er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on...
TRANSCRIPT
![Page 1: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/1.jpg)
893
Verensiirtohoito
Duodecim 2004;120:893–901
Akuutin verenvuodon yhteydessä on oleel-lista arvioida vuodon laatu ja varautua tä-män mukaisesti korvaushoitoon. Tilantei-
den riittävä ennakointi helpottaa hoitoa ja pa-rantaa sen laatua. Leikkauksissa tämä on har-voin ongelmallista, mutta esimerkiksi akuutinsisäisen verenvuodon yhteydessä arviointi voiolla hankalampaa ja vaatii usein potilaan tark-kaa seurantaa ja tilanteen arvioimista hoitovas-teiden perusteella.
Akuutti verenvuoto voi vaihdella hitaasti tih-kuvasta mahahaavasta massiivisesti vuotavaanvatsa-aortan repeämään. Edellinen lähinnä ane-misoi, saattaa aiheuttaa ajoittaisia hypovole-mian oireita ja on yleensä helposti hoidettavissatilavuudenkorjauksella ja tarpeen mukaan ajoi-tetuilla punasolujensiirroilla. Muiden verival-misteiden kuin punasolujen käyttöön on har-voin tarvetta, koska hitaan vuodon yhteydessäelimistö yleensä pystyy ylläpitämään riittäväähyytymistekijä- ja trombosyyttipitoisuutta. Tä-mänkaltaista hidasta verenvuotoa voidaan pitääosittain kompensoituneena, ja se on yleensä hel-posti hallittavissa.
Vatsa-aortan repeämän aiheuttama massiivi-nen verenhukka edellyttää korvaushoidolta laa-dultaan ja määrältään aivan toisenlaisia resurs-seja kuin hitaasti verta tihkuvan mahahaavanhoito. Potilas voi menettää veritilavuutensauseaan kertaan hätäleikkauksen aikana, ja tä-män tehokas hoitaminen edellyttää suurta siir-tokapasiteettia, verivalmisteiden ongelmatontasaatavuutta ja hoitovasteiden tiuhaa laborato-rioseurantaa.
Akuutin verenvuodon hoito voidaan jakaanormaalin veritilavuuden, riittävän hapenkulje-tuskyvyn ja riittävän hemostaasin ylläpitoon.Jako on keinotekoinen mutta helpottaa hoidonsuunnittelua, ja lisäksi akuuteissa vuototilanteis-sa ongelmat ilmenevät tavallisesti tässä järjes-tyksessä (kuva 1). Käytännössä myös hoitotoi-mia joudutaan usein priorisoimaan samassa jär-jestyksessä. Tärkeintä on turvata riittävä veri-tilavuus. Hypovolemia on potilaan kannaltahuonompi vaihtoehto kuin riittävän tilavuuden-korjauksen aiheuttama hemodiluutio ja hapen-kuljetuskyvyn heikentyminen.
Veri- ja plasmavalmisteiden käyttöakuutin verenvuodon hoidossa
Seppo Hiippala
Suurin osa veri- ja plasmavalmisteista käytetään leikkausten yhteydessä. Verivalmisteidenkäyttöä ovat viime vuosina ohjanneet tietoisuus verivalmisteiden mahdollisista haitoista,joustavampien siirtokriteerien hyväksyminen ja osittain myös erikoissairaanhoidon jat-kuvasti kohoavat kustannukset. Verivalmisteiden järkevä käyttö edellyttää potilaan yksi-löllisten ominaisuuksien huomioimista sekä oikein ajoitettua ja riittävää laboratorio-seurantaa. Mitä hitaammasta verenvuodosta on kyse, sitä enemmän hoitavalta lääkäriltäedellytetään harkintaa verivalmisteiden käytössä. Valtaosa vuodoista voidaan korvatapelkästään Ringerin liuoksella ja plasmankorvikkeilla sekä tarvittaessa punasoluilla. Jää-plasman ja trombosyyttien anto on harvoin aiheellista, jos vuodon määrä ei ylitä poti-laan veritilavuutta. Siirtopäätösten tulisi aina perustua mitattuun tarpeeseen.
![Page 2: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/2.jpg)
894
Punasolujensiirrot akuutinverenvuodon yhteydessä
Punasolujensiirtoon akuutin verenvuodon yhtey-dessä liittyy kaksi keskeistä kysymystä: kuinkapieneksi hemoglobiinipitoisuus voi akuutissavuototilanteessa muuttua potilaan terveydenvaarantumatta, ja mikä hemoglobiinipitoisuusriittää takaamaan potilaalle mahdollisimmansuotuisan ennusteen?
Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on lukui-sia esimerkkejä ihmisen hämmästyttävästä ky-vystä sietää normovoleemista anemiaa. Useim-mat tapausselostukset ja tutkimukset koskevatvakaumuksensa takia verensiirroista kieltäyty-neitä Jehovan todistajia. Monet potilaat ovatselviytyneet leikkauksista ilman verensiirtoja,vaikka pienin mitattu hemoglobiinipitoisuus onollut alle 30 g/l. Toisaalta leikkauksen aiheutta-maan vaikeaan anemiaan liittyy selvä kuollei-suuden lisäys, kun hemoglobiinipitoisuus piene-nee alle arvon 50 g/l. Yllättäen tämä kuolleisuu-den lisääntyminen ei painotu ikääntyneisiin po-tilaisiin vaan jakautuu suhteellisen tasaisestikaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä,millainen leikkaus on kyseessä (Viele ja Weis-kopf 1994).
