高度急性期医療の場での抑制 な 看護 ジ抑制しない看護へのチャレンジ

金沢大学附属病院 小藤 幹恵金沢大学附属病院 小藤 幹恵

身体抑制のない部署の割合身体抑制のな 部署の割合平成２７年度 前半と年度末の比較

100%身体抑制なし部署

100%ミトンなし部署

60%

80%

60%

80%

40%

60%

40%

60%

0%

20%

0%

20%

0%4‐9月 3月

抑制実施皆無 抑制実施１回以上

0%4‐9月 ３月

抑制実施皆無 抑制実施１回以上抑制実施皆 抑制実施 回

2

抑制帯 0 達成 平成27年度抑制帯 0 達成 平成27年度

一般病棟・精神病棟等

18抑制帯による抑制人数の推移

1516

14

16

18

件

88

10

12

件

5

4

6

8

2

00

2

3

１ 部門目標に掲げる１. 部門目標に掲げる

平成２６年度 看護部目標平成２６年度 看護部目標２．１患者ごとの個別的なクオリティの高い看護を実践する3）不快、痛みを軽減する技術を高め、実践する4）抑制・束縛・禁止を減少させ 選べること したいことを増加・支える実践をする4）抑制 束縛 禁止を減少させ、選べること、したいことを増加 支える実践をする

平成２７年度 看護部目標１．せん妄予防ケアを増やす２ 臨床倫理カンフ レンスを実施し 抑制という手段を用いることを激減させる２．臨床倫理カンファレンスを実施し、抑制という手段を用いることを激減させる

身体抑制 ・ 監視カメラ ・ センサーマット４．痛みを緩和させるケアを増やす

がん性疼痛 ・ 術後疼痛 ・ 処置・検査に伴う痛み

平成２８年度看護部目標１．尊厳ある方への看護であることを実践にあらわす２ 患者の頭の中にある認識を大切に踏まえたケアを行う２．患者の頭の中にある認識を大切に踏まえたケアを行う３．患者の歩みを知り、今からの歩みを一緒に描き、役割を発揮する

4

目標管理の年間計画目標管理の年間計画

部 標 定4月 部門目標の設定

4・5月 看護単位との目標面接（1週間）4 5月 看護単位との目標面接（1週間）

10月 看護単位との中間面接（1週間）

10月末 目標取り組みの中間報告会

2月 看護単位との評価面接（1週間）2月 看護単位との評価面接（1週間）

2月末 目標における成果報告会

3月 年報作成準備

5

成果報告の変化成果報告の変化平成26年度

消 病棟 性 症患者 排 パ 観察 事前 導消化器内科病棟 肝性脳症患者の排泄パターン観察・事前のトイレ誘導⇒センサーマット使用せず、予防ケアにつながった

精神科病棟 ＫＩＮＤ方式で行動制限最小化へつながる

平成27年度消化器外科病棟 足で稼ぐ看回り回数強化と日勤者全員が消化器外科病棟 足で稼ぐ看回り回数強化と日勤者全員が

挨拶、握手、触れ合い、寄り添い、ケア、一緒に過ごす等実施精神科病棟 せん妄患者への良かった関わりの振り返り共有と

ド ガ ネジ サ シ キ 学習 実践ユマニチュード、アンガーマネジメント、アサーションスキルの学習・実践看護師長対談 神経内科病棟 ＆ 脳神経外科病棟

夜間のせん妄患者散歩での病棟間での自然な声かけ、協力年度総括

患者理解が深まり看護方法の幅が広がり、あきらめない看護で抑制が激減したあきらめない看護で抑制が激減した

6

3年間の抑制課題の推移3年間の抑制課題の推移

• 平成26年度• 平成26年度– 減少させる方向に意識が向いてきた印象

• 平成27年度– 意識はあるが、激減できそうにない– 「やむを得ない」へのチャレンジ– 倫理カンファで患者の身になって考えることから始める者 考– 壁を超える話し合い

