UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:

ESQUIZOFRENIA EN EL PERÚ Y EL MUNDO

CURSO:

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y PSIQUIATRÍA

DOCENTE:

Dr. HECTOR MONTOYA MOLINA

ALUMNO:

ALALUNA ANGELES, JAIME CÉSAR

CICLO:

IX

LIMA – PERÚ

2015-II

Índice

1. Introducción………………………………………………..1

2. Origen………………………………………………………1

3. Epidemiologia………………………………………………3

4. Etiología…………………………………………………….4

5. Clasificación………………………………………………..7

6. Cuadro clínico……………………………………………...12

7. Curso de la enfermedad…………………………………..19

8. Tratamiento………………………………………………....20

9. Últimas investigaciones…………………………………….29

10. Conclusiones y recomendaciones……………………32

11. Bibliografía………………………………………………33

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1. Introducción

La Psicosis, un síndrome con muchas posibles causas, que tradicionalmente hace referencia a la incapacidad de poder distinguir entre las percepciones reales, y falsas y lo que se piensa de ellas.

La esquizofrenia, quizá el ente más representativo de la psicosis, afecta cerca al 1% de la población mundial, se presume que cada año se diagnostica entre 15 a 30 casos nuevos por cada 100 000 habitantes, constituyendo así un trastorno universal que no hace distinción de culturas o razas.

Las personas con este desorden pueden escuchar voces que otras personas no escuchan, pueden pensar que otras personas controlan su mente, sus pensamientos, o que incluso busquen dañarlos.

El factor social es otro punto crítico, ya que muchas personas que padecen esquizofrenia tiene dificultades para mantener un trabajo estable y cuidarse a sí mismos, de manera que siempre necesitan el apoyo y comprensión de su familia y el su círculo social más íntimo.

Afortunadamente en las 2 últimas décadas, con el gran desarrollo de la Neurociencias, que nos ha permitido conocer mejor el papel que desempeñan las estructuras neurológicas, nuevas posibilidades han surgido en la búsqueda para una cura definitiva para este trastorno, o al menos tratamientos que son cada vez más eficaces

2. Origen

El concepto actual de esquizofrenia fue dado por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin, que integro las ya descritas catatonias (por Kahlbaum), la hebefrenia (hecker), y lo que llamaría” demencia paranoide”, en una sola entidad caracterizada por un inicio temprano, un pronóstico sombrío, y 36 síntomas psíquicos (de los cuales 19 fueran síntomas “físicos”). Entre los síntomas psíquicos más comunes, se encontraba las alucinaciones sensoriales de todo tipo, pero más frecuentemente se evidenciaban las alucinaciones auditivas.

Kraepelin define en un inicio la demencia precoz, sobre la base de un curso clínico característico que resultaba en un conjunto de síntomas y signos, pero con un componente neuroanatomico patológico asociado a su etiología. En la sexta edición de su libro de psiquiatría (1990), se distingue entre la demencia precoz y desorden maniaco-depresivo. Describiéndose a un grupo de pacientes en cuyo cuadro clínico sobresalía la alteración del estado de ánimo, que seguía un patrón cíclico de remisión y recaída. De manera que Kraepelin utilizo el término de “locura maniaco depresiva” para esta condición. Otro grupo de pacientes con una enfermedad con un gran deterioro marcada por una brusca psicosis aguda en adolescentes, con un curso prolongado y acompañado de la perdida de la capacidad de interaccionar socialmente; a este cuadro se le llamo demencia precoz.

El concepto de demencia precoz fue expandido por la inclusión de la noción del “delirio crónico” (magnan y Legrain, 1985). Para el año en que se publicó la séptima edición del libro de Kraepelin (1904), su concepto abarcaba todos los desórdenes con un curso final en la invalidez psíquica de diversa severidad. Subsecuentemente, kraepelin separaría las parafrenias, de las formas paranoides de la demencia precoz.

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Algún tiempo después, 11 formas diferentes de demencia precoz serian descritas:

1. Demencia simple; 2. Demencia necia; hebefrenia; 3. Demencia depresiva simple (estuporosa); 4. Demencia precoz circular; 5. Demencia precoz agitada; 6. Demencia precoz periódica; 8. Catatonía; excitación, estupor (melancolía atónita); 9. Demencia paranoide grave; 10. Demencia paranoide mitis; 11. Demencia precoz con lenguaje confusional, esquizofasia.

En ediciones posteriores, kraepelin define la demencia precoz, como una serie de estados clínicos que tienen como común denominador de la destrucción interna de las conexiones psíquicas de la personalidad, afectando principalmente a las emociones y la volición.

Para el año 1959, Kurst Schneider ampliaría la definición, añadiendo los síntomas de primer rango, los cuales son considerados los más precisos para el diagnóstico de la esquizofrenia: pensamientos sonoros, voces que comentan o discuten, control o influencia por una fuerza externa, percepciones delirantes, robo o influencias sobre el pensamiento.

Sin embargo, fue Blueler quien por primera vez acuño el término de esquizofrenia en 1911, y rápidamente reemplazaría a la demencia precoz. A pesar que Bleuler llamaría a su libro sobre la demencia precoz: “el grupo de las esquizofrenias”, su mayor aporte quizá fue el hecho de haber unificado el concepto de esquizofrenia bajo determinado fenotipo presente en todos los pacientes con la enfermedad. Bleuler pensaba en la esquizofrenia en términos psicológicos sin considerar su relación neuropatológica. El eligió el término esquizofrenia debido a su significado literal (“mente escindida”). El desarrollo una escala jerárquica que distinguía entre los síntomas fundamentales y los síntomas accesorios.

Los síntomas fundamentales son comunes para todos los subtipos de esquizofrenias, e incluyen, la disgregación en la asociación de las ideas, afectividad aplanada, ambivalencia, autismo. En tantos los síntomas accesorios son: las ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y escritura, y síntomas catatónicos. Este enfoque de la esquizofrenia fue muy avanzado para su época, no obstante, su dificultad para ser comprobada y definida con certeza, debido a la falta de instrumentos de medición, especialmente para conceptos como esquizofrenia simple o latente, que abarcaban características de “individuos extraños”.

Otros Aportes importantes dados por las teorías de Adolph Meyer, enfatizaban en el impacto individual de la enfermedad en cada paciente.

En 1966, la OMS promovería el primer estudio internacional experimental sobre esquizofrenia (1973), investigando la enfermedad en diversos centros alrededor del mundo, y se encontró un alto grado de consistencia en las características de la esquizofrenia, cuando se utilizaba un criterio estricto de diagnóstico. Este hallazgo llevo a una exhaustiva revisión diagnostica de las categorías en la década de 1970, en estados unidos. El DSM-III se convertiría en una referencia para la psiquiatría estadounidense. Introduciendo un punto de vista neo-kraepeliano para el diagnóstico de las enfermedades mentales lo que a la postre permitirían la aparición de conceptos más precisos.

Futuras revisión tanto del DSM, como la clasificación internación de enfermedades (CIE-10), precisaron aún más las cosas. Ambos sistemas identificaron un número de subtipos de esquizofrenias. Estos diagnósticos solo se diferencias por la categoría afectiva de la psicosis, con la particularidad de la incongruencia del ánimo, incluido bajo psicosis afectiva en el DSM-IV, y bajo esquizofrenias en el CIE-10.

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Adicionalmente a las mejoras aportadas al diagnóstico clínico, otros avances que merecen una gran consideración se han hecho en el campo de la psicofarmacología y los tratamientos psicosociales para la esquizofrenia, ofreciendo esperanza para el desenlace de esta incapacitante enfermedad.

3. Epidemiologia:

La prevalencia en general de la esquizofrenia varía entre 0.5% a 1.5% de la población en general, y es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. Es de interés notar que esta proporción de casi 1 en 100, se ha mantenido constante a lo largo de distintos periodos en la historia, y en diferentes culturas. La incidencia anual se reporta en el rango de 0.5 a 5 por 10 000 habitantes.

La aparición de la esquizofrenia por lo general se da entre los 20 a 45 años. La mayoría de las veces el curso de la enfermedad es crónico y caracterizado por un gradual y progresivo deterioro. Sin embargo, se ha reportado recuperaciones en el 30% a 60% de los pacientes, después de un primer episodio de esquizofrenia. Cerca de 20% a 40% de los enfermos intentan suicidarse al menos una vez en sus vidas; 10-15% logran suicidarse. En cuanto a la prevalencia entre hombres y mujeres es similar.

En relación a los factores de riesgo, en un estudio cohorte entre individuos expuestos a rubeola intrauterina, se comprobó la relación entre la infección viral por rubeola intrauterina y la psicosis no afectiva en la vida adulta (mazzotti 2001).

En general se encontró que las alteraciones tempranas en el desarrollo del cerebro, condicionarían la aparición de muchos desórdenes mentales. Esto podría explicarse debido a la alteración normal del neurodesarrollo. Debido a esto es relevante prestar atención a todos aquellos factores que podrían generar alteraciones tanto en la gestación, el parto, como en el puerperio. Algunos factores que podrían catalogarse en esta categoría son: la preeclampsia, incompatibilidad de grupo Rh, estrés durante la gestación, hemorragias, retraso en el desarrollo fetal, prolapso del cordón, cesárea de emergencia, parto prolongado, test de abgar con un valor bajo, convulsiones neonatales.

La estación del año y la fecha de nacimiento parecen tener relación, ya que hay de 5 – 15% más de posibilidades de sufrir de esquizofrenia de nacer en inviernos, esto parece sustentarse por el hecho que es precisamente en esta estación del año donde se presenta una mayor incidencia de infecciones víricas.

En relación al nivel socio-económico, se piensa que las personas que ya de por si están predispuestas a desarrollar la enfermedad, tienen alteración que les impedirá ascender socialmente.

En lo concerniente al estado civil, mazzotti indica que el riesgo en los solteros es de 2.6 a 7.2 mayor respecto a los casados. Resulta interesada que en relación a los varones se encuentra más mujeres casadas, lo que pudiera significar que el sexo femenino tendría una menor afectación pre mórbida, de manera que lograrían casarse.

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4. Etiología

Muchas teorías que enfocan la etiología de la esquizofrenia sobre alteraciones neuropatológicas, se enfocan en la formación hipocámpica en el lóbulo temporal, y en la corteza prefrontal. Entre los hallazgos más notables encontrados en el hipocampo de los pacientes con esquizofrenia, se puede describir la alteración entre el alineamiento-orientación de las neuronas piramidales en asta de ammon, descenso del número de neuronas del hipocampo. Estos hallazgos apoyarían la teoría de la alteración en el neurodesarrollo, como posible etiología en la génesis de la esquizofrenia.

En cuanto respecta a la bioquímica del cerebro, en 1958 se identifica a la dopamina en la regulación de la actividad psicomotora, además participar en la producción de otras sustancias como la adrenalina y noradrenalina. Se cree en que en la esquizofrenia, la dopamina adquiere una gran actividad (tabarés seisdedos-arango 2005). Otra teoría propone la hipótesis que es la serotonina la responsable del transtorno, al existir una gran alteración en la producción de dicho neurotransmisor, lo que constituye periodos cíclicos en los que aumento y disminución en la producción de la serotonina.