ASA:n (The American Society of Anesthesio-logists) asettama asiantuntijatoimikunta ei kyen-nyt vuoteen 1996 mennessä kertyneen tietämyk-
sen perusteella asettamaan punasolujensiirroilleselkeää hemoglobiinipitoisuuden raja-arvoa.Toimikunnan arvio oli, että lähes kaikki, joidenhemoglobiinipitoisuus on alle 60 g/l, tarvitsevatpunasolujensiirron. Toisaalta siirrot ovat aiheel-lisia vain poikkeustapauksissa, jos hemoglobiini-arvo on yli 100 g/l (Practical guidelines forblood component therapy 1996). On varsin to-dennäköistä, että kyseinen toimikunta päätyisihyvin samankaltaiseen suositukseen, jos se teki-si arvionsa nykytietämyksen perusteella. Suosi-tuksen väljyys edellyttää yksilöllisten ja fysiolo-gisten siirtokriteerien käyttöä.
Yksilöllisten siirtokriteerien arvioimisessa kes-keisin tekijä on potilaan sydämen ja sepelvalti-moiden tila. Sydän käyttää jo normaalioloissalähes kaiken tarjolla olevan hapen, ja lisäänty-nyt hapentarve aiheuttaa sepelvaltimovirtauksensuurenemisen. Sydäniskemiaa voidaan pitää her-kimpänä ja tarkimpana kliinisiin olosuhteisiinsopivana anemiansiedon mittarina. Ihminen sie-tää anemiaa juuri sen verran kuin hänen sydä-mensä sietää sitä. Sydämen tilan arviointiin riit-tää useimmissa tapauksissa viisikytkentäinenEKG, jolla voidaan melko luotettavasti todetaanemian myötä mahdollisesti kehittyvät iskee-miset muutokset.
Liebermanin ym. (2000) tutkimuksessa hereil-lä olevien nuorten aikuisten koehenkilöiden ve-ren hemoglobiinipitoisuus kyettiin laimenta-maan pitoisuuteen 50 g/l ja pienentämään eli-mistön hapentarjonta määrään 7,3 ml/kg/minilman happivajeen oireita. Kokeessa lähestyttiinkuitenkin sydämen sietokyvyn rajoja, sillä yh-dellä koehenkilöllä ilmeni EKG:ssä ST-muutok-sia lievän takykardian yhteydessä hemoglobiini-pitoisuuden ollessa 46 g/l. Muutokset hävisivätsyketaajuuden pienentyessä lähtötasolle. Jatko-tutkimuksessa, joka tehtiin 55:llä hereillä ole-valla koehenkilöllä, todettiin iskeemisiä EKG-muutoksia kolmella koehenkilöllä hemoglobii-pitoisuuden ollessa 50–70 g/l (Leung ym. 2000).Kaikki kyseiset henkilöt olivat muutosten il-maantumisen aikaan takykardisia (syketaajuus110–140/min). Muutokset hävisivät syketaajuu-den pienentyessä alle arvon 100/min, ja kaikkikoehenkilöt olivat mukana tutkimuksen lop-puun asti suunnitelman mukaisesti. Koehenki-
S. Hiippala
Veritilavuus Hapenkuljetuskyky
Hemostaasi
Kuva 1. Verenvuodon korvauksen kolme keskeistä aluetta.
1 2
3
![Page 3: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/3.jpg)
895
löillä ei ollut subjektiivisia tuntemuksia sydän-iskemian aikana.
Äärimmäisen anemian vaikutuksia aivotoi-mintaan on vaikea tutkia ja lähes mahdotontaseurata luotettavasti leikkausten yhteydessä.Weiskpof ym. (2000) tekivät hereillä olevillekoehenkilöille kattavia neuropsykologisia testejäsamanaikaisen normovoleemisen hemodiluutionyhteydessä. Reaktioajan todettiin hidastuneenhemoglobiinipitoisuuden pienentyessä arvoon60 g/l. Hemodiluution edetessä edelleen tasolle50 g/l todettiin muutoksia lyhyt- ja pitkäaikai-sissa muistitoiminnoissa. Kaikki muutokset kor-jaantuivat hemoglobiinipitoisuuden suurentues-sa arvoon 70 g/l. Löydökset ovat samankaltai-sia kuin pitkään korkealla vuoristossa oleskel-leilla todetut muutokset, joiden korjaantuminenkestää kuukausia.
Anestesian aikana hemoglobiinipitoisuudenpieneneminen näyttää aiheuttavan happivajeenoireita huomattavasti myöhemmin kuin hereilläollessa. Tällöin äkillisten massiivien verenvuo-tojen yhteydessä hemoglobiinipitoisuus saattaapienentyä hetkellisesti hyvinkin paljon ilman sy-dänlihasiskemian oireita. Anestesian aikana li-hasrelaksaatio, kehon alentunut lämpötila jasympatikotonia vähentävät elimistön hapenku-lutusta pienemmäksi perusaineenvaihduntaanverrattuna ja auttavat näin elimistöä sopeutu-maan pienempään hapentarjontaan.
Anestesian aikana voidaan hengityskaasunakäyttää tarvittaessa pelkkää happea, jolloin val-timoveren happiosapainetta voidaan nostaaenimmillään arvoon 60–70 kPa. Tällöin pienillähemoglobiinipitoisuuksilla plasmaan liuenneenhapen osuus hapen kokonaistarjonnasta kasvaamerkittäväksi (Habler ja Messmer 1998). Kunhemoglobiinipitoisuuus on 30 g/l ja valtimo-veren happiosapaine 65 kPa, on hemoglobiiniinsitoutunut happea 40 ml/l ja plasmaan liuennut15 ml/l eli noin 27 % valtimoveren happisisäl-löstä. Näissä olosuhteissa elimistö käyttää hy-väkseen yli 80 % plasmaan liuenneesta hapestamikä vastaa usein yli 50 % elimistön kokonais-hapenkulutuksesta.
