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CONDUITE A TENIR DEVANT…..

Les vertiges

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Et HOP !!!!!

Intérêt de la question

• C’est un des signes cliniques les plus « inquiétants » pour les thérapeutes.

• C’est un des signes cliniques qui nécessite une bonne connaissance de la neurologie anatomique, physiologique et clinique pour comprendre la physiopathologie et s’orienter vers une cause qui représenterait une exclusion au traitement ostéopathique.

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Définition

• Classiquement c’est « une illusion de déplacement d’une sensation de mouvement sans déplacement réel »

• Illusion de mouvement par conflit d’informations sensorielles entre source vestibulaire malade et les deux autres sources d’informations, visuelles et proprioceptives;

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Définition : suite

• Selon les Anglo-Saxons on distingue deux termes :

+ dizziness : qui désigne une sensation subjective d’étourdissement, ce que nous appelons sensation vertigineuse

+ vertigo: qui désigne de façon plus restrictive le vertige tel que nous l’entendons dans notre bel hexagone.

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Conditions épidémiologiques

• 2 millions de consultations par an (0,9% des motifs) ce que nous retrouvons en clinique interne.

• Soit 3 actes de MG par mois et près de 5% qui consultent un généraliste se plaignent de vertiges.

• Le mot « vertige » est souvent utilisé à tort tant par les patients que par les thérapeutes.

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Rappels anatomiques

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Rappels Physiologiques

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La fonction « équilibre »(1)

• C’est le résultat de l’équilibration

• Deux informateurs nécessaires: + la vue : asservie aux labyrinthes

+ le vestibule : mesure trois choses • Les accélérations linéaires (gravité) par les organes

otolithiques (utricule et saccule)

• Les accélérations angulaires par les canaux semi circulaires (dans les trois plans de l’espace)

• Les vestibules D et G fonctionnent en PUSH PULL ( un coté active et un coté inhibe)

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La fonction « équilibre » (2)

• La proprioception

+ mécanorécepteurs des muscles oculomoteurs, de la nuque

+ permet le contrôle postural

¤ les informations remontent au système nerveux central

¤ les systèmes effecteurs réflexes ( oculomotricité et motricité somatique) permettent l’équilibre du corps et une vision nette.

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Le système vestibulaire (1)

• le labyrinthe membraneux

C’est un organe situé dans une cavité osseuse ( labyrinthe osseux) baigné dans le liquide péri lymphatique.

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• Canaux semi-circulaires

• Au nombre de 3 (horizontal,vertical sup. et post.

• Mouvements de rotation

• Épithélium neurosensoriel dans les ampoules, baigne dans le liquide endo lymphatique

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• Organes otolithiques

• Utricule (plan horizontal) et saccule ( vertical)

• Mouvements d’accélération linéaire, gravité

• Épithélium neurosensoriel dans la macule g

• Baigne dans un gel de MPS et de cristaux de carbonate de Ca (toconies) d’où densité élevée et réponse rapide aux changements d’orientation ou d’accélération.

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Et « le vertigineux »

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L’interrogatoire

• Toujours laisser raconter son vertige par le patient

• L’interroger sur sa crise, et ce sera le fil

conducteur pour le thérapeute

• Type de la sensation: rotatoire, linéaire, déséquilibre, tendance à la chute?

• Facteurs déclenchants: position, stress, effort, hyperpression,obscurité

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Interrogatoire (2)

• Mode d’installation:

– Brutal

• Origine périphérique : VPPB, Ménière, névrite

• Origine centrale: AVC

– Progressif

• Périphérique : neurinomes, ototoxiques

• Central: SEP

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Interrogatoire (3)

• Évolution

– Par crises

• Unique : névrite

• Itératives : VPPB, Ménière

– Continue, chronique

• Quelques secondes : fistules péri lymphatique

• Une minute VPPB

• Quelques heures : Ménière

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Interrogatoire (4)

• Signes d’accompagnement

– Auditifs

• Surdité (pas dans VPPB ou nevrite ou vertiges centraux)

• Acouphènes ( ménière, ototoxique)

• Plénitude auriculaire (Ménière)

– Otorrhée

• Purulente : choléstéatome

• Acqueuse : fracture du rocher

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Interrogatoire (5)

–Nausées, vomissements : atteintes périphériques surtout

– Signes neurologiques : perte de connaissance mais jamais dans les vertiges isolés.

