epidemiologia kliniczna - Śląski uniwersytet medyczny w...
TRANSCRIPT
Zagadnienia badawcze interesujące klinicystę wg. (Fletcher & Fletcher & Wagner):
rozróżnianie między stanem chorobowym a stanem odstępującym od normy;
dokładność diagnozy
prawdopodobieństwo wystąpienia choroby;
czynniki ryzyka określonej choroby;
prognoza w danej chorobie;
skuteczność diagnozowania i leczenia;
zapobieganie powstawaniu i postępowi chorób;
przyczyny stanów zdrowotnych i mechanizmów patogennych i leczniczych
koszty leczenia.
WARTOŚĆ NALEŻNA
Norma łac. sznurek ciesielski; węgielnica; miarka, reguła
Rozkład cechy zgodny z rozkładem Gaussa – rozkład statystyczny cechy
Cecha najbardziej reprezentatywna dla danej klasy – nauki opisowe
Cecha najczęściej występująca w danej klasie – nauki opisowe
Cecha warunkująca największą szansę przeżycia – genetyka
Cecha nie grożąca ujemnymi skutkami zdrowotnymi – medycyna kliniczna
Cecha powszechnie występująca – socjologia, nauki polityczne
Cecha najdoskonalsza – metafizyka, etyka, nauki moralne
Cecha neutralna (wyjściowa) – podejście opisowe
WARTOŚĆ NALEŻNA
Norma łac. sznurek ciesielski; węgielnica; miarka, reguła
W naukach medycznych stosując uproszczenie można wyróżnić dwie podstawowe filozofie rozumienia i wyznaczania wartości należnych:
Wartości charakteryzujące stan pełnego zdrowia
Wartości dominujące (występujące najczęściej)
WARTOŚĆ NALEŻNA
WYMIAR PRAKTYCZNY WARTOŚCI NALEŻNEJ
ROZGRANICZENIE POMIĘDZY ZDROWYMI A CHORYMI
NIESTETY
MOŻNA SIĘ POMYLIĆ
!!!
WARTOŚĆ NALEŻNA
Konstruując zakres normy i posługując się nią należy pamiętać o możliwości popełnienia dwóch rodzajów błędów:
Błędu pominięcia (błąd alfa, błąd pierwszego rodzaju). Uzyskujemy wtedy wynik fałszywie ujemny uznając człowieka chorego za zdrowego
Błędu włączenia (błąd beta, błąd drugiego rodzaju). Uzyskujemy wtedy wynik fałszywie dodatni uznając człowieka zdrowego za chorego.
WARTOŚĆ NALEŻNA
Z oczywistych względów nie można przyjąć za wartość prawidłową całego zakresu zmienności cechy obserwowanej u zdrowych ludzi.
W przypadku wartości położonych bliżej krańców zakresu groziłoby to zaliczeniem ludzi chorych do grupy zdrowych (błąd pominięcia).
Z tego względu przyjmuje się na ogół, że:
norma obejmuje jedynie 95 % zakresu zmienności cechy obserwowanej u ludzi zdrowych.
WARTOŚĆ NALEŻNA
Brak możliwości przebadania wszystkich ludzi zdrowych
W praktyce badanie ograniczone do wybranej grupy
Czy jest to populacja reprezentatywna?
Im wybrana populacja zostanie precyzyjniej określona (płeć, wiek, rasa, tryb życia), tym jej zakres zmienności będzie wyższy, a więc właściwszy do celów diagnostycznych.
WARTOŚĆ NALEŻNA
Podstawowe metody wyznaczania:
Rozkładu normalnego
Szeregu centylowego
Referencyjna
Terapeutyczna
WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego
Wykorzystanie tej metody znajduje zastosowanie, gdy rozkład badanego parametru u ludzi zdrowych ma charakter normalny.
Wykres gęstości rozkładu prawdopodobieństwa nosi nazwę krzywej normalnej lub krzywej Gaussa-Laplace’a.
W badaniach wielu cech biologicznych stwierdzono zgodność ich rozkładu z rozkładem normalnym, ale
nie ma żadnej racjonalnej podstawy, aby oczekiwać,
że wyraża on rozkład każdej cechy poddanej badaniu.
