epidemiologia specializzazione[1]

Master management delle funzioni di coordinamento nell’area della prevenzione

sanitaria

Introduzione alla Epidemiologia applicata ai servizi sanitari

Raffaele Palombino

• Definizione:L’epidemiologia si occupa dello studio delle malattie e

dei fenomeni ad esse correlati attraverso :

L’osservazione della distribuzione e dell’andamento delle patologie nella popolazione

L’individuazione dei fattori di rischio che influiscono su tale distribuzione

La ricostruzione della storia naturale delle malattie La programmazione e la valutazione degli interventi

preventivi e curativi L’individuazione delle priorità in sanità pubblica Le valutazioni di impatto sanitario (VIS)

R. Palombino

Quando nasce l’epidemiologia :Ippocrate nel 500 a.C. già osservava che

alcune malattie erano correlate a condizioni ambientali o individuali

J.Graunt nel 1662 a Londra studiò l’andamento della mortalità e della natalità collegate alle variabili sesso, età e stagionalità

J.Snow nel 1854 (Broad street pump) individuò il ruolo dell’acqua nella diffusione del colera quando ancora non era conosciuto l’agente eziologico del colera

R. Palombino

Perché l’epidemiologia e la prevenzione

sono oggi più importanti che nel passato ?

E’ cambiata la tipologia prevalente delle malattie

R. Palombino

prima oggi

eziologia unica multifattoriale

decorso acuto cronico

esito morte o guarigione invalidante



VARIAZIONE % DELLA MORTALITA’ IN ITALIA 1901-2002

1901-10 1941-50 1961 2002

MALATTIE INF. 15,9 10,6 2,8 0,4

TUMORI 2,9 7,8 16,6 32,2

MCC 9,6 17,3 30,4 39,9

M.PSIC H. E NERV. 9,7 12,1 15,5 3,0

M. RESPIRATORIE 19,5 13,6 7,8 4,6

M. APP.DIGERENTE 18,0 10,2 6,3 5,9 R. Palombino

Perché l’epidemiologia e la prevenzionesono oggi più importanti che nel passato ?

STORIA NATURALE MALATTIE INFETTIVE FASE LIBERA INCUBAZIONE MALATTIA CLINICA MORTE

GUARIGIONE CRONICIZZAZIONE PREVENZIONE PRIMARIA

STORIA NATURALE MAL. CRONICO DEGENERATIVE

FATTORI DI RISCHIO FASE LIBERA F. DI LATENZA F. PRECLINICA MALATTIA CLINICA CRONICIZZAZIONE E MORTE PREVENZIONE PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA

R. Palombino

L’epidemiologia ha evidenziato l’esistenza

di elementi o caratteristiche umane che

aumentano la probabilità di ammalarsi

• Fattore di rischio è ciò che aumenta la probabilità di ammalarsi

• Fattore protettivo è ciò che diminuisce la probabilità di ammalarsi

• Prevenzione primaria è eliminare i fattori di rischio ed esaltare i fattori protettivi

Non tutti i fattori di rischio possono essere eliminati: si pensi a quelli legati alla composizione genetica

R. Palombino

fattori di rischioRischio genetico :

non eliminabili ma identificabili Rischio ambientale:

inquinamento ambientaleinquinamento elettromagneticoradon

Rischio individuale : condizioni socio economiche

Stili di vita Rischio occupazionale:

condizioni non presenti nell’ambiente di vita condizioni presenti nell’ambiente di vita organizzazione del lavoro, stress

La prevenzione primaria : interviene per rimuovere o minimizzare i fattori di rischio

ha come obiettivo la riduzione dell’incidenza delle malattie

La prevenzione secondaria : Interviene per identificare precocemente le malattie o le

condizioni di rischio ha come obiettivo la riduzione dell’incidenza delle malattie

o della mortalità associata

La prevenzione terziaria : Interviene per eliminare o ridurre le complicanze di una

malattia Ha come obiettivo l’allungamento della sopravvivenza e il

miglioramento della sua qualità

R. Palombino

Esempi di prevenzione primaria M. infettive m. croniche incidentiVaccinazioni educ. alimentare limiti di velocità Disinfezione norme antinquinamento cinture sicurezzaSterilizzazione lotta alla droga uso del casconotifica casi campagne antifumo norme antincendioControlli limitazioni all’uso protezione dei alimenti di alcool lavoratori HACCP barriere antirumore impianti elettrici a norma Controlli acque vietare sostanze educazione Potabili pericolose stradale

Migliorare le condizioni culturali sociali ed economiche Ridurre le differenze di reddito di opportunità

R. Palombino



E’ invecchiata la popolazione

La domanda di salute è maggiore

E’ aumentata nella popolazione la

consapevolezza dei propri diritti

Sono investite ingenti risorse nella tutela

della salute

Le risorse non sono infinite per cui vanno

individuate le priorità di intervento R. Palombino

Fonti dei dati statistico epidemiologici

L’epidemiologia dalla analisi di informazioni

elementari (dati) produce informazioni

complesse

Tipologia dei dati

Dati disponibili (correnti) cioè raccolti di

routine per finalità sanitarie e/o amministrative

Dati non disponibili cioè non raccolti di routine

ma solo in presenza di sistemi informativi creati ad hoc

R. Palombino

Principali fonti di dati correnti Fonte dati sistema raccolta tipo dati Censimento comune –istat , demografici su residentiPopolazione decennale e domiciliati

Schede di morte medico –comune numero morti per età

asl- istat sesso, cause

Certificato ass. Ospedali-asl –regione numero nati e variabili Al parto ministero inerenti il neonato, il parto , la madre etc

Notifica mal. Medico-asl-regione numero mal. e variabiliInfettive ministero inerenti la persona e le circostanze

Scheda dimissione ospedali –asl tipo ricovero, diagnosi Ospedaliera regione-ministero variabili demografiche e assistenziali

Infortuni lavoro e datore di lavoro –inail numero inf. E malattie Malattie prof. professionali

Statistiche demog. Diversi enti -istat variabili demog.Sociali, economiche sociali-eonomiche R.

