epidemiologija bolnickih infekcija
DESCRIPTION
EpidemiologijaTRANSCRIPT
EPIDEMIOLOGIJA BOLNIČKIH INFEKCIJA
predavanje na predmetu Zdravstvena nega
Ass. Dr Gorana ĆosićAss. Dr Gorana Ćosić
2. čas- faktori rizika3. čas- mere prevencije
Faktori rizika za BI Faktori rizika za BI među činiocima ekološkog trijasameđu činiocima ekološkog trijasa
FAKTORI RIZIKAvezani za pacijenta
Starost pacijenta Dugotrajna hronična oboljenja (opstruktivno hronično
plućno obolenje, DM, gojaznost, malnutricija)
Imunosupresija, imunodeficijencija Neutropenija Trauma, opekotine Poremećaj svesti / koma Hipotenzija Torakalna, abdominalna ili neurohirurška operacija i ASA
skor Antibiotska terapija Antacidi, inhibitori histamin II receptora Kolonizacija kože- kliconoštvo
UZRAST KAO FAKTOR RIZIKA
< 1 1-14 15-43
44-64
≥ 65
20,5
11,012,0
9,8
14,4
Prevalencija (%)
uzrasne grupe
Ćosić G. Epidemiološke karkteristike bolničkih infekcija. Novi Sad, 2000.
ASA skor kao faktor rizika
ASA Fizikalni status
1 zdrava osoba
2 Blago obolenje
3 Teže obolenje ali kompenzovanih funkcija
4 Teško obolenje sa dekompenzacijom
5Pacijent na samrti za koga se ne prognozira da će preživeti u narednih 24 sata, sa/bez operacije
ASA IOM-da IOM-ne UkupnoInc(%)
1-2 14 715 729 1,9
3-4 16 250 266 6,0
χχ2 2 = 11,174, p= 11,174, p== 0,001 0,001
Ćosić G. Epidemiološke karkteristike infekcijaoperativnog mesta. Novi Sad, 2008.
Kliconoštvo kao faktor rizika(Staphylococcus aureus – MRSA i infekcija opeartivnog
mesta)
Kliconoštvo SA
IOM-sa SA
IOM-bez SA
Ukupno
Inc(%)
DA 1 22 23 4,3
NE 1 424 425 0,2
χχ2 2 = 8,303, p= 8,303, p== 0, 0,000404
Ćosić G. Epidemiološke karkteristike infekcijaoperativnog mesta. Novi Sad, 2008.
ODELJENJA POD POVEĆANIM RIZIKOM ZBOG KARAKTERISTIKA PACIJENATA
Neonatološka Gerijatrijska Internistička Neurološka Imunološka hemodijaliza
Faktori rizika za BI Faktori rizika za BI Iz bolničke sredineIz bolničke sredine
FAKTORI RIZIKA iz sredine
FAKTORI RIZIKA iz sredine zdravstvene ustanove
Arhitektonske nepravilnosti: nedostatak pomoćnih prostorija, skučen radni prostor, neadekvatna osvetljenost,ventilacija neadekvatna opremljenost (slavine,
dozeri, blateksi, autoklavi, aseptori)
...FAKTORI RIZIKA iz sredine zdravstvene ustanove
Prebukiranost pacijentima, manjak osoblja, godišnji odmori, vikend
Skučen prostor namenjen pacijentima, čekaonica zajednička za sve, neadekvatna ventilacija, ukrštanje puteva (pacijenti-osoblje, čisto-nečisto)
...FAKTORI RIZIKA iz sredine zdravstvene ustanove
Neadekvatna sterilizacija instrumenata i materijala (suvi sterilizatori)
Ne pridržavanje protokola dezinfekcije ruku osoblja
Korišćenje pribora
za parenteralne intervencije
i jednokratnu upotrebu
višekratno
...FAKTORI RIZIKA iz sredine
Nepravilna upotreba
i čuvanje antiseptika,
sterilne gaze
...FAKTORI RIZIKA iz sredine
Neadekvatno upravljanje
i dispozicija otpada i oštrih predmeta
BOLNIČKA SREDINA faktori rizikaPrimena invazivnih procedura
Odeljenja sa invazivnim procedurama: hirurška, JIN
Intenzivna, neprotokolisana upotreba antibiotika i njihovo selektivno dejstvo na mikroorganizme