WARTOŚĆ NALEŻNA
Metoda rozkładu normalnego
Średnia
Odchylenie standardowe
Miara zmienności/ miara rozrzutu wokół wartości średniej - jest pierwiastkiem kwadratowym z wariancji. Wariancja - średnią arytmetyczna kwadratów odchyleń (różnic) poszczególnych wartości cechy od wartości oczekiwanej.
WARTOŚĆ NALEŻNA
Metoda rozkładu normalnego
Zgodnie z właściwościami rozkładu normalnego w przedziale wyznaczonym przez
Średnia + 2 x OS
zawiera się 95% cech ludzi zdrowych
Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo błędu typu alfa (pominięcia) poza granicami zakresu normy pozostawia się 5% wartości pochodzących od ludzi zdrowych. Przyjmuje się, że wartości znajdujące się poza obszarem wyznaczonym przez X + 2 x OS są na tyle rzadkie, że mogą odzwierciedlać wartości „nie-normalne” (”nieprawidłowe”).
WARTOŚĆ NALEŻNA
Metoda rozkładu normalnego
Wykorzystanie tej metody znajduje zastosowanie, gdy rozkład badanego parametru u ludzi zdrowych ma charakter normalny.
A jak to poznać?
Statystyczne testy badające normalność rozkładu zmiennych
Kołmogorowa-Smirnowa
Lilleforsa
W Shapiro-Wilka
WARTOŚĆ NALEŻNA Statystyczne testy badające normalność rozkładu
zmiennych
Kołmogorowa-Smirnowa
Lilleforsa
W Shapiro-Wilka
H0: rozkład jest normalny
HA: rozkład inny od normalnego
p<0,05
WARTOŚĆ NALEŻNA Histogram: MC
K-S d=,12461, p<,01 ; Lil l iefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,92082, p=,00000
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
X <= Granica klasy
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Lic
zb
a o
bs.
WARTOŚĆ NALEŻNA Histogram: WZROST
K-S d=,04547, p> .20; Lil l iefors p<,10
Shapiro-Wilk W=,99413, p=,19151
110
112
114
116
118
120
122
124
126
128
130
132
134
136
138
140
142
144
146
148
150
152
154
156
158
160
162
X <= Granica klasy
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Licz
ba o
bs.
Średnia + 2 x OS Średnia Odch.std
WZROST 138,3598 7,760497
Wartość należna: 122,8 - 153,9 cm
WARTOŚĆ NALEŻNA
Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia
1. Idealne rozkłady gaussowskie to rzadkość
2. Analizując próby o małej liczebności na ogół nie udaje się wykryć istniejących w rzeczywistości odchyleń od rozkładu normalnego
WARTOŚĆ NALEŻNA
Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia 4. Nie można bezkrytycznie przyjąć, że wartości normalne to wartości
dominujące – występujące najczęściej
Rozkład stężeń cholesterolu w surowicy krwi w reprezentatywnej grupie mężczyzn
WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda rozkładu normalnego – ograniczenia 5. Wskutek sposobu pozyskiwania wartości normalnych prawdopodobieństwo
wykazania wartości „nieprawidłowych” jest zawsze większe od zera. Ryzyko to wynosi 5%. Gdy liczba równocześnie wykonanych badań się
zwiększa, wzrasta także prawdopodobieństwo „P” uzyskania wyniku fałszywie dodatniego u osoby zdrowej ( „o jedno badanie za dużo”).
P = 1 – 0,95 n gdzie: n – liczba wykonanych, niezależnych od siebie badań , dla których wartości należne uzyskiwane są przy pomocy metody rozkładu normalnego
N 1 2 3 4 5 6 12 18 24 % 5 10 14 19 23 26 46 60 71 Prawdopodobieństwo uzyskania wyników poza zakresem normy (95%) u osoby zdrowej w zależności od liczby łącznie ocenianych testów niezależnych
WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda szeregu centylowego
Umożliwia wyznaczenie wartości granicznych w sytuacji, gdy rozkład analizowanego parametru odbiega od rozkładu normalnego.
Polega ona na uszeregowaniu wartości badanego parametru, w jednym szeregu od najmniejszych do największych, a następnie na wyznaczeniu wartości uznawanych za graniczne.
Informuje o tym jaki odsetek wartości znajduje się na skali poniżej określonej granicy.
