ergonomi industri - human error
DESCRIPTION
Ergonomi, Human Error, IndustriTRANSCRIPT
ergonomi industri
human error
Laboratorium Ergonomi dan Perancangan Sistem KerjaJurusan Teknik Industri - ITS
Human –
Machine
Interface
technology
Human –
environment
interface
technology
Human –
organization
interface
technology
Human –
software
interface
technology
Human –
job
interface
technology
Tentang
hubungan manusia
dengan lingkungan
fisik kerja [panas,
getaran, noise, dll.]
Tentang kajian
sistem perusahaan
[organisasi]
dan sosio-masyarakat
Tentang
hubungan manusia dengan
aspek behavioral – cognitive
[mental, kecepatan respon,
stress, perilaku, memory, dll.]
Tentang
hubungan manusia
dengan pekerjaan
[pembagian kerja,
shift kerja, dll.]
Tentang hubungan manusia
dengan permesinan [alat – alat
bantu kerja]
1 JANUARI 2007Adam Air Penerbangan KI-574 adalah sebuah penerbangan domestik terjadwal Adam Air jurusan Surabaya-Manado, yang sebelum transit di Surabaya berasal dari Jakarta, yang hilang dalam penerbangan. Kotak hitam ditemukan di kedalaman 2000 meter pada 28 Agustus 2007. Seluruh penumpang dan awak yang berjumlah 102 hilang dan dianggap tewas. Pada 25 Maret 2008, penyebab kecelakaan seperti yang diumumkan oleh Komisi Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) adalah cuaca buruk, kerusakan pada alat bantu navigasi Inertial Reference System (IRS), dan kegagalan kinerja pilot dalam menghadapi situasi darurat.
Hasil penelitian yang dilakukan International Civil Aviation Or-ganization(ICAO) 2007 mengungkapkan bahwa 80 -90 persen kecelakaan pesawat merupakan kontribusi kesalahan manusia (human error).
STATISTICS SHOW …
Penelitian yang dilakukan Boeing terhadap faktor penyebab kecelakaan pesawat antara tahun 1980 -1999 menunjukkan bahwa kesalahan awak pesawat mencapai 72.5 %. Kesalahan akibat pesawat itu sendiri sebesar 10.8 % , perawatan 2.5 %, cuaca 5 %, badan udara atau Air Traffic Control (ATC) 5 % dan lain - lain 4.2 %.Selama ini kecelakaan pesawat diturunkan dengan pendekatan teknologi dan regulasi, di mana teknologi makin canggih dan regulasinya makin kuat, kecelakaan pesawat berkurang. Namun setelah teknologi dan regulasi bagus, belakangan kecelakaan pesawat makin sering terjadi. Grafik mesin sebagai penyebab kecelakaan semakin menurun dan sebaliknya grafik manusia sebagai penyebab kecelakaan pesawat cenderung naik. Metode pendekatan teknologi dan regulasi ini hanya sampai tahun 1980an. Sebab ternyata perlu pendekatan human factor yakni interaksi manusia dengan peralatan, prosedur dan sebagainya untuk minimasi human error.
STATISTICS SHOW …
which one more dangerous
doctors gun - owners
STATISTICS SHOW ….
700,000 doctors in the US kill 44,000 to 98,000 people each year80,000,000 gun - owners kill 1,500 people by mistake
Doctors are 7,500 times more likely to kill by mistake than gun - owners. [Dekker, 2007]
what is human error ???
suatu penyimpangan dari suatu performansi standar yang telah ditentukan sebelumnya, yang mengakibatkan adanya penundaan waktu yang tidak diinginkan (G.A. Peters)
Suatu keputusan/ tindakan yang mengurangiatau berpotensi untuk mengurangiefektivitas, keamanan, atau performansisuatu sistem. (Mc Cormick dan Sanders)
Sebagai tindakan yang dilakukan manusia, yang melanggar satu/ melebihi batasantoleransi dari suatu sistem (Matthews)
ORGANIZATIONAL INFLUENCES
UNSAFE SUPERVISION
PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS
why do safe system fail ???
UNSAFE ACTS
swiss-cheese model of human error[Systems have multiple layers of defense, but all of
them have holes]
ACTIVE FAILURE
LATENT FAILURE
LATENT FAILURE
LATENT FAILURE
MISHAP
FAILED OR ABSENT
DEFENSES
human error classification
klasifikasi human error dapat dibagimenjadi tiga yaitu:
Pure Human error, adalahhuman error yang murni datangdari dalam diri manusia.
Designed Induced Human error, adalah human error yang terjadiakibat atau dipengaruhi olehdesain peralatan atau desaintempat yang digunakan atauyang terlibat dalam pekerjaanseseorang.
System Induced Human error, adalah human error yang terjadiakibat mekanisme sistem atauinteraksi antar komponen sistemdi tempat seseorang bekerja.
human reliability assessment [HRA]
Human Reliability Assesment atau HRA merupakan suatu pendekatan yang digunakan untuk mengetahui tingkat KEANDALAN MANUSIA yang menjadi anggota dari suatu sistem.
