unidad 1 epidemiologia descriptiva
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Epidemiologia
Epidemiología Descriptiva
Medicina Legal y Forense
Universidad Juárez Autónoma de TabascoDivisión Académica de Ciencias de la Salud
Medicina Legal y ForenseCatedrático:
Dr. Eduardo del Carmen López López
“Ensayo”
Alumna: Chelsea Amairani Lázaro López
Lic. Médico Cirujano
Grupo “C” Salón A8
29 de julio del 2013
División Académica de Ciencias de la Salud Lic. Médico Cirujano
Medicina Legal y Forense
Autores
Cornelio Méndez Obed Isaí #09 Cruz Roda Sael #10
Denis Morales María Antonia #11 Cristell Miguelina Hernández Ramos #12
Frías Bonfil Jennifer #13 García Gil Victoria Aimé #14
Hernández Cerino Jezabel Judith #15 Hernández Ramos Cristell Miguelina#16
Villahermosa, Tabasco. A 27 de Febrero del 2013
Índice
Pág.División Académica de Ciencias de la Salud Lic. Médico Cirujano
Epidemiología Descriptiva
Medicina Legal y Forense
Presentación 1Autores 2Índice 3Introducción 4
Tema 1 Concepto 5Historia 6Clasificación 12Uso de la Epidemiología. 15
Tema 2Cadena Epidemiológica 20Mecanismo de Transmisión. 22
Tema 3Enfoque de Riesgo en la Atención de la Salud. 29
Conceptos y tipos de causaPrincipios de causalidad 37
Tema 4Incidencia y Prevalencia. 42
ConceptosMorbilidad y mortalidad 40Incidencia, prevalencia y letalidad.
Tema 5Priorización de problemas de salud. 43
Conclusión 52Autoevaluación 53Croquis de Respuestas 56Glosario 57Abreviaturas 61Bibliografía 62
Introducción
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Medicina Legal y Forense
En el área de la Epidemiología y por diversas literaturas revisadas, se puede decir que muchos expertos consideran a la causalidad como el estudio del fenómeno que describe la relación etiológica ante una exposición o posible causa; resaltando que esta teoría de la causalidad intenta explicar que la enfermedad no es monocausal, sino que existen múltiples factores que intervienen para lo cual es necesario que exista cierta asociación entre ellos.De allí que la epidemiología investiga las asociaciones que puedan existir entre el estado de la salud-enfermedad de una población, así como los factores que estén relacionados a estos estados.Considerando que la búsqueda de las causas tiene como prioridad aprender sobre los mecanismos causales donde éstos son la base para generar nuevas hipótesis y planear las intervenciones que modifiquen los efectos. Para ello existen diversos modelos como el de causa simple/ efecto simple, causa múltiple/ efecto simple y el modelo de causa múltiple/ efecto múltiple.Resaltando que las características epidemiológicas en la epidemiología descriptiva se ocupan de la observación y descripción de la ocurrencia, distribución, dimensión y progresión de la salud y de las causas de la enfermedad y la muerte en distintas poblaciones ya que aumenta la efectividad de los programas y permite que los administradores de éstos puedan identificar los grupos de objetivos específicos, entre otros aspectos que desarrollarán en el transcurso del contenido.Entre los aspectos que serán analizados, se destacan:Realizar estudio crítico del fenómeno Salud – Enfermedad, en íntima relación con el ambiente.Identificar la cadena epidemiológica y los mecanismos de transmisión de las enfermedades para evitar la continuidad de la enfermedad.Identificar los factores condicionantes que favorecen la presencia de las enfermedades para proponer acciones preventivas.Identificar las principales enfermedades prevalentes en la entidad con la finalidad de priorizar acciones preventivas.
Epidemiología (Concepto)
La epidemiología es la ciencia que estudia la distribución y frecuencia de los problemas relacionados con la salud y enfermedad de las poblaciones humanas.
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Su objetivo es analizar los aspectos epidemiológicos, preventivos y de vigilancia de los principales padecimientos prevalentes en la región con alto sentido humano, crítico y de trabajo en equipo, con el fin de evitar la presencia de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica.
Antecedentes históricos
Si bien en un sentido de epidemiología es casi tan antigua como la medicina misma, en otro sentido es una disciplina muy nueva.
La epidemiología ha sido reconocida como disciplina con nombre propio y Con el cual se identifica a investigadores, grupos de investigadores y departamentos académicos.
La historia de la metodología epidemiológica es fundamentalmente la crónica del desarrollo de cuatro ideas:
División Académica de Ciencias de la Salud Lic. Médico Cirujano1) la enfermedad humana se relaciona con el ambiente del hombre
2) la cuenta numeral de los fenómenos naturales puede ser ilustrativa
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Enfermedad y ambiente
Hace casi 2 400 años, Hipócrates expreso la idea que la enfermedad puede estar conectada con el ambiente de la persona.
En su obra De los aires, aguas, y lugares Hipócrates dice:
Quienquiera que desee investigar apropiadamente en medicina debe proceder así: en primer lugar tener en cuenta las estaciones del año y los efectos que
cada una de ellas produce. Luego los vientos, el calor y el frío, especialmente en su calidad de comunes a todos los países y luego en sus peculiaridades en cada localidad.
Uno debe estudiar atentamente las aguas que los habitantes usan, si son pantanosas y blandas, o duras y provenientes de lugares elevados y rocosos, y luego si son salobres o inadecuadas para cocinar.
Durante los 2000 años subsiguientes virtualmente nada se descubrió acerca de las características específicas de los ambientes malsanos. Greenwood atribuye esto al hecho de que la palabra operativa en el enunciado de Hipócrates fue considerar y no contar.
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2) la cuenta numeral de los fenómenos naturales puede ser ilustrativa
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Contar y medir
A John Graunt, quien en 1662 publicó sus Observaciones Naturales y Políticas… sobre las Cuentas de Mortalidad , se le da crédito por la introducción de los métodos cuantitativos en epidemiología y, ciertamente, en biología y medicina general. Graunt analizó las Cuentas de Mortalidad semanales y los registros parroquiales de bautizos de Londres, correspondientes a los decenios previos, notando que en los nacimientos y en las defunciones el número de hombres era mayor que el de las mujeres, la elevada tasa de mortalidad entre los lactantes, la variación estacional en la mortalidad y muchas otras características de los datos sobre nacimientos y defunciones.
El efectuó los primeros intentos en dos procedimientos estadísticos básicos: la estimación de la población y la elaboración de una tabla de mortalidad. El demostró la uniformidad y la posibilidad de pronóstico de los fenómenos biológicos considerados en masa y así se le considera como el fundador de la ciencia de la bioestadística.
Graunt puede se considerado con más propiedad como un precursor de la epidemiología y no como un fundador.
Experimentos naturales
Las raíces de la epidemiología de hoy se pueden descubrir con mayor claridad en el trabajo de William Farr, un médico a quien en 1839 se asignó la responsabilidad de las estadísticas médicas en la oficina del registrador general de
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Inglaterra y Gales. Determinó la población expuesta al riesgo y el número de defunciones, comparó la tasa de mortalidad en la prisión con la de la población general, tomando en cuenta la edad de los presidiarios, la duración de la sentencia, y consideró el hecho de que los prisioneros rara vez se encuentran sufriendo alguno enfermedad grave al momento de su reclusión.
Uno de los contemporáneos de Farr fue un médico ampliamente conocido por haber administrado cloroformo, durante el parto, a la reina Victoria, pero recordado entre los epidemiólogos, por haber demostrado que el cólera se propagaba por la contaminación fecal del agua potable. Nos referimos al trabajo de John Snow bajo diversos aspectos. Desde el punto de vista metodológico, su investigación más interesante fue la que demostró que el riesgo de cólera estaba relacionado con el agua suministrada por cierta compañía comercial en Londres y, por inferencia, con la fuente de la cual dicha compañía obtenía el agua.
Snow observó que, en 1849, las tasas de mortalidad por cólera eran notoriamente altas en las áreas de Londres donde el agua era suministrada por la compañía Lambeth y por la compañía Southwark y Vauxhall, las cuales captaban el agua de río Támesis en un punto muy contaminado por albañales.
Snow apreció que estas observaciones apoyaban la hipótesis de que las personas que bebían agua suministrada por la compañía Southwark y Vauxhall tenían mayor riesgo de cólera que las que bebían agua de a compañía Lambeth. Sin embargo, él se dio cuenta que, además del suministro de agua,
existían muchos otros factores que diferían entre esas zonas geográficas en forma paralela a la variaciones observadas en las tasas de cólera.
En años recientes, una serie de estudios, extremadamente parecidos a los de Snow, han revelado que, en ciertas áreas de Taiwán, la enfermedad
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vascular periférica gangrenosa tienen relación con el agua de bebida provenientes de pozos artesianos y no con el agua de pozos superficiales.
El abastecimiento de agua por tubería ha producido una espectacular reducción de la frecuencia de la enfermedad, pese a que el posible agente etiológico, presencia de arsénico en el agua de pozos artesianos, ha sido inculpado sólo por inferencias.
Estudios experimentales
Si bien no cabe duda que el conocimiento epidemiológico continuara basándose principalmente en observaciones naturales en algunos casos, los experimentos en el hombre han desempeñado papeles decisivos. Los experimentos de Jenner con la inoculación de la vacuna en 1796, la demostración que Finlay hiciera sobre la transmisión de la fiebre amarilla por un mosquito.
El hecho que hace que la metodología epidemiológica
sea particularmente aplicable al hombre es el uso de una vasta población experimental. En el diseño de dichos experimentos, como en los de laboratorio, un requisito importante es la asignación aleatoria de los individuos a los grupos que reciben tratamientos experimentales diferentes.
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En 1905 se produjo una grave epidemia de la enfermedad en el Asilo para Lunáticos, en Kuala Lumpur. Fletcher describió su experimento de la siguiente manera:
Los lunáticos están alojados en dos edificios exactamente similares, en los lados opuestos de un cuadrángulo rodeado por una pared alta. El 5 de diciembre todos los lunáticos que se encontraban el en hospital fueron reunidos en el comedor y se les asignó un número empezando por la izquierda. Aquellos a quienes correspondieron números impares fueron alojados en la sala del lado este del patio y no se efectuó alteración alguna en su dieta, se les suministró siempre el mismo arroz descorticado (siamés). Los pacientes con números pares fueron ubicados en la sala oeste del cuadrángulo y recibieron las mismas raciones que los ocupantes de la otra sala, excepto que les suministró arroz curado (hindú).
A mediados del años 1906, los pacientes de la salsa Este fueron trasladados a la sala oeste, y viceversa, pero continuaron recibiendo las mismas dietas. A fines de 1906 entre los 120 pacientes que ingerían arroz siamés se habían registrado 34 casos de beriberi y 18 muertes. Entre los 23 pacientes a quienes se suministró arroz curado, sólo hubieron 2 casos de enfermedad y no ocurrieron defunciones, además los 2 casos de beriberi ya se habían manifestado desde el momento en que los pacientes fueron admitidos en el asilo.
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¿Qué es la Epidemiología?, ¿Cómo se clasifica la Epidemiología? ¿Qué es un diseño Epidemiológico?
•En términos generales, la epidemiología es el estudio de la distribución y
los determinantes de los estados de saludo los eventos de salud en
poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los
problemas de salud.
