erken dönem böbrek fonksiyon bozukluklarına yaklaşım§. dr. Şebnem karakan ankara yıldırım...
TRANSCRIPT
Erken Dönem Böbrek Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım
Doç. Dr. Şebnem KARAKAN
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi
Nefroloji BD
Akut Böbrek Hasarı-Tanım
Akut böbrek hasarı, böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına
bağlı olarak kanda nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi ile karakterize bir
sendromdur
ABH-Epidemiyoloji
Sıklık
Genel Toplumda <%1
Hastanede %2-7
Yoğun Bakımda %5-30
Mortalite
Komplike olmayan ABH <%5-10
Yoğun Bakımda; oligoürik RenalReplasman Tedavisi (RRT) gereken, böbrek dışı organ yetersizliği olan ABH: %40-90
En kötü prognoz sepsis ile birlikte olduğunda
AKI, AKD ve KBY Entegrasyonu için Kavramsal Model
ABH için Kavramsal Model
ABH Tanı Kriterleri
ABH tanısı; tüm kısıtlamalara ve yeni gelişmelere rağmen,
Artmış Serum kreatinin seviyesi
İdrar miktarında azalma temelinde yapılmaktadır
ABH Tanısı için Serum Kreatinin Düzeyi
Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılan en yaygın parametre
Geniş normal aralık 0.6-1.4 mg/dl
Kreatin düzeyi normal aralığa göre değil ’’bireyselleştirilmiş’’ değerlere göre ABH tanısı konulması önerilmektedir
Serum Kreatinin Düzeyinin Belirleyicileri
ABH olmadan kreatin yüksek ölçülen durumlar
En önemli kısıtlama, GFH’ daki reel azalmadan sonra olan gecikmiş kreatinin yükselmesidir
ABH tanısında gecikme (özellikle yoğun bakım hastaları ve yaşlı hastalarda)
Tedavinin ve koruyucu önlemlerin alınmasında gecikme
ABH Tanı Kriterleri
RIFLE kriterleri (2004)
AKIN kriterleri (2007)
KDIGO ve ERBP kriterleri (2012)
RIFLE kriterleri (7 gün içerisinde)
AKIN Kriterleri (48 saat içerisinde)
ABH için KDIGO rehberi (2012)
Aşağıdakilerin herhangi birisinin varlığı, ABH olarak tanımlanır
48 saat içinde serum kreatinin düzeyinde 0.3 mg/ dl den fazla artış olması veya,
Son 7 gün içerisinde ortaya çıktığı bilinen ya da tahmin edilen serum kreatinin düzeyinde bazale göre 1.5 kat artış olması ya da,
İdrar çıkısı son 6 saattir 0.5 ml/kg/saat altında olması
ABH-Fizyoloji
Böbrekler metabolik dengeyi idrar oluşturarak sağlar.
İdrar oluşumu ve dışarıya atılmasının aşamaları:
1. Prerenal:
Böbrekler yeterli miktarda ve basınçta kanla perfüze olur.
2. Renal:
Glomerüler filtrasyon ve tubuler transport sonucunda idrar oluşur.
3. Postrenal:
Böbrek pelvisinde biriken idrar boşaltıcı sistem yoluyla atılır.
