexol PM

Futron- TS1 –Capcitabine

방암에 사 는 호 제(AI- AI)

Ø 허가 사항에 2차,3차 어 는 약제는 1차 사 할 수 없(1차 사 약 규정 한 경 는 반드시 규정 약제 사 후 사하여야 함)

( ; 방암 Gemcitabin , Herceptine단 법시, 또는Lapatinib 경 )

Response evaluation in oncology

ØTumor

burden

ØTumor

burden

ØTumor

ØTreatmentØBaseline ØFollow-up

반 평가측정

Ø Anatomic(해 학적측정) : CT, MRI• Tumor size

• Enhancing lesion

• Tumor density (HU)

Ø Functional (metabolic)( 능적측정)• Glycolysis ; PET

• Cellular metabolite transport ; MR spectroscopy

• Diffusion of water molecule ; DW-MRI

• Perfusion of contrast agents ; DCE-MRI, perfusion CT

Ø Tumor marker

Ø CTC (circulating tumor cells)

Ø Molecular markers

Response evaluation criteria (anatomic)

ØWHO ØRECIST 1.0 ØRECIST 1.1

ØRANOØMacdonald

ØCriteria ØPCWG 1 ØPCWG 2

ØIWG 1 ØIWG 2ØGIST

Ø1980 Ø1990 Ø2000 Ø2010

ØirRC

How to measure? WHO/RECIST

ØSPD ØSOD

ØSum of products of diameters ØSum of diameters

RECIST : Terminologies

ØBaseline

lesions

ØMeasurable

Lesions

ØNon-

measurable

Lesions

ØTargt

target

Lesion

s

ØNon-target

Lesions

ØNew

Lesion

s

Measurable lesions : baseline

RECIST 1.0

Ø CT (MRI)• 10 mm spiral• 20 mm non-spiral

Ø Chest x-ray

Ø Clinical • 20 mm

Ø LN• Not mentioned

RECIST 1.1

Ø CT (MRI)• 10 mm

Ø Chest x-ray• 20 mm

Ø Clinical• 10 mm (by caliper)

Ø LN (short axis)• ³ 15 mm

Truly non-measurable lesion (RECIST 1.1)

Ø Leptomeningeal disease

Ø Ascites

Ø Pleural or pericardial effusion

Ø Inflammatory breast disease

Ø Lymphangitic involvement of skin or lung

Ø Bone lesions →removed

Ø Cystic disease →removed

Ø Abdominal organomegaly by P/E ¬ added

Lymph nodes

ØShort axis

• Measurable ³ 15 mm

• Non-measurable 10-14 mm

• Normal < 10 mm

Ø17 mm

Ø13 mmØ9 mm

Chest x-ray

• ³ 2 cm

• Should be clearly defined and surrounded by aerated lung

Clinical lesion

ØSuperficial lesion ³ 1 cm : Include taking a

lesion color picture with a ruler

Breast cancer

Bone Lesion

Lytic or lytic-blastic lesions with soft tissue component

Osteoblastic : non-measurable

Method of assessment : Consistency (CT)

Ø Optimal vascular phase• Arterial phase for hypervascular metastases

ØCarcinoid, Breast cancer, GIST

• Portal phase for hypovascular metastases

ØColorectal cancer

Ø Measured at the same window setting

Target lesions

Ø Maximum of 5 lesions total

Ø Maximum of 2 lesions/organ

Ø Selected on the basis of size

Ø Representative of all involved organs

Ø Should be reproducible

Method of assessment : Consistency

ØPortal phase ØArterial phase

ØHypervascular : Neuroendocrine tumor

Method of assessment : Consistency

ØPortal phase ØArterial phase

ØHypovascular metastasis : NSCLC

Target lesion : RECIST 1.0 v 1.1

Target lesion : Calculation

Ø Asymmetry

Ø Reference value

Ø100 mm Ø70 mmØ-30%

ØBefore

ØAfter • PR £ 0.7

• PD ³ 1.2ØChange =

Ø100 mmØ+43%

Reference value

ØPR ØPDØBaseline ØSD

ØBefore

ØAfter

•PR : Baseline

•PD : Nadir

ØChange =

Target lesion : Response criteria

WHO RECIST RECIST 1.1

Measurement

•Bidimensional •Longest diameter •Longest diameter•Short axis for LN

CR •Disappearance •Disappearance •Disappearance•LN < 10 mm

PR •50% •30% •30%

SD

PD •25%

•New lesion

•20%

•New lesion

•20% + ­absolute

5 mm•New lesion

New lesion : No baseline images

ØBaseline Ø치료시 2개월 후

•Lesion seen in anatomical region not imaged at baseline = new lesion

ØNo image

New lesion : No baseline anatomic coverage

ØA lesion later identified in a body part not scanned at

baseline = new lesion

New lesion(s) in PET scan

ØNew PET positive

ØNegative ØPD

ØNew PET positive

ØNo PET

ØPDØNew lesion

ØPre existing lesion

ØNo lesion

ØNot PD

ØF/U

ØCTØBaseline

PET

Response assessment

Ø Protocol specified

Ø On a calendar schedule

Ø Normally, all target and non-target sites

• Bone scans may be repeated only when CR is identified or when progression in bone is suspected.

ØEUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2

감사 합니다

박희숙