Bolničko osoblje koje nije adekvatno obučeno za prevenciju infekcija, te ih praktično prenosi sa pacijenta na pacijenta i
Invazivne procedure kao riziko-faktor
• povećana upotreba sve agresivnijih tehnika u dijagnostici (kateterizacija, biopsija, venepunkcija) i terapiji (operacije, imunosupresivni steroidi, implantacije stranih tela, aparati za hemodijalizu) povećava mogućnost kontaminacije i unosa uzročnika u pacijenta
17,3
9,4
Prevalencija BI kod pacijenata sa ∎ i bez ∎ invazivnih procedura
Invazivne procedure
Urinarni kateteri ► urinarne infekcije Vaskularni kateteri ►infekcije krvi Endoskopije ► lokalne i sistemske infekcije Operacija ►infekcije operativnog mesta Mehanička ventilacija ►pneumonije Hemodijaliza ►infekcije krvi, krvno prenosive infekcije
BOLNIČKA SREDINArizična odeljenja
Prevalencija bolničkih infekcija na odeljenjima Univerzitetske bolnice u Novom Sadu 2000.god
Reanimacija
Neonatologija
Torakalna hirurgija
Dermatologija
Ortopedija
Pedijatrija
Neurologija
Interna medicina
Ginekologija
Ostala hiruruška odeljenja
Porodilište
Onkologija
44%
33,33%
25%
22,45%
21,7%
13,89%
10,98%
10,71%
9,47%
8,64%
1,42%
100%
Faktori rizika za BI Faktori rizika za BI Vezani za karakteristike agensaVezani za karakteristike agensa
AGENS
• Konvencionalni patogeni mikroorganizmi- egzogene infekcije• Oportunisti- endogene i egzogene infekcije
protozoe (Pneumocystis carini) gljivice (Candida spp, C.albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus spp) virusi (hepatitisa B i C, morbila, influence,
adenovirusi, rotavirusi)BAKTERIJE
Problem rezistencije pod selektivnim pritiskom
antibiotika!
Bakterijenajčešći uzročnici BI
Staphylococcus aureus (meticilin rezistentni MRSA, vankomicin rezistentni VRSA) Koagulaza negativni stafilokoki (Staphylococcus spp)
u postoperativnim ortopedskim ranama
(S.epidermidis, S.saprophyticus)Enterococcus spp (vankomicin rezistentan enterokok
VRE)Enterobacteriaceae,Enterobacteriaceae, familija kao grupa na prvom mestu liste uzročnika (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella; rastući problem bakterije sa proširenim spektrom beta-laktamaza ESBL)
Pseudomonas spp, P.aeruginosa zajedno sa Acinetobacter, Alcaligenes i Flavobacterium u grupi nefermentativnih G- bacila
PUTEVI ŠIRENJA BI određuju mere prevencije
I. Endogene infekcije- sopstvena flora pacijenta, oportunisti
II. Egzogene infekcije
• KONTAKT(put prenosa u preko 90%BI)Direktan kontakt-cross infekcije: pacijent-pacijent, pacijent- osoblje...-kontakt novorođenčeta sa porođajnim kanalom majke-parenteralnoIndirektan kontakt-preko kontaminiranih predmeta, instrumenata, zavojnog materijala, površina, uniformi, posteljine, hrane, vode
• AEROGENI PUT (manje zastupljen put prenosa; uloga ovog puta se precenjuje)
MERE PREVENCIJE BOLNIČKIH INFEKCIJA
SANITARNO HIGIJENSKE MERE
odnose se na arhitektonsko uređenje bolnice po pitanju:
• komunikacija (za personal, pacijente, posetioce),• čistih i nečistih zona, • prihvatljivih materijala za podne i zidne obloge i bolnički nameštaj, • adekvatno osvetljenje, grejanje i ventilacija, • adekvatan raspored sanitarnih čvorova i mesta za medicinsko pranje ruku