• パターン思考• 抑制用具の普及• 患者にとって必要な看護は何か• 後回り看護

• 平成28年度– 実体験の共有から学ぶ– 高度先進看護と名づけてチャレンジを進める

7

部署との話合いの詳細 27年度部署との話合いの詳細 27年度

1 倫理カンファレンス内容の把握と方向性の合意1. 倫理カンファレンス内容の把握と方向性の合意– するかしないか、継続かの吟味のためにする理由を考えるのではなく、しないための方法を実践することる はなく、しな ため 方法を実践する

２. 抑制が組み込まれている看護の改善– 抑制の有効性は検証されていない 安全との勘違いによる固定観念にとらわれているる固定観念にとらわれている

– 抑制以外の方法と抜去など発生時の対応策をあらかじめ準備しておくこと準備しておく と

３. 一般病棟のマグネット式抑制帯への警鐘・理解促進– 使用のおける法的根拠や留意点を熟知する– 患者が動こうとする理由を知ろうとする努力をすること– その理由に対応するケアを実践すること

8

４ センサ マ ト 監視カメラは患者さんに役立 ているか４. センサーマット、監視カメラは患者さんに役立っているか– 期待する効果は何か– 患者と看護に期待する良いことが起こっているか患者と看護に期待する良い とが起 っているか– 使用計画、使用中のケアの実施状況を明確にする– プライバシーを守ることについて意識高く持つ

５ ガイドラインに沿 ての実施だからよいのではないか５. ガイドラインに沿っての実施だからよいのではないか– ガイドラインの趣旨を考える

６ 先回りという名の後回りをしていないか考え直してみる６. 先回りという名の後回りをしていないか考え直してみる– 発生後にしか対応できない方法をとっていないか– 発生実績に基づいた医療者の懸念だけで判断していないか

患 益 が– 患者にとっての不利益なことが起こらないように先に行うことに力を入れる• 情報収集• 関係者の話し合い• 必要期間と患者への十分なサポート体制

– 自己抜去の後の患者の様子からニーズをしっかりとらえること

9

激減過程で実施してきたこと激減過程で実施してきたこと

チ ブ抜去 の対応をめぐる話し合い1. チューブ抜去への対応をめぐる話し合い？！ チューブが抜けるともっとしっかり縛る

インシデント予防を理由に挙げやすいインシデント予防を理由に挙げやすい

2. 抑制想起時の倫理カンファレンスの実施

激減に至らな 状況に 部署と話合3. 激減に至らない状況について部署と話合い

4. 抑制想起時の相談体制づくり

5. 抑制の実情のモニタリング、測定方法検討

6 抑制が発生した場合の振り返りと共有6. 抑制が発生した場合の振り返りと共有

7. 高度急性期看護開発委員会開始

10

２ 抑制激減の学習と実践共有２．抑制激減の学習と実践共有

看護師長研修 月1回 必要時合宿等• 看護師長研修 月1回 必要時合宿等– 抑制に関する初回研修 Ｈ27.11.26 意識と指導力の向上

• 委員会 業務 教育 倫理 記録・・・委員会 業務 教育 倫理 記録– 臨床倫理看護部会– 高度急性期ケア開発委員会

自由参加研修• 自由参加研修– 臨床事例検討会 月1回 （1年間で各部署1回）

– 報告会 高度急性期医療の場での抑制しない看護へのチャ報告会 高度急性期医療の場での抑制しない看護へのチャレンジ Ｈ28.9.13

– 講演会 抑制の有害性を知る Ｈ28.11.4講演会人の尊厳について Ｈ28 11 4– 講演会人の尊厳について Ｈ28.11.4

– 第5回北陸臨床倫理事例研究会 Ｈ28.9.24– 報告会 高度急性期看護の前進 今年の一歩 Ｈ29.3.24

11

３ 抑制激減の道程を語る研修３．抑制激減の道程を語る研修

現場での実際の看護を語る• 現場での実際の看護を語る– 各部署の取り組みの報告外科 せん妄– 外科 せん妄

– 精神科 行動制限 重度知的障害者の手術– 内科 100歳を超えた救急入院患者の看護– 内科 100歳を超えた救急入院患者の看護– 眼科 認知症患者の白内障手術

• 看護全体の変化を伝える– 各副部長の視点からの報告– 各副部長の視点からの報告– 総務 業務 教育 倫理 安全 記録

12

第48回臨床看護検討会日時：1月24日(火)