A pesar que la dopamina y la serotonima fueron los nuerotransmisores más estudiados en relación a la patogenia de la esquizofrenia, tanto los antipsicóticos clásicos y como las nuevas generaciones de estos fármacos actúan también sobre otros tantos neurotransmisores como el glutamato, y la noradrenalina. El glutamato es un neurotransmisor que juega un papel importantísimo en el desarrollo del sistema nervioso central, por lo que es posible su posible relación en la fisiopatología de la esquizofrenia. Mientras que la noradrenalina estaría implicada en actividades de tipo cognoscitivas-conductuales, atención y memoria.

Entre los hallazgos neuro-estructurales, se describe el aumento del volumen de los ventrículos laterales, reducción del volumen correspondiente a la materia gris (puesto en evidencia con pruebas de mapeo cerebral), con el paso de los años las alteraciones progresan hacia otras regiones (lóbulos temporales, corteza prefrontal, campo ocular), estos cambios sugerirían influencia de factores ambientales y genéticos.

Además, se ha observado un patrón de hipofrontalidad, manisfestado por la disminución del metabolismo y aporte sanguíneo a la corteza prefrontal (especialmente en la corteza prefrontal dorsolateral). Esto se observa con relativa frecuencia en los pacientes que fueron tratados por un largo tiempo con antipsicóticos, así como en aquellos en los que hay predominio de los síntomas negativos

Llama especialmente la atención la afectación neurocognitiva, ya que esta condiciona la adaptación social que permitiría llevar una vida normal al paciente, esta es más duradera en el tiempo respecto a los síntomas positivos, más resistente a la terapia convencional, y sirve como un mejor indicador y predictor funcional para el pronóstico.

En casi todos los pacientes, las funciones cognitivas que más se afectan son las ejecutivas, la memoria y la atención en sus modalidades diversas. Las funciones que podríamos considerar relativamente preservadas en los pacientes con esquizofrenia son los conocimientos verbales y el lenguaje en sus variantes de comprensión y denominación. La función que se afecta más es el recuerdo diferido. Como consecuencia de problemas en la recuperación de la información. Ya que parece tratarse de un déficit relativamente estable ha sido propuesto como marcador de rasgo en la esquizofrenia. También en los estudios

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recientes sobre el déficit cognitivo se identificó la existencia de un déficit en la atención sostenida o vigilancia. Esto constituye quizá otro marcador de rasgo, ya que este se mantiene tras la resolución de la clínica. La atención resulta ser la función más afectada. Los esquizofrénicos han demostrado una amplia gama de alteraciones de la atención: gran distraibilidad, respuesta con mayor lentitud, mayor demora en los tiempos de reacción, menor estado de alerta y dificultades en las tareas de procesamiento continuo, dificultades en la distinción de los estímulos principales de los irrelevantes así como realizar varias tareas a la vez.

En cuanto a las funciones ejecutivas, se han reportado obstáculos en el manejo de conceptos y de hipótesis, razonamiento abstracto, monitorización de la propia conducta, reducción de la fluidez del pensamiento, lenguaje y conducta, planificación deficiente, así como introspección y alteración en el juicio social. Dentro del déficit cognitivo uno de los rasgos que se asocia con mayor frecuencia a la sintomatología negativa es la fluidez verbal. Estudios recientes señalan que las alteraciones en la fluidez verbal podrían mostrarse como un marcador de vulnerabilidad. El lenguaje está afectado de manera que constantemente resulta incoherente o extraño, con afectación de la continuidad, ideas inhibidas, perseveración de las palabras y sonidos.

Parece existir también un factor genético, en muchos estudios se encontró el relevante peso del grado de parentesco con una persona afectada por este trastorno. El riesgo de esquizofrenia es de 1% para la población general, 2% para primos hermanos y tíos, 4% para sobrinos, 5% para nietos, 6% para medios hermanos y padres, 9% para hermanos de padre y madre, 13% para hijos, 17% para hermanos con un padre esquizofrénico y para gemelos dizigotos, 46% para hijos con ambos padres esquizofrénicos y 48% para gemelos monozigotos.

Por otro lado, la mayor frecuencia en familiares sugiere la importancia del componente hereditario, si bien las altas frecuencias en familias podrían ser consecuencia de experiencias compartidas más que de genes compartidos. Una forma de intentar distinguir los factores ambientales de los hereditarios consiste en realizar estudios de gemelos y de adopción, que complementan y apoyan los datos de agregación familiar. Los estudios con gemelos monozigotos revelan información muy importante sobre la etiología de la psicosis y las manifestaciones de los genes que predisponen la esquizofrenia. Las investigaciones muestran que cuando uno de los gemelos es definitivamente esquizofrénico, la probabilidad de que el otro sea claramente esquizofrénico es de 32%; de que sea esquizofrénico según definiciones menos estrictas o un “estado limítrofe”, 17%; y de que presente trastornos neuróticos, 21%. Esto sugiere que, si bien la esquizofrenia tiene una base genética indiscutible, el ambiente juega también una función importante, y además, que los genes para la esquizofrenia pueden tener distintas manifestaciones fenotípicas incluyendo presentaciones neuróticas indican que el estudio más amplio de adopción hasta la fecha es el realizado por el grupo finlandés de Tienari y cols. En este estudio se recogieron todos los niños adoptados de las madres que estaban ingresadas por esquizofrenia en hospitales mentales durante el período 1960-1979. De los 136 niños adoptados de madres esquizofrénicas (según criterios DSM-IIIR), 7 desarrollaron esquizofrenia frente a sólo 2 casos de 185 niños adoptados de madres mentalmente.

Hipótesis dopaminérgica 2:

Sugiere que la esquizofrenia está causada por una sobreactividad de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas y mesocorticales, que proyectan desde el área tegmental ventral a la base del cerebro, la corteza límbica y la neocorteza. Esta sobreactividad se

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contrarresta por el efecto de los neurolépticos o antipsicóticos, descubiertos en el decenio de los 50.

La mayoría de los investigadores han estudiado la posibilidad de que existan demasiados receptores en las membranas postsinápticas de las sinapsis dopaminérgicas. Esta superabundancia de receptores dopaminérgicos dará lugar a un incremento del tamaño de los potenciales postsinápticos en las sinapsis dopaminérgicas.

Desde el descubrimiento de la clorpromacina se han identificado muchos otros fármacos que alivian los síntomas positivos de la esquizofrenia. Todos tienen una propiedad común: bloquean los receptores dopaminérgicos.

Hay 5 tipos de receptores dopaminérgicos. D1 y D5 tienen poca afinidad con los neurolépticos. Los receptores D2 están acoplados a la proteína inhibidora Gi y son más abundantes en el núcleo caudado y en el sistema límbico. El subtipo D2a tiene funciones de autoreceptor, los neurolépticos tienen gran afinidad con ellos. Cuanto mejor bloquea un fármaco a los receptores D2, más efectivo es para reducir los síntomas de la esquizofrenia.

Los receptores D3 y D4 se encuentran en la corteza cerebral y en el sistema límbico y es probable que sean el sitio de acción de neurolépticos atípicos (que no producen efectos extrapiramidales) como la clorpromacina. Actualmente, la mayor concentración de receptores D3 y D4 en regiones límbicas ha llevado a suponer que el papel de estos últimos en la esquizofrenia puede ser más importante.

La hipótesis dopaminérgica se fortalece por el hecho de que algunos fármacos como la l-Dopa (estimula la síntesis de DA), la cocaína, la anfetamina y el metilfenidato (bloquean la recaptación de DA) tienen efectos opuestos a los antipsicóticos , dan lugar a la aparición de los síntomas positivos de las esquizofrenia.

Otras drogas que obstaculizan la transmisión dopaminérgica, tales como la reserpina (que impide el almacenamiento de monoaminas en las vesículas sinápticas), la alfa - metil-para- tirosina (que bloquea la síntesis de DA) y la apomorfina (que estimula los receptores dopaminérgicos, inhibiendo así la liberación de DA), facilitan la acción antipsicótica de fármacos como la clorpromacina, o tienen ellos mismos efectos antipsicóticos.

El hecho de que los antagonistas dopaminérgicos disminuyan los síntomas positivos de la esquizofrenia y que los agonistas dopaminérgicos los produzcan sugiere que este trastorno puede estar causado por algún tipo de anormalidad de las vías dopaminérgicas. Parece ser que las alteraciones de la transmisión dopaminérgica en la esquizofrenia se localizan en el sistema mesolímbico (tal vez en relación con los receptores D2, D3 y D4), ya que se ha visto que las alteraciones de esta área tienen una relación directa con la presencia de los síntomas positivos y que, por lo tanto, responden a los neurolépticos. Por el contrario, los síntomas negativos se relacionan con hipoactividad de la corteza prefrontal.

Problemas de la hipótesis dopaminérgica.

En la mayoría de los pacientes, los efectos terapéuticos antipsicóticos se observan mucho después (semanas) del tiempo necesario para que el fármaco actúe a nivel de los respectivos receptores. Esto se debe a dos posibilidades; una es que exista otro mecanismo de acción de los neurolépticos y otra es que la hipótesis de la hiperactividad dopaminérgica no es el elemento clave de esta hipótesis.

Los neurolépticos parecen tener los mismos efectos sobre formas de psicosis diferentes a la esquizofrenia.

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Cerca del 20% de los pacientes con esquizofrenia bien diagnosticada son resistentes a los neurolépticos convencionales y sólo algunos responden a la clozapina (atípico).

No explica todas las manifestaciones de la esquizofrenia: por ejemplo, el autismo, disminución de la afectividad, ensimismamiento y pérdida de interés por el placer, no se deben a una actividad dopaminérgica.

En esquizofrénicos no se ha demostrado incremento de ácido homovainílico (principal metabolito de la dopamina) en LCR.

5. Clasificación

Según lo establecido Zorita y Peralta (2005) basado en las varias propuestas se buscó establecer los criterios operativos diagnósticos, cuyos exponentes hoy por hoy son la clasificación norteamericana de los trastornos mentales, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), y la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), aceptada internacionalmente por la OMS. Asimismo, relacionado con el diagnóstico de esquizofrenia se presentarán a continuación los criterios operativos correspondientes a la CIE- 10 y al DSM IV. En primer lugar, los criterios operativos diagnósticos de esquizofrenia internacionalmente aceptados por la OMS en la CIE 10 son los siguientes:

• Síntomas negativos como apatía marcada, pobreza del lenguaje, bloqueo o incongruencia en la respuesta emocional (lo consiguientemente ocasionara retraimiento social y fracaso de las relaciones interpersonales). Se debe aclarar que estos síntomas no son secundarios a depresión o a medicación neuroléptica. • Robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. • Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante. • Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. • Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ej. ser capaz e controlar el clima, estar en comunicación con seres de otros mundos) • Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. • Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. • Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Por otro lado, el criterio A para el diagnóstico de esquizofrenia en el DSM-IV presenta los síntomas a continuación mencionados:

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•Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido con éxito) •Alucinaciones •Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) •Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado • Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia, abulia.