EPIDEMIOLOŠKE MERE SPREČAVANJA BI
• pranje i dezinfekcija ruku osoblja, pacijenata i posetilaca• sterilizacija svih instrumenata, delova apatrata koji dolaze u kontakt sa pacijentom, uz kontrolu postupaka sterilizacije• aseptični postupak pri uvođenju urinarnih katetera i zatvoren sistem drenaže urina• aseptičan postupak pri intravenoznom uvođenju katetera• aseptični postupak pri primeni veštačkog disanja• aseptični postupak previjanja rana (“ne dodiruj” tehnika)• preoperativna hemioprofilaksa• izolacija (pacijenti sa BI,protektivna izolacija,kohortna izolacija)• imunoprofilakasa (vacc. protiv VHB, influence)
MERE PREDOSTROŽNOSTI
• Standardne mere predostrožnosti
• Dodatne mere predostrožnosti, vezanih za kontakt (kecelje, kontrola uklanjanja izlučevina i otpada, kontrola vodosnabdevanja, kontrola distribucije hrane i lekova)
• vazduh kao put prenosa (maske, ventilacija, izolacija)
CILJ OVIH MERA JE
• izolacija infekcije, a samo izuzetno i izolacija pacijenta -rezervoara infekcije.
• Izolacija infekcije= kontrola prenosa mikroorganizama u ODNOSU NA SVE PUTEVE PRENOŠENJA.
IZOLACIJA PACIJENTA KAO MERA PREVENCIJE BI
Singl soba sa svojim kupatilom i wc-om, ili višekrevetna soba sa posebnim wc-om za kohortnu izolaciju (više pacijenata sa istom infekcijom).
Dodatna mera predostrožnosti u slučaju mogućeg širenja infektivnih agenesa vazduhom (respiratorna oboljenja)
Dodatna mera predostrožnosti za pacijente kolonizovane/ inficirane multirezistentnim agensima koji se šire kontaktom
Protektivna izolacija Poželjna regulacija ventilacije i pritiska
IZOLACIJA INFEKCIJESTANDARDNE MERE PREDOSTROŽNOSTI
1. Primenjuju se stalno i uvek na sve pacijente
2. Rutinski primenjene smanjuju pojavu svih bolničkih infekcija
HIGIJENA RUKU
Zašto je higijena ruku najvažnija mera predostrožnosti?
Jer su ruke najčešće uključene u
prenošenje mikroorganizama sa pacijenta
na drugog pacijenta, ili sa pacijenta na
površine aparata, instrumenata, u različite
medikamente i rastvore
Higijena ruku se sprovodi kada
• su ruke vidljivo prljave• Nakon dodirivanja
kontaminiranih površina golim rukama
• Pre i posle tretiranja pacijenta
• Pre i nakon navlačenja rukavica
Različiti postupci=različit nivo bezbednosti i higijene ruku
• Pranje rukuPranje tekućom vodom i običnim sapunom
• Antiseptičko pranje rukuKada se u sredstvu za pranje ruku (sapun,
deterdžent) nalazi antiseptična aktivna supstanca u adekvatnoj koncentraciji
• Dezinfekcija preparatima na bazi alkoholaUtrljavanje u kožu ruku antiseptično sredstvo koje
sadrži alkohol• Hirurško pranje ruku
Pranje ruku sa antiseptičkim sapunom ili primena alkoholnog sredstva na suve ruke u produženom vremenu pre započinjanja rada u operacionoj sali
Efikasnost preparata za higijenu ruku u redukciji mikroorganizama
DobraDobra BBoljaolja NajboljaNajbolja
Običan sapunObičan sapun Antimikrobnisapun
Sredstvo na Sredstvo na bazi alkoholabazi alkohola
Source: http://www.cdc.gov/handhygiene/materials.htm
Preparati na bazi alkohola
Brzo i efikasno antimikrobno dejstvo
Čuva zaštitni lipidni film kože
Pristupačniji u odnosu na lavaboe
Ne može se primeniti na prljave ruke