Skolioosin takia leikatuilla nuorilla on leik-kauksenaikaisessa hemodiluutiossa edetty hemo-globiinipitoisuuteen Hb 30 g/l, jotta verenhu-
kan korvaamisessa vältyttäisiin vieraan verenkäytöltä (Fontana ym. 1995). Näin pienillähemoglobiinipitoisuuksilla turvallisuuden ehdot-tomana edellytyksenä ovat normovolemian säi-lyttäminen, ja verenkiertoelimistön kyky lisätäsydämen minuuttitilavuutta riittävän hapentar-jonnan turvaamiseksi. Hemoglobiinipitoisuudenturvamarginaali on vähäinen, ja terveenkin se-pelvaltimokierron kompensaatiokyky läheneetällaisissa olosuhteissa äärirajojaan. Fontananym. kahdeksan potilaan aineistossa yhdellepotilaalle kehittyi EKG:n ST-tason muutoksiahemoglobiinipitoisuuden pienentyessä arvoon21 g/l. Muutokset hävisivät heti hemoglobiini-pitoisuuden korjauksen myötä.
Viime vuosien verensiirtokäytäntöön on vai-kuttanut merkittävästi 1999 julkaistu kanada-lainen TRICC-monikeskustutkimus (Transfu-sion Requirements in Critical Care), jossa ver-tailtiin liberaalin ja rajoitetun verensiirtokäytän-nön vaikutuksia tehohoitopotilaiden kuolleisuu-teen (Hébert ym. 1999). Liberaalin käytännönryhmässä verensiirtoja tehtiin yli kaksi kertaaenemmän kuin rajoitetun käytännön ryhmässä.Keskimääräiset päivittäiset hemoglobiinipitoi-suudet olivat 107 g/l ja 85 g/l. Ryhmät eiväteronneet toisistaan 30 päivän kuolleisuudensuhteen, mutta sairaalakuolleisuus oli pienempirajoitetun käytännön ryhmässä (22,2 % vs28,1 %). Myös nuorempien (alle 55 v) ja vä-hemmän sairaiden (Apache II -pisteet alle 20)30 päivän kuolleisuus oli pienempi rajoitetunkäytännön ryhmässä. Aikaisempien tutkimustu-losten vastaisesti sydänsairaiksi diagnosoitujenpotilaiden kuolleisuudessa ei ollut eroja. Tutki-musta on arvosteltu tämän päätelmän suhteen,koska iskeemistä sydänsairautta potevia ei tut-kittu erikseen ja tutkimuksen ulkopuolelle jäte-tyissä oli sydänsairaita suhteellisesti kolmannesenemmän kuin aineistoon otetuissa. Kritiikinjohdosta tutkijat julkaisivat uuden alaryhmä-analyysin, ja siinäkään ei todettu merkitsevääeroa iskeemisen sydänsairauden suhteen (Hébertym. 2001). Liberaalin ja rajoitetun käytännön-ryhmän 30 päivän kuolleisuudet olivat kuiten-kin kääntyneet päinvastaisiksi (21 % vs 26 %).Jos lisäksi huomioidaan edellä mainittu potilai-den valinnasta johtuva harha, ei voida välttyä
Veri- ja plasmavalmisteiden käyttö akuutin verenvuodon hoidossa
![Page 4: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/4.jpg)
896
päätelmältä, että muista potilasryhmistä poike-ten iskeemistä sydänsairautta potevat toden-näköisesti hyötyvät suuremmasta hemoglobiini-pitoisuudesta.
Iskeemisen sydänsairauden painoarvoa puna-solujensiirron kynnystä arvioitaessa lisää myöslaajaan tilastomateriaaliin pohjautuva retro-spektiivinen tutkimus, jossa akuuttia sydän-infarktia potevat hyötyivät eri syistä johtuvananemian hoidosta (Wu ym. 2001). Punasolujen-siirrot vaikuttivat myönteisesti jopa niiden poti-laiden 30 päivän kuolleisuuteen, joiden hemato-kriitti oli tulovaiheessa alle 0,33.
Vallitsevan näkemyksen mukaan yleistä siir-tokynnystä ei voida määrittää, vaan päätös riip-puu potilaasta ja tilanteesta, jossa verenhukkaahoidetaan. Punasolujensiirron kynnys tulisi mää-rittää yksilöllisesti lähinnä verenkiertoelimistöntoimintaa rajoittavan sepelvaltimotaudin vai-keusasteen perusteella. Nykyisen näytön perus-teella oireista sepelvaltimotautia sairastavan siir-tokynnys tulisi todennäköisesti asettaa arvoon90–100 g/l. Mahdollisesti myös vaikea krooni-nen hengitysvajaus edellyttää yksilöllistä ja ta-vanomaista suurempaa hemoglobiinipitoisuuttaakuutin verenvuodon yhteydessä (Schonhoferym. 1998). Muilla siirtokynnys voidaan turval-lisesti asettaa tasolle 70–90 g/l (British Com-mittee for Standards in Haematology 2001).
Leikkaussaliolosuhteissa tavoitteeksi asetettuhemoglobiinipitoisuus riippuu verenvuodonluonteesta. Äkillisesti vaihtelevan ja hankalastihallittavan massiivisen vuo-don yhteydessä on järkevääasettaa tavoite tavanomaistasuuremmaksi (yli 100 g/l),jotta äkilliset tilavuudenme-netykset voidaan korvata no-peasti pelkästään Ringerinliuoksella ja plasmankorvik-keilla vaarantamatta verenriittävää hapenkuljetuskykyä.Massiivisen vuodon yhtey-dessä on harvoin punasolujen»ylikorvauksen» vaaraa.Käytäntö on osoittanut, ettäjo tapahtumaa seuraavanvuorokauden aikana esiintyy
lisäkorvauksen tarvetta jälkivuotojen ja veren-kierrosta poistuneiden elinkelvottomien puna-solujen takia. Lisäksi suuri hematokriitti (yli0,30) edistää hyytymän muodostumista.
