지리산 천왕봉에서

개원가에서개원가에서 놓치지놓치지 말아야말아야 할할심장질환심장질환 -- 증례토의증례토의

개원의와 함께 하는 임상강좌 2010

2010. 1. 31 경희의료원

Confidential-Do Not Distribute

노고단반야봉

무등산안양산

김김 원원

경희의료원경희의료원 순환기내과순환기내과

<CASE 1><CASE 1>

Chief complainChief complain

Known CXR abnormalityKnown CXR abnormality

Present illnessPresent illness

특이병력특이병력없는없는환자로환자로내원내원 22--33개월전부터개월전부터 44--5kg5kg의의체중증가체중증가있고있고, , 쉽쉽게게피로피로느끼며느끼며, , 추위에추위에민감해지면서민감해지면서쉰쉰목소리가목소리가나서나서 local clinic local clinic 방문방문. .

F/24Adm. Date : 2010.1.7 via OPD

게게피로피로느끼며느끼며, , 추위에추위에민감해지면서민감해지면서쉰쉰목소리가목소리가나서나서 local clinic local clinic 방문방문. .

Chest XChest X--rayray에서에서이상소견이상소견보여보여대학대학병원병원권유받고권유받고내원내원..

Past medical Hx : Past medical Hx : unremarkable

Family Hx : 모 ( hypothyroidism으로 po med 중)

Chest X-ray and ECG (Baseline)

의심되는의심되는 질환은질환은??

2-D Echocardiogram

Chest X-ray (Befor & After pericardiocentesis)

Pericardiocentesis 시행: yellowish, clear, about 860 ml

pericardial effusioin drainage

Lab findings

Thyroid sonoThyroid sonoThyroid function test

TSH >76.8

T3 / fT4 103 / 0.08

Thyroid autoantibody

TPO 3.0

TBII 0.1

TG-Ab 32.6

Dx: Dx: Pericardial effusion d/t hypothyroidismPericardial effusion d/t hypothyroidism

Case 2

Chief complainChief complain

Stuporous conciousness

Present illnessPresent illness

50/M 특이병력없는환자로, 내원당일자전거타고가다트럭에부딪혀

11483455 조O종 (M/50)Adm.date : 09.6.30 via ED

수상. Stuporous consciousness로 ED경유 adm.

Vital sign: 80/50mmHg, 120/min, 28/minVital sign: 80/50mmHg, 120/min, 28/min

Initial Chest X-ray & Chest CT

2-D Echocardiogram

Emergent Pericardiocentesis

# 1. Cardiac # 1. Cardiac tamponadetamponade

Chest X-ray (Before & After pericardiocentesis)

Pericardiocentesis 시행: bloody, about 476 ml

pericardial effusioin drainage

Pericardial effusionPericardial effusion

●Etiology-Idiopathic: In most cases, the underlying cause is not identified. -Infectious▪Viral: m/c cause of infectious pericarditis & myocarditis

: coxsackievirus A and B, hepatitis viruses▪Pyogenic (pneumococci, streptococci, staphylococci, Neisseria,

Legionella species) Legionella species) ▪Tuberculous ▪Fungal (histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida) ▪Other infections (syphilitic, protozoal, parasitic)

-Neoplasia Lung, breast, lymphoma, leukemia, mesothelioma, etc.

-Postoperative/postprocedural : Trauma-Others : Uremia, Myxedema, Severe pulmonary hypertension, Drugs, etc.

12

Pericardial effusionPericardial effusion

●Diagnostic approach

A. Establish the presence of effusion

: CXR, ECG, Echocardiography

B. Assess the hemodynamic impact

: DDx. with Cardiac tamponade

C. Establish the cause

●Echocardiographic findings (1)

- Pericardial fluid appears as a lucent

space between the pericardium &

the epicardium

- M-mode :

Developed a subsidiary role in the

evaluation of pericardial effusion

1313

Pericardial effusionPericardial effusion●Echocardiographic findings (2)

- Cardiac tamponade

▪ Moderate or large effusion

▪ Right atrial expiratory collapse

▪ Right ventricular expiratory collapse

▪ Left atrial compression

▪ Small chamber volumes (esp, RV)

▪ Reciprocal size changes with respiration ▪ Reciprocal size changes with respiration

between right and left ventricles and

mitral and tricuspid valves

14

Case 3

• 50세 여자 환자• 안정 시 발생하는 흉통과 심계항진• 외래 내원

♣ 환자 병력 청취 시 추가로 알아 볼 사항은?♣ 일차적으로 필요한 검사는 ?

