Ernæringsterapi ved

sårbehandling

Klinisk ernæringsfysiolog

Liss Jessen

Sørlandet Sykehus Arendal

Us. viser sammenheng mellom

protein- og energi underernæring

(PEM) og utvikling av trykksår,

dårlig sårtilheling og redusert

infeksjonsforsvar.

God ernæringsstatus er viktig for

å opprettholde et godt immunforsvar

og for å fremme sårtilheling.

Næringsstoffer som har betydning

for sårtilheling og infeksjons-

forsvar

Energi

Protein (glutamin og arginin)

Vitamin C

Jern

Vitamin A

Sink

Vitamin E

Marint omega – 3

Energibehov

35 – 40 kcal/kg/dag

Behovet korrigeres Dersom pasienten er mager + 10 %

Dersom pasienten er adipøs - 10 %

Dersom pasienten er 18-30 år + 10 %

Dersom pasienten er sengeliggende - 10 %

Ved feber (pr. grad > 37) + 10 %

Økt behov ved infeksjoner og brannskader

ProteinSuffisient proteininntak + nok energi forbedrer

sårtilheling og immunforsvar

Reduserer katabolisme og proteintap og nitrogenbalansen gjenopprettes.

Øker blodgjennomstrømmingen i vevet.

Forbedrer immunforsvaret da aminosyrer inngår i dannelsen av ulike celler i immunsystemet.

Ved store infeksjoner og traumer blir glutamin og arginin essensielle.

Glutamin er viktigste næringsstoff for mange hurtig-voksende celler som lymfocytter, makrofager og tarmmucosa.

Arginin stimulerer sekresjon av viktige sårtilhelingsfaktorer.

Protein

Proteinbehovet ved infeksjoner og sår:

1,5 – 2 g protein/kg/dag

Kilder: kjøtt, fisk, egg, melk, ost,nøtter,

belgfrukter.

Energireserver hos en mann

på 70 kg

kg kJ Kcal

Fett 15 570.000 135.000

Protein 6 102.000 24.600

Glykogen

(muskel))

0,150 2.550 615

Glykogen

(lever)

0,075 1.275 308

Proteintap hos syke etter traume

Traume N-tap g

Ekvivalerende

kg muskel

Store forbrenninger 170 5,1

Multiple traumer 150 4,5

Peritonitis 136 4,1

Større frakturer 115 3,5

Større elektiv kirurgi 50 1,5

Mindre elektiv kirurgi 24 0,7

Tyfus 15 3,5

Pneumoni 60 1,8

Ti dagers kumulativt nitrogentap og tilsvarende muskeltap

etter traume hos pasienter som spiser ad libitum:

Faktorer som forverrer

den negative proteinbalansen

Sengeleie

Ekstra tap ved forbrenninger

Ekstra tap fra sårflater

Inflammatorsisk tarmsykdom

Fistler

Insuffisient næring

Preoperativ ernæringsterapi 3- 4 dager

forbedring av muskelfunksjon, f.eks. økt håndkraft og bedring av respirasjonsmuskulaturen.

4 – 7 dager

Gi bedre sårtilheling

Klar bedring av den mentale tilstand

> 10 dager

Bedring av pas. immunforsvar

Ib Hessov et al, Klinisk ernæring , 5. utgave, 2011

Behov for proteintilskudd

i rehabiliteringsfasen

Vekttap (kg)Tidsrom

(måneder)

3 – 5 3

6 – 10 6

> 10 6 - 12

Vitamin C

Økt behov under sårtilheling.

Mangel gir forsinket dannelse av kollagen

(bindevev) og dermed forsinket sårtilheling.

Høyt innhold i granulocytter og makrofager

som fremmer optimal fagocytose.

Tilskudd av vit-C på 500 mg/dag anbefales.

Kilder: Sitrusfrukter, kiwi, solbær,

nyper, paprika, brokkoli,

grønne bladgrønnsaker,

kålrot, hvitkål

Jern

Jern er viktig for dannelse av hemoglobin.

