escuela de medicina informatica e sistemas

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

“FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS RELACIONADOS CON

INFECCIÓN POST DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL EN

PACIENTES CON HIDROCEFALIA EN EL HRDT, 2004 - 2009”

TESIS

PARA OPTAR EL GRADO DE

BACHILLER EN MEDICINA

AUTOR

MARCO ANTONIO RAMOS ESQUIVEL

ASESOR

DR. ALEJANDRO DÍAZ CALVO

TRUJILLO – PERÚ

2010

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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DEDICATORIA

A Dios, por su iluminación divina en los momentos difíciles y su

constante presencia en la Medicina.

A mis padres, Yolanda y Felipe, y mis hermanos por ser fuente de

fortaleza y ejemplo para seguir adelante y alcanzar mis metas en la vida.

A los pacientes quienes realmente nos enseñan lo pequeños que somos

ante la grandeza de Dios.



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AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Alejandro Díaz Calvo, mi más sincero agradecimiento, por la

inspiración que me brindó como docente y sus enseñanzas como asesor

para el presente trabajo.

Al personal de Archivo del Hospital Regional Docente de Trujillo, por

su constante colaboración en la obtención de los datos.

A RN, por su firme y desinteresado apoyo hasta las últimas instancias

de este trabajo.



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ÍNDICE

Página

I. RESUMEN ……………………………………………………… 4

II. INTRODUCCIÓN ……………………………………………… 6

III. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………… 11

IV. RESULTADOS ………………………………………………… 18

V. DISCUSIÓN …………………………………………………… 26

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ………………. 31

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………… 32

VIII. ANEXOS ………………………………………………………… 39

ANEXO 01: Anexos de la Tesis ……………………………… 40

ANEXO 02: Evaluación de la Tesis …………………………… 44

ANEXO 03: Respuestas del Tesista al Jurado ………………. 46



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RESUMEN

OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo perioperatorios para el desarrollo

de infección post derivación ventrículo peritoneal (DVP). Determinar qué

microorganismos son más frecuentes en estas infecciones.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retrospectivo analítico de casos y controles. La

muestra fue de 60 pacientes que fueron sometidos a la instalación de una DVP

en el HRDT, al periodo 2004 – 2009, distribuidos en 15 casos (presentaron

infección) y 45 controles (no se infectaron). Para el análisis estadístico se usó el

Odds Ratio, la prueba Chi-cuadrado y el modelo de regresión logística.

RESULTADOS: De los 60 pacientes en estudio, se distribuyeron en 25 varones

(41.7%) y 35 mujeres (58.3%). Siendo los más frecuentes el rango de edad de

41 a 60 años con 14 pacientes (23.3%) y el año 2006 con 12 pacientes (20.0%).

De los 4 factores de riesgo en estudio, sólo la estadía postoperatoria prolongada

tuvo significancia estadística con OR = 4.57, IC95% = 1.13 - 18.43 y p < 0.05, lo

cual se corrobora en la regresión logística p=0.033. Además de los 15 cultivos de

pacientes infectados: 5 fueron positivos con Staphylococcus coagulasa negativo

(33%), 4 con Staphylococcus epidermidis (27%) y el resto fue negativo.

CONCLUSIÓN: La estadía postoperatoria prolongada es un factor de riesgo para

la infección post DVP. Los microorganismos más frecuentes en nuestro medio

fueron Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus epidermidis.

Palabras clave: Factores de riesgo, infección, derivación ventrículo peritoneal,

hidrocefalia.



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ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify perioperative risk factors for the rate of

ventriculoperitoneal shunt infection. To determine which microorganisms are the

most common in these infections.

MATHERIAL Y METHOD: An analytical case-control retrospective study. The

population was composed by 60 patients who underwent ventriculoperitoneal

shunt surgery in HRDT, for the period 2004 – 2009, divided in 15 cases (with

infection) and 45 controls (no infection). For the statistical analysis we used the

odds ratio, the Chi-square test and the model of logistic regression.

RESULTS: Of 60 patients in study, they were 25 male (41.7%) and 35 female

(58.3%). The most common age ranging was from 41 to 60 years-old with 14

patients (23.3%) and the year 2006 with 12 patients (20.0%). Of 4 risk factors in

study, only the extended length of postoperative stay had statistical significance

with OR = 4.57, CI95% = 1.13 - 18.43 and p < 0.05, that is verified by the logistic

regression with p=0.033. In addition, 15 cultures were from infected patients: 5

were positive for coagulase-negative Staphylococcus (33%), 4 for

Staphylococcus epidermidis (27%) and the others were negative.

CONCLUSION: The extended length of postoperative stay was a risk factor for

ventriculoperitoneal shunt infection. The most common microorganisms found

were coagulase-negative Staphylococcus and Staphylococcus epidermidis.