•La epidemiología se ha clasificado como descriptiva y analítica.
•Por diseño de un estudio se entiende procedimientos, métodos y técnicas
mediante los cuales el investigador selecciona a las poblaciones o los
pacientes, recoge una información, la analiza e interpreta los resultados.
EPIDEMIOLOGÍA:
Ciencia que trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus
causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como del
conocimiento de la historia natural en las enfermedades y del conocimiento
de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas.
Su práctica se realiza a través del “método epidemiológico”, basado en la
observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o
experimentación de éstas y la verificación de los resultados.
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Se ha dicho que es “una ciencia de lo poblacional o colectivo (como la
sociología) pero construida del modo de las ciencias biológicas o naturales”.
En éste sentido, se describen tres etapas o fases del método
epidemiológico:
1) Descriptivo: simple descripción de la distribución de los problemas o
eventos de salud en términos de frecuencia en diferentes poblaciones o en
diferentes grupos de una misma población.
2) Analítico: estudios diseñados especialmente para examinar la validez
de las hipótesis formuladas. Esta validez puede tener un comienzo de
apoyo en nuevos estudios descriptivos, en los cuales se seleccionan los
grupos a comparar con base en su conocida mayor o menor exposición al
posible factor causal.
3) Experimental: estudios de manipulación (producción, aplicación,
supresión, modificación de frecuencia o intensidad) de la supuesta causa y
observación ulterior de los resultados que tal manipulación determina sobre
el supuesto efecto.
En la práctica de la investigación, en la de los servicios locales de salud y en
la de las instituciones sanitarias, la epidemiología ha centrado su interés en
ciertos eventos o problemas de salud que, por diversas razones han surgido
como prioritarios. De este modo se ha desarrollado la epidemiología de las
enfermedades infecciosas, la de los accidentes, la de las enfermedades
mentales, entre otras, y más recientemente, la epidemiología ambiental.
En relación entre poblaciones y la atención de los pacientes, se cubren
temas como: medición de la frecuencia de las enfermedades, descripción de
los patrones de incidencia de las enfermedades, evaluación de la utilidad
de las pruebas diagnósticas, pruebas de la efectividad de los tratamientos,
identificación de las causas de enfermedades, predicción del pronóstico de
las enfermedades, toma de 2 decisiones relativa a estrategias terapéuticas,
resumen de información disponibles sobre cuestiones clínicas.
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En consecuencia, la epidemiología investiga, bajo una perspectiva poblacional:
1. la distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus
consecuencias biológicas, psicológicas y sociales.
2. La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad.
3. La distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud.
4. Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de
sus riesgos.
5. Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender
todos estos eventos.
6. Para su operación, la epidemiología combina principios y conocimientos
generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica metodologías de
naturaleza cuantitativa y cualitativa.
La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios
siglos, y puede decirse que es una ciencia joven. Todavía en 1928, el
epidemiólogo inglés Clifford Allchin Gill señalaba que la disciplina, a pesar
de su antiguo linaje, se encontraba en la infancia. Como muestra, afirmaba
que los escasos logros obtenidos por la disciplina en los últimos 50 años no
le permitían reclamar un lugar entre las ciencias exactas; que apenas si
tenía alguna literatura especializada, y que en vano podían buscarse sus
libros de texto; dudaba incluso que los problemas abordados por ella
estuviesen claramente comprendidos por los propios epidemiólogos. Siete
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décadas después, el panorama descrito por Gill parece diferente, y
actualmente ningún avance médico sería completo sin la participación de la
epidemiología.
USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
1.-Establecer el diagnóstico de la situación de salud en la comunidad o
región en estudio.
2.-Cuantificar el efecto de ciertas medidas terapéuticas; evaluar el efecto de
nuevas drogas o el impacto de nuevos procedimientos.( Ej. Cierre
secundario de colostomía).
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Los principales objetivos de la investigación epidemiológica son:
Por un lado, describir la distribución de las enfermedades y eventos de
salud en poblaciones humanas y, por otro, contribuir al descubrimiento y
caracterización de las leyes que gobiernan o influyen en estas condiciones.
La epidemiología no representa un dominio del conocimiento claramente
delimitado como el que tienen otras ciencias médicas como, por ejemplo, la
bioquímica o la fisiología. La epidemiología se emplea en las distintas ramas
de la medicina como una herramienta para el estudio de diferentes
enfermedades o eventos relacionados con la salud, especialmente cuando
se busca evaluar la repercusión de éstos en el ámbito de la población. Así,
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es posible encontrar aplicaciones de la epidemiología tanto para definir los
mecanismos de transmisión de una enfermedad infecciosa como para
evaluar la respuesta médica organizada para contender con la misma o para
evaluar el impacto, en el ámbito poblacional, del desarrollo de resistencia a
los diferentes tratamientos. El principal objetivo de la epidemiología es
desarrollar conocimiento de aplicación a nivel poblacional (cuadro I), y por
esta razón es considerada como una de las ciencias básicas de la salud
pública.
En diferentes libros de texto y trabajos que abordan la aplicación y
desarrollo de los métodos epidemiológicos se han propuesto diversos
esquemas para agrupar y caracterizar a los distintos tipos de estudio, los
cuales se han clasificado de acuerdo con: a) el tipo de asignación de la
exposición o variable en estudio; b) el número de mediciones que se realiza
en cada sujeto de estudio para verificar la ocurrencia del evento o cambios
en la exposición; c) la temporalidad del inicio de la exposición o de la
ocurrencia del evento; d) los criterios utilizados para la selección de la
población a estudiar, y e) la unidad de análisis donde se mide el evento en
estudio (cuadro II).
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PRINCIPIOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Es una disciplina médica.
El foco de estudios es un grupo de individuos que comparten una o
varias características que los reúnen.
Salud y enfermedad son uno mismo y así deben ser entendidos ya
que el fenómeno salud enfermedad es un proceso dinámico.
El concepto ecológico, la acción reciproca del hombre y su medio el
conjunto dinámico de acciones y reacciones de los factores
ambientales entre sí.
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Noción de causalidad múltiple, ninguna enfermedad tiene causa
única.
Su enfoque puede ser aplicado tanto a enfermedades transmisibles
agudas como crónicas.
Sus métodos aplican para el estudio de poblaciones humanas,
animales o vegetales.
OTRAS DEFINICIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN TÉCNICA:
Es el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en las
poblaciones humanas.
GORDON, JOHN:
Ecología médica.
LOWE:
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Estudios de los problemas de salud en grupos de personas.
MORRIS.
La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.
PAYNE:
El estudio de salud del hombre en relación con su medio.
EL DESARROLLO DE LA EPIDEMIOLOGÍA:
En 1928 Cliffor Allchin Gill, epidemiólogo ingles afirma que a pesar de los
logros obtenidos por esta aun no le permitían reclamar un lugar entre las
ciencias exactas, sin embargo en la actualidad ningún avance medico sería
capaz sin la participación de la epidemiologia.
La cadena epidemiológicaLa cadena epidemiológica es el resultado de la interacción entre un agente, la vía de transmisión y el huésped, donde el medio ambiente tiene una influencia más o menos importante, porque obviamente tanto la gente como el huésped están insertos en un medio ambiente y la vía de transmisión se hace también en el medio ambiente.Dicha cadena se estudia con objeto de conocer cada uno de los eslabones de la cadena de enfermedades infecciosas, de identificar cuáles son esos elementos de la cadena para poder prevenir y controlar las enfermedades infecciosas.La importancia de la cadena epidemiológica radica en que identificando los posibles eslabones en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y propagación de estas enfermedades. La misma debe contar con información epidemiológica en forma oportuna y adecuada, para el conocimiento permanente y dinámico
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del estado de salud de la población, así como de los factores que la condicionan.Niveles de prevención Leavell y Clark
En el concepto de Leavell y Clark, la medicina preventiva es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, promover la salud y eficiencia física y mental, ejercida con el fin de interceptar las enfermedades en cualquier fase de su evolución en los tres niveles de acción preventiva que describen:La Prevención Primaria, tiene lugar durante la fase prepatogénica de la historia natural de la enfermedad, mediante la promoción de la salud y la protección específica.La Prevención Secundaria, deteniendo la progresión de los procesos patológicos mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno; y,La Prevención Terciaria, tratando de limitar las secuelas o rehabilitar a las personas ya inválidas.Cadena epidemiológica
Son los pasos que siguen un agente causal, desde su hábitat natural (reservorio), hasta el hospedero susceptible.3. DESCRIBIR CADA UNO DE SUS ESLABONESa. Agente Causal:Es todo agente biológico que por su presencia puede dar origen a una enfermedad transmisible.
Agente Biológico ? Bacterias o sus toxinas, virus, espiroquetas, rickettsias, parásitos animales (protozoarios y metazoarios) y vegetales (hongos y levaduras) u otros, para enfermedad transmisibles.b. Reservorio:Es el hábitat natural del agente causal (biológico), donde vive, se multiplica y del que depende esencialmente para su subsistencia.Tipos:
Animados - Humanos? Caso Clínico (enfermo).? Caso Subclínico: (No completan todos los signos y síntomas de la enfermedad).? Portadores: En período de incubación (no sabe que tiene el agente, pero si puede contagiar a otros).En convalecencia (en etapa de recuperación).Sanos (lo tienen en el organismo pero a ello no les afecta).
Animales ? Portadores de parásitos, no propios del humano. Inanimados ? Suelo (Hongos, protozoarios y esporas).
? Agua (cólera).c. Puerta de Salida:
Vía Respiratoria ? por secreción nasal o bucal. Vía Digestiva ? por heces. Vía Génito-Urinaria ? Semen, orina, secreción vaginal, todas las
enfermedades de transmisión sexual. Piel y Mucosa ? Solución de continuidad (sangre).
d. Vías de Transmisión:Es el canal por donde pasa la puerta de salida a la puerta de entrada.
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Tipos: Directa ? Contacto Físico – como por ejemplo relaciones sexuales, sarna,
beso. ? Sin Contacto Físico – Estornudo (mecanismo de Fliger), el cual lleva
secreción (gotitas de Fliger) que pasando por el aire llegan a la puerta de entrada.
Indirecta ? Vehículos como instrumentos contaminados, alimentos, jeringas.
? Vectores – biológicos (el M.O. hace parte del ciclo en el hospedero).Mecánico (el M.O. se incorpora ya con su ciclo listo).