Palombino

Corso

di Fo

rmazio

ne : R

eg

istro d

i Morta

lita’ R

egio

ne

Cam

pania

Napoli..

Dott. Giancarlo D’Orsi : Settore Epidemiologia Descrittiva ASL Na2

MORTALITA’Flusso informativo

Medico certificatore (parte A) Ufficiale di Stato Civile (parte B)

Copia per la ASL (registro per Comune con elenco e cause)

Prefettura

Uffici Regionali ISTATISTAT

entro 24 h

entro 30 gg

Corso

di Fo

rmazio

ne : R

eg

istro d

i Morta

lita’ R

egio

ne

Cam

pania

Napoli..18/10/2004

Dott. Giancarlo D’Orsi : Settore Epidemiologia Descrittiva ASL Na2

Il flusso dei dati regionali(Delibera R.C. n.3141 del 31/10/2003-Re.Mo.R.C.)

Progetto di Collegamento in reteProgetto di Collegamento in rete

Prefettura

ASL di decessoServizio di Epidemiologia e Prevenzione

Registro Rencam

Invio file deceduti in altra ASL

al SEP di residenzaRegistro di Mortalità Regionale

OER

Implementa registro cartaceo comunale dell‘ASL Informatizza su software unico regionaleCodifica schede di morte dei soli residenti

Invio scheda cartacea deceduti non residenti al SEP di

residenza

Invio trimestrale file deceduti non residenti

Invio semestrale file deceduti residenti

10 giorni10 giorni

30 giorni30 giorni

Obbligo di notificamalattie infettive

L’obbligo di notifica di tutti i casi di malattie infettive diffusive pericolose, per la salute pubblica, è previsto:nel Regio decreto del 27.07. 1934 n° 1265, artt. 253 e 254;ed è stato ribadito dal :Decreto del Ministero della Sanità del 15.12.1990 che modifica i flussi informativi, suddividendo le malattie in cinque classi di condizioni morbose, aggregate per: gravità ; frequenza; possibilità di azioni terapeutiche e/o di profilassi e/o di educazione sanitaria; importanza sul piano nazionale e internazionale

Servizio Epidemiologia e Prevenzione – A.S.L. Napoli 4

Servizio Epidemiologia e Prevenzione – A.S.L. Napoli 4

La sorveglianza delle malattie infettive

La sorveglianza è finalizzata ad obiettivi di salute, e cioè a prevenire ulteriori casi tramite: La rilevazione della loro frequenza (caso sporadico o cluster); L’individuazione delle fonti di contagio e dei modi di trasmissione;L’individuazione della popolazione a maggior rischio specifico;L’adozione di misure generali o specifiche di prevenzione;L’allocazione di risorse in attività di prevenzione.

Sistemi di rilevazione ad hoc

Registro tumori o di patologia

INFLUNET : SISTEMA DI SORVEGLIANZA SENTINELLA DELL’INFLUENZA

PASSI Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in ItaliaSulla prevalenza di fattori di rischio comportamentali

STUDIO DI POPOLAZIONE SULLA PREVALENZA DELL’ INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE B (HBV) E C( HCV) NELL’AREA COPERTA DAL REGISTRO TUMORI DI POPOLAZIONE DELLA REGIONE CAMPANIA

R. Palombino

Siti internet per reperimento dati demografici,sanitari, sociali economici

ISTAT WWW.ISTAT.ITMIN.SALUTE WWW.MINISTEROSALUTE.ITISTITUTO SUPERIORE DI SANITA WWW.ISS.ITCentro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza, Promozione della Salute www.epicentro.iss.itInflunet www.flu.iss.itSistema Spess www.spess.it Istituto superiore prevenzione e Sicurezza lavoro www.ispels.itInail www. Inail.itAss. nazionale oper. prevenzione www.snop.itAss. italiana registri tumori www.registri-tumori.itAgenzia per la protezione ambiente Apat www.apat.gov.it Piano nazionale Linee guida www.plng.itAss. it. Epidemiologia www.aie.itAutomobile club www.aci.it

R. Palombino

http://www.istat.it/

http://www.ministerosalute.it/

http://www.iss.it/

http://www.epicentro.iss.it/

http://www.flu.iss.it/

http://www.flu.iss.it/

http://www.spess.it/

http://www.ispels.it/

http://www.ispels.it/

http://www.registri-tumori.it/

http://www.plng.it/

http://www.aie.it/

http://www.aci.it/

Le misure in epidemiologia

• Le misure fondamentali:

A Misure di frequenza – servono a descrivere la frequenza, generalmente di uno stato morboso, in popolazioni diverse, nel tempo, nello spazio,per condizioni di età ecc. Si tratta quindi di misure a carattere descrittivo fra le quali le più importanti sono :

• Frequenza assoluta, cioè numero degli eventi• Proporzione, rapporto in cui il numeratore è

contenuto nel denominatore, in genere rapportato a cento, percentuale

• Rapporto, relazione fra due quantità indipendenti (rapporto maschi/femmine)

• Tassi, frequenza di un evento rapportato alla popolazione che lo ha espresso

R. Palombino



Le misure di frequenza maggiormente utilizzate sono i tassi in quanto , riferendosi alla popolazione che li hanno espressi, permettono

un confronto sia spaziale (cioè con realtà geografiche diverse)

sia temporale (cioè con la stessa realtà geografica in un tempo diverso )

R. Palombino


il tasso che è il rapporto fra il n° di osservazioni e la stima della popolazione che le ha espresse.

Esso viene espresso da una frazione nella quale:Il numeratore = n° di persone con una determinata

malattia o altra caratteristica in un dato

periodo di tempo o a un dato momento

Il denominatore = la popolazione che ha espresso il numeratore

R. Palombino


Tale frazione, essendo inferiore all’unità, viene rapportata, per una più immediata confrontabilità, ad una costante che può essere 1.000-10.000-100.000-1.000.000 e ad un periodo di tempo che in genere è 1 anno.

Quando il numeratore non è compreso nel denominatore si parla di rapporto aritmetico.