Keywords: Risk factors, infection, ventriculoperitoneal shunt, hydrocephalus.



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I. INTRODUCCIÓN

La hidrocefalia es un aumento anormal del volumen del líquido

cefalorraquídeo (LCR) dentro del cráneo, el cual se produce por un

defecto congénito o adquirido, sea en su formación, circulación o

absorción (1,2).

Aislada, puede ser causada por estenosis del acueducto cerebral o, más

comúnmente, porque el canal único normal está constituido por muchos

túbulos diminutos inadecuados. También puede ser secundaria al

desarrollo inadecuado o la falta de desarrollo del agujero interventricular o

de los agujeros de Magendie y de Luschka (3,4,5). En el caso de la

hidrocefalia adquirida se desarrolla en el momento del nacimiento o más

tarde, puede afectar a personas de todas las edades y puede ser

ocasionado por una lesión o una enfermedad, como traumatismos

craneoencefálicos, quistes aracnoideos, enfermedades neuroinfecciosas

entre otros (1,6,7).

A la actualidad, el tratamiento estándar para la hidrocefalia continúa

siendo la descompresión quirúrgica, pues no hay tratamiento médico a

largo plazo que logre movilizar eficazmente los 500cc de LCR de

producción diaria, los diuréticos resultan paliativos pero no son de uso

continuo y recientes estudios alertan su poca efectividad en algunos tipos

de hidrocefalia (8,9).



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El procedimiento quirúrgico de elección implica un sistema de derivación

de LCR hacia otra cavidad de donde pueda ser drenado para mantener

una presión intracerebral normal y estable, siendo la derivación ventrículo

peritoneal (DVP) la forma de tratamiento más practicada y estudiada a la

fecha (8,10,11). Para desviar el LCR en el acto quirúrgico se inserta un

sistema de derivación, generalmente hecho de silástic. Los componentes

del sistema todos se colocan debajo de la piel, el sistema consta de 3

partes: un catéter en el ventrículo cerebral, un catéter en el espacio

peritoneal y una válvula (8,12). Todo el conjunto se tuneliza por debajo de

la piel por detrás de la oreja, haciendo que baje por el cuello y tórax. El

catéter debe llegar hasta la cavidad peritoneal donde el LCR se absorbe.

A pesar de los grandes progresos terapéuticos con el surgimiento de la

neuroendoscopía y la evolución de las prótesis valvulares, persisten

muchas complicaciones, que en algunos casos se manifiestan con clínica

de hipertensión endocraneana aguda o crónica (13,14). Dentro de las

causas más frecuentes del fracaso de la DVP, se encuentran: la infección

del shunt, las fallas mecánicas y las fallas en su funcionamiento (15).

Tomamos en consideración los criterios de Odio et al (16) para definir

infección post derivación ventrículo peritoneal: cuando un microorganismo

ha sido cultivado de muestra de LCR lumbar o ventricular o de muestra de

sangre. Además también se considera infección del shunt cuando un

paciente desarrolla fiebre por encima de 38,5 °C, el malfuncionamiento

del shunt o síntomas abdominales o neurológicos, estos hallazgos son

atribuibles a infección incluso si el cultivo fuera negativo (16).



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Diversos estudios de Europa y Asia, reconocen una elevada tasa de

infección de shunts post instalación de 2-35%, con una media de 5-15%

(10,17-21), una serie en Brasil obtuvo hasta 27.6% de infectados (22). Al

presentarse estos cuadros infecciosos en su mayoría antes de los 6

meses se asocian a una falla en el acto operatorio con contaminación del

shunt y proceso infeccioso posterior a él (14,21-24). Los agentes más

comunes se encuentran en los estafilococos: Aureus 40% y Epidermidis

20% (10,22,24,25), en otros estudios presentan al estafilococo coagulasa

negativo como el germen más frecuentemente aislado (20,26).

Lamentablemente una vez infectado el catéter es casi siempre necesario

su retiro, la colocación de un sistema de drenaje externo temporal, un

curso de antibioticoterapia y una eventual inserción de un nuevo sistema

de DVP (27), junto a esto se asocian riesgos de secuelas como

convulsiones y deterioro de la capacidad intelectual (12,22,28).

Varios factores de riesgo para infección post DVP han sido indicados en la

literatura, incluyendo la etiología de la hidrocefalia, la edad del paciente, el

periodo precedente con un drenaje externo de LCR, número de DVP

previos, entre otros (27,29). Así como también se han realizado estudios

exhaustivos sobre factores que se relacionan directamente con el tiempo

perioperatorio como la duración de la operación, la estadía hospitalaria

prolongada al momento de la intervención, la realización de dos incisiones

en piel, y la frecuencia de curaciones en el posoperatorio. (18,21,27,29)



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En 1992, Choux et al. presentó un trabajo en el cual redujo la incidencia

de infecciones de 15% a 0,33% en un lapso de 8 años en base a un

protocolo de actuación que involucraba a todo el personal en contacto con

el paciente, en los tiempos pre, intra y post operatorio (17).

