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Cristina Crespo Montoya
Lucía Antón Vicente
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2014-2015
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Estudio y prevención de los efectos tóxicos de los citostáticos en pacientes y personal sanitario
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Estudio y prevención de los efectos tóxicos de los citostáticos en pacientes y personal sanitario, trabajo fin de grado
de Cristina Crespo Montoya, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESTUDIO Y PREVENCIÓN DE LOS EFECTOS TÓXICOS DE LOS
CITOSTÁTICOS EN PACIENTES Y PERSONAL SANITARIO
CRISTINA CRESPO MONTOYA
TRABAJO FIN DE GRADO
TUTOR: LUCÍA ANTÓN VICENTE
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
Fecha de entrega: 29/06/2015, curso 2014/2015. Convocatoria Junio 2015
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RESUMEN Los efectos tóxicos de los citostáticos son frecuentes y en ocasiones graves. A
veces, resultan inevitables ya que van unidos a su capacidad terapéutica, pero
en otros casos, pueden y deben minorarse o evitarse con medidas preventivas,
dirigidas a los pacientes y a todo el personal que participa en la cadena desde
que se recibe el medicamento procedente del laboratorio, hasta la administración
al enfermo. Desde que comenzaran a emplearse sustancias para el tratamiento
de las enfermedades neoplásicas tratando de impedir la reproducción de las
células cancerosas, se han realizado multitud de estudios y elaborado protocolos
recopilando sus efectos negativos y las medidas convenientes en su prevención;
todas ellas, han ido sufriendo transformaciones en la medida que también han
evolucionado estas sustancias, química y tecnológicamente.
Este documento trata de sintetizar las recomendaciones más recientes en
relación con la protección tanto de pacientes como de todo el personal que
interviene y se relaciona de alguna manera con los quimioterápicos citotóxicos,
haciendo especial revisión en las sustancias empleadas en los cánceres más
prevalentes en nuestro medio, La Rioja.
ABSTRACT
The toxic effects of cytostatic agents are frequent and sometimes severe.
Occasionally they are inevitable, since they are associated to their therapeutic
ability. But sometimes they can and must be reduced or avoided with preventive
measures, directed to patients and all medical personnel involved in the whole
process, from the reception of the medication to its administration. Since certain
substances started to be used for the treatment of neoplastic illnesses, trying to
prevent the reproduction of cancer cells, a lot of research has been carried out
and a great deal of protocol has been established, gathering a list of the negative
effects of these substances and taking the most appropriate measures for their
prevention. These negative effects and protocols have undergone continuous
transformations in the same way the substances for the treatment of neoplastic
illnesses have been improved chemically and technologically.
This document tries to summarise the most recent recommendations regarding
the protection of patients and of all the medical personnel who interacts in any
way with the cytotoxic chemotherapy agents.
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1. INTRODUCCIÓN 1.1. ¿QUÉ ES EL CÁNCER?
El cáncer engloba un conjunto de enfermedades caracterizadas por el
crecimiento y división de células anormales desarrolladas, en una parte del
cuerpo. Esta proliferación anormal de las células forma unas masas
denominadas “tumores” o “neoplasias”, que en su expansión destruyen y
sustituyen a los tejidos normales (1).
1.2 TIPOS DE CÁNCER Los tumores pueden ser benignos, los cuales no se diseminan a otras partes del
cuerpo, se pueden extirpar y generalmente no reaparecen, o malignos,
compuestos por células que se dividen sin control. En este tipo de tumores, a
veces, las células se separan del mismo y a través de los vasos sanguíneos o
linfáticos invaden otro órgano o tejido donde pueden seguir creciendo y formar
nuevos tumores, recibiendo el nombre de metástasis (1).
Existen más de 100 tipos de cáncer, que reciben su nombre en función del tejido
u órgano en el que han sido originados o según el tipo de célula que los forma.
1.3 CATEGORÍAS DE CÁNCER
Algunas categorías de cáncer que empiezan en tipos específicos de células son
los siguientes (2):
- Carcinomas: Son los más habituales, afectan a las células epiteliales.
Incluyen muchas variedades de cáncer de pulmón, mama, colon,
próstata, páncreas, etc.
- Leucemias: Afectan a las células sanguíneas e infiltran a la médula ósea
impidiendo la producción del resto de células normales. - Sarcomas: Originados en el tejido conectivo o conjuntivo. El más habitual
es el de huesos. - Linfoma: Se forman en el tejido linfático, afectando a los linfocitos.
Pueden ser de dos tipos: linfoma no-Hodgkin y linfoma Hodgkin. - Melanoma: Se origina en los melanocitos, siendo su más frecuente
aparición en la piel, aunque también puede aparecer en otros tejidos con
pigmentación.
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- Mieloma Múltiple: Empieza en las células plasmáticas. También se le
denomina enfermedad de Kahler. - Tumores cerebrales y de la médula espinal. - Otros tipos de tumores son los de células germinativas, neuroendocrinos
y carcinoides.
1.4 FACTORES PREDISPONENTES PARA DESARROLLAR LA ENFERMEDAD
Aunque en la mayoría de los casos la causa del cáncer es desconocida, existen
factores favorecedores y/o predisponentes para su aparición, siendo de
influencia favorable procurar hábitos de vida saludables, realizar controles de
salud y evitar la exposición a tóxicos.
En algunos casos se observa cierto riesgo genético familiar (el cual es muy
variable), es decir, el hecho de que aparezca un cáncer en un familiar no implica
la aparición del mismo en futuras generaciones, pero es muy importante detectar
los casos de cáncer hereditario para llevar a cabo medidas preventivas. Por otro
lado, la contaminación, ya sea de alimentos, del aire, acuática o del suelo
también favorece la aparición de la enfermedad; además, las personas que
consumen tabaco y/o alcohol, que siguen dietas insanas, el sedentarismo,
obesidad, etc., aumentan las probabilidades de padecer cáncer. Las radiaciones
ultravioleta también favorecen la aparición del melanoma.
Por último, algunas infecciones aumentan las probabilidades de padecerla, como
el Virus del Papiloma Humano, de la Hepatitis B o el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH) (3).
1.5 DIAGNÓSTICO Y ESTATIFICACIÓN
El diagnóstico del cáncer incluye además de una correcta historia clínica
(anamnesis, exploración física, etc.), la realización de distintas pruebas
complementarias: analíticas de sangre y de orina, ecografías, radiografías,
resonancias magnéticas, TAC, citologías etc. Es muy frecuente la realización de
una biopsia, técnica que consiste en la extracción de un fragmento de tejido para
realizar un estudio del mismo y poder detectar células cancerosas o pre-
cancerosas.
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Tras realizar el diagnóstico y antes de recibir tratamiento específico, todos los
canceres son estatificados, lo cual recibe el nombre de estadío clínico. Esta
estadificación puede volver a realizarse posterior a la cirugía o biopsia. Los
elementos comunes que se consideran a la hora de definir el estadío clínico de
un tumor son los siguientes:
- Sitio del tumor y tipo de célula que lo forma.
- Tamaño del tumor o extensión del mismo.
- Número de tumores.
- Grado del tumor (que indica la rapidez con la que probablemente ese
tumor crecerá y se extenderá) (2).
1.6 TERAPIAS EMPLEADAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Para la curación de esta enfermedad, existen diferentes terapias. Se trata de
tratamientos individualizados para cada paciente. Para hacer una elección
adecuada del mismo hay que tener en cuenta varios factores: tipo de tumor,
condiciones del paciente y objetivo buscado (curarlo o aliviar los síntomas que
este provoca). Los métodos más utilizados son los siguientes (4):
- Cirugía.
- Radioterapia.
- Quimioterapia.
- Terapia Hormonal.
- Inmunoterapia o terapia biológica.
- Medicina complementaria o alternativa.
- Transplante de células hematopoyéticas.
La cirugía es un tratamiento muy eficaz para muchos tipos de cáncer. Consiste
en la extirpación de todo o parte del tejido canceroso después de la realización
del diagnóstico, aunque también puede utilizarse para diagnosticar y obtener
más información sobre el cáncer (dónde está, si se ha diseminado y si afecta a la
función de otros órganos). Existen distintos tipos de cirugía, pudiendo ser cirugía
curativa, que es la más frecuente, reconstructiva, diagnóstica, para
determinación del estadío, de reducción de masa, paliativa y preventiva. Otros
tipos de cirugía menos invasiva son la cirugía laparoscópica, láser, criocirugía,
cirugía microscópica y endoscopia (5).
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La finalidad de la radioterapia es la destrucción de las células cancerosas y la
reducción al mínimo del daño en el tejido sano circundante. Se lleva a cabo
mediante radiaciones ionizantes, que destruyen o dañan las células cancerosas
y reducen el tamaño del tumor, en un área concreta del cuerpo. Se trata de un
tratamiento local, utilizado en más del 50% de los pacientes (suele utilizarse en
leucemias, linfomas y en casi todos los tumores sólidos) y puede utilizarse sola o
combinada con otros tratamientos como la cirugía o la quimioterapia.
La terapia hormonal es un tratamiento sistémico que previene el riesgo de
reaparición del cáncer tras la cirugía o como tratamiento neoadyuvante. Un
fármaco muy utilizado es el tamoxifeno, sobre todo en el cáncer de mama (6).
La inmunoterapia o terapia biológica es un tipo de terapia que favorece la
defensa del propio organismo para afrontar el cáncer, funcionando para detener
o ralentizar el crecimiento de las células cancerosas, y de esta forma evitar que
el cáncer se propague. Existen diferentes tipos de terapias biológicas:
anticuerpos monoclonales, inmunoterapias no específicas y vacunas contra el
cáncer (1, 7).
El trasplante de células hematopoyéticas se utiliza para restaurar estas
células cuando la médula ósea se ha dañado por la enfermedad o por el
tratamiento de quimioterapia o radioterapia. Consiste en recoger células madre e
infundir esas células en el paciente, consiguiendo recuperar así la función del
sistema hematopoyético e inmunológico. Solo puede utilizarse en tumores
hematológicos (8).
La medicina complementaria incluye prácticas y productos como suplementos
de hierbas, meditación, etc. Suele utilizarse como complemento de los
tratamientos convencionales, y está enfocada a la mejora de la calidad de vida
de los pacientes, intentando paliar los síntomas de la enfermedad, y a la
estimulación del sistema inmune de los mismos (9).
Por último, la quimioterapia consiste en la utilización de uno o varios fármacos,
denominados antineoplásicos o quimioterápicos, que pueden utilizarse solos o
combinados. Estos fármacos circulan por el torrente sanguíneo y dañan las
células cancerosas, aunque el daño a las células normales es inevitable y por
ello se pueden producir efectos secundarios en la persona en mayor o menor
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grado. El objetivo de este tratamiento depende del tipo de cáncer y de su
diseminación; en función de esto, puede tener una finalidad curativa, es decir,
utilizarse para eliminar las células cancerosas y su reaparición, o una finalidad
paliativa, cuando no es posible eliminar el tumor, con el objetivo de controlar la
enfermedad y los síntomas que ésta provoca, retrasando el crecimiento de las
células cancerosas, y mejorando así la calidad de vida del enfermo y si es
posible poder aumentar su supervivencia.
Es un tratamiento que suele utilizarse combinado con la cirugía y la radioterapia,
pudiendo clasificarse de las siguientes maneras:
En función del momento de administración y del objetivo buscado:
- Tratamiento neoadyuvante: Se emplea antes de la cirugía o de la
radioterapia para reducir el tamaño del tumor, permitiendo disminuir el
estadío tumoral y mejorando así los resultados de la cirugía y de la
radioterapia.
- Tratamiento adyuvante: Utilizado después de la cirugía o radioterapia
para destruir las células cancerosas restantes.
- Quimioterapia concomitante: Se administra a la vez con la radioterapia
para realizar al mismo tiempo un tratamiento local y sistémico, lo cual
aumenta la eficacia terapéutica de ambos.
- Quimioterapia paliativa: Es el tratamiento de elección en tumores
metastásticos que no van a ser intervenidos y cuya finalidad no es
curativa, sino para aliviar los síntomas del cáncer.
Según la forma de administración:
- Monoterapia: Administración de un único antineoplásico.