Toisaalta niissä yleisanestesiassa tehtävissäleikkauksissa, joissa verenvuodon korvaus onhelposti hallittavissa, voidaan hemoglobiini-pitoisuustavoite asettaa leikkauksen aikana lo-pullista tavoitetta pienemmäksi (esim. arvoon60 g/l). Vasta leikkauksen lopussa hemoglobii-nipitoisuus suurennetaan lopulliselle tavoiteta-solle. Näin voidaan vähentää punasolumassanmenetystä ja punasoluvalmisteiden tarvetta.
Oman veren talteenotto,puhdistus ja käyttö
Oikein kohdennettuna oman veren talteenottoleikkauksen aikana on osoittautunut hyväksi ta-vaksi vähentää allogeenisia verensiirtoja. Nykyi-sen hinnoittelun mukaan verenpesukoneen käyt-tö on taloudellisesti kannattavaa, jos talteenotettu määrä vastaa runsasta yhtä punasolu-yksikköä. Käyttöä voidaan lisäksi jaksottaa niin,että laitteen pesukello otetaan käyttöön vain,jos talteen otettu määrä ylittää kannattavuudenrajan. Näin käyttökustannukset puolittuvat.Tällöin on luonnollisesti huomioitava, että pie-nemmänkin määrän prosessointi voi kannattaa,jos sen takaisin antaminen ehkäisee punasolu-jensiirron hoidon myöhemmässä vaiheessa.Määrällisesti suurin hyöty verenpesukoneen
S. Hiippala
Y D I N A S I A T
➤ Mitä hitaammasta verenvuodosta on kyse, sitä enemmän edelly-tetään harkintaa verivalmisteiden käytössä.
➤ Punasolujen siirtokynnys tulee määrittää kullekin potilaalleyksilöllisesti huomioiden mahdolliset iskeemisen sydänsairaudenoireet.
➤ Useimmille potilaille hemoglobiinipitoisuus 70–90 g/l on riittävä.
➤ Jääplasma- ja trombosyyttikorvauksen tulisi aina perustua mit-taamalla todennettuun hyytymistekijävajeeseen.
![Page 5: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/5.jpg)
897
käytöstä saadaan leikkauksissa, joissa verenvuo-don kokonaismäärä on suuri ja vuodon nopeusei ylitä laitteen pesukapasiteettia (Waters ym.2002).
Verenpesukoneella käsiteltyjen punasolujenhematokriitti vaihtelee välillä 0,45–0,60. Pesupoistaa talteen otetusta verestä trombosyytit jalähes kaikki hyytymistekijät, mikä on huomioi-tava suunniteltaessa hyytymistekijöiden ja trom-bosyyttien korvausta.
Verenpesukoneen käyttö on katsottu vasta-aiheiseksi syöpäkirurgian yhteydessä ja silloin,kun leikkausalue on kontaminoitunut kasvain-soluilla. Tästä poikkeuksena voidaan pitää syö-vän takia tehtyä eturauhasen radikaalia pois-toa, jonka yhteydessä verenpesukoneen käytönei ole todettu lisäävän syövän leviämistä tai uu-siutumista (Gray ym. 2001, Davis ym. 2003).Myös munuaissyövän takia tehdyissä leikkauk-sissa on käytetty verenpesukonetta.
Verenpesukoneen on todettu poistavan 97,6–100,0 % vereen koeluonteisesti sekoitetuistabakteereista (Waters ym. 2003). Abdominaali-kirurgian ja penetroivien vatsavammojen yhtey-dessä verenpesukonetta tulee käyttää harkinnanmukaan, ja tarvittaessa käytöstä voidaan luo-pua, jos kontaminaatio todetaan.
Jääplasman käyttö akuutinverenvuodon yhteydessä
Jääplasman käytön tulisi aina perustua mitat-taamalla todettuun hyytymistekijävajeeseen.Kliiniseen käyttöön sopivin testi on trombo-plastiiniajan mittaus (P-TT), joka tulisi voidatehdä leikkaussalissa tai päivystyslaboratoriossaanalyysikortteja tai -kasetteja käyttävillä pika-analyysilaitteilla. Vastaus on näin nopeasti käy-tettävissä, mikä on usein välttämätöntä nopeas-ti etenevän verenvuototilanteen vuoksi ja toi-saalta jääplasman sulattamiseen ja toimittami-seen liittyvän viiveen takia. P-TT-testin käyttöävuotoon liittyvän hyytymistekijävajeen mittauk-sessa puoltaa testin herkkyys hyytymistekijä II:n(protrombiini) pitoisuudelle. Vuodon yhteydes-sä hyytymistapahtumassa keskeisen protrombii-nin vaje kehittyy melko varhain, heti ensimmäi-senä ilmenevän fibrinogeenivajeen jälkeen.
Erään valmistajan P-TT-analyysikorteista puut-tuvat yleensä reagenssiin lisättävät fibrinogeenija hyytymistekijä V. Tämän takia kyseinenP-TT-testi on herkkä myös fibrinogeenivajeelle.