Posteriormente Chouksey, et al. también implementó un protocolo con

resultados favorables, hasta solo presentar 1 infección en 176

procedimientos (18). En ambos estudios no se encontró diferencias

significativas con cada variable por separado, sino en el cambio realizado

en la práctica quirúrgica en su conjunto.

En el Hospital Regional Docente de Trujillo las infecciones por DVP

siempre están presentes e incrementan las tasas de incidencia de las

Infecciones Intrahospitalarias (IIH). En el año 2008 de Enero al mes de

Agosto se reportó como tasa de incidencia acumulada de IIH de 10.5 por

100 intervenciones quirúrgicas con craneotomía (30).

Este estudio permite valorar los factores de riesgo perioperatorios

encontrados para el desarrollo de infecciones, así como mostrar registros

propios de nuestro medio, de utilidad en el escenario actual y en estudios

posteriores.

Enunciado del Problema

¿Los factores de riesgo perioperatorios influyen en el desarrollo de

infección post derivación ventrículo peritoneal en pacientes con

hidrocefalia congénita en el HRDT?



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Hipótesis

Los pacientes que presentan factores de riesgo perioperatorios presentan

mayor probabilidad de desarrollar infección post derivación ventrículo

peritoneal en el HRDT.

Objetivos

Objetivo General:

El presente trabajo tiene como objetivo evaluar los factores de riesgo

perioperatorios para el desarrollo de infección post derivación ventrículo

peritoneal en pacientes con hidrocefalia en el HRDT.

Objetivos Específicos:

Identificar los factores de riesgo perioperatorios relacionados con

infección post DVP en pacientes con hidrocefalia en el HRDT.

Determinar si dichos factores de riesgo perioperatorios influyen

significativamente en el desarrollo de infección post DVP en

pacientes con hidrocefalia en el HRDT.

Determinar qué tipo de microorganismos son cultivados en

muestras de pacientes con infección post DVP en el HRDT.



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II. MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio es de tipo retrospectivo, dentro de un diseño analítico

de casos y controles.

1. UNIVERSO DE ESTUDIO:

El universo muestral estuvo conformado por pacientes que fueron

sometidos a la instalación de un sistema de derivación ventrículo

peritoneal por presentar hidrocefalia en el HRDT, durante el periodo 2004

- 2009.

2. MUESTRA:

Para determinar el tamaño de la muestra se empleó la fórmula para

estudios de casos y controles con un coeficiente de confiabilidad para α =

0,05 (Zα/2=1,96), coeficiente de confiabilidad para β = 0,20 (Zβ=0,84),

razón de numero de controles por caso (r=3), número de casos (n).

Debido a la falta de estudios previos en la ciudad de Trujillo, la desviación

estándar asumida fue PQ1/2 = 1,2d. (31,32)

Al reemplazar en la fórmula, se obtiene:

(Zα/2 + Zβ) 2 PQ (r+1)

n =

d2 r



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(2,8) 2 (1,2) 2 d2 (4)

n = = 15

d2 3

Por lo tanto, la muestra estuvo conformada por 15 casos y 45 controles,

quienes cumplen con los criterios de inclusión y exclusión. Con este

número de elementos se procedió a tomar todo el universo muestral del

2004 al 2009, llegando a la misma cifra obtenida por la fórmula.

3. DEFINICIÓN DE CASOS Y CONTROLES

3.1 DEFINICIÓN DE CASOS

Pacientes que presentaron infección post derivación ventrículo peritoneal.

(Definición en variables)

Criterios de Inclusión:

Paciente que reúna la definición de casos.

Diagnóstico establecido de hidrocefalia.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con derivación ventrículo peritoneal anterior.

Historia clínica incompleta.



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3.2 DEFINICIÓN DE CONTROLES

Pacientes que no presentaron infección post derivación ventrículo

peritoneal.

Criterios de Inclusión:

Paciente que reúna la definición de controles.

Diagnóstico establecido de hidrocefalia.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con derivación ventrículo peritoneal anterior.

Historia clínica incompleta.

3.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:

Problemas en el transcurso de la investigación: falta de

acceso a los datos completos.

Seguimiento postoperatorio menor de 6 meses.