–Céphalées : HTA, AVC mais pas dans les atteintes périphériques (sauf neurinome avec HTIC)

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Interrogatoire (6)

– Signes visuels: ototoxiques, SEP, troubles de la réfraction.

• Antécédents indispensables à chercher:

– TC avec ou sans fracture du rocher

– Infections surtout virales

– Chirurgie otologique

– Cardio-vasculaire: athérome,HTA

– Prise de médicament ototoxique: gouttes, aminosides

– Profil psychologique : Ménière, Psychogène

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Examen clinique (1)

• Examen otoscopique : tympan, bouchon

• Examen audition :

– Diapason grave (125 Hz) Rinne et Weber

– Faire répéter les mots

• Examen neurologique complet (MO TO CO RE TRO SE)

• Examen général ( cardio surtout)

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Examen clinique (2)

• Examen vestibulaire

– Signes spontanés • Nystagmus ( arc réflexe oculovestibulaire)

– Sensibilisé par les lunettes de Frentzel ou + 10 dioptries

– Direction : secousse rapide

– Mouvement lent coté atteint, rapide coté sain

– Forme

– Horizonto -rotatoire : périphérique

– Vertical, horizontal et rotatoire : central

– Intensité : augmente avec le regard vers la secousse rapide

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Examen clinique (3)

• Arc réflexe vestibulo somatique – Membre supérieur : déviation des index

– Tronc : Romberg sensibilisé ou non

– Membres inférieurs: marche aveugle, en étoile

• Signes vestibulaires provoqués

– Recherche du nystagmus otolithique par la manœuvre de Hallpike

– Rechercher le nystagmus du regard : central

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Les explorations complémentaires (1)

• Inutiles devant une cause évidente : VPPB, Ménière

• Indispensables pour être exempts de reproches : – Examen audiométrique:

• Systématique devant un vertige qui n’a pas fait sa preuve immédiate

• Quantifie une surdité qui a pu passer inaperçue

• Différentie surdité de perception et surdité de transmission

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Les examens complémentaires (2)

• Épreuves calorimétriques:

– nystagmus provoqué par eau chaude puis froide dans les oreilles

– Enregistrement de la réponse

– Par observation derrière les lunettes de Frentzel

– Par éléctro nystagmographie ou électro oculographie

– Par vidéo oculographie

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Le nystagmus

(N)

Mouvement

conjugué des

deux yeux,

biphasique, à

ressort

(déviation lente,

tonique, suivie

d'un

mouvement de

rappel

rapide,ce

dernier

définissant par

convention les

sens du

nystagmus).

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Si l'on compte le nombre de

secousses nystagmiques, pour

chaque oreille ( droite et gauche ) et

chaque irrigation ( chaude: rouge et

froide:bleue ) et que l'on reporte ces

valeur sur un diagramme on obtient la

représentation suivante.

La réactivité est normale à droite et à

gauche, le "papillon" est symétrique.

Une réponse faible ou inexistante

traduit une hypo réflectivité ou une

aréflexie de l'oreille irriguée, ici du

coté gauche (=0).

Les examens complémentaires(3)

• Potentiels évoqués auditifs ( PEA) dont l’altération peut mettre en évidence un neurinome.

• Imagerie – Scanner : pour les structures osseuses d’accès

difficile par la radio conventionnelle

– IRM pour les structures molles neurologiques (SEP)

– Doppler cervical pour les vertiges vasculaires

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VERTIGES ET EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES

VERTIGE PÉRIPHÉRIQUE VERTIGE CENTRAL

syndrome harmonieux syndrome dysharmonieux

sensation linéaire ou rotatoire sensation mal définie

nyst. horizonto-rotatoire nyst. vertic. horizont. rot.

nyst. diminué par regard fixé nyst. inchangé par regard

troubles de l'équilibre accentués par

l'obscurité-

pas de modification à

l'obscurité

plutôt signes continus

souvent vrais troubles de l'équilibre plutôt déséquilibre et tangage

souvent nausées et vomissements

ORL

NEURO

explorations audiométriques et vestibul. PEA ? TDM, IRM

Examens complémentaires et vertiges

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Arbre de diagnostic des vertiges