병력, 진찰 소견, 검사• 추가 병력

– 1년 전 부터 밤에 가슴이 철렁하는 느낌– 흉통과 호흡곤란 동반– 활동 시 자각 증상 없음– 심장질환 병력 없음– 가족력상 돌연사, 심장 질환 병력 없음– 가족력상 돌연사, 심장 질환 병력 없음– 복용 중인 약물 없음

• 진찰 소견– 진맥 시 skipped beat 관찰– 심비대나 심잡음 없음

• 일차 검사– 12 유도 심전도 검사 시행

외래에서 찍은 심전도

♣심전도 소견상 이상 소견은?

진단 및 치료• 진단

– 심실 기외수축

• 치료

• 기외수축은 외래에서 가장 흔히 보는 부정맥이다.

• 환자 교육 : 심각한 부정맥은 아님 – 환자를 안심시킨다.

• 심각한 심질환이 없고, 빈맥성 부정맥이 동반치 않으면

심전도 외 다른 검사나 치료는 필요치 않다.

• 카페인 성분이 있는 커피, 감기약 등의 복용을 피하도록 한다.

• 증례의 경우 특별한 약물 치료는 하지 않았다.

• 증상을 자주 호소하면 베타-차단제를 투여할 수 있다.

• 예외적으로 ”PVC killer” flecainide, propafenone, amiodarone

Case 4

• 비교적 건강해 보이는 25세 남자• 반복되는 실신• 외래 내원• 외래 내원

♣ 실신을 유발시키는 원인에는 어떤 것이 있나? ♣ 환자 병력 청취 시 추가로 알아 볼 사항은?

실신의 분류• 심장신경성 실신(neurocardiogenic syncope)

– 혈관미주신경성 실신(vasovagal syncope)

– 상황성 실신(기침, 배뇨, 배변, 연하, 기도 자극 등에 의한 실신)

– 경동맥동 실신

• 기립성 저혈압에 의한 실신

• 심혈관계 및 폐 질환에 의한 실신• 심혈관계 및 폐 질환에 의한 실신

– 심박출 장애 초래하는 심폐 질환: AS, HCM, PTE

– 다른 심혈관계 질환

– 부정맥 – 서맥, 빈맥, Long QT, Burugada

• 신경계 질환에 의한 실신 – vertebrobasilar insufficiency

• 정신과 질환에 의한 실신 – seizure disorder

• 원인불명의 실신

Approach to the syncope pt• Careful Hx taking & P/Ex – essential

– lead to the cause of syncope in 45%(Oh JH et al, Arch Inten Med 1999 Feb 22;159(4):375-80)

• Hx taking, P/Ex(includiing orthostatic BP) & routine ECG– Established a suspected cause of syncope in 69%

(Sarasin et al, Am J Med 2001 Aug 15;111(3):177-84)

• Presence of heart ds :– strong predictor of a cardiac cause of syncope

• Presence of ECG abnormality :– predictor of an arrhythmic cause of syncope

• Pt with heart ds. or abnormal ECG:– ↑risk of death, most arrhythmias are found in these pts.

ESC Strategy of Evaluation• Initial evaluation:

– careful Hx. & P/Ex(including orthostatic BP) + routine 12-lead ECG

• 3 key questions during the initial evaluation– Is LOC atributable to syncope or not?– Are there important clinical features that suggest the Dx.?– Is heart ds. Presence or absence?– Is heart ds. Presence or absence?

• Is it syncope?– Dizziness / vertigo / presyncope:

• no LOC, no postural collapse– “Drop attack”: lead to fall w/o LOC– Require cardioversion to regain consciousness:

• ”survived cardiac arrest”, “abborted SCD”– Syncope versus Seizure

ESC Recommendation for Hx

추가 병력• 환자는 과거 10년 전부터 1년에 1-2번 실신 발생

• 실신은 앉아 있거나 서 있는 상태에서 발생

• 갑자기 속이 메스껍고, 가슴이 답답하고, 다리에 힘이 빠지고, 현기증을 잠시 느끼다가 의식을 잃고 쓰러짐

• 실신 당시 혀를 깨물거나, 경련을 일으키지 않고, 요실금은 없었음

• 특별한 조치 없이 환자 의식 회복함• 특별한 조치 없이 환자 의식 회복함

• 가족력상 심장 질환이나 돌연사의 병력은 없음

• 실신 당시 복용 중인 약물은 없음

• 외부 병원에서 심전도 검사, 홀터 검사, 심초음파 검사, 뇌파 검사, 뇌단층 촬영검사를 시행하였으나 특이 소견 없음

♣ 이 환자에서 실신의 원인 진단을 위해 어떤 검사가 필요하나 ?

