제46회 대한소화기내시경학회 세미나 217

내시경검사 후 조직검체 관리 시 오류 감소를 위한 프로세스 개선

박 지 숙

분당서울대학교병원 특수검사부

Ji Suk Park

Physiologic Diagnostic Laboratories, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea

Table 1. 핵심지표 정의

지표명 조직검체 오류 건수

지표 정의 ① 검체보관용기에 붙은 검체정보 , 병리검사의뢰서 , 병리오더의 내용 불일치로 검체 접수가 거부된 건수② 검사 의뢰 내용과 결과의 불일치로 SAFE에 보고된 건수

D-II. 내시경실의 효율적 운영을 위한 QI Room D

서 론

내시경검사 시 시행하는 조직검사는 환자에게 향후 치료 및

계획을 세우기 위한 가치 있는 진단적 정보를 제공한다.

조직검체 관리는 조직을 채취한 후 정확히 오더를 입력하고

확인한 후, 검체를 병리과로 이송하는 과정을 의미하며, 이는

검사실의 질 향상과 환자의 안전 측면에서 매우 중요하다.

본원 내시경 검사실은 월 평균 약 930건의 조직검사를 시행

하고 있으며, 이 중 약 15건 정도 검체와 관련된 오류가 발생하

고 있어, 환자 안전 및 질 저하의 요인이 되고 있었다.

본고에서는 검체와 관련된 오류의 발생을 최소화하기 위해

본원에서 진행한 검체관리 프로세스 개선 활동에 해 살펴

보고자 한다.

본 론

1. 핵심지표

핵심지표는 조직검체 오류 건수이다.

조직검체 오류 건수란 병리과에서 검체보관용기에 붙은 검

체정보, 병리검사의뢰서, 병리오더의 내용 불일치로 검체 접수

가 거부되었거나, 검사 의뢰내용과 결과의 불일치로 환자안전

사고 ․ 예방 보고시스템(SNUBH Alert-System for Errors; SAFE)

에 보고된 건수로 정의하였다(Table 1).

2. 자료 수집

2010년 11월부터 2011년 3월까지의 검체관리장부 및 SAFE

자료를 바탕으로 병리과에서 검체 접수가 거부되었거나, SAFE

에 보고된 건수를 수집하였다.

3. 문제분석 및 해석

검체 오류의 원인을 검사실 직원, 의사, 환경, 검사실시스템,

전산시스템 5가지 측면으로 나누어 문제 분석을 하였으며(Fig.

1, 2), 결과는 다음과 같다.

1) 병리과에 접수 전 검체 2차 확인 과정의 부재로 인한 오

류 발생

2) 오더발행의사의 오더 입력방법 및 의뢰서 작성과정에

한 인식부족으로 인한 오류 발생

3) 검사실 직원의 검체 1차 확인 과정에서 검체보관용기에

붙은 검체정보, 병리검사의뢰서, 병리오더를 확인하는

과정에서 오류 발생

4) 시술자와 보조시술자간의 채취부위 및 개수 등에 한

확인 과정에서 오류 발생

5) 검체보관용기에 검체정보를 수기로 기입하는 과정에서

오류 발생

6) 오더입력과 검체정보를 확인하는 EMR 화면이 서로 달라

검체 확인 과정에서 오류 발생

7) 검체 채취 후 오더를 입력하기까지 시간차에 의한 오류

발생

4. 개선 전략 및 활동

문제 분석을 통해 13가지 개선전략을 도출하였다.

내시경검사 후 조직검체 관리 시 오류 감소를 위한 프로세스 개선 박지숙

218 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

Fig. 1. Fish bone을 통한 문제 분석.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

조직검사시행의사와병리오더입력의사가다름환자면담으로병리오더늦게입력

신규전임의bestcare 사용미숙지정된검체보관장소에검체두지않음

검사실이어둡다검사실작업대의공간협소

신규직원OT시간부족신규직원교육자료부재

병리오더입력 PC 부족(오더넣는데시간오래걸림)오더입력, 판독, 검사시행화면이분리되어복잡

오래된진료메인의오더입력set메뉴사용서술식검사의뢰서

병리오더가복잡익일이후의뢰서수정이안됨

조직검체정보확인시여러번클릭해서확인해야함파트직원이자주바뀜

검사실인력부족신규직원지식부족

내시경검사하면서검체통에검체정보기입조직병리오더발생시의사와검사실직원간전달잘안됨

검사실직원간검체관련정보공유잘안됨병리과와내시경실의사소통부재

정해진병리과검체이송시간에쫒겨급하게검체정리다음환자준비하면서이전환자의검체정리함

병리과접수전2차확인과정이없다검체통에환자정보를수기로기입

관련점수

Fig. 2. Multi-voting을 통한 문제 분석.

Fig. 3. 검체관리 전산프로그램 구축.

Fig. 4. 병리 order-set 정리.

Fig. 5. 검체관리 매뉴얼 제작.

Fig. 6. 검체 보관 및 운반 plate 제작.