? Aire.e. Puerta de Entrada:
Vía Respiratoria ? Al inhalar. Vía Digestiva ? Al comer. Piel y mucosa con solución de continuidad ? Para que un agente desde la vía
Génito-Urinaria penetre al hospedero debe ser por piel y mucosa siempre y cuando haya solución de continuidad (no indemne).f. Hospedero Susceptible:
Hombre en General Animal
Representar la cadena epidemiológica
4.1 CisticercosisEs una infección causada por la tenia porcina, Taenia Solium (Tenia solitaria del ganado porcino). La infección ocurre cuando las larvas de la Tenia se introducen en el cuerpo y forman cisticercos (quistes).Agente Causal: La infestación por este parásito se adquiere ya sea al ingerir carne de cerdo contaminada con el parásito vo al consumir verduras y hortalizas que han sido regadas con aguas negras.Fuentes de Entrada y Salida: La fase infectiva es la teniasis, en la que el parásito coloniza el sistema digestivo. En caso de pasar al torrente circulatorio, este se dirige a sus órganos diana: piel y músculo, dando lugar a la forma musculocutanea, los ojos, y sistema nervioso central, lo que se conoce como neurocisticercosis.Vía de Transmisión: Es una enfermedad asociada a la pobreza en áreas donde se come carne de cerdo y donde estos animales se crían de manera tradicional. La mala higiene, un saneamiento deficiente y la utilización en la agricultura de aguas negras sin tratar o insuficientemente tratadas facilitan la propagación de la enfermedad.Medidas PreventivasPara llevar a cabo las medidas preventivas que ayudan a evitar esta enfermedad, es necesario conocer la forma en que se adquiere, así como el ciclo biológico del parásito.Algunas medidas preventivas son las siguientes:
Evitar la defecación al aire libre. Construir fosas sépticas, ya que con las lluvias o el polvo los huevecillos eliminados en las heces fecales son arrastrados y pueden contaminar el agua o los alimentos que consumimos.
Lavarse las manos con agua y jabón. Después de evacuar el intestino, y antes de preparar o ingerir alimentos.
Evitar el consumo de alimentos en puestos callejeros o de dudosa preparación higiénica
Hervir el agua antes de beberla
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Cocer los alimentos antes de ingerirlos Congelar la carne de cerdo por tres días. Se ha comprobado que esto
destruye los cisticercos. Lavar con agua corriente todas las frutas y verduras
4.2 Hepatitis AEs una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis A (VHA) caracterizada por una inflamación aguda del hígado en la mayoría de los casos.Agente Causal: La hepatitis tipo A es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación aguda del hígado causada por el virus de la hepatitis A. Su período de incubación (tiempo entre la llegada del virus al cuerpo y el desarrollo de la enfermedad) va desde 15 a 49 días.Fuentes de Entrada y Salida: La hepatitis A se contagia por vía orofecal (ingesta de partículas fecales contaminadas). Se propaga debido al contacto con zonas poco higiénicas o ingestión de alimentos contaminados.Vía de Transmisión: Este virus se transmite a través de la ingestión de comida contaminada con el virus, frecuentemente mariscos crudos o verduras crudas regadas con aguas servidas.Medidas PreventivasLa mejor manera de prevenir la hepatitis A es vacunarse. La vacuna contra el VHA es muy eficaz. Más del 99% de las personas que se vacunan adquieren inmunidad al virus y nunca contraerán el VHA, incluso aunque se vean expuestas al virus.Aunque no te hayas vacunado contra la hepatitis A, puedes tomar ciertas medidas preventivas contra el VHA:
No bebas agua que pueda estar contaminada con materia fecal. No ingieras mariscos crudos o mal cocidos. Lávate siempre las manos con agua y jabón después de ir al baño, cambiar
un pañal y antes de preparar e ingerir comidas.4.3 Enfermedad de ChagasEs una enfermedad parasitaria tropical, generalmente crónica, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. La enfermedad es propagada por los redúvidos o chupasangre y es uno de los mayores problemas de salubridad en América del Sur.Agente Causal: El mal de Chagas es causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, el cual está presente en animales de sangre caliente como marsupiales, cachicamos o armadillos, roedores, monos y más recientemente especies domésticas como perros y gatos.Fuentes de Entrada y Salida: Penetra al cuerpo tras la picadura de insectos como chinches, vinchucas y chipos previamente infectados. Cuando pica de nuevo, vacía su contenido intestinal cerca de la picadura, la persona se rasca lesionando la piel y esto facilita la introducción del parasito al torrente sanguíneo.Vía de Transmisión: Se transmite entre diversos hospedadores animales, mamíferos silvestres y domésticos, a sus congéneres por insectos hematófagos, conocidos como chipos.Medidas Preventivas
Modificar la vivienda rural por un modelo higiénico y adaptado a las posibilidades, al clima y a las características de cada región.
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Ejecutar programas de educación sanitaria desde la escuela hasta las comunidades, para instruir sobre la enfermedad, a la mayor cantidad de sectores poblacionales.
Impedir y destruir la invasión domiciliaria de los insectos en todas las facetas de desarrollo4.4 AmibiasisEs una enfermedad parasitaria intestinal de tipo alimenticia producida por la infección de la ameba Entamoeba histolytica, protozoo rizópodo muy extendido en climas cálidos y tropicales.Agente Causal: La amibiasis intestinal es una infección producida por una especie patógena conocida como Entamoeba histolytica (amiba). Esta parásita al ser humano y puede vivir como comensal en el intestino grueso, causando infecciones generalmente sintomáticas que llegan a adquirir importancia clínica.Fuentes de Entrada y Salida: El parásito se adquiere por lo general en su forma quística a través de la ingestión oral de alimentos o líquidos contaminados. Cuando invade el intestino, puede producir disentería, aunque también puede extenderse a otros órganos.Vía de Transmisión: La vía de transmisión para la amibiasis es el agua, las comidas, los utensilios mal lavados o mal desinfectados; pero también se da cuando las personas acuden a defecar y luego no realizan el debido aseo de sus manos, ya que cualquier contacto de ellas con la boca es la vía inmediata con el organismo.Medidas PreventivasComo medidas preventivas, destacan:
Consumir sólo agua potable No comer alimentos de dudosa preparación Lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño Lavar y desinfectar frutas y verduras antes de su consumo Procurar no comer alimentos crudos, mejor consumir alimentos bien cocidos
4.5 DengueEs una enfermedad viral aguda, producida por el virus del dengue, transmitida por el mosquito Aedes aegypti o el mosquito Aedes albopictus que se crían en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso.Agente Causal: El virus del dengue es un flavivirus que incluye 4 serotipos (DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4). Cualquiera de estos serotipos puede producir la enfermedad. El más frecuente en el dengue clásico es el serotipo 1, que es también el menos frecuente en el dengue hemorrágico.Fuentes de Entrada y Salida: El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales del mosquito.Vía de Transmisión: El virus es transmitido por la picada de un mosquito infectado. El mosquito Aedes aegypti es el transmisor o vector de los virus del dengue.Medidas PreventivasPara evitar el dengue es necesario eliminar los criaderos del mosquito, por lo que se debe hacer lo siguiente:
Mantener bien tapados todos los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico.
Eliminar el agua estancada de recipientes, charcos y otros objetos.
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Rellenar con tierra o arena el agua de los floreros del hogar. Desechar todo tipo de basura: cáscaras, recipientes, cauchos u otros objetos
que puedan almacenar agua. Rellenar con tierra tanques sépticos en desuso, desagües y letrinas
abandonadas.4.6 H1N1La gripe H1N1 es un subtipo de Influenza virus tipo A del virus de la gripe, perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae.Agente Causal: El genoma del A (H1N1) está formado por moléculas de RNA de una sola hebra divididas en ocho segmentos. Estos segmentos codifican los distintos componentes del virus, con la excepción de la envoltura lipídica, que el virus toma de las membranas de células del tracto respiratorio donde se infecta y se multiplica.Fuentes de Entrada: La infección penetra los agentes biológicos causales (sistema respiratorio).Fuente de Salida: Vías respiratorias superiores.Vía de Transmisión: Las vías de transmisión son las mismas que en la gripe común: a través de pequeñas gotitas de saliva que se transmiten a través de la tos o del estornudo de la persona enferma a la sana.Medidas Preventivas
Si no tiene pañuelo o papel, toser o estornudar en la manga de la camisa, nunca en sus manos
Evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca, esta es la manera en que se propagan los gérmenes
Lavar con frecuencia las manos con agua y jabón, en especial después de toser o estornudar
Mantener limpios los objetos inanimados de uso común y todo lo que toquemos con las manos, a fin de disminuir la adherencia del virus en las superficies inanimadas
Evitar el contacto con personas enfermas Extremar las medidas de higiene y limpieza en casa, sobre todo cuando las
personas se mantienen más en ella¿Qué es inmunidad?
Es el estado de resistencia del organismo frente a determinadas sustancias o seres vivos que lo agreden para evitar la infección, enfermedad u otra invasión biológica no deseada. El ser humano cuenta con un sistema altamente diferenciado y complejo para desarrollar la inmunidad, no obstante, éste puede ser vulnerado.5.1 ¿Cuáles son los mecanismos inmunitarios en el ser humano?El organismo dispone de diferentes mecanismos de defensa que se denominan genéricamente sistemas efectores; ejemplo de ellos son la neutralización, la fagocitosis, reacciones citotóxicas o la apoptosis celular (muerte celular programada).Mecanismo de defensa:
Esta reconoce a los componentes del agente patógeno e inicia una serie de respuestas encaminadas a eliminarlo.
Destrucción de células afectadas por virus a través de reconocimientos de cambios de la membrana celular de la célula.
Barrera, se encuentra en los posibles lugares de entrada de los agentes patógenos al interior del organismo, estas pueden ser: Mecánicas (impedimentos físicos a la entrada de un patógeno, ejemplo, capa externa
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de la epidermis). Químicas (genera un medio hostil, ácido, que impide el desarrollo del patógeno, ejemplo, sudor, saliva, entre otros).
Biológicas (microorganismos que habitan en nuestro organismo, ejemplo, bacterias de la flora intestinal y bacterias de la lora vaginal)
Inflamación: Cuando un ataque infeccioso ataca el tejido este responde inflamándose, lo que detiene y localiza el agente.5.2 Tipos de inmunidad que existenNatural: Corresponde a las barreras de protección generales (piel, mucosas, saliva, entre otras) y no responde a estímulos específicos.Adquirida: Es la que se obtiene por medio de un proceso estímulo-respuesta (antígenos). Puede ser Activa o Humoral, cuando el organismo produce sus propios anticuerpos o pasiva, cuando recibe anticuerpos ajenos formados en otro organismo o huésped.Humoral: Mediada por anticuerpos, el proceso se inicia y desencadena cuando el antígeno es captado por los macrófagos y mediante un mecanismo complejo y activo concluye con la producción de las inmunoglobulinas, que son los anticuerpos; son de naturaleza glicoproteica (inmunoglobulina A, M, G, D, y E).Antígenos: Se entiende por antígeno (Ag) a la "sustancia que, una vez que ha penetrado al organismo, tiene la capacidad de inducir una respuesta inmunitaria detectable" (por ejemplo: moléculas tóxicas = toxinas; microorganismos como bacterias, virus, etc. o partes constitutivas de la membrana o soma de los mismos; sustancias inmunogénicas = vacunas; y células extrañas al organismo).Anticuerpos: Sustancias de naturaleza proteica propias del organismo, son producidas por las células plasmáticas del sistema inmunitario ante el estímulo que provoca el antígeno. Tienen la función de reconocer ulteriormente a dicho antígeno y de combatir contra éste para bloquear su acción.5.3 ¿Qué es la reacción antígenos o anticuerpos?Es un proceso del sistema inmunitario en el que los linfocitos B, recubiertos de inmunoglobulina, reconocen una sustancia extraña o antígeno y estimulan la producción de anticuerpos para proteger al organismo frente a la infección. Los linfocitos T del organismo participan en la reacción antígeno-anticuerpo, pero los del tipo B desempeñan el papel clave.Las reacciones antígeno-anticuerpo ponen en marcha el sistema del complemento, ampliando la respuesta de inmunidad humoral de los linfocitos B y causando la lisis de las células antigénicas. Las reacciones antígeno-anticuerpo implican la unión de los antígenos a los anticuerpos, para formar complejos antígeno-anticuerpo que neutralizan el antígeno tóxico, aglutinan los antígenos sobre la superficie de los gérmenes o ponen en marcha el sistema del complemento al descubrir los puntos de unión de este en la molécula del anticuerpo.¿Qué son vacunas?