실신

병력 청취, 신체 검사(+체위 변화에 따른 혈압 측정, 경동맥동 마사지), 12 유도 심전도

적절한 검사심질환

고령심초음파 검사 심초음파 검사

_+

+ _

+ 고령

Holter 검사

적절한 검사 임상 전기생리학적 검사

증상 재발 경과 관찰

기립경사 검사

Loop recorder 검사

정신과 협진

심초음파 검사

Holter 검사

심초음파 검사

운동부하 검사

심질환 + 심질환 --

+

+

+

_ _

_

_

Hospitalization

Vasovagal Syncope 치료1. Education

Avoidance of predisposing factor or situation

Prodromal Sx. : seat down or preferably lie down

Should not rise until the sense of physical weakness has passed

2. Increasing fluid & salt intake

3. Tilt training : “desensitize” pt to the effect of orthostatic stress

Data – conflictingData – conflicting

4. Medication

- Beta-blocker :Atenolol / metoprolol / nadolol

Most widely used, but conflicting data

- Fludrocortisone : Sodium retention, volume expansion & peripheral vasoconstriction

- SSRI (Selective Serotoine Reuptake Inhibitor) : Paroxetine, fluoxetine

- Vasoconstrictor :Midodrine(α-1-adrenergic agonist)

- Others : Theophylline, disopyramide, ephedrine…

심장신경성 실신• 심장신경성( 일명 혈관미주신경성) 실신은 실신의 원인 중에서 가장 흔하다.

• 실신은 자극에 대한 체내 자율신경계의 과도한 반응에 의해 일시적으로 혈압저하/심정지/서맥이 발생하고 이로 인한 뇌허혈 상태로 발생한다.

• 특별한 조치 없이 의식을 회복하나 쓰러질 당시 외상을 입을 수 있다.

• 대부분 특징적인 병력(전구증상, 특정 실신 상황) 만으로 의심을 할 수 있으나 진단을 위해서는 기립경사 검사를 시행하여야 한다.나 진단을 위해서는 기립경사 검사를 시행하여야 한다.

• 실신은 1/3 정도에서 재발하며, 재발 기간은 개인 마다 큰 차이를 보인다.

• 실신 재발 방지를 위해서 실신이 발생하는 특정 상황을 피하고, 전구 증상발생 시 즉시 그 자리에 눕거나, 다리를 꼬고 양손을 잡고 힘을 주는 조치를하여야 한다.

• 실신 재발 방지를 위해 beta-blocker, theophylline, midodrine, fludrocortisone, fluoxetine 등의 약물을 투여하나 그 효과는 확실치 않다.

• 동정지 형태의 반응을 보이는 환자에서 심박조율기 치료 효과는 없다.

• 실신이 자주 재발하는 경우에는 기립경사 훈련이 도움이 된다.

Case 4-1

• 18세 남자가 운동중 발생하는 실신으로 내원하였다.

• 심초음파검사, 기립 경사 검사, 운동 부하 심전도• 심초음파검사, 기립 경사 검사, 운동 부하 심전도검사, 활동중 심전도는 정상이었다.

다음은 내원당시 심전도이다.

Three Distinct Pattern

심율동 전환 제세동기 (ICD)

유00 281146

문제 1) 57세 남자 환자가 6개월 전부터 시작된 좌흉부 통증을 주소로 내원

하였다. 흉통은 쥐어짜는 듯한 양상이었고, 일상 활동중에는 괜찮으나 심한

운동시 발생되었으며 약 2분간 지속되고 휴식시 자연 소실 되었다.

위험인자: 고혈압, 고지혈증

Case 5

내원시 혈압은 150/90 mmHg, 심박동수는 75/min 이었다.

Cardiac marker 는 정상이었고 총 cholesterol 240mg/dL , LDL-

cholesterol 170mg/dL 였다.

이 환자의 내원시 심전도는 다음과 같았고 추가적으로 할 수 있는 검사는?

64-channel Coronary MDCT

• Triple rule out ?:

– One test for atyical chest pain in the ED

– Pul TE, Acute dissection, CAD

Kindly provided by Rha SW, MD,

ACC/AHA Expert Consensus Document on EBCT for the

Diagnosis and Prognosis of Coronary Artery Disease

(d) A negative test may be consistent

with a low risk of a cardiovascular

event in the next 2–5 years.

(h) A high calciumscore may be

consistent with moderate to high risk of

a cardiovascular event within the next

2–5 years.

Circulation. 2000;102:126.