平成28年度 看護資質向上研修

17時15分～18時15分

場所：外来診療棟４階 宝ホール

～演題～

・事例187（東病棟7階 新村和世）第47回臨床看護検討会

平成28年度 看護資質向上研修

難治性心不全患者が抱くストレスに対しケアの力を信じて関わった事例

・事例188（中央診療棟1階 救急部 東脇秀樹）自殺企図患者に対し緊急度を見極めながら

救急搬入時より精神的介入ができた事例

第 回臨床看護検討会日時：12月13日(火)

17時15分～18時15分

場所：外来診療棟４階 宝ホール

～演題～救 搬入時 り精神 介入～TALKの原則に基づいて～

・事例189（東病棟3階 井田奈緒子）悪性疾患の学童期患者と母親の

長期入院に寄り添う看護

演題

・事例183（中央診療棟1階 放射線部 東谷和恵）悪性腫瘍疑いで画像検査を受ける患者の

不安な気持ちに寄り添った看護

～造影剤アレルギーの既往をきっかけにして～

・事例184（西病棟6階 川野義和）・事例190（西病棟2階 出野恭子）

認知障害で混乱している患者さんにバリデーションでコミュニケーションを

試みたある朝

事例184（西病棟6階 川野義和）長期入院で闘病意欲が低下し、

医療者との関わりが困難になった患者に対して有効であった意思決定支援

～ACPのアプローチを行って～

・事例185（東病棟8階 松本由起子）「終のすみか」として病院を選択した

日々の看護に活かせるよう

活発に意見交換しましょう

「終のすみか」として病院を選択した患者を支える看護

～職業人として生き抜くことを尊重して～

・事例186（集中治療部 津田千香子）患者の望みに目を向け、その思いに寄り添うことで

せん妄が改善した事例

日々の看護に活かせるよう

活発に意見交換しましょう

13

現場での実際の看護を語る 1

精神科病棟における抑制最小化への道のり

現場での実際の看護を語る

14

行動制限の推移行動制限 推移

行動制限最小化に向かっているが、大きな減少には至らない

行動制限とは行動制限とは

身体拘束：マグネット式の拘束帯で体動を制限される

隔離施錠 個室に 人で外側から施錠される隔離施錠：個室に一人で外側から施錠される

その他：通信、面会、開放処遇制限など 15

その患者にとって必要な看護とは

行動制限の適応を振り返ると・・・その理由として

その患者にとって必要な看護とは

他患への迷惑行動、人間関係を損なう恐れがある等が多かった。例えば認知症患者への他患者からの苦情や、興奮してスタ フの手を振り払 たなど奮してスタッフの手を振り払ったなど・・・

精神科看護師としての専門的な看護の質を上げることで、行動制限に至らずとも対応できるのではないか。他患者に限とってではなく、その患者自身にとって必要な看護を行う

16

看護実践看護実践

１ 共通の正しい知識と倫理観を持つことで、認識の変化へつ１．共通の正しい知識と倫理観を持つことで、認識の変化へつなげた

行動制限についての学習会を知識編と体験編の2回開催

ＣＶＰＰＰ（包括的暴力防止プログラム）の伝達講習

コミュニケーション技術に関する学習会（ ユマニチュード、アンガーマネジメント、アサーション）

２．行動制限カンファレンスを見直した。具体的なエピソードや患者の強みなどに焦点をあて 患者をより理解しやすい内容に患者の強みなどに焦点をあて、患者をより理解しやすい内容に変化させた