4. VARIABLES

- Variable independiente:

Factor de riesgo perioperatorio



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- Variable dependiente:

Aparición de infección post derivación ventrículo peritoneal

Tipo y escalas de variables:

Factor de riesgo perioperatorio

Variables Independientes Tipo Escala

Duración de la operación

prolongada (mayor de 1 hora) Cuantitativa De intervalo

Realización de más de 02

incisiones en la instalación DVP Cualitativa Nominal

Frecuencia interdiaria de

curaciones post DVP Cualitativa Nominal

Estadía intrahospitalaria

postoperatoria (mayor de 10 días) Cuantitativa De intervalo

Variables Dependiente Tipo Escala

Infección post derivación

ventriculoperitoneal Cualitativa Nominal



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Definiciones operacionales:

Duración de la operación prolongada (mayor de 1 hora)

De acuerdo a los protocolos de Choux, el tiempo adecuado para la

instalación de una DVP comprende de 20 a 40 minutos, pero se considera

de mayor riesgo cuando excede 01 hora. (18). A mayor tiempo de

duración del acto quirúrgico se atribuye mayor riesgo de ocasionar

infección post DVP.

Realización de más de 02 incisiones en la instalación DVP

Se considera de mayor riesgo cuando durante la intervención quirúrgica

se realizaron más de 02 incisiones en piel: una para el catéter proximal y

otra para el distal. (18,20).

Frecuencia interdiaria de curaciones post DVP

Se considera de mayor riesgo cuando no se realizan curaciones diarias

durante el postoperatorio inmediato y mediato, q comprende durante la

primera semana del posoperatorio.

Estadía intrahospitalaria postoperatoria (mayor de 10 días)

Duración de la estadía del paciente en el hospital luego de realizada la

instalación de la DVP, hasta la fecha de alta.



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Se considera de riesgo ya desde los 7 días, y de mayor riesgo cuando

excede a los 10 días (18).

Infección post derivación ventrículo peritoneal

Se considera infección del shunt cuando un paciente desarrolla fiebre por

encima de 38,5 °C, el malfuncionamiento del shunt o síntomas

abdominales o neurológicos. Adicional a esto, cuando un microorganismo

ha sido cultivado a partir de muestra de LCR lumbar o ventricular o sérica

(17,18,19).

5. PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:

Se revisó inicialmente el Libro de Registro de Sala de Operaciones del

HRDT, de donde se obtuvo los números de Historias Clínicas de los

pacientes intervenidos con DVP en el periodo 2004 - 2009.

Posteriormente se acudió al Archivo del HRDT, donde se realizó la

revisión sistemática y minuciosa de las Historias Clínicas identificándolas

como post operados con DVP y recolectando la información obtenida en

una hoja de registro de datos (Anexo 01), teniendo en cuenta los criterios

de inclusión y exclusión.



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6. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

Para analizar la información se utilizó la hoja de cálculo del programa

Microsoft Office Excel 2007 V. 12.0., con el cual se construyeron tablas de

estadísticas de simple y de doble entrada con sus valores absolutos y

relativos de acuerdo a los objetivos propuestos. Con distribución según

sexo, rango de edad y año de la intervención quirúrgica.

Para determinar si los factores de riesgo en estudio se asocian con la

infección post DVP, se hizo uso del programa SPSS V. 14.0, con empleo

de la prueba no paramétrica de independencia de criterios y utilizando la

distribución de Chi-cuadrado, con un nivel de significancia del 5% (p <

0.05). Para determinar la fuerza de asociación se calculó el Odds Ratio y

el Intervalo de Confianza (al 95%). También se hizo un análisis de

regresión logística con las variables asociadas, y con una variable por

separado.

La frecuencia de microorganismos cultivados se analizó con la hoja de

cálculo Excel y representada a través de un gráfico circular.



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III. RESULTADOS

De un total de 72 Historias Clínicas de pacientes que fueron sometidos a

la instalación de un sistema de derivación ventrículo peritoneal por

presentar hidrocefalia en el HRDT, durante el periodo 2004 – 2009, se

tomó una muestra de 60 pacientes, dividida en 15 casos, integrados por

pacientes que sufrieron infección del shunt luego de la operación, y 45

controles que no presentaron esta complicación.

De los 12 pacientes excluidos: 3 tuvieron una DVP anterior, 4 presentaron

falta de datos en sus historias clínicas, 2 no se encontraron sus historias y

3 no acudieron a controles luego de haber sido dados de alta.

Del total de la muestra, su distribución según sexo fue la siguiente:

varones 25 pacientes (41.7%) y 35 mujeres (58.3%). Por rango de edad

se obtuvo: 11 pacientes menores de un mes de nacidos (18.3%), 12

pacientes de 1 mes hasta 1 año de edad (20.0%), 6 de entre 1 a <18 años

de edad (10.0%), 7 pacientes de 18 a 40 años (11.7%), 14 de 41 a 60

años (23.3%) y 10 pacientes mayores de 60 años (16.7%). Lo que se

puede resumir en: niños (hasta 18 años) con 29 pacientes o 48.3% y en

adultos (mayores de 18 años) con 31 pacientes o 51.7%. (Tabla N°1)

Según el año en que fue instalada la DVP la muestra se distribuyó en: el

año 2004 con 7 pacientes (11.7%), el 2005 con 9 pacientes (15.0%), año

2006 con 12 pacientes (20.0%), el 2007 con 11 pacientes (18.3%), el



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2008 con 11 pacientes (18.3%) y en el año 2009 con 10 pacientes

(16.7%). (Tabla N°1)

En cuanto a la duración de la operación, una duración prolongada por

encima de 1 hora presentó un OR de 0.79 con un intervalo de confianza al

95% de 0.21 – 3.01, y un nivel de significancia mayor de 0.05.