Coronary Calcium Scoring

CAC score Event rate / Year

0 0.11~0.36%

1 ~ 99 2.1%

100 ~ 400 4.1%100 ~ 400 4.1%

> 400 4.8%~13.9%

> 1000 25%

• Who need treatment

; > 100 in all women & men < 60 year old

> 400 in men > 60 year old

Potential Clinical Application

1. Atypical, symptomatic, chest pain

2. Chest pain with equivocal stress test

3. Acute coronary syndrome, Intermediate

to high Risk Pts.to high Risk Pts.

4. Preprocedural evaluation of chronic total

occlusion

5. Preoperative evaluation of CABG or non-

cardiac surgery at high risk patients

Graded Exercise Test at Stage IIIGraded Exercise Test at Stage III

3.5*28mm Cypher (Sirolimus-eluting stens)

문제 3. 이 환자에서 aspirin, clopidogrel, cilostazol 등의 항혈소판제는 어떻게,얼마나 오랫동안 써야 하나?

ACC guideline for antiplatelet therapyACC guideline for antiplatelet therapy

심장병, 뇌졸증 예방을 목적으로 아스피린을 복용하다가 위장 출혈 등으로 인해 약물을 중단해야 경우: 치료 기간 동안 몇일 이나 아스피린 요법을 중단해도 되는가? 몇일 간 아스피린을 중단함으로 인해 심장 마비 나 뇌졸증이 얼마나 더발생하는 가?

Aspirin1일 80mg 복용 자

Aspirin 중단 한 자

30일내 순환기질환 사망률 1.3% 9%

사망 발생 비교 위험 율 (HR) 0.2 1사망 발생 비교 위험 율 (HR) 0.2 1

56일내 순환기질환 사망률 1.3% 12.9%

사망 발생 비교 위험 율 (HR) 0.2 1

위장 출혈 후 Aspirin 복용을 중단한 자는Aspirin 복용을 계속한 자에 비하여

순환기 질환으로 인한 사망률이 매우 높았다

Annals of Internal Medicine. 2010

<CASE 5<CASE 5--1>1>

58 year old patient with angina that has been stable for months

CCS 2Symptoms are stableWife asked him to “get it evaluated” by a phycianWife asked him to “get it evaluated” by a phycianExercise regularly.

Past medical Hx : DM, HTN, HLStress echo: 7 mets with ant ischemia

EF=65%

CAG: LAD 70%, RCA 20%

문제 1. 이런 안정형 협심증 환자에서 약물치료를 먼저 시도하여 보는 것에 대해

어떻게 생각하십니까?

1. 맞다. 약물치료를 먼저 해볼 수 있다.

2. 아니다. 꼭 CAG 먼저 하여야 한다.

A. Light side

1. Treatment of choice for STEMI: decrease death and recur MI

2. Improve outcome in selected patients with ACS

3. Reduce ischemia and symptoms in selected patients.

B. Dark side

1. It is not perfect

PCI – What do we know?

1. It is not perfect

2. It treats only the treated area

3. It has the potential for restnosis

4. It does not do much stop smoking, exercise, control BP,

decrease BS or improve lipids

5. It is expensive, up front

A. Light side

1. Choice for all patients with CAD

2. Improves outcome in nearly all groups of CAD pts

3. Reduce ischemia and symptoms in many patients subset

4. It is less expansive at he beginings.

Medical therapy - Whhat do we know?

B. Dark side

1. It is not perfect

2. It treats symptoms as well as underlying pathophysiology

3. It should not be considered a replacement for PCI

4. It does alter athero-inflammatory-thrombotic cascade

A. Pharmacologic

1. Antiplatelet: aspirin, clopidogrel in accordance

2. Statin: simvastatin, niacin

3. ACE inhibitor or ARB: lisinopril, losartan

4. Beta blockers: long-acting metoprolol

5. Ca blocker: amlodipine

6. Nitrate: isosorbide 5-mononitrate.

Optimal Medical Treatment

6. Nitrate: isosorbide 5-mononitrate.

B. Life style modifications

1. smoking cessation, 2. Exercise program

3. Nutrient counceling and weight control.

C. Risk factor Goals

1. LDL: 60-85mg/dL

2. BP: < 130/85 mmHg

3. Diabetes: HbA1C < 7.0%

4. physical activity: 30-45min, moderate intensity 5/week

Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease : COURAGE

• As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, MI, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy

<CASE 5<CASE 5--1 study>1 study>

58 year old patient - Intensive medical Tx (No intervention)- Angina gone (6 months)- Normal stress myocardial perfusion scan at 3 yrs- BP 120/60mmHg- BP 120/60mmHg

Lipid: LDLc 64mg/dLBS: normal

- Regular exercise program- Recent 9 yrs F/U