Jääplasman anto on aiheellista, kun INR (in-ternational normalized ratio) saavuttaa arvon1,5–2,0. Tällöin plasman hyytymistekijöistä onjäljellä noin 30–40 %. Jos hyytymistekijäarvoon ollut normaali vuodon alkaessa, vuotomäärävastaa noin yhden veritilavuuden menetystä.Jääplasmaa tulee antaa 10–15 ml/kg, mikä ai-kuisella yleensä vastaa neljää jääplasmayksik-köä (Hellstern ja Haubelt 2002). Jääplasma-annos tulee antaa nopeana siirtona, jotta vaiku-tus hyytymistekijäpitoisuuteen olisi mahdolli-simman tehokas. Tämä on erityisen tärkeäämassiivisten vuotojen yhteydesssä, jolloin osakorvauksesta menetään vuotona. Massiivisenverensiirron yhteydessä neljän yksikön jääplas-makorvaus joudutaan toistamaan aina kuudenpunasoluyksikön annon jälkeen riittävän hyyty-mistekijäpitoisuuden ylläpitämiseksi.
Ennen nopeaa jääplasmansiirtoa potilaalle tu-lee antaa riittävä punasolujen korvaus, jottei he-matokriittiarvo pienene liikaa jääplasmansiirronaikana. Jos hematokriitti on pieni, veri myöshyytyy huonommin. Niin ikään jääplasman tehoon huonompi, jos korvaus laimenee suurempaanplasmatilavuuteen. Jääplasman sisältämä sitraat-ti pienentää plasman ionisoidun kalsiumin pi-toisuutta, mikä saattaa ilmetä verenpaineen ale-nemisena ja sydämen supistusvireyden vähene-misenä (Denlinger ym. 1976). Nopeissa jääplas-mansiirroissa on aina syytä varautua hypokal-semian hoitoon. Jos potilaalle on ehtinyt kehit-tyä hyytymishäiriö, jääplasmaa voidaan joutuaantaamaan nopeasti jopa 6–10 yksikköä tilan-teen korjaamiseksi, yleensä yhdessä samanaikai-sen trombosyyttiensiirron kanssa. Tällöin kal-siumin anto on välttämätöntä verenkierto-oirei-den ehkäisemiseksi. Kalsiumin annos on 0,450–0,675 mmol eli 2–3 ml valmistetta, jossa onkalsiumia 9 mg/ml, annettuna vastaavissa erissäkutakin annettua jääplasmayksikköä kohden.
Jääplasmankorvaus tulee suhteuttaa kliiniseentilanteeseen. Luonnollisesti korvaukseen ei oleaihetta, jos merkittävää verenvuotoa ei ole,vaikka INR-arvo olisikin 1,5–2,0 tasolla. Näis-
Veri- ja plasmavalmisteiden käyttö akuutin verenvuodon hoidossa
![Page 6: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/6.jpg)
898
sä tapauksissa voidaan tyytyä kontrolloimaantromboplastiiniaikaa potilaan jatkoseurannanaikana. Tilanteissa, joissa verenvuoto on hidas-ta ja hyvin hallittua, voidaan jääplasmankorva-us aloittaa vasta INR:n saavutettua arvon 2,0.Toisaalta massiivisen verensiirron yhteydessä ti-lanteet kehittyvät nopeasti ja tilanteisiin joudu-taan reagoimaan etupainotteisesti. Tällöin jää-plasmakorvaus on syytä aloittaa jo INR-arvolla1,5, koska jääplasman sulattaminen ja toimitta-minen kestää usein 30–40 minuuttia. Potilaat,joiden INR-arvo on alle 1,5, eivät tarvitse jää-
plasmaa. Näille potilail-le annetut muutamanyksikön jääplasmansiir-rot ovat täysin perus-teettomia: ne eivät edis-tä hyytymistä tai vähen-nä vuotoa.
Viimeisten seitsemänvuoden aikana jääplasman käyttö on lisäänty-nyt vuosittain 5–6 %, kun samalla punasolujenkäyttö on vähentynyt 2–3 % vuodessa. Näinmerkittävä ja pitkään jatkunut muutos jääplas-man käytössä ei voi johtua pelkästään todellis-ten kliinisten tarpeiden muutoksista, vaan to-dennäköisesti jääplasmaa annetaan osalle poti-laista ilman todellista tai mitattua tarvetta »var-muuden vuoksi». Ilmeisesti myös osa käyttö-aiheista on vääriä. Jääplasmaa ei tule käyttääpelkästään tilavuudenkorvaukseen.
Verenvuototilanteessa oman erityisryhmänsämuodostavat varfariinia saaneet potilaat, joillaon K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöi-den II, VII, IX ja X vaje. Näille potilaille jää-plasman anto tulee luonnollisesti aloittaa aikai-semmin P-TT-määritysten perusteella. Vaikkakorvaushoito joudutaan aloittamaan varhem-min, varfariinia saaneet ovat hyytymistekijöidensuhteen osittain edullisemmassa asemassa kuinne potilaat, jotka tarvitsevat jääplasman kor-vausta pelkästään verenvuodon takia. Korvaus-hoidon alkaessa muiden kuin K-vitamiinistariippuvien hyytymistekijöiden kuten fibrinogee-nin, hyytymistekijöiden V ja VIII sekä von Wil-lebrandin tekijän pitoisuudet ovat suuremmatkuin muilla potilailla. Tämän takia varfariiniasaaneiden korvaushoidon alkutavoitteena voi-
daan pitää INR-arvoa 2,0. Potilaille tulisi myösantaa K-vitamiinia mahdollisimman varhaisessavaiheessa, jotta oma hyytymistekijäsynteesikäynnistyisi. Jos näin ei menetellä, saatetaan tar-vita lisää jääplasman korvausta jo 4–6 tunninkuluttua, kun hyytymistekijä VII:n pitoisuuuson puolittunut. Harkinnan mukaan – erityisestijos merkittävää verenhukkaa ei ole odotettavis-sa – varfariinia saaneiden potilaiden hyytymis-tekijävajetta voidaan hoitaa vaihtoehtoisestimyös protrombiinikompleksivalmisteilla.