Es cualquier preparación antigénica, constituida por microorganismos, administrada con el fin de estimular los mecanismos de defensa específicos del individuo contra un(os) determinado(s) patógeno(s).7. ¿QUÉ SON INMUNIZACIONES?Es el proceso para iniciar o aumentar la resistencia frente a una enfermedad infecciosa. La memoria inmune permite al cuerpo reaccionar rápida y eficientemente a la exposición futura a gérmenes y toxinas antes de que
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puedan causar daño ya que el cuerpo construye una defensa ante la enfermedad.7.1 ¿Cómo se clasifican las vacunas?a) Vacunas de agentes vivos atenuados: Contienen microorganismos atenuados en sucesivos pasajes por cultivos. Ejemplo: BCG, fiebre tifoidea oral, sarampión, rubéola y sabín oral.b) Vacunas de agentes inactivados: Contienen microorganismos tratados por medios físicos o químicos para eliminar su infectividad, manteniendo su capacidad inmunogénica. Ejemplo: influenza, Hepatitis Ac) Toxoides: Toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades deletéreas (mortífera), retiene la propiedad de estimular la formación de antitoxinas al ser aplicada al hombre. Ejemplo: Toxoide diftérico, tetánico.d) Vacunas Conjugadas: Se elaboran teniendo en cuenta que el polisacárido capsular de algunos microorganismos (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae) es escasamente inmunogénico en menores de 2 años, se lo une a una proteína transportadora para obtener una vacuna inmunogénica en menores de 2 años.e) Vacunas de Ingeniería Genética: aislamiento de material genético, que unido a un vector resulta en un recombinante que una vez inoculado es inmunogénico. Por ejemplo: Meningococo B.¿Qué es una antitoxina y de ejemplo?
Una antitoxina es un anticuerpo formado en un organismo como respuesta a la presencia de una toxina bacteriana en su interior, a la cual puede neutralizar.Por ejemplo, la infección por tétanos puede desarrollarse días o incluso semanas después de la herida, dando lugar a una rigidez de los músculos de la mandíbula y de otros músculos, y puede llegar incluso a las convulsiones y a la incapacidad para respirar.La bacteria del tétanos generalmente se encuentra en el suelo, pero puede estar prácticamente en cualquier sitio. Si sus esporas entran en una herida más allá del alcance del oxígeno, germinan y producen una toxina que interfiere con los nervios que controlan los músculos. Una infección de tétanos es seria, y puede acabar en la muerte si no se ha inmunizado uno previamente.La Antitoxina Tetanica B.P es una solución refinada y se la prepara con el suero obtenido de equinos, hiperinmunizados con la toxina y el toxoide tetánico. Dicha solución contiene 0.25% de fenol como preservativo. La antitoxina puede ser usada ambos para la profilaxis y en el tratamiento de tétanos, cuando una persona ya ha sido vacunada, tiene menos posibilidades de presentar los síntomas ya que el cuerpo está inmunizado contra tal enfermedad.¿Qué es cadena de frío?
Es el conjunto de procedimientos necesarios para la conservación, distribución y manejo de las vacunas dentro de temperaturas apropiadas que garanticen su capacidad inmunogénica, contempla un conjunto de normas, actividades y procedimientos que aseguran la correcta conservación de los inmunobiológicos durante su transporte, manejo y distribución, desde el momento en que finaliza su producción hasta que son aplicados al usuario.9.1 ¿Cuáles son los niveles de la cadena de frío?
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Nivel Central: Constituido por el almacén nacional del Ministerio del Poder Popular para la salud que cuenta con cámaras frías (congelación y refrigeración) con capacidad para almacenar millones de dosis de vacunas por 18 meses.Nivel Regional: Ubicado en la sede de las sistemas regionales de salud, está conformado por los almacenes con cámaras frías (congelación y refrigeración), con capacidad de almacenar biológicos hasta por 3 meses para suplir las necesidades de las áreas de salud.Nivel local: Conformada por la red de servicios de Salud (Hospitales, Clínicas, Centros de Salud y Ambulatorios) dispone de refrigeradores para almacenar vacunas por un mes, así como termos para el transporte de biológicos en las jornadas de vacunación.9.2 ¿Cuáles son las temperaturas de permanencia de los productos biológicos en cada uno de los niveles?
El Nivel Central o Nacional de la cadena de frío que abarca todo el territorio nacional, debe poseer una temperatura de -15 a -25 ºC.
El Nivel Regional de la cadena de frío que corresponde a las parroquias, municipios y gobernaciones, debe poseer una temperatura de -20 ºC, es recomendable que el mismo cuente con una antecámara.
El Nivel local de la cadena de frío que está conformada por la red de servicios de Salud de la Parroquia o Municipio la temperatura ideal de almacenamiento de las vacunas es de 2º C a 8º C.Cuidados de enfermería en el mantenimiento, distribución, administración de vacunas
El personal de enfermería juega un papel fundamental en el tema de la vacunación debido, por un lado, a su vertiente técnica (mantenimiento de la cadena del frío) y por otro la vertiente de atención directa (administración de vacunas) en el centro sanitario o en el medio escolar.En los centros sanitarios se debe designar entre el personal de enfermería un responsable de vacunaciones encargado de gestionar la provisión de vacunas, la logística de la cadena de frío, evaluar la actividad asistencial y educativa relacionada con la vacunación, supervisar el sistema de registro.Estándares para la práctica vacunal en enfermería
Motivación y formación continuada sobre vacunación del profesional de enfermería.
Facilidad de acceso a los servicios vacunales (flexibilidad de horarios, citas, entre otros).
Eliminación de la burocracia innecesaria para hacer efectiva la administración de una vacuna.
El coste de la vacuna debe ser bajo o gratuito. Aprovechar cualquier ocasión para vacunar al paciente (vacunación
oportunista). Educación sanitaria de la población para vencer las barreras, miedos y
falsas concepciones sobre vacunación. Encuesta vacunal previa para detectar contraindicaciones o identificar
situaciones especiales. No administrar la vacuna sólo en el caso de contraindicación correctamente
establecida (evitar falsas contraindicaciones). Registro adecuado de las acciones vacunales. Coordinación de los calendarios vacunales con otros calendarios preventivos
y asistenciales. Notificación correcta de efectos adversos.
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Disponibilidad de tiempo necesario para administrar adecuadamente las vacunas.
Existencia de infraestructura y apoyo institucional necesario.
Enfoque de riesgo en la atención a la salud
ASPECTOS CONCEPTUALES
Resumen El enfoque epidemiológico de riesgo es un metodo que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos de población específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es también una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Intenta mejorar la atención para todos, pero prestando mayor atención a aquellos que más la requieran. Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.
Se han realizado considerables esfuerzos para el desarrollo y el mejoramiento de los servicios de salud, pero todavía existen muchas regiones en el mundo donde el acceso a los servicios de atención a la salud está limitado por la población. Paradójicamente, algunos grupos pueden contar con servicios médicos de alta complejidad (de nivel secundario y terciario), mientras que la cobertura universal en el nivel primario está limitada por restricciones de recursos económicos como de personal adiestrado. Es necesario, por lo tanto, buscar las formas para hacer un empleo óptimo de los recursos existentes para beneficio de la mayoría de la población.
En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que la de otros. Se ha dicho que tales grupos son especialmente “vulnerables” y que algunas de las razones de ello pueden ser identificadas. La vulnerabilidad especial, ya sea para enfermedad o para la salud, es el resultado de un numero de características interactuantes: biológicas, genéticas, ambientales, psicológicas, sociales, económicas, etc., las que reunidas, confieren un riesgo particular, ya sea de estar sano o de sufrir una enfermedad en el futuro. Es así como las mujeres embarazadas, los niños, los migrantes, las personas de edad avanzada y los grupos con pocos recursos, son especialmente vulnerables, mientras los opulentos y el grupo de adultos jóvenes son generalmente menos vulnerables.
Nuestra habilidad para medir estos riesgos con cierta precisión es relativamente reciente. Contamos en la actualidad con herramientas
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particularmente aplicables a los aspectos preventivos de la atención a la salud. Tales herramientas y el conocimiento generado por ellas han llegado en un momento especialmente oportuno para aumentar la efectividad de la atención primaria en salud.
El hecho de que las comunidades, las familias o los individuos, posean características que le confieren un “riesgo” especial de alteración de la salud, implica una especie de cadena causal o secuencia. Algunos de estos atributos pueden ser descritos con detalles, por ejemplo, desnutrición, infancia, vejez y embarazo. Los riesgos relacionados que es posible utilizar para propósitos administrativos, son, de hecho una expresión abreviada de la necesidad de atención. La llamada “estrategia de enfoque de riesgo”, que comienza con estimaciones de la necesidad de atención, puede usarse como guía para diseñar y llevar a cabo intervenciones, asignar recursos, ampliar la cobertura y para mejorar la referencia de pacientes. Estos son usos del enfoque de riesgo que emplean información derivada, principalmente, del estudio de individuos.
Existen también riesgos de una comunidad derivados, por ejemplo, de la presencia de malaria o esquistosomiasis en una región, de la contaminación ambiental, del abastecimiento deficiente de agua, de la pobreza o deficiencias de los servicios de salud. El nivel de riesgo en estos casos es también una expresión de necesidad, cuya cuantificación es un componente esencial en la determinación de prioridades, en la selección de intervenciones y en la distribución de recursos humanos, materiales y económicos. Estos son algunos ejemplos de los nuevos usos del enfoque de riesgo.
La hipótesis sobre la que se basa el enfoque de riesgo, es que mientras más exacta sea la medición del riesgo, mas adecuadamente comprenderá las necesidades de atención de la población y ello favorecerá a la efectividad de las intervenciones. La cuantificación del riesgo individual no constituye un nuevo recurso, pero si lo es su uso como herramienta administrativa para la definición de intervenciones.
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QUE SIGNIFICA EL TERMINO RIESGO
Resumen En términos generales, riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud (enfermedad, muerte, etc.). el enfoque de riesgo se basa en la medición de la probabilidad, la cual se emplea para subestimar la necesidad de atención a la salud de otros servicios.
Cuando hablamos sobre el riesgo de que algo suceda nos estamos refiriendo a la probabilidad de que tal evento se produzca. Una probabilidad es una medida de algo incierto. Donde todo es seguro no hay lugar para la probabilidad ya que no existe la duda. Por una parte todos estamos absolutamente seguros que moriremos algún día. También sabemos que es absolutamente imposible que vivamos durante 200 años. Pero si lanzamos una moneda al aire, tenemos un cincuenta por ciento de probabilidad de que al caer salga el lado del escudo.
La parte más alta de la escala de la probabilidad representa una certeza absoluta: un estadístico escribiría p=1 (p significa probabilidad). La parte más baja de la escala, marcada en 0, representa imposibilidad absoluta. En general los problemas no son tan claros y la probabilidad, en la mayoría de los casos, es una cifra entre el 0 y el 1. El estudio de poblaciones permite obtener la probabilidad de que un evento o daño (enfermedad o muerte) ocurra en ese grupo de personas en un periodo de tiempo determinado, que se expresa como tasas de incidencia o muerte. Posteriormente, la probabilidad para un individuo en particular debe inferirse a partir de la población estudiada.