ABH Etyoloji
Prerenal %55-60
Renal %35-40
Postrenal %5
Prerenal ABH
İntravasküler Volüm azalması
Hemoroji,GIS, Renal, 3. boşluk
Kalp Debi azalmasıKalp pompa gücü azalması, pulmoneremboli
Sistemik Vc Sepsis, KC yetmezliği, Anaflaksi, İlaçlar
Sepsis, KC hastalığı, HiperglisemiRenal Vc
GFR Bozan ilaçlar ACEI, NSAID
Renal ABH
İskemik ve Toksik Akut Tübüler Nefroz (ATN)
Endojen: Miyoglobin (Rabdomyoliz), hemoglobin (hemoliz), ürik asit ve myeloma hafif zincirleriExojen: İlaçlar (aminoglikozidler, asiklavir, ampo B, cispaltin, ifosfamit), radyokontrast madde, baktereltoksinler
Büyük Damarlar Tromboz, ateroemboli, diseksiyon, vaskülit, kompresyon
Glomerül ve renal mikvasküler yapı
İnfmatuvar (Akut ve RPGN, Rejeksiyon, Radyasyon)Vazoplastik (Malign HT, Gebelik toksemisi, Skleroderma)Hematolojik (HUS/TTP, DIC, Hiperviskozite)
Tübülointerstisyum
Allerjik intersitisyel nefrit (NSAID, AB)İnfeksiyöz (viral, fungal, bakteriel)Tx böbrekte akut hücresel rejeksiyonİnfiltrasyon (lenfoma, lösemi, sarkoid)
Tübülointersitisyel
Post Renal ABH
Mesane Boynu
Prostatik Hastalıklar (hipertrofi, malignite, infeksiyon)Nörojenik Mesane, Antikolinerjikler
ÜretralValv, striktür
Üreteral
İntra (Taş, pıhtı)Extra (Malignite, retroperitoneal fibrosiz, ligasyon)
ABY – Tanı yaklaşımı
Anamnez / Öykü
FM
Lab Kan (BUN / Kreatinin)
İdrar (diptick+mikroskopi)
1. ABY / KBY ayırımının yapılması
2. Postrenal ABY’nin ekarte edilmesi
3. Prerenal hastalık / ATN ayrımı
Akut mu kronik mi?
ABY’de böbrek fonksiyonları aniden bozulmuştur.
ABY’de birçok durumda böbrek fonksiyonları tamamen geri kazanılabilir.
Anamnezde ipucu bulunabilir. (predispozan hastalık, nefrotoksik madde alımı, kolik ağrı)
Böbrek boyutları normaldir.
KBY’de böbrek fonksiyonları yavaş yavaş kaybedilir.
KBY’de ilerleyici ve geri dönüşümsüz nefron kaybı vardır.
Anamnezde ipucu bulunabilir. (presipitan faktör, sebebe yönelik ipuçları)
KBY’de böbrek boyutları bilateral küçülmüştür (istisnalara dikkat!).
Prenal mi-Renal mi?
Test Prerenal ATN
BUN/PCr oranı >20:1 10-15:1
İdrar tahlili Normal veya normale yakın:
• Nadir hücreler
• Hyalin slendirler
• Granüler slendirler (çok sayıda)
• Tübül epitel hücreleri
• Epitel hücre slendirleri
İdrar Na <20 meq/l >40 meq/l
FENa < %1 > % 2
İdrar osmolaritesi > 500 mosmol/kg 300-350 mosmol/kg
Prenal mi-Renal mi?
Sıvı yüklemeye alınan cevap belirleyici faktördür:
Sıvı yükleme sonucu:
Prerenal hastalıklarda böbrek fonksiyonları düzelir.
ATN’da plazma kreatinin düzeyi yükselmeye devam eder.
Prerenal / renal ayrımında kullanılan diğer bulgular:
BUN/Plazma kreatinin oranı
‘İdrar Na konsantrasyonu’ ve ‘FENa’
İdrar osmolaritesi
ABH erken Tanı Biyomarkırları
ABY’de böbrek biyopsisi endikasyonları1. İntrinsik ABY nedeninin belirsiz olduğu durumlar
2. Sistemik bulgularla birliktelik varsa (ateş+anemi gibi)
3. ATN tanısı konan ancak 6 hafta geçmesine rağmen düzelmeyen hastalar
4. Böbrek transplantasyonu sonrası gelişen ABY
ABY - Tedavi Prerenal ABY
Renal perfüzyon düzeltilirse hızla düzelir. Duruma göre tedavi yapılır:
Kanamaya bağlı ise kan transfüzyonu Değişik nedenlere bağlı sıvı kayıplarında uygun sıvı ve
elektrolit replasmanı Kalp yetmezliğine bağlı ise nedene yönelik tedavi
İntrinsik ABY
Koruyucu yaklaşımlar:
Prerenal nedenlerin uzun sürmemesi sağlanmalıdır.