Les « faux vertiges » ou sensations vertigineuses

• Hypoglycémie ++++

• Diabète

• Hypercholestérolémie

• Mal des montagnes

• lipothymies

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Les 7 cadres principaux du diagnostic

• La grande crise de vertige unique

• Les grandes crises répétitives

• Les vertiges brefs

• Les sensations de déplacement linéaire

• L’instabilité isolée

• L’instabilité avec signes neurologiques

• La sensation d’instabilité

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Quelles sont les urgences dans les vertiges?

• Le syndrome de Wallenberg

• L’accident hémorragique du cervelet

• La dissection de l’artère vertébrale

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Le syndrome de Wallenberg

• Accident ischémique du tronc cérébral, c’est la seule vraie urgence.

• Un accident ischémique des noyaux vestibulaires qui est le début d’un vertige qui va durer un mois doit donner lieu à un interrogatoire TRES SOIGNEUX.

• Très rare, environ 1 pas an, il arrive en 7° position d’admission aux urgences

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Syndrome de Wallenberg (2)

• Il faut rechercher pour en avoir la certitude

– Un syndrome de Claude Bernard Horner d’un coté ( ptôsis,myosis,enophtalmie)

– Hypoesthésie homolatérale d’une hémiface

– Hyperesthésie palmaire de la main controlatérale

– Hémi syndrome cérébelleux homolatéral

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Accident hémorragique cérébelleux

• Symptomatologie très semblable avec céphalées et syndrome cérébelleux

• Plus rare et plus grave car l’œdème qui en résulte peut s’étendre et entraîner le décès par engagement du tronc

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Dissection de l’artère vertébrale

• Grande douleur exquise de la nuque

• Céphalées très intenses

• Grand vertige rotatoire

• Hospitalisation d’urgence

• Doppler d’urgence

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Signes cliniques centraux communs

• Nystagmus de direction centré. Il faut le chercher à 20° - 20 cm

• Erreurs de pointage d’un doigt sur l’autre,saccades sans hypermétrienet sans hypométrie.

• Saccades oculaires, le patient debout, tenant le bout du stylo,coudes au corps, regardant un point fixe pendant une rotation des chevilles: apparition d’un nystagmus persistant ,dans le sens du mouvement.

• Troubles de la déglutition ( paralysies laryngées et signe de Tullio)

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Et les névrites vestibulaires?

• Elles donnent un immense vertige qui ressemble au Wallenberg mais sans aucun signe central.

• Ce serait en fait des attaques de panique

• On appelle cela syndrome postural phobique et on l’observe chez des gens qui paniquent sur un quai, sur un escalator etc.

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Tordons le cou à quelques idées reçues…

• Les vertiges « à élongation cervicale », les vertiges « aigus cervicaux » ou les vertiges « arthrosiques » n’existent pas.

• C’est pourquoi la radio du rachis cervical et le doppler cervical (à part pour la dissection vertébrale qui est une urgence) sont INUTILES dans la grande majorité des vertiges aigus/brefs.

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A QUOI PENSER DEVANT UNE GRANDE CRISE DE VERTIGE UNIQUE

QUI DURE PLUSIEURS JOURS EN CONTINU?

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On devra penser à :

• La névrite vestibulaire

• Le traumatisme crânien avec fracture du rocher

• Les accidents vasculaires ischémiques du tronc cérébral ou du cervelet

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La névrite vestibulaire (1)

• Patient qui présente brutalement un grand vertige isolé durant des heures voire des jours

• Pas de notion d’hypoacousie ni d’acouphènes, pas de passé otologique particulier,pas de céphalées ou de signes neurologiques particuliers

• Évolution vers l’instabilité qui va céder en quelques semaines.

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Névrite vestibulaire (2)

• Confirmation du diagnostic par épreuve calorique qui donne la preuve du déficit aigu unilatéral labyrinthique sous la forme d’une aréflexie vestibulaire non compensée.

• Typiquement virale, par un virus neurotrope comme le zona, la varicelle ou les oreillons.