Es. rapporto di natimortalità nati vivi x 1000 n° nati morti

R. Palombino


I tassi prendono nomi diversi a seconda del fenomeno che misurano

Tasso di incidenza n° casi in 1 anno x 10.000 pop. dell’anno

Tasso di morbilità n° giornate di malattia x 1000 x anno pop. (o giorni lavorativi)

Tasso di prevalenza n° casi al momento osserv. X 10.000 popolazione

R. Palombino


• Tassi di mortalità

T. Mortalità generale n° morti nell’anno x 1000 pop. a metà dell’anno

T. Mortalità infantile n° morti 1° anno di vita x 1000 n° nati durante l’anno

T. natimortalità n° nati morti X 1000 nati vivi + nati morti

R. Palombino


• Tassi di riproduttività

T. di natalità n° nati vivi x anno x 1000 popolazione

R. di abortività n° aborti x anno x 1000 n° nati vivi

T. incr. naturale n° nati vivi – morti x anno x 1000 popolazione

R. Palombino


• Tassi di efficienza dei servizi sanitari

T. di ospedalizzazione n° ammiss. in osp. x 1000 x anno popolazione

T. durata media degenza n° giornate degenza n° degenti

R. Palombino

Le misure in epidemiologiaLe più importanti misure di frequenza sono :

La prevalenza che misura, nell’ambito di una popolazione, il numero di soggetti malati o con una determinata caratteristica in un determinato istante (p.puntuale ) o in un ristretto periodo di tempo ( p. periodale)

Tasso di prevalenza n° casi al momento osserv. X 10.000 popolazione

R. Palombino


Le più importanti misure di frequenza sono :

L’incidenza che misura, nell’ambito di una popolazione, il numero di soggetti che si ammala in un determinato periodo di tempo

Tasso di incidenza n° casi in 1 anno x 10.000 pop. metà anno

Quando la popolazione osservata è piccola, si utilizza il

tasso di incidenza persona /tempo

in cui al denominatore si calcolano le persone osservate per la durata di osservazione

R. Palombino


Nelle malattie cronico degenerative in cui l’incidenza è stabile:

Il rapporto fra prevalenza (P) e incidenza (I) è eguale alla durata (D) della malattia (anni)

P/I= D

Il rapporto fra la prevalenza e la durata dà una stima della incidenza

P/D=I

Il prodotto fra l’incidenza e la durata dà una stima della prevalenza

IxD=P R. Palombino


• Correzione dei tassi

Per confrontare dei tassi che si riferiscono a due popolazioni diverse o ad una stessa popolazione in due differenti periodi bisogna verificare che la distribuzione di alcune variabili, che influenzano direttamente il tasso stesso, siano omogenee e in caso contrario apportare delle correzioni che annullino tale differenza.

Le più importanti di tali variabili sono l’età e il sesso.

R. Palombino


Per rendere i tassi comparabili fra loro dobbiamo annullare le differenze di distribuzione. Ciò si risolve in due modi:

1. Usando tassi specifici per quelle variabili

2. Correggendo (o standardizzando) i tassi per quelle variabili

R. Palombino


• Tassi specifici

Fra le variabili sempre correlate con le patologie le più importanti sono età e sesso.

Ad esempio due popolazioni potrebbero avere un diverso tasso di ca. della mammella non perché variano i fattori di rischio per questa malattia ma perché in una popolazione le donne sono più rappresentate che nell’altra.

Si usa quindi un tasso specifico per sesso

R. Palombino


• Standardizzazione

Si intende la modificazione dei valori dei tassi stessi derivante dal rendere uguali nelle popolazioni in esame la distribuzione delle variabili per cui si vuole correggere.

Il tipo più usato di standardizzazione è quello per età

R. Palombino


La standardizzazione per età: diretta

1. Si calcola l’incidenza del fenomeno sorvegliato per le diverse fasce di età in ciascuna delle popolazioni considerate;

2. Si sceglie poi una “popolazione standard” (che può essere quella nazionale o la somma delle due popolazioni considerate)

R. Palombino


3. Si applicano ad ognuna delle classi di età della popolazione standard i tassi di incidenza osservati in ognuna delle popolazioni studiate ottenendo in tal modo il “numero di casi attesi” per ciascuna popolazione e per classe di età.

4. La somma, per ciascuna popolazione, dei casi attesi per ciascuna classe di età diviso il totale della popolazione standard x 1000 darà il tasso standardizzato per età per quella malattia per quella popolazione.

R. Palombino


La standardizzazione diretta si usa quando:

Disponiamo di tassi specifici per classi di età della popolazione studiata

Vogliamo un tasso unico che sia però confrontabile con quelli osservati e osservabili in altre situazioni

R. Palombino


• Standardizzazione per età: indiretta

Qualora di un fenomeno si abbia il numero totale dei casi e non la suddivisione per classi di età e lo si voglia confrontare con quello ottenuto da un’ altra popolazione, si può effettuare la standardizzazione indiretta.

R. Palombino

Le misure in epidemiologiaQuesta consiste nell’applicare i tassi specifici

per età di una popolazione di riferimento alle fasce di età delle popolazioni in studio. La somma dei singoli valori ottenuti per fascia di età per singola popolazione costituiranno per ciascuna di queste i valori attesi. Il rapporto tra il valore osservato e il valore atteso nelle due popolazioni sarà confrontabile senza l’influenza dell’età.

RSM ( rapporto standardizzato di mortalità )O/A x 100 (Osservati/attesi x 100 )

R. Palombino


La standardizzazione, o correzione, può avvenire anche per altre variabili, oltre che per l’età, quando per una popolazione sono disponibili informazioni particolari. Ad esempio si può fare per la distribuzione dell’abitudine al fumo, delle classi sociali, della durata dell’attività lavorativa ecc.