El concepto de probabilidad, y en particular de probabilidad mensurable en fundamental para entender el concepto de riesgo. La definición que da el diccionario de la lengua de la palabra riesgo es: “ contingencia o proximidad de un daño”. El diccionario de Epidemiología establece que el riesgo es probabilidad de que un hecho ocurra dentro de un periodo de tiempo establecido.
El riesgo es la medida de una probabilidad estadística de un suceso futuro. Queda implícita la idea de que la probabilidad de consecuencias adversas aumenta por la presencia de una o más características o factores determinantes de esas consecuencias. Cuando la probabilidad es conocida se trata de una dolencia, enfermedad, accidente o muerte, que pueden ser evitados o reducidos si se emprenden acciones antes de que ellos acontezcan, se habla de la utilización del enfoque de riesgos con fines preventivos.
Frecuentemente se expresa el riesgo como una tasa.
QUE ES UN FACTOR DE RIESGO
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Resumen Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en individuos o en grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud. Debe tenerse cuidado al definir en qué consiste un factor de riesgo y que es un daño a la salud, ya que algunas características pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas reales de daños a la salud.
Definición
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesta a un proceso mórbido.
Según Last el término “factor de riesgo” se usa con tres connotaciones diferentes:
1. “un atributo o exposición que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado especifico, tal como la ocurrencia de una enfermedad; este atributo no necesariamente constituye un factor casual”;
2. “un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro resultado especifico”;
3. “un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro daño especifico a la salud; para evitar confusión esta connotación debe ser referida como factor de riesgo modificable”.
Los factores de riesgo pueden, por lo tanto, ser causas o indicadores, pero su importancia radica en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen. Los factores de riesgo pueden ser aquellos que caracterizan al individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el ambiente.
Los factores de riesgo pueden ser:
Biológicos Ambientales De comportamiento o estilo de vida Relacionadas con la atención a la salud Socio-culturales Económicos
Además, la interacción de factores de riesgo biológicos, sumados a otros derivados del medio social y ambiental, aumenta el efecto aislado de
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cada uno de los factores. El efecto observado de A y B es mayor que el efecto esperado de la suma de los dos (A+B).
Los factores de riesgo son, por lo tanto, características asociadas con un cierto tipo de daño a la salud. Es importante especificar con el mayor detalle el tipo de daño para el cual se busca un factor o un grupo de factores de riesgo.
Los factores de riesgo pueden ser específicos para un daño en particular. Con mayor frecuencia, un mismo factor de riesgo aumenta las posibilidades de varios tipos de daños, hasta cierto punto diferente. Se ha insistido en que los factores de riesgo constituyen características del ambiente, de la persona, etc., que se asocian estadísticamente con un daño determinado.
La importancia o el valor del factor de riesgo para la medicina preventiva, depende del grado de asociación con el daño a la salud, y también de la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo.
FACTORES DE RIESGO Y DAÑOS A LA SALUD
La diferencia entre daños a la salud y factores de riesgo no es siempre clara. Es importante tener en cuenta que:
En algunas ocasiones lo que se considera un factor de riesgo por parte de algunos autores, puede ser considerado como un daño por otros, dependiendo de la hipótesis que se está explorando.
Una característica puede ser tanto un daño como un factor de riesgo.
Se habla con frecuencia de una cadena de hechos donde un problema está relacionado con otros o, a la inversa, donde un daño precedente conduce a un daño subsecuente. Por lo tanto, cuando se lleva a cabo un estudio epidemiológico utilizando el enfoque de riesgo, debe prestarse atención a la definición de cuáles son los factores de riesgo y daños que se busca estudiar.
INDICADORES Y CAUSAS
Un estudio cuidadoso de las características de las personas que experimentan un daño y la comparación de tales características con las de aquellas personas que no lo experimentan, nos orienta en la identificación de una lista de factores de riesgo que servirá como parte de la “información de riesgo” necesaria para la formulación de la estrategia de enfoque de riesgo. ¿Cómo se utilizara esta información? Ello depende del criterio que se establezca sobre si la característica es una causa del daño o simplemente un indicador.
Un indicador, por lo general, es toda variable o condición asociada al daño. Aun cuando la asociación no sea causal, permite reconocer parte de la
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cadena causal de los daños. Con frecuencia se piensa que todos los factores de riesgo son causales, pese a que dependen únicamente de asociaciones temporales que son notoriamente no causales. Debe recordarse que los hechos que preceden a otros hechos no necesariamente los causan.
Por lo general se considera un factor de riesgo o característica es causal de un daño determinado a la salud si reúne los siguientes criterios: fuerza de asociación; especificidad de la asociación; consistencia con el conocimiento existente; asociación temporal y credibilidad biológica.
Los factores de riesgo asociados causalmente con un daño a la salud permiten acciones de prevención primaria, mientras que aquellos factores de riesgo asociados no causalmente son utilizados en actividades de prevención secundaria. Estos últimos factores de riesgo, pese a no estar causalmente asociados con el daño a la salud, cuya reducción por lo tanto no puede esperarse mediante la eliminación de aquellos, son útiles para seleccionar grupos de población a los cuales se les aplicara otros procedimientos de tamizaje.
Los factores de riesgo pueden clasificarse en aquellos que pueden ser modificados, en los que la causalidad es fundamental, y aquellos que no podrán ser modificados, en los que la causalidad no es necesariamente importante. Estos últimos son usados fundamentalmente para la identificación de grupos de riesgo.
La discusión lógico-filosófica del concepto de causa o causalidad escapa a los propósitos de este documento. Sin embargo es importante destacar que la noción de causa es compleja. No todas las asociaciones estadísticamente significativas encontradas entre las características del sujeto o grupo “vulnerable” y el daño a la salud son parte de una cadena de causalidad. Algunas de las asociaciones útiles para identificar grupos de riesgo son únicamente estadísticas. Para ser calificadas como causales tiene que estar directamente relacionadas con los procesos patogénicos, aun cuando no se comprendan completamente los mecanismos específicos que desatan el efecto.
Finalmente, es importante reconocer que las decisiones sobre la selección inicial de indicadores y factores de riesgo involucra, además de los conocimientos técnicos del problema, aspectos políticos e ideológicos y que dependen de las intervenciones que se contemplan como posibles o deseables en una estructura socio-política específica.
COMBINACIONES DE FACTORES DE RIESGO
Recuérdese que algunos factores de riesgo constituyen parte de la cadena causal de hechos o situaciones que conducen a la muerte o a la enfermedad. Una intervención trata de disminuir la presencia de tales factores de riesgo para disminuir la probabilidad de enfermar o morir.
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Existen factores de riesgo con un gran poder predictivo. Otros están menos asociados al daño pero pueden ser indicadores de riesgo útiles.
Los factores de riesgo constituyen, por tanto, indicadores de lo que sucede dentro de un sistema biológico y social interactuante; la definición y la comprensión de las causas dentro del sistema es necesariamente limitada.
Durante mucho tiempo la atención medica se ha concentrado en los eslabones donde pueden interrumpirse los procesos patológicos. Esta orientación ha ocasionado que se descuiden las intervenciones sobre eslabones de la cadena de causas, como la pobreza, que constituyen retos difíciles comúnmente reconocidos como “no médicos”. Una de las características del uso del enfoque de riesgo es la consideración de todas las causas sin tomar en cuenta si son médicas, emocionales, económicas, políticas o intersectoriales.
COMO SE MIDE EL RIESGO
Resumen Hay diferentes maneras de medir la relación entre los factores de riesgo y daños a la salud. La incidencia del daño es una medida del riesgo en la población. El riesgo relativo es una comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y la frecuencia con que acontece en aquellos que no tienen el factor de riesgo. El riesgo atribuible es una medida útil para mostrar la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desaparecieran.
El riesgo, o la probabilidad de que ocurra un evento, puede medirse por lo menos de tres maneras.
Primero, existe el riesgo de que ocurra un daño a la salud en una población determinada, incluyendo a quienes tienen factores de riesgo definidos y a quienes no. Para medir este riesgo utilizamos la incidencia del daño a la salud. Expresa la frecuencia total a un evento, es decir, la probabilidad real de que una enfermedad, accidente o muerte, ocurra dentro de un periodo de tiempo determinado. Representa una medida de la probabilidad de pasar del estado de salud al de enfermedad o muerte.
En segundo lugar, existe la probabilidad de que un daño a la salud pueda presentarse en aquellos sujetos con uno o más factores de riesgo. Para los individuos involucrados este el concepto más importante. El riesgo relativo (RR) es una de las medidas más útiles y simples para esos fines. Expresa la razón entre la incidencia del daño a la salud (enfermedad o muerte) en la población expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la
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población no expuesta a tal factor. Es, por lo tanto, una medida de la fuerza de la asociación entre dicho factor de riesgo y el daño a la salud.
En tercer término, mientras que la importancia de un factor de riesgo depende en gran parte de la fuerza de su asociación con un daño a la salud, desde el punto de vista de los efectos de las intervenciones en salud, desde el punto de vista de los efectos de las intervenciones en salud también depende de la proporción en que el factor de riesgo causal se encuentra en la población general.
Principios de causalidadEstudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos.
Los principios de causalidad son criterios que permiten establecer nexos de relación causal. Los más utilizados son los de Bradford Hill, y se definen a continuación:
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1. Fuerza de asociación. Es la relación de la frecuencia de aparición de enfermedad de los individuos expuestos a un factor de riesgo analizarlo con respecto a la misma en los no expuestos. A medida que esta razón es más elevada, existe más posibilidad de asociación causal.
2. Secuencia temporal. Una asociación causal requiere que el factor de riesgo anteceda al comienzo del efecto que provoca. En ocasiones puede ser difícil establecerlo, dificultad que aumenta al hacerlo el periodo de inducción de la enfermedad.
3. Efecto dosis-respuesta. La observación de que la frecuencia de aparición de la enfermedad se incrementa con la dosis, tiempo y nivel de exposición, proporciona mayor apoyo a la interpretación causal. Se pueden presentar situaciones que no cumplan esta observación, tales como un efecto umbral o un efecto de saturación, a partir del cual un incremento de dosis a nivel de la exposición no venga seguido de un aumento del efecto.
4. Consistencia. Valora la constancia y reproductividad de la asociación que el estudio indica. Si diversos estudios acerca de la relación entre dichas variables producen resultados concordantes, se apoyaría la interpretación causal, especialmente si incluyen poblaciones, métodos y periodos de estudio diferentes.
5. Coherencia con los conocimientos científicos del momento o plausibilidad biológica. Si la hipotética relación causal tiene sentido en el contexto de los conocimientos científicos y biológicos del momento actual, tendríamos mayores argumentos para aceptar una interpretación causal. Sim embargo, el estado actual de los conocimientos científicos puede no ser el adecuado para explicar nuestras observaciones. En todo caso se debe pedir que nuestras deducciones no repugnen a la razón.