- Poliquimioterapia: Varios antineoplásicos asociados con diferentes
mecanismos de acción, que disminuyen su acción individual y potencial la
acción todos juntos. Puede ser combinada (varios fármacos
administrados conjuntamente) o secuencial (administración de fármacos
secuencialmente).
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Según la vía de administración:
La más frecuente es la vía intravenosa, aunque también pueden administrarse
de forma oral, intramuscular o subcutánea, y de manera menos frecuente por vía
intraarterial, intraperitoneal o por vía tópica.
El tratamiento quimioterápico se administra en forma de ciclos, de manera
intermitente debido a los efectos secundarios que puede producir, de esta
manera se deja tiempo para la recuperación de las células sanas que han podido
dañarse. La duración de los tratamientos es variable, y el lugar de administración
suele ser el Hospital de Día Oncológico; solamente en determinadas
circunstancias, dependiendo del tipo de fármacos utilizados y del estado que
presente el paciente será necesario el ingreso en la planta de Oncología para la
administración del tratamiento (1,10).
1.7 JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO
El cáncer cada vez afecta a más españoles. En pocos años, se convertirá en la
primera causa de muerte del país, siendo responsable de una de cada tres.
Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se prevee en
España la aparición de 222.069 casos nuevos de cáncer en el año 2015. La
incidencia del cáncer en varones será de 136.961 casos, siendo el tumor más
frecuente el de pulmón, seguido del cáncer de próstata y del colorrectal. En
cambio, en las mujeres se calcula la aparición de 85.108 casos nuevos, siendo el
más frecuente el de mama, seguido del colorectal y los tumores ginecológicos
(útero, ovario, trompas de Falopio y cáncer de Cervix).
El tratamiento de estos tumores malignos suele consistir en una intervención
quirúrgica y posteriormente, dependiendo del caso, sesiones de quimioterapia
y/o radioterapia.
La cirugía y la radiación son considerados tratamientos locales, actuando
solamente en una zona determinada del cuerpo dirigida exclusivamente al tumor,
por el contrario, la quimioterapia es un tratamiento sistémico, ya que los
fármacos utilizados, llamados citostáticos, circulan por todo el cuerpo hasta
9
llegar a las células cancerosas, con el fin de inhibir su crecimiento y causar
disfunción celular.
Estos fármacos pueden utilizarse solos o combinados, en diferentes formas de
administración, composiciones, etc., pero está demostrado que la utilización en
dosis terapéuticas de los mismos puede producir efectos nocivos tanto en los
pacientes como en el personal sanitario que se encarga de su manejo.
Por este motivo, y puesto que la incidencia de esta enfermedad cada vez es
mayor, he creído importante realizar un estudio acerca de los efectos tóxicos que
provocan estos fármacos en los pacientes y en el personal sanitario que los
maneja, así como establecer las medidas de prevención necesarias para evitar o
disminuir posibles efectos adversos en ambos.
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2. OBJETIVOS Objetivo general.
Establecer medidas preventivas para evitar y/o minimizar los efectos tóxicos en
pacientes y personal de enfermería, causados por los citostáticos empleados con
mayor frecuencia en el tratamiento del cáncer en La Rioja.
Objetivos específicos.
1. Determinar los citostáticos más utilizados en el tratamiento de los
cánceres más prevalentes en La Rioja.
2. Analizar los efectos tóxicos de los citostáticos en los pacientes y medidas
para paliarlos.
3. Describir las actividades de enfermería relacionadas con la
administración de citostáticos y riesgos en su manejo.
4. Establecer procedimientos de trabajo seguros para los trabajadores en
las distintas áreas de actuación relacionadas con la manipulación de
fármacos citostáticos, con el fin de disminuir el riesgo y minimizar la
exposición.
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3. METODOLOGÍA
La presente investigación consiste en un estudio descriptivo cuyo objetivo es
analizar y detallar, a partir de estudios previos realizados, medidas preventivas
para disminuir los efectos tóxicos causados por los citostáticos, centrándonos en
los más empleados para el tratamiento de los cánceres más prevalentes en la
población riojana (mama, pulmón, colon, próstata y vejiga).
Está dirigido a los pacientes que requieren tratamiento con quimioterapia y
especialmente al personal que maneja este tipo de fármacos.
Para la elaboración de este estudio, se comenzó la búsqueda de información a
mediados del mes de febrero del año 2015. Han sido varias las fuentes de
información utilizadas para recopilar la información adquirida:
- Guías clínicas actualizadas que contienen información sobre
procedimientos de trabajo seguros para los profesionales así como guías
que incluyen recomendaciones para los pacientes subsidiarios al
tratamiento con quimioterapia.
- Protocolos de manejo seguro de citostáticos (del Servicio Riojano de
Salud, Servicio Vasco de Salud y otros).
- Información de guías elaboradas por el Ministerio de la Seguridad e
Higiene del trabajo.
- Sedes de páginas Web con información actualizada (Sociedad Española
de Oncología Médica, Asociación Española Contra el Cáncer, American
Society of Clinical Oncology, Instituto Nacional del Cáncer, American
Cancer Society, Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios, etc.).
- Boletín Epidemiológico de la Consejería de Salud de La Rioja.
- Libros: Vademécum y Técnicas y procedimientos de enfermería.
- Artículos de revistas científicas.
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- Consulta en bases de datos bibliográficas relacionadas con las Ciencias
de la Salud: PubMed, Scielo y Dialnet, utilizando los operadores boleanos
“and” y “or” y las siguientes palabras clave: “cytostatics”, “toxic efects”,
“preventive methods”, “cancer”, “patient”, “risk”, “nursing”, “sanitary
personnel”, “exhibition” (“citostáticos”, “efectos tóxicos”, “métodos
preventivos”, “cáncer”, “pacientes”, “riesgo”, “enfermería”, “personal
sanitario”, “exposición”).
- Información proporcionada por personal de enfermería trabajador en el
Servicio de Hospital de día del Hospital San Pedro de Logroño.
- Información obtenida en el Servicio de Farmacia del hospital San Pedro
de Logroño.
- Google académico.
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4. DESARROLLO 4.1 CÁNCERES MÁS PREVALENTES EN LA RIOJA
El cáncer está considerado como prioritario entre los problemas de salud en
nuestra Comunidad Autónoma. Desde 1993 existe un registro específico de esta
enfermedad con datos de incidencia. Según datos recogidos del último Boletín
Epidemiológico de la Consejería de Salud de La Rioja, publicado en el año 2015,
se registraron en el año 2009 un total de 1622 casos nuevos de tumores
malignos, de los cuales el 40% han afectado a mujeres y el 60% restante a
hombres. En hombres, las cinco neoplasias más frecuentes son las de próstata
(25%), colorectal (16%), pulmón (12%), vejiga (9%), y médula ósea (7%). En
mujeres, la localización más frecuente ha sido la de mama (29%), seguida del
colorectal (14%), médula ósea (6%), cuerpo de útero (5%) y pulmón (5%).
En nuestra Comunidad Autónoma, por orden de frecuencia y en ambos sexos,
las localizaciones más habituales son el cáncer colorectal, próstata, mama, pulmón y vejiga (11). Imagen 1: Cinco localizaciones más frecuentes Imagen 2: Cinco localizaciones más enhombres, La Rioja (2009). frecuentes en mujeres, La Rioja (2009).
Fuente: Epidemiológico de La Rioja. 2015; 7 (1): 1-22.
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4.2 PRINCIPALES DROGAS ANTINEOPLÁSICAS Y CITOSTÁTICOS UTILIZADOS EN EL HOSPITAL SAN PEDRO DE LA RIOJA
No vesicantes Mecanismo de acción
Azacitidina Antimetabolitos
Metrotrexate
Bevacizumab
Cetuximab
Rituximab
Gemtuzumab
Trastuzumab
Panitumumab
Anticuerpos monoclonales
Premetrexed Inhibidor crecimiento celular
Asparraginasa Inhibidor de aspargina
Cladribine Inmunosupresor
Fludarabina
Citarabina
Citarabina liposomal
Inhibidor crecimiento celular
Tabla 1: Principales drogas antineoplásicas no vesicantes utilizadas en el Hospital San Pedro de
La Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir del protocolo de manejo seguro de citostáticos,
Servicio Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12).
Vesicantes Mecanismo de acción
Amsacarina Inhibidor de la topoisomerasa
Bendamustina Agentes alquilantes
Bulsulfan
Cisplatino
Dacarbacina
Melfalan
Mitomicina C
Agentes alquilantes
Danorubicina
Docetaxel
Doxorubicina
Oxaliplatino
Vinorelbina
Inhibidores crecimiento celular
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Epirubicina
Idarubicina
Actinomicina D
Antibióticos
Estreptozotocina Antimetabolito
Paclitaxel
Vinblastina
Vincristina
Vindestina
Inhibidores de los microtúbulos
Tabla 2: Principales drogas antineoplásicas vesicantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La
Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir del protocolo de manejo seguro de citostáticos, Servicio
Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12).
Irritantes Mecanismo de acción
Carboplatino
Carmustina
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Tiotepa
Agentes alquilantes
Bleomicina Antibiótico
Danorubicina liposomal
Doxorubicina liposomal
Gemcitabina
Bortezomib
Inhibidores crecimiento celular
Etopósido
Topotecan
Inhibidores de la topoisomerasa
Fluoruracilo Antimetabolito
Irinotecan Inhibidor de la topoisomerasa I
Mitoxantrone
Teniposido
Inhibidores de la topoisomerasa
Raltitrexed Inhibidor de la timidilato sintasa
Metotrexate Antimetabolito
Tabla 3: Principales drogas antineoplásicas irritantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La
Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir del protocolo de manejo seguro de citostáticos, Servicio
Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12).
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4.3 CARACTERÍSTICAS E INDICACIONES DE ALGUNOS CITOSTÁTICOS DE USO FRECUENTE
Existen más de 100 citostáticos diferentes, pretender enumerarlos todos sería
una lista interminable que además se escapa al objetivo de este estudio. Me
limitaré, por tanto, a hacer una relación de los empleados en el tratamiento de
los cánceres más prevalentes en La Rioja (13, 14).
Cisplatino: Es un agente alquilante indicado para el tratamiento del cáncer
avanzado de vejiga (terapia de elección en pacientes no operados), carcinoma
de pulmón microcitico y no microcítico avanzado, ovario, epitelioma de células
escamosas de cabeza y cuello y carcinoma testicular.
Mitomicina C: Es un antibiótico utilizado principalmente para el tratamiento del
cáncer superficial de vejiga. También se utiliza para el tratamiento del
adenocarcinoma diseminado de estómago y de páncreas en tratamiento
combinado.
Docetaxel: Es un inhibidor del crecimiento celular utilizado para el tratamiento
de:
Cáncer de mama, pudiendo administrarse solo o combinado con otros fármacos.
- En monoterapia: Indicado para cáncer de mama metastático o localmente
avanzado tras fracaso de quimioterapia previa que haya incluido una
antraciclina o un agente alquilante.
- En combinación con adriamicina + ciclofosfamida se utiliza para cáncer
de mama operable con o sin afectación ganglionar.
- En combinación con adriamicina: cáncer de mama metastático o
localmente avanzado sin quimioterapia previa.
- En combinación con trastuzumab: cáncer de mama metastático sin
tratamiento previo y cuyos tumores sobreexpresan HER2.
- Combinado con capecitabina: cáncer de mama localmente avanzado o
metastático con fracaso tratamiento con antraciclinas previo.
Cáncer de pulmón
- En monoterapia o en tratamiento combinado, se utiliza para el tratamiento
del cáncer de pulmón no microcítico.
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Cáncer de próstata: Se utiliza para el tratamiento de cáncer de próstata
metastático refractario a hormonas, combinado con prednisona o prednisolona.
También puede utilizarse para el tratamiento del adenocarcinoma gástrico y de
cabeza y cuello.
Doxorubicina: Es un antibiótico antraciclino empleado principalmente para el
tratamiento del cáncer de mama, pulmón microcítico, y vejiga. También se utiliza
para los sarcomas de tejidos blandos y osteogénicos, linfoma de Hodgkin y no
Hodgkin, carcinoma recurrente de ovario, leucemias, carcinoma de tiroides y
neuroblastoma. Puede utilizarse en monoterapia y combinada con otros
fármacos.
Oxaliplatino: Es un inhibidor del crecimiento celular indicado en combinación
con 5-FU (5-fluoruracilo) y ácido folínico para el tratamiento del cáncer de colon
adyuvante en estadío III, o para tumores de colon metastáticos.