R. Palombino

Misure di associazione

Uno dei principali obiettivi dell’epidemiologia è individuare i fattori che provocano o facilitano l’instaurarsi delle malattie :

Nelle malattie infettive in primis l’agente eziologico o causa

Nelle malattie cronico degenerative i fattori di rischio favorenti l’insorgenza

R. Palombino

Misure di associazione

la qualità di fattore di rischio di una variabile si definisce dimostrando :

una associazione statistica fra variabile e malattia

Che l’ associazione statistica sia causale

Associazione :• due variabili si dicono associate quando si

verificano insieme più frequentemente di quanto potrebbe avvenire per effetto del caso

R. Palombino

Associazioni statistiche

L’associazione può essere

• secondaria quando due eventi sono associati in quanto dipendono da una causa comune

• BPCO e ca polmone

• > mortalità negli interventi del primario , consumo di caffè e rischio cardiocoronarico,

• tumori e discariche, da condizioni socioeconomiche

R. Palombino


L’associazione può essere

• causale quando una definita esposizione aumenta il rischio di una condizione morbosa

R. Palombino


I fattori di rischio possono essere :

Necessari e non sufficienti , gli agenti eziologici delle malattie infettive

Necessari e sufficienti, trisomia 21 sindrome di down

Né necessari né sufficienti, i fattori di rischio delle mcd (fumo, dieta , scarso moto, etc)

R. Palombino

Caratteristiche dell’associazione causale

• Sequenza temporale , cioè il presunto fattore di rischio deve precedere temporalmente l’insorgenza della malattia ( p.e. tumori e infezioni opportunistiche)

• Plausibilità biologica , cioè la possibilità logica, confortata dalle conoscenze scientifiche , che l’esposizione possa determinare una aumento delle probabilità di ammalare

• Forza dell’associazione, cioè grado della associazione misurato dal rischio relativo

• Consistenza dell’associazione, cioè riscontro dell’associazione in diversi occasioni (studi) e diversi contesti

R. Palombino

Caratteristiche dell’associazione causale

• Relazione dose risposta, cioè un aumento o una diminuzione della forza dell’associazione all’aumentare o meno della esposizione

• Reversibilità , cioè la rimozione dell’esposizione determina una riduzione del rischio di ammalare

• Assenza di fattori di confondimento, cioè l’assenza di fattori di rischio della malattia associati al fattore in studio (p.e. condizioni socio economiche confondente del rapporto rifiuti e salute)

R. Palombino

Le misure in epidemiologiaMisure di associazione o di rischio servono a valutare se l’essere esposti ad un

particolare condizione (biologica, di vita, di lavoro, sociale) determina una maggiore probabilità di ammalarsi.

Si usano in epidemiologia eziologica (o analitica).Le più frequenti sono: rischio relativo (RR) rischio attribuibile (RA) rischio attribuibile esposti (RAE) rischio attribuibile di popolazione (RAP) Frazione eziologica (FE)

R. Palombino


• Rischio relativoE’ il rapporto tra la frequenza di una malattia

nel gruppo dei soggetti esposti rispetto a quella nel gruppo dei non esposti. RR= M1

M0

• Rischio attribuibile esprime la stima del n° di casi di malattia che

sono attribuibili ad un fattore di rischio fra i soggetti compresi nel campione oggetto di studio, o fra tutti i soggetti che compongono la popolazione da cui il campione è estratto.

RA = M1 M0

R. Palombino


• Rischio attribuibile negli esposti Rappresenta la proporzione di malati in una

popolazione esposta che può essere evitata eliminando il fattore di rischio

RAE =M1 meno M0 diviso M1

Rischio attribuibile di popolazione Rappresenta la quota di casi dell’intera

popolazione che non ammalerebbe se fosse eliminato il fattore di rischio

RAP = RA x P (prevalenza fattore di rischio)Oppure = M meno M0

R. Palombino


• Frazione eziologica Rappresenta la proporzione totale di malati nella popolazione dovuta al fattore di rischio

FE = RAP : INC. TOTALE oppure

FE = M meno M0 : M

R. Palombino


Odds ratio/ rischio relativo

Il RR può essere calcolato correttamente solo negli studi longitudinali

Negli studi di prevalenza e caso controllo si può calcolare una stima del RR definita odds ratio o rapporto crociato

R. Palombino



C. Misure di efficienza e di efficacia -Servono a valutare la qualità di un servizio sanitario o di un test dal punto di vista del suo funzionamento intrinseco (efficienza) e della sua reale capacità di modificare la realtà nel senso degli obiettivi che ci siamo proposti (efficacia). Sono quindi misure che sono nate nella branca dell’epidemiologia che valuta i servizi sanitari.

R. Palombino


Misure di efficienza sono:

1. Sensibilità

2. Specificità

3. Valore predittivo

Permettono di quantificare la capacità di un test diagnostico di individuare i soggetti malati(sensibilità) di discriminare i sani (specificità) e la probabilità che un soggetto individuato come malato o sano lo sia veramente

R. Palombino


la sensibilità è la capacità (espressa in misura percentuale) del metodo di identificare i positivi tra tutti i malati

veri positivi/veri positivi + falsi negativi x 100

la specificità è la capacità (espressa in misura percentuale) del metodo di identificare i negativi tra tutti i sani

veri negativi/veri negativi + falsi positivi x 100

R. Palombino

sensibilità e specificità

Test Malattia

SI NO

+ a b

- c d

a+c b+d

a+b

c+d

a Sensibilità = a+c

d Specificità = b+d

aValore predittivo Pos = a+b

dValore predittivo Neg = c+d

veri pos Valore predittivo = X 100 tutti i pos

R. Palombino


Misure di efficacia sono le misure che valutano variazioni nella patologia prima e dopo un intervento sanitario. Rientrano in queste i tassi di incidenza e di prevalenza, i tassi di mortalità e le loro differenze e le misure di sopravvivenza

R. Palombino


Tasso di incidenza è il numero di nuovi casi di una malattia, in un determinato periodo, rapportato alla popolazione che lo ha espresso

Tasso di prevalenza è il numero totale di casi di una malattia in un determinato momento rapportato alla popolazione che lo ha espresso

R. Palombino


• Misure di sopravvivenza Servono a valutare le differenze di

sopravvivenza in soggetti o gruppi di soggetti in cui è diverso il comportamento sanitario, ad es.,perché sono stati sottoposti ad un test diagnostico o a un intervento terapeutico, o più in generale perché vivono in situazioni con caratteristiche sanitarie e/o sociali diverse.