Krzywe oznaczone jako 3 i 97 centyl stanowią na ogół granicę normy.
Wartości danej cechy mieszczące się między 3 (5) a 10 centylem oraz między 90 a 97 (95) centylem stanowią strefę pośrednią – pogranicze normy.
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
X <= Granica klasy
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Lic
zba
ob
s.
WARTOŚĆ NALEŻNA
µ Me Mo
WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna
Dla jednoznacznego odróżnienia osób chorych od osób zdrowych odwołuje się do „złotego standardu” (gold standard), czyli badania pozwalającego na pewne zdiagnozowanie osoby jako chorej.
WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda referencyjna
Problematyczny „złoty standard”:
- Drogi
- Czasochłonny
- Wymaga przygotowania
- Niedostępny
- Ryzyko powikłań
- Czasami badanie post mortem
WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda terapeutyczna
Trudności w rozróżnianiu między „prawidłowym” i nieprawidłowym” wynikiem stały się przyczyną oparcia kryterium leczniczego na dowodzie uzyskanym z randomizowanych badań kontrolowanych lub prospektywnych.
Określa się poziomu wartości, przy którym leczenie przynosi więcej pożytku niż szkody.
WARTOŚĆ NALEŻNA Metoda terapeutyczna
Określa się poziomu wartości, przy którym leczenie przynosi więcej pożytku niż szkody.
Docelowe wartości RR:
<140/90 mmHg - wszyscy
<130/80 mmHg – cukrzyca
i niewydolnosc nerek
<125/75 mmHg – białkomocz
> 1g/d
Zagadnienia badawcze interesujące klinicystę wg. (Fletcher & Fletcher & Wagner):
rozróżnianie między stanem chorobowym a stanem odstępującym od normy;
dokładność diagnozy
prawdopodobieństwo wystąpienia choroby;
czynniki ryzyka określonej choroby;
prognoza w danej chorobie;
skuteczność diagnozowania i leczenia;
zapobieganie powstawaniu i postępowi chorób;
przyczyny stanów zdrowotnych i mechanizmów patogennych i leczniczych
koszty leczenia.
BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE
BADANIA
OBSERWACYJNE
BADANIA
EKSPERYMENTALNE
Badania Opisowe Badania Analityczne
Ekologiczne Eksperymentalne
kliniczne
Przekrojowe
Eksperymentalne
populacyjne
Kliniczno-
Referencyjne (kontrolne)
Kohortowe
Hierarchia badań w medycynie:
1. RCT – duże
2. RCT – małe
3. Non-RCT – ze współczesną grupą kontrolną
4. Non RCT – z historyczną grupą kontrolną
5. Badania kohortowe
6. Badania kliniczno-kontrolne
7. Rejestry
8. Opis serii przypadków
9. Opis pojedynczego przypadku
WIA
RY
GO
DN
OŚ
Ć
Co to jest
Kliniczne Randomizowane Badanie Kontrolne
(Randomized Controlled Clinical Trial)
badanie kliniczne: przedmiotem badania jest problem
kliniczny (najczęściej skuteczność nowej metody
terapeutycznej lub diagnostycznej).
badanie kontrolne: badanie obejmuje dwie grupy osób: grupę
eksperymentalną (poddaną interwencji klinicznej, leczeniu
indeksowemu) i grupę kontrolną (poddanej leczeniu
referencyjnemu).
badanie randomizowane: przydział badanego do grupy
eksperymentalnej lub kontrolnej ma charakter losowy.
Co to jest
Kliniczne Randomizowane Badanie Kontrolne
(Randomized Controlled Clinical Trial)
badanie kliniczne: przedmiotem badania jest problem kliniczny (najczęściej
skuteczność nowej metody terapeutycznej lub diagnostycznej).
badanie kontrolne: badanie obejmuje dwie grupy osób: grupę eksperymentalną
(poddaną interwencji klinicznej, leczeniu indeksowemu) i grupę kontrolną (poddanej
leczeniu referencyjnemu).
badanie randomizowane: przydział badanego do grupy eksperymentalnej lub
kontrolnej ma charakter losowy.