Mora se držati dalje od zagrejanih aparata i plamena
Emolient i talk iz rukavica mogu da izgrade film koji je potrebno povremeno sprati vodom i sapunom
PrednostiPrednosti
ManeMane
Posebna upozorenja
Koristiti kreme za ruke protiv sušenja kože ruku Nekompatibilnost elemenata iz kreme (npr
mineralno, parafinsko ulje ili petrolatum tj. vazelin) sa antiseptičnim sredstvom na bazi alkohola može prouzrokovati oštećenje rukavica
Nokti na rukama moraju biti kratki Veštački nokti nisu prihvatljivi Izbegavati nakit koji može oštetiti rukavice
LIČNA ZAŠTITNA OPREMA Deo su standardnih mera
predostrožnosti (rukavice), a neke su deo mera za prevenciju kontaktnog (kecelje) i kapljičnog puta (maske, viziri)
Štiti kožu i sluznice od izlaganja infektivnom materijalu izlivenih telesnih tečnosti
Skida se pri napuštanju prostorije u kojoj se vršio tretman
Pravilno je:
Maske se nose tako da pokrivaju i usta i nos
Maske se menjaju između pacijenata Ne nose se duže od 2 sata u kontinuitetu,
a ako se smoče aerosolom onda ne duže od 20 minuta
Naočare i štitnici za lice se dekontaminiraju između dva pacijenta
Da li je pravilno?
ZAŠTITNA ODEĆA
Nose se kecelje ili mantili koji pokrivaju kožu i uniformu osoblja u slučajevima kada se očekuje prljanje sa krvi i telesnim tečnostima
Zaštitna odeća se menja kada se vidljivo zaprlja i
Skida pre nego se napusti radna prostorija
RUKAVICE
Jesu zaštitno sredstvo koje smanjuje rizik transmisije infektivnih agenasa sa pacijenata na osoblje i obrnuto
Štite ruke osoblja od kontaminacije iz radne sredine
RUKAVICE
Navlače se svaki put kada se
može očekivati kontakt sa
telesnim tečnostima a takođe i
sluznicama pacijenta
Odbacuju se odmah nakon
tretmana na pacijentu
Za svakog pacijenta navlače se
nove rukavice
Nisu zamena za higijenu ruku!
RUKAVICE
...se menjaju kada se pocepaju...se menjaju kada se pocepaju
...se ne peru, ne dezinfikuju i ...se ne peru, ne dezinfikuju i ne sterilišu ne sterilišu
za višekratnu upotrebuza višekratnu upotrebu•Kontraindikacije: alergija na lateks i kontakt Kontraindikacije: alergija na lateks i kontakt
dermatitisdermatitis
POVRŠINE, PREDMETI I OPREMA
Sterilizacija i dezinfekcija predmeta i opreme za višekratnu upotrebu,a vrši se prema stepenu kritičnosti odnosno rizika za prenos infekcija.
Za jednokratnu upotrebu, najidealnije
Spaulding-ova podela predmeta/površina prema riziku po zdravlje koje mogu narušiti ukoliko su kontaminirani
KRITIČNE (prodiru u sterilna tkiva i vaskularni sistem): proteze, imlantati, igle, hiruški instrumenti. Zahtevaju sterilizaciju ili dezinfekciju visokog nivoa sa produženim kontaktnim vremenom
POLUKRITIČNE (dolaze u kontakt sa sluznicama): fleksibilni endoskopi,laringoskopi, endotrahealni tubusi i sl. dezinfekcija visokog nivoa sa sporicidnim efektom. Termometri i kadice za hidroterapiju zahtevaju dezinfekciju srednjeg nivoa
NEKRITIČNE (dolaze u kontakt sa intaktnom kožom): stetoskopi, tonometri, lopate. Površine: zidovi, podovi, nameštaj. Dezinfekcija niskog nivoa
Osnovni pojmovi
Dezinfekcija- redukcija mikroorganizama do nivoa koji nije štetan po zdravlje (mehanička, fizička, hemijska).