Trombosyyttiensiirrot akuutinverenvuodon yhteydessä
Verenhukan aiheuttama trombosyyttipitoisuu-den muutos vaihtelee huomattavasti yksilöstätoiseen. Tämän takia trombosyyttien määrä onaiheellista mitata toistuvasti verenvuodon aika-na. Toistuvien määritysten perusteella on mah-dollista ainakin jossain määrin ennustaa trom-bosyyttipitoisuuden yksilöllisiä muutoksia, mikäauttaa korvaushoidon ajoituksen suunnittelus-sa. Yleensä merkittävä trombosytopenia (trom-bosyyttimäärä alle 50 x 109/l) ilmenee vasta ve-renvuodon vastatessa kahta veritilavuutta, mut-ta yksilölliset vaihtelut molempiin suuntiin ovatyleisiä (Hiippala 1995).
Trauman tai leikkauksen aiheuttaman veren-vuodon yhteydessä kriittisenä pidetty trombo-syyttipitoisuus 50 x.109/l ei perustu prospektii-visiin ja kontrolloituihin tutkimuksiin. Kyseiseensuositukseen on päädytty lähinnä useissa asian-tuntijakokouksissa, ja pohjana ovat olleet ret-rospektiiviset tutkimukset, joista osa ei enäävastaa nykyisiä hoitokäytäntöjä. Yhtäläisin pe-rustein siirtokynnykseksi on suositeltu laajojenkudosvammojen ja sydänleikkausten yhteydessäjopa trombosyyttipitoisuutta 100 x 109/l (BritishCommittee for Standards in Haematology 2003).
Suositeltavampaa on, että trombosyyttienkorvauksen tarve arvioidaan aina pitoisuudenlisäksi myös kliinisen tilanteen ja arvioiduntrombosyyttifunktion mukaan. Yhä useamminpotilaan trombosyyttien toimintaa heikentääasetyylisalisyylihappo tai klopidogreeli tai jos-kus jopa molemmat. Verenvuototilanteessa onharvoin mahdollisuutta mitata trombosyyttien
S. Hiippala
Jääplasmaa annetaanosalle potilaista
ilman todellista taimitattua tarvetta
»varmuuden vuoksi».
![Page 7: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/7.jpg)
899
toimintaa, joten yleensä siirtopäätös joudutaantekemään klinisen arvion perusteella. Tihkuvatkudospinnat ja haavan reunat kielivät trombo-syyttien huonosta toiminnasta, ja siirto saattaaolla aiheellinen, vaikka trombosyyttipitoisuuson yli 50 x 109/l. Toisaalta trombosyyttifunktionollessa normaali siirtoon ei välttämättä ole ainaaihetta, vaikka trombosyyttipitoisuus olisi alle50 x 109/l. Siirtopäätös tulisi aina tehdä tapaus-kohtaisesti kliinisen arvion perusteella. Lisäksiennen trombosyyttiensiirtoa on aina aiheellistavarmistaa, että plasman hyytymistekijäpitoisuuson riittävä.
Tavanomainen siirrettävä määrä aikuispoti-laalle on kaksi trombosyyttivalmistetta, mikävastaa kahdeksaa yksikköä eli yhteensä noin550 x 109 trombosyyttimäärää. Tämän määränvälitön vaikutus trombosyyttipitoisuuteen onyleensä 60–90 x 109/l vuototilanteen, veritila-vuuden ja mittaushetken mukaan (Strauss1995). Hankalasti hallittavan massiivisen vuo-don ja hyytymishäiriön yhteydessä kerralla an-nettavaa määrää on syytä suurentaa 12 yksik-köön, ja nämä tulee antaa mahdollisimman no-peasti riittävän jääplasma-annoksen kanssa.Myös niissä tilanteissa, joissa trombosyyttientoimittaminen kestää kauan, tilaus- ja käyttö-määrät joudutaan yleensä ylimitoittamaan lo-pulliseen kliiniseen tarpeeseen nähden.
Hyytymisvalmisteiden käyttö massiivisenverenvuodon tukihoitona
Massiiviset verenvuodot voidaan yleensä hoitaaongelmitta punasoluilla, jääplasmalla ja trombo-syyteillä, jos korvaushoito on määrällisesti riit-tävää ja oikein ajoitettua. Jääplasma sisältää riit-tävän määrän kaikkia tarvittavia hyytymisteki-jöitä. Massiivisen vuodon yhteydessä saattaakuitenkin kehittyä tilanne, jossa syntynyttä hyy-tymishäiriötä ei kyetä korjaamaan asianmukai-sista hoitoyrityksistä huolimatta. Tällöin poti-laalle voidaan antaa jääplasman ja trombosyyt-tien ohella fibrinogeenia, von Willebrandin teki-jää ja mahdollisesti hyytymistekijää XIII. Aikai-semmin suositeltiin käytettäväksi plasman kryo-presipitaattia (Kryo-AHG). Aikuisten Kryo-AHG-valmiste sisälsi von Willebrandin tekijää
ja 800 yksikköä hyytymistekijää VIII sekä noin1,5 g fibrinogeenia ja plasmapitoisuuteen näh-den nelinkertaisen määrän hyytymistekijää XIII.Virusturvallisuuden takia Kryo-AHG-valmisteon nykyisin korvattu erillisillä valmisteilla.