El trastorno esquizofrénico es definido por las clasificaciones recientes tomando en cuenta al menos cuatro tipos de criterios. En la clasificación del DSM-IV se emplean los siguientes criterios: existencia de síntomas característicos incluidos en el criterio A, un criterio de afectación en la funcionamiento laboral-social, como indicio de la relevancia de la repercusión en el comportamiento de la clínica (criterio B), un criterio de tiempo duración de la sintomatología (criterio C) y al final, tres criterios de exclusión para trastornos mentales diferentes que sean considerados en un orden jerárquico superior, como son los trastornos esquizoafectivos o los trastornos del estado de ánimo (criterio D), los trastornos mentales secundarios a la intoxicación por drogas o a una enfermedad médica (criterio E), y si hay antecedente de un trastorno autista o de cualquier otra alteración generalizada del desarrollo sólo será diagnosticada en caso hubieran dos de los síntomas del criterio A (delirios y alucinaciones) con persistencia al menos de 1 mes (criterio F).

En práctica, la semiología clínica (criterio A) es un requisito importante pero no suficiente como para el diagnóstico de trastorno esquizofrénico, entonces los conjuntos de los otros criterios no son completamente sintomatológicos ganan una importancia especial. Hay que notar que en el mismo criterio A, los pacientes pueden presentar una amplia gama de posibilidades sintomatológicas en las diferentes variabilidad de síntomas posibles, tomando en consideración que se deben cumplir 2 o más de los 5 grupos de síntomas de dicho criterio que son: lenguaje desorganizado, alucinaciones, comportamiento catatónico o desestructurado y síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia y abulia), ideas delirantes. Sin embargo, no todos los síntomas expuestos presentan un rango similar, ya que así como los delirios, si son considerados extraños o bizarros por parte del evaluador, como algunas variantes de alucinaciones auditivas, como son la percepción de tener una voz que comenta en relación a los pensamientos o el comportamiento del paciente, o dos o más voces que conversan, cumplen con su presencia el criterio A, sin que haya que presentar más sintomatología.

Las clasificaciones del DSM-IV y la CIE-10 tienen en común muchos de los criterios, no obstante, la principal diferencia principalmente es el criterio temporal necesario para el diagnóstico. En la clasificación internacional de la OMS se necesita la presencia de por lo menos un mes de al menos un síntoma muy evidente, o dos si es que no fueran. En la clasificación norteamericana (DSM-IV-TR) se requiere también un período de cómo mínimo 1 mes de dos o más de los síntomas característicos del criterio A, o de uno si es un grado intenso, pero una presencia continuada de la sintomatología de 6 meses, incluyendo los períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Las dos clasificaciones conservan las formas clínicas o subcategorías de la demencia precoz definidas en un principio por Kraepelin – catatónica, paranoide, hebefrénica.

Existe inclusive una categoría indiferenciada, cuando los síntomas que predominan son

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mixtos, y otra residual para poder identificar las poblaciones con sintomatología de larga data y persistente sin predominio de síntomas psicóticos que aparecen después de atravesar por un episodio agudo.

La CIE-10 añade a la esquizofrenia simple o de manifestaciones insidiosas, que se describe por el inicio insidioso de una manera de comportarse extravagante y deterioro sin síntomas delirantes y alucinaciones sobresalientes. Es así como los subtipos de esquizofrenia según la CIE-10 quedan conformados de la siguiente manera:

• Esquizofrenia paranoide • Esquizofrenia hebefrénica • Esquizofrenia catatónica • Esquizofrenia indiferenciada • Depresión postesquizofrenia • Esquizofrenia residual • Esquizofrenia simple • Otras esquizofrenias • Esquizofrenia sin especificación

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA. CRITERIOS DEL DSM-IV (APA, 1994):

Tipo Paranoide:

En este caso lo más importante está en la presencia de delirios más o menos sistematizados. Estas ideas, sistemas, percepciones y ocurrencias delirantes pueden ser de distintos tipos:

Tipo persecutorio: por organizaciones o grupos conocidos (más o menos importantes) o desconocidos como gobiernos, la CIA, la KGB, los judíos, los masones, etc.

Tipo grandioso: Presencia de capacidades extrañas como predecir el futuro, descubrimiento de cosas, ideas geniales, etc.

Tipo somático: ideas delirantes acerca del cuerpo como que le corazón ya no late, los intestinos están vacíos o podridos, le sacaron el cerebro por la nariz, etc.

Tipo religioso-místico: El paciente se cree el hijo de Dios, elegido de Dios, ser dios mismo, ser el diablo, que organiza el juicio final, etc.

Tipo sexual: Ideas delirantes de naturaleza sexual como que todos saben de su sexualidad, violaciones permanentes, que es convertido sexual, invertido sexual, cambio de órganos sexuales, que es de un sexo cuando siempre ha sido de otro, etc.

Tipo nihilista: Cree que le mundo es una farsa, se sabe muerto, sabe que nada existe,etc.

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Estas ideas delirantes se acompañan frecuentemente de pseudoalucinaciones auditivas y todos los síntomas son típicamente positivos con poca tendencia a síntomas negativos.

En general este subtipo clínico tiene un comienzo más tardío (20-25 años), con una personalidad más madura y mantenida, que es más estable y permite que el delirio se mantenga durante mucho tiempo o cambie muy poco luego de instalarse.

Se da muchas veces la doble contabilidad como una alteración de la unidad del yo, donde el sujeto puede vivir el mundo real (por ejemplo, la pobreza del hospital) y al mismo tiempo sin que tome contacto alguno, puede vivir el mundo delirante (como que es el hijo de Dios o que es el rey de algún país).

Este tipo de esquizofrenia puede llegar a ser tan grave que constituya por sí mismo un trastorno delirante.

Tipo Desorganizado:

Es un cuadro que comienza más tardíamente (14-16 años), por lo tanto, la personalidad del sujeto no está formada y el pronóstico es mucho más malo. Es una esquizofrenia francamente desorganizada en donde los rasgos del comienzo se parecen a la "edad del pavo" en la adolescencia. Los pacientes hacen bromas pesadas, son pueriles, hacen comentarios inadecuados y desubicados, con una conducta que parece desinhibida o desajustada. Hay fuertes alteraciones de la volición con pérdida el sentido de la vida y pasando años sin hacer nada luego de dejar el colegio o el trabajo.

Los pacientes tienen alteraciones significativas del curso del pensamiento más que del contenido como el esquizofrénico paranoide, y rápidamente llegan a disgregarse. Además se asocia a una afectividad fuertemente alterada, inapropiada, plana e incluso autista, con poco contacto con las personas y consigo mismo, apareciendo lejano y pobre afectivamente.

El aspecto general frecuentemente es bizarro, desgarbados y francamente sucios y desaseados, exageradamente cochinos en relación a su ambiente social.

En suma, en estos pacientes son más predominantes los síntomas negativos o defectuales.

Tipo Catatónico:

Predominan los síntomas catatónicos de la esfera psicomotora o síndrome catatónico. Tiene un comienzo más tardío que el hebefrénico. Además, tienen mejor pronóstico, aún con el riesgo vital al que están sometidos durante las crisis. Estos pacientes oscilan entre la inhibición y la excitación, y así puede un paciente cursar con un cuadro clínico (más bien raro) llamado catatonía periódica con tendencia a producirse el síndrome catatónico de forma periódica. Los más importantes de los signos del síndrome catatónico son:

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Estupor catatónico: Inmovilidad absoluta del sujeto, no obedece ni resiste órdenes y está como retraído inmóvil. En esta situación pueden pasar horas o días, lo que constituye una situación de urgencia, por la falta de alimentación y de ingestión de líquidos, o bien por la retención urinaria y de las deposiciones, todo lo cual lleva a complicaciones médicas potencialmente mortales. El pseudo-estupor es un estado menos acentuado en que le paciente puede seguir con la mirada o moverse lentamente, pero sigue siendo grave.

Catalepsia: El sujeto se mantiene fijamente en una posición durante ratos más menos largos (varios minutos). Hallazgos posibles son la presencia de una "almohada psíquica" (cabeza apoyada en una almohada inexistente, o sea, con la cabeza en el aire) y la flexibilidad cérea donde los músculos están como cera debido a que hay hipotonía muscular agonista y antagonista que permite que el paciente mantenga posiciones muy incómodas sin agotarse.

Obediencia automática: El paciente acepta sin oposición alguna todas las órdenes del examinador. Como muchas veces el paciente está conciente de este hecho, puede aceptar las cosas que él desee y no debe extrañar que no obedezca algunas órdenes. Por ello, esta obediencia es bizarra y muy caprichosa.

Conductas en eco o de imitación: Como la ecolalia que asemeja la conducta de payaseo de un adolescente, pero que no despierta en el examinador la sensación de que el paciente se divierte con hacerlo y también la ecopraxia donde la persona hace los movimientos o gestos igual que los que realiza el examinador.

Negativismo en la conducta: Hay resistencia a cuanto se le solicite al paciente que haga. En este caso, no se entiende de dónde proviene tal resistencia, a diferencia del oposicionismo (propio de los cuadros neuróticos y no de la esquizofrenia) donde hay una intención evidente de oponerse a lo que el examinador le solicite al paciente con un motivo más o menos aparente. Hay distintos tipos de negativismo: 1.- Negativismo activo donde el paciente hace exactamente lo inverso a lo que se le pide, como,por ejemplo, sentarse cuando se le solicita que se ponga de pie. 2.- Negativismo pasivo, cuando el paciente simplemente se rehusa a hacer lo que se le pide. 3.- Negativismo interno, cuando el paciente se niega a sus propias funciones internas como retención de heces u orina, negarse a consumir alimentos o líquidos, que puede conducir a un cuadro grave y de manejo de urgencia.

Estereotipias: deben distinguirse de los tics, ya que corresponden a movimientos repetitivos activamente ejecutados por el sujeto, monótonos y que no corresponden a alguna razón o motivo que se pueda entender en su producción. Generalmente (a diferencia de los tics) son movimientos complejos e inútiles que no sirven a ninguna finalidad, como movimientos de ciertas partes del cuerpo, gestos permanentes de la cara, de las manos.

Las estereotipias de lenguaje son dos o tres palabras que se repiten frecuentemente en el discurso del paciente y sin ningún motivo aparente para decirlas, lo cual ayuda a la disgregación del curso del pensamiento.

La estereotipia de lugar consiste en que el paciente se va a cierto lugar y hacen el mismo gesto o movimiento repetidamente.

Todas estas estereotipias son incomprensibles y no se entiende el significado.