• Le bilan comporte toujours une audiométrie et des PEA pour éliminer un neurinome du VIII ou une atteinte centrale.

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Traumatisme crânien avec fracture du rocher

• Grande crise vertigineuse rotatoire qui régresse au cours des semaines.

• On retrouve la notion de traumatisme qui s’est éventuellement accompagné d’otorragie, de paralysie faciale et de cophose.

• L’examen calorique vestibulaire ramène un déficit unilatéral non compensé

• Le bilan radiologique et TDM retrouve la fracture

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Accidents ischémiques du tronc cérébral ou du cervelet

• Typiquement le syndrome de Wallenberg • Le tableau clinique est déjà connu avec les signes propres et

ceux communs aux atteintes centrales. – céphalées,hoquet,dysphonie – Syndrome de Claude Bernard Horner ipsilatéral – Syndrome cérébelleux ipsilatéral – Anesthésie faciale dissociée thermique et douloureuse – Paralysie ipsilatérale de l’hemivoile, hémi pharynx,et corde

vocale – Hémianesthésie des membres du corps type dissocié et

controlatéral à la lésion

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Accidents vasculaires ischémiques tronc cérébral et cervelet (2)

• Les épreuves caloriques et oculographiques montrent

– le déficit labyrinthique,

– des signes d’atteinte centrale (latéropulsion oculaire,poursuite saccadique et indice de fixation anormal)

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A QUOI PENSER DEVANT LES GRANDES CRISES DE VERTIGES

REPETITIVES?

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Les grandes crises de vertiges répétitives doivent faire penser à…

• La maladie de MENIERE • L’Otospongiose • Les pathologies otologiques les plus fréquentes:

– Otite chronique – Choléstéatome – Otite moyenne aigue

• La vestibulopathie récurrente • Le syndrome de LERMOYEZ • Le vertige prémenstruel • Le « delayed vertigo »

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La maladie de MENIERE (1)

• Sans doute le plus connu des vertiges, bien que peu fréquent.6% des cas.

• Évoluant par crises associant la triade classique : vertige surdité et acouphènes unilatéraux avec sensation de plénitude de l’oreille.

• Elle est mieux connue maintenant depuis que l’anatomie du labyrinthe est maitrisée.

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Maladie de Ménière (2)

• Physiopathologie actuelle

• Il s’agit d’un hydrops idiopathique c’est-à-dire une hyperpression, une dilatation ou une distension du labyrinthe membraneux.

• Plusieurs théories expliquent cet hydrops:

– Insuffisance de réabsorption de l’endolymphe par le sac endolymphatique .Cette atteinte du sac serait d’origine diverse : auto immune, embryopathique, infectieuse, génétique voire traumatique.

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– Hypothèse physique

• La plus probable

• Augmentation de pression due à l’hydrops retentit sur la membrane basilaire sur laquelle repose l’organe de corti – soit en altérant ses propriétés élastiques

– soit par un effet de masse sur le canal cochléaire

– soit les deux

• Les mêmes mécanismes s’appliqueraient au niveau vestibulaire.

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• Les accès vertigineux durent en moyenne 15 minutes à plusieurs heures

• Ils se calment progressivement • Signes d’accompagnement typiques : • Impression de plénitude auriculaire et « conque

marine » (bourdonnement unilatéral) • Nausées et vomissements à l’acmé de la crise

soulageant le patient mais égarant le dgc vers une « crise de foie »

• Après la crise acouphène aigu persistant.

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• Évolution: laisse une hypoacousie touchant les fréquences graves, s’aggravant régulièrement.

• Au bout de quelques années surdité importante et persiste une instabilité quasi permanente.

• Au décours de la crise : PEA, bilan audio métrique,test au glycérol,vidéo nystagmographie et épreuves vestibulaires caloriques

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Otospongiose (1)

• Normalement les sons sont transmis du milieu extérieur à l’oreille interne par la chaîne des osselets : marteau, enclume, étrier.

• L’étrier, par sa platine obture la fenêtre ovale de l’oreille interne mais reste très mobile par l’intermédiaire du ligament annulaire souple.

