estrategia clínica postracionalista para el du

Ps. Marco Antonio Campos

www.fundacionvinculos.cl

Una Vida Plena una Muerte con Sentido Aportes del Constructivismo Cognitivo Postracionalista

Conferencia para el Foro Internacional de AMTAC 2011

Marco Antonio Campos Fundacin Vnculos

Sociedad Chilena de Psicologa y Psicoterapia Constructivista [email protected]

[email protected]

Hace un ao comparta con varios de ustedes en Morelia cmo estbamos desarrollando un modelo de intervencin psicolgica que permitiera asesorar a las personas en duelo que recibamos en la fundacin Vnculos, all quienes llegan a pedir ayuda y asesoramiento son vctimas o sobrevivientes de prdida traumtica como suicidios, accidentes de diferente tipo, homicidios y fenmenos naturales con consecuencias catastrficas.

En ese entonces les mostraba cmo estbamos utilizando una perspectiva constructivista post-racionalista para conceptuar nuestros casos y comprender los procesos afectivos, cognitivos y comportamentales de los pacientes y entender, a su vez, las complicaciones que encontrbamos en nuestros pacientes y en el propio trabajo clnico.

Hoy, despus de varios meses de acumulacin de experiencias y de varios sucesos y demandas que se han ido generando a propsito de ms tragedias ocurridas en mi pas, hemos tenido que ir haciendo de este modelo algo ms apegado a las exigencias de tiempo y recursos tanto humanos como financieros.

Esto nos ha puesto el desafo de definir un procedimiento cada vez ms y ms acotado de intervencin que permita ajustarse a esas exigencias y a la vez hacer de ste algo que fuera fcilmente transmisible (tanto a otros colegas como a asesores, consejeros y monitores de grupos de autoayuda), dentro de la complejidad tcnica implicada en el trabajo en esta rea. Sin embargo, la pregunta que surge es Cmo podemos modelar un procedimiento en un contexto en el cual es la muerte y el sufrimiento lo que motiva a consultar a las personas y, adems, sin estereotipar o sobre-simplificar el acercamiento a cada

El presente artculo recoge de manera esquemtica la presentacin visual hecha en Ciudad de Mxico el

16 de Noviembre de 2011. En dicha presentacin se destacaron algunos otros puntos en cuanto al procedimiento clnico desarrollado por el autor en su trabajo diario con vctimas de prdida traumtica en Fundacin Vnculos. Se ha conservado algunas de las lminas de aquella presentacin con el fin de facilitar la comprensin del texto especialmente para quienes estuvieron all presentes. Para contactar con el autor para comentarios y/o dudas, favor de escribir a [email protected]



uno de los dolientes? De la misma manera nos preguntamos Qu rol juegan las diferentes tcnicas que se proponen para abordar a los dolientes desde diferentes enfoques y teoras? y cmo stas pueden ajustarse en un contexto constructivista de trabajo?

Las ideas que les presento emergen de 5 fuentes: 1) de la gran cantidad de evidencia cientfica disponible gracias al excelente y exhaustivo trabajo realizado por varios investigadores alrededor del mundo, especialmente mi buen amigo Bob Neimeyer, 2) de las complejas propuestas terico-prcticas del post-racionalismo hechas por Vittorio Gidano y, 3) de la experiencia clnica en la Fundacin Vnculos donde prcticamente todos nuestros pacientes son sobrevivientes de prdidas traumticas, 4) de la teora biolgica del conocimiento y 5) de la metateora constructivista.

Las 5 son a la vez fuentes de inspiracin y pilares que sirven de sustento al quehacer y a nuevos insights sobre la terapia, sobre la prdida y sobre la vida misma.

En definitiva, esta propuesta surge de la idea es ir avanzando hacia un modelo de aproximacin al manejo de la prdida que sea consistente con las premisas de la metateora constructivista y con un modelo procesal de la experiencia humana.

El mapa:

Desde que era un estudiante de pre-grado jams he olvidado aquella frase de Kurt Lewin. No hay nada ms prctico que una buena teora y esta es la ma.

mismidad

experiencia emocional discrepante

(Matriz de construccinde significado)

experiencia emocional

autorreferida

Reordenamiento simblico de la experiencia emocional en curso

Transicin y aceptacin de la prdida como desafo a la identidad. (proyecto personal) (dimensin autopoitica, viabilidad)

experiencia emocional

reformulada

Resulta infinitamente til tener un mapa para saber cmo ordenar nuestro viaje por un territorio que tendr, por una parte, seales conocidas y, por otra, lugares ignotos que explorar.

El constructivismo y, en particular el constructivismo post-racionalista, a pesar de la gran complejidad conceptual que posee a propsito de las propuestas de



su precursor Vittorio Gidano, es en mi opinin, una visin que cumple con el criterio de esta sentencia.

Efectivamente, la propuesta post-racionalista de entender los procesos psicolgicos humanos enfatizando la creacin de un significado personal a partir de la dinmica generada en la matriz experiencia/explicacin y su relacin con los procesos emocionales producidos en el seno de las relaciones afectivas significativas a travs de los patrones de apego y las consecuencias de esto sobre el desarrollo de la identidad, constituyen los ngulos o perspectivas que permiten crear un marco tanto descriptivo como interpretativo suficientemente claro como para predecir los cambios en los patrones de adaptacin que se suceden en el desarrollo del ciclo vital humano, en general, y en condiciones de crisis derivadas de la prdida afectiva, en particular.