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Hiperkinesia psicomotora: es todo lo contrario del estupor. Se produce una agitación psicomotora que puede comenzar lenta o bruscamente con intensa intranquilidad, inquietud, ausencia de reposo o descanso y varios días sin dormir. Cadavez son más incontrolables conduciendo a daño al medio ambiente (terceros o cosas) y a sí mismos. Puede llevar a estados de agotamiento con riesgo vital del paciente, además de que puede conducir a actos brutales por lo que son muy peligrosos para los familiares y su entorno. Otro peligro importante (y que es indicación de hospitalización) es la posibilidad de suicidio y automutilación.

Tipo indiferenciado:

Los síntomas esenciales presentes reúnen los criterios del apartado A para el diagnóstico de la esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado.

Tipo Residual:

Tipo de esquizofrenia que debe reunir las siguientes condiciones:

Los síntomas del apartado A para el diagnóstico de la esquizofrenia (esto es, los síntomas de la fase activa) no son persistentes, ni se reúnen criterios para el diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico, desorganizado ni indiferenciado.

Hay evidencia de que el trastorno continúa, tal como lo indica la presencia de los síntomas negativos, o dos o más síntomas referidos en el apartado A para la esquizofrenia están presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias extrañas, experiencias perceptivas inusuales).

Con la disponibilidad creciente de los datos aportados por la investigación en el cerebro del esquizofrénico, hoy se cuenta con una serie de datos que conforman el biotipo (véase la siguiente tabla) y que han determinado el progreso en subtipicación de la esquizofrenia. Así, frente a una aproximación a la esquizofrenia desde la fenomenología o desde la investigación de parámetros biológicos, una alternativa es la identificación de los hechos biológicos más importantes y significativos e intentar identificar qué síntomas -o cualquier parámetro del cuadro clínico o de la evolución del trastorno- están más estrechamente relacionados con ellos.

6. Cuadro Clínico

La dificultad para establecer claras definiciones entorno a enfermedad complica el reconocimiento en la práctica médica. Por lo general se encuentra que el típico paciente

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con esquizofrenia es una persona joven, de sexo masculino, con antecedentes de presentar conductas difíciles de identificar como: cambios en el afecto, retraimiento y dificultad para establecer relaciones interpersonales adecuadas. Tambein es posible encontrar irritabilidad, letargo, decaimiento de la función intelectual, tendencia a creencias raras y acciones extraordinarias. Al principio se podría pensar en los clásicos problemas psicológicos que afectan en mayor o menor medida a los adolescentes, sin embargo la clínica empeora y afecta severamente la competencia psico-social del paciente.

En algún momento de la enfermedad alcanzara de manera brusca su nadir, encabando entonces en un examen médico; en otras ocasiones no aparece este cambio tan brusco, pero lo que si hay es deterioro paulatino de la enfermedad. El examen mental evidenciara, síntomas que son claro indicio de la clínica característica, como los criterios de primer rango de Schneider:

a) pensamientos audibles

b) alucinaciones de voces hablando en tercera persona

c) alucinaciones de voces comentando sobre las acciones del enfermo

d) experiencias o sentimientos de pasividad, es decir, la sensación y/o creencia que una agencia externa controla al pensamiento, emociones o acciones del sujeto;

e) la idea delusiva que alguna agencia roba los pensamientos del sujeto o le inserta nuevos;

f) la idea delusiva que los pensamientos del sujeto son audibles (p.ej. como transmitidos en voz alta) a medida que el sujeto los piensa

g) percepción delusional, es decir, ideas erróneas que surgen bruscamente en relación a percepciones normales.

Es también posible la presencia de síntomas segundo rango tales como: perplejidad, aplanamiento de afecto, letargo, catatonia, desestructuración del pensamiento, otros tipos de ideas delirantes y alucinaciones. Muchos de estos síntomas podrían tener un gran valor pronóstico, sin embargo, son difíciles de definir claramente y además se sobreponen a los catalogados síntomas negativos de la esquizofrenia. Hay que mencionar también que la combinación de los diversos síntomas permite presentaciones atípicas de la enfermedad.

Algunas presentaciones clínicas incluyen síntomas de segundo o primer rango, con una presentación gradual o repentina en la adolescencia tardía (común) o incluso en la tercera edad (muy rara)

Por lo general, cuando hay síntomas aislados, realizar un diagnóstico adquiere dificultad. Se piensa que el pronóstico es mucho peor cuanto más temprano sea la aparición de la enfermedad, y si esta incluye síntomas negativos, por lo que las cosas son mejores para aquellos pacientes en los que la enfermedad debuto a una edad tardía, y su cuadro tiene predominio por síntomas positivos.

En relación al curso de la enfermedad, esta es muy variable, un tercio de los pacientes lograran mejorar de manera permanente; el otro tercio acabara en un estadio crónico donde se intercalaran periodos buenos con recaídas; el resto mostrara sintomatología constante a lo largo del tiempo, y estará marca por periodos breves de reactivaciones, eventualmente originados por estresores ambientales.

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Se reconocen hasta 5 subtipos de en la exploración clínica transversal: paranoide, desorganizado, indiferenciado, hebefrenico, catatónico y residual. El primero tiene por característica la presencia de delusiones y alucinaciones; el tipo desorganizado, por la desorganización del lenguaje y del comportamiento y un afecto aplanado o inapropiado (síntomas negativos); el tipo catatónico, por los síntomas catatónicos que consisten en una reducción marcada en la reactividad del sujeto a su ambiente, comprometen tanto la conducta motora cuanto el habla. Aparte de conductas de tipo estuporoso, el sujeto puede mostrar posturas estatuarias, flexibilidad cérea (una tendencia a quedarse en posiciones en las que el examinador lo pone), una tendencia a resistir el ser conducido de una habitación a otra (se puede poner rígido e hipertónico) y, muy rara vez, períodos de excitación motora y agresión ciega inmotivadas. El tipo catatónico, alguna vez común, casi ha desaparecido de los países avanzados, pero todavía es observable en la India, Latinoamérica y Africa. Las razones de tal desaparición no son claras, pero, tal vez, dependan del tratamiento precoz de la enfermedad.

Los casos en los cuales no se logra salir de la fase aguda, acaban de manera inevitable en etapa crónica de la enfermedad

Los que no salen del episodio agudo marchan inexorablemente hacia la cronicidad. La psiquiatría europea reconoce varios tipos; sin embargo, el concepto de deterioro o defecto no es tan sencillo de establecer; representa más bien una variable compuesta que incluye ingredientes medibles, tales como nivel de competencia psicosocial y otros menos asibles como la relación que existe entre síntomas positivos (p. ej., delusiones) y comportamiento. La esquizofrenia de Kraepelin parece corresponder al enfermo con defecto, aun cuando no se sabe cuántos enfermos con un solo episodio vio Kraepelin y qué pensó de ellos. Tampoco es claro cuál ha sido el efecto de los tratamientos modernos sobre la distribución o pronóstico diferencial de estos enfermos. Los síntomas centrales de la esquizofrenia se acompañan de otros que, aun cuando no son considerados como pertenecientes a la enfermedad, tienen importancia en relación a su curso y tratamiento. Así, son frecuentes síntomas afectivos tales como depresión, aplanamiento afectivo, ansiedad, fobias y pánico. La primera es común y puede aparecer antes, durante y después del episodio esquizofrénico agudo; a veces, el humor depresivo es enmascarado por los síntomas de la enfermedad. Se ha llegado a afirmar que la depresión indica una evolución favorable. Aún no se ha determinado si la depresión es un efecto colateral de la medicación neuroléptica, o una reacción a la toma de conciencia del enfermo de la seriedad de su estado, o si parte de la enfermedad. Sea como fuere, la depresión parece ser un factor en el 10% de enfermos que se suicidan cada año. Los enfermos con esquizofrenia muestran, además de síntomas depresivos, ansiedad generalizada y trastornos fóbicos. La ansiedad es muy común durante los estados agudos de la enfermedad, generada tal vez por la presencia de síntomas psicóticos a veces aterrorizantes, y por la sensación que tiene el enfermo de que el mundo o su Yo se desmoronan. A medida que la enfermedad se cronifica, la pérdida de la pericia cognoscitiva, la capacidad de atención y la ruptura de las rutinas del vivir hacen que el enfermo se vuelva inseguro, incapaz y con, frecuencia, socialmente ansioso. Desgano y miedo a salir a la calle llevan al desarrollo de estados pseudoagorafóbicos. Finalmente, no es rara la presentación de síntomas obsesivos y compulsivos, cuya temática ocasionalmente se relaciona a aquella de las delusiones y alucinaciones. Estos síntomas neuróticos pueden ser un obstáculo para la rehabilitación del enfermo, al igual que los cambios cognoscitivos que acompañan a la enfermedad. Por ejemplo, durante el episodio agudo hay un déficit de la atención. Cuando los síntomas agudos pasan, el enfermo puede

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quedar con un déficit de concentración que disminuye su competencia psicosocial; hay, también, un déficit de memoria que recuerda aquel de los síndromes amnésicos crónicos. No hay marcadores neurobiológicos definitivos en esta enfermedad. Las neuroimágenes muestran un agrandamiento estadísticamente significativo, tanto de los ventrículos laterales como del tercer ventrículo, pero su significado fisiopatológico es incierto. También se ha postulado una reducción en el flujo sanguíneo y en la actividad metabólica del lóbulo frontal (hipofrontalidad), que corresponde a un compromiso de las funciones ejecutivas de esta región cerebral. Asimismo, se ha encontrado que los lóbulos temporales, particularmente el hipocampo del hemisferio dominante, están atrofiados con pérdida celular y de redes y conecciones. No se sabe si estos cambios son de origen genético o injurias al cerebro embrionario, resultantes de alguna enfermedad materna. No hay evidencia que el tratamiento a largo plazo con neurolépticos sea el causante de ninguno de estos déficits. Hay, sin embargo, evidencia circunstancial que los anticolinérgicos usados para combatir los síntomas extrapiramidales pueden contribuir al déficit cognoscitivo.

Síntomas positivos:

Alteración del contenido del pensamiento

Parece no tener pensamientos propios, que provengan de otras personas. A veces parece que los pensamientos desaparecen de la mente. Parece como si los pensamientos se hicieran en voz alta, como si alguien pudiera escucharlos. A veces se tiene la sensación de que todo el mundo sabe lo que estas pensando.