R. Palombino


Le misure di sopravvivenza sono utilizzate per valutare l’attesa di vita media nella popolazione e le sue variazioni nel tempo o per valutare la sopravvivenza dopo interventi terapeutici in condizioni controllate (trial clinico).

Per la popolazione si usano le tavole di sopravvivenza, cioè la rappresentazione della mortalità per coorte di nascita.

R. Palombino


• Inferenza sui tassi

Costituisce la generalizzazione dei risultati ottenuti da uno o più campioni all’universo dal quale questi sono stato estratti.

Tale generalizzazione si può effettuare sulla base di una corretta costruzione del campione.

R. Palombino


Se il campione è realmente rappresentativo dell’universo dal quale è stato estratto si possono trasferire con ottima approssimazione a quest’ultimo i risultati ottenuti dal primo.

Un campione è rappresentativo quando tutti i membri della popolazione dalla quale è stato estratto avevano una eguale, o comunque nota, probabilità di esservi incluso.

R. Palombino

Il campionamento

Il campionamento è un procedimento che consiste nell’estrarre un certo numero di unità tra tutte quelle componenti la popolazione universo in maniera tale che queste siano rappresentative dell’universo e che i risultati ottenuti dal loro esame possano essere estesi a quest’ultimo.

R. Palombino

Il campionamento

Il campione quindi è un sottoinsieme dell’universo, rappresentativo di esso.

Un campione è rappresentativo quando tutti i membri della popolazione dalla quale è stato estratto hanno avuto la stessa probabilità di essere inclusi nel campione.

R. Palombino

Il campionamento

Il campione può essere:• Probabilistico quando tutti i soggetti hanno una

probabilità nota di essere inclusi nel campione

• Non probabilistico ogni qualvolta si utilizzi una lista non completa o vi è una percentuale elevata di rifiuti o la scelta dei soggetti da intervistare all’interno dello strato o del grappolo è lasciata alla scelta dell’intervistatore

R. Palombino

Il campionamento

Il campionamento probabilistico può essere:

1. casuale semplice

2. sistematico

3. stratificato

4. a grappolo

R. Palombino

Il campionamento

I test di inferenza statistica sono applicabili a tutti i campioni probabilistici, sia che ogni soggetto abbia una uguale probabilità di essere incluso nel campione, sia che abbia semplicemente una probabilità nota, nel qual caso è possibile portare ai test le necessarie correzioni.

R. Palombino

Il campionamento

1. Campionamento casuale semplice

Tutti i soggetti ed anche tutte le combinazioni di soggetti hanno la stessa probabilità di essere scelti. Tale campionamento è senza la reimmissione dei soggetti, la probabilità di essere estratti è uguale per i soggetti che rimangono ed ogni estrazione è indipendente dalla precedente.

R. Palombino

Il campionamento

1. Campionamento casuale semplice

Altra metodica è quella di attribuire a ciascun soggetto un numero progressivo e ricorrere poi, per l’estrazione di un campione, ad una tabella di numeri casuali. Se nella tabella si incontrano numeri già scelti in precedenza bisogna trascurarli, poiché il campionamento avviene senza reimmissione.

R. Palombino

Il campionamento

2. Campionamento sistematicoConsiste nel prendere 1 soggetto ogni x

soggetti, determinando il primo a caso.

Se i criteri secondo i quali i soggetti sono elencati nella lista sono casuali, un campionamento sistematico può considerarsi a tutti gli effetti analogo ad un campionamento casuale semplice.

E’ indicato se la lista è molto lunga e bisogna scegliere un campione molto grande.

R. Palombino

Il campionamento

3. Campionamento stratificato

Per costruire un campionamento stratificato dobbiamo prima suddividere tutti i soggetti in gruppi o classi e scegliere poi campioni indipendenti all’interno di ciascun gruppo (con l’estrazione di un campione semplice o sistematico).

E’ usato per aumentare l’efficacia dello schema di campionamento

R. Palombino

Il campionamento

4. Campionamento a grappolo

Si divide l’universo in gruppi che vengono di solito chiamati grappoli; si scelgono grappoli che siano più eterogenei possibile al loro interno e più omogenei fra di loro ma che al tempo stesso siano abbastanza piccoli da permettere una forte riduzione delle spese connesse alle interviste.

E’ usato in genere per ridurre le spese

R. Palombino

Il campionamento

• Dimensioni del campioneLa grandezza del campione dipende

essenzialmente dal grado di variabilità che esiste tra le unità comprese nell’universo.

Maggiore è la variabilità più grande deve essere il campione.

Un modo sintetico per esprimere la variabilità intorno alla media dei valori osservati tra i membri di un universo è la deviazione standard.

R. Palombino

Il campionamento

Quando i valori provengono non dall’universo intero, ma da campioni, è necessario misurare l’errore medio che si commette stimando la media della popolazione con la media del campione.

Tale misura è data dall’errore standard che dipende sia dalla deviazione standard che dalla numerosità del campione. ES = DS

√nQuanto più piccolo è l’errore standard tanto più validi

sono i risultati

R. Palombino

• Tipi di studio in epidemiologia:

Epidemiologia descrittiva

Epidemiologia analitica: studio trasversale studio retrospettivo studio prospettivo

Epidemiologia sperimentale

R. Palombino

Tipi di studi in epidemiologia

• Studio descrittivo

E’ l’analisi secondaria di dati già esistenti o raccolti per scopi diversi

Riguarda le caratteristiche delle persone colpite da una certa malattia (o altro fenomeno sanitario) in rapporto al luogo e al tempo in cui tale fenomeno si è verificato

R. Palombino

studio descrittivo

gli studio descrittivi utilizzano primariamente i dati correnti, cioè quei dati raccolti routinariamente per finalità sanitarie o amministrative :

• Schede di morte

• Certificati assistenza al parto

• Scheda di dimissione ospedaliera

• Notifiche delle malattie infettive

• Notifica di malattie professionali e infortuni

• Consumo farmaceutico

• Dati demografici, periodici e censimentali

R. Palombino

studio descrittivo

Con lo studio descrittivo si può rispondere a tre tipi di domande:

1. Relativamente alle caratteristiche delle persone:

EtàSesso

Provenienza geograficaAttività lavorativa

Classe socialeAbitudini di vita

Religione,razza,stato civile ecc.