Sobre el factor de riesgo que representa la realización de más de 02

incisiones en la instalación de la DVP, 6 casos y 14 controles estuvieron

expuestos a este factor, que presenta un OR de 1.48 y un intervalo de

confianza al 95% de 0.44 – 4.95, además de un nivel de significancia

mayor al 0.05.

Con respecto a la frecuencia de las curaciones luego de la instalación de

la DVP, las curaciones interdiarias presentaron un OR de 2.07 con un

intervalo de confianza al 95% de 0.63 – 6.77, y un nivel de significancia

mayor de 0.05.

Acerca de la estadía postoperatoria intrahospitalaria, se encontró que sí

existe relación entre una estadía mayor de 10 días y el desarrollo de

infección en los shunts instalados, con 12 casos y 21 controles expuestos

a esta condición de riesgo y un OR de 4.57 para un intervalo de confianza

al 95% de 1.13 – 18.43, y estadísticamente significativo con p < 0.05.

(Tabla N°2)

Al realizar el análisis de regresión logística de manera global con las 4

variables en estudio no se encontró influencia sobre las infecciones post

DVP, sin embargo al analizar el factor de riesgo de la estadía



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postoperatoria prolongada por separado sí ratifica los resultados del

análisis bivariado, con un OR de 4.571, y un valor de p = 0.033. (Tablas

N°3 y N°4)

Finalmente, de los 15 casos de pacientes postoperados con DVP que

presentaron infección, a todos ellos se les realizó cultivo para determinar

la etiología de la infección, lo cual demostró que 5 pacientes presentaron

cultivo positivo para Staphylococcus coagulasa negativo (33%), 4

pacientes para Staphylococcus epidermidis (27%) y en los 6 demás

pacientes (40%) el cultivo fue negativo. (Gráfico N°1)



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TABLA Nº 1. Características de la población estudiada de pacientes

operados con DVP. HRDT. 2004 - 2009

Característica Frecuencia

Absoluta

Frecuencia

Relativa (%)

SEXO

Varones 25 41.7

Mujeres 35 58.3

EDAD

< 1 mes 11 18.3

1mes - 1 año 12 20.0

1 – <18 años 6 10.0

18 – 40 años 7 11.7

41 – 60 años 14 23.3

> 60 años 10 16.7

AÑO de la DVP

2004 7 11.7

2005 9 15.0

2006 12 20.0

2007 11 18.3

2008 11 18.3

2009 10 16.7

FUENTE: Datos obtenidos de Archivo de Historias Clínicas del HRDT



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TABLA Nº 2. Análisis bivariado de pacientes operados con DVP según

factores de riesgo. HRDT. 2004 – 2009


FACTOR DE RIESGO

CASOS (n=15)

CONTROLES (n=45)

X2 P OR IC (95%)

Duración de la operación mayor

a 1 hora expuestos

11 35 0.1242 0.7245 0.79 0.21 – 3.01

Más de 2 incisiones en la instalación DVP

expuestos

6 14 0.400 0.5271 1.48 0.44 – 4.95

Curaciones Interdiarias expuestos

8 16 1.4815 0.2235 2.07 0.63 – 6.77

Estadía postoperatoria

mayor de 10 días expuestos

12 21 5.0505 0.0246 4.57 1.13 – 18.43



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TABLA Nº 3. Análisis de regresión logística de pacientes operados con

DVP según factores de riesgo. HRDT. 2004 – 2009


Variables ß DE X2W gl p OR Lim inf

Lim sup

Constante -2.276 0.897 6.437 1 0.011 0.103

Duración de la operación mayor a 1 hora

-0.258 0.753 0.117 1 0.732 0.773 0.177 3.380

Más de 2 incisiones en la instalación DVP

0.264 0.713 0.137 1 0.711 1.302 0.322 5.265

Curaciones Interdiarias 0.813 0.673 1.459 1 0.227 2.254 0.603 8.426

Estadía postoperatoria mayor de 10 días

1.420 0.747 3.611 1 0.057 4.138 0.956 17.906



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TABLA Nº 4. Análisis de regresión logística de pacientes operados con