Los delirios

Son ideas imaginarias que el enfermo vive con total convencimiento de su veracidad. A veces parecen una “iluminación”. El enfermo se hace unas ideas en su cabeza y de repente se piensa que ya tiene el método para curarse, que lo ha encontrado. La persona que sufre estos delirios están convencidos de que aquello que ven o que piensan es totalmente cierto. Hay distintos tipos de delirios:

delirio de persecución

La persona considera que hay una especie de complot contra ella, que puede estar formado por los vecinos, por grupos étnicos distintos al suyo, por la CIA o el KGB. De repente se convierte en un personaje importante que se encuentra en medio de una trama muy complicada, como si eso fuera lo más natural del mundo. Le quieren perjudicar, agredir, es injustamente perseguido, espiado y observado.

delirio de celos

La persona está convencida de que el marido o la mujer le engaña. Saca datos de su alrededor para darle forma a su delirio. Observa miradas, sonrisas, atenciones, etc. Y todos tienen el significado de la infidelidad. Estos delirios van seguidos muchas veces de una serie de comprobaciones y de trampas que el enfermo pone a su pareja para poder

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atraparla. A veces, cuando la pareja engaña de verdad al enfermo éste no se da cuenta y esta convencido de sus ideas delirantes.

delirio de culpa

La persona atribuye todo el enredo de su mundo psicótico a algo que ha hecho mal, según su criterio: ha llevado una vida llena de excesos, ha sido muy promiscuo sexualmente, se ha comportado mal con sus padres, etc.

delirio de grandeza

El enfermo considera que es una persona escogida por un ser superior y como tal está por encima del resto de los mortales. Este delirio de grandeza puede ir des de creer que es el más inteligente del mundo hasta creer que tiene un mensaje útil para la humanidad del que el único conocedor es él.

A veces piensan que son hijos de un rey o de una persona importante, pero que de pequeños los secuestraron y los hicieron crecer en el sino de una familia modesta.

delirio místico

La persona puede entrar en una fase de misticismo religioso importante, y ve en cualquier acción la posibilidad de pecado. Hace penitencia, oración y busca la perfección en sus conductas. Se han dado casos de chicos que han estudiado para cura y que han caído en esta enfermedad. El comportamiento del chico, excesivamente escrupulosos, ha llamado la atención de sus superiores, los cuales le han sugerido la posibilidad de abandonar su vocación religiosa. Entonces el enfermo se ha dedicado a escribir cartas al obispado para decir que sus maestros le tenían manía, que son unos ineptos e incluso ha llegado a acusar al obispo de estar de acuerdo con las fuerzas del mal.

delirio somático

El enfermo se cree que tiene algunas deformidades físicas, aunque no sea así en realidad. Piensan que tienen un moflete más grande que otro, que tiene las piernas delgadas y los brazos largos y que por eso la gente los mira por la calle y se ríen de ellos. Entonces adopta una actitud defensiva de cara a la otra gente y va por la calle de forma encarcarada y a veces se enfrenta a la gente que él cree que le mira mal.

delirio de referencia

En este tipo de delirio todo lo que pasa alrededor del enfermo tiene un significado para él. Él es el centro del universo y no hay nada que pase o se diga por casualidad. Lo que dicen en la tele tiene referencia con actos o ideas suyas, igual que la prensa o cualquier anuncio de la calle.

Esto crea en el enfermo un estado de tensión continuado y provoca a veces reacciones agresivas.

delirio de control

El enfermo cree que su pensamiento está dirigido por otras personas, reales o imaginarias, extraterrestres o seres superiores y la forma de dominarle el cerebro puede ser mediante artilugios que hay en la habitación, satélites espaciales o ondas que se trasmiten a través del espacio.

Alteración del curso del pensamiento

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Los enfermos esquizofrénicos no tienen los pensamientos siguiendo un hilo argumental, con principio y fin, sino que se mueven por distintos tipos de pensamiento que pueden ser de descarrilamiento, cuando pasan de un tema a otro, o de tangencialidad, cuando se dejan llevar a digresiones sin seguir el argumento principal.

Se distraen con gran facilidad. Empiezan a decir algo como si tuvieran prisa en decirlo pero cuando empieza a hablar desaparece esta prisa y parece como si no tuviera nada que decir.

Alteración de la sensopercepción

Otra área afectada por la esquizofrenia es lo que nosotros percibimos por los sentidos, la sensopercepción. Oyen y huelen cosas que los demás no perciben, y con menos frecuencia ven cosas que no ven los otros. A veces oyen voces como si salieran de su cabeza cuando están solos, voces que les insultan, les critican, murmuran sobre ella, o que les dan mensajes y ordenes que tienen que cumplir.

Las alucinaciones

Hay varios tipos de alucinaciones; las más comunes son las auditivas. El enfermo oye voces que pueden ser agradables o que dan buenos consejos o al contrario. Es típico oír a los vecinos o a la gente desconocida haciendo comentarios sobre ellos.

Otro tipo de alucinaciones, pero menos frecuentes, son las alucinaciones cenestopáticas, sensaciones en el cuerpo, como pinchazos, etc.

Por último, existen también las alucinaciones olfativas y visuales, que producen sensaciones de estar oliendo o viendo algo que no existe. En el caso de las olfativas generalmente se perciben olores de cosas putrefactas o de excrementos, y en las visuales, se ven generalmente seres imaginarios en forma de personas, animales o cuerpos geométricos. Estas percepciones son totalmente reales a los ojos del enfermo, y a veces le causan angustia, pero en otros casos el enfermo convive perfectamente con ellas.

Alteración de la afectividad

La efectividad puede ser alterada de distintas formas. Hay una ambigüedad en los sentimientos, sobre todo en los referidos a los padres; tan pronto pueden manifestar cariño y agradecimiento como se puede culpar a los padres del estado en el que se está. Por otro lado, la felicidad y la tristeza se pueden cambiar o se puede reír o llorar sin ningún motivo aparente.

Otro rasgo del trastorno de la afectividad que padecen los esquizofrénicos es una gran angustia, puesto que ellos piensan que todo lo que viven es real y no son conscientes de que padecen una enfermedad. Ahí interviene primordialmente el papel de la familia.

También la forma de vestir o de ordenar las cosas puede variar o, además, puede costar mucho más prestar atención a las cosas o cuando se está hablando con alguien.

Conductas extravagantes

El enfermo de esquizofrenia acostumbra a descuidar su imagen: no se cambia de ropa, va de forma extravagante, va sucio y dejado, a veces llevan ropa de invierno y de verano a la vez, y pueden ir como disfrazados, etc.

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Con respecto a su convivencia con la sociedad, los esquizofrénicos se encierran en sí mismos y se aíslan de todo o, todo lo contrario, se vuelven personas que no se callan, personas “empalagosas”.

Puede también darse un incremento de la libido y, por tanto, comportarse de manera grosera, pero la conducta sexual se ve reprimida por sus alucinaciones o por los medicamentos.

La agresividad

Sobre todo en las primeras apariciones de la enfermedad se puede dar un estado de agresividad en el enfermo. Esto es debido principalmente a sus delirios, al pensar que la gente que le rodea le está criticando continuamente o a creerse el centro de todas las miradas. A causa de su necesidad de afección, pueden tener reacciones de celosía.

Las reacciones agresivas pueden ser verbales (insultos, palabrotas, etc.) o también golpes y puñetazos contra muebles y objetos que les rodean o incluso a las personas que están con él, pudiendo producirles lesiones graves si tienen al abasto cuchillos o otros elementos peligrosos. Estas reacciones no son premeditadas, es como si en su interior se produciera un corto-circuito.

Al no ser conscientes de lo que hacen, no sienten remordimientos después de sufrir una reacción agresiva, si un caso, se arrepienten al día siguiente o al cabo de un buen rato.

Síntomas negativos

Falta de energía

Este síntoma es muy frecuente. Los enfermos pierden su energía, su entusiasmo y su interés por todo. Como consecuencia de esto, frecuentemente las personas esquizofrenias no pueden cumplir con sus obligaciones.

Trastornos emocionales

Se pierde la capacidad de experimentar placer y no se sienten emociones normales como una persona sana.

Depresión

El enfermo presenta un humor deprimido, falta de auto confianza y falta de energía. Este puede ser un síntoma precoz de recaída y un impulso al suicidio para el paciente, en este caso es preciso encontrar a un profesional que pueda ayudarle.

Retraimiento social

Las personas esquizofrenias minimizan todo lo posible sus relaciones con las demás personas.

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7. Curso de la esquizofrenia

El inicio de la enfermedad es duro y confuso. Normalmente la esquizofrenia se empieza a desarrollar al final de la adolescencia, cuando se empieza la edad adulta, en que se exige al enfermo una mayor autonomía y asume una mayor responsabilidad. La enfermedad puede empezar de dos formas:

Inicio procesual o insidioso:

Es el más precoz en la edad de aparición. La sintomatología es negativa. Se hacen más difíciles las relaciones interpersonales y, como consecuencia, se produce un distanciamiento social. Se ve afectado también el rendimiento académico y los hábitos cotidianos. Esta forma de inicio es para la familia más lenta y difícil y más difícil de diagnosticar. La aparición de la enfermedad de esta forma se da en una etapa difícil de por sí como es la adolescencia.

Inicio de brote o reacción:

Es un inicio más agudo. El cambio de la salud a la enfermedad se nota en unos pocos días o unas semanas. De repente cambia el estado de ánimo y el comportamiento, se hacen cosas sin sentido y se desborda anímicamente.

Una vez que la enfermedad se ha manifestado por primera vez, pasa por unas determinadas fases:

Fase de crisis:

Se manifiesta otra vez un brote psicótico, aparecen alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento extravagante y alteraciones de la afectividad. Muchos de los enfermos antes de entrar en esta fase muestran unas “señales de aviso”.

Otra de las crisis es un empeoramiento de los síntomas negativos.

Fase de compensación:

Parece que el enfermo vuelve a recuperar su estado anterior, su comportamiento habitual. Esto no significa que el esquizofrénico esté curado, sino que su estado está controlado.

Fase de cronicidad:

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Los síntomas negativos se mantienen a lo largo del tiempo y es necesario dar ayuda al enfermo para mantener sus actividades habituales.

8. Tratamiento:

Lo que se busca lograr con el tratamiento sigue los siguientes puntos:

1) el manejo en la etapa aguda de la psicosis con paulatina reducción de los delirios y alucinaciones, eventualmente la reducción de los trastornos del pensamiento y mejoría de un amplio rango de síntomas como apatía.

2) mejoría de la calidad de vida del paciente.

3) recuperación del funcionamiento laboral, interpersonal y de actividades de la vida diaria. Desde finales de los 50s se cuenta con una serie de medicamentos (antipsicóticos) para el control de los síntomas de la esquizofrenia.

El grupo de antipsicóticos también llamados atípicos (ya que carecen de efectos extrapiramidales) suponen una gran ventaja respecto a los antipsicóticos clásicos en el logro de los objetivos 2 y 3. Entre un 70 a 90% de los pacientes que padecen la enfermedad u otros trastornos psicóticos, tendrán una significativa mejoría clínica o disminución de la sintomatología cuando son administradas con dosis de antipsicóticos por el tiempo adecuado. De 4 a 6 semanas es el tiempo pertinente que se tiene que esperar antes de determinar que un tratamiento antipsicótico determinado ha fallado.

Por lo general, y al igual que las otras enfermedades mentales, la esquizofrenia se trata con una combinación de terapias, creadas especialmente de acuerdo a los síntomas y necesidades del paciente.

El mejor tratamiento para la esquizofrenia es la administración de medicamentos antipsicóticos bajo la supervisión de un psiquiatra, ya que la enfermedad se relaciona con un desequilibrio bioquímico. Estos medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios y los pensamientos revueltos, pero muy pocos tratan adecuadamente el aislamiento social y la apatía característica de la esquizofrenia.