Sterilizacija (dekontaminacija)- postupci kojima se postiže potpuno odsustvo mikroorganizama, uključujući i bakterijske spore
HEMIJSKA DEZINFEKCIJA
DEZINFICIJENSI- preparati za primenu na neživim objektima
ANTISEPTICI- za primenu na koži i živim tkivima (ne treba ih koristiti na neživim predmetima i površinama)
Faktori od kojih zavisi uspeh dezinfekcije: prethodno čišćenje predmeta i površina prisustvo organskih materija vrsta i obim mikrobne kontaminacije koncentracija i vreme izlaganja
germicidu (kontaktno vreme) konfiguracija predmeta (navoji, zarezi,
lumeni) temperatura i pH na kojima se
primenjuje dezinfekcioni postupak
Idealno dezinfekciono sredstvo?
širok spektar germicidnog delovanja (baktericid, virucid, mikocid) uključujući i bakterijske spore
brzodelujući (kratko kontaktno vreme) stabilan i delotvoran u prisustvu organskih materija i
metala da prodire u pukotine, lumene da ne uništava materijale na kome se primenjuje da se jednostavno priprema i primenjuje da nije toksičan za osoblje da je jeftin i estetski prihvatljiv
Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)
dezinfekcija niskog nivoa (low-level): inaktivacija vegetativnih oblika većine bakterija ali ne i njihovih spora. Inaktivacija virusa sa lipidnim omotačem (srednje veliki virusi: VHB, HIV, herpes simplex, cytomegalovirus, respiratorni sincicijalni virus itd).
Primenjuje se na površine radne sredine i za dekontaminaciju kože pacijenta i ruku osoblja
Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)
dezinfekcija niskog nivoa (low-level):
deterdženti na bazi kvaternarnih amonijumovih jedinjenja (0,2% benzankonijum hlorid- I generacija; didecil-amonium hloridi-II, III i IV generacija)- za nežive površine
deterdženti na bazi gvanidina (za akrilne površine) rastvor hlora (0,01-0,25% aktivnog hlora) hlorheksidin- za kožu jodni preparati- za kožu triklosan- za kožu
Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)
Dezinfekcija srednjeg nivoa (intermediate level): inaktivacija vegetativnih oblika bakterija sa posebnim osvrtom na Mycobacterium tuberculosis. Inaktivacija većine virusa i gljivica. Neefikasni za bakterijske spore. Sredstva: preparati na bazi alkohola (70% etil i izopropil
alkohol) preparati na bazi hlora rastvori sa 1% aktivnog hlora
(tečni- Na hipohlorit: 12%- Žavelova voda; 5%-"varikina"; u granulama Ca hipohlorit, u tabletama Na dihloroizocijanurat/NaDCC/
preparati na bazi joda (alkoholni rastvor joda, povidonjod)
Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)
dezinfekcija visokog nivoa (high- level):
inaktivacija svih oblika bakterija sem izuzetno velikog broja bakterijskih spora.
Inaktivacija gljivica sa posebnim naglaskom na Trichophyton spp.
Inaktivacija svih virusa, čak i malih virusa bez lipidne ovojnice (VHA, polio, papova SV40, ECHO viruse, adeno tip 5).