DVP para un factor de riesgo. HRDT. 2004 – 2009


Variables ß DE X2W gl p OR Lim inf

Lim sup

Constante -2.079 0.612 11.531 1 0.001 0.125

Estadía postoperatoria mayor de 10 días

1.520 0.711 4.565 1 0.033 4.571 1.134 18.430



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GRÁFICO Nº 1. Microorganismos cultivados en muestras de pacientes

con infección post DVP. HRDT. 2004 - 2009


533%

427%

640%

Resultado de cultivos en pacientes con infección post DVP

Staphylococcus coagulasanegativo

Staphylococcusepidermidis

Negativo



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IV. DISCUSIÓN

La hidrocefalia es un problema común dentro de las patologías

neuroquirúrgicas en nuestro medio, ya sea congénita o adquirida. Es el

problema de salud más frecuente dentro de la neurocirugía pediátrica y

también en pacientes adultos con enfermedades cerebrovasculares o

neuro infecciosas (7,33). Asimismo el tratamiento de elección continúa

siendo la instalación de un sistema de derivación ventrículo peritoneal

(DVP), aun con la aparición de alternativas como la ventriculostomia la

cual se limita solo a ciertos tipos de hidrocefalia (10,34).

Toda colocación de un sistema de DVP presenta un riesgo potencial de

llegar a una infección. La tasa de infección del 7-8% que los cirujanos

toleran es alta, incluso para operaciones de implantación de cuerpos

extraños (35). En este estudio la tasa de infecciones encontrada fue del

25%, que resulta apenas menor que la citada en estudios de Brasil con

27.6%, o Cuba con 36.5%, pero inmensamente mayor a comparación de

últimos estudios en EE.UU. de hasta 11.7%. (22,25,36). En el caso de

nuestra serie se ha tomado en cuenta la tasa por número de pacientes, no

por procedimientos lo cual varía según el diseño de estudio y también

contribuye en parte a presentar un nivel tan alto, además de que se trata

de una población mixta tanto niños como adultos.

Los esfuerzos para disminuir estos índices de infección son continuos

pero el éxito que alcanzan algunas instituciones es esporádico y



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escasamente reproducible (35,36,38), la discusión sobre este tema ha

dominado la literatura concerniente a las complicaciones de los shunts,

pero esto es más una muestra de la persistencia del problema que de un

mayor progreso en su control. Estas investigaciones han llevado a

plantear una serie de factores de riesgo para el desarrollo de infección en

los sistemas de DVP, que comprende ya sea en el antes, durante o

después de la intervención.

Se ha reportado que la duración del acto quirúrgico mayor a 1 hora se

asocia con un incremento en el riesgo de infecciones de hasta 50%

(27,29), dato que difiere a lo encontrado en este trabajo en que

encontramos una proporción similar en casos y en controles expuestos a

esta variable, sin significancia estadística, esto debido a que si bien es

cierto que la mayoría de intervenciones realizadas en infantes conllevan a

un tiempo quirúrgico que bordea la hora, este se prolonga invariablemente

en pacientes de edad, debido a otras comorbilidades al momento de la

cirugía.

Con respecto a la realización de más de dos incisiones en la instalación

de la DVP, Choux et al (17) había encontrado relación entre esta práctica

y el aumento de infecciones en los shunts, sin embargo en nuestra serie

no se encontró relación alguna entre ambas variables, con un Odds Ratio

de 1.48 y un intervalo de confianza al 95% de 0.44 – 4.95, y un valor de p

> 0.05, en la práctica este mayor numero de incisiones queda a criterio del

cirujano sin implicar mayor riesgo de infección.



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De igual manera, en el modelo de protocolos revisados tenían en cuenta

la sugerencia de realizar un mínimo de curaciones diarias durante la

primera semana del postoperatorio para reducir la ocurrencia de

infecciones, sin embargo al cotejar esta variable con las infecciones post

DVP, a pesar de un Odds Ratio de 2.07, el intervalo de confianza va de

0.63 – 6.77, y la significancia estadística es mayor al 0.05 (18).

La extensión de la estadía postoperatoria intrahospitalaria se ha

identificado en diversas series como un factor de riesgo para las

infecciones de los shunts, diversos autores (17,21,39) encontraron

relación significativa entre ambas variables, al igual que nuestra serie,

donde una estadía mayor de 10 días se relaciona con la infección en los

shunts instalados, con una fuerza de asociación de OR igual a 4.57,

intervalo de confianza al 95% de 1.13 – 18.43, y estadísticamente

significativo con p < 0.05. El principal fundamento que se cita en la

literatura es el mayor periodo de exposición en estos pacientes a

gérmenes intrahospitalarios y la colonización del sistema al momento de

su instalación (19,39). Se trata del mecanismo que utilizan los

microorganismos más frecuentemente aislados en estas infecciones, con

la producción de una biocapa alrededor del shunt, que los hace

resistentes a los antibióticos empleados y se prolonga con la estadía post

instalación de válvula.