KEANDALAN MANUSIA didefinisikan sebagai suatu probabilitas performansi seseorang akan BEBAS DARI KESALAHAN selama jangka waktu tertentu.
Tujuan dari HRA adalah mengidentifikasikan area dengan resiko tinggi, mengukurkeseluruhan resiko dan mengindikasikan dimana dan bagaimana perbaikanseharusnya dibuat untuk sistem
KEANDALAN MANUSIA didefinisikan sebagai probabilitas suatu aktivitas yang dilakukan manusia berhasil sesuai dengan tujuannya dalam suatu sistem operasi pada periode waktu yang ditentukan.
human reliability assessment [HRA]
Metode yang dapat digunakan dalam HRA diantaranya adalah HEART[Human error Assesment and Reduction Technique], SPAR – H [Standarized Plant Risk–HRA], THERP [Technique for Human Error Rate Prediction], CREAM [Cognitive Reliability and Error Analysis Method], ATHEANA [A Technique for Human Event Analysis].
HEART memasukkan unsur penilaian (judgement) dari seorang pakar/ahli (expert opinion) yang diyakini cukup berpengalaman dalam bidang yang menjadi objek penelitian
HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]
Langkah - langkah dalam aplikasi Metode HEART :
1. Mengklasifikasikanjenis task
2. Menentukan nilaiketidakandalantask
3. Identifikasi kondisiyang menimbulkan
kesalahan [EPCs].
4. MenentukanAsumsi ProporsiKesalahan[Assessed Proportion of Affect/APOA]
5. MenentukanHEP [Human Error Probability]
HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]
STEP 1 : Mengklasifikasikan jenis task STEP 2 : Menentukan nilai ketidakandalan task
HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]
STEP 3 : Identifikasi kondisi yang menimbulkan kesalahan [EPCs]
HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]
STEP 3 : Identifikasi kondisi yang menimbulkan kesalahan [EPCs].
CONT’D
HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]
STEP 3 : Identifikasi kondisi yang menimbulkan kesalahan [EPCs].
CONT’D
STEP 4 : Menentukan APOAAPOA ditentukan oleh analis/ pakar untuk tiap EPC yang telah teridentifikasi pada langkah 3. APOA merupakan nilai pada keseluruhan ketidakandalan yang mempengaruhi tugas.
HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]
Penentuan HEP dapat dihitung dengan memperkirakan penilaian ketidakandalan dari suatu tugas operator.
STEP 5 : Menentukan HEP
untuk generic tasks tipe A-C
untuk generic tasks tipe D-H dan M
KETERANGAN : r : besaran nilai ketidakandalan manusia (nominal human unreliability)П : fungsi perkalianpi : asumsi proporsi kesalahan setiap EPCfi : total effect tiap EPCi : menandakan keseluruhan hasil
case study : PT. Industri Sandang Nusantara
BlowingKapas -- lap
CardingLap -- sliver
DrawingSliver -- sliver
Speed / FlyerSliver -- roving
Ring SpinningRoving-benang tube
FinishingBenang tube – benang cone
task analysis operator ring spinning
identifikasi error operator ring spinning
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
8. Kapasitas yang berlebih dalam
saluran, khususnya salah satunya
diakibatkan oleh informasi yang
datang secara bersamaan dalam
suatu informasi yang tidak
berlebihan
6 0.75 4.75
27. Tidak ada langkah yang nyata
untuk tetap berada pada jalur
kemajuan selama aktivitas
(mengawasi proses)
1.4 0.6 1.24
24. Peralatan instrument yang tidak
andal1.6 0.1 1.06
Probability of failure
0.02
HEP terlambat mengatasi lapping
E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan
Mendeteksi dan Mengatasi Terjadinya Lapping
0.125
kuantifikasi human errordengan metode HEART
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
11. Keraguan pada standar
performansi yang diharuskan/
ketidakjelasan standar performansi
yang diminta
5 0.7 3.8
21. Ketidaksesuaian antara tingkat
pencapaian pendidikan dari individu
dengan persyaratan yang
diharuskan dalam tugas
2 0.6 1.6
24. Peralatan instrument yang tidak
andal/ kurang mendukung
pemeriksaan
1.6 0.4 1.24
Probability of failure 0.023
HEP mengabaikan pemeriksaan kualitas roving
F. Memulihkan atau mengganti suatu sistem ke bentuk awal
atau baru, dengan mengikuti prosedur dengan beberapa
pemeriksaan
Mendeteksi feeding kosong, Mengganti feeding roving dan
Mengecheck kualitas roving
0.003
kuantifikasi human errordengan metode HEART
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
21. Ketidaksesuaian antara tingkat
pencapaian pendidikan dari individu
dengan persyaratan yang
diharuskan dalam tugas
2 0.6 1.6
3. Rendahnya rasio antara
penerimaan informasi (signal)
terhadap gangguan (noise) sekitar
/kurang jelasnya tanda bahwa
operasi yang dilakukan salah
10 0.1 1.9
24. Peralatan instrument yang tidak
andal / kondisi mesin yang kurang
ergonomis