３ KIND方式ペアでの関わりを看護研究でより明確にした３．KIND方式ペアでの関わりを看護研究でより明確にした

４．事例検討し、よかった看護を可視化

５ 行動制限の実態・結果をフィードバック５．行動制限の実態 結果をフィ ドバック

６．臨床倫理検討シートを使用した前向きの検討17

行動制限推移行動制限推移

４８人

３１人

２１人

２５人

１人３人

18

悪循環から好循環へ

認識の自己効力 多職種にも影響指

認識変化

効感

行動制限の指示が減少

行動制限をしないことが患者にとって

よいこと 看護

看護実践の成功体験

よいこと、看護の力で行動制限

を回避できることを 看護実践変化

成功体験 を回避できることを経験的に学ぶことができた

患者状態変の変化

19

看護全体の変化を伝える 1

臨床倫理担当副看護部長の立場から

看護全体の変化を伝える

20

抑制は何のため？誰のため？

大切なチューブを転倒・転落するかもしれない大切なチ ブを

抜くかもしれないかもしれない

説明しても理解してもらえない

安全のため？安心のため？に抑制する21

抑制は患者の安全につながる？抑制は患者の安全につながる？

体幹抑制 ミトンセンサーマット

監視カメラ

更に興奮 自分ではず

ット

駆けつけた 清拭の様子

した してラインを自己抜去

ら床に座っていた

清拭の様子が映っている

固定されてかわいそう 創部を触っ

ている

「降りたらだめですよ」と行

誰も画面を見ていないわ そう

ている ですよ」と行動を制止した

見ていない

22

人として大切に思う人として大切に思う

どんなケアが必要どんなケアが必要やってみよう アが必要アが必要

できれば抑制したくない

できれば抑制したくない

患者を大切にしたい

抑制を減らしたい

抑制を減らしたい

くないくないしたい

いい

看護師長の看護師長の強い思い

23

倫理は身近な気づきからの始まり倫理は身近な気 きからの始まり

チューブを触ろうとする ベッドから下りようぜのはなぜ？ とするのはなぜ？

なぜ理解できないの？

患者に寄り添い 触れ 聴き 良いケアを考える患者に寄り添い、触れ、聴き、良いケアを考える

24

ミトン使用人数

期間 平成27年4月～平成28年5月

25

調査部署：24部署

17

2020

13

15

人

7

10

345

00

4月・5月 6月・7月 8月・9月 10月・11月 12月・1月 2月・3月 4月・5月

センサーマット使用人数

70

期間 平成27年4月～平成28年7月66

5860

70

調査部署：24部署

44

50

3130

40

人

23

20

10

010月・11月 12月・1月 2月・3月 4月・5月 6月・7月

監視カメラ使用人数

期間 平成27年4月～平成28年7月

5760

調査部署：24部署

45

40

50

34

30人

21 22

20

0

10

10月・11月 12月・1月 2月・3月 4月・5月 6月・7月

看護全体の変化を伝える 2ＧＲＭの立場からチューブ類自己抜去についてのモニタリング

看護全体の変化を伝える

チュ ブ類自己抜去についてのモニタリング

28

チュ ブ類自己抜去インシデントレベル件数チューブ類自己抜去インシデントレベル件数

レベル0 レベル1 レベル2 3a 3b 4a 4b レベル5

H28年 0 305 20 3 1 0 0 0H27年 1 280 6 6 3 0 0 0H26年 0 225 21 3 3 0 0 0H26年 0 225 21 3 3 0 0 0

・Ｈ28年 ３bレベルは脳外科経鼻バルーン自己抜去

Ｈ27年 ３bレベルの3件は気管チ ブ 抑制なし・Ｈ27年 ３bレベルの3件は気管チューブ、抑制なし

・Ｈ26年 ３bレベルの3件は気管チューブ、抑制あり

29

チューブ自己抜去インシデントの推移障害の程度別件数 平成２７年度

過性軽度 過性中等度 過性高度

3

一過性軽度 一過性中等度 一過性高度

2

1

0

‐1

30

医療安全の視点からのまとめ医療安全の視点からのまとめ

自己抜去件数は大きな変化なく 安定傾向• 自己抜去件数は大きな変化なく、安定傾向• 自己抜去による危険度レベルは変化なし

以前：「抑制状況の確認」「抑制の種類変更」等現在：患者さんの反応からケアを検討

インシデントレポート記載内容

患者さんの言葉・反応 再発防止ケア

「楽になった」 → 苦痛軽減のケア「楽になった」 → 苦痛軽減のケア「邪魔だった」 → 目につかないようにした「これで眠れる」 → 夜間の点滴を医師と検討「何があったの？」 → 繰り返し説明「何があったの？」 → 繰り返し説明「トイレに行こうと思って」 → トイレ誘導の計画「家に帰るから」 → 散歩しながら事情を傾聴