6. Especificidad de la asociación. Si el factor estudiado esta asociado solamente con una enfermedad de forma que la introducción de dicho factor se sigue de la aparición de la enfermedad y su retirada de la eliminación de ella, o si, por otra parte, la enfermedad está asociada solamente a un factor de riesgo, la interpretación causal es más fácilmente sugerida. La multiplicidad de causas y efectos es la regla y no la excepción, por ellos, la especificidad de una asociación apoya la interpretación causal, pero su falta no la niega.
7. Evidencia experimental. La demostración experimental es la prueba causal por excelencia, pero en muchos casos no es posible realizarla sobre poblaciones por ética profesional. Los estudios semiexperimentales y observaciones de tipo analítico pretenden aproximarse a los experimentales en validez y, por tanto, capacidad para establecer causalidad.
Sobre dichos criterios, su autor, Bradford Hill, enunció: “Ninguno de mis puntos de vista pueden dar evidencia irrebatible de causalidad y ninguno puede ser requerido como condición sine qua non”. Se suelen expresar en el mismo sentido de reforzar la asociación causal los postulados de Evans de
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gran paralelismo con los anteriores, aunque con una expresión más poblacional.
Los postulados de Evans
En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:
1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están.
2. La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios prospectivos.
4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposición a la supuesta causa, una distribución de los períodos de incubación representada por una curva en forma de campana.
5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico.
6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe disminuir o eliminarse la presentación de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos a una población expuesta o enferma).
7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural.
8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad.
9. La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunización) debería reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposición a la causa supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente verosímiles.
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El modelo de Koch-Henle
El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe:
Encontrarse siempre en los casos de enfermedad. Poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y
distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. Distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las
manifestaciones de la enfermedad. Ser capaz de producir la enfermedad en el animal de
experimentación al ser cultivado (algunas generaciones).
Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades no infecciosas.
Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal entre la exposición y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica el primero.
Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace. La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es prueba de causalidad.
Morbilidad y Mortalidad
La mortalidad se define como la gran cantidad de muertes causadas por una epidemia, guerra o cataclismo. Y la morbilidad como el porcentaje de cierta población de personas que enferman.
La mortalidad es útil para estudiar enfermedades que provocan la muerte,
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especialmente cuando su letalidad (medida de la gravedad de una enfermedad) es importante.
Cuando la letalidad es baja y la frecuencia con la que se presenta una enfermedad no puede analizarse adecuadamente con los datos de mortalidad, la morbilidad se convierte en la medida epidemiológica de mayor importancia.
Datos de Morbilidad
Información proveniente de los establecimientos de salud:
Se cuenta con los siguientes datos:
F Egresos Hospitalarios F Datos de Consulta Externa F Datos de Emergencia
Usos de los Datos de Mortalidad
Vigilancia Epidemiológica La organización y evaluación de los
servicios de salud Formulación y ejecución de políticas y programas de promoción y
recuperación de la salud Determinar las prioridades e inversiones en salud
Así como en los demás sectores sociales, también en salud cada indicador señala determinadas prioridades destacando ciertas situaciones y ocultando otras. Por eso, es posible agrupar a los indicadores en cuatro diferentes generaciones. Cada generación involucra una determinada antigüedad, pero también lleva consigo un interés implícito de denotar determinada realidad, de destacar determinados fenómenos. Por ejemplo, los indicadores epidemiológicos de primera generación como Tasa de Mortalidad Infantil y Esperanza de Vida al Nacer siempre señalan como prioridad el cuidado de la salud del segmento materno infantil.
La salud de una población se puede medir mediante indicadores directos o por indicadores indirectos. Los esfuerzos realizados para medir la salud en forma directa han fallado dada la inabordable dificultad de establecer criterios objetivos para la medición de crecientes
gradaciones de salud positiva. La utilización de la mortalidad como indicador indirecto supera esa dificultad estableciendo valores cuantitativos
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negativos de la salud. El indicador de Esperanza de Vida al nacer es directo y positivo. Pero la mayoría de las veces para hablar de salud solo usamos indicadores de su ausencia (enfermedad y muerte).
Por otro lado, recurriendo a indicadores de segunda generación como Tasas Específicas de Mortalidad, se detecta el nivel de avance de una población en su transición epidemiológica. Ya que se atraviesa la transición epidemiológica a medida que las muertes por enfermedades infectocontagiosas pierden participación relativa sobre el total de defunciones y ganan peso las asociadas a enfermedades crónico-degenerativas.
Sin embargo, algunas enfermedades como las patologías mentales nunca son reflejadas entre las causas de muerte. De modo que se puede afirmar que utilizando de forma exclusiva para el análisis epidemiológico las tasas de mortalidad se ve solo la punta del iceberg. Por este motivo, los indicadores complejos de carga de enfermedad combinan información de mortalidad con información de morbilidad.
Sin embargo, con medir el total de muertes no alcanza. Si un país tiene población añosa, muchas muertes pueden ser el indicador exitoso de su política, pues lograron que sus pobladores vivieran hasta viejos. Si las muertes se producen de jóvenes esto sería un gran fracaso. A fin de conocer la mortalidad prematura se utiliza el indicador de Años de Vida Perdidos Prematuramente (AVPP) que cuantifica el volumen de años que se han dejado de vivir por muertes ocurridas antes de una determinada edad.
Esta metodología parte del presupuesto de que las personas deben morir y que la muerte es un hecho natural que nos pasa a todos los seres multicelulares. A partir de ahí la intención es no sólo medir la muerte sino medir el peso de esa muerte por los años de vida que se perdieron de vivir.
Los países de Latinoamérica hemos aumentado de forma sostenida nuestra esperanza de vida al nacer y reducido la mortalidad para todas las causas. Algunos, además hemos atravesado la transición epidemiológica, es decir, perdieron peso relativo sobre la mortalidad la mayoría de las enfermedades contagiosas y lo adquirieron las no contagiosas. Por este motivo se hace ya más difícil reducir la mortalidad a través de inmunizaciones o de la extensión de la cobertura primaria e ingresamos en lo que se denominan “áreas duras”.
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En conclusión, considerar la salud de la población a través de un único indicador puede ser un error. Evaluar, por ejemplo, una política sanitaria a partir de la reducción del número de infartos puede llevar a descuidar que avanzaron las muertes por causas externas.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La prevalencia de una enfermedad es el número de casos en la población dividido por el número de pacientes de riesgo. En cambio, la incidencia se refiere al número de nuevos casos que surgen en una población en un determinado período de tiempo, en general un año. La prevalencia viene determinada por la incidencia y la duración media de la supervivencia después de iniciarse la enfermedad. Para entenderlo mejor podemos utilizar la analogía de un silo de trigo, donde los granos de trigo son elevados y desplazados hasta el fondo. El número de granos de trigo presentes en el silo en cualquier momento es análogo a la prevalencia. La velocidad con la que los nuevos granos entran en el silo es similar a la incidencia. El tiempo promedio que permanecen los granos en el silo es similar a la duración de la supervivencia con la enfermedad. La velocidad a la cual los granos de trigo son retirados podría ser el equivalente a la mortalidad. Es evidente que la cantidad de trigo en el silo (prevalencia) viene determinada por la velocidad del flujo de entrada (incidencia) y el tiempo medio que permanece en el silo (duración).Los estudios de prevalencia son prácticos, pues determinan las necesidades asistenciales para una determinada población, pero tienen un menor interés teórico debido a que unen incidencia y duración de la enfermedad (una diferencia de prevalencia entre dos poblaciones podría deberse a una diferencia tanto en la incidencia como en la duración de la enfermedad).
Priorización de problemas de saludLa priorización en salud; es un proceso
sistemático aplicado a la distribución de los
recursos disponibles para obtener los mejores
resultados en salud. Se implica la selección entre
las opciones disponibles y es un proceso por
naturaleza complejo y a menudo a sido “ad hoc” o basados en modelos
históricos y no en criterios racionales.
La priorización es un proceso participativo en el que deben interactuar
todos los actores sociales, los cuales están conformados por dos grandes
grupos: los del sistema de salud (trabajadores de salud y autoridades del
sector) y los de la sociedad civil (representantes de la sociedad, sindicatos,
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autoridades políticas, asociaciones profesionales, las organizaciones de la
comunidad, las iglesias, las industrias, etc.). La Priorización no se dirige a
otorgar importancia a un problema de salud o intervención, sino más bien a
concederles preferencia. Implica decidir cómo se van a utilizar los recursos
asignados. Para desplegar la participación de la comunidad organizada, y
así obtener mayor legitimidad en los resultados, es necesario llevar a cabo
una amplia convocatoria de todos los actores sociales del distrito. Esta
convocatoria debería realizarla, idealmente, el municipio, con la
coordinación del equipo de elaboración del ASIS Local, de manera que se
garantice la representatividad formal y social del proceso.
La prioridad en salud, es una estrategia que nos permite enfrentar los
problemas de salud, a fin de:
Disminuir la existencia de desigualdad en la
satisfacción de necesidades
Mejorar la asignación de recursos
Aumentar la eficacia y la eficiencia de los recursos
Poder analizar y definir soluciones para un conjunto de
problemas
La Determinación de prioridades en salud, se define como la Selección
de los servicios, programas o actividades de salud que se proporcionarán
primero, con el objeto de mejorar los beneficios en salud y la distribución de
los recursos en salud.
La Priorización de problemas de
salud describe los procesos
metodológicos y resultados de las
consultas realizadas a la sociedad y a los
profesionales sanitarios, así como a los
líderes de opinión y expertos sanitarios de
la Comunidad Autónoma al objeto de
identificar los problemas de salud más importantes para la sociedad.
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La definición explícita de prioridades en intervenciones de salud representa
una oportunidad para México de equilibrar la presión y la complejidad de
una transición epidemiológica avanzada, con políticas basadas en
evidencias generadas por la inquietud de cómo optimizar el uso de los
recursos escasos para mejorar la salud de la población. La experiencia
mexicana en la definición de prioridades describe cómo los enfoques
analíticos estandarizados en la toma de decisiones, principalmente los de
análisis de la carga de la enfermedad y de costo-efectividad, se combinan
con otros criterios –tales como dar respuesta a las expectativas legítimas no
médicas de los pacientes y asegurar un financiamiento justo para los
hogares–, para diseñar e implementar un grupo de tres paquetes
diferenciados de intervenciones de salud. Éste es un proceso clave dentro
de un conjunto más amplio de elementos de reforma dirigidos a extender el
aseguramiento en salud, especialmente a los pobres. Las implicaciones más
relevantes en el ámbito de políticas públicas incluyen lecciones sobre el uso
de las herramientas analíticas disponibles y probadas para definir
prioridades nacionales de salud; la utilidad de resultados que definan
prioridades para guiar el desarrollo de capacidades a largo plazo; la
importancia de favorecer un enfoque para institucionalizar el análisis ex-
ante de costo-efectividad; y la necesidad del
fortalecimiento de la capacidad técnica local como un
elemento esencial para equilibrar los argumentos
sobre maximización de la salud con criterios no
relacionados con la salud en el marco de un ejercicio sistemático y
transparente.
Los objetivos de priorización
Definir las principales áreas problemas en salud para:
Definir las acciones programáticas y las estrategias
de atención de salud más adecuadas a las
necesidades de la población.
Orientar la asignación de los recursos hacia las
principales áreas problemas de salud en el país.
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Orientar la identificación de las prioridades de salud en el ámbito
regional y comunal.