God oksygentilførsel er nødvendig for

oppbygging av nytt vev ved sårtilheling.

Kilder: Innmat, brød, leverpostei, grønne

bladgrønnsaker, brokkoli.

Vitamin A

Mangel på vitamin A forsinker epitelialiseringen og

spiller derfor en rolle i sårtilhelingsprosessen.

Fremmer infeksjonforsvaret ved å opprettholde

normale slimhinner og slimproduksjon.

Kilder: margarin, lever, fet fisk, tran, gulrot.

Sink

Sink inngår i enzymer som inngår i sentrale stoffskiftebaner for oppbygging av nytt vev. Sink har derfor en sentral rolle i proteinsyntesen.

Mangel gir langsommere sårtilheling

og redusert immunforsvar.

Fremmer opprettholdesle lukte-, smaksans og appetitt.

Anbefalt daglig tilskudd: 15 mg/dag

Kilder: Kjøtt, ost, erter, bønner,

linser, grovt mel

Vitamin E

Motvirker frie radikaler (antioksydant).

Gir styrke til såret.

Kilder: Vegetabilske oljer, margarin, fet fisk,

tran, nøtter og frø

W-3-fettsyrer

Danner eikosanoider som virker

dempende på inflammatoriske tilstander.

Kilder: Tran, omega-3-kapsler, fet fisk.

Forekomst av underernæring• Undersøkelser viser at 30- 50

% av pasientene innlagt i

sykehus er underernærte

• UE ”gjemmer seg” under andre

diagnoser såkalt sykdomsrelatert

underernæring

• Ernæringssrceening fanger opp

risikopasientene

Nasjonale faglige retningslinjer for fore-

bygging og behandling av underernæring

• Dokumentasjon om ernæringsstatus er en nødvendig del av et klinisk undersøkelses- og behandlingstilbud

• Alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig

• Pas. i ernæringsmessig risiko skal

ha en individuell ernæringsplan

Helsedirektoratet, 2009

Pas i ernæringsmessig risiko preoperativt hadde

flere komplikasjoner etter mage- og tarm kirurgi

Pas i ernæringsmessig risiko hadde

signifikant 40 % mer komplikasjoner

enn sammenlignet med 15% hos

ikke underernærte pas

Liggetiden var signifikant lenger

med 10 dager versus 4 dager,

p < 0.001

Schiesser M. et al. Clin Nutr 2008;27:565 – 570.

.

Vurdering av ernæringsstatus

BMI < 20/< 24 ved alder > 65 år

Vektutvikling: Ufrivillig vekttap > 5% - 10% siste 2 - 6 måneder

Kartlegge matinntak i forhold til behovet

Klinisk vurdering: Tap av underhudsfett, tynn hud, muskelatrofi, tydelige skjelettkonturer.

Ernæringsscreeningskjema (NRS2002)

Ernæringstiltak/ernæringstrappen

Råd for økt energi- og proteininntak• Små hyppige energitette måltider• I kosten brukes helfete produkter som

H -melk, helfet ost etc• Godt lag smør og dobbelt lag med

pålegg • Retter berikes med smør, olje, fløte,

rømme, creme fraiche, reven ost, egg, lettløselig maisstivelse og skummetmelkspulver etc.

• Daglig tilskudd av 1 multivitamintablett og 2 kapsler omega-3 med vitamin D

Beriking av mat

1 ss/12 g smør/margarin = 100 kcal

1 ss/12 g olje = 108 kcal

1 ss/15 g majones = 110 kcal

1 ss/12 g rømme/creme fraiche = 85 kcal

1 ss/12 g fløte = 40 kcal

1 egg/55 g = 80 kcal og 7 g protein

1 dl/25 g tørrmelk = 90 kcal og 9 g prot

1 dl/40 g nøtter= 265 kcal og 5 g prot

1 dl/50 g Lettløselig maisstivelse = 190 kcal

Eksempel på beriking av grøt

Havregrøt på vann 80 kcal

Havregrøt på H-melk 200 kcal

Tilsatt en smørklatt 300 kcal

Næringsdrikker

Fullverdige næringsdrikker (300 kcal og 12 g)

Proteinrike næringsdrikker (3 - 400 kcal og 18-20 g protein)

Cubitan (250 kcal og 20 g protein + ekstra arginin, vitamin

C, vitamin E, sink og antioksydanter).