Los supuestos:

1.- El ser humano como constructor de significado

Como ya ha sealado antes con mucha claridad Bob Neimeyer, para el constructivismo el ser humano es un constructor de significados. Esto significa que las personas vivimos ms que en un mundo ingenuamente real, en un mundo construido al interior de nuestras propias mentes y que lo que vemos y aquello con lo que nos relacionamos, incluyendo a nuestros seres ms queridos no est all afuera, sino aqu dentro de nosotros, en alguna parte o en todo nuestro ser unitario y complejo.

Aun cuando puede parecer bastante obvio sostener que cada uno construye su propio mundo y su propia realidad, esta nocin no es tan ingenua en el sentido de que basta que seamos personas diferentes para ver cosas de diferentes puntos de vista. Lo que se sostiene es que las cosas son diferentes para nosotros no slo porque somos diferentes personas, sino porque eso que llamamos realidad no est afuera, sino dentro de cada uno de nosotros. Es decir, no capturamos la realidad, sino que la construimos,

As como el color de un objeto no es una cualidad del objeto en si mismo, sino el resultado de la actividad de nuestro sistema nervioso, del mismo modo cada cosa que vemos y cada persona que amamos no est all afuera sino aqu dentro de nosotros. Para ponerlo en trminos de relaciones de pareja, ya que est con nosotros un experto en estos temas: Mario Zumaya: usted no ve a su pareja, sino una imagen que usted ha construido de su pareja de manera que se relaciona no con la pareja, sino con la imagen construida de su pareja.

Esta reflexin no es producto de ningn psicotrpico. Lo que sucede es que en los ltimos 40 aos han ocurrido una serie de hechos que han producido profundos cambios en la forma de concebir nuestra propia habilidad para percibir y comprender el mundo: A modo de ejemplo, el principio de incertidumbre de Heissenberg, en la fsica y la teora biolgica del



conocimiento, propuesta por Maturana y Varela, marcan un diferencia dramtica en la forma de concebir la relacin entre el que observa (usted) y lo observado (el mundo). Lo que siempre fue visto como dos cosas independientes, separada la una de la otra (separado el mundo que veo de mi quien lo ve) hoy es concebido como una relacin de inseparabilidad entre esos dos aspectos del conocer, es decir, lo que veo (el mundo) no es independiente de mi (el que observa). El principio de incertidumbre fue la base sobre la que se asent la idea de que el solo hecho de observar un objeto, alteraba el comportamiento de ese objeto, por lo que difcilmente se puede hacer una observacin pulcra y completamente asptica de la realidad. La teora biolgica del conocimiento fortalece la nocin de que todo lo que yo observo revela propiedades estructurales de m como observador, por lo tanto, cada aspecto del mundo que percibo no es ms que una diferenciacin o distincin posible en mi propio mundo.

Esto tiene una consecuencia importante en trminos de conocer, puesto que cada acto de conocer el mundo es tambin un acto de conocerme a mi mismo.

Significa esto que el mundo no existe? Pues no en el sentido del materialismo ingenuo que le da a las cosas una existencia por si misma, pero tampoco en el sentido del solipsismo de acuerdo al cual es simplemente imposible conocer el mundo.

Maturana y Varela se refirieron a esto como estar al filo de la navaja, particularmente entre el solipsismo y el materialismo ingenuo.

Entonces. Volviendo a la nocin del mapa, la idea es tener una concepcin de ser humano, una concepcin del mundo y una concepcin de cmo funciona ese ser humano en el mundo.

Desde luego que todo lo que diga aqu es una esquematizacin y una simplificacin de aspectos muy complejos implicados en cada una de ellas. Para decirlo de un modo muy sencillo, todo lo que una persona experimenta lo hace desde su peculiar modo de sentirse en el mundo y cuando la emocin se presenta y es vivida como discrepante es porque no ha sido incorporada al sentido de identidad personal (mismidad) de la persona.

2.- Las emociones juegan un rol central en la construccin de la experiencia y en la emergencia de la identidad.

El rol que las emociones juegan en la dinmica del comportamiento humano ha ido cobrando ms y ms importancia en las ltimas dcadas. La psicologa de tradicin conductual las haba relegado a papeles secundarios considerndolas como factores residuales sin valor explicativo. Respuestas colaterales a las contingencias de reforzamiento, deca Skinner.

Luego, con la aparicin de los modelos cognitivo-conductuales, se pretendi ubicar a la emocin como resultado de lo que usted piensa y los trastornos



emocionales fueron entendidos como producto de las distorsiones cognitivas o de ideas irracionales. Es decir, las emociones y los problemas emocionales que las personas presentan se deben a una defectuosa capacidad para percibir el mundo de un modo correcto, objetivo y suficientemente racional.

Hoy en da, sin embargo, y de all la nocin de post-racionalismo, las emociones podemos verlas como la base de todo lo que nos ocurre. Las emociones no son slo la sal de la vida como deca un captulo de un viejo libro de psicologa general con el cual comenc a estudiar en la universidad hace ya 30 aos. Las emociones son el fundamento del conocer!