Medir el impacto dentro de la población, de las intervenciones
programadas o definidas.
Las condiciones de salud en México han mejorado en forma drástica en los
últimos 50 años. La transición epidemiológica en México presenta nuevos
desafíos a un sistema de salud que tradicionalmente ha priorizado los
programas dirigidos a enfermedades transmisibles y a la salud reproductiva.
A pesar de un crónico subfinanciamiento, se han obtenido logros
sustanciales en esta agenda tradicional a través de una atención especial a
las intervenciones de salud comunitaria,
que han demostrado ser altamente
costo-efectivas. Por ejemplo, el
programa nacional de vacunación, con
tasas de cobertura consistentemente
superiores a 95%, ha reducido la
mortalidad por enfermedades
prevenibles por vacunación y la terapia
de rehidratación oral ha reducido la mortalidad por diarrea de 14% de todas
las muertes en 1950 a menos de 1% en la actualidad.3,4. Por otro lado, las
enfermedades no transmisibles emergentes se han incorporado con menor
prontitud a la lista de intervenciones prioritarias cubiertas por los
prestadores públicos de servicios que atienden a la población no asegurada.
Como resultado, las demandas no satisfechas han sido cubiertas por el
sector privado, por lo general no regulado, generando que más de la mitad
del gasto total en salud sea pagado mediante gasto de bolsillo. Con el paso
de los años se ha incrementado la presión para que el sistema público de
atención médica asegure el acceso a atención primaria y a servicios de
hospitalización de alta calidad.
Así, en 2003, una importante reforma
en salud creó el Sistema de Protección
Social en Salud (SPSS), que generó
nuevas reglas de financiamiento tanto
para intervenciones de salud pública,
como para la atención médica, esta
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última financiada a través un componente de aseguramiento denominado
Seguro Popular. Para que este nuevo esquema de financiamiento se
traduzca en servicios que respondan mejor a los desafíos emergentes de las
enfermedades crónicas y las lesiones, la reforma ha exigido evidencia
rigurosa sobre la magnitud de los distintos problemas de salud, así como de
los costos y los beneficios de las diferentes intervenciones de salud. Más
aún, las decisiones para incluir nuevas intervenciones a través de un
proceso más democrático y participativo han requerido de un ejercicio de
definición de prioridades que no sólo se base en evidencias, sino que
también sea equitativo, transparente y producto del debate
La historia de la definición de prioridades para las intervenciones de salud
en México ofrece un ejemplo de cómo las presiones internas y externas se
han combinado para crear un contexto político único para la reforma de
salud. El concepto de diseñar un paquete esencial de intervenciones de
atención médica sustentado en la carga de la enfermedad y en
consideraciones de costo-efectividad fue introducido por
el Banco Mundial en 1993 en el Informe de Desarrollo
Mundial. Al siguiente año, la Fundación Mexicana para la
Salud adoptó el mismo enfoque en el informe Economía
y Salud, el cual propuso reformas específicas incluyendo un proceso
explícito para la definición de prioridades, y recomendó un conjunto de
intervenciones básicas para ser consideradas en un paquete de atención
médica esencial. La definición e introducción de un paquete significó un
cambio con respecto a políticas previas –las cuales se enfocaron en gran
medida en estrategias ad hoc por el lado de la oferta para extender el
acceso a la atención médica–, hacia un proceso de asignación de recursos
más equitativo y racional que permitiera dirigir esfuerzos por el lado de la
oferta con el objeto de incrementar la cobertura en áreas marginadas en
medio de una crisis económica.
La asignación eficiente de recursos resultante
del análisis de costo-efectividad, es sólo una de
las consideraciones críticas en el proceso de
definición de prioridades. El marco de
desempeño del sistema de salud desarrollado
por la OMS recalca la importancia de atender
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otros retos intrínsecos más allá de la generación de una mejor salud de la
población. Estos desafíos incluyen ser sensibles a las expectativas legítimas
no médicas de los pacientes y asegurar el financiamiento justo entre las
familias. El sistema de salud, a su vez, debe buscar reducir inequidades
tanto en la distribución de las ganancias de salud como los niveles de
atención entre diferentes grupos poblacionales. Más allá de estos retos
intrínsecos del sistema de salud –los cuales son susceptibles de medición
como fuentes adicionales de evidencia en la definición de prioridades–, otra
categoría de consideraciones incluye una gama de preocupaciones no
técnicas, como las presiones políticas que deben ser atendidas en cualquier
esfuerzo por implementar una reforma en una sociedad democrática
Dilemas de la priorización
Es innegable que existen más beneficios potenciales de las intervenciones
médicas que los recursos que las puedan realizar, por lo que es siempre
posible que se dejen sin hacer cosas potencialmente beneficiosas. Pero
también es cierto que las decisiones de qué hacer y qué dejar de hacer
tienen habitualmente fundamentos débiles.
Una respuesta posible a este problema es el diseño de metodologías que
tornen más objetiva la información que sustenta la priorización. En este
contexto parece aceptable usar una metodología para decidir qué cosas
hacer y cuáles no, pero sería inaceptable usar cualquier metodología de
costo-efectividad para decidir a qué pacientes tratar y a cuáles no. El usar
los resultados para comparar el tratamiento de una enfermedad con el de
otra diferente, podría considerarse equivalente a decidir entre pacientes.
Adicionalmente, el usar el criterio de costo-efectividad para asignar recursos
podría incluso contribuir a aumentar inequidades, dado que la asignación,
en vez de disminuir diferenciales de salud, sugiere entregar menos recursos
a los más necesitados, vale decir a los con peor pronóstico de ganancia de
años y calidad de vida (más viejos y más enfermos).
Métodos para determinar prioridades de la salud
En general, las etapas que se siguen para establecer la precedencia de
problemas / intervenciones de salud, son las siguientes:
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o Definición de criterios de priorización explícitos o no
o Si la lista de problemas es muy larga, preselección mediante
algún procedimiento
o Comparación de los problemas mediante métodos de
ordenamiento
o Análisis de la importancia del problema y de la capacidad del
programa o intervención.
Los criterios de priorización habitualmente considerados son la importancia
del problema, la capacidad de las intervenciones para solucionar los
problemas y la factibilidad de las mismas. Así como todas las decisiones
resultan de un proceso esencialmente político, las prioridades son
determinadas también en función de factores sociales, ambientales y
organizacionales.
A continuación se describen brevemente algunos métodos e instrumentos
de determinación de prioridades propios del sector salud:
Método de Hanlon
El método de Hanlon se basa en los cuatro componentes siguientes:
A) Magnitud del problema
B) Severidad del problema
C) Eficacia de la solución
D) Factibilidad del programa o de la intervención
El puntaje está dado por la fórmula (A+B) C x D
En el método OPS-CENDES los criterios de priorización son magnitud
del problema, trascendencia, vulnerabilidad, relación costo efecto y
tendencia
El método usado en el estudio de prioridades realizado en los
Países Bajos en 1990, considera como criterios de priorización:
dimensión del problema (previa, actual y futura), evitabilidad teórica o
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eficiencia, evitabilidad práctica o efectividad, costos directos e
indirectos, acontecimientos obstruyentes, eficiencia; cada criterio se
califica en una escala ordinal y luego se establece una jerarquización
del conjunto de problemas / intervenciones estudiados.
Índice Q: considera en su cálculo, para cada enfermedad, la tasa de
mortalidad ajustada por edad y sexo, respecto de la tasa de mortalidad
estandarizada por edad y sexo para una población de referencia; la tasa
bruta de mortalidad por 100.000 habitantes; los años de vida perdidos
por muerte prematura; los días de hospitalización y el número de
consultas externas, por cada 100.000 habitantes. Este índice tiene las
ventajas de utilizar información generalmente disponible en las
estadísticas tradicionales y la de agregar mortalidad y morbilidad en
una unidad de medida común.
Método de ponderación de criterios: El método de ponderación
realiza un proceso de evaluación de proyectos en base al cálculo
sistematizado de cada proyecto dentro de unos criterios, donde son los
expertos los que califican cada uno de los ítems a revisar.
AVISA unido al ACE: considera un componente cuantitativo - los
AVISA - y un componente cualitativo derivado de la opinión de la
población.
En la mayoría de los métodos descritos se puede reconocer un componente
subjetivo importante, lo cual no invalida sus resultados.
Con el objeto de lograr una mejor aprehensión de los problemas de salud y
sus soluciones, es necesario además de establecer la importancia de los
problemas, identificar los precursores o condicionantes y las consecuencias de
los mismos.
El resultado de la aplicación de cualquiera de las
metodologías propuestas, debe considerarse como uno de
los tantos elementos a tomar en cuenta en la toma de
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decisiones, ya que debe complementarse con aspectos más globales de tipo
político, ético y cultural, entre otros.
Finalmente, vale la pena mencionar que la definición de prioridades debe
ser vista y entendida solamente como un componente, si bien importante,
en el ciclo de la toma de decisiones racionales de política en materia de
salud. En este ciclo de políticas que incluye planeación,
formulación, implementación, monitoreo y evaluación, las
metodologías concomitantes de política se complementan y
refuerzan entre sí y son más vigorosas cuando se usan en un
contexto más amplio. Así, la definición de prioridades puede
ser considerada como una herramienta de política intermedia la cual se
vincula hacia arriba con las metodologías de planeación para medir el
estado de salud de la población y los factores de riesgo que lo afectan.
Hacia abajo, esta herramienta se relaciona con los instrumentos de
evaluación y con los análisis de incidencia de beneficios midiendo su
impacto en la prestación de intervenciones prioritarias. Cerrar el ciclo de
políticas es particularmente útil para el uso óptimo de la definición de
prioridades en tanto esta gama de metodologías interrelacionadas permite
evaluar si las intervenciones cubiertas alcanzan a su población objetivo y
ajustar la reevaluación y el refinamiento del contenido de los paquetes
conforme los nuevos datos y evidencias estén disponibles.
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Conclusión
En el campo de la salud y muy especialmente para la epidemiología es muy importante facilitar la prevención, el control de las enfermedades, la promoción de la salud mediante la determinación de las causas de las enfermedades y los métodos para modificarlas; ya que de aquí va a depender no solo la prevención sino también el diagnóstico y la aplicación del tratamiento aplicado.
Por consiguiente, el concepto de causa tiene distintos significados en diferentes contextos y no existe una definición que resulte igualmente adecuada para todas las ciencias, ya que una causa de enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores (predisponentes, facilitadores, desencadenantes y potenciadores) que desempeñan un papel importante en la causa ó producción de la enfermedad.
Además no podemos obviar que en la actualidad los criterios epidemiológicos para determinar la causalidad son: La observación de los fenómenos de salud y enfermedad, además éstos se basa en la cuantificación de estos fenómenos, en frecuencia y distribución, el análisis de las frecuencias y distribuciones de la salud así como sus determinantes, logrando definir líneas de acción apropiados.
Por todo ello se debe resaltar que desde sus inicios hasta el presente siglo se describen tres modelos causales, los cuales están relacionados con los conceptos de salud y cambios en los patrones de
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la enfermedad; estos modelos son el de causa simple/ efecto simple, (causa múltiple/ efecto simple) y el modelo de causa múltiple/ efecto múltiple.