ZŁOTY STANDARD BADAŃ NAUKOWYCH
W MEDYCYNIE
Brak konieczności szczegółowego przebadania
preparatu TRAGEDIE
1937: śmierć 107 dzieci po zażyciu syropu
sulfanilamidowego zawierającego glikol etylenowy
1952: śmierć 73 dzieci po zastosowaniu u nich talku
BAUMOL
1956: śmierć 100 osób po zastosowaniu STALINONU w
leczeniu czyraczności
1960: Talidomid – 20 000 ofiar – ciężkie wady rozwojowe
1970: Talk MORHANGE – śmierć 36 dzieci, ciężkie
zatrucie 168 dorosłych
1978: DISTILBENE – indukcja nowotworów, koscekwence
po ekspozycji in utero
FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania fazy I:
Wykonywane są na zdrowych ochotnikach (20-80 uczestników).
Bada się głównie bezpieczeństwo stosowania leku, jego wchłanianie,
metabolizm, biodostępność, toksyczność oraz interakcje z
pożywieniem i powszechnie stosowanymi lekami. Pozwalają na
określenie pojedynczej dawki która nie będzie powodować
poważnych skutków ubocznych.
Do badań I fazy zalicza się również początkowe eksperymenty na
pacjentach w zaawansowanym stadium choroby w przypadku leków
z definicji toksycznych, jak cytostatyki.
Nigdy nie wchodzą do tej grupy kobiety w okresie rozrodczym ani
będące w ciąży.
Do badań I fazy dopuszcza się preparat w dawce stanowiącej 1/10
minimalnej dawki dla psów i naczelnych, 1/60 minimalnej dawki
skutecznej dla najbardziej wrażliwego zwierzęcia niższego gatunku.
Wreszcie - pierwsza dawka stanowi 1/600 DL50 (dosis lethalis 50% -
dawka powodująca zgony u 50% populacji badanej) dla najbardziej
wrażliwego na lek zwierzęcia.
FAZY BADAŃ NAD LEKAMI Badania fazy II:
Obejmują 100-300 pacjentów (chorzy ochotnicy).
Wstępne (pilotowe badania kliniczne), wieloośrodkowe (minimum 3
ośrodki)
Bezpieczeństwo i skuteczność
Ustalenie związku pomiędzy dawką, a efektem działania preparatu,
co pozwala na ostateczne ustalenie dawki stosowanej w dalszej fazie
badań
Ocena szczegółowych parametrów wchłaniania, metabolizmu i
wydalania leku w zależności od płci i wieku.
Początkowo badania otwarte, bez randomizacji, bez analiz
statystyczych – porównanie tabelaryczne
Następnie badanie randomizowane, kontrolowane, z pojedynczą lub
podwójnie ślepą próbą, z zastosowaniem placebo i leczenia
standardowego.
Szczegółowa analiza danych - gdy stosunek korzyści do ryzyka jest
jednoznaczny, można rozpocząć III fazę badań
FAZY BADAŃ NAD LEKAMI
Badania III fazy:
Kliniczne, randomizowane, badania kontrolne na dużej grupie ludzi
(3000-5000)
Bezpieczeństwo i pełna ocena skuteczności nowej terapii
Porównanie z placebo i leczeniem standardowym
Pomyślne zakończenie III fazy badań klinicznych pozwala na
rozpoczęcie starań o rejestrację nowego leku i wprowadzenie go na
rynek.
FAZY BADAŃ NAD LEKAMI
5000 obiecujących substancji, potencjalnie leczniczych
BADANIA PRZEDKLINICZNE testy laboratoryjne, próby
in vitro i na zwierzętach
5 dopuszczonych do badań na człowieku
TRZY FAZY BADAŃ NA
LUDZIACH
1 dopuszczonych do stosowania w lecznictwie
5-8 lat 3-10 lat Rejestracja lata
Szacuje się, że co roku kilkanaście tysięcy
polskich pacjentów wyraża świadomą zgodę
na udział w badaniach klinicznych nowych
leków. Według szacunków Stowarzyszenia
Dobrej Praktyki Klinicznej w badaniach
klinicznych prowadzonych w Polsce mogło
do tej pory uczestniczyć nawet
200.000 pacjentów.
FAZY BADAŃ NAD LEKAMI
Badania IV fazy:
Przedłużone badania kliniczne po dopuszczeniu leku do sprzedaży
Monitoring bezpieczeństwa, skutków ubocznych, dodatkowe,
długookresowe obszerne badania nad zachorowalnością i
umieralnością.