31

研修アンケートへの自由記載研修アンケートへの自由記載

抑制のない看護は患者とともに看護者の喜びになる• 抑制のない看護は患者とともに看護者の喜びになる

• 看護の力に気づいた看護の力に気づいた

• 抑制＝安全ではないことが再認識でき、患者によりそうケ抑制 安全ではな とが再認識でき、患者によりそうケアから抑制0につながっているのだと改めて感じた

看護する人の思いが大切だと思 た• 看護する人の思いが大切だと思った

• 抑制しない看護は可能だと思いました• 抑制しない看護は可能だと思いました

• 良い看護をリフレクションする 患者の特徴に気づき、ケア良い看護をリフレクションする 患者の特徴に気づき、ケアに活かす ルート抜去後の患者の反応をケアに活かす

32

• 師長さんの熱い思いと、すべての看護師の熱い思いと看護で抑制が0にできた事実を知ってとても嬉しかった 改め護で抑制が0にできた事実を知ってとても嬉しかった。改めて看護の素晴らしさを知った。

• 各部署における事例に対する看護のかかわりは勿論だが、必要度やインシデントの件数などの客観的データを根拠としての発表 譫妄予防に関する関わりの指標など全拠としての発表、譫妄予防に関する関わりの指標など全般的な流れとして聞けて良かった 今後の看護の励みになる

• 医師も抑制に対してジレンマを感じていることを知ることができたできた

• 病棟の発表で患者さんに寄り添うことでセンサーマットや病棟 発表 患者 寄り添う ッ監視カメラをなくすことができたということを知って、新人の自分は抑制しないのが普通なのだと思っていたが、それは先輩や師長さんたちの努力によって実現したことなのだは先輩や師長さんたちの努力によって実現したことなのだと知りました。

33

４ 仕組みの見直し進展４．仕組みの見直し進展

せん妄ケアフロ スクリ ング抽出から全対象• せん妄ケアフロー スクリーニング抽出から全対象へ

• ＳＰＤ物品 抑制帯・ミトンの配置供給徐々に中止

精神科病棟から 抑制帯貸 出• 精神科病棟からの抑制帯貸し出し– 理由、状況の相談 使用の留意点

貸 出 問 か• センサーマットの貸し出し 問いかけ

• 患者情報の共有タイミング– 必要時院内関連部署関係者、多職種と、早期に

• あらかじめの抑制の同意書徐々に取りやめ

• 北陸認知症プログラム 全看護職員受講・修了

• ユマニチュード学習 全看護職員学習

34

５ ＩＣＵの活動５.  ＩＣＵの活動

よ ケ を提供 きた事例から１．よいケアを提供できた事例から

良いケアを振り返る

２．実践したケア、継続されているケアが

記録から読み取れるように変化記録から読み取れるように変化

３．患者にとって最も良いことは何かを３．患者にとって最も良いことは何かを

多職種で検討できる体制整備

４．環境調整・声かけ・タッチングの重要性

を再認識

35

６ 重症度 医療・看護必要度６. 重症度、医療・看護必要度

36（

34

36（％）

B≧３の比率一般 体幹

30

32病棟

抑制０

26

28

24

H27.４月

５月 ６月 ７月 ８月 ９月１０

月

１１

月

１２

月１月 ２月 ３月

H28.４月

５月 ６月 ７月

20

22

４月 月 月 月 ４月

B≧３の比率（B≧３/対象者×１００） 28.6 27.7 26.7 25.1 27 28 26.5 25.8 26.8 28.1 27.4 29.5 34.2 31.6 33.1 32.5

36

Ｈ27 7とＨ28 8 必要度・１日の比較Ｈ27.7とＨ28.8 必要度・１日の比較Ａ項目 対象数に比例 Ｂ項目 各項目すべて上昇

Ｂ項目上昇 構成比不変700

危険行動やや低下250

500

600対象数

A≧２

200

寝返り

移乗

300

400

A≧２

B≧３

150

口腔清潔

200

300

A∩B50

100食事摂取

衣服の着脱

0

100

H27.7.8 H28.8.26

構成比

（％） 0

50

H27.7.8 H28.8.26

衣服の着脱

危険行動

H27.7.8 H28.8.26 H27.7.8 H28.8.26

37

７ 看護記録の変化７. 看護記録の変化

妄 する 録せん妄に関する記録抑制をした後、解除時間を検討するカンファレンス記録

危険行動に至らないように環境を整える記録へ危険行動に至らないように環境を整える記録へ

実際の記載内容『目に見えるナースコールや吸痰瓶は撤去する『目に見えるナースコールや吸痰瓶は撤去する。コード類は足元のコンセントに差し込み直した。１０～１５分おきに訪室し観察する。』分おきに訪室し観察する。』