1.6 0.1 1.06
Probability of failure
HEP salah gerakan menyambung benang
E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan
Kesalahan gerakan menyambung benang
0.02
0.064
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
8. Kapasitas yang berlebih dalam
saluran, khususnya salah satunya
diakibatkan oleh informasi yang
datang secara bersamaan dalam
suatu informasi yang tidak
berlebihan
6 0.7 4.5
27. Tidak ada langkah yang nyata
untuk tetap berada pada jalur
kemajuan selama aktivitas
(mengawasi proses)
1.4 0.4 1.16
24. Peralatan instrument yang tidak
andal / kondisi mesin yang kurang
ergonomis
1.6 0.1 1.06
Probability of failure
HEP terlambat menyambung benang
E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan
Mendeteksi dan Mengatasi Putus Benang
0.02
0.111
kuantifikasi humanerror dengan metode
HEART
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
11. Keraguan pada standar
performansi yang diharuskan/
ketidakjelasan standar performansi
yang diminta
5 0.5 3
26. Tidak jelasnya alokasi fungsi
dan tanggung jawab1.6 0.5 1.3
Probability of failure
HEP mengabaikan pemeriksaan apron
0.012
F. Memulihkan atau mengganti suatu sistem ke bentuk awal
Pengecheckan Apron
0.003
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
28. Bahaya yang disebabkan
terbatasnya kemampuan fisik1.4 0.7 1.28
Probability of failure
0.02
0.026
HEP Tangan ikut Terproses dalam mesin
E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan
Kesalahan Prosedur sehingga Tangan Ikut Terproses dalam
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
8. Kapasitas yang berlebih dalam
saluran, khususnya salah satunya
diakibatkan oleh informasi yang
datang secara bersamaan dalam
suatu informasi yang tidak
berlebihan
6 0.5 3.5
27. Tidak ada langkah yang nyata
untuk tetap berada pada jalur
kemajuan selama aktivitas
1.4 0.3 1.12
Probability of failure
Memancing kembali spindle yang idle
0.02
0.078
HEP Terlambat Memancing Kembali Spindle yang Idle
E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan
kuantifikasi human error dengan metode HEART
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
8. Kapasitas yang berlebih dalam
saluran, khususnya salah satunya
diakibatkan oleh informasi yang
datang secara bersamaan dalam
suatu informasi yang tidak
berlebihan
6 0.6 4
Probability of failure
E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan
Mengganti bobbin yang kosong
0.02
0.080
HEP Terlambat mengganti bobbin yang kosong
Generic Task
Deskripsi aksi operator
Nominal human unreliability
Error Producing ConditionsTotal HEART
effect
Assessed
ProportionAssessed effect
8. Kapasitas yang berlebih dalam
saluran, khususnya salah satunya
diakibatkan oleh informasi yang
datang secara bersamaan dalam
suatu informasi yang tidak
berlebihan
6 0.5 3.5
Probability of failure 0.070
Terlambat Mengeluarkan Waste Pneumafil
E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan
keterampilan yang relatif rendah
Mengeluarkan waste pneumafil
0.02
kuantifikasi human error dengan metode HEART
No Kegagalan Tugas HEP
1 HEP mengabaikan pemeriksaan kualitas roving 0.023
2 HEP terlambat mengatasi lapping 0.125
3 HEP terlambat menyambung benang 0.111
4 HEP salah gerakan menyambung benang 0.064
5 HEP mengabaikan pemeriksaan apron 0.012
6 HEP Tangan ikut Terproses dalam mesin 0.026
7 HEP Terlambat Memancing Kembali Spindle yang Idle 0.078
8 HEP Terlambat mengganti bobbin yang kosong 0.080
9 HEP Terlambat mengeluarkan waste pneumafil 0.070
Rekapitulasi HEP dengan metode HEART
Mengabaikan kualitas roving 0.022618
Terlambat mengganti bobbin yang kosong 0.08
kesalahan gerakan menyambung benang 0.064448
gagal menyambung benang tepat waktu 0.110664
Tangan ikut terproses dalam mesin 0.0256
Terlambat mengatasi lapping yang melilit roller 0.124868
Mengabaikan pemeriksaan apron 0.0117
Tangan ikut terproses dalam mesin 0.0256
Terlambat mengeluarkan waste pneumafil 0.07
Tangan ikut terproses dalam mesin 0.0256
5Memisahkan roving
yang cacat
Gagal memisahkan roving cacat dan baik /
Mengabaikan kualitas roving 0.022618
6Memancing kembali
spindle yang idle Terlambat memancing kembali spindle yang idle
0.0784
HEP F
0.100808192
0.18927964
0.157248304
0.093808
0.09924438
R
0.8991918
0.8107204
0.8427517
0.906192
0.9007556
4Mengeluarkan Waste
Pneumafil
2
Menyambung Benang
yang putus pada tiap
spindel
3Mengatasi terjadinya
lapping
No Tasks Possible Error
1Mengganti feeding
roving
perhitungan probabilitas kegagalan dan sukses
Rsistem = 0,5014
[thank you]
LABORATORIUM
ERGONOMI & PERANCANGAN SISTEM KERJA
TEKNIK INDUSTRI – ITS SURABAYA