Nefrotoksik ajan kullanımından kaçınmak veya önlem almak gerekir.
Özel nedenlere yönelik tedaviler:
RPGN
Renal ven trombozu
HÜS ve TTP
Malign HT
ABY - Tedavi
Komplikasyonların tedavisi
Hipervolemi
Hiponatremi Hiperkalemi (Fatal aritmi riski vardır)
Metabolik asidoz
Hiperfosfatemi
Hipokalsemi
Nütrisyon Diyaliz DÜ? Renal Dozda Dopamin?
SIK KARŞILAŞILAN OLGULAR
Olgu I
74 yaşında bayan hasta sağ kalça ağrısı nedeni ile müraccat
ediyor. Yakınları tarafında belirtilen istahsızlık yakınması var. İkihafta önce yine aynı yakınma ile FTR kliniğine müracaat ettiğiöğreniliyor ve kayıtlardan o dönemde serum cr: 1.3 mg/dl (GFH: 43 ml/dk/1.73 m 2) olduğu farkediliyor.
Kan basıncı: 100/60 mmHg, serum cr: 1.6 mg/dl.
İlaçlar. Tramadol 50 mg/gün
HCTZ: 25 mg/gün
İrbesartan 300 mg/gün
İbuprofen 200 mg/gün
Hasta için öneriler ne olmalı?
NSAID
Böbreklere direk toksik etkisi var
“pre-renal” veya ATN etkileri ile ABH nedenidir
Interstitial nefrit
Nefrotik sendrom
Böbrek potasyum atılımını önler → Hiperkalemi
Sodyum atılımını önler→ HTN, ödem
Özellikle kaçınılması gereken hastalar:
KBH
“pre-renal fizyoloji” veya dehidratasyon riski altındaki hastalar
KKY
Siroz
Renal Arter Stenozu
RAAS-blokajı
Yaşlıda NSAID ilişkili nefrotoksisiste predispozan faktörler
Renal Fonksiyonlarda:
GFR olduğundan yüksek
Renal kan akımı ↓
Renal vasküler resistans ↑
Yaş ilişkili farmokokinetik değişiklikler
Hipoalbuminemi
Serbest ilaç konsantrasyonu ↑
Total vücut sıvısı ↓
Olgu II
70 yaşında bayan hasta, HTN, DM,3 ay önce-Scr 1.2 mg/dl, eGFR 42 ml/min/1.73m2,
Hastanın oral alım bozukluğuna bağlı halsizlik vekonstipasyon yakınması var.
İlaçlar: Losartan/HCTZ, insülin, reçetesiz laksatif ajankullanımı var
Kan Basıncı: 136/70 mmHg (~ baseline 140/80 ). Scr 4.0 mg/dl,
ABH için ön tanınız nedir
Oral Sodium Phosphate –Phosphate Content
Fosfat Nefropatisi
Akut Fosfat nefropatisi
Günler içinde tübüler ABH gelişir
KBH hastasına verilir ise saatler içinde hemodinamikbozukluklara yol açar
Renal Bx:Ca-fosfat depozitleri tübül ve intersitisyumdagörülür
Desmeules S, et al. N Engl J Med. 2003
Sodium Phosphat Barsak Preperatları
FDA Önerisi: zorunlu kalmadıkça 48 saatte 1 tabletigeçmeyiniz
Riskli Hastalar
İleri yaş,
Böbrek fonksiyon bozukluğu
Pre-renal yetmezlik/fizyoloji
GI motilite azalması
ACEi, ARB veya NSAID kullanımı
Olgu III
63 yaşında kadın hasta yaygın eklem ağrıları neden iledeğerlendiriliyor. 2 hafta önce Scr 1.3 mg/dl . Geneldurum bozukluğu ile müracaat ediyor ve Scr 1.6 mg/dl kan basıncı 100/55 mmHg. IV sıvı veriliyor ve HCTZ, ibuprofen ve irbesartan kesiliyor.
5 gün sonra: Na 132 mEq/l, BUN 50 mg/dl, Scr 2 mg/dl. Değerleri ile tekrar müracaat ediyor. Gapabentin 1200 günkullanmaya devam etmiş.