AutoevaluaciónPREGUNTAS
1. ¿Quien fue el padre de la epidemiologia antigua? A)Edward Jener B) Hipócrates c) John Graunt 2.¿Cual fue el aporte de Jonh Snow?A) Epidemia del cólera B) epidemia de la viruela C) epidemia del sarampión
3. a quien se le considera el padre de la epidemiologia moderna?A) Jonh Snow B) William Farr C) John Graunt
4.- Según el diccionario de Epidemiología, la probabilidad de que un hecho ocurra dentro de un periodo de tiempo establecido es:Factor de riesgo b)indicador c)riesgo
5.- Características del uso del enfoque de riesgo es la consideración de todas las causas sin tomar en cuenta si sona)Médicas, emocionales y económicas b) políticas e intersectorialesc)todas las anteriores
6.- comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y la frecuencia con que acontece en aquellos que no tienen el factor de riesgoRiesgo atribuible b) riesgo relativo c) ninguna de las anteriores
7.- ¿Ciencia basada enteramente en asociaciones que pueden ser clasificadas como causales solo de manera presuntiva?Sociales b) Genética Humana c) Huésped
8.- ¿Se establece para categorías y no para circunstancias individuales?Epidemiologia b) Triada Ecológica c) Asociación Estadística
9.- ¿La distinción entre relación causal directa y relación causal indirecta es?a)Relativa b) Diferente c) Inigualable
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10.- Fuerza de asociación, pertenece a los criterios del siguiente autor:a).Evans b).Bradford Hill c).Koch-Henle
11.- Fueron propuestos para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas.a). Criterios de Bradford Hill b). Modelo de Koch-Helen c).Postulados de Evans
12.- Este autor enunció: “Ninguno de mis puntos de vista pueden dar evidencia irrebatible de causalidad y ninguno puede ser requerido como condición sine qua non”:a). Koch-Henle b).Bradford Hill c).Evans
13.- ¿Cómo se define mortalidad?a) Como la gran cantidad de muertes causadas por una epidemia, guerra o cataclismo. b) Como el número de nacimientos que ocurren en un determinado lugar.c) Como el número de personas que enferman en un determinado lugar.
14.- ¿Cómo se define morbilidad?a) Como el porcentaje de personas que enferman y posteriormente mueren en una población.b) Como el porcentaje de cierta población de personas que enferman.c) Como el porcentaje de personas de una población que nacen.
15.- ¿Para qué resulta útil la mortalidad en epidemiología?a) Para calcular cuantos nacimientos ocurren en una población.b) Para saber cuantas personas enferman al año.c) Para estudiar enfermedades que provocan la muerte
16.- ¿Por cuáles tipos de indicadores se puede medir la salud en una población?a) Por indicadores primarios y secundarios.b) Por indicadores directos e indirectos.c) Por indicadores antiguos y nuevos.
17.- ¿Qué tipo de indicadores permiten detectar el nivel de avance de una población en su transición epidemiológica?a) Indicadores de primera generación.b) Indicadores directosc) Indicadores de segunda generación
18.- ¿Qué es la priorización en salud?
a) Es una estrategia que nos permite enfrentar los problemas de salud.b) Seleccionar y ordenar objetos en Saludc) Un proceso sistemático aplicado a la distribución de los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud.
19.- ¿Cuáles son los componentes en que se basa el método de Hanlon?
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a) Magnitud del problema, Severidad del problema, Eficacia de la solución y Factibilidad del programa o de la intervenciónb) Magnitud del problema, trascendencia, vulnerabilidad, relación costo efecto y tendenciac) Se basa evaluación de proyectos en base al cálculo sistematizado de cada proyecto dentro de unos criterios, donde son los expertos los que califican cada uno de los ítems a revisar.
20.- ¿Cómo se define la determinación de prioridades en salud?
a) Un proceso participativo en el que deben interactuar todos los actores sociales.b) Como la que describe los procesos metodológicos y resultados de las consultas realizadas a la sociedad y a los profesionales sanitarios, así como a los líderes de opinión y expertos sanitarios de la Comunidad Autónoma al objeto de identificar los problemas de salud más importantes para la sociedad.c) Como la selección de los servicios, programas o actividades de salud que se proporcionarán primero, con el objeto de mejorar los beneficios en salud y la distribución de los recursos en salud.
21.-La cadena epidemiológica nos habla acerca de los niveles de:a) Leavell y Clark b) jhon y Steve c) Marco y Villareal
22.- ¿Cuál es el primer eslabón de la cadena epidemiológica?a) Suerte b) Agente Causal c) Patógeno
23.- menciona una de las puertas de entrada en la cadena epidemiológicaa) Pie b) Manos c) Respiratoria
24.- cuantos tipos de prevención existena) Primaria, Secundaria y Terciaria b) Básica c) Obligatoria
25.- el “reservorio” es un eslabón de:a) La Salud b) La cadena Epidemiológica c) Fisiología
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Croquis de Respuestas
Pregunta #
Inciso A Inciso B Inciso C Inciso D
123456789
10111213141516171819202122232425
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Glosario
Beriberi: es una enfermedad producida fundamentalmente por la carencia de vitamina B1 (tiamina).
Cloroformo: Es un liquido incoloro de aroma agradable no irritante y de sabor ligeramente dulce. En la antigüedad fue usado como anestésico en cirugía.
Inoculación: inocular es la acción de introducir un organismos vivo menor a uno mayor con el fin de producir la enfermedad que es capaz de generar.
Esquistosomiasis: Es una enfermedad parasitaria crónica causada por duelas sanguíneas (trematodos) del género Schistosoma. Al menos 230 millones de personas necesitan tratamiento cada año. Hay constancia de la transmisión de esta enfermedad en 77 países, pero el mayor riesgo de infección se concentra en 52 países.
Indicador: Magnitud utilizada para medir o comparar los resultados efectivamente obtenidos, en la ejecución de un proyecto, programa o actividad. Resultado cuantitativo de comparar dos variables.
Cualquier entidad biológica o proceso, o comunidad cuyas características muestren la presencia de las condiciones ambientales específicas o contaminación.
Medida sustitutiva de información que permite calificar un concepto abstracto. Se mide en porcentajes, tasas y razones para permitir comparaciones.
Interacción: es una acción recíproca entre dos o más objetos, sustancias, personas o agentes.
Riesgo: es la vulnerabilidad de "bienes jurídicos protegidos" ante un posible o potencial perjuicio o daño para las personas y cosas, particularmente, para el medio ambiente.
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Vulnerabilidad: es la incapacidad de resistencia cuando se presenta un fenómeno amenazante, o la incapacidad para reponerse después de que ha ocurrido un desastre.
Corolario: término que se utiliza en matemáticas y en lógica para designar
la evidencia de un teorema o de una definición ya demostrados, sin
necesidad de invertir esfuerzo adicional en demostración.
Innocuo: que no hace daño.
Neoarsfenamina: medicamento utilizado para tratar la sífilis.
Etiología: ciencia que estudia las causas de las cosas.
Hipótesis: Afirmación que se considera lo suficientemente fiable o creíble como para basar sobre ella una tesis o teoría demostrada o confirmada con datos reales.
Criterio: Regla o norma conforme a la cual se establece un juicio o se toma una determinación. Opinión, juicio o decisión que se adopta sobre una cosa.
Efecto: Resultado de una causa.
Plausibilidad: Calidad de plausible.
Plausible: Se aplica a la cosa que merece aprobación o recomendación.
“Sine qua non”: Su aquí no.
Paralelismo: Igualdad de distancia entre todos los puntos de dos o más líneas o planos.
Verosímil: Que parece verdadero y puede creerse.
Morbilidad: proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.
Mortalidad: indica el número de defunciones por lugar, intervalo de tiempo y causa.
Indicadores Epidemiológicos: se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de una situación determinada.
Inmunización: proceso de inducción de inmunidad artificial frente a una enfermedad.
Transición epidemiológica: modelo que integra epidemiología con cambios demográficos en las poblaciones humanas.
Metodología: conjunto de procedimientos racionales utilizados para alcanzar una gama de objetivos que rigen en una investigación científica o tareas que requieran habilidades, conocimientos o cuidados específicos.
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Defunción: muerte de una persona.
Indicador: son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos para así, poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas.
Cualitativo: término que se emplea para nombrar a aquello vinculado a la cualidad (el modo de ser o las propiedades de algo).
Cataclismo: es la transformación o destrucción de una gran parte de un determinado biotopo.
Letalidad: proporción de personas que mueren por una enfermedad entre los afectados por la misma en un periodo y área determinados. Es un indicador de la gravedad de una enfermedad.
Ad hoc: locución latina que significa literalmente «para esto». Generalmente se refiere a una solución elaborada específicamente para un problema o fin preciso y, por tanto, no es generalizable ni utilizable para otros propósitos. Se usa pues para referirse a algo que es adecuado sólo para un determinado fin. En sentido amplio, ad hoc puede traducirse como «específico» o «específicamente» o también significa reemplazo.
Ítems: adv. Se usa para hacer distribución de artículos o capítulos en una escritura y también como señal de adición.
Erradicación: f. Acción de erradicar.
Aplicación de técnicas higiénicas y sanitarias con el fin de eliminar o lograr la desaparición de una determinada enfermedad (gralte. infectocontagiosa) de una determinada área o país en un tiempo determinado. También se aplica a la acción de extirpar lesiones o alteraciones localizadas de un órgano o tejido.
Linaje: m. Ascendencia o descendencia de cualquier familia.
fig.Clase o condición de una cosa.
linaje humano: Descendencia de Adán, los hombres.
Supresión: 1 Acción de hacer que desaparezca una cosa o que una que existía deje de existir: los ciudadanos exigían la supresión de ese impuesto.
2 Cosa que se suprime.
Incidencia: 1 Influencia o efecto que tiene una cosa sobre otra.
2 Circunstancia o suceso secundarios que ocurre en el desarrollo de un asunto o negocio, pero que puede influir en el resultado final: las incidencias del día están detalladas en el informe.
3 Proporción de un número de casos en una situación o estadística: la incidencia del tifus ha aumentado este año.
Hipótesis: Una hipótesis científica es una proposición aceptable que ha sido formulada a través de la recolección de información y datos, aunque no
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esté confirmada, sirve para responder de forma alternativa a un problema con base científica.
Una hipótesis puede usarse como una propuesta provisional que no se pretende demostrar estrictamente, o puede ser una predicción que debe ser verificada por el método científico. En el primer caso, el nivel de veracidad que se otorga a una hipótesis dependerá de la medida en que los datos empíricos apoyan lo afirmado en la hipótesis. Esto es lo que se conoce como contrastación empírica de la hipótesis o bien proceso de validación de la hipótesis. Este proceso puede realizarse mediante confirmación (para las hipótesis universales) o mediante verificación (para las hipótesis existenciales).
Validez: validez s. f. Característica principal de lo que es correcto o eficaz o de lo que se ajusta a la ley: el periodo de validez de este documento termina mañana. valor.
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Abreviaturas
INDRE: Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.
SUIVE: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica.
UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria.
SUAVE: Sistema Único Automatizado de Vigilancia Epidemiológica.
SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
RHOVE: Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica.
CONAVE: Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
INDRE: Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.
AVPP: Años de Vida Perdidos Prematuramente.
(SPSS) Sistema de Protección Social en Salud
(OPS) Organización panamericana de la salud
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División Académica de Ciencias de la Salud Lic. Médico Cirujano
Medicina Legal y Forense
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