estenosis aortica

Estenosis Aórtica

Dra. Mariet Román RI

Medicina Interna

Objetivos

• Conocer la fisiopatología de la estenosis aortica

• Definir los tipos de estenosis aórtica y su fisiopatología

• Identificar los síntomas y hallazgos clínicos de la estenosis aortica

• Enumerar las estrategias terapéuticas disponibles

Epidemiologia

• Las valvulopatías representan 10-20% de los procedimientos quirúrgicos cardiovasculares

• La valvulopatía aórtica ha sido reconocida desde hace largo tiempo como una causa de significativa morbilidad y mortalidad.

• Dos tercios de reemplazos valvulares por estenosis aortica

Definición

• La Estenosis Aórtica se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del área valvular aórtica.

• Etiología variada – Congénita– Reumática – Estenosis calcificadas del adulto mayor

Guadalajara, F.J., Cardiología, 6ª ed. Méndez editores, México. 2006.

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

• Obstrucción puede ser valvular, subvalvular o supravalvular

Estructura Valvular

• Compuesta de 3 capas– Interna o ventricular, formada por fibras de

colágeno y elastina– Media o esponjosa compuesta por

fibroblastos, células mesenquimatosas y una matriz rica en glucosaminoglicanos

– Externa o aórtica, fibrosa, integrada por fibroblastos y fibras de colágeno denso

Yetkin, E., Molecular and cellular mechanisms of aortic stenosis, International Journal of Cardiology 135 (2009) 4–13

Fisiopatología

• Obstrucción de la cámara de salida del ventrículo izquierdo con dificultad par el vaciamiento de sangre hacia la aorta

• Prolongación del tiempo de expulsión• Elevación de la presión sistólica del VI• Aumento del gradiente transaórtico


Zigelman, C.Z. Aortic Valve Stenosis, Anesthesiology Clin 27 (2009) 519–532

• Sobrecarga sostenida de presión sistólica provoca hipertrofia ventricular izquierda para normalizar el estrés sistólico y mantener una función cercana a lo normal en presencia de poscarga aumentada

Guadalajara, F.J., Cardiología, 6ª ed. Méndez editores, Mexico. 2006.

Estenosis Aórtica Congénita

• Anomalía relativamente común, comprende del 5 al 7% de las cardiopatías congénitas

• Primer lugar en las obstrucciones izquierdas del corazón

• Mas frecuente en sexo masculino

Alva, C. et.al. Estenosis valvular aórtica congénita. Actualización del Tratamiento, Archivos de cardiología de México Vol. 76 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2006:S4, 152-157

• Tres tipos:– Unicúspide– Bicúspide– Tricúspide

• Válvulas unicúspides producen obstrucciones severas

• Estenosis aortica con mayor letalidad en menores de un año


• En los recién nacidos con estenosis crítica, la válvula aórtica se encuentra pobremente desarrollada y suele ser difícil reconocer el número de valvas, se encuentra un domo amorfo con un pequeño orificio en el vértice


• Válvula bicúspide por lo general sin obstrucción durante la infancia


• Lesiones asociadas más frecuentes:– Conducto arterioso permeable–Coartación de la aorta.

• En recién nacidos con estenosis crítica el cuadro es de choque cardiogénico.

• En las primeras horas o días un niño aparentemente sano, desarrolla rápidamente datos de hipoperfusión, hipotensión, palidez grisácea y oliguria.


• La auscultación cardíaca, revela un soplo expulsivo en la base y los pulsos son débiles en las cuatro extremidades.

• Dependen de la permeabilidad del conducto para sobrevivir

• Las prostaglandinas están indicadas.


• En los lactantes el cuadro no es tan grave y el diagnóstico se sospecha por datos de insuficiencia cardíaca y el soplo expulsivo aórtico.

• Niños mayores y adolescentes pueden ser asintomáticos

• Mayoría referirá fatiga, disnea, o lipotimia o alguna combinación de los tres.


Estenosis Calcificada

• Forma mas común de estenosis aórtica

• Presente en 25% de la población mayor de 65 años

• Estadio inicial esclerosis aortica


• Por lo general pacientes masculinos mayores de 50 años

• Riesgo aumentado de aneurisma y disección aortica


Esclerosis Aórtica

• Estadio inicial de la calcificación • Progresa hasta grados variables de

estenosis aortica• Ecocardiograma: áreas focales de

engrosamiento valvular • Sin repercusión hemodinámica


Calcificación

• Cambios inflamatorios y proliferativos con acumulación de lípidos, activación de la ECA, aumento del estrés oxidativo, infiltración de macrófagos y linfocitos T que provocan la neoformación de hueso

• Inicio en comisuras valvulares


• Factores de riesgo: – Tabaquismo– Diabetes mellitus– Hipercolesterolemia– Hipertensión– Síndrome metabólico– Hiperparatiroidismo– Enfermedad renal crónica

Yetkin, E., Molecular and cellular mechanisms of aortic stenosis, International Journal of Cardiology 135 (2009) 4–13

E. Yetkin, J. Waltenberger. Molecular and cellular mechanisms of aortic stenosis International Journal of Cardiology 135 (2009) 4–13

Estenosis Reumática

• Secundaria a la adhesión y fusión de las comisuras y cúspides valvulares así como revascularización de las hojas del anillo valvular que causan retracción y endurecimiento de la válvula

• Nódulos se desarrollan en ambos lados de la válvula

• Válvula insuficiente y estenóticaBonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Clasificación