Hoidolla pyritään voimistamaan hyytymisenkeskeisiä tapahtumia. Kliinisen tilanteen vuoksifibrinogeenin ja von Willebrandin tekijän yhtä-aikainen anto on yleensä perusteltua. Hoito onkuitenkin koeluontoista ja perustuu yleensä ole-tettuihin puutteisiin, koska akuutissa verenvuo-totilanteessa kyseisten hyytymistekijöiden mit-taaminen ei yleen-sä ole mahdollis-ta. Myös tutki-musnäyttö hoidontehosta puuttuu.
Fibrinogeeni onmäärällisesti mer-kittävin hyytymis-tekijä. Sen pitoi-suuden tulisi ollavähintään 1,0 g/l, jotta fibriiniä muodostuisi riit-tävästi. Massiivisen verenvuodon yhteydessätämä pitoisuus alittuu, kun vuodon määrä vas-taa 1,2–1,7:ää veritilavuutta (Murray ym. 1995,Hiippala 1995). Fibrinogeeni on akuutin vai-heen proteiini, jonka pitoisuus suurenee muuta-massa päivässä kudosvaurion tai tulehduksenseurauksena. Näin ollen osalla potilaista fibrino-geenin lähtöpitoisuus voi olla normaalia huo-mattavasti suurempi ja kriittinen pitoisuus saa-vutetaan vasta myöhemmässä vaiheessa vuotoa.Toisaalta laajojen kudosvammojen aiheuttamis-sa akuuteissa vuodoissa fibrinogeenin kutenmuidenkin hyytymistekijöiden kulutus on useinkiihtynyt, jolloin puute saattaa ilmaantua arvioi-tua aikaisemmin. Fibrinogeenia (Haemocom-plettan) tulisi antaa korvaushoitona aikuiselle3 g:n kerta-annos, jotta saavutetaan merkittäväpitoisuuden kasvu.
Von Willebrandin tekijän ja hyytymistekijäVIII:n kompleksia sisältävän valmisteen (Ha-emate) pitoisuus ilmoitetaan tekijä VIII:n mu-kaan. Valmiste sisältää kuitenkin kaksinkertai-sen määrän von Willebrandin tekijää, jonkapuutoksen hoitoon valmiste on tarkoitettu.Massiivisen verenvuodon yhteydessä annetulla
Veri- ja plasmavalmisteiden käyttö akuutin verenvuodon hoidossa
Massiiviset verenvuodotvoidaan yleensä hoitaaongelmitta punasoluilla,jääplasmalla ja trombo-syyteillä, jos korvaushoitoon määrällisesti riittävääja oikein ajoitettua.
![Page 8: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/8.jpg)
900
1 000 yksikön kerta-annoksella pyritään paran-tamaan trombosyyttien adheesiota ja aggregaa-tiota. Korvaus on luontevaa yhdistää samanai-kaiseen trombosyyttiensiirtoon, jotta vaikutusolisi mahdollisimman tehokas.
Hyytymistekijä XIII:n tehtävänä on lujittaasyntynyt fibriiniverkko kovalenttisin ristisidok-sin plasmiinin fibrinolyyttisiä vaikutuksia vas-taan. Plasmassa hyytymistekijä XIII:n pitoisuuson vähäinen, ja hyytymän lujittamiseen tarvi-taan vain 1–5 % normaalista aktiivisuudesta.Jääplasma sisältää noin 50 % tekijä XIII:n nor-maalista pitoisuudesta plasmassa. Tätä taustaavasten hyytymistekijä XIII:n puutos hyytymis-häiriön syynä massiivisen verenvuodon yhtey-dessä vaikuttaa varsin epätodennäköiseltä, eikäkirjallisuuskaan tue tätä olettamusta. Jos kor-vaushoito hyytymistekijä XIII:lla (Fibrogammin)kuitenkin arvioidaan aiheelliseksi, kerta-annoson 1 250 yksikköä. Tällöin on johdonmukaistaliittää hoitoon myös antifibrinolyyttinen lääke,kuten traneksaamihappo.
Protrombiinikompleksivalmisteiden anto onharvoin aiheellista massiivisen verenvuodon yh-teydessä, koska oikein mitoitettu jääplasmakor-vaus turvaa K-vitamiinista riippuvien hyytymis-tekijöiden riittävät pitoisuudet. Protrombiini-kompleksivalmisteiden pääasiallinen käyttöaiheon varfariinin vaikutuksen kumoaminen leik-kausten ja verenvuotojen yhteydessä silloin, kunjääplasman anto ei ole aiheellista tai mahdollista.
Varfariinin vaikutuksen kumoaminen
Yksinkertaisin keino korjata varfariinin aiheut-tama hyytymistekijävaje on keskeyttää varfarii-nihoito ajoissa 3–4 vuorokautta ennen toimen-pidettä. Toinen kustannustehokas vaihtoehto on
K-vitamiinin (Konakion) anto toimenpidettäedeltävänä päivänä. Varfariinihoidon keskeyttä-minen tai kumoaminen edellyttää yleensä trom-boosinestohoidon jatkamista keskeytyksen ajanpienimolekyylisellä hepariinilla (Schulman 2003).
K-vitamiini voidaan antaa joko tablettina taiparenteraalisesti. Vaikutus tromboplastiiniai-kaan (P-TT, INR) on todettavissa kuudessa tun-nissa antotavan mukaan. Tromboplastiiniajannormaalistuminen saattaa kuitenkin kestää 1–2vuorokautta (Lubetsky ym. 2003). Jos varfarii-nin vaikutus halutaan kumota kokonaan, tähänriittää yleensä 10 mg:n kerta-annos K-vitamii-nia. Jos antikoagulanttihoitoa on tarpeellista jat-kaa heti toimenpiteen jälkeen, tulee käyttää pie-nempiä 1–2 mg:n kerta-annoksia. Tällöin hoi-tovasteen seuranta ja annoksen säätely edellyt-tävät pitempää valmisteluaikaa ennen toimen-pidettä.