Kada se primenjuju u produženom kontaktnom vremenu i kada inaktivišu bakterijske spore (manji broj) nazivaju se HEMOSTERILANTI. Aldehidi (orthophtaldehyde, glutaraldehyde) Neposredno oksidirajuća sredsva (vodonik peroksid,
etilenoksid)
Čišćenje instrumenata -automatsko
Ultrasonične mašine Mašine za pranje Mašine za pranje i
dezinfekciju
Ručno pranje
Prethodi mu potapanje u enzimski deterdžent
Zahteva ličnu zaštitnu opremu u vidu jačih rukavica,naočara i maske
Prednosti i mane
Sterilizacija toplotom-zlatni standard za kritične površine (instrumente/opremu)
Vodena para pod pritiskom (autoklaviranje), Može da radi na dva principa: Zamena vazduha vodenom parom
gravitacionom silom Pre-vacuum princip
Suva toplota Sterilizatori koji koriste nezasićenu paru
hemijskih sredstava (zaštićena formula alkohol/formaldehid)
Kontrola sterilizacijeTipovi indikatora
Mehanički Praćenje i evidencija vremena,
temperature, pritiska Hemijski
Promena boje kada je fizički parametar zadovoljen
Biološki (spore tests) Upotreba komercijalnih testova koji
sadrže spore termofilnih bakterija
Hemijski sterilanti/dezinficijensi visokog nivoa
Koriste se samo za termolabilne predmete iz grupe kritičnih i polukritičnih
Moćna ali toksična sredstva koja zahtevaju posebne mere zaštite
Aldehidi, hlorni preparati (visoke koncentracije), peroksidi, persirćetna kis.
Upotreba sterilisanih predmeta i pribora
Prema roku trajanja ili prema datumu sterilizacije Omot zapakovanih instrumenata i pribora pažljivo
pregledati pre upotrebe Ako je omot oštećen, ponoviti postupak čišćenja,
pakovanja i sterilizacije Čuvati sterilisani i čist pribor u suvom,
zatvorenom i čistom okruženju
Polukritične površine u zdravstvenim ustanovama
Ne prodiru u sterilna tkiva Izložene kontaminaciji koje se često pipaju rukama od
strane osoblja= površine u najbližoj okolini pacijenta Dezinfekcija prema uputstvu proizvođača zbog
kompatibilnosti materijala Primena dezinficijenasa niskog do srednjeg nivoa (na
deklaraciji piše da deluje na VHB/HIV, TBC) = sa 0,5 aktivnog hlora, kvaternarna amonijumova jedinjenja, alkohol (propil, izopropil, etil), rastvor deterdženta, gvanidini...
OSTALE POVRŠINE (NEKRITIČNE)
Ostale površine podležu "kućnom" čišćenju i održavanju
Ne dolaze u kontakt ni sa pacijentima ni sa opremom, ni rukama osoblja
Minimalan rizik za prenos agenasa
Dezinfekcija sredstvima niskog nivoa (rastvori deterdženata). NE TREBA KORISTITI JAČA SREDSTVA “ZA SVAKI SLUČAJ”
Krpe za vlažno čišćenje prati i u potpunosti osušiti pre ponovne upotrebe
Sredstva za pranje i dezinfekciju se pripremaju sveže pred upotrebu, i prema uputstvu proizvođača
Postupak u slučaju akcidentnog prolivanja bolesničkog materijala
Sadržaj se prvo pokupi papirnom vatom (pri tome su ruke zaštićene rukavicama), a potom se površina prebriše sredstvima za dezinfekciju niskog do intermedijarnog nivoa.
Nakon ove procedure moguće je primenjivati uobičajene metode vlažnog čišćenja.
Medicinski otpad
Podleže trijaži prema riziku od kontaminacije okoline na opasan i bezopasan U zavisnosti od toga podleže dispoziciji Posebno poglavlje
KUTIJE ZA BEZBEDNO UKLANJANJE OŠTRIH PREDMETA IZ RADNE SREDINE
VAŽNO! U kontrolu i prevenciju BI
neprekidno moraju biti uključeni svi zaposleni u zdravstevnim ustanovama svih nivoa odgovornosti.
Ukoliko se pravilno sprovodi kontrola BI, veliki deo svog radnog vremena osoblje posvećuje dekonatminaciji i prevenciji BI, smanjujući
rizik od infekcije.