Así como sucede con cualquier fármaco en general, las medicinas antipsicóticas tienen efectos adversos. Algunos desaparecen con el tiempo, como sequedad en la boca, vértigo, somnolencia y estreñimiento. Otros efectos son agitación, temblores, espasmos musculares, calambres y rigidez. Un efecto secundario irreversible es la diskinesia, que causa movimientos anormales en la boca, cara y luego en los brazos y piernas.

Muchos de estos efectos secundarios pueden atenuarse o evitarse cuando se los reporta al psiquiatra. No se debe dejar de tomar los medicamentos de golpe, aumentar las dosis o tomar otros medicamentos al mismo tiempo sin consultar con el médico. Dichos cambios podrían causar una recaída u otros problemas serios.

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Los medicamentos se recetan a través de la etapa de remisión de la enfermedad para prevenir una recaída. A pesar de que una recaída puede ocurrir aun cuando se están tomando los medicamentos, éstos mismos brindan la mejor protección contra una recaída en el futuro.

La psicoterapia y otras terapias de apoyo abordan las respuestas emocionales y prácticas a estas enfermedades y típicamente se recomiendan paralelamente la medicación.

Las alucinaciones, los delirios y el aislamiento causados por la esquizofrenia pueden perjudicar las relaciones de una persona con los demás, su vida diaria, su crecimiento espiritual y su habilidad para realizar un trabajo.

La psicoterapia individual ayuda a los pacientes a comprender sus emociones y hacer frente a sus problemas con más confianza y en una forma más sana. La terapia de grupo permitiría a los pacientes aprender a actuar socialmente y obtener apoyo emocional en tiempos difíciles al mismo tiempo que ellos les dan apoyo a los demás.

La terapia ocupacional ayuda a los pacientes a volver a realizar sus tareas diarias y rutinas, que podrían haberse visto impedidas debido a la enfermedad mental. La terapia de actividades se concentra en los problemas a través de actividades recreativas y de grupo.

El tratamiento farmacológico debe acompañarse de otro tipo de intervenciones como la psicoterapia grupal y familiar y métodos de entrenamiento de habilidades sociales por rehabilitación vocacional (terapia ocupacional), rehabilitación cognitiva y manejo de recursos (economía de fichas, p.ej.), debido a que el tratamiento con antipsicóticos no conduce a la mejoría de los síntomas neurocognitivos (los cuales son independientes de la sintomatología) y del desempeño social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente.

Al parecer, las emociones expresadas inciden en el número de recaídas (48 vs. 21% de pacientes con familias con bajas emociones expresadas). Sin embargo, Hogarty et al. Evidenciaron ciertas dificultades metodológicas de estudios previos y no encontraron diferencias en el número de hospitalizaciones cuando se comparaban estos pacientes con el grupo de aquellos sin emociones expresadas.

La psicoterapia individual de soporte que le permita al paciente tolerar cierta autonomía e interacción, se logra dando atención al discurso del paciente para comprender cómo percibe el mundo circundante, sin querer persuadirlo de las ideas delirantes, ni mofarse del contenido de las mismas, pues constituyen parte de la realidad psíquica del paciente. Adicionalmente debe indagarse por lo que siente el paciente, siendo flexibles en la duración de la entrevista y en el estilo de la misma.

La refractariedad es un problema común en esquizofrenia, especialmente con los antipsicóticos clásicos con los que no es posible lograr una buena adherencia al tratamiento ni un efecto neurobioquímico adicional al antidopaminérgico. En casos de refractariedad al tratamiento o presentación deteriorante de síntomas negativos, se emplea como alternativa, con aceptables resultados, la Clozapina.

Éste medicamento también ha probado ser efectivo también en pacientes preadolescentes y adolescentes con esquizofrenia refractarias al tratamiento con antipsicóticos convencionales y a una dosis promedio de 366.7 mg/día durante por lo menos 3 meses.

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Con Risperidona la respuesta en jóvenes ha sido igualmente satisfactoria con poca presentación de efectos adversos (leve parkinsonismo y sedación).

Otras opciones en el manejo de los síntomas negativos incluyen antipsicóticos a bajas dosis como Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas dopaminérgicos como Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en cuenta que estos últimos pueden agravar o hacer reaparecer los síntomas delirante-alucinatorios (Lindenmayer, 1995). Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a dosis de 20 mg/día han mostrado alguna eficacia, sin que se conozca razón para ello. Esto tal vez se deba a las dificultades diagnósticas para diferenciar síntomas negativos de la desesperanza propia de los sujetos esquizofrénicos (mal llamada depresión post-psicótica).

Los efectos benéficos, significativamente superiores, de los antipsicóticos atípicos sobre los clásicos, han sido atribuidos a su acción serotoninérgica, aunque muchos autores dirigen su atención actualmente a la interacción con receptores D4.

Algunos de los efectos de la serotonina en el sistema dopaminérgico pueden ser mediados en forma indirecta a través de la modulación del GABA y el sistema colinérgico. Como resultado de lo anterior, los agonistas serotoninérgicos, los precursores de serotonina y los ISRS incrementan la inhibición del sistema dopaminérgico; por el contrario, los agonistas 5-HT1A (presinápticos) y los antagonistas 5-HT2 (aunque en forma limitada) desinhiben el sistema dopaminérgico, permitiendo una acción antipsicótica de los antagonistas D2 libre de efectos extrapiramidales.

Los síntomas negativos están relacionados con el grado de hipofrontalidad (vías mesocorticales), de tal manera que el incremento de dopamina en esta área cerebral podría conducir a su disminución. Por esta razón, fármacos que inhiben la función serotoninérgica pueden desinhibir la transmisión dopaminérgica en la corteza prefrontal y mejorar los síntomas negativos. La combinación de antipsicóticos no es más efectiva que las dosis adecuadas de un sólo agente. La adición de Litio a un agente antipsicótico en pacientes refractarios puede ser útil cuando hay presencia de un trastorno afectivo o agitación.

Casos especiales como la catatonía excitada y la agitación severa se manejan con antipsicóticos, o preferentemente con BZD [FIG. 30]. La TEC requiere de más estudios para confirmarse como alternativa válida en pacientes esquizofrénicos con elementos catatónicos o en aquellos refractarios a la medicación.

Los trastornos afectivos en esquizofrenia son comunes y se asocian a un pobre desarrollo, a un mayor número de recaídas y recurrencias y a una alta tasa de suicidios. En pacientes esquizofrénicos deprimidos y esquizoafectivos la adición de un antidepresivo al antipsicótico puede ser menos efectivo que el manejo con el antipsicótico solo. En caso de síntomas maniformes, el Litio y la Carbamazepina, o el uso de Clozapina o Risperidone parecen ser efectivos.

En 1999 han sido publicadas las guías recomendadas por un consenso de 57 expertos en el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia, 62 expertos en el manejo psicosocial y 185 expertos en aspectos relacionados con administración, finanzas y políticas. Estas están organizadas de tal manera que las recomendaciones pueden ser consultadas según el tipo de paciente y la fase del tratamiento en la cual se encuentra:

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Guía 1 (tratamiento inicial para un episodio agudo):

Los expertos recomiendan iniciar con un antipsicótico atípico como primera alternativa en un primer episodio psicótico (con síntomas positivos predominantes asociados o no a síntomas negativos). Los atípicos son también de primera elección cuando no se presenta una recaída o recurrencia en un paciente tratados con antipsicóticos convencionales. En caso de no adherencia a las formas orales, los expertos recomiendan un antipsicóticos de depósito.

Guía 2 (inadecuada respuesta al tratamiento antipsicótico inicial):

Para los síntomas positivos o negativos persistentes al manejo con antipsicóticos convencionales (por 3 a 8 semanas como mínimo en caso de muy poca o ninguna respuesta o 5 a 12 semanas en caso de respuesta parcial), se recomienda como primera opción el cambio a un atípico. En caso de no respuesta a un atípico la recomendación es incrementar las dosis o cambiar a otro atípico. Si la respuesta inadecuada se mantiene a pesar de varios intentos con 2 o más atípicos, se recomienda el uso de Clozapina.

Guía 3A y 3B (estrategias para reducir el abuso de sustancias y la no adherencia al tratamiento):

En el caso de abuso de sustancias los expertos recomiendan el mantenimiento de las mismas dosis del antipsicótico, prefiriéndose el uso de un atípico, asociado a un programa para el manejo del diagnóstico dual. En caso de no adherencia, se recomienda escojer el antipsicótico con mejor perfil de eventos adversos (guía 5) o el uso de un antipsicótico de depósito, más la educación a la familia y al paciente, y un servicio de tratamiento asertivo comunitario.

Guía 4 (Elección de medicación en situaciones especiales):

En caso de agresión y violencia el antipsicótico recomendado es la clozapina o un antipsicótico convencional de alta potencia (asociados a Valproato si es necesario). En caso de insomnio se prefiere olanzapina (asociada o no a benzodiacepinas, trazodona, difenhidramina o hidroxicina); en disforia, olanzapina u otro atípico (con opción de asociar un ISRS); en comportamiento suicida, olanzapina u otro atípico (opción: ISRS); en abuso de sustrancias, atípicos; en problemas cognitivos, risperidona u olanzapina; en consumo compulsivo de agua, clozapina.

Guía 5 (selección de medicamentos para prevenir la aparición de eventos adversos):

Para prevenir la aparición de sedación, los expertos recomiendan el uso de risperidona o ziprasidona; para prevenir la ganancia de peso, risperidona o ziprasidona; para prevenir los efectos extrapiramidales, clozapina, quetiapina, olanzapina o ziprasidona; las alteraciones cognitivas se previenen con cualquier atípico, según los expertos; los efectos anticolinérgicos con risperidona o ziprasidona; los efectos sexuales adversos con quetiapina, olanzapina, ziprasidona o clozapina; los efectos adversos cardiovasculares con risperidona u olanzapina; la discinesia tardía con cloazpina, quetiapina, olanzapina y

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ziprasidona, el SNM con olanzapina o clozapina; la bradicinesia y rigidez muscular con olanzapina o quetiapina y la acatisia con olanzapina, quetiapina o beta-bloqueadores.

Guía 6 (la fase de mantenimiento):

La duración del tratamiento con antipsicótica debe ser de unos 12 a 24 meses para pacientes con un primer episodio, a partir de la resolución del episodio. El tratamiento a largo plazo (o de por vida) se propone cuando el diagnóstico de esquizofrenia se ha establecido claramente por múltiples episodios y/o síntomas persistentes. La dosis de mantenimiento recomendada es la misma que se utilizó en el control del episodio agudo.