Veamos cmo es esto: Fue en 1890 cuando por primera vez William James utiliz la expresin y diferenciacin de YO y MI, o en ingls I and Me. James como sabrn fue muy influyente en el desarrollo de la psicologa y lleg a fundar la escuela funcionalista, influencia que llega hasta nuestros das. Esta diferenciacin fue hecha en torno a la inquietud de James de avanzar sobre el conocimiento de uno mismo y varios autores lo consideran til para explicar tambin el desarrollo del Self, del S-mismo. Gidano ha tomado esta nocin para explicar la dinmica de la experiencia humana. Esta diferenciacin grafica la imagen de un ser humano que al vivir, al conocer, al existir, lo hace al menos en dos niveles diferentes: un nivel tcito y otro explcito. El Yo, el nivel tcito, es el que conoce, el que mira desde el punto de vista subjetivo, el que acta y experimenta, como dice Gidano. El Mi, por otro lado, el que observa y evala, es la experiencia explcita, las explicaciones que hago en el lenguaje de lo que experimenta el Yo. Entonces, en la dinmica de la experiencia/explicacin es de donde emerge el significado. Como vern, sin la experiencia emocional sera imposible construir un significado, ni un sentido ni una imagen de S mismos. Es la experiencia emocional la que moviliza a nuestra mente a crear explicaciones que permitan darle sentido a lo que experimento a nivel tcito.

2.1La cuna de las emociones Si las emociones son el fundamento del conocer es entones imprescindible referirse a ellas al menos en uno de sus aspectos: su origen. La fuente bsica de las emociones se encuentra en nuestras relaciones afectivas, con nuestros cuidadores en las primeras etapas de la vida y con nuestras parejas en las etapas sucesivas, es decir, en las relaciones de apego.

El inters por el apego tambin ha ido incrementndose en las ltimas dcadas y los trabajos pioneros de Jhon Bowlby y sus discpulos han provisto de un nutrido conocimiento de la dinmica de las relaciones y las consecuencias psicolgicas y psicopatolgicas de diferentes tipos de apego. La teora del apego ha servido tambin al cognoscitivismo post-racionalista como un pilar que sustenta parte de sus planteamientos. Es especialmente importante la relacin entre los estilos de apego y la emergencia de la identidad. La idea central es que, en la dinmica de un continuo proximidad-alejamiento con la figura de apego, emergen emociones que poco a poco van conformando las tonalidades emotivas bsicas que darn forma a un sentido de s-mismo en el nio. Al tratarse de un patrn de relacin recurrente dependiendo su tonalidad



de la disponibilidad o no disponibilidad del cuidador (por ejemplo, ansiedad; ambigedad; ambivalencia, tristeza, etc.) las emociones resultantes de este patrn de reciprocidad temprana va marcando la experiencia inmediata del nio con tonalidades emocionales caractersticas, las que, llegado el desarrollo del lenguaje, sern explicadas, reordenadas y autorreferidas como rasgos distintivos de la propia identidad, emergiendo as el sentido de s-mismo y, desde luego, un sentido de mundo.

Lo notable es cmo la relacin de apego no es slo un tema de proteccin sino de viabilidad sistmica del nio como ser vivo, por cuanto es a travs de esa relacin de apego que es posible el desarrollo de la propia identidad. En la vida adulta, y esto sirve de perspectiva para entender los procesos de prdida y en especial la viudez, el apego significativo que se desarrolla en el seno de una relacin de pareja expande la propia identidad y validar concepciones y construcciones sobre el mundo y el s-mismo de cada uno de los miembros de la pareja. Aqu es muy evidente que cuando muere alguien a quien amamos, literalmente muere una parte de nosotros mismos con esa persona.

Si lo miramos en trminos de la teora biolgica del conocimiento, veremos que el surgimiento y mantencin de la identidad puede ser comprendido como un proceso autopoytico, de manera que es el propio sujeto quien se crea a si mismo su propia identidad de acuerdo a los patrones emocionales en curso y segn el modo de explicarse y referirlos a la propia imagen personal. Esta funcin bsica de todo sistema viviente, permite tener una visin alternativa a los modelos tradicionalmente objetivistas de los problemas emocionales y de la psicopatologa.

stos (los problemas emocionales), no emergen en las personas porque no tienen una visin racional y objetiva del mundo, liberados de distorsiones cognitivas y de ideas irracionales, sino que emergen de las emociones que no logran ser explicadas de manera coherente con la imagen de si-mismo. Por ejemplo, el dolor de la prdida es inevitable desde el punto de vista que la afliccin y el anhelo son naturales durante el proceso de duelo Y todos aqu y en todas partes sabemos que morirn personas que amamos y que nosotros mismos moriremos algn da. Esto no es un problema, comienza a serlo cuando tenemos dificultades para darle significado (explicar) nuestras propias emociones de un modo que nos hagan coherencia, que confirmen nuestra imagen personal o que la expandan, la hagan ms compleja dentro de los propios lmites del si-mismo, dentro de los lmites de la mismidad.

3.- Qu es el significado? El significado es siempre de base emotiva, resultado de representaciones simblicas de las experiencias emocionales. El significado, en mi perspectiva se funda en el sentido tcito. Es decir, el significado es la representacin simblica del sentido de mi mismo. Y e sentido de uno mismo siempre existe, siempre est presente a nivel tcito. El significado, en cambio, vara (dentro de los lmites que le permite el sentido) y emerge a partir de ese sentido de mi



mismo. En otras palabras el significado emerge de la experiencia emocional en curso que es simbolizada en el explicar.