En el análisis de regresión logística no se logra encontrar un perfil del

paciente en riesgo de presentar infección post DVP con todas las

variables estudiadas, pero al analizar a la estadía postoperatoria



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intrahospitalaria por separado nuevamente se halla relación entre esta y

los shunts infectados, esto discierne abiertamente de lo encontrado por

Choux o Choksey (17,18), quienes encontraron mayor diferencia en el

protocolo completo en lugar de una variable aislada, sin embargo la

explicación puede encontrarse en el reducido tamaño muestral.

El origen de los microorganismos que infectan a los shunts sigue siendo

discutido, aunque la mayoría de estudios apuntan hacia la piel del

paciente y el acto operatorio como la principal fuente de estos (35).

En este trabajo se encontró una abrumadora presencia de cocos gram

positivos, y dentro de estos a los estafilococos, siendo identificados como

Staphylococcus coagulasa negativo un 33%, otro grupo más

específicamente para Staphylococcus epidermidis con 27% y son 40% en

que el cultivo fue negativo. Estos hallazgos son bastante diferentes a lo

encontrado en la literatura donde algunas series han llegado a reportar

altas cifras de Staphylococcus aureus con hasta 48.1% (36).

El alto porcentaje de estafilococos encontrado, es planteada por Drake J,

Kulkarni A (24), los que atribuyen a las propiedades de la superficie del

material del shunt como determinantes en la secuencia y formación de

capas de proteínas depositadas, es en esta etapa que las células de los

tejidos propios compiten con cualquier bacteria que exista en la vecindad

para adherirse al shunt, lo que denominaron “la carrera por la superficie”,

en que el relativo éxito de cada bacteria establecería el tipo de infección

(24). Dado que los gérmenes infecciosos más comunes producen una



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biocapa que confiere resistencia a los antibióticos, es lógico pensar que a

cualquier alternativa terapéutica al retiro del shunt le espera poco éxito

(24) y además explica el porqué de la mayoría de infecciones ocurren

antes de los 6 meses post operación.

Es por esto que resalta nuevamente la importancia de actuar sobre las

infecciones de los shunts antes de que estas se produzcan, otros estudios

han hecho hincapié en la implementación de factores protectores como el

uso de doble guante estéril al momento de la instalación de la DVP,

reduciendo en una serie la incidencia de las infecciones en más del 50%

(40), y otras medidas en infantes como el efecto de la lactancia materna

exclusiva contra las infecciones durante los 6 primeros meses de vida

(41).

Autores de estudios previos han sugerido que la ocurrencia de infecciones

en los sistemas de DVP está asociada con un peor resultado y secuelas

en niños y adultos, a la par de esto más y más investigaciones se realizan

en este campo, desafortunadamente el bajo número de pacientes puede

interferir en alcanzar conclusiones definitivas, por ello la necesidad de

estudios prospectivos y multicéntricos que comprometan el esfuerzo

interinstitucional y de los propios investigadores para reducir el problema

de las infecciones en los shunts (42).



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V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

- La estadía postoperatoria prolongada es un factor de riesgo para el

desarrollo de infección post derivación ventrículo peritoneal.

- No se encontró relación entre la infección de la derivación ventrículo

peritoneal y otros factores de riesgo perioperatorios.

- Los microorganismos más frecuentes en nuestro medio fueron

Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus epidermidis.

RECOMENDACIONES

- Se debe tomar mucho cuidado en el perioperatorio para disminuir la

frecuencia de infecciones post derivación ventrículo peritoneal.

- Un estudio multicéntrico es necesario que permita el aumento del

tamaño muestral y así aumentar la significancia de los hallazgos.

- Algunas otras variables quedaron fuera del estudio por falta de datos,

por lo que es importante un diseño prospectivo que involucre estricto

control en todas estas variables a través de la instalación de

protocolos de actuación.



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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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VII. ANEXOS



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ANEXO 01

TABLA A. Distribución de pacientes operados con DVP según

diagnóstico etiológico. HRDT. 2004 - 2009

Diagnóstico Frecuencia

Absoluta

Frecuencia

Relativa (%)

Hidrocefalia por Neurocisticercosis 16 26.7

H. congénita con Mielomeningocele 5 8.3

Hidrocefalia por EVC hemorrágico 5 8.3

Hidrocefalia congénita sin especificar 4 6.7

Hidrocefalia congénita obstructiva 4 6.7

Hidrocefalia por Hemorragia Intraventricular 4 6.7

Hidrocefalia por EVC hemorrágico 3 5.0

Hidrocefalia obstructiva por tumor 3 5.0

H. congénita con Holoprosencefalia 2 3.3

Hidrocefalia por quiste cerebeloso 2 3.3

Hidrocefalia adquirida sin especificar 2 3.3

Hidrocefalia post traumática 2 3.3

Otras etiologías 11 18.3

TOTAL 60 100%




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TABLA B. Distribución de pacientes infectados post DVP según tiempo

de ocurrencia. HRDT. 2004 - 2009

Tiempo de ocurrencia de la infección Frecuencia

Absoluta

Frecuencia

Relativa (%)