Las terapias intermitentes no son recomendadas. Los antipsicóticos de depósito se recomiendan para pacientes con pobre introspección y negación de la enfermedad. En caso de depresión postpsicótica se recomienda adicionar un ISRS por al menos 6 meses, educar al paciente, rehabilitarlo y darle un soporte a través del contacto con otros pacientes. Los expertos recomiendan también monitorear estrechamente la aparición de síntomas prodrómicos de recurrencia y los eventos adversos en cada visita, la discinesia tardía cada 4 meses en caso de antipsicóticos convencionales o cada 6 meses en caso de atípicos o cada 9 meses en caso de clozapina. El monitoreo de niveles plasmáticos puede ser ocasionalmente útil cuando no hay cumplimiento.

Guía 7A y 7B (dosis recomendadas):

Los expertos recomiendan un rango de dosis en la fase de mantenimiento para los antipsicóticos más prescritos en EUA: haloperidol (5-10 mg/día), flufenazina (5-10), perfenazina (16-24), tioridazina (300), olanzapina (10-20), quetiapina (300-400), risperidona (4-6), ziprasidona (80-120) y clozapina (400). En caso de utilizar antipsicóticos de depósito las dosis recomendadas son: haloperidol (50-175 mg/mes) y flufenazina (12.5-37.5 mg cada 2 a 3 semanas).

Guía 8A y 8B (recomendaciones de cambio a otro antipsicótico):

Los expertos consideran que la presencia de síntomas extrapiramidales persistentes que no responden al tratamiento, la presencia de otros eventos adversos severos, el riesgo de discinesia tardía, la persistencia de síntomas positivos o negativos, las recurrencias a pesar de la adherencia al tratamiento y la persistencia de problemas cognitivos, son factores que están a favor del cambio de un antipsicótico a otro. Igualmente, el deseo de mejorar el nivel de funcionamiento y la preferencia del paciente o la familia son factores de cambio.

El cambio puede hacerse en forma súbita (deteniendo el anterior antipsicótico e inciando el nuevo a dosis plenos al día siguiente) o en forma gradual (disminuyendo paulatinamente las dosis del anterior antipsicótico y empezando con dosis graduales o plenas del nuevo). El método súbito tiene las ventajas de la simplicidad, la reducción del riesgo de error en la dosificación y la reducción del riesgo en los efectos adversos. Sin embargo, los expertos prefieren los métodos de reducción gradual porque disminuyen el riesgo de recurrencia o síntomas de descontinuación. El cambio de clozapina a otro antipsicótico debe ser siempre gradual, dicen los expertos.

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Otras condiciones que obligan al cambio gradual son: historia de violencia o agresión, historia de riesgo suicida, curso severo de la enfermedad, dosis elevadas del antipsicótico previo y cambio de un antipsicótico a clozapina.

Guía 9A y 9B (servicios hospitalarios y transicionales):

la hospitalización está indicada en aquellos pacientes que representan un riesgo de lesión a otros, que tiene un riesgo suicida, que tengan una severa desorganización, con síntomas psicóticos agudos o un riesgo de lesión accidental. La misma debe durar 1 a 2 semanas como mínimo (guías 10 y 17). Una vez sea dado de alta, el paciente debe tener una primera cita no más allá de la primera semana.

Guía 10A, 10B, 10C y 10D (servicios ambulatorios):

Para un paciente con un primer episodio se puede considerar una hospitalización intensiva parcial y posteriormente una rehabilitación psiquiátrica. Las citas con el médico y otros profesionales de la salud deben ser la base del tratamiento para este tipo de pacientes con un promedio de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y 1 a 4 contactos por mes posteriormente.

Este tipo de paciente puede vivir independientemente o con su familia y el soporte incluye el monitoreo de sus síntomas, la asistencia en la obtención de la medicación, la educación para él y su familia, asistencia para la obtención de recursos y servicios y una terapia individual orientada al soporte. Para un paciente severamente alterado e inestable se requiere de 1 a 5 contactos semanales indefinidamente. Este tipo de paciente debe vivir en un hogar transicional con otros pacientes al salir de la hospitalización y en un lugar donde pueda ser supervisado y apoyado constantemente durante la fase de mantenimiento.

Para un paciente moderadamente alterado e inestable por momentos se requiere de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y 1 a 4 contactos por mes posteriormente. Este tipo de paciente debe vivir en un lugar donde pueda ser supervisado y apoyado constantemente durante la fase de mantenimiento. Finalmente, para un paciente levemente alterado y a menudo estable se requiere de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y un contacto cada 1 a 3 meses posteriormente. Este tipo de paciente puede vivir con su familia o en forma independiente.

Guía 11 (trabajo con la familia):

Para pacientes hospitalizados se debe procurar un contacto estrecho con la familia con el fin de obtener más datos de la historia del paciente, coordinar los recursos financieros y locativos que van a ser necesarios e iniciar la psicoeducación. En pacientes ambulatorios la familia debe ser referida a un grupo de apoyo y se pueden organizar sesiones familiares enfocadas en la resolución de problemas.

Guía 12 (evaluación psicosocial y planeación):

Los expertos recomiendan la evaluación de las habilidades y el soporte que el paciente tiene en relación al logro de sus metas. La alianza terapéutica es indispensable antes de implementar servicios de tipo psicosocial. La implementación requiere colaborar con el

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paciente y la familia para identificar objetivos y planes de trabajo, asegurar la continuidad de la asistencia clínica y evitar múltiples cambios a la vez.

Guía 13 (diagnóstico diferencial):

Antes de hacer un diagnóstico de esquizofrenia es necesario descartar la presencia de otros diagnósticos que cursan con sintomatología psicótica: 1) trastorno psicótico debido a una condición médica general, delirium o demencia; 2) trastorno psicótico o delirium debido al consumo de sustancias; 3) trastorno esquizoafectivo (con síntomas afectivos significativos); 4) trastorno afectivo con características psicóticas (los síntomas psicóticos se presentan exclusivamente durante los períodos de alteración del ánimo); 5) trastorno esquizofreniforme (síntomas psicóticos de 1 a 6 meses de duración); 6) trastorno psicótico breve (síntomas psicóticos de menos de 1 mes de duración); 7) trastorno delirante (delirios no bizarros en ausencia de alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizado o síntomas negativos); 8) trastornos del desarrollo (de inicio temprano [antes de los 3 años en autismo] en ausencia de alucinaciones o delirios prominentes); 9) trastornos de personalidad esquizotípica, paranoide o esquizoide (ausencia de síntomas psicóticos definidos).

Guía 14A, 14B y 14C (evaluación médica):

Los exámenes de laboratorio recomendados para pacientes con un primer episodio son: tamizaje de drogas, química sanguínea, hematología y urianálisis (también pueden solicitarse un test de embarazo, EKG, TAC o RM, electroencefalograma, evaluación neuropsicológica y evaluación psicológica general). Para pacientes en fase de mantenimiento es necesario obtener el peso y la talla, medir la presión arterial y hacer controles hemáticos regulares.

En todos los pacientes con esquizofrenia los expertos consideran que es necesario descartar obesidad, comportamiento de riesgo para HIV, consumo de cigarrillo, hipertensión, diabetes y problemas cardiovasculares.

Guía 15 (financiamiento y organización de cuidados médicos):

Los expertos consideran que el manejo de cuidados médicos para el paciente a cargo de entidades regionales o locales es inapropiado. Ellos recomiendan mejorar los vínculos entre los médicos especialistas y los de cuidados primarios como la mejor manera de lograr la integración entre la salud mental y el cuidado médico general.

Guía 16 (costo-eficacia):

Los expertos recomiendan estrategias para obtener medicamentos de alta calidad, costo-eficaces, niveles de atención costo-eficaces y métodos de evaluación de costos directos e indirectos que comparan diferentes regímenes de medicación.

Guía 17A y 17B (determinando el tipo de cuidado que el paciente requiere):

Para pacientes con episodios agudos, una hospitalización breve (1 día a 3 semanas) es lo recomendable. En pacientes muy inestables se requiere una hospitalización intermedia (3

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a 8 semanas) y en pacientes inestables con síntomas refractarios, largas hospitalizaciones de más de 8 semanas.

Guía 18 (servicios comunitarios):

Servicios ambulatorios como el tratamiento comunitario asertivo, el manejo de caso intensivo (10 a 25 pacientes por manejador), la hospitalización parcial de corto plazo y los servicios de rehabilitación, son recomendados por los expertos para pacientes que salen de un servicio de hospitalización. Otros servicios como la estabilización de la crisis en 24 horas, los servicios residenciales y la continuidad del cuidado con citas cercanas a la salida del hospital (2 días a 1 semana), son también recomendados. Guía 19 (medidas de logros):

Las medidas más apropiadas para evaluar la calidad de los cuidados en la perspectiva de los logros del paciente son: el funcionamiento en actividades de la vida diaria, vocación y relación familiar, la percepción de calidad de vida del paciente, la percepción del paciente se los beneficios y problemas de la medicación o psicoterapia, los aspectos de seguridad y la satisfacción del paciente y la familia con los servicios de salud mental.

Además, encontramos:

Terapia De Conducta De Pacientes Institucionalizados

o Ejemplos: Terapia de conducta con esquizofrénicos (Ayllon, 1963) o Fundamentos teóricos: Condicionamiento clásico y operante

Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos institucionalizados en media/larga estancia

o Objetivos de intervención: Modificación de conductas específicas de pacientes institucionalizados mediante el diseño de contingencias

Terapia De Rehabilitacion o Ejemplos: Terapia de rehabilitación del grupo. o Fundamentos teóricos: Aprendizaje social o Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos con sintomatología negativa,

defectual o con falta de habilidad de autocuidado e interacción social o Objetivos de intervención : Entrenamiento en habilidades sociales y

competencias para la vida cotidiana

Terapia Familiar Conductual o Ejemplos: Terapia familiar conductual o Fundamentos teóricos: Interación familiar y enfoque conductual o Tipo de pacientes: Pacientes psicóticos que conviven con sus familias y con

relaciones problemáticas con esta o Objetivos de la intervención : Reducir el estrés/emoción expresada de los

miembros de la familia y vigilar el curso de la enfermedad

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Psicoeducacion Para Personas Vulnerables A La Esquizofrenia Y Psicoeducacion Para Familiares De Esquizofrenicos

o Ejemplos: Psicoeducación para personas vulnerables a la esquizofrenia y

Psicoeducación para familiares de pacientes esquizofrénicos. o Fundamentos teóricos : Información y orientación cognitivo-conductual en un

contexto educativo o Tipos de pacientes: Sujetos esquizofrénicos en general y sus familiares o Objetivos de la intervención: Que la persona afectada asuma la

vulnerabilidad y su cuidado. Que las familias vigilen y ayuden al manejo de la enfermedad

Terapias Cognitivas o Ejemplos: Terapia cognitiva de la esquizofrenia; Terapia cognitiva del grupo

de Birmingan y Manchester. o Fundamentos teóricos : Teorias del significado y el afrontamiento personal o Tipos de pacientes: Sujetos esquizofrénicos o psicóticos con sintomatologia

positiva, productiva y con leves niveles de sintomatología defectual Objetivos de la intervención: Modificación de creencias de vulnerabilidad. Modificación de creencias sobre las alucinaciones y delirios. Desarrollo de estrategias de afrontamiento para el manejo de síntomas

Terapias Basadas En El Procesamiento De La Informacion Y Las Habilidades Sociales

o Ejemplos : Terapia psicológica integrada. o Fundamentos teóricos : Procesamiento de la información y habilidades

sociales o Tipos de pacientes : Sujetos psicóticos con sintomas defectuales y negativos o Objetivos de la intervención : Rehabilitación de déficits cognitivos y sociales

Terapias Cognitivas Constructivistas o Ejemplos: Narrativas de la esquizofrenia. o Fundamentos teoricos : Teorias motoras y constructivistas de la mente o Tipos de pacientes : Pacientes psicóticos con sintomas positivos y

productivos o Objetivos de la intervención : Abrir posibilidades alternativas de significados

a las mantenida por la construcción delirante

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Algunas personas que tienen esquizofrenia han encontrado en las terapias alternativas una gran ayuda para superar sus problemas. Este tipo de terapias pueden incluir la homeopatía y las terapias creativas basadas en el arte y la poesía.