Función Miocárdica

• Hipertrofia ventricular izquierda– Estrés miocárdico produce replicación de

miocitos• Aumento del grosor por lo general

compensa el aumento de presión


Función Diastólica

• Hipertrofia ventricular izquierda produce aumento de la presión de llenado del ventrículo


Presentación clínica

• Estenosis aórtica ligera y moderada por lo general asintomáticas

• Estenosis apretada puede ser causa de lipotimia e incluso síncope

• Si la estrechez es importante puede llevar a falla cardíaca izquierda


Presentación clínica

• Manifestaciones cardinales–Disnea–Angina –Síncope


• Soplo sistólico inicial • Intolerancia al ejercicio• Disnea

– Disfunción ventricular izquierda – Aumento del volumen telediastólico– Congestión pulmonar


• Angina: – Por lo general de esfuerzo– En ausencia de enfermedad coronaria resulta

de la combinación del aumento en la demanda de O2 en el miocardio hipertrófico y la reducción del aporte de O2 por compresión de los vasos coronarios


• Síncope:

– Secundario a la disminución de flujo cerebral – Función anómala de los barorreceptores


• Muerte súbita

– Puede ser la manifestación inicial de una estenosis aórtica apretada

– Mas común en paciente que han presentado sincopes o lipotimias


• Hallazgos tardíos– Fibrilación atrial– Hipertensión pulmonar– Hipertensión venosa sistémica– Hemorragia gastrointestinal


Examen físico

• Signos centrales– Ápex de localización normal con

levantamiento sistólico sostenido – Frémito sostenido en el foco aórtico– Soplo sistólico rudo romboidal, intenso,

granuloso, con irradiación a los vasos del cuello y frecuentemente al ápex


• En el ápex se escucha un primer ruido duplicado por un chasquido protosistólico de origen aórtico

• Cuarto ruido auscultable en el ápex• Desdoblamiento fisiológico del segundo

ruido• Desdoblamiento paradójico del segundo

ruidoGuadalajara, F.J., Cardiología, 6ª ed. Méndez editores, Mexico. 2006.

• Pulso carotídeo: – Lentamente ascendente– Pico tardío – Gran amplitud– Pulso parvus et tardus


Electrocardiograma

• Crecimiento atrial izquierdo• Signos de crecimiento ventricular

izquierdo con sobrecarga sistólica• Usualmente el eje se mantiene normal• Puede haber bloqueo de rama izquierda


Ecocardiograma

• Modo M– Medición de pared

ventricular izquierda y diámetro de la cavidad

función– Reconocimiento de

válvula bicúspide

• Ecocardiografía bidimensional– Permite conocer

localización de obstrucción valvular

– Permite identificar calcificación de la válvula


Ecocardiograma Doppler

• Permite corroborar sitio de obstrucción al reconocer flujo turbulento en la vía de salida del ventrículo izquierdo

• Cuantificación de gradiente transaórtico


Panel A Muestra flujo aórtico inadecuado con flujo en la parte superior de la línea de base (flecha) con una curva espectral mal delimitada.

Panel BFlujo aórtico adecuado donde se visualizan los movimientos valvulares de apertura y cierre (flechas).

Medición del área valvular

• De especial utilidad cuando por disminución del gasto cardiaco el gradiente transaórtico esta pseudonormalizado y no refleja con exactitud la gravedad de la obstrucción


Historia natural de la enfermedad

• Estenosis ligera o moderada no representa riesgo

• Pacientes con sincopes o lipotimias presenta estenosis apretada: mortalidad 50% a los dos años


• La presencia de esclerosis valvular y grados variables de estenosis se asocian con mayor mortalidad por todas las causas

• En pacientes ancianos existe 50% de riesgo de infarto agudo al miocardio y mortalidad cuando presentan valvulopatía aortica


Estrategias terapéuticas

• Tratamiento médico– Restricción de actividades vigorosas– Reconocimiento de signos tempranos de

descompensación – Diuréticos– IECAS– Antiarrítmicos– Manejo de patologías asociadas


¿Estatinas?

Reemplazo valvular

• Indicado para pacientes con estenosis sintomática, severa y pacientes que se someterán a cirugía cardiovascular

• Pacientes con disfunción ventricular izquierda


• En pacientes asintomáticos se considerará el reemplazo si los síntomas se presentan durante la prueba de esfuerzo o si se sospecha enfermedad de progresión rápida


• Pacientes asintomáticos deben seguir con ecocardiografía y monitoreo estricto puesto que el riesgo quirúrgico es mayor al beneficio


Otto, C. Valvular Aortic Stenosis Disease Severity and Timing of Intervention, JACC Vol. 47, No. 11, 2006. June 6, 2006:2141–51

• El reemplazo exitoso de la válvula aórtica provoca mejoría clínica y hemodinámica en los pacientes con valvulopatía aislada o lesiones combinadas

• En ausencia de ICC izquierda el riesgo quirúrgico va de 2 a 5%

• En pacientes menores de 70 años el riesgo quirúrgico es menor a 1%


Predictores de fracaso del reemplazo valvular

Edad mayor de 70 años

Sexo femenino

Cirugía de urgencia

Enfermedad arterial coronaria

Hipertensión

Disfunción ventricular izquierda (FEVI menor de 45-50%)

ICC

Fibrilación atrial

Cirugía de válvula mitral

Insuficiencia renal


Gracias!!

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