Vinorelbina: Es un cistostático perteneciente al grupo de los alcaloides de la
vinca, indicado en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en estadío
avanzado (III o IV), y en el cáncer de mama metastático cuando ha fallado el
tratamiento con taxanos y antraciclinas.
Epirubicina: Indicada para el tratamiento del carcinoma de mama y de pulmón;
además, esta demostrado que su administración intravesical produce mejorías
en carcinomas de vejiga (de células papilares de transición o in situ y de forma
profiláctica para evitar recidivas). También se utiliza para el tratamiento del
cáncer de ovario avanzado y cáncer gástrico
Paclitaxel: Es un quimioterápico inhibidor de los microtúbulos indicado para los
siguientes tumores:
Cáncer de mama
- Como tratamiento adyuvante, tras recibir tratamiento con antraciclina y
ciclofosfamida.
- Tratamiento inicial de cáncer de mama metastático o localmente
avanzado combinado con adriamicina / trastuzumab.
- Carcinoma metastático que ha fracasado la terapia con antraciclinas.
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Cáncer de pulmón no microcítico avanzado combinado con cisplatino (no
operable y no siendo válida la radioterapia).
También se utiliza para el tratamiento de cáncer de ovario (de primera línea
combinado con cisplatino y de segunda línea cuando ha fracasado la
quimioterapia con derivados del platino en carcinomas de ovarios metastáticos).
También puede administrarse en cánceres de páncreas metastáticos combinado
con gemcitabina. Sarcoma de Kaposi avanzado vinculado al SIDA, previo
fracaso de tratamiento con antraciclina liposomal.
Vinblastina: Es un citostático inhibidor de los microtúbulos indicado para el
tratamiento paliativo de los siguientes tumores: Cáncer de mama, generalmente
con poca respuesta, que no responde a la cirugía ni al tratamiento hormonal. Así
mismo, la utilización de este fármaco en la enfermedad de Hodgkin, linfomas,
micosis fungoides, carcinoma testicular, sarcoma de Kaposi y Enfermedad de
Letterer-Siwe (histiocitosis X), suele tener buena respuesta de la enfermedad.
Vincristina: Pertenece al grupo de los antimicóticos, indicado generalmente de
forma combinada para el tratamiento del cáncer de mama y cáncer de pulmón
microcítico, además de otros tumores como leucemia linfocítica aguda,
enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin, rabdomiosarcoma (tipo de cáncer
de músculos), sarcoma de Ewing, tumor de Wilms (tipo de cáncer de riñón),
cáncer de médula adrenal, mieloma múltiple y retinoblastoma (tipo de cáncer de
ojos).
Carboplatino: Es un agente alquilante empleado para el tratamiento combinado
de carcinomas pulmonares y neoadyuvante del carcinoma de vejiga invasivo.
También sirve como tratamiento para carcinomas avanzados de ovario de origen
epitelial y epidermoides de cabeza y cuello.
Ciclofosfamida: Es un agente citostático alquilante, utilizado para tratar los
adenocarcinomas de mama. También sirve para el tratamiento del carcinoma de
ovario, tumores germinales, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin,
mieloma múltiple, leucemias mieloide y linfoide crónicas, micosis fungoide,
neuroblastoma, retinoblastoma, etc.
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Metotrexate: Utilizado solo o combinado para el tratamiento adyuvante del
cáncer de mama tras mastectomía o resección del tumor o cáncer de mama
avanzado, además del tratamiento de leucemias, linfomas, cáncer de cabeza y
cuello recurrente o metastático, y tratamiento adyuvante y neoadyuvante del
osteosarcoma.
Gemcitabina: Es un inhibidor del crecimiento celular utilizado en adultos con las
siguientes patologías:
Cáncer de vejiga
Avanzado o metastático, junto con cisplatino.
Cáncer de mama
Metastático o localmente avanzado, cuando haya habido una recidiva tras un
tratamiento previo adyuvante o neoadyuvante, junto con paclitaxel.
Cáncer de pulmón no microcítico.
Puede administrarse en monoterapia o en combinación con cisplatino.
También se utiliza para el tratamiento de los tumores localmente avanzados o
metastáticos de páncreas y epitelial de ovario (en este último, combinado con
carboplatino).
Etopósido: Empleado en monoterapia o combinado para el tratamiento del
carcinoma microcítico de pulmón. También se utiliza para la enfermedad de
hodgkin, linfomas malignos, tumores testiculares y leucemias.
Topotecan: Es un citostático inhibidor de la topoisomerasa I, utilizado para el
tratamiento de cáncer de pulmón de célula pequeña recidivante. También se
utiliza para el tratamiento del carcinoma metastático de ovario y combinado con
cisplatino, para el tratamiento de carcinoma de cérvix que ha recidivado tras
radioterapia.
Fluoruracilo: Se utiliza en monoterapia o combinado para el tratamiento
adyuvante, coadyuvante y paliativo del cáncer de mama, colon, recto, esófago,
estómago e hígado y para tratamiento paliativo de cáncer de vejiga, cabeza y
cuello, próstata, riñón, cérvix, endometrio, ovario y páncreas.
Irinotecan: Citostático inhibidor de la topoisomerasa I, utilizado en monoterapia
(cuando ha fracasado la pauta con 5-FU) o en terapia combinada (con 5-FU y
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ácido folínico cuando no ha habido tratamiento quimioterápico previo) en
pacientes con cáncer colorrectal avanzado.
Tenipósido: Inhibidor de la topoisomerasa II, empleado para el tratamiento del
cáncer de vejiga urinaria, además de servir como tratamiento de linfomas
malignos, enfermedad de Hodgkin, leucemias agudas, tumores intracraneales
malignos, glioblastoma, ependimoma, astrocitoma, neuroblastoma y tumores
sólidos infantiles.
Raltitrexed: Antineoplásico perteneciente al grupo de los antimetabolítos
utilizado para el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado, al haber recibido
tratamiento con 5-Fluoruracilo y ácido folínico y ser inaceptable.
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4.4 EFECTOS ADVERSOS GENERALES Y ESPECÍFICOS FRECUENTES DE LOS CITOSTÁTICOS MÁS EMPLEADOS EN LA RIOJA
Los tratamientos quimioterápicos destruyen tanto a las células cancerosas como
a las células sanas del organismo que también se dividen a gran velocidad,
como las del tubo digestivo, folículos pilosos, etc. Esto desencadena la
producción de efectos secundarios, que pueden aparecer desde unas horas
hasta unas semanas después de la administración del tratamiento. Aparecen en
mayor o menor medida en función de cada paciente y del tratamiento, y no
siempre aparecen todos; además, actualmente existen medicamentos para
intentar paliar los efectos nocivos que producen estos fármacos (15).
4.4.1 Efectos indeseables generales más comunes tras la administración de los tratamientos quimioterápicos:
Cansancio.
Alteraciones en el aparato digestivo.
- Náuseas y vómitos.
- Diarrea.
- Estreñimiento.
- Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos.
- Alteraciones en la mucosa de la boca.
Alteraciones de la médula ósea.
- Descenso de los glóbulos rojos (anemia), produciendo debilidad,
cansancio, sensación de falta de aire al realizar pequeños esfuerzos,
palpitaciones, mareos y palidez de piel y mucosas.
- Descenso de los leucocitos, provocando inmunodepresión y aumentando
así el riesgo de padecer infecciones de mayor gravedad que una persona
con el sistema inmune normal.
- Descenso de las plaquetas, aumentando el riesgo de padecer
hemorragias.
Alteraciones en el cabello, piel y uñas.
- Caída del cabello (no todos los tratamientos la provocan).
- Alteraciones de piel (prurito, eritema, sequedad y descamación).
22
- Alteraciones de las uñas (coloración oscura, quebradizas y con bandas
verticales).
Alteraciones neurológicas.
Puede producirse una disminución de la sensibilidad, entumecimiento y
hormigueo, alteraciones en el olfato o en la audición, perdida de fuerza, etc. Es
importante que si se aprecian este tipo de alteraciones se consulte con el
oncólogo.
Alteraciones cardiacas, siendo importante controlar en estos pacientes la
fracción de eyección ventricular (FEVI).
Algunos fármacos pueden provocar alteraciones de la vejiga urinaria, con
síntomas como escozor, dolor, sensación de necesidad urgente de orinar,
sangrado en la orina, etc., (cistitis).
Alteraciones renales.
Alteraciones en la sexualidad y fertilidad, pudiendo producir en mujeres
irregularidades menstruales o amenorrea, sequedad y pérdida de elasticidad de
la vagina, sofocos, insomnio, irritabilidad, etc. En varones puede producirse una
disminución de la producción de espermatozoides con esterilidad temporal o
permanente.
23
4.4.2 Efectos indeseados específicos de los citostáticos más utilizados:
CITOSTÁTICO EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES
Cisplatino
Mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia, anemia).
Nefrotóxico desde la 1ª dosis (fallo renal). Cardiotóxico (HTA,
arritmias). Ototoxicidad. Neurotoxicidad: neuropatía periférica,
disminución de la visión. Náuseas y vómitos importantes y
frecuentes. Alopecia poco frecuente. Fatiga.
Mitomicina C
Mielosupresión (leucopenia, anemia). Insuficiencia cardiaca.
Náuseas y vómitos. Anorexia. Alopecia. Fatiga. Intravesical:
Irritación de la piel. Infección de orina.
Docetaxel
Mielosupresión. Reacciones de hipersensibilidad en primeras
administraciones (rubor y broncoespasmo). Enrojecimiento e
hinchazón de las palmas de las manos y caída de las uñas.
Neuropatía periférica: Sensación de entumecimiento.
Alopecia. Náuseas, vómitos, diarrea. Mucositis. Retención de
líquidos. Aumento de peso. Lagrimeo por estenosis del canal
lagrimal. Cansancio generalizado.
Doxorrubicina
Mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia, anemia).
Cardiotoxicidad. Alopecia completa. Amenorrea. Oleadas de
calor. Anorexia. Náuseas, vómitos y diarrea. Mucositis.
Coloración roja de la orina 1-2 días después. Enrojecimiento
facial. Alteración del gusto y el olfato. Astenia.
Oxaliplatino
Mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia, anemia).
Neurotoxicidad importante (pinchazos y dolor craneal).
Disestesia faringolaringea aguda durante la perfusión, con
rash cutáneo y broncoespasmo. Náuseas y vómitos. Diarrea.
24
Mucositis. Alteraciones sensoriales, del gusto y disminución
de la audición. Conjuntivitis y visión borrosa. Anorexia. Fatiga.
Vinorelbina
Mielosupresión (Leucopenia, Neutropenia, Trombocitopenia).
Neurotoxicidad. Anemia. Alopecia. Náuseas y vómitos.
Estreñimiento. Alopecia, reacciones cutáneas. Anorexia.
Úlceras bucales. Fatiga.
Epirubicina
Mielosupresión (leucopenia, granulocitopenia, neutropenia,
anemia). Náuseas, vómitos. Orina teñida. Anorexia. Náuseas
y vómitos. Alopecia. Úlceras bucales. Amenorrea. Fatiga.
Amenorrea. Coloración roja de la orina 1-2 días después.
Paclitaxel
Mielosupresión. Alerta en 1ª y 2ª infusión: Reacciones de
hipersensibilidad (prurito, broncoespasmo, hipotensión,
disnea). Cardiotoxicidad: Hipertensión durante perfusión.
Neuropatía periférica. Artralgias y mialgias. Alopecia.
Alteraciones auditivas y visuales. Mucositis. Náuseas y
vómitos.
Vinblastina
Mielosupresión (leucopenia, anemia y trombocitopenia).
Constipación. Estomatitis. Alopecia. Anorexia. Sabor metálico.
Dolor abdominal. Fatiga.
Vincristina
Neurotoxicidad (parestesia, alteraciones sensoriales,
trastornos motores). Constipación. Dolor abdominal. Anorexia.
Náuseas y vómitos. Úlceras bucales. Diarrea. Alopecia.
Fatiga.
25
Carboplatino
Mielosupresión (anemia, leucopenia, neutropenia,
trombocitopenia), náuseas y vómitos, dolor abdominal.
Astenia.
Ciclofosfamida
Náuseas y vómitos. Mucositis. Alopecia. Irritación vesical con
hematuria (para evitarlo administrar líquidos). Ritinis e
irritación de garganta.