1) 검체관리 전산프로그램을 구축하여 2차 확인 과정 프로

세스 신설(Fig. 3)

2) 의사 EMR화면에서 조직 병리오더 Set 정리(Fig. 4)

3) 내시경검사 결과판독 화면과 오더입력 화면의 연동

4) 서술식 병리검사의뢰서를 Template로 전환

5) 정확한 검체 확인을 위한 기준 및 정보를 담은 매뉴얼

제작(Fig. 5.)

6) 검체를 순서 로 정리할 수 있는 검체 보관 및 운반 plate

를 제작(Fig. 6.)

7) 검체확인 진행상태 및 수납여부에 따라 검체 보관 장소

를 구분(Fig. 7.)

8) 검체 채취 시 시술자가 구두로 말하고, 보조시술자가 다

시 복창하도록 프로세스 개선

9) 수기로 기입하던 검체정보를 라벨스티커로 출력하여 검

체보관용기에 부착(Fig. 8.)

10) 조직채취 중 부위 및 방법이 변경되었을 때 구분할 수

있는 스티커 제작(Fig. 9)

11) 작은 검체 확인이 용이하도록 검사실 작업 위에 추가

로 조명 설치(Fig. 10)

12) 한 화면에서 검체정보와 병리오더명을 확인할 수 있는

프로그램 개선(Fig. 3.)

13) 검사판독 후 오더 입력하는 프로세스에서 오더입력 후

판독하는 프로세스로 개선

박지숙 내시경검사 후 조직검체 관리 시 오류 감소를 위한 프로세스 개선

제46회 대한소화기내시경학회 세미나 219

Fig. 7. 검체 보관 장소 구분.

Fig. 8. 검체보관용기에 검체정보가 프린트 된 스티커 부착.

Fig. 9. 검체 구분 스티커 제작.

Fig. 10. 작업대 위에 작은 조명 설치.

0

200

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1200

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2011년

6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월2012년

1월 2월

월별조직검사 건수

Fig. 11. 개선 활동 후 월별 조직검사 건수.

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2

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2011년

6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월2012년

1월 2월

월별조직검체오류건수

Fig. 12. 개선 활동 후 월별 조직검체 오류 건수.

5. 활동 효과

본원에서는 2011년 4월 말, 조직검체 관리 전산프로그램이

개발되어 환자의 수납여부, 병리오더, 검사의뢰서의 확인 및

검체라벨 출력이 한 화면에서 가능하게 되었고, 검체 2차 확인

프로세스를 신설하였다.

조직검사가 평균 930건에서 1130건으로 200건 이상 증가하

였음에도 불구하고(Fig. 11), 오류 건수는 크게 감소하였으며,

13개의 개선안 중 11개의 개선안을 모두 적용한 2011년 6월 이

후에는 2012년 2월 말 현재까지 단 2건의 오류만 발생하였다

(Fig. 12).

8월에 발생한 SAFE 보고 1건은 검체 1차와 2차 확인자가 동

일한 사람이 확인하면서 발생한 오류임이 확인되어, 이후 1차

와 2차 확인자는 반드시 다른 확인자를 거치도록 프로세스를

개선하였다.

10월에 발생한 검체 오류 1건은 검사시행 화면에서 시행되

지 않은 다른 환자의 검체 정보 라벨스티커를 출력하여 검체보

관용기에 붙인 경우로, 시행된 환자에 한해서만 라벨스티커가

출력되도록 수정하고, 단순 조회 환자의 경우에는 라벨이 출력

되지 않도록 전산 프로그램을 수정하였다.

내시경검사 후 조직검체 관리 시 오류 감소를 위한 프로세스 개선 박지숙

220 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

결 론

내시경 조직검사는 환자에게 진단적 정보를 제공하며, 검체

에 오류가 있는 경우 환자의 안전 및 법적인 문제 등 치명적인

문제점을 야기할 수 있다.

그러나 본원 내시경검사실은 복잡한 프로세스 및 바쁜 업무

로 반복적인 검체와 관련된 오류가 발생하였다. 따라서 오류를

감소시키기 위한 프로세스 개선은 매우 시급한 과제로, 내시경

검사실 전 직원과 관련 부서의 적극적인 개선 활동을 통해 검

체 오류 건수를 획기적으로 감소시켰으며, 그 결과 환자 안전

및 업무 효율을 제고하는 데 기여할 수 있게 되었다.

병원마다 검사실 여건에 차이가 있겠지만, 내시경검사실에

근무하고 있는 모든 직원들은 적극적인 마음가짐으로 검사실

의 질 향상과 환자의 안전을 위한 활동에 최선의 노력을 다해

야 할 것이다.

참고 문헌

1. 분당서울 학교병원. QA활동 최종발표회. 2009.

2. 분당서울 학교병원. QA활동 최종발표회. 2010.

3. 이희선. JCI 기준에 맞춘 내시경실 안전관리활동. 제36회 한소

화기내시경학회 추계학술 회 2011;19.