R. Palombino

studio descrittivo

2. Relativamente al luogo:

In una zona ristretta: reparti di una fabbrica

quartieri di una città

In una zona ampia: regioni

nazioni

continenti

R. Palombino

studio descrittivo

3. Relativamente al tempo:

Curve epidemiche

Andamenti stagionali

Trends temporali

Trends temporali dell’evento sanitario con altri fenomeni di cui si ipotizza una associazione

R. Palombino

MORTALITA' GENERALE FEMMINE, TASSI STANDARDIZZATI PER 100.000 ABITANTI

Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

AREA AGRONOLANO

ASL NAPOLI 4

REGIONECAMPANIA

PROVINCIA DIAVELLINO

Agro Nolano :Ds 70 Ds 73 Ds 74


Figura 2: Incidenza annuale dell'HAV (per 100.000 abitanti), in Campania, in Italia e nell'ASL NA/4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Anni

Campania Italia ASL NA/4

Fonte dati Italia: Ministero della SaluteFonte dati Campania: OER


Distribuzione dei casi di Epatite A, per classe d’età, nell’ASL NA/4 e in Campania

* Fonte dati Regione Campania: ISS

ASL Napoli 4

(gennaio-dicembre 2004) Regione Campania

(gennaio-maggio ’04)

Classi d'età n. di casi % % cumulativa n. di casi %

0-5 18 11,8 11,8 54 8,7

6-10 14 9,2 21,0 70 11,4

11-20 41 27,0 48,0 183 30

21-30 56 36,8 84,8 209 34

31-40 21 13,8 98,6 74 12

41+ 2 1,3 100,0 19 3,1

non rilevata 0 6 0,9

Totale 152 615


* Tasso = (N. casi per distretto/ popolazione distretto anno 2003) X 100.000 abitanti

Grafico 5 - Tassi di incidenza di Epatite A per Distretti di residenza

0

20

40

60

80

100

120

140

160

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 ASL

N.di casi Tasso*


Figura 6-Correlazione casi di Epatite A e consumo di frutti di mare crudi o poco cotti

70%

30%

SI NO



Grafico 9 - Distribuzione casi di epatite A per Comune di residenza

0

5

10

15

20

25

Mas

sa d

i S.

Pomig

liano

Poggiom

arin

o

Sant'A

nasta

sia

Somm

a V.n

aVolla

ASL

n°

di

cas

i

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

400,0

Tas

si

casi tasso*



Distretto N.di casi Tasso*

69 8 16,3

70 11 18,6

71 10 20,7

72 6 12,1

73 9 12,6

74 3 8,1

75 38 62,3

76 34 54,2

77 7 13,7

78 6 23,5

79 20 47,6 Totale ASL 152 27,3

Tassi di Epatite A per distretto

studio descrittivo

L’elemento tempo dà la prospettiva dinamica e storica del fenomeno.

Sono molto utilizzate a tale scopo le curve epidemiche che possono fornire utili indicazioni sull’origine di un evento a carattere epidemico

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studio descrittivo

La funzione più importante degli studi descrittivi è quella di fornire ipotesi sulle possibili cause di malattia.

Ipotesi di associazione che debbono essere testate da studi più approfonditi potendo essere apparenti o indirette.

R. Palombino

studio descrittivo

R. Palombino

Obiettivi:Descrivere la distribuzione di fenomeni sanitari in rapporto a tempo, spazio e caratteristiche individualiIpotizzare, attraverso correlazioni ecologiche, l’associazione tra malattie e fattori di rischioVantaggi:Dati già raccolti, accessibili, spesso già elaboratiBassi costi e rapidità di esecuzioneL’uso di classificazioni standard facilita i confrontiSvantaggi:Difficilmente si possono vagliare ipotesi etiologiche specificheDistorsioni più comuni:►Sottostima dei fenomeni per omissioni nella segnalazione

Studio trasversale

E’ la forma più semplice di ricerca epidemiologicaanalitica perché fornisce dati di base descrittivi:

della situazione al momento

sulla prevalenza di un fenomeno morboso

sull’associazione di questo a determinati fattori

OBIETTIVO:Individuare la causa delle malattie e i fattori che

ne favoriscono o ne ostacolano l’insorgenza e la diffusione

R. Palombino

Studio trasversale

La progettazione di uno studio trasversale:

1. Definizione:

dell’obiettivo

dell’entità delle risorse disponibili

del tempo necessario

2. Scelta della popolazione da studiare

3. Costruzione di un campione rappresentativo

R. Palombino

Studio trasversale4. Raccolta dati:

intervista

questionario autocompilato

esame documentale

esame obiettivo e/o strumentale

5. Definizione del grado di adesione all’indagine, qualunque sia la dimensione del campione è essenziale che la partecipazione si avvicini al 100%

6. Misura della validità dello strumento di rilevazione dei dati: sensibilità e specificità.

R. Palombino

Indagine di prevalenza delle infezioni ospedaliere presso le

strutture di ricovero

Luisa Sodano, Ministero della Salute-CCMRaffaele Palombino Asl Napoli 4

Skerdi Faria, Istituto Superiore di Sanità Carla Zaccaro, Azienda Ospedaliera “San Camillo-Forlanini”-Roma