Gemcitabina
Náuseas y vómitos. Proteinuria leve y hematuria. Disnea.
Alteraciones cutáneas (prurito), sudoración. Neutropenia,
trombocitopenia, anemia, neutropenia. Diarrea.
Insomnio/Somnolencia. Tos, rinitis. Alopecia. Síndrome
pseudogripal (fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, mialgia,
astenia y anorexia). Edema periférico y facial.
Etopósido
Mielosupresión (leucopenia y trombocitopenia). Anemia.
Náuseas y vómitos. Anorexia. Mucositis. Alopecia. Astenia.
Topotecan
Mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia, leucopenia,
anemia). Reacciones de hipersensibilidad (alteraciones
cutáneas). Náuseas, vómitos. Diarrea, estreñimiento.
Dispepsia, estomatitis, dolor abdominal). Mucositis. Anorexia.
Alopecia. Fatiga.
Fluoruracilo
Mielosupresión. Mucositis. Diarrea. Náuseas y vómitos
(menos frecuentes). Alopecia ocasional. Hiperpigmentación
venosa. Eritrodisestesia palmo-plantar (entumecimiento,
descamación). Cambios en uñas. Cardiotoxicidad: Angina,
arritmias, tromboflebitis. Trastornos oculares: Fotofobia,
lagrimeo y diplopía. Sabor metálico.
26
Irinotecan
Mielosupresión. Síndrome colinérgico agudo durante la
administración (diarrea, dolor abdominal, conjuntivitis, rinitis,
alteraciones visuales). Para evitarlo, Atropina 0.25 mg
subcutánea. Leucopenia, trombocitopenia, neutropenia,
anemia. Diarrea temprana o tardía (antes o después de las
primeras 24 horas). Anorexia. Náuseas y vómitos. Mucositis.
Alopecia progresiva. Calambres, parestesia, contracción
muscular.
Tenipósido
Granulocitopenia. Alopecia. Náuseas, vómitos. Diarrea.
Mucositis. Hipotensión.
Raltitrexed
Náuseas, vómitos. Diarrea. Anorexia. Astenia.
Metotrexate
Mielosupresión (leucocitopenia, trombocitopenia, anemia).
Mucositis. Toxicidad renal. Eritema, lesiones purpúreas,
fotosensibilidad, urticaria. Alopecia. Náuseas y vómitos.
Diarrea (24-48 horas después). Dolor de cabeza,
somnolencia. Fatiga.
Tabla 4: Efectos tóxicos específicos frecuentes de los citostáticos más empleados en los cánceres
más prevalentes en La Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir de información obtenida del
Vademécum y del Hospital de Día Oncológico del Hospital San Pedro (14).
4.4.3 Medidas para paliar los efectos adversos en los pacientes subsidiarios de tratamiento con citostáticos
Es habitual la aparición de efectos adversos con el uso de citostáticos. En
muchos casos podemos decir que incluso son inevitables, pero existen algunas
medidas que los pacientes pueden poner en práctica para reducir su aparición y
rebajar su intensidad (16):
27
- Seguir la pauta de medicación que ha prescrito el oncólogo para reducir
los efectos tóxicos de los citostáticos.
- Mantener una buena higiene corporal y bucal. Es importante ducharse
todos los días y utilizar un cepillo de cerdas suaves para evitar
sangrados.
- No utilizar colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa
bucal.
- No utilizar tintes para el cabello durante el periodo de administración del
tratamiento.
- Aumentar la ingesta de líquidos, evitando tomar bebidas alcohólicas o
estimulantes.
- Llevar una buena nutrición, sin forzarse a comer ya que los primeros días
tras la administración de la quimioterapia suele desaparecer el apetito. Es
importante aprovechar a comer alimentos apetecibles, evitando alimentos
pesados y ricos en grasas (frituras, salsas, etc.), ya que dificultan la
digestión, y conviene ingerir alimentos ricos en proteínas, repartiendo las
comidas en 5-6 veces al día.
- Evitar las aglomeraciones.
- No fumar.
- Cuidar la piel, proporcionando una buena hidratación y evitando el frío
excesivo y la exposición directa al sol.
- Mantener la actividad física y social, sin realizar actividades que
supongan un esfuerzo excesivo.
- El descanso es muy importante, siendo muy beneficioso dormir 8 horas al
día para que el cuerpo esté descansado.
- El día del tratamiento y dos días después se recomienda echar un chorro
de lejía en el inodoro después de su utilización, para inactivar los restos
de quimioterapia que se expulsan por la orina o por las heces.
- Si aparece fiebre de 38º o más, acudir al Hospital para valoración.
28
4.5 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS
El Protocolo de Manejo seguro de citostáticos del Servicio Riojano de Salud del
año 2012 (12), y otras publicaciones de técnicas de enfermería (17), establecen
que los citostáticos deben ser administrados al paciente por personal de
enfermería cualificado, que conozca este tipo de fármacos (características,
propiedades, nivel de toxicidad, etc.), para así reducir los riesgos por exposición.
Se debe tener en cuenta durante la administración de los mismos la importancia
de la protección personal, del paciente y del ambiente.
Las funciones de enfermería en el proceso de administración de los citostáticos
a los pacientes se basan en:
- Recepción de los fármacos.
- Administración correcta de los mismos en las distintas vías de
administración.
- Detectar, prevenir y controlar síntomas de complicaciones.
- Retirar los residuos procedentes tras la administración de los mismos.
4.5.1 Recepción de los citostáticos
La enfermera responsable SIEMPRE comprobará previo a su administración los
datos que trae el envase que contiene los citostáticos, que deberán ser idénticos
a lo que el oncólogo haya determinado en el protocolo de medicación del
paciente (17):
- Nombre del paciente.
- Nombre del citostático.
- Dosis a administrar.
- Tiempo en el que debe ser administrado.
- Vía de administración.
- Suero en el que debe estar diluido si se administra vía endovenosa.
4.5.2 Administración de citostáticos
Además de realizar la comprobación de los fármacos acorde al protocolo del
paciente, la enfermera siempre deberá lavarse las manos correctamente antes y
29
después del procedimiento e ir provista de guantes y bata (en cualquiera de las
vías de administración). Al finalizar la técnica desechará todo el material utilizado
en el contenedor adecuado, además del material que haya estado en contacto
con el citostático (17).
Vía oral: La enfermera deberá insistir en las indicaciones, precauciones,
cumplimiento de los horarios prescritos para la toma de la medicación y advertir
sobre los efectos secundarios que pueden provocar. Se deberá manipular lo
menos posible los fármacos y no deben partirse ni triturarse.
Administración tópica: El personal de enfermería administrará una capa fina del
medicamento y proporcionará consejos al paciente tras su administración.
Vía subcutánea e intramuscular: La técnica se realizará de la forma más aséptica
posible y alternando los lugares de inyección. No se deben purgar las jeringas
precargadas para evitar extravasaciones y alteraciones de la suspensión
ambiental del citostático.
Previo a la administración de citostáticos de forma endovenosa, será necesario
canalizar una vía. Puede realizarse a través de un catéter central insertado por
vía periférica (PICC), catéter central insertado por vía tunelizada (reservorio), o
mediante la canalización de una vía venosa periférica. En este último caso se
deberá elegir en la medida de lo posible una vena flexible y suave, no dura ni
esclerótica y dirigiéndonos de la zona más distal a proximal. Se intentará buscar
el lugar más cómodo para el paciente, sobretodo si se trata de un tratamiento de
larga duración.
Es importante la utilización de sistemas de seguridad para
la infusión de estos fármacos por vía intravenosa (ver
imagen 3), cuyo uso está justificado por el Real Decreto
665/1997, del 12 de Mayo, sobre la protección de los
trabajadores contra los riesgos relacionados con la
exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo.
Este tipo de sistemas evitan posibles contaminaciones,
tanto del paciente, como del personal de enfermería y del
ambiente. Imagen 3: Sistema cerrado de seguridad utilizado
en el Hospital San pedro para la administración de cistostáticos.
30
4.5.3 Detectar, prevenir y controlar complicaciones
Al iniciar la infusión del tratamiento con citostáticos, la enfermera responsable
deberá comprobar el correcto flujo y vigilar las vías con frecuencia a fin de
detectar y prevenir cuanto antes la complicación inmediata más frecuente, que
es la extravasación.
La extravasación es la salida de líquido endovenoso hacia el espacio
perivascular. El fármaco penetra en los tejidos circundantes, los cuales tienen
baja capacidad de dilución y por ello pueden causar lesiones graves
dependiendo de la toxicidad del mismo y cantidad administrada. Los signos de
sospecha (los cuales pueden aparecer inicialmente o incluso días o semanas
después) son: Dolor, prurito, quemazón, enrojecimiento o palidez de la piel e
hinchazón o piel fría o caliente. También es un indicio de extravasación la
disminución de la velocidad de flujo de la infusión (12, 17).
The Nacional Extravasation Information Service determina que existen cinco
factores de riesgo importantes que pueden favorecer esta complicación (18):
- Tipo de citostático empleado.
- Características del paciente.
- Enfermedad subyacente.
- Técnica empleada.
- Zona de punción.
Cuando se sospecha esta complicación, la enfermera interrumpirá el tratamiento
inmediatamente sin retirar el catéter y se seguirá el protocolo de actuación ante
una extravasación (12, 17).
- Se canaliza vía venosa periférica en la otra extremidad para seguir
infundiendo el tratamiento si es posible.
- Utilizar el botiquín de extravasación, compuesto por:
o Protocolo de actuación y hoja de stock de botiquín.
o Agujas IV y SC, jeringas de insulina y de 2, 5 y 10 ml.
o Gasas y guantes estériles.
o Bolsa de frío y calor.
o Solución antiséptica: clorhexidina alcohólica al 2%.
o Medicación:
31
Antídotos (Dimetilsulfóxido 99% 50ml (DMSO), Tiosulfato
de sodio 1/6 M, Hialurnidasa 150 U vial).
Analgésicos / Anestésicos (pueden administrarse si el
paciente presenta dolor previa prescripción médica):
Metamizol 2gr, Lidocaina 2%.
- Se extraerán 3-5 ml de líquido a través del catéter de la extremidad
afectada y así se permite facilitar la administración de un antídoto en el
área de extravasación.
- Identificar la extravasación: marcar los bordes del área afectada.
- Avisar al médico y administrar antídoto si está indicado, y aplicación de
frío (disminuye la vasoconstricción, inflamación local y dolor y disminuye la propagación
de la droga y alcance de la lesión) o calor (es vasodilatador, aumenta el flujo sanguíneo
y favorece la eliminación del fármaco) según proceda (Ver anexo I).
- Retirar el catéter.
- Limpiar el área.
- Mantener la extremidad elevada por encima del corazón para favorecer el
retorno venoso y no aplicar vendajes compresivos en la zona
extravasada.
- Se establecerán medidas de seguimiento a las 48 horas y al quinto,
séptimo y catorceavo día tras la extravasación.
- La enfermera registrara todos los datos de extravasación: Datos del
paciente, diagnóstico oncológico, alergias, tratamientos previos,
constantes vitales, fecha y hora, tipo y tamaño del catéter, lugar de
inserción, fármaco utilizado, secuencia del medicamento y cantidad
aproximada de extravasación, forma de administración (bolo, infusión),
síntomas del paciente, cuidados enfermeros llevados a cabo, evaluación
del movimiento de la extremidad, aspecto del área afectada y notificación
al médico (Ver anexo 2). (18).
4.5.4 Retirar los residuos procedentes tras la administración de los citostáticos
Al finalizar la perfusión de cada citostático se lavará la
vía con suero y al finalizar todo el tratamiento, la
enfermera desechará todo el material en contenedores
exclusivos para este tipo de residuos (Ver imagen 5).
Imagen 5: Contenedor para desecho de citostáticos.
32
Consideración especial merece el tratamiento de los fluidos corporales (heces,
orina, vómito) de los pacientes a quienes se haya administrado tratamiento con
quimioterapia.
En un periodo de unas 48 horas después de haber recibido el tratamiento,
(aunque puede variar en función varios factores), se consideran peligrosas ya
que pueden producir contaminación.
Me extenderé con mayor profundidad más adelante, en relación con el
establecimiento de procedimientos de trabajo seguros en la gestión de los
residuos; que corresponde al cuarto objetivo específico de este trabajo.