3.1.- Cules significados? Entiendo el significado como una representacin simblicamente construida de los aspectos tcitos de la experiencia humana. Siendo la naturaleza de la experiencia emocional humana ms o menos comn dada la organizacin del sistema nervioso, Gidano sostiene que debiramos esperar encontrar un nmero limitado de Organizaciones de Significado Personal, es decir, de maneras de organizar la experiencia emocional en curso y darle sentido y coherencia a las diversas experiencias. Sin embargo, desde el punto de vista ms experiencial y ontolgico es posible concebir un nmero infinito de significados, organizados jerrquicamente, en torno a un ncleo metafsico que los articula y les da coherencia e identidad, en rdenes crecientes de abstraccin e integracin. Sin embargo, los significados se articulan de manera coherente con las tonalidades emocionales bsicas de un sujeto. Esto quiere decir que tanto la percepcin de uno mismo como del mundo se basa en el sentido emotivo que desarrollamos de l a partir de esas tonalidades emocionales bsicas. De este modo y como consecuencia natural de un proceso de auto-organizacin, estos significados se hacen coherentes con la imagen personal y con la imagen del mundo.

3.2.- Cmo los construimos?

El significado emerge dentro de la dinmica experiencia inmediata / explicacin y a medida que aumentan las habilidades cognitivas de simbolizacin y representacin abstracta de la experiencia inmediata en el lenguaje, estos significados se van haciendo ms ricos y ms articulados en una trama narrativa que da cuenta de mltiples experiencias emotivas que se articulan en una historia de vida coherente y secuencializada, compleja y con un sentido unitario de la propia identidad a travs del tiempo, siempre en torno al sentido de uno mismo.

3.3.- Cmo se Organizan? Dado que las tonalidades emocionales bsicas son limitadas y emergen a partir de las relaciones vinculares, los significados se pueden agrupar en trminos de organizaciones. Gidano las llam Organizaciones de Significado Personal, para referirse a ese patrn de ordenamiento sintctico de la experiencia que le da sentido a sta y, al sujeto una particular forma de sentirse, experimentarse y experimentar el mundo.

4.- La actitud teraputica La actitud bsica teraputica que se desprende de la metateora constructivista y del posracionalismo es proporcionar una base segura desde la cual el paciente pueda explorar aspectos perturbadores y a veces desconocidos de su propio campo experiencial.



El contraste con aproximaciones ms objetivistas e instructivas es importante: mientras las aproximaciones ms tradicionales intentan sealar cmo usted debe pensar sobre la propia experiencia de prdida, lo que nosotros hacemos es asegurar un espacio, dentro de una relacin interpersonal definida, para que sea el propio paciente quien descubra nuevos sentidos y significados para lo que est experimentando a propsito de su experiencia con la prdida y a travs de la exploracin y simbolizacin de las tonalidades emocionales perturbadoras que emergen con la prdida.

El terapeuta, ms que sealar el camino a seguir, orienta su trabajo en trminos de la viabilidad que el paciente tiene de acuerdo a su propia Organizacin de Significado Personal o en torno al ncleo metafsico que le da sentido de continuidad a la vida del paciente. De esta manera, sus intervenciones van orientadas a explorar con delicadeza las emociones sentidas, las discrepancias observadas, las expectativas rotas, los proyectos desmoronados y toda la gama emocional posible que desencadenan estas experiencias.

Resulta muy relevante que mientras se trabaja con personas en duelo mantengamos nuestros ojos abiertos a la presencia de vulnerabilidades que pueden complicar el trabajo de duelo, as como la adaptacin a la prdida y la propia relacin teraputica Hace casi 1 ao atrs, el 8 de diciembre de 2010 ocurri en Chile un incendio en un recinto penitenciario en el cual murieron 81 reos de la crcel de San Miguel. Slo en Octubre de este ao, recibimos un requerimiento de la Fiscala Metropolitana Sur de Santiago para asistir a padres y familiares de estas vctimas. Las dificultades que hemos tenido en el primer mes de trabajo han sido muchas, y gran parte de ellas relacionadas con pobreza, alcoholismo, entornos de victimizacin permanente como violencia intrafamiliar, abandono, violencia sexual, todo lo cual viene a empeorar el estado general de los pacientes quienes presentan graves alteraciones del comportamiento como intentos de suicidio, ideacin suicida, abuso de alcohol, aislamiento, y signos de estrs postraumtico relacionados con la tragedia. Parece imposible desarrollar el trabajo con la prdida sin abordar simultneamente y de manera interdisciplinaria estos temas con cada uno de los pacientes. Volver ms adelante sobre este caso para explicar los alcances del reconocimiento social de la prdida y la elaboracin del duelo.

5.- El procedimiento

5.1.- Encuadre Una de las principales dudas que surgen en medio de la desesperacin por el dolor de la prdida es aquella expresada por muchos de los pacientes en trminos de si sern o no capaces de superar el dolor que estn experimentando. Resulta especialmente delicado sobre todo en los primeros encuentros dar seales a las personas en el sentido de que el dolor y los signos del duelo estarn presentes por varios meses y que tendrn un ritmo oscilante y no un curso definido, pautado y cronolgicamente lgico. Aqu,



como vern, los aportes del constructivismo en cuanto a enfatizar el duelo como un proceso idiosincrsico, multicausado y muy variable de persona a persona, ms que como una simple sucesin de etapas universales, es de gran importancia no slo terica sino tambin prctica. Advertir a nuestro cliente, particularmente a quienes han experimentado una prdida recientemente (2 a 8 semanas) que la intensidad del dolor puede aumentar aun ms con el tiempo, permite que las personas no sientan como retroceso o fracaso en sus habilidades para lidiar con el dolor, a la vez que prepara el contexto con el doliente para crear junto a l las estrategias de afrontamiento que permitirn reducir el estrs propio del duelo y de los cambios de vida que se estn produciendo.