Obserwacja rzadkich, lub wynikających z długotrwałego stosowania,
działań niepożądanych, objawów przedawkowania, interakcji nowego
leku z innymi,
Specyfika działania u dzieci, u osób starszych, u kobiet w ciąży, u
chorych na inne choroby, itd.
Na ogół w tym okresie firmy farmaceutyczne prowadzą intensywne
zabiegi promocyjne, których celem jest zwrócenie uwagi dużej liczby
lekarzy na nowy lek, zwłaszcza w opiece podstawowej.
FAZY BADAŃ NAD LEKAMI
Faza 0
nowo wprowadzona w USA faza mająca na celu
przyspieszenie rozwoju obiecujących leków poprzez
wczesne ustalenie czy lek oddziałuje na ludzi w sposób
oczekiwany po badaniach przedklinicznych.
bardzo mała grupa (10-15 osób)
Wstępne dane o bezpieczeństwie, toksyczności,
farmakokinetyki i farmakodynamiki terapii.
EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA
Badania doświadczalne polegają na wywołaniu
jakiegoś zjawiska w ściśle określonych
warunkach pozwalających prześledzić przebieg
tego zjawiska, przy czym interesujący badacza
proces jest kierowany przez niego świadomie.
W dzisiejszej praktyce klinicznej celem
eksperymentalnego badania klinicznego jest nie
tylko sprawdzenie czy skutek leczenia istnieje, ale
ocena wielkości efektu leczenia.
EPIDEMIOLOGIA KLINICZNA
Hipoteza zerowa (H0): A = B
Hipoteza alternatywna (HA): A ≠ B
p<0,05
Zapamiętaj !!!
Badanie naukowe nie jest w stanie potwierdzić
hipotezy, ale jego wyniki mogą uzasadnić jej
odrzucenie.
Pytanie badawcze (hipotezy)
Protokół badania
! Zdefiniowanie KAŻDEGO aspektu badania ! Kryteria włączenia i wykluczenia Wzory wszelkich dokumentów
Parametry badane Punkty końcowe (krytyczne)
Czas trwania badania Warunki przerwania badania
Warunki i sposoby komunikacji Analiza danych
…
Zgoda komisji bioetycznej
POPULACJA EKSPERYMENTALNA
Randomizacja
Grupa Kontrolna
Interwencja [-]
Grupa Eksperymentalna Interwencja [+]
Obserwacja Ocena wyników we wszystkich
grupach (porównanie parametrów
krytycznych)
EFFICACY vs. EFFECTIVENESS
Efficacy – the extent to which a specific intervention, procedure,
treatment produces beneficial result under ideal conditions. An
efficacious treatment is one that “works” (i.e., is proven significantly
better than an appropriate alternative) for those who receive it.
Effectiveness – measure of the extent to which a specific intervention,
procedure, treatment produces beneficial result when deployed in the
routine circumstances. An effective treatment is one that works for
those to whom it is offered. An ineffective treatment may lack efficacy,
patient acceptance, or both
The majority of clinical trials seek to address the question of
efficacy rather than that of effectiveness.
Effectiveness of hypertension therapy in Poland is 10%.
(NPZ, 2004)
ZASTOSOWANIE MODELU
RANDOMIZOWANYCH BADAŃ KONTROLNYCH
ocena skuteczności leków albo schematów
leczniczych (terapia).
ocena skuteczności technologii medycznych
(terapia i diagnostyka).
ocena sposobów profilaktyki chorób.
ocena programów opieki zdrowotnej nad daną
populacją.
107 pacjentów z rozpoznaną gruźlicą płuc
52 pacjentów (grupa kontrolna) 14 21 17
4 13 38 55 pacjentów (streptomycyna)
zgony pogorszenie poprawa
107 pacjentów z rozpoznaną gruźlicą płuc
52 pacjentów (grupa kontrolna) 14 21 17
4 13 38 52 pacjentów (streptomycyna)
zgony pogorszenie poprawa
ZAKŁÓCENIE PRZEZ WSKAZANIA
GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA
Podział drogą randomizacji (losowania)
Każda osoba z populacji eksperymentalnej powinna mieć jednakowe szanse
zakwalifikowania się do jednej z grup
1:1 1:1:1 2:1:2 3:1:2
JAKA JEST CELOWOŚĆ
TWORZENIA GRUP
EKSPERYMENTALNEJ
I KONTROLNEJ?