4.6 RIESGOS EN LA MANIPULACIÓN DE CITOSTÁTICOS
Los citostáticos suponen un riesgo para los profesionales que se exponen a ellos
tanto durante la fabricación, preparación, distribución, transporte, administración,
tratamiento de contaminaciones accidentales, derrames o eliminación de los
residuos. Los profesionales más expuestos a este tipo de fármacos son personal
de almacén, personal de laboratorio, farmacia y departamentos de oncología
(enfermería y auxiliares de enfermería al cuidado de los pacientes).
Las dimensiones del riesgo en el personal que maneja los citostáticos están
condicionadas por dos factores (12):
4.6.1 La toxicidad del citostático utilizado.
4.6.2 El nivel de exposición del manipulador.
4.6.1 La toxicidad del citostático utilizado; siendo tal vez el riesgo más grave
el poder carcinogénico de algunos de ellos. La IARC (International Agency for
Research on Cancer), establece para cada citostático un nivel de
carcinogenicidad basado en pruebas científicas, pudiendo clasificarse en (19):
- Grupo 1: Carcinógeno para el hombre.
- Grupo 2A: Alta probabilidad cancerígena para el ser humano.
- Grupo 2B: Baja probabilidad cancerígena para el hombre.
- Grupo 3: No puede clasificarse según su carcinogenicidad para el
hombre.
- Grupo 4: Probablemente no carcinógeno para el hombre.
33
En relación al periodo transcurrido entre el contacto con el citostático y la
aparición de sus efectos tóxicos, podemos distinguir (20):
- Efectos locales inmediatos: Se producen por exposiciones accidentales o
derrames, pudiendo ocasionar diferentes efectos tóxicos en función de la
naturaleza del citostático (por ejemplo, si se trata de citostáticos irritantes
produce irritación local, y en los vesicantes ulceración y posterior necrosis
en la zona).
- Efectos sistémicos a largo plazo: causados por la exposición continua al
citostático a bajas dosis. En este caso, los Agentes Alquilantes y los
derivados de la Vinca se consideran los mas agresivos.
En ambos casos, podemos detectar algunos signos de alerta de secundarismos
ocasionados por los citostáticos en el personal durante su manipulación y que
alertan sobre un contacto con estos fármacos: pigmentaciones locales en la piel,
dermatits, quemaduras, urticaria, prurito, mucositis, alergias u otro tipo de
efectos como cefaleas, náuseas, vértigos, aturdimiento, malestar general,
alopecia, etc. (20).
La prevención de estos efectos indeseables, requiere conductas adecuadas para
actuar tanto en un derrame de fármaco como ante una exposición accidental por
cualquier causa en el personal manipulador.
En cuanto a los derrames, la actuación debe ser inmediata y se debe utilizar un
Kit de derrames de citostáticos disponible en el Servicio de Farmacia del
Hospital.
Para su limpieza será necesaria la utilización de bata, gafas, mascarilla FFP3,
doble guante de látex y calzas. Si se trata de un derrame de grandes cantidades
se aislará la zona. Se empapará el derrame con un paño absorbente y si existen
restos de cristal, con un cepillo y recogedor. El área se limpiará tres veces con
abundante agua y jabón de la zona menos contaminada a la más contaminada.
El orden de retirada de los equipos de protección, que se desecharan al
contenedor correspondiente excepto pinzas y gafas que podrán reutilizarse tras
su correcto lavado, debe ser (12, 21):
34
- 1º: Guantes.
- 2º: Calzas.
- 3º: Segundo par de guantes.
- 4º: Mascarilla.
- 5º: Bata.
- 6º: Gafas.
Ante una exposición accidental por cualquier causa, el personal manipulador
siempre e inicialmente se quitará las prendas contaminadas y se desecharán al
contenedor adecuado para citostáticos, se comunicará lo ocurrido, se realizará
un registro de ello y se tomarán medidas específicas en función del área
contactada con el citostático (21, 22):
- Con contacto cutáneo: Se lavará la zona expuesta con agua y jabón
suave durante diez minutos aproximadamente. Posteriormente, se
acudirá al servicio de Medicina Preventiva o a Urgencias para valoración.
- Sin contacto cutáneo: Se desechará el equipo de protección que haya
tenido contacto con los citostáticos, posteriormente se realizará el lavado
de manos y se utilizará un nuevo equipo de protección.
- Exposición ocular: Lavar los ojos (si se es portador de lentillas, retirarlas
inmediatamente) con agua durante quince minutos aproximadamente y
aplicar solución salina. Acudir a Urgencias para valoración.
- Vía parenteral: Introducción accidental directa del medicamento en el
torrente sanguíneo, generalmente a través de pinchazos, cortes, rotura
de ampollas, etc., Si se ha producido una inoculación del fármaco se
debe intentar aspirar el medicamento inyectado sin sacar la aguja, y en el
caso de que esta se haya movido se introducirá una nueva para intentar
extraer la mayor cantidad posible de medicamento. Se acudirá a
Medicina Preventiva o Urgencias para valoración y actuar siguiendo los
protocolos del Centro.
- Inhalación de aerosoles, microgotas o polvo en el manejo de citostáticos
orales.
35
- Oral: Ingestión de alimentos y bebidas que se encuentren contaminadas
por este tipo de fármacos. Es la vía menos frecuente (22, 23).
4.6.2 Nivel de exposición del manipulador: Es el otro factor que dimensiona el
riesgo asociado a la manipulación de citostáticos. Depende de factores como: las
condiciones de manipulación de los citostáticos (sistemas de protección tanto
ambiental como de los trabajadores, técnicas de manipulación, etc.), carga de
trabajo, tiempo de exposición (se aconseja la rotación de los profesionales), fase
de la manipulación del citostático en la que se encuentre, existiendo más peligro
en la preparación y en derrames accidentales, características del profesional
encargado del manejo del fármaco (edad, exposición a otros fármacos,
embarazo, etc.).
Según el grado de exposición, podemos clasificar el personal en cuatro niveles
de exposición (12):
1. Nivel de exposición alta: La de los profesionales que trabajan en zonas
en las que es habitual la manipulación de estos fármacos. Abarca el
personal que de forma rutinaria realiza la limpieza de la Campana de
Flujo Laminar y el personal encargado de preparar los citostáticos
directamente (Enfermeras y auxilares de farmacia). También está
altamente expuesto el personal de Hospital de Día, que administra
directamente los citostáticos de forma rutinaria (exposición de 7 horas
diarias, más de cinco días a la semana) y auxiliares de enfermería de
esta área.
2. Nivel de exposición media: Este grupo abarca el personal que
ocasionalmente tiene contacto con citostáticos. (Personal de enfermería
trabajador en una planta de Hospitalización Onco-Hematológica).
3. Nivel de exposición baja: Afecta a auxiliares de enfermería que colaboran
de forma ocasional a la preparación y/o administración de citostáticos ( a
través de la recogida de excretas, lencería contaminada, etc.), personal
de farmacia que solamente entra en contacto con estos fármacos para
realizar el control de calidad, preparaciones infrecuentes, etc.;
enfermeras de los Centros de Atención Primaria que administran
36
citostáticos precargados de forma ocasional y facultativos de dichos
Servicios.
4. Nivel de exposición muy baja: Comprende el personal que presenta un
contacto muy indirecto y/o infrecuente con estos fármacos. (Celadores,
administrativos del servicio de farmacia, planta de Oncología y Hospital
de Día Oncológico, personal de limpieza, etc.).
Algunas publicaciones ofrecen la posibilidad de utilizar el llamado Índice del
Contacto Citotóxico (ICC) para determinar la intensidad de contacto con estos
fármacos, resultando los niveles de exposición del profesional. Se basa en la
frecuencia de preparación y administración de un profesional en un periodo
determinado y en el tiempo de presencia del profesional, estableciéndose, en
consecuencia, tres niveles (20):
NIVELES DE CONTACTO CITOTÓXICO
NIVEL ICC FRECUENCIA ADMIN Y
PREPARACIÓN ÁREA TRABAJO ASOCIADA
1 <1 Ocasional Recomendaciones mínimas
2 >1 Moderada Aislamiento específico
3 >3 Rutinaria Unidad de farmacia centralizada,
equipada y adaptada.
Tabla 5: Niveles de contacto citotóxico. Fuente: Elaboración propia.
37
4.7 ESTABLECER PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SEGUROS PARA LOS TRABAJADORES EN LAS DISTINTAS ÁREAS DE ACTUACIÓN RELACIONADAS CON LA MANIPULACIÓN DE FÁRMACOS CITOSTÁTICOS, CON EL FIN DE DISMINUIR EL RIESGO Y MINIMIZAR LA EXPOSICIÓN.
Es evidente la aparición de efectos secundarios en los pacientes tras dosis
terapéuticas de quimioterapia. Por el contrario, en el personal sanitario que se
expone de forma prolongada a estos fármacos, los efectos secundarios pueden
ser subclínicos y no evidenciarse en años. Actualmente no existen datos
epidemiológicos que determinen en qué medida pueden afectar a los
profesionales a corto y largo plazo; aun así, puesto que son productos tóxicos y
el manejo de los mismos supone un riesgo de exposición para el personal que
los maneja, es necesario tomar precauciones para minimizar dicha exposición y
controlar el riesgo que suponen. Para ello se han descrito muchos manuales y
protocolos de actuación apoyados en innovaciones tecnológicas que han ido
mejorando con el tiempo (20, 24). Estos protocolos incluyen procedimientos de
trabajo estandarizados que los profesionales deben cumplir en cada fase de
manipulación de estos medicamentos (25).
La preparación deberá realizarse exclusivamente en el Servicio de Farmacia
Hospitalaria, lo cual reducirá la contaminación.
Se aplicará estrictamente la Normativa establecida para su preparación, y
elaborarlos en las Cabinas de Seguridad Biológica.
Se procurará disponibilidad de recursos humanos suficientes que estén
capacitados para su preparación, y se fomentará la formación de los mismos.
Se minimizará la exposición de los profesionales, utilizando equipos de
protección individual, etc. (26).
Para establecer procedimientos seguros en cada zona de trabajo, es necesario
hacer previamente un breve algoritmo de trabajo con los citostáticos en el
Hospital, en el que podemos distinguir seis etapas diferenciadas (25):
1. Transporte externo de los citostáticos.
2. Recepción y almacenamiento.
3. Preparación de los fármacos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria.
4. Transporte intrahospitalario de los mismos.
38
5. Administración de los citostáticos en la planta de Oncología u Hospital de
Día Oncológico.
6. Gestión de los residuos generados.
Imagen 6: Esquema y circuito del manejo de los medicamentos citostáticos. Fuente: Arenaza Peña
A. Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Clínico San Carlos (HCSC) de Madrid (26).
4.7.1 Transporte externo
Se diseñarán envases primarios con materiales resistentes para disminuir el
riesgo de rotura. Además, para evitar daños en dichos envases, los productos
deberán estar protegidos con moldes de espuma u otros materiales de
protección adecuados, que en caso de caída, rotura, etc., disminuyan el riesgo
de contaminación. Por último, para el transporte de los mismos se colocarán en
cajas de cartón con buen aislamiento que los proteja de los golpes bruscos.
Todos los productos deberán colocarse de tal manera que no se produzca un
movimiento excesivo durante el transporte y con suficiente espuma protectora
(26).
4.7.2 Recepción y almacenamiento
La recepción de los fármacos debe realizarse con guantes y la caja que los
contiene debe indicar qué citostático alberga, además de medidas de actuación
en caso de infortunio y medidas preventivas (27). Es muy importante la
prevención de roturas de los envases que contienen los fármacos; para ello, se
debe tener mucha precaución con respecto al almacenamiento y apertura de las
cajas que los contienen y como medida preventiva los citostáticos además de ser
almacenados en su envoltorio original, se colocarán en estantes con un frente
que evite caídas accidentales. Los citostáticos que requieran ser almacenados
en el frigorífico se guardarán en una zona especial del mismo (25).
39
4.7.3 Preparación de los fármacos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH)
Se considera “preparación de un citostático” a la producción de un compuesto
que pueda ser administrado al paciente, a partir de los productos recibidos del
laboratorio (25).