La prdida afectiva, en mi opinin, ofrece una oportunidad nica de encuentro con los aspectos ms profundos de nuestra identidad y, por consiguiente, una tremenda oportunidad de auto-conocimiento y crecimiento personales.

Probablemente, para una buena parte de las personas que han tenido pocas experiencias con el dolor de la prdida, resulte demasiado difcil comprender lo que queremos decir con esta frase. Pero es evidente que debemos encuadrar el trabajo de asesoramiento o terapia que vamos a desarrollar con nuestro paciente. Resulta para mi especialmente importante redefinir poco a poco varios aspectos de la prdida con el paciente de manera que ste pueda tomar ms control sobre sus propios procesos y encausar sus esfuerzos en la bsqueda de significado, en dar un nuevo significado a lo que experimenta.

5.1.1.- El duelo como transicin (no un estado) y un desafo: Un primer paso es reformular la prdida en trminos de transicin y desafo. Se trata ac de co-construir con el paciente un sentido de transformacin que la prdida imprime a nuestras vidas, desde el momento en que ya nada ser igual despus de la muerte de un ser amado.

Esto permite preparar al consultante para aceptar poco a poco la irreversibilidad de la prdida y la necesidad de aceptar los cambios que esta generar en nuestras propias vidas. Ya que el cambio personal es inevitable, lo que haremos ser estar concientes de estos cambios y monitorear que la transformacin que experimentaremos siga un camino que d frutos para hacer de nuestras vidas algo ms profundo, intenso o crecedor, en contraposicin a un cambio que pudiera llevarnos a una actitud de ensimismamiento, aislamiento o autodestruccin. Es decir, proveer condiciones para producir un cambio generativo y no un restrictivo.

Visualizar el duelo como transicin facilita, adems, la comprensin y la esperanza de que se trata de un camino que lleva a algn lugar, hoy desconocido pero ayuda a construir un sentido de que el dolor de la prdida es un dolor que tiene un final y un sentido.



El duelo es una transicin entre este que soy yo hoy, que soy diferente al que era antes de mi prdida, y ese que ser maana y que aun no logro visualizar

5.1.2.- Reformular los sntomas en seales, en un lenguaje que ensea sobre quin es uno. Gran parte de las personas que sufren emocionalmente lo hacen por la propia incapacidad de tolerar esa parte de la experiencia humana que es justamente el dolor emocional humano. Parece evidente que ninguno de nosotros quiere sufrir o busca sufrir. Pero es evidente que ciertas circunstancias existenciales, como la propia prdida generarn inevitablemente dolor. Lo importante es la capacidad de simbolizar esas emociones y encontrar el significado profundo que ellas traen, Por significado profundo me refiero a descubrir el modo en que esas emociones me dicen cosas de mi mismo, ms que decirme cosas del mundo. Es decir, la actitud bsica con que un doliente puede afrontar la transicin del duelo es abriendo la mente a la perspectiva de que las emociones perturbadoras son una ventana al interior de su propia identidad y que para dar significado y descubrir nuevas perspectivas ante el mundo para lograr adaptarse a la prdida, debe escuchar el dolor que emerge desde dentro de s. Cada una de las emociones que se experimenta sea rabia, angustia, desesperacin anhelo, tristeza, impotencia o ansiedad, tiene mensajes que develan nuestra propia debilidad/fortaleza ante el mundo y, la prdida en cuanto a crisis en nuestras propias vidas es, junto con una serie de dificultades de adaptacin, tambin una oportunidad probablemente nica de contactar con los aspectos ms ntimos de nuestra propia identidad y de los aspecto ms trascendentes de la existencia.

5.1.3.- Insomnio El insomnio es una de las quejas ms frecuentes de las personas que atendemos, de hecho por sobre el 80% de los pacientes que llegan por prdida traumtica a la Fundacin Vnculos manifiestan dificultades serias para dormir. Este problema no es menor, por cuanto para muchos se transforma en algo bastante tortuoso y es, tal vez, la puerta de entrada al consumo de frmacos como hipnticos y tranquilizantes, a la vez que una de las experiencias que fomenta la nocin del duelo como enfermedad.

Es frecuente que las personas slo refieran las dificultades para dormir pero basta con preguntar un poco sobre lo que hay en sus mentes a esa hora para que expresen los recuerdos, las situaciones y escenas a veces inconexas unas con otras, la anticipacin de un futuro incierto, dudas, preguntas, incertidumbres, etc. que estn presentes en esos momentos. Visto as, resulta importante reformular la experiencia con el insomnio, por ejemplo, en trminos de la propia necesidad de procesar y comprender esas interrogantes y esos recuerdos a propsito de lo que ha ocurrido, de manera que el paciente se familiarice tanto con el insomnio como con sus pensamientos y pueda utilizarlos a su favor, escribiendo, recordando y dndose tiempo para conectar



con los sentimientos y emociones relacionados con la persona que se ha perdido.