Otras actividades que serían de interés implementar al tratamiento seria el Tai chi, yoga, entre otras terapias de relajación, no obstante sería preferible buscar la manera de primero acreditar profesionales en estas técnicas enfocadas en el tratamiento específico de pacientes con esquizofrenia.

9. Últimas investigaciones:

EARLY-LIFE EXPOSURE TO EPSTEIN BARR VIRUS, CHILDHOOD IQ AND THE RISK OF PSYCHOTIC EXPERIENCES IN THE ALSPAC BIRTH COHORT.

Golam Khandaker, Jan Stochl1, Stanley Zammit, Glyn Lewis, Peter Jones University of Cambridge; University of Cardiff, UK; UCL; Department Psychiatry, University of Cambridge

Trasfondo:

Infecciones en etapas tempranas de la vida está asociado con el mayor riesgo de padecer trastornos psicóticos en la vida adulta. Diversos estudios han reportado un incremento en la prevalencia del virus de Epstein Barr (EBV), un miembro de la familia del herpes, que aparentemente jugaría un posible rol en la disfunción cognitiva de la esquizofrenia.

Métodos:

Se midieron anticuerpos IgG para EBV en una sub muestra representativa de la cohorte (N=530), las medidas de IQ obtenidas a los 9 y 13 años respectivamente fueron evaluados la asociación con la infección por el virus del Epstein Barr

Resultados:

La exposición al virus del Epstein Barr fue asociado con cinco veces mayor riesgo de trastornos psicóticos. Además, los individuos infectados con el virus obtuvieron menores resultados en el IQ respecto a los grupos de individuos libre del virus, sin embargo, esto también podría explicarse por las diferencias socio demográficas existentes entre los grupos de estudios.

PREVENTING VIOLENCE IN SCHIZOPHRENIA Olav Nielssen St Vincents Hospital, Sydney

Trasfondo:

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Se han reportado latas tasa de violencia en muestras poblacionales de pacientes con esquizofrenia, especialmente en el primer cuadro psicótico. Hay una gran muestra significativa entre el universo de personas violentas estudiadas.

Métodos:

Una revisión entre el vínculo de diversos estudios sobre violencia y estados de la enfermedad, estudios de factores relacionados con la violencia en esquizofrenia, con el fin de identificar estrategias para reducir la incidencia de violencia por parte de personas con esquizofrenia.

Resultados:

Los diversos estudios revisados demostraron un pico de violencia en los pacientes con esquizofrenia justo antes del diagnóstico de la enfermedad. Estudios que correlacionaron el Estado de la enfermedad y la violencia, mostraron que los casos más graves se dan antes de iniciar el tratamiento para la enfermedad, a menudo antes de un largo periodo de psicosis no tratada. Los principales factores asociados con la violencia en esquizofrenia son la comorbilidad en el abuso de sustancias toxicas, y pensamientos delusionales en los cuales ellos piensan que están en serio peligro. Las conclusiones de diversos estudios indican que la supervisión a largo plazo y el tratamiento después del primer episodio de violencia, reduce la reincidencia de más episodios en el futuro.

NMDA RECEPTOR ANTIBODIES IN FIRST EPISODE PSYCHOSIS: PREVALENCE AND CLINICAL PHENOTYPE Belinda Lennox1 , Michael S. Zandi 2, Julia B. Deakin 3, Alasdair Coles 2, Linda Scoriels 3, Peter Jones 3, Ester Coutinho 4, Angela Vincent 4 1 University of Oxford; 2Department of Clinical Neuroscience, University of Cambridge; 3Department of Psychiatry, University of Cambridge; 4Nuffield Department of Clinical Neuroscience

Objetivos:

Autoanticuerpos asociados a encefalopatías han sido definidos desde hace alrededor una década atrás, incluido aquellos direccionados a los canales de potasio dependientes de voltaje, acido glutámico descarboxilasa, y N-metil, receptor D-aspartato (NMDAR). Anticuerpos NMDA fueron inicialmente descritos en encefalitis paraneoplasicas afectando mujeres jóvenes con teratomas en los ovarios.

La eliminación de estos tumores con la inmunoterapia actual ha mejorado notablemente los resultados clínicos. Las principales características de la enfermedad incluyen cambios repentinos en el comportamiento, delusiones, convulsiones. Se buscó describir la proporción de pacientes con psicosis, sin otras características de encefalitis que también tengan anticuerpos para NMDA receptores

Métodos

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Se evaluó el suero de los pacientes con un primer episodio de psicosis analizando la subunidad NR1/NR2b del receptor NMDA.

Resultados

El 6.5% de nuestra cohorte tuvo anticuerpos contra el complejo NMDA. Los 16 pacientes con NMDAR anticuerpos tuvieron diagnósticos psiquiátricos primarios, y ninguno de ellos progreso a encefalopatías. 6 pacientes fueron solamente tratados con inmunoterapia y los síntomas psicóticos presentaron mejoría.

Conclusión

Una proporción de los pacientes con un primer episodio de psicosis, sin otras características de encefalitis, fueron encontrados anticuerpos contra el receptor NMDA.

HIPERPROLACTINEMIA Y DISFUNCION SEXUAL EN EL PRIMER EPISODIO PSICOTICO TRATADO CON RISPERIDONA

A. Cavieres

Trasfondo:

La hiperprolactinemia y la disfunción sexual, son efectos adversos frecuentes en el consumo de risperidona.

Objetivos:

Determinar la prevalencia y el correlato clínico de disfunción sexual y hiperprolactinemia, en una muestra de gente joven con esquizofrenia tratado con risperidona

Métodos:

De una muestra de 40 pacientes (19 de sexo femenino; y con una edad promedio de 27 años) con esquizofrenia tratados con risperidona, fueron encuestadas sobre disfunción sexual y calidad de vida, según the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q). muestras de sangre fueron analizadas para el dosaje de prolactina.

Resultados:

Se encontró hiperprolactinemia en el 90% de los pacientes, con niveles significativamente mayores en las mujeres. Hubo disfunción sexual en el 62.5% de la muestra. El numero de pacientes que no padecían disfunción sexual no diferían significativamente en género, años de tratamiento, de los que si la padecían. Sin embargo, no se encontró asociación entre la prolactinemia, o el dosaje de risperidona. Los pacientes con disfunción sexual reportaron más efectos adversos psiquicos y neurológicos, además tuvieron puntuaciones más altas en los síntomas negativos.

Conclusión:

Los resultados confirman la alta prevalencia de hiperprolactinemia y disfunción sexual en los pacientes con esquizofrenia. Se deben realizar más estudios con el fin aclarar la asociación entre disfunción sexual y el tratamiento con risperdiona en la práctica clínica, y su impacto en la calidad de vida en los pacientes que padecen esquizofrenia.

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METACOGNITION IN EARLY PHASE PSYCOSIS: TOWARD UNDERSTANDING NEURAL SUBTRATES

Jenifer L. Vohs, Tom A. Hummer, Matthew G. Yung, Michael M. Francis, Paul H. Lysaker, Alan Breier

Los individuos en las fases tempranas del transtorno psicótico, presentan alteraciones en la capacidad metacognitiva, lo que ha sido vinculado a desenlaces desalentadores. Sin embargo, se sabe muy poco de sistema neurológico asociado a la metacognicion. El propósito del presente estudios es dilucidar la correlación anatómica de las estructuras neurológicas involucradas en los procesos de metacognición. Como es sabido los altos niveles de metacognición dependerían de la densidad de la materia gris, en la región comprendida por el cortex prefrontal. Estos hallazgos representan un importante paso en el camino hacia la comprensión del correlato entre los cambios biológicos que se dan y el desarrollo de los trantornos psicóticos.

10. Conclusiones y Recomendaciones:

La esquizofrenia como muchos trastornos psicóticos es al día de hoy una enfermedad aún compleja y que entraña a muchos misterios, por eso es mal entendida para la sociedad, y los que la padecen presentan graves problemas para poder sobrellevar su enfermedad.

Así mismo el nivel de comprensión de la enfermedad es crítico aun en los mismos cuidadores, lo que impide un adecuado tratamiento.

La esquizofrenia es una enfermedad que afecta seriamente no solo al paciente, sino también a la familia más íntimamente relacionada, por lo que es preciso un tratamiento multidisciplinario que incluya a los familiares que estén a la custodia del paciente, con el objetivo de mitigar la afectación emocional, provocada por la enfermedad.

Así mismo se ha comprobado que el internamiento hospitalario se ha correlacionado con la mejor adherencia al tratamiento farmacológico, y por consiguiente con una mejor tasa de éxito en el tratamiento de la enfermedad.

Se recomienda el diseño de estrategias e implementación de estrategias psicosociales para el paciente y sus familiares, con programas de psicoeducación acerca de la enfermedad y su curso, entrenamiento en afronte de situaciones difíciles y resolucionde problemas dentro de la familia, comunicación y manejo de estrés.

Es recomendable optimizar el manejo psicofarmacológico de los pacientes con esquizofrenia crónica que no respondan al tratamiento, o que se encuentren en situación de abandono.

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11. Bibliografía

1. A. Perales, A. Mendoza, G. Vasquez, M. zambrano. Manual de psiquiatría “Humberto Rotondo”

2. R. Garnica. “Alternativas Terapéuticas para la Esquizofrenia” Marcelo Valencia (Compilador).

3. K. Mueser, M. Jeste. Clinical Handbook of Schizophrenia. 4. R. flores, R guitart. evaluación y tratamiento de la esquizofrenia

en niños y adolescentes: una revisión actualizada. 5. J. vallejos, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, séptima edición 2011 6. J. paucar, Factores relacionados a la no adherencia al tratamiento en pacientes

esquizofrénicos adulstos en el departamento de psiquiatría del hospital Guillermo Almenara Irigoyen – ESSALUD, 2010

7. J. Sadock, A. Sadock, Kaplan y Sadock: Sinopsis de Psiquatria, decima edición 8. R. toro, L. Yepes, Psiquiatria, quinta edición