4.7.3.1 Actividades realizadas en el proceso de preparación de los citostáticos
Las actividades que se realizan antes, durante y después en el proceso de
preparación son (26):
1. Recepción de la prescripción, de forma electrónica o manual en el
Servicio de Farmacia Hospitalaria.
2. Validación de Farmacia de dicha prescripción.
3. Realización de etiquetas y de la hoja de preparación.
4. Comprobación de las mismas acorde a la prescripción médica.
5. Preparación de las bandejas con los productos necesarios para la
elaboración del citostático.
6. Elaboración de la mezcla.
7. Etiquetado de los compuestos elaborados.
8. Control de calidad de los productos.
9. Distribución de los tratamientos al Hospital de Día Oncológico o a la
planta de Oncología del Hospital.
Los pasos 1, 2, 3, 4 y 8 los realiza el Farmacéutico, el resto, personal de
enfermería, y auxiliares o técnicos en Farmacia y Celadores, según la
competencia de cada uno.
4.7.3.2 Área de preparación
Estos fármacos se preparan en el Servicio de Farmacia del Hospital, en un área
específica con presión negativa (para evitar la salida de aire al exterior) y de
acceso exclusivo para personal autorizado (20).
El área utilizada para la preparación de los citostáticos debe garantizar las
condiciones de seguridad y salud de los trabajadores (RD 486/1997) y
40
condiciones de seguridad del medicamento (Según las guías aprobadas por la
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). Consta de dos
zonas diferenciadas, comunicadas entre sí por una zona intermedia de paso (ver
imagen 7) (26):
- Antesala: para guardar el material.
Una zona de paso: Es una zona intermedia que hace de obstáculo para evitar la
contaminación. En ella se realiza el intercambio de materiales y personal y es el
lugar de colocación y retirada de los equipos individuales de protección.
- Sala de preparación: Debe disponer de una cabina de seguridad
biológica. Si se considera “zona limpia” el aire debe pasar por un filtro
para partículas de alta eficacia (HEPA). Además deberá existir una
diferencia de presiones entre salas con las puertas cerradas para que el
aire se propague de la zona más limpia a la menos limpia.
Tanto la zona de paso como la de preparación estarán compuestos por
materiales semejantes a los de las zonas quirúrgicas: Sin aristas, con materiales
lisos y revestidos de un material que permite su lavado (28).
Imagen 7: Esquema de una sala de preparación de citostáticos con tres zonas diferenciadas.
Fuente: Nota Técnica de Prevención (NTP) 740 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo (INSHT) (24).
Es muy importante que la zona de trabajo permanezca limpia (25):
- Semanalmente, se lavarán con agua y jabón las paredes, puertas y
cristales, desechando el material utilizado tras su limpieza.
- Todos los días el suero se fregará (sin barrer) con cloro activo
(concentración >0.1%).
41
4.7.3.3 Cabina de seguridad biológica
La preparación de los fármacos se realiza en una Campana de Flujo Laminar
Vertical de clase II B (ver imagen 8). Se trata de una cámara con flujo de aire
vertical que crea una barrera entre el profesional y la zona de manejo del
citostático. Su función es evitar contaminaciones provocadas por micropartículas
y aerosoles.
Esta campana es utilizada exclusivamente para la realización de estos fármacos
teniendo en cuenta lo siguiente (12, 20, 25):
- Previo al inicio del trabajo (unos 20 minutos antes), se conectará la
cabina. Esto permitirá estabilizar la circulación del aire y eliminar las
partículas que se hallan en suspensión.
- No introducir en la cabina elementos que puedan generar partículas
(lápices, gomas de borrar, papeles, cartones, etc.).
- Previa introducción a la cabina, todo el material necesario se desinfectara
con alcohol 70º al inicio de la sesión de trabajo.
- El área de mayor seguridad se encuentra en el centro de la cabina, ya
que el flujo de aire es más constante y seguro, por lo que es la zona
idónea de trabajo. Se debe trabajar a más de 7 cm de cada pared lateral.
- Las rejillas de circulación de aire deben permanecer descubiertas.
- Para evitar la circulación anormal de aire (entradas y salidas), en la
cabina solo se introducirá material estrictamente necesario, habiendo
retirado previamente embalajes innecesarios.
- Para solventar posibles derrames debe colocarse un paño absorbente e
impermeable en la zona de trabajo, que deberá desecharse tras su
utilización.
- Con el fin de evitar turbulencias se realizará el menor número de
movimientos posibles.
- Se utilizará un recipiente para los desechos de solución y otro para
material contaminado.
- Diariamente y tras acabar el trabajo, la campana se limpiará con agua y
jabón, se desinfectará con alcohol de 70º y se mantendrá encendida unos
30 minutos más. Para evitar obstrucciones e impedir la salida de aire
estéril de la cabina, no debe lavarse con jabón el filtro HEPA.
- Se realizará un registro de las actividades: hora de inicio y finalización.
42
4.7.3.4 Limpieza de la cabina de seguridad
- La persona encargada de la limpieza deberá protegerse con dos pares de
guantes, gorro, gafas, mascarilla y bata cerrada por detrás.
- La cabina se limpiará siempre, con el ventilador encendido, en las
siguientes situaciones: antes y después del trabajo, en caso de
accidentes, antes de la revisión de mantenimiento de la misma y cuando
se cambie de trabajo (realización de citostático diferente etc.).
- Debe utilizarse material estéril desechable, humedecido. No se debe
realizar con agua u otros líquidos directamente, siempre con la ayuda de
paños.
- La limpieza se realizará por arrastre con agua y jabón, de la zona menos
contaminada a la más contaminada: De arriba abajo en las partes
laterales y desde el fondo hacia el exterior en la zona central de trabajo.
Posteriormente, se desinfectará con alcohol.
- Finalmente, se realizará un registro de la limpieza de la CSB (12, 28).
Imagen 8: Cabinas de Flujo Laminar Vertical. Hospital Universitario Carlos III (27).
4.7.3.5 Precauciones del personal que realiza la preparación en la CSB
En cuanto al personal encargado de la preparación de los citostáticos, existen
medidas preventivas que es importante llevar a cabo en la zona de trabajo (20,
25, 29):
43
- En primer lugar, es imprescindible que el profesional conozca los riesgos,
precauciones, características y forma de preparación.
- Está recomendado que los profesionales no se dediquen siempre a la
misma tarea, realizando rotaciones cada cierto tiempo.
- Es importante realizar un adecuado lavado antiséptico de manos y brazos
(preferentemente con las uñas cortas, sin crema ni esmalte).
- No se recomienda la utilización de maquillaje.
- En la zona de trabajo está contraindicado comer, beber o fumar.
- El personal manipulador de los fármacos deberá utilizar equipos de
protección personal individual colocados en el siguiente orden:
a. Gorro: Obligatorio para todo el personal que trabaje en esta área
de trabajo (Ver imagen 9).
b. Mascarilla: Deberá utilizarse siempre que se manipulen
citostáticos fuera de la cabina, y deberán ser de tipo FFP3. Las
mascarillas quirúrgicas no protegen contra aerosoles citostáticos (Ver imagen 10).
c. Guantes: Puede utilizarse doble. Se colocarán bien sujetos
encima de los puños de la bata. Los más recomendados son los
de látex o de nitrilo, sin talco ya que atraen las partículas de
citostáticos. Tampoco se recomienda la utilización de guantes de
PVC (permeables). Deben cambiarse cada cierto tiempo y
siempre que ocurra algún percance (rotura, contaminación, etc.). (Ver imagen 10).
d. Bata: Estéril desechable, impermeable, de manga larga y puños
elásticos que ajusten bien a la muñeca para evitar posible
contaminación. La parte delantera debe ser cerrada y reforzada.
En caso de exposición se procederá al cambio de la misma con la
mayor brevedad posible. (Ver imagen 9).
e. Calzas desechables: Evita la salida de material contaminante al
exterior. Si se utilizara un calzado específico, se debe lavar y
esterilizar periódicamente. (Ver imagen 9).
f. Segundo par de guantes.
44
g. Gafas: Se utilizará como protección si existe riesgo de salpicadura
(Ver imagen 10).
Es muy importante la correcta utilización de estas medidas de protección, ya que
de lo contrario pierden su eficacia.
Imagen 9: Gorro, bata y calzas protectoras (27).
Imagen 10: Gafas protectoras, mascarilla tipo FFP3 y guantes de nitrilo (27).
4.7.3.6 Sistemática de preparación de los citostáticos
Preparación del material
- Los viales y ampollas se preparan previamente, se lavan y desinfectan
con alcohol 70º o clorhexidina alcohólica.
- Jeringas, agujas, filtros y gasas se depositan en un carro cercano al
trabajador.
- Se dispondrá de un recipiente dentro de la cabina para desechar material
contaminado.
- Como queda reflejado anteriormente, se colocará en la zona de trabajo
un paño absorbente que será desechado al finalizar el trabajo, el cual
deberá realizarse en la parte central de la cabina y a más de 7
centímetros del borde de la cabina (12).
Embalaje
Es importante tener en consideración ciertos aspectos acerca de la apertura de:
45
- Bolsas de suero: Fuera de la campana ya que evitará el desprendimiento
de partículas.
- Jeringas: Se abrirán por el extremo de las solapas para no tocar el cono.
- Agujas: Su apertura se realizará por el lado contrario al que se
encuentran las solapas para no tocar el cono y contaminarlo con
partículas (26).
Jeringas
- No se llenará más de ¾ partes de la jeringa para evitar accidentes
ocasionales.
- Se utilizarán jeringas que eviten la salida de contenido al exterior en caso
de que ésta se desconecte de la aguja, son de tipo luer-lock (30).
Ampolla
- Para evitar la exposición al citostático, se comprobará que no hay
contenido en la parte superior de la ampolla.
- Para evitar heridas, salpicaduras y/o formación de aerosoles, la apertura
de la ampolla se realizará en dirección opuesta al trabajador, rodeando el
cuello de la misma con una gasa impregnada en alcohol 70º.
- Existen tubos cilíndricos de plástico que facilitan la apertura de las
mismas (26).
Viales
- Se deben seguir estrictamente las indicaciones de la hoja de trabajo en
cuanto al disolvente y al volumen que debe emplearse. No se debe
redondear la dosis excepto que la variación sea mínima con respecto a la
prescripción.
- Se desinfectará la tapa con un antiséptico y se dejará secar antes de
extraer el líquido.
- Introducir la aguja con el bisel hacia arriba (45º) hasta llegar a la mitad
del bisel, que se dispondrá de forma perpendicular (90º).
- Al pinchar el vial por primera vez se igualarán las presiones, utilizando
filtros de venteo de membrana hidrófoba, sistemas cerrados, o mediante
46
la técnica de presión negativa de Wilson y Solidando, que consiste en
introducir en el vial la misma cantidad de aire que líquido se extraerá.
- Reutilización de viales: Podrán ser reutilizados si se almacenan de tal
forma que garanticen la mayor estabilidad microbiológica y asepsia (26).
Vía parenteral
- Conviene agrupar los tratamientos por paciente, no por conjuntos del
mismo medicamento. De esta manera se evitarán errores en la dosis a
administrar.
- Es preferible utilizar envases de plástico frente a los de cristal siempre
que no se den problemas de absorción o incompatibilidad. La utilización
de este tipo de envases evitará posibles roturas.
- Los citostáticos que sean sensibles a la luz se protegerán con envases
especiales en los que no estén expuestos a la misma.
- Se administrarán los tratamientos en sus correspondientes envases,
conectados al sistema de infusión, el cual será purgado con suero
fisiológico en la cabina de seguridad previo a la conexión con el
citostático.
- Una vez preparados se colocará cada citostático en una bolsa de plástico
cerrada. El envase constará de una etiqueta con el nombre del paciente,
nombre del citostático y dosis, diluyente, volumen total de administración,
ritmo de infusión, fecha de preparación y requisitos de conservación. A su
vez, se introducirán todos los citostáticos que componen el tratamiento de
un paciente en otra bolsa de plástico con el nombre del paciente.
Además de todas estas protecciones ambientales y personales referidas que se
deben llevar a cabo al preparar los citostáticos, hay que realizar controles
intermedios que permitan detectar errores como preparación de medicamentos
diferentes a los prescritos, errores de etiquetado, dosis, etc., de forma precoz.