0 – 30 días 4 26.7

1 – 12 meses 9 60.0

> 01 año 2 13.3

TOTAL 15 100%




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HOJA DE REGISTRO DE DATOS

N

°

Nombre: ……………………………………………………………….

Edad: ……………………………………………………………….

Sexo: ……………………………………………………………….

H.Cl: ……………………………………………………………….

Diagnóstico: ……………………………………………………………….

Operación: ……………………………………………………………….

Fecha:

DVE previo: ……

Tipo de muestra

CASO (…)

Fiebre por encima de 38,5 °C (…) Malfuncionamiento del shunt (…)

Síntomas abdominales (…) Síntomas neurológicos (…)

Microorganismo aislado: …………………………. Fecha de infección: ……….

CONTROL (…)

No desarrolló lo antes enunciado



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Identificación de factores de riesgo

- Duración de la operación:

Mayor a 01 hora

Si … No …

- Realización de más de 02 incisiones en piel

Si … No …

- Frecuencia de curaciones de herida operatoria

Diaria … Interdiaria …

- Duración de la estadía intrahospitalaria postoperatoria

Fecha de alta:



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ANEXO 02

EVALUACIÓN DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS: “FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS RELACIONADOS

CON INFECCIÓN POST DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL

EN PACIENTES CON HIDROCEFALIA EN EL HRDT, 2004 - 2009”

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título: ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tipo de Investigación: ………………………………………………………………………

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes: ……………………………………………………………………………

Justificación: ………………………………………………………………………………

Problema: …………………………………………………………………………………

Objetivos: …………………………………………………………………………………

Hipótesis: …………………………………………………………………………………

Diseño de contrastación: ………………………………………………………………

Tamaño muestral: ………………………………………………………………………

Análisis estadístico: ………………………………………………………………………

3. RESULTADOS:

………………………………………………………………………………………………

4. DISCUSIÓN:

………………………………………………………………………………………………



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5. CONCLUSIONES:

………………………………………………………………………………………………

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

………………………………………………………………………………………………

7. RESUMEN:

………………………………………………………………………………………………

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:

………………………………………………………………………………………………

9. ORIGINALIDAD:

………………………………………………………………………………………………

10. SUSTENTACIÓN:

10.1 Formalidad: …………………………………………………………………………

10.2 Exposición: …………………………………………………………………………

10.3 Conocimiento del tema: ……………………………………………………………

CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código docente Firma

Presidente: Dr. ……………………… ……………… ………...

Grado Académico: ……………………………………………………………………

Secretario: Dr. ……………………… ……………… ………...

Grado Académico: ……………………………………………………………………

Miembro: Dr. ……………………… ……………… ………...

Grado Académico: ……………………………………………………………………



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ANEXO 03

RESPUESTAS DEL TESISTA AL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a

manuscrito en el espacio correspondiente:

a. Fundamentando su discrepancia b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla c. Firmar

TESIS: “FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS RELACIONADOS

CON INFECCIÓN POST DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL

EN PACIENTES CON HIDROCEFALIA EN EL HRDT, 2004 - 2009”

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título: ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tipo de Investigación: ………………………………………………………………………

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes: ……………………………………………………………………………

Justificación: ………………………………………………………………………………

Problema: …………………………………………………………………………………

Objetivos: …………………………………………………………………………………

Hipótesis: …………………………………………………………………………………

Diseño de contrastación: ………………………………………………………………

Tamaño muestral: ………………………………………………………………………

Análisis estadístico: ………………………………………………………………………

3. RESULTADOS:

………………………………………………………………………………………………



OFICI

NA D

E SI

STEM

AS E

INFO

RMAT

ICA

47

4. DISCUSIÓN:

………………………………………………………………………………………………

5. CONCLUSIONES:

………………………………………………………………………………………………

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

………………………………………………………………………………………………

7. RESUMEN:

………………………………………………………………………………………………

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:

………………………………………………………………………………………………

9. ORIGINALIDAD:

………………………………………………………………………………………………

10. SUSTENTACIÓN:

10.1 Formalidad: …………………………………………………………………………

10.2 Exposición: …………………………………………………………………………

10.3 Conocimiento del tema: ……………………………………………………………

Marco Antonio Ramos Esquivel

Autor de la Tesis



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escuela de medicina informatica e sistemas

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