JAKA JEST CELOWOŚĆ TWORZENIA GRUP
EKSPERYMENTALNEJ I KONTROLNEJ?
OKRESY SAMOISTNEJ POPRAWY
USTĄPIENIE OBJAWÓW BEZ
LECZENIA
REGRESJA W KIERUNKU WARTOŚCI
ŚREDNIEJ
EFEKT „HAWTHORNE”
GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA
Podział drogą randomizacji (losowania)
Każda osoba z populacji eksperymentalnej
powinna mieć jednakowe szanse
zakwalifikowania się do jednej z grup
W obu grupach częstość wystąpienia dowolnego
zdarzenia powinna być taka sama
GRUPY EKSPERYMENTALNA I KONTROLNA
Podział drogą randomizacji (losowania)
Każda osoba z populacji eksperymentalnej
powinna mieć jednakowe szanse
zakwalifikowania się do jednej z grup
W obu grupach częstość wystąpienia dowolnego
zdarzenia powinna być taka sama
Grupy powinny mieć ten sam „poziom
wyjściowy stanu zdrowia”.
RANDOMIZACJA – losowy przydział do jednej z
grup
Uczestnikami badań doświadczalnych są:
osoby przeprowadzające interwencję
osoby będące przedmiotem interwencji
osoby oceniające skutki interwencji
Próba otwarta – informacja o przypisaniu do rodzaju interwencji
jest jawna
Pojedyncza ślepa próba – jeden z uczestników (na ogół pacjent)
nie jest poinformowany czy otrzymuje
placebo, czy też badany lek.
Podwójna ślepa próba – ani pacjent ani lekarz prowadzący nie
wiedzą, czy pacjent otrzymuje placebo,
czy też lek.
Maskowanie – potrójnie ślepa próba, informacje o rodzaju
interwencji ukrywa się także przed osobami, które
analizują wyniki.
Przy planowaniu randomizowanego badania kontrolnego
dąży się przynajmniej do zachowania charakteru
podwójnie ślepej próby.
Jedną z korzyści wynikających ze stosowania podwójnie
ślepej próby jest możliwość bardziej obiektywnej oceny
ewentualnych skutków ubocznych, zarówno przez
pacjenta, jak i leczącego.
Należy pamiętać, że nie zawsze jest możliwe zachowanie
charakteru podwójnie ślepej próby, co na przykład może
wynikać z specyfiki przedmiotu badania.
Na przykład kiedy ?
Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled
trial.
Abbott,-J; Hawe,-J; Hunter,-D; Holmes,-M; Finn,-P; Garry,-R
Fertil-Steril. 2004 Oct; 82(4): 878-84
INTERVENTION(S): Women were randomized to receive initially either a
diagnostic procedure (the delayed surgical group) or full excisional surgery
(the immediate surgery group). After 6 months, repeat laparoscopy was
performed, with removal of any pathology present.
CONCLUSION(S): Laparoscopic excision of endometriosis is more
effective than placebo at reducing pain and improving quality of life.
Surgery is associated with a 30% placebo response rate that is not
dependent on severity of disease. Approximately 20% of women do not
report an improvement after surgery for endometriosis.
A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.
Moseley J B et al.
N-Engl-J-Med. 2002 Jul 11; 347(2): 81-8
BACKGROUND: Many patients report symptomatic relief after
undergoing arthroscopy of the knee for osteoarthritis, but it is
unclear how the procedure achieves this result. We conducted a
randomized, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of
arthroscopy for osteoarthritis of the knee.
METHODS: A total of 180 patients with osteoarthritis of the knee
were randomly assigned to receive arthroscopic debridement,
arthroscopic lavage, or placebo surgery
CONCLUSIONS: In this controlled trial involving patients with
osteoarthritis of the knee, the outcomes after arthroscopic lavage or
arthroscopic debridement were no better than those after a placebo
procedure
Does personality change as a result of fetal tissue transplantation in the brain?