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LES OSSELETS DE L’OREILLE MOYENNE

Otospongiose (2)

• C’est une calcification du ligament annulaire qui va progressivement entraîner un blocage de l’étrier et par voie de conséquence une surdité de TRANSMISSION

• Si l’atteinte porte aussi sur l’oreille interne, la part de surdité liée à celle-ci ne pourra être traitée chirurgicalement

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Otospongiose (3)

• Maladie héréditaire

• Se manifeste rarement avant la puberté

• Évolutivité variable d’un individu à l’autre

• Peut toucher les deux oreilles

• Deux fois plus fréquente chez la femme

• Évolutivité influencée par les facteurs hormonaux principalement oestrogéniques

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Otospongiose (4)

• Le traitement est chirurgical avec des résultats satisfaisants.

• Le but est de rétablir la transmission des mvts vibratoires du tympan et des osselets à l’oreille interne.

• Faisceau laser et micro fraise réalisent un trou de 0,8 µ de diamètre dans la platine de l’étrier où l’on introduit un piston en dacron.

• On reconstitue parfois le ligament par une greffe de veine dorsale de la main.

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88

COMMENT REGLER LES LESIONS ?

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TECHNIQUE D’INTERPOSITION

Les autres pathologies auriculaires

• Les otites aigues

• Les otites chroniques bénignes

• Le Choléstéatome

• Les traumatismes

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Otites aigues

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Les otites aigues

• Pathologie fréquente surtout chez l’enfant et l’adolescent • Responsables de vertiges dans le cas où elles touchent le

tympan et la caisse du tympan créant une hyperpression dans la caisse avec ou sans sécrétion de mucus réactionnelle

• Les vertiges sont le plus souvent modestes et laissent la première place à la douleur intense ( otalgies) aux céphalées et aux signes généraux

• Il existe souvent une infection rhino pharyngée contemporaine ou antérieure

• Le diagnostic est otoscopique • Souvent la guérison est obtenue par paracentèse

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Otites chroniques bénignes

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Les otites chroniques bénignes(1)

• Les répétitions d’infection otique ne sont pas grave en soi. Elles peuvent le devenir si le tympan se perfore sur une surface plus ou moins importante.

• Cette perforation met en contact l’oreille moyenne avec l’extérieur.

• L’eau qui s’introduit dans le CAE pénètre alors jusqu’à la caisse du tympan.

• Ceci va provoquer une douleur, favorisera l’infection et sera parfois toxique pour l’oreille interne.

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Les otites chroniques bénignes(2)

• La perforation peut même atteindre les osselets, ce qui génèrera une surdité relativement importante. Les sons arrivant sur un tympan ou ce qu’il en reste ne sont que mal ou ne sont pas transmis à l’oreille interne par la chaîne des osselets.

• Le principe du traitement consiste à réparer le tympan et les osselets s’ils sont abîmés. Pour le tympan on utilise une greffe de fascia ou de périchondre . Pour les osselets on peut retailler les osselets existants ou modeler un fragment d’os en forme d’osselet, voire même une prothèse ossiculaire.

• Si l’oreille interne a été touchée, cette surdité ne sera pas accessible à la chirurgie mais devra faire l’objet d’un appareillage.

• La seule complication de cette chirurgie est la formation d’une perle ou kyste épidermique développé aux dépens de cellules épithéliales enfermées sous la greffe.

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Les choléstéatomes

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Le Choléstéatomes (1)

• Le CAE et la face « extérieure » du tympan sont recouvertes d ’épiderme analogue à la peau.

• La face interne du tympan et la caisse du tympan sont recouvertes d’une muqueuse analogue à celle qui tapisse les voies respiratoires.

• Au niveau du tympan les deux types de revêtement sont très proches, séparés de façon inconstante par une couche de tissu fibreux

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Les choléstéatomes (2)

• En cas d’absence de ce tissu fibreux, suite à une perforation ou à des otites répétées ou encore en cas de mauvaise aération de la caisse du tympan il peut y avoir pénétration d’épiderme dans l’oreille moyenne.

• Une fois dans l’oreille moyenne, cet épiderme évolue pour son propre compte et réalise un

véritable kyste :

Le choléstéatome.