Protrombiinikompleksivalmisteet sisältävät K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä II,VII, IXja X. Valmisteita voidaan käyttää varfariinin vai-kutuksen kumoamiseen leikkausten ja verenvuo-tojen yhteydessä silloin, kun jääplasman anto eiole aiheellista ja halutaan välitön vaikutus hyyty-mistekijäpitoisuuteen (Schulman 2003). Potilail-le, joiden varfariinihoito jatkuu toimenpiteen jäl-keen, valmisteet mahdollistavat täsmähoidon pa-remmin kuin K-vitamiini tai jääplasma, koskaprotrombiinikompleksivalmisteiden vaikutus hä-viää 6–12 tunnin kuluessa. Protrombiinikom-pleksivalmisteiden annos riippuu potilaan veriti-lavuudesta, hematokriitista ja halutusta vastees-ta. Käytännössä annos on yleensä 600–1 200 yk-sikköä, joka vastaa K-vitamiinista riippuvien te-kijöiden suhteen vastaavan plasmamäärän siir-toa (kuva 2).
Protrombiinikompleksivalmisteen annos = [Tavoitettu P-TT% – Mitattu P-TT%] x [1 – Hkr] x 0,7 x Paino (kg)
Esim. Potilaan paino 90 kg, P-TT on 5 % ja Hkr 0,40. Tavoitteena nostaa P-TT 40 %.Protrombiinikompleksivalmisteen annos (yks) on (40 – 5) x (1 – 0,4) x 0,7 x 90 = 1323 ≈ 1 200
Kuva 2. Protrombiinikompleksivalmisteen annoksen laskeminen. P-TT = plasman tromboplastiiniaika, Hkr = hematokriitti. INR-arvot tulee muuttaa P-TT%-arvoiksi.
S. Hiippala
![Page 9: er a plasmavalmisteiden käyttö - ebm-guidelines.com · kaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä, millainen leikkaus on](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022109/5c4d509293f3c308f758ddeb/html5/thumbnails/9.jpg)
Kirjallisuutta
British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion TaskForce. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br JHaematol 2001;113:24–31.
British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion TaskForce. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Hae-matol 2003;122:10–23.
Davis M, Sofer M, Gomez-Marin O, Bruck D, Soloway MS. The use of cellsalvage during radical retropubic prostatectomy: does it influencecancer recurrence? BJU Int 2003:91;474–6.
Denlinger JK, Nahrwold ML, Gibbs PS, Lecky JH. Hypocalcaemia duringrapid blood transfusion in anaesthetized man. Br J Anaesth 1976;48:995–1000.
Fontana JL, Welborn L, Mongan P, Sturm P, Martin G, Bunger R. Oxygenconsumption and cardiovascular function in children during pro-found intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg1995;80:219–25.
Gray CL, Amling CL, Polston GR, Powell CR, Cane CJ. Intraoperative cellsalvage in radical retropubic prostatectomy. Urology 2001;58;740–5.
Habler O, Messmer K. Hyperoxaemia in extreme haemodilution. Br JAnaesth 1998;81(Suppl 1):79–82.
Hébert PC, Wells G, Blajchman M, ym. A multicenter, randomized, cont-rolled clinical trial of transfusion requirements in critical care.N Engl J Med 1999;340:409–17.
Hébert PC, Yetisir E, Martin C, ym. Is low transfusion threshold safe incritically ill patients with cardiovascular disease? Crit Care Med2001;29:227–34.
Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massive transfusion.Thromb Res 2002;107;S19–S22.
Hiippala S, Myllylä GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacementof major blood loss with plasma-poor red cell concentrates.Anesth Analg 1995;81:360–5.
Leung J M, Weiskopf R B, Feiner J, ym. Electrocardiographic ST-segmentchanges during acute, severe isovolemic hemodilution in humans.Anaesthesiology 2000;93:1004–10.
Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, ym. Critical oxygen delivery inconscious humans is less than 7.3 ml x kg x min–1. Anaesthesiology2000;92:407–13.
Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H, Ezra D.Comparison of oral vs intravenous phytonadione (Vitamin K1) inpatients with excessive anticoagulation. Arch Intern Med 2003;163:2469–73.
Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein S, Olson JD. Packed red cells in acuteblood loss: Dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleed-ing. Anesth Analg 1995;80:336–42.
Practice guidelines for blood component therapy: a report by the Amer-ican Society of Anaesthesiologists task force on blood compo-nent therapy. Anaesthesiology 1996;84:732–47.
Schonhofer B, Wenzel M, Geibel M, Kohler D. Blood transfusion andlung function in chronically anemic patients with severe chronicobstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1998;26;1824–8.
Schulman S. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy.N Engl J Med 2003;349;675–83.
Strauss RG. Clinical perspective of platelet transfusions: defining theoptimal dose. J Clin Apheresis 1995;10:124–7.
Waters JH, Lee JS, Karafa MT. A mathematical model of cell salvageefficiency. Anesth Analg 2002;95:1312–7.
Waters JH, Tuohy MJ, Hobson DF, Procop G. Bacterial reduction by cellsalvage washing amd leukocyte depletion filtration. Anaesthesio-logy 2003;99:652–5.
Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, ym. Acute severe isovolemic anemiaimpairs cognitive function and memory in humans. Anaesthesio-logy 2000;92:1646–52.
Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfu-sion from patients who refuse blood? The experience withJehovah’s Witnesses. Transfusion 1994;34:396–401.
Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Bloob trans-fusion in elderly patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med 2001;345:1230–6.
SEPPO HIIPPALA, LTHYKS:n anestesiologian klinikka
Haartmaninkatu 4PL 340, 00029 HUS