Respecto al afrontamiento - y slo como un parntesis - en el 2010 hicimos un pequeo estudio en que relacionamos el estilo de afrontamiento con el nivel de afliccin experimentado por un grupo de nuestros pacientes y encontramos que las personas que afrontaban alternando estrategias aproximativas con otras evitativas, vivan con menos malestar el dolor del duelo, que quienes preferentemente evitaban (es decir, se alejaban de cualquier posibilidad de procesamiento) o quienes parecan pensar, recordar y hablar permanentemente sobre la prdida (es decir, quienes sobre-elaboraban el duelo). Esto es relevante porque advierte, como sealaba antes, sobre la necesidad de disear junto con el paciente formas de afrontar tanto los sntomas como el estrs propio de esta experiencia. As por ejemplo, para nosotros ha resultado muy til sugerir a los pacientes largas caminatas para hacer cansancio y lograr un mejor sueo. O derechamente, pedirles que se hagan un tiempo para conectar con algunos recuerdos o sentimientos, especialmente cuando experimentan insomnio. En sntesis, la estrategia parece ser entrar y salir alternativamente de los recuerdos y del dolor y de actividades distractivas como estar con otros o concentrase en el trabajo.

5.1.4.- La afliccin y el anhelo en trminos de experiencia emocional esperable y no una enfermedad. Como mencionaba ms arriba, hay ciertas claves que pueden llevar a las personas a verse o sentirse enfermas mientras viven su duelo, particularmente en cultura donde el dolor emocional es visto como signo de debilidad o donde la expresin emocional ha sido castigada por diferente tipo de prejuicios. Si bien es cierto hay factores que pueden complicar este proceso, mucho de lo que se experimenta no es sino, la respuesta mnima humana a la prdida. Asumir que t no ests enferma(o) sino en duelo, refleja la capacidad de aceptar las propias emociones (que a veces se viven como sntomas), como productos generados por tu propia forma de ser. En un pas como del cual vengo, con cientos de volcanes y una actividad ssmica permanente e interminable, suelo explicar este asunto a mis pacientes dicindoles que as como en los terremotos no se caen todas las construcciones, sino que depende de qu estn hechas y cmo estn hechas, de la misma manera, el dolor de la prdida y las emociones, consecuencias y cambios que experimentar dependen de qu y cmo est hecha su experiencia. Se instala as, una condicin imprescindible para el crecimiento personal: la responsabilidad personal y las atribuciones internas respecto a lo que se siente.

6.- Identificar factores de riesgo y proteccin Resulta fundamental a la hora de evaluar con quien trabajaremos si existe alguna o algunas condiciones que pudieran entorpecer o bien facilitar el proceso de duelo.



En nuestra prctica con prdida traumtica hemos constatado la existencia de ambos tipos de factores que podemos individualizar.

6.1.- Como factores de riesgo:

6.1.2.- Trastornos de personalidad Como factores de riesgo, fuera de la propia prdida traumtica, se encuentra la presencia de algunos trastornos de personalidad, particularmente el limtrofe. En estos casos el duelo puede cronificarse por aos llevando adems a un aumento importante en los riesgos de deterioro social, laboral, alcoholismo y suicidio.

Una de nuestras pacientes, mujer de 53 aos, perdi a su hijo de 20 aos por suicidio. Permaneci sumida en el alcohol y drogas para dormir durante 5 aos. Cuando decidi consultar report ms de 3 intentos de suicidio en el ltimo ao y cmo la muerte de su hijo destap un tremendo conflicto al interior de la familia que termin en su divorcio despus de ms de 25 aos de relacin..

En este caso, y aun cuando el duelo no es una enfermedad, decidimos recurrir a medicamentos que operaran sobre su trastorno de personalidad y hubo que llevar la dinmica de las sesiones del duelo a sus conflictos relacionales, haciendo un puente entre sus caractersticas y su manera de procesar los datos de experiencia con tendencia a la rigidez y la concrecin y las dificultades que tena en el procesamiento ms abstracto de la propia experiencia de prdida la que cursaba con mucha culpa y, a la vez, culpando a su esposo.

6.1.3.- Pobreza y vulnerabilidad social. La pobreza, cuando es acompaada de discriminacin y estigma, puede ser una condicin de estancamiento en los casos de prdida. Recientemente he recibido a un grupo de dolientes cuyos hijos, esposos y hermanos perdieron sus vidas en un recinto penitenciario el 8 de Diciembre de 2010. Ese da en la madrugada se produjo un incendio que termin con la vida de 81 internos. Hasta Octubre de este ao, ninguna de las familias haba recibido asistencia psicolgica sistemtica para superar el trauma que signific esta prdida ocurrida en tan trgicas condiciones. Son muchas las fuentes de dolor de estas familias. Primero enterarse por las noticias que haba un incendio en la crcel, luego darse cuenta de que en el sector del incendio estaba uno de los suyos, luego descubrir que los gendarmes a cargo de la seguridad no abrieron las puertas para que los muchachos presos pudieran salvarse de las llamas y la asfixia, el aviso a viva voz en la calle de los que estaban muertos, la entrega de los cuerpos en condiciones de calcinamiento, etc.

Una de las mayores quejas de este grupo ha sido, sin embargo, la falta de reconocimiento de su dolor, en mucho medios de comunicacin y en las redes sociales se escriba, que la muerte de estas personas no importaba, porque eran todos unos delincuentes, estn bien muertos, se deca en twitter Dato



que contrasta con otra tragedia ocurrida en Septiembre ltimo, cuando cay al mar en las proximidades de la Isla Juan Fernndez, un avin en que murieron empresarios, gente de la televisin y militares que fueron reconocidos como hroes, seres especiales y llorados por todos durante semanas al comps de los medios de comunicacin que vieron en esto un modo de mejorar el rating.