Es recomendable la utilización de bandejas individuales para preparar el
tratamiento de cada paciente, con los fármacos sin embalaje y con un
profesional a su cargo diferente al que va a encargarse de la preparación del
mismo; de esta forma, se asegura una doble comprobación.
Para la realización de todos los procesos deben seguir las normas de la hoja de
trabajo, tras la validación de farmacia (28).
47
4.7.4 Transporte intrahospitalario
Se considera transporte interno de estos fármacos al traslado tras la preparación
completa del compuesto en el Servicio de Farmacia Hospitalaria, al Hospital de
Día Oncológico o a la unidad de Hospitalización donde se va a administrar el
tratamiento al paciente (26).
Deben ser transportados por personal que conozca la naturaleza del contenido,
procedimientos a seguir en caso de roturas, derrames, etc., y lo harán con una
las protecciones necesarias que garanticen la máxima seguridad para el
fármaco, para la persona que los transporta y para el ambiente.
La persona responsable del transporte de los mismos será el celador, que
transportará los tratamientos de forma directa y exclusiva, con el menor recorrido
posible y sin desvíos a otros lugares, para disminuir riesgos. Estos fármacos no
se enviarán a través del tubo neumático debido al riesgo de contaminación que
supondría en caso de rotura o derrame. Si algún citostático no es administrado,
se devolverá al Servicio de Farmacia con la misma sistemática.
Para evitar roturas en el transporte y permitir contener el fármaco en caso de
derrame, los fármacos se colocarán en un embalaje hermético correctamente
etiquetado y a prueba de fugas, con la bolsa externa sellada al calor.
Los recipientes de transporte de los citostáticos deberán
ser contenedores rígidos que permitan su protección frente
posibles colisiones. Estos contenedores externos deben
mostrar etiquetas de advertencia visibles con el símbolo
representativo de fármacos citostáticos.
Imagen 11: Símbolo representativo de citostáticos.
Para transportar los tratamientos individualizados, se utilizarán bolsas de plástico
selladas y opacas, de igual manera correctamente identificadas con la leyenda
“atención, contiene quimioterapia”. En la etiqueta deberá constar, además,
información básica sobre la identificación del paciente, contenido (tipo de
48
solución, dosis, medicamento), condiciones de conservación y de administración
(fecha, vía, duración) y fecha de caducidad.
4.7.5 Administración de los citostáticos en los Servicios Hospitalarios.
La administración de citostáticos se realizará en áreas específicas (Planta de
Oncología Hospitalaria y Hospital de Día Oncológico), restringiendo la
administración a domicilio para casos excepcionales. Los tratamientos serán
administrados por personal de enfermería correctamente formado, que debe
conocer los fármacos (propiedades, toxicidad, estabilidad, etc.) y su manejo, los
riesgos derivados de los mismos y medidas preventivas para evitar la exposición.
La administración se realizará manteniendo en la mayor medida posible la
seguridad del paciente, del trabajador y del ambiente (12), y según los
Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) o las guías del Centro.
Las vías más utilizadas son la vía oral, tópica, subcutánea e intramuscular e
intravenosa.
Medidas preventivas en las diferentes vías de administración de fármacos
citostáticos
La medida preventiva común que ha de emplearse en todas las formas de
administración es la utilización por parte del personal de equipos de protección
individual (EPI’s).
Cada forma específica de administración, requerirá además, de una serie de
precauciones concretas:
En los citostáticos administrados por vía oral:
- Se priorizará la administración de fármacos completos, sin romper los
comprimidos.
- Si se deben manipular formas fragmentadas, llegarán al servicio
fragmentadas y protegidas en una bolsa de plástico cerrada, previa
preparación en el Servicio de Farmacia, en la Cabina de Seguridad
Biológica.
49
- Si el citostático se encuentra en suspensión, se presentará en forma de
jeringa para la administración oral directa, también preparada por el
Servicio de Farmacia.
En la administración tópica:
- Se debe manipular el fármaco lo mínimo posible, siendo beneficiosa la
utilización de productos para su aplicación, como espátulas, que
disminuyan el contacto con el citotóxico.
Cuando la vía de administración sea subcutánea e intramuscular:
- Vendrán preparados desde el Servicio de Farmacia y se presentarán en
jeringa con adecuada identificación: Nombre del paciente, nombre del
medicamento, dosis y forma de administración y fecha caducidad.
- Si es necesario purgar la jeringa se utilizará una gasa estéril impregnada
en un antiséptico para evitar posible contaminación.
- Para evitar reflujos de medicación o goteo, al realizar la extracción de la
aguja tras la inyección se utilizará una gasa impregnada en alcohol.
- Las conexiones deben ser de tipo “luer-lock”, las cuales impiden la
desconexión por accidente.
- Nunca se debe desconectar la jeringa de la aguja. Al finalizar la
administración del fármaco se tirarán al contenedor empleado para el
desecho de residuos citostáticos como si fueran una sola pieza.
En caso de administración intravenosa en bolo, la medicación será preparada en
el Servicio de Farmacia Hospitalaria y se presentará en forma de jeringa, con
conexión luer-lock y en el extremo distal un sistema cerrado (esto evitará goteo,
creación de aerosoles y posibles desconexiones accidentales).
La enfermera administrará la medicación a través de la llave de tres pasos de
forma lenta, para evitar posibles reacciones en el paciente.
Finalmente se lavará la vía con suero fisiológico y se limpiará la superficie de la
válvula para limpiar posibles restos que puedan contaminar.
En caso de administración intravenosa en perfusión continua, los fármacos irán
conectados a una alargadera previamente purgada con suero fisiológico en el
50
Servicio de Farmacia, de esta manera se disminuyen los riesgos por derrame al
conectar al sistema de administración.
Se utilizarán sistemas cerrados de perfusión que cumplan las siguientes
carácterísticas:
- El sistema será flexible y de una sola pieza. Poseerá sistema anti-reflujo
y distintas luces en función del tratamiento del paciente.
- Estará compuesto por un punzón en la parte proximal, utilizado para el
purgado con suero fisiológico. Dispondrá de una pinza tipo “clamp” para
el cierre de la perfusión.
- No deberán contener látex ni productos que puedan generar partículas al
entrar en contacto con el citostático.
- La conexión a la válvula, que debe ser de acceso sin aguja, debe ser de
tipo luer-lock, y se limpiará por arrastre.
- Tras su utilización, el sistema será eliminado en el contenedor adecuado
para el desecho de estos fármacos, como si se tratara de una sola pieza
y sin desconectar los citostáticos del mismo.
4.7.6 Gestión de los residuos
Se considerará residuo citostático lo siguiente (12, 28):
- Restos de medicación antineoplásica en la preparación y administración
de la misma.
- Material utilizado para la preparación y administración de los mismos
(agujas, jeringas, sistemas, etc.).
- Material empleado para la recogida de derrames accidentales.
- Citostáticos caducados.
- En cualquier fase del proceso, el material utilizado por los profesionales
para protegerse de los riesgos potenciales que ocasionan estos
fármacos: (Guantes, bata, mascarilla, calzas, etc.).
- Material utilizado para la limpieza de las zonas de manejo de citostáticos
(especialmente en la preparación y administración).
- Excretas y material contaminado por las mismas de los pacientes que
reciben tratamiento con quimioterapia: Conviene diluirlas en abundante
agua y desecharlas por el desagüe general. El material reutilizable
empleado para la eliminación, se lavará con agua y jabón dos veces y se
descontaminará con lejía tras cada utilización del mismo. En caso de
51
contaminación de la lencería del paciente con material citostático, se
introducirá en una bolsa de color azul, de plástico soluble, destinada para
tal fin y correctamente identificada, identificando en la misma que ha sido
contaminada por citostáticos. En el servicio de lavandería se realizará un
prelavado y posteriormente se lavará junto con el resto de lencería. Por
último, si los pacientes hacen uso del WC, se les indicará la necesidad de
accionar la cisterna dos o tres veces, con la tapa cerrada y echar un poco
de lejía.
4.7.6.1 Material necesario en la gestión de los residuos
Para desechar los medicamentos y el material contaminado, se utilizarán
contenedores fabricados con polietileno o poliestireno, con capacidad de 30 o 60
litros. Estos contenedores deben ser rígidos, de color azul, de un único uso y
exclusivos para este tipo de residuos, debiendo indicarse en ellos con un
pictograma y una leyenda “citotóxico”, para indicar que contiene material
citostático (Ver imagen 12). Además, deberán tener cierre hermético y ser
resistentes a agentes químicos y perforantes (Ver imagen 13).
Imagen 12: Pictograma y leyenda de identificación (12). Imagen 13: Contenedor homologado
para el desecho de residuos citostáticos (13).
Los materiales que hayan sido contaminados con citostáticos, de naturaleza
punzante o cortante, serán introducidos en contenedores de 1,5 o 10 litros de
color azul, también correctamente identificados. Se deberán llenar hasta sus 2/3
partes y serán cerrados herméticamente (Ver imagen 14). Finalmente, se
depositarán en los contenedores de 30 o 60 litros previamente descritos,
correctamente señalizados (12, 31).
Imagen 14: Contenedor para material cortante o punzante que esté
contaminado por citostáticos (12).
52
Se evitará la colocación de ambos contenedores en zonas de paso y
preferentemente deberán ser colocados cercanos al lugar donde se produce el
residuo, para disminuir la manipulación de los residuos.
4.7.6.2 Manipulación, transporte y almacenamiento de los residuos
El personal encargado de retirar estos desechos deberá conocer el modo de
manipulación y transporte de los mismos, para evitar el contacto con estos
residuos. Además, es importante el correcto uso de sistemas de protección
adecuados para evitar riesgos derivados de su manipulación.
El plazo máximo de traslado de los residuos desde la producción de los mismos
en las correspondientes áreas de actuación hasta el almacenamiento, no debe
ser superior a 24 horas, y el periodo máximo de almacenamiento final no debe
pasar de las 72 horas.
Estos residuos deben ser almacenados en un lugar señalizado, con adecuada
ventilación e iluminación. Debe tratarse de un lugar específico y apartado del
lugar de almacenamiento del resto de residuos Hospitalarios (12, 31).
4.7.6.3 Eliminación
Finalmente, serán recogidos por una empresa autorizada y los residuos serán
eliminados en hornos con filtros de alta seguridad, que protejan el medio
ambiente. En el caso de que no fuera posible, se intentará realizar una
destrucción de los mismos mediante neutralizantes químicos, o se llevarán a un
vertedero de residuos peligrosos que esté autorizado por la Agencia de
Protección del Medio Ambiente (31).
53
5. CONCLUSIONES
El tratamiento del cáncer incluye el uso de fármacos cuyos efectos tratan de
impedir la reproducción de las células malignas, afectando colateralmente a las
células sanas y dando lugar a efectos tóxicos con diferentes grados de
gravedad.
El listado de fármacos es extenso; hemos tratado de agrupar los más utilizados
en el Hospital San Pedro de La Rioja de forma más detallada, así como sus
características e indicaciones en los apartados 4.2 y 4.3 de este estudio.
La inevitable aparición de efectos tóxicos en los pacientes como en el personal
que interviene en su elaboración y manipulación, ha hecho necesaria la
publicación de múltiples guías y protocolos para su prevención por parte de
Sociedades Científicas, Fundaciones, Hospitales Públicos y Privados, Servicios
de Salud de las Comunidades Autónomas, Seguridad e Higiene en el Trabajo,
Unidades de Salud Laboral y otras instituciones relacionadas que, en lo
fundamental, coinciden en sus planteamientos.
Algunas medidas tienen que ver con los efectos sobre los pacientes tratados,
así son comunes la aparición de astenia, alteraciones del aparato digestivo, de la
médula ósea, del cabello, la piel y las uñas, neurológicas, cardiacas, renales, de
la sexualidad y fertilidad, detalladas más específicamente en la tabla 4. Estos
efectos pueden mitigarse procurando pautas de medicación correcta, buena
higiene corporal y bucal, hidratación adecuada, dieta proteica y apetecible, no
fumar, protección solar, actividad física, descanso adecuado y vigilancia de la
temperatura corporal.
Las medidas preventivas sobre el personal manipulador, han de comprender
desde la elaboración del fármaco, pasando por quien lo administra hasta la
eliminación correcta de sus residuos, estableciéndose cuatro niveles de
exposición: Alto, medio, bajo y muy bajo. La medida básica pero fundamental
será siempre la utilización de Equipos de Protección Individual (EPI): bata,
guantes, mascarilla, etc.