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Le choléstéatome (3)

• Cette lésion va grossir progressivement, s’infecter et être responsable :

+ d’une surdité par destruction tympanique ou des osselets

+ d’un écoulement purulent et chronique de l’oreille (otorrhée)

+ parfois de douleurs

+ en cas d’atteinte de l’oreille interne : surdité majeure et vertiges.

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+ en cas d’atteinte du nerf facial : paralysie faciale périphérique (toute l’hémiface)

+ exceptionnellement complications très graves : méningite et abcès du cerveau.

• Ces lésions doivent être opérées pour éviter les complications.

• On enlève la totalité de l’épiderme présent dans l’oreille moyenne, on la referme par une greffe de tympan et si possible on répare la chaîne des osselets.

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• En cas d’atteinte de l’oreille interne, la chirurgie ne pourra rien sur la part de surdité qui en découle.

• On devra alors avoir recours à un appareillage.

• On ne doit jamais laisser en place aucune cellule épidermique, sinon la récidive est la règle, et on devra ré intervenir 12 à 18 mois plus tard.

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• Ce n’est pas une maladie héréditaire

• Elle est plus fréquente en cas d’otites répétées dans l’enfance

• Son évolutivité se fait régulièrement vers l’aggravation et les complications en l’absence d’un traitement chirurgical bien conduit qui éradique obligatoirement la totalité de la lésion.

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Les lésions traumatiques

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Les lésions traumatiques (1)

• On retrouve les perforations tympaniques comme complication des otites.

• Ici il s’agit des lésions de l’oreille provoquées directement par des traumatismes.

• Ce sont des lésions tympano-ossiculaires pour la plupart

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• Les traumatismes de l’oreille peuvent être séparés en deux catégories:

+ les traumatismes tympano-ossiculaires par un agent contondant ( branche, coton tige)

+ les traumatismes liés à une hyperpression dans le CAE ( claque, coup de coude dans l’oreille )

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Les Lésions traumatiques (2)

• On observe alors une surdité plus ou moins importante ave saignement au niveau du CAE ( otorragie) et parfois des vertiges.

• L’otoscopie précise le siège de la plaie : simple plaie du conduit, déchirure du tympan avec risque de lésions des osselets voir même de l’oreille interne en cas d’enfoncement de l’étrier par sa platine dans la fenêtre ovale.

• L’existence de vertiges, une surdité importante ou fluctuante, un écoulement de liquide clair doivent faire craindre cette situation et imposent l’avis d’un spécialiste.

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Toute suspicion de plaie tympanique contre indique l’introduction d’eau ou

de gouttes dans l’oreille, en raison des risques de toxicité définitive pour

l’oreille interne.

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• L’otite barotraumatique

+ lors des voyages en avion

+ secondaire à une mauvaise équilibration des pressions au niveau de l’oreille moyenne lors de la montée ou plus souvent à la descente

+ très souvent douloureuse avec surdité liée à un épanchement de sang dans la caisse du tympan voir sa rupture

+ traitement préventif : la manœuvre de Valsalva avec prise d’un vasoconstricteur en cas de rhume et AINS

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• Les fractures du rocher

+ accompagnent un TC

+ sont suspectées devant une surdité avec otorragie

+ diagnostic de certitude sur le scanner et l’audiométrie

+ traitement chirurgical parfois nécessaire

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Les autres pathologies auriculaires plus rares

• La vestibulopathie récurrente

• Le syndrome de LERMOYEZ

• Le vertige prémenstruel

• Le « delayed vertigo »

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Les vestibulopathies récurrentes

• Il s’agit de crises vertigineuses de plusieurs minutes à plusieurs heures sans manifestations cochléaires.

• Ces crises altèrent peu la fonction vestibulaire

• On peut retrouver une petite hypovalence vestibulaire à l’épreuve calorique

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Le syndrome de LERMOYEZ

• C’est une forme particulière de maladie de Ménière qui représente environ 4% des Ménières.

• Le patient raconte ici que son audition a baissé progressivement, mais « revient », un peu avant ou pendant la crise de vertige rotatoire.

• C’est typiquement le vertige « qui fait entendre »

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Le vertige prémenstruel (1)

• 5/1000 des vertigineux sont des femmes âgées de 35 à 45 ans.