6.1.4.- Aislamiento A veces la prdida puede dejarnos completamente solos en el mundo. La percepcin de si mismo de un apersona en duelo muchas veces tiene que ver con un sentido de soledad aun cuando est rodeado de otros seres humanos que le brindan su afecto y apoyo. Cuando hablo de aislamiento me refiero a condiciones ms o menos objetivas que determinan que el sujeto tenga pocas o ninguna red social o familiar. Esto es frecuente cuando han existido relaciones de dependencia en las que finalmente, cuando alguien muere, el doliente enfrenta dificultades tanto por la adaptacin a una vida sin ese del cual era dependiente, as como por la falta de otros seres humanos cercanos que puedan brindarle la oportunidad de establecer y estrechar nuevos vnculos emocionales y contar con apoyo en tareas prcticas como suele exigirnos la vida tras la prdida.

6.1.5.- Abuso y alcohol en el entorno El abuso de alcohol y drogas es un problema en si mismo y a la vez se constituye en un factor de riesgo en el caso del procesamiento de la prdida por dificultar exactamente esto: la creacin de nuevos significados y el desarrollo de una actitud ms abstracta de la vida en torno a la `perdida. Es un elemento que fomenta la evitacin y como hemos visto, para facilitar el procesamiento de la prdida se requiere un equilibrio entre evitacin y aproximacin.

6.2.- Como factores protectores:

6.2.1.- Presencia de un referente afectivo importante. Contar con alguien en que se pueda confiar y con el cual compartir algo de nuestro dolor y sentimientos ms ntimos sobre la prdida, con quien se pueda dialogar abiertamente sobre lo que se siente y experimenta es, probablemente uno de los aspectos ms importantes en la elaboracin del duelo: La gran mayora de las personas que consulta por el dolor emocional de la prdida expone como queja el poco espacio que tiene, incluso dentro de sus propios hogares, para hablar de la prdida y de cmo se sienten respecto de ella. Son innumerables los relatos de personas que se sienten prisioneros de su angustia por no poder desahogarse, llorar e incluso maldecir en respuesta al dolor, sin sentirse juzgados, criticados y a veces impedidos de expresar lo que sienten momento a momento.



No puedo llorar con mi hermana, ella me abraza y se pone a llorar conmigo, al final, la termino consolando yo (Samuel, 18 aos, encontr, junto a su hermana, a su hermano mayor de 31 aos colgado en el bao de casa, una maana de domingo).

No hablo en casa con nadie de esto porque cualquiera que toca el tema mi mam inmediatamente comienza a llorar. Yo entiendo que ella se sienta mal pero me siento culpable de recordarle a Jos Miguel. Cristina, 24 aos, la hermana de Samuel)

no puedo hablar con nadie, ni en casa ni con mis amigos. Me carga que me digan que me olvide, que d vuelta la pgina o cosas por el estilo. (Daniella, 22 aos, a propsito de la muerte de su madre).

7.- El trabajo de la creacin de significado Una vez establecidas las condiciones mencionadas antes en cuanto a actitud teraputica, objetivos de la terapia y reformulacin de la prdida en cuanto a desafo y el duelo como transicin, se reordena la exploracin de las emociones utilizando como estrategia bsica de autobservacin la tcnica de la moviola. Aunque la descripcin que el propio Vittorio hace de este procedimiento es bastante simple al momento de trabajar con ella se pueden sentir la complejidad del procedimiento y la riqueza de material clnico que los pacientes entregan. Luego una de los principales problemas que surge es saber qu hacer con ese material. La mayora de los colegas que deciden entrenarse en esta forma de hacer la psicoterapia refieren esta dificultad as como qu tipo de preguntas hacer al paciente.

Bueno, al respuesta es sencilla. Recordemos ahora lo que se deca en cuanto al objetivo de la terapia: la progresin

Abordemos ahora el procedimiento propiamente tal: bsicamente se trata de seleccionar los momentos emocionales ms difciles y/o significativos que el doliente reporta. Por ejemplo, aquellos en que sinti la realidad de la muerte o aquellos en que siente que la persona amada va a regresar o un momento de angustia y desesperacin en la soledad de su casa. Una vez seleccionada esta situacin visualzala como una escena. Esta escena se pone en una secuencia que comienza en algn momento y termina en otro. Fijados eso lmites se comienza a pasar por la escena poco a poco de manera que el paciente pueda ir vindose a si mismo momento a momento en la situacin haciendo en cada momento relevante emocionalmente que el paciente se detenga y mire esa parte de la escena (focus in) con ms detalle procurando que el paciente se vea tanto del punto de vista interno, subjetivo (el Yo que acta y experimenta) como objetivo, desde afuera, (el mi que observa y evala), a la vez que le formula preguntas que obligan al paciente a ponerse en



perspectivas diferentes para aumentar la flexibilidad. Luego se vuelve a la secuencia original (focus out) esta vez con ms informacin sobre tonalidades emocionales diferentes y sobre la forma en que las cosas hacen sentido internamente, facilitando las creacin de nuevas explicaciones ms abstractas, ms flexibles y ms integradas a la mismidad y el sentido del si mismo.

Entonces, al reformular, lo que se hace es pasar la emocin del paciente que es vivida como desde afuera y sentida como sntoma, por la propia identidad o mismidad del paciente, lo que permite reformular el sntoma y las explicaciones como aspectos de la mismidad, aumentando la autoconciencia y reduciendo el malestar emocional.