『排泄誘導や病棟内散歩の見守り後、ベッド臥床し休まれる。』

38

必要度の根拠となる記載の変化必要度の根拠となる記載の変化

必要度 項目に沿 た箇条書き必要度の項目に沿った箇条書き

看護ケア中心の記載形式と具体的なケア内容の記載

実際の記載内容実際の記載内容『四肢脱力感があるため、ベッドアップ座位へ介助し、両肘にクッションを挿入し、肘の位置を高くする。蓋を開け、スプーンを渡すと自分で摂取できる。飲水時むせることがあるため介助する。』

『左不全麻痺 筋力低下あり スライダ を使用して『左不全麻痺、筋力低下あり、スライダーを使用してストレッチャー移乗した。介助浴室にて全介助で洗髪、洗身、更衣を実施』介助浴室にて全介助で洗髪、洗身、更衣を実施』

39

現在のケア記録（経過録抜粋）現在のケア記録（経過録抜粋）

Ｓ）お風呂、お風呂

Ｏ）本日も39℃の熱発ありリフトバス中止。爪が伸びているがネイルされているため切ることできず。爪の間に便汚染みられる。手浴と足浴実施し、綿棒にて除去する。端座位の状態で保清実施するが 途中眠 てしまい身体が揺位の状態で保清実施するが、途中眠ってしまい身体が揺れることあり。面会の方が横に座り支えてくれる。手足をロ ションで保湿 きれいになりましたよと看護師が声をローションで保湿。きれいになりましたよと看護師が声をかけると、看護師の顔を両手で包むように触れ笑顔みられるれる。

Ａ）保清にて安楽な時間確保できた様子

Ｐ）危険のないよう看護師2名で保清介助Ｐ）危険のないよう看護師2名で保清介助40

８ 抑制「0」 その後の発生と学び８．抑制「0」 その後の発生と学び

１ 過活動への治療目的での抑制指示１．過活動への治療目的での抑制指示⇒翌日の多職種カンファレンスで解除*中堅看護師の一言中堅看護師の 言

２．ガイドラインにある事前の多職種による話し合いがなガイドラインにある事前の多職種による話し合 がなく指示され、実施し、次シフトへ継続

⇒翌日の多職種カンファレンスで解除*文献通り 旦開始されると継続されやすい*文献通り 一旦開始されると継続されやすい

３ 患者把握不十分での術後受け入れ３．患者把握不十分での術後受け入れ⇒5日後の転棟先で気づき、複数の場で振り返る*準備性を高める必要性 院内のネットワーク・協力体制準備性を高 必要性 院 ッ ク 協 体制

41

抑制人数の月別推移12

抑制人数の月別推移

平成27年4月～平成29年3月10

24部署（ＩＣＵ・ＮＩＣＵ・ＧＣＵ除く）

6

8

89

4

6抑制帯 ミトン

78

4 4

7

2

4

4 4

23

1 1 0 0 0 02

0 0 1 1 0 0 0 0 00

2

平成27年 平成28年 平成29年42

抑制激減のチャレンジは続く抑制激減のチャレンジは続く

「 守 う 増加• 「見守り」というケアの増加

• 医師も協力 有害性へのうなずき医師も協力 有害性へのうなずき

• 看護とチームの力の実感

• 院内全体での協力ムード

• 自発的な部署間応援申し出自発的な部署間応援申し出

• 患者さんの笑顔での退院、お手紙、ご意見に励まされ 嬉 そうな様子 ナ たち励まされて、嬉しそうな様子のナースたち

43

ご清聴ありがとうございました

地域に開かれたバリアフリーホスピタルの実現とチーム医療を基盤とする

ホスピタリティあふれる看護