McRae,-C; Cherin,-E; Diem,-G; Vo,-A-H; Ellgring,-J-H; Russell,-D; Fahn,-S; Freed,-C
J-Neurol. 2003 Mar; 250(3): 282-6
This study examined the effects on personality of transplantation of fetal tissue into
the brains of participants in a double-blind placebo control trial for the treatment of
Parkinson's disease (PD). Thirty persons with PD (equal numbers of males and
females) participated in a larger study investigating the efficacy of transplantation of
fetal neural tissue versus placebo surgery. Participants were randomly assigned to
receive either the fetal transplant or placebo surgery. The blind was lifted for all
patients approximately 13 months after surgery, at which time individuals who had
received the placebo surgery could choose to receive the transplant surgery.
The only significant change in the original transplant group was a decrease in
Conscientiousness from baseline to 24 months. There were no changes over time
among the group who had placebo surgery first and then the transplant. Results
indicate that personality basically remained stable during the two-year follow-up
period of this study. In this case, no change is regarded as a positive outcome.
PLACEBO
(z łac. będę się podobał)
dowolna terapia lub interwencja nie posiadająca
swoistego chemicznego, fizycznego ani biologicznego
mechanizmu działania skierowanego przeciwko danej
jednostce chorobowej, czy stanowi klinicznemu.
Efekt placebo - jakiekolwiek zmiany wywołane przez
nieswoiste działanie placebo, nie występujące przy braku
interwencji.
PLACEBO
Współczesne zastosowanie placebo w medycynie:
potęgowanie lub hamowanie swoistych efektów
terapeutycznych
ocena swoistych efektów leczenia w badaniach
eksperymentalnych
różnicowanie dolegliwości o podłożu czynnościowym od
choroby somatycznej
istotny element skuteczności medycyny
niekonwencjonalnej
PLACEBO
Efekt placebo może działać w dwóch kierunkach:
Pozytywnym – jako dodatni efekt placebo
Negatywnym- jako ujemny efekt placebo (NONCEBO)
Pozytywny efekt placebo opisuje go na poziomie 30-40%.
Badanie eksperymentalne nowego leku p-zapalnego
mającego zastąpić sterydy w astmie oskrzelowej
sterydozależnej:
Grupa A: Nowy lek
Grupa B: Sterydy
Grupa C: Sterydy + Nowy lek
Grupa D: Placebo Etyczne ?
„Merck wyjaśnia, że w testach nie
porównywano Vioxxu z placebo – bo
nieetyczne byłoby całkowite
pozbawienie pacjentów środków
przeciwbólowych – ale z innym
lekiem, pozytywnie oddziałującym na
serce. „
Przed amerykańskim Trybunałem Wojskowym w Norymberdze
zakończył się w roku 1947 proces przeciwko nazistowskim
lekarzom oskarżonym o przeprowadzenie eksperymentów
biologicznych pomiędzy 1939 a 1945 rokiem na więźniach
obozów koncentracyjnych i jeńcach wojennych. Doświadczenia
obejmowały: eksperymenty ze stosowaniem niskiego ciśnienia,
zamrażania, zarażania malarią, oparzenia iperytem,
eksperymenty ze stosowaniem sulfonamidów, gaszeniem
pragnienia wodą morską, zarażaniem żółtaczką zakaźną,
tyfusem plamistym, eksperymenty nad regeneracją i
transplantacją kości oraz nerwów, próby z zastosowaniem
trucizn oraz masowych sterylizacji.
1947 powstaje Kodeks Norymberski, który formułuje 10 zasad
dopuszczalności doświadczeń na ludziach.
1948 pierwszy eksperyment z prawidłowo randomizowaną grupą
kontrolną. Badanie dotyczyło stosowania streptomycyny w
gruźlicy.
1950 pierwsze zastosowanie placebo w eksperymencie z
podwójnie ślepą próbą. Badano zastosowanie leków
antyhistaminowych w leczeniu ostrego nieżytu górnych dróg
oddechowych.
1964 Deklaracja Helsińska przyjęta przez Światowe
Stowarzyszenie Medyczne.
1969 w USA wprowadzono wymóg randomizowanego badania z
grupą kontrolną na nowych lekach
1990 ogłoszono Good Clinical Practice
1993 w Polsce Departament Nauki i Kształcenia Ministerstwa
Zdrowia i Opieki Społecznej zalecił do stosowania GCP