El trabajo es siempre el mismo desde el punto de vista que se trata de hacer que lo que el paciente vive sea visto como generado por las caractersticas propias y la peculiaridades de la identidad, de ser- el - que - se - es en el - mundo. Esta tcnica se puede complementar con otras que vayan en la direccin de poner en contacto con el mundo emotivo y generar nuevos marcos interpretativos o teoras personales para significar la prdida y reorganizar el mundo interno y con l articular un nuevo proyecto personal, esta vez, sin esa persona a la cual se ama.

8.- Los frutos despus del duelo.

Tengo la imagen del duelo como la de un rbol en otoo que va perdiendo sus hojas mustias y permanece desnudo, dormido y gris durante el invierno. Del mismo modo, llegada la primavera comenzar a mostrar sus retoos ms verdes, ms brillantes y ms fortalecidos despus de su aparente ausencia.

El duelo es una transicin, un camino de cambio entre uno que soy hoy que ya no soy el que era ayer, hacia uno que ser maana y que no logro visualizar hoy con claridad.

Qu ha pasado conmigo este tiempo? Cmo la prdida ha cambiado mi vida? Qu aspectos de mi hoy son diferentes? La respuesta a estas preguntas suelen implicar transformaciones en los pacientes en el sentido de haber dado algunos pasos en la exploracin de un sentido ms profundo de la existencia, con un nfasis en la importancia de vivir el aqu y el ahora y de no desperdiciar tiempo en cosas que pueden no tener valor; de permanecer ms tiempo con la gente que aman y en darle un sentido de trascendencia a cada uno de los das que viven.

En trminos de relaciones y apegos significativos es posible visualizar que una elaboracin progresiva normal de la prdida conlleva asumir el cambio (inevitable) en una direccin que desafa aspectos de la propia identidad que se hacen concretos en prcticas relacionales como dependencia-independencia, cuidado-negligencia, compromiso-libertad.



Como dice una de mis pacientes, Gloria, cuya hija de 22 aos decidi suicidarse hace un ao:

Antes de la muerte de Rita ramos (mis hijas y yo), como amigas. Haba descuidado mi rol de madre, como protectora. Incluso le traspas la responsabilidad de los cuidados de Rita a mi otra hija le di el peso de la responsabilidad del cuidado de mis hijas. Hoy esa es mi responsabilidad y si gano menos dinero, no me importa, lo que necesito es el tiempo para estar con ellas y con mi nieta...

O como dice Daniela, una mujer muy joven de 24 aos quien perdi a su madre despus de una larga enfermedad que la tuvo con cuidados especiales durante 4 aos:

Slo despus de la muerte de mi madre me di cuenta de lo dependiente que soy (era) de ella. De hecho, despus de que enferm, cre que ella dependa de mi y ahora me doy cuenta de que era al revs

Joaqun, quien perdi a su hijo de 18 aos en un incendio.

Nunca me haba dado cuenta de cmo siempre estoy pegado en el lado leguleyo de las cosas. En lo que es correcto e incorrecto. Y de cmo me paso controlando la vida de mis hijos, siempre dicindoles lo que est bien y lo que est mal, de si se portan bien o se portan mal, los llamo por telfono dicindoles todo lo que tienen que hacer.

Tanto para Gloria, como para Daniela y Joaqun la transformacin que ha trado la prdida tiene ese componente de cambio en las relaciones interpersonales, cambio que es muy concreto y visible. Desde la separacin al acercamiento, de la dependencia a la autonoma y del sobrecontrol al desapego.

9.- El sentido

Para muchas personas las emociones que emergen a consecuencia de la prdida pueden ser muy perturbadoras. Si seguimos la lgica de esta aproximacin, la emocin resulta tanto ms perturbadora cuanto ms discrepante es la experiencia emocional de la imagen que tengo de mi-mismo. Es decir, si la explicacin que construyo de la experiencia emocional en curso no es suficientemente coherente con mi propia identidad, entonces la vivo como ajena, como sntoma y como malestar emocional de alguna manera inaceptable.

Cuando las personas entran en duelo, sobre todo las ms jvenes y las que no han tenido experiencias elaboradas de prdida, entran a un nivel experiencial



en el que concurren una serie de emociones nuevas que van a movilizar su pensamiento en bsqueda de coherencia y sentido, esto es, como vimos, un proceso natural en el ser humano. Las personas pueden no estar preparadas para aceptar y lidiar con el dolor de la prdida porque no tienen como referirse el dolor que experimentan hacia su propio si-mismo.

Hay un viejo experimento en que se pide a personas que han recuperado su visin y que antes no haban tenido la experiencia de ver en que se les presenta el cubo de Necker. Es la tpica representacin tridimensional de un cubo, en la que se ve la ambigedad, en el sentido de que es posible verlo desde arriba o desde abajo. Sin embargo, quien no ha tenido previamente la experiencia visual no percibe esta ambigedad, lo que significa que para tener la experiencia tridimensional se requiere haber conocido un cubo. Del mismo modo, para asociar la experiencia visual con el concepto de cubo, se requiere haber conocido antes un cubo, aun cuando un ciego haya tenido la experiencia tctil de la figura.

Pienso que las emociones que siguen a la prdida son las ms perturbadoras que alguien puede experimentar y su mente puede ser ciega para ver la fragilidad de la existencia humana y lo efmero de nuestras propias vidas, nuestro trabajo es acompaar en la construccin de nuevos significados, incorporando estas dimensiones en la complejidad de la identidad del observador, que cobra vida en el experimentar.

estrategia clínica postracionalista para el du

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