Hasta için öneriler?
Mayo clinic – 33/594 hastada GFR < 90 ml/min YE
Hastaların %42 si SDBY ierlemiş
Gabapentin
CrCl (mL/min) Günlük Total doz(mg) Önerilen doz
> 60 1,200 600 mg TID
31 – 60 600 300 mg BID
15 – 30300 200 mg QD
< 15 150 200 mg QOD
Hemodialysis — 300 mg gün HD sonrası
41
Yükleme doz: 300 – 400 mgİdame: 200 – 300 mg after each 4-h HD session
Olgu IV
42 yaşında erek hasta yaygın kas ağrısı ve halsizlik
yakınması ile değerlendirliyor
HT, Hiperkolesterolemi tanıları var
İlaçlar: Diltiazem, Simvastatin, ASA
H. pylori. Nedeni ile 6 gün önce Clarithromycin,
Metronidazole, Bismuth + PPI başlanmış
FM: 110/70 mmHg, taşikardi, alt extremitede kuvvet kaybı
Na 138 K 6.4 Cl 98 HCO3 18 BUN 89 Cr 2.4
(bilinen bazal scr:1.4) CK 7500 IU/L
Hasta için öneriler??
Rabdomiyoliz-Nedenleri (Kas Yıkılması)
Rabdomiyoliz
Travmatik/KompresyonNontravmatik
-Çoklu Organ travması-Ezilme Sendromu-Cerrahi-Koma-Immobilizasyon
Exersiz ile ilişkili Exersiz ile ilişkisiz
-Ağır fiziksel exersiz-Isı etkisi, yanıklar-Yaygın Nöbet-MetaboliK miyopati
-İlaçlar (Fenobibrat, statin….)-Enfeksiyon
Hiperlipidemi tedavisi
• Statinler
– Atorvastatin renal doz gerektirmez
– eGFR <30 ml/min olan hastalarda renal dozgerektiren: fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin and simvastatin
• Fibratlar
– Özellikle KBH olan hastalarda KBH zeminde ABH
KDIGO Guidelines on CKD Diagnosis and Management. Kidney Int. 2013.Munar MY and Singh H. Am Fam Physician, 2007.
Tedavi-Algoritm
Isotonik Salin-Sıvı tedavisi: 1-2 L/saat
--Elektrolit Bozukluklarına yönelik tedavi
IV sıvı tedavisini titre ediniz
Hedef idrar miktarı: 200-300ml/saat
Seri CK takipleri
CK>5000
CK<5000 Tedaviyi durudur
Birinci basamak tedavide ABH hasta Güvenliği
Fink et al. Am J Kidney Dis. 2009,53:681-668
Renal Progresyon ve hasta güvenliği
Erken Önlem, böbrek fonksiyonunun stratejik korunması için fırsat yaratır
Böbrek yetmezliği ve Birinci basamak sağlık uzmanı
Risk altındaki hastayı belirler
Hastayı böbrek hastalığı ve tedavisi için eğitir
ABH Riskini arttıran tedaviler ve ek hastalıkları yakın takip eder
Gerektiğinde nefrolog desteği alır
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-S266
KDIGO, Kidney
Disease: Increasing
Global Outcomes
Chan M, et al. Am J Med. 2007;120:1063-1070.http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0002-9343/PIIS000293430700664X.pdfKDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppls. 2013;3:1-150.
Erken vs. Geç Nefroloji konsültasyonu
Eve Mesajlar
ABH sıklığı tanı ve tedavi olanaklarına paralel armaktadır ABH yüksek maliyetli bir hastalık ve morbidite, mortalite ile
yakından ilişkili
Hastanede görülen en sık ABH nedeni ATN, sepsis, iskemi, nefrotoksin gibi pek çok etkenin bir arada olması ile gelişir
Risk oluşturan tedavileri mümkün ise kes/renal doz ayarlamasıyap
En iyi tedavi KORUMA ve mevcut hasarın ilerlemesiniönleme!!!
İlgili uzman ile doğru zamanda işbirliği
teşekkürler