• Ces femmes ont présenté au moins deux crises de vertiges à 2 cycles successifs survenant principalement dans la période prémenstruelle, les 4 jours précédant les règles et moins souvent le premier jour des règles;

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Le vertige prémenstruel (2)

• Pour 5O% d’entre elles, il s’agit de manifestations d’hydrops : maladie de Ménière, syndrome de Lermoyez, « delayed vertigo » ou vestibulopathie récurrente.

• Pour les 50 autres % il s’agit de vertiges paroxystiques positionnels bénins ou d’ataxie. Ce dernier aspect rend sans doute compte d’un métabolisme des otolithes dans l’oreille interne dépendant du cycle menstruel.

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Le « delayed vertigo »

• On l’appelle également « vertige retardé »

• Il survient chez un patient à oreille déjà atteinte quelques années auparavant et présentant une surdité, une cophose

• Il y a une reviviscence à l’occasion d’un atteinte virale

• Il s’agit principalement d’une affection de l’enfant

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A QUOI PENSER DEVANT DES VERTIGES TRES BREFS ???

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@ Les VPPB @ Les autres causes: * hypotension orthostatique * insuffisance vertébro-basilaire * pathologie cervicale * phénomène de TULLIO * fistule labyrinthique

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Le vertige paroxystique positionnel bénin ou VPPB

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Le VPPB (1)

• Pathogénie + présence de débris otolithiques circulant librement dans le canal semi

circulaire postérieur (95%) ou horizontal (5%).

+ ces débris sont à la base de la théorie de la canalo ou cupulolithiase et de la manœuvre thérapeutique d’EPLEY

+ tout mouvement de la tête entraîne la mobilité des otolithes qui provoquera un déplacement de la cupule ( capteur spécifique à la base de chaque canal semi circulaire) qui permet la perception du mouvement et le sens de l’accélération linéaire.

+ ce déplacement entraîne une stimulation qui provoque la sensation transitoire de vertige accompagnée de nausées et de vomissements d’intensité variable.

+ cette sensation sera brève car les symptômes vont forcer le patient à arrêter de bouger.

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Les VPPB (2)

• Étiologie

Comment peuvent se détacher ces otolithes?

+ à l’occasion d’un TC

+ à l’occasion d’un whiplash ( coup de fouet cervical)

+ d’une infection ( labyrinthite)

+ d’une intervention sur l’oreille moyenne

+ d’une augmentation de pression interne (syndrome de Ménière)

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Les VPPB (3)

• Cliniquement + cause la plus fréquente des consultations pour vertiges

+ classiquement vertige très bref de quelques secondes, survenant dans des circonstances déclenchantes particulières : en tournant la tête dans son lit, mais aussi en se levant, en se baissant ou en mettant la tête en extension

+ en dehors de ces mouvements, le patient ne ressent rien ou bien une simple instabilité qui s’améliore en cours de journée.

+ toutes les formes sont possibles, depuis le vertige unique d’une fraction de seconde jusqu’aux crises se répétant au moindre mouvement de la tête pendant plusieurs dizaines de minutes empêchant le malade de quitter la position inhibant le vertige.

+ pas de céphalées, d’hypoacousie, d’acouphènes

+ une simple lourdeur dans la tête passagère.

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Les VPPB (4)

• La manœuvre diagnostique est celle de HALLPIKE (voir schéma)

+ dans un premier temps la tête est placée en extension à 30° par rapport à l’axe longitudinal du corps

+ puis tournée à 45° du coté de l’oreille à évaluer.

+ enfin le patient passe de la position assise à celle en décubitus dorsal en gardant la tête tournée et en extension ( soutenue par l’observateur)

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Les VPPB (5)

• La manœuvre de EPLEY thérapeutique

+ classiquement vise à replacer les otolithes

+ déplace progressivement les otolithes vers l’utricule où ils continueront à circuler mais sans créer de puisqu’ils ne font plus bouger la cupule.

+ Il peut y avoir des échecs dont les causes figurent sur le schéma ci après.

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VPPB : autre manœuvre thérapeutique ( Alain Sémont)

• Découverte fortuitement à la fin des années 1970 dans des circonstances obligeant à faire un geste sur un sujet ayant une doléance de vertige de position.