54
El transporte externo se hará en envases de material resistente y con
precauciones para evitar roturas, en envases bien identificados de manera
visible con medidas a tomar en caso de infortunio.
El almacenaje se hará en estantes con frente y en frigorífico si así fuese
requerido por el fármaco.
La preparación siempre se realizará en el Servicio de Farmacia Hospitalaria y en
las Cabinas de Seguridad Biológica aplicando estrictamente la Normativa. Será
llevada a cabo por personal suficiente, capacitado, formado y protegido,
elaborado conforme a la prescripción médica, etiquetado con claridad y
aplicando controles de calidad.
La limpieza de las cabinas se hará por persona formada en el riesgo, con EPI.
Será necesaria la limpieza de la cabina antes y después del trabajo y en la
realización de diferentes fármacos. Se requiere la utilización de material
desechable humedecido con agua y jabón, desinfectando finalmente con alcohol
y registrando la limpieza.
El embalaje requiere precauciones especiales con las bolsas de suero, jeringas
(que serán luer-lock), agujas, ampollas, etc., tratando siempre de evitar riesgo de
derrames y accidentes y agrupando los tratamientos por paciente y no por
medicamento, reduciéndose así errores en las dosis. Si es posible el embase
será de plástico y protegido de la luz si así lo requiere, para administrarse en su
correspondiente envase directamente, siendo trascendental la adecuada
identificación correcta de todo fármaco como del paciente al que va destinado en
el etiquetado correspondiente.
El transporte hospitalario hasta el Hospital de Día o Planta de Oncología se
realizará a través del celador, bien formado en su responsabilidad y nunca a
través del tubo neumático. Se transportará en contenedores rígidos e
identificados externamente con claridad como “citotóxico”.
La administración de los tratamientos se hará por el personal de enfermería
debidamente formado y normalmente en el Hospital de Día, en la Planta de
Oncología del Hospital y excepcionalmente a domicilio, siempre protegido con
EPI, evitando fraccionar los comprimidos en la vía oral, utilizando espátulas en la
55
aplicación tópica, para la vía subcutánea o intramuscular se utilizarán los
fármacos como vienen de Farmacia con agujas luer-lock y no desconectando
nunca jeringa y aguja. En la vía endovenosa en bolo se administrará lentamente
a través de un sistema cerrado que evite fugas, goteos o desconexión; si es en
perfusión continua, se hará desde los sueros preparados y ya purgados
debidamente en farmacia.
En caso de extravasación, será fundamental detectarla precozmente e
interrumpir el tratamiento sin retirar el catéter.
La exposición accidental cutánea, ocular, oral y parenteral exige como primera
medida la retirada inmediata de fármaco mediante el lavado con agua o
aspiración, según caso. En los derrames accidentales se empleará el kit de
derrames y se actuará según protocolo.
La adecuada gestión de los residuos, es decir, todos aquellos elementos
materiales que hayan podido contactar con el citostático en alguna fase de su
elaboración, aplicación, derrame, excretas, citostáticos caducados, EPIs, etc.,
exigen su eliminación en envases azules rígidos, herméticos, resistentes,
identificados con “citotóxico” y en un plazo inferior a 24 horas deben ser retirados
para su tratamiento en hornos por una empresa autorizada.
Está claro que no se ha escrito la última palabra sobre este tema ya que las
investigaciones del cáncer y su tratamiento caminan hacia la obtención de
fármacos cada vez más seguros y específicos para las células cancerosas
respetando las sanas.
Entre tanto, como conclusión final de este estudio, creemos oportuno dada su
trascendencia, resaltar la importancia de la concienciación colectiva de todos
aquellos que intervienen en la cadena de tratamiento con citostáticos, en cumplir
escrupulosamente las medidas que se establecen en los protocolos de
seguridad para reducir o evitar los efectos tóxicos y riesgos de los mismos.
56
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60
ANEXO I: RECOMENDACIONES ANTE EXTRAVASACIÓN EN LOS CITOSTÁTICOS DE MAYOR UTILIZACIÓN
CITOSTÁTICO TRATAMIENTO VÍA FRECUENCIA DURACIÓN
Vincristina
Vinblastina
Vinorelbina
Etopósido
Tenipósido
Calor local seco
Hialuronidasa.
Tópico.
SC (1)
20 min 4 veces al
día.
1ml por ml de
droga
extravasada.
1- 2 días.
Una vez.
Doxorrubicina
Epirubicina
Frío local seco.
Dexrazoxano.
Tópico.
IV (en otra
vía alejada).
15-20 min/4h;
30min/6h.
En 1-2 horas,
retirar frío 15 min
antes y durante
infusión.
3 días.
3 días.
Mitomicina
Frío local seco.
DMSO 99%.
Tópico.
15-20min/h
durante 4 h.
Después
30min/6h.
1.5 ml. Dejar
secar al aire,
c/6h.
3 días.
7 días.
Docetaxel
Paclitaxel
Hialuronidasa.
Paclitaxel frío.
SC.
Tópico.
(1).
Igual que
Mitomicina.
Una vez.
3 días.
Carboplatino
Cisplatino
Frío local seco.
Tiosulfato
sódico 1/6 M.
Tópico.
SC.
Igual que
paclitaxel y
mitomicina.
(3)
3 días.
Una vez.
Oxaliplatino Calor local seco Tópico. Otros agentes: Se aplicará frío tópico 15-20 minutos/h durante cuatro horas y después 30 min/6h.
61
(1) A través de catéter o repartido en 6 punciones en el sentido de las agujas del
reloj alrededor de la zona afectada.
(2). 1000 mg / m2 en las 6 horas, 1000 mg / m2 a las de 24 horas y 500 mg / m2
a las 48 horas.
(3). (preparación inmediata: 4 ml al 10% + 6 ml de agua estéril) Inyectar 2 mL por
cada gramo de droga extravasada, en general 5 mL en varias punciones. Tabla 6: Recomendaciones ante extravasación en los citostáticos de mayor utilización. Fuente:
Protocolo de Manejo Seguro de Citostáticos del Servicio Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12).
ANEXO II: REGISTRO DE ENFERMERÍA TRAS UNA EXTRAVASACIÓN EN VÍA VENOSA PERIFÉRICA
Imagen 3: Hoja de Registro de Extravasación de Quimioterapia por vía Periférica. Fuente: Instituto
Nacional de Cancerología (2010) (18).
62
ÌNDICE DE CONTENIDO RESUMEN/ABSTRACT 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………3
1.1. ¿Qué es el cáncer?...................................................................................3 1.2. Tipos de cáncer………………………………………………………………..3 1.3. Categorías de cáncer………………………………………………………….3 1.4. Factores predisponentes para desarrollar la enfermedad………………...4 1.5. Diagnóstico y estatificación…………………………………………………..4 1.6. Terapias empleadas para el tratamiento del cáncer……………………….5 1.7. Justificación del trabajo……………………………………………………….8
2. OBJETIVOS DEL TRABAJO……………………………………………………10 3. METODOLOGÍA…………………………………………………………………..11 4. DESARROLLO………………………………………………………………........13
4.1. Cánceres más prevalentes en La Rioja……………………………………13
4.2. Principales drogas antineoplásicas y citostáticos empleados en el
Hospital San Pedro de La Rioja……………………………………............14
4.3. Características e indicaciones de algunos citostáticos de uso
frecuente………………………………………………………………….......16
4.4. Efectos adversos de los citostáticos más empleados en La
Rioja……………………………………………………………………………21
4.4.1. Efectos indeseables generales más comunes tras la
administración de los tratamientos quimioterápicos………………...21
4.4.2. Efectos indeseados específicos de los citostáticos más
utilizados…………………………………………………………………23
4.4.3. Medidas para paliar los efectos adversos en los pacientes
subsidiarios del tratamiento con citostáticos…………………………26
4.5. Actividades de enfermería en la administración de citostáticos………...28
4.5.1. Recepción de los citostáticos……………………………………….28
4.5.2. Administración de los citostáticos…………………………………..28
63
4.5.3. Detección, prevención y control de las complicaciones……….....30
4.5.4. Retirada de los residuos procedentes tras la administración de
citostáticos………………………………………………………………31
4.6. Riesgos en la manipulación de citostáticos……………………………….32
4.6.1. Toxicidad del citostático……………………………………………..32
4.6.2. Nivel de exposición del manipulador……………………………….35
4.7. Establecer procedimientos de trabajo seguros para los trabajadores en
las distintas áreas de actuación relacionadas con la manipulación de
fármacos citostáticos, con el fin de disminuir el riesgo y minimizar la
exposición……………………………………………………………………..37
4.7.1. Transporte externo…………………………………………………...38
4.7.2. Recepción y almacenamiento………………………………………38
4.7.3. Preparaciónde los citostáticos en el Servicio de Farmacia
Hospitalaria (SFH)………………………………………………………39
4.7.3.1. Actividades realizadas en el proceso de preparación de los
citostáticos…………………………………………………………39
4.7.3.2. Área de preparación…………………………………………39
4.7.3.3. Cabina de seguridad biológica……………………………...41
4.7.3.4. Limpieza de la cabina de seguridad………………………..42
4.7.3.5. Precauciones del personal que realiza la preparación en la
cabina de seguridad biológica…………………………………...42
4.7.3.6. Sistemática de preparación de los citostáticos……………44
4.7.4. Transporte intrahospitalario…………………………………………47
4.7.5. Administración de los citostáticos en los servicios hospitalarios..48
4.7.6. Gestión de los residuos……………………………………………...50
4.7.6.1. Material necesario en la gestión de los residuos………....51
4.7.6.2. Manipulación, transporte y almacenamiento de los
residuos……………………………………………………………52
4.7.6.3. Eliminación…………………………………………………...52
5. CONCLUSIONES…………………………………………………………………53 6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………56 ANEXOS……………………………………………………………………….............60
- Anexo 1: Recomendaciones ante extravasación en los citostáticos de
mayor utilización………………………………………………………………60
64
- Anexo 2: Registro de enfermería tras una extravasación en vía venosa
periférica……………………………………………………………………….61
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Principales drogas antineoplásicas no vesicantes utilizadas en el
Hospital San Pedro de La Rioja………………………………………………………14
Tabla 2: Principales drogas antineoplásicas vesicantes utilizadas en el Hospital
San Pedro de La Rioja………………………………………………………………..14
Tabla 3: Principales drogas antineoplásicas irritantes utilizadas en el Hospital
San Pedro de La Rioja………………………………….…………………………….15
Tabla 4: Efectos tóxicos específicos frecuentes de los citostáticos más
empleados en los cánceres más prevalentes en La Rioja………………………...23
Tabla 5: Niveles de contacto citotóxico……………………………………………..36
Tabla 6 (anexo I): Recomendaciones ante extravasación en los citostáticos de
mayor utilización……………………………………………………………………….60
ÍNDICE DE IMÁGENES Imagen 1: Cinco localizaciones más frecuentes de cáncer en hombres en La
Rioja……………………………………………………………………………………..13 Imagen 2: Cinco localizaciones más frecuentes de cáncer en mujeres en La
Rioja……………………………………………………………………………………..13
Imagen 3: Sistema cerrado de seguridad utilizado en el Hospital San Pedro para
la administración de citostáticos……………………………………………………..29
Imagen 4 (anexo II): Hoja de Registro de Extravasación de Quimioterapia por
vía periférica……………………………………………………………………………61
65
Imagen 5: Contenedor para el desecho de residuos citostáticos………………..31
Imagen 6: Esquema y circuito del manejo de los medicamentos citostáticos….38
Imagen 7: Esquema de una sala de preparación de citostáticos con tres zonas
diferenciadas……………………………………………………………………………40
Imagen 8: Cabinas de Flujo Laminar Vertical………………………………………42 Imagen 9: Gorro, bata y calzas protectoras………………………………………..44
Imagen 10: Gafas protectoras, mascarilla tipo FFP3 y guantes de nitrilo………44
Imagen 11: Símbolo representativo de citostáticos………………………………..47
Imagen 12: Pictograma y leyenda de identificación……………………………….51
Imagen 13: Contenedor homologado para el desecho de residuos
citostáticos………………………………………………………………………………51
Imagen 14: Contenedor para material cortante o punzante que esté
contaminado por citostáticos…………………………………………………………51