Juicebaserte næringsdrikker (300 kcal og 8 g protein)

Tine E + Plussdrikk (350 kcal og 15 g protein/2 dl)

Resource Complete, berikingspulver (fullverdig og proteinrikt, 50 g = 193 kcal og 11,3 g protein/250 ml væske)

Calogen (30 ml x 3 = 400 kcal)

Fresubin Shot (30 ml x 3 = 450 kcal)

Reduksjon av sårflate etter 8 ukers

tilskudd med 400 ml beriket næringsdrikk

Beriket gruppe (n=101) Kontrollgruppe (n=102)

60,9% (54,3 – 67,5%) 45,2 % (38,4 – 52,0%) P-verdi: 0,026

Næringsinnhold per 100 ml næringsdrikk

Variabler Beriket Kontroll

Energi, kcal 126 127

Protein, g 10 10

Sink, mg 4,5 2,3

Kopper, µg 675 338

Mangan, mg 1,30 0,63

Selen, µg 32 11

Vit E, µg 19 2,3

Vitamin C, mg 125 19

Cedera E et al. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for healing

of pressure ulcers. Ann Intern Med. 2015;162:167 – 174.

Kari, 60 år, 170 cm, 50 kg, 17,3 kg/m²

Energi – og proteinbehov: ca. 2000 kcal og 75 g protein/dag

Frokost: 1 skive, syltetøy, lettmelk 205 kcal og 8 g pr

Nutridrink Compact Protein, 125 ml x 1 +300 kcal og 18 g pr

Lunsj: 1 skive, gulost 185 kcal og 8 g pr

1 fruktyoghurt + 1 ts olje +225 kcal og 6 g pr

Middag: ½ porsjon 250 kcal og 20 g pr

1 porsjon sjokoladepudding m. +210 kcal og 4 g pr

vaniljesaus

Kveldsmat: 2 knekkebr, brunost, melk 315 kcal og 11 g pr

Nutridrink Compact, 125 ml x 1 +300 kcal og 12 g pr

955 kcal og 47 g pr 1035 kcal og 40 g pr 1990 kcal og 87 g pr

Sondeløsninger

32

Standard med og uten fiber1,0 kcal/ml, 4 g protein/100 ml

Energitett med og uten fiber1,5 kcal/ml, 6 g protein/100 ml

Proteinrik med og uten fiber1,25 – 1,5 kcal/ml, 6,3 – 7,5 g protein/100 ml

Komprimert med og uten fiber1,2 kcal/ml, 5,5 g protein/100 ml ogforhøyet nivå av vitaminer og mineraler

Nutrison Advanced Cubison1.04 kcal/ml, 5,5 g protein/100

RefusjonsreglerFolketrygdlovens § 5-14, kap 1, §6 Blåreseptforskriften

Stønad til «Næringsmidler til spesielle

medisinske formål» gis på følgende indikasjoner:

Punkt 1

Sykelige prosesser i munn, svelg, spiserør, mage eller tarm som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, som hindrer opptak av viktige næringsstoffer.

Punkt 4

Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom

som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.

Det kreves søknad HELFO for dekning av næringsdrikker/-midler på blå resept fra relevant legespesialist. Ved kreftdiagnoser kan fastlege søke.

Kostens bidrag for optimal

sårheling

Tilstrekkelig energitilførsel

Suffisient proteininntak

Nok vitaminer og mineraler

Takk for oppmerksomheten