• Le résultat fut « miraculeux », le malade devient asymptomatique et il est impossible de reproduire le vertige.

• La répétition systématique de cette technique sur des patients identiques amène les mêmes résultats.

• L’optimisation du travail a abouti à une manœuvre appelée manœuvre libératoire puis manœuvre de Sémont ( du nom du praticien qui a bien codifié la méthode)

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Les autres causes

139

Hypotension orthostatique

• Sensation vertigineuse très fréquente • Notion essentielle à l’interrogatoire: provoqué

uniquement au lever brusque, à l’élévation de la tête • Sensation de malaise avec quelques phosphènes

(mouches volantes) et dysesthésies qui disparaissent en quelques secondes.

• La prise de la TA en position couchée et debout apporte la clé du Dgc.

• Ne s’accompagne pas de nystagmus.

140

Insuffisance vertébrobasilaire

• Longtemps considérée comme une cause essentielle de vertiges

• Représente 1% des causes des consultations pour le motif vertiges

• Vertiges brefs de quelques secondes allant jusqu’à quelques minutes

• Associés à des manifestations visuelles de type obscurcissement ou rétrécissement du champ visuel

• Associés aussi parfois à des céphalées ou des manifestations neurologiques

141

Pathologie cervicale

• Difficile d’appréciation

• Trop souvent incriminée à tort

• Présente chez quelques patients sous forme de sensations vertigineuses

• Simple sensation de déséquilibre

• Symptomatologie totalement non spécifique

142

Le phénomène de TULLIO

• Symptômes caractéristiques

• Patients qui signalent d’eux même que les troubles sont représentés par des troubles de l’équilibre survenant lors de phénomènes sonores + émis par le patient : chant et cri

+ extérieur : cri, bruit assez fort mais aussi la voix, la musique, le téléphone

• Pas de surdité

• Bilan para clinique strictement normal

143

A QUOI PENSER DEVANT DES SENSATIONS DE DEPLACEMENT

LINEAIRE???

144

Le syndrome otolithique

• L’histoire est celle d’un patient qui, brusquement, en marchant,s’est senti inexorablement attiré vers un coté, se percevant lui-même comme oblique par rapport à la verticale.

• Par ailleurs, on peut noter des sensations de la tête est plus proche du sol, comme « décalée »

145

Le syndrome otolithique (2)

• Survient essentiellement en automobile lors des freinages brusques et imprévus (feu rouge) ou dans les virages serrés.

• Le patient a l’impression que sa tête a continué vers l’avant ou que son corps ou la voiture prenaient la tangente du virage

• Parfois c’est dans l’ascenseur que le patient va avoir l’impression que le mouvement se poursuit après l’arrêt de celui-ci.

146

A QUOI PENSER DEVANT UNE INSTABILITE ISOLEE DE TOUTE ATTEINTE NEUROLOGIQUE ???

147

Instabilité isolée: Généralités

• Ces patients ne présentent jamais ou très rarement de sensations rotatoires mais ils se plaignent d’instabilité permanente ou transitoire qui les gène dans leur vie quotidienne.

• L’interrogatoire là encore, sera l’un des éléments prépondérants du diagnostic étiologique.

148

Instabilité isolée : Les causes

• Le neurinome de l’acoustique

• Les atteintes ototoxiques

• Les syndromes généraux

• L’origine visuelle

• La presbyataxie

149

Neurinome de l’acoustique (1)

• Toujours y penser, car typiquement il ne se manifeste que rarement par de grandes crises vertigineuses.

• Les phénomènes d’instabilité surviennent tardivement .

• Le patient révèle au thérapeute qu’il fait des embardées lors de la marche et qu’il est déséquilibré dans l’obscurité

150

Neurinome de l’acoustique (2)

• Mais surtout, existe une surdité unilatérale progressive associée ou non à des acouphènes

• L’examen vestibulaire montrera un déficit unilatéral compensé

• On doit compléter par: + un examen audio métrique

+ des potentiels évoqués auditifs

+ une imagerie : scanner et/ou IRM

151

Les lésions ototoxiques (1)

• Il peut s’agir de déficit vestibulaire bilatéral lié à