Brusciano (NA), 21 ottobre 2005

Contesto

– nord est della città di Napoli– 35 comuni– 11 distretti sanitari– circa 530.000 abitanti– 11 strutture di ricovero: 2 pubbliche e 9

private accreditate – 866 posti-letto all’epoca dell’indagine

(autunno 2004) con un range compreso tra 34 e 150

Obiettivi– apprendere e mettere in pratica l’utilizzo di

strumenti epidemiologici per monitorare le IO

– rilevare la frequenza puntuale delle IO e descriverne le caratteristiche

– determinare la prevalenza dei pazienti esposti a procedure invasive

– quantificare l’uso degli antibiotici e identificarne i motivi

– calcolare la frequenza con cui si effettuano esami diagnostici

– rilevare la frequenza puntuale delle lesioni da pressione

Principali caratteristiche demografiche e assistenziali dei

pazienti Pazienti arruolati 574

Età media 54,2 anni

Femmine 55,7%

Degenza pre-indagine media

<7 gg (tranne che in una struttura)

Esami microbiologici 13,5%

Rx torace 64,5%

I pazienti delle case di cura private accreditate più frequentemente sono stati sottoposti ad<almeno una procedura diagnostica

2,6

0,00,00,00,00,0

1,1

3,23,7

4,4

6,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

10 8 1 2 7 3 4 5 6 9 Totale

Presidio

Prevalenza IO %

Prevalenza di IO in atto per presidio

Prevalenza di IO in atto per sito (n=574)

Sito di inf. ospedaliera

Prevalenza

Infezioni delle vie urinarie

1,4%

Infezioni del sito chirurgico

0,7%

Polmoniti 0,3%

Sepsi clinica 0,2%

Le infezioni più frequenti sono quelle delle vie urinarie e sono risultate associate all’uso del catetere vescicale

Prevalenza di procedure invasive

per tipologia (n=574) Tipo di procedura

Prevalenza

Catetere vescicale 15,2%

Drenaggio chirurgico 5,4%

Catetere vascolare centrale

0,5%

Intubazione 0,2%

Nutrizione parenterale totale

0,2%

Nel 70% dei pazienti il catetere vescicale era a circuito aperto

Nel 48% dei pazienti i drenaggi chirurgici erano a circuito aperto

Momento di avvio della profilassi antibiotica rispetto all’atto

chirurgicoClasse intervento

Avvio della profilassi antibiotica

prima durante dopo missing

% % % %

pulito (n=70) 61,4 15,7 15,7 7,1

pulito-contaminato (n=88) 29,5 37,5 30,7 2,3

La proporzione di procedure pulite con avvio della profilassi antibiotica prima dell’intervento è significativamente più elevata rispetto alle procedure pulito-contaminate

Motivi del trattamento antibiotico (n=258)

Motivo del trattamento

Percentuale

Assenza di indicazioni chiare

38,8%

Profilassi perioperatoria 31,0%

Terapia infezione 15,0%

Profilassi per altri motivi 13,6%

Missing 1,6%

In poco più della metà dei casi non è ben definito il motivo del trattamento antibiotico in atto al momento dell’indagine

studio trasversale

R. Palombino

Obiettivi:Descrivere la prevalenza di un fenomeno sanitario in rapporto a spazio e caratteristiche individualiAnalizzare le associazioni tra fattori di rischio e malattie attraverso il calcolo dell’odds ratioVantaggi:Di breve durata e relativamente poco costosoSe il campionamento è corretto i risultati sono generalizzabiliSvantaggi:Non si addice a fenomeni rari o di breve durataLe esposizioni pregresse più difficilmente misurabiliDistorsioni più comuni:►Conclusioni errate per campionamento non corretto ►Adesioni all’indagine non elevata

Studio retrospettivo (caso controllo)

Negli studi retrospettivi si parte dai malati (casi) ed in essi si verifica se vi sia presenza o vi sia stata esposizione a determinati fattori di rischio.

La stessa verifica si effettua in gruppi di sani (controlli)

Una differenza statisticamente significativa nella presenza di un fattore di rischio tra casi e controlli può indicare una responsabilità di tale fattore nel determinare la malattia

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Scelta del gruppo di controllo (fondamentale per la correttezza delle conclusioni):

Il gruppo controllo può essere: campione rappresentativo della

popolazione campione di ricoverati per altre malattie

(senza fattori di rischio in comune) accoppiamento o matching (per ognuno dei

malati si scelgono uno o più controlli con le stesse caratteristiche)

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Metodi di rilevazione dei dati:

1. Documenti già esistenti

2. Interviste

Possibili distorsioni dell’intervista:• la memoria delle persone colpite da una

malattia o da un evento può essere influenzata da diversi fattori

• i casi possono essere più disposti a collaborare dei controlli

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Altre possibili distorsioni possono essere dovute a:

• variare nel ricordo di eventi passati• differenze nelle percentuali di rispondenza

casi/controlli• over matching che nasconde possibili

fattori di rischio

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Analisi statistica dei dati

Malati Sani Totale

fattore di rischio

Presente a b a+b

Assente c d c+d

Totale a+c b+d a+b+c+d

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Da questo tipo di studio si può ricavare l’odds ratio (OR) una stima del Rischio Relativo (RR), cioè del rischio di sviluppare la malattia nelle persone esposte rispetto a quelle non esposte

RR = incidenza negli esposti/ incidenza nei non esposti

OR = stima del rischio relativo, rapporto crociato ad/bc

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studio retrospettivo

R. Palombino

Obiettivi:Valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’etiopatogenesi di una malattiaStimare il rischio relativo Vantaggi:E’ organizzativamente semplice poco costoso e rapidoPuò essere utilizzato per malattie anche molto rarePuò indagare contemporaneamente più fattori di rischioSvantaggi:Non è adatto se il fattore di rischio è poco frequente Mancanza di dati oggettivi su esposizioni pregresse Distorsioni più comuni:►Selezione non accurata dei casi e dei controlli ►Ricordi diversi nei casi rispetto ai controlli►Atteggiamenti diversi degli intervistatori nei casi rispetto ai controlli

Studio prospettico ( o di coorte)

Lo studio prospettico consiste nel porre sotto sorveglianza una popolazione definita, o un suo campione, per un certo numero di anni rispetto alla esposizione o meno a quel fattore di rischio o all’occorrenza o meno di quel fenomeno sanitario

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Il confronto dell’incidenza delle malattie o dell’evoluzione della mortalità nel gruppo degli esposti e dei non esposti permette, attraverso il calcolo del rischio relativo, una valutazione del ruolo dei fattori di rischio in questione nell’eziologia della malattia considerata

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Fasi:1. ipotesi sull’associazione di uno o più fattori

di rischio con una malattia o un altro evento sanitario;

2. scelta di una popolazione o del campione nel quale siano presenti, con una certa frequenza sia il fattore di rischio che la malattia;

3. valutazione in ogni componente della coorte delle condizioni di salute e di esposizione al/ai fattori di rischio

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4. registrazione (con periodicità stabilita caso per caso) delle variazioni dello stato di salute e dell’esposizione ai fattori di rischio

5. misurazione periodica dei tassi di incidenza negli esposti e nei non esposti

6. misurazione del rischio relativo per esposizione e, fra gli esposti, per grado di esposizione

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studio prospettico o di coorte

R. Palombino

Obiettivi:Calcolare i tassi di incidenza e di mortalità delle malattieCalcolare il rischio relativo (RR) e attribuibile (RA) attraverso l’analisi delle esposizioniAnalisi differenziata per livelli e durata dell’esposizione


Vantaggi:• adatto per malattie frequenti• Tutti i nuovi casi di malattia possono essere

accertati obiettivamente • Valuta contemporaneamente l’incidenza di più

malattie• il rischio relativo è preciso• il gruppo di controllo è costituito da parte della

coorte• La rilevazione dei fattori di rischio non è

influenzata dalla presenza della malattia

R. Palombino


Svantaggi:• Inadatto per malattie rare• tempi di attuazione lunghi• spesa considerevole• numero di soggetti necessari grande• perdita di soggetti durante lo studioLa dimensione del campione va correlata alla frequenza

della malattia alla grandezza del rischio relativo ipotizzato e alla durata dello studio

Distorsioni più comuni:► Perdite al follow up ► Cambiamenti nel tempo delle metodiche di

rilevazione► Diversità nell’accertamento negli esposti

rispetto ai non espostiR. Palombino

Studio di FraminghamStudio sui fattori di rischio per le malattie

cardiovascolari:

- iniziato nel 1948- durato 20 anni- coorte di 6.500 persone di età 32-60 anni da

una popolazione di 10.000

Ha dimostrato l’aumento del RR per malattia coronarica all’aumento della colesterolemia

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Studio di epidemiologia sperimentale

Si propone lo studio delle conseguenze della modificazione,controllata e programmata, di alcuni fattori che influenzano, o si ipotizza influenzino, un fenomeno.

osservazione della popolazione prima dell’intervento↓

intervento↓

osservazione della popolazione per valutare gli effetti dell’intervento

R. Palombino

Studi di epidemiologia sperimentale

Possono essere eseguiti in due modi:

• intervento negativo: introduzione del presunto agente nocivo in una popolazione sana e osservazione dello sviluppo o meno della relativa patologia;

• intervento positivo: introduzione di una misura preventiva o terapeutica e osservazione dell’evolversi della patologia

R. Palombino


Fasi:

1. scelta della popolazione o del campione che deve essere rappresentativa di quella più vasta alla quale si vuole estendere i risultati ottenuti

2. divisione casuale dei soggetti tra il gruppo dei trattati e il gruppo di controllo

3. confronto dei risultati ottenuti nei due gruppi

R. Palombino


R. Palombino

Obiettivi: Paragonare l’efficacia di due o più trattamenti

terapeutici, diagnostici, preventiviVantaggi: E’ lo studio più corretto da un punto di vista

metodologico (randomizzazione, doppio cieco) Sono rispettati i principi dell’inferenza

statisticaSvantaggi: Applicazioni limitate nell’uomo da problemi

etici Spesso difficile organizzativamente, di lunga

durata e costoso Distorsioni più comuni:►Perdita al follow up ►Rifiuto alla partecipazione►La conoscenza del trattamento può

influenzare l’accertamento dell’esito

Le fasi di uno studio epidemiologico

Formulazione di specifici obiettivi della ricerca e delle ipotesi di partenzaEsame attento e sistematico della letteratura esistenteDiscussione di gruppo tra tutti i partecipantiIdentificazione delle variabili che si intendono valutare e dei mezzi per ottenerleIdentificazione di fattori di confondimento che potrebbero falsare i risultati

Scelta del tipo di studio epidemiologico più appropriatoScelta del metodo di raccolta delle informazioni (questionari, misurazioni)Identificazione delle risorse (personale per le varie fasi, fondo, ecc.)Verifica dell’accessibilità dei dati (regole etiche, legge sulla privacy, ecc.)Valutazione dei tempi di esecuzione per le varie fasiPrecisa definizione di esposizione ed esiti

FASE PRELIMINARE

METODOLOGIA DI STUDIO


Definizione della popolazione per la quale si vogliono trarre le deduzioni finaliScelta del campione più adeguato al contesto e verifica della accessibilità e cooperativitàScelta della dimensione campionaria (in base alle conclusioni attese, alle tecniche statistiche adottate ed alle risorse) e sua selezione (randomizzazione o altro metodo)

Scelta delle informazioni realmente necessarie per le finalità propostePreparazione del questionario o della scheda di raccolta dei datiDefinizione dei criteri per la raccolta delle informazioniPredisposizione delle codifiche alle risposte e delle modalità di codificazione

POPOLAZIONE E CAMPIONAMENTO

SISTEMA RACCOLTA DATI (questionari)


Assicurarsi che vengano rispettate tutte le norme etiche di una ricerca scientificaRichiesta dell’eventuale consenso informatoRichiesta delle autorizzazioni necessarie allo svolgimento della ricercaVerifica della compatibilità con le normative vigenti

E’ importante soprattutto se si tratta di una nuova ricercaValutazione del questionario o altro metodo di rilevamento dei datiEventuale addestramento degli intervistatoriValutazione della percentuale di adesioniAccettabilità dell’indagine da parte dei partecipanti

PROBLEMI ETICI E PRIVACY

STUDIO PILOTA

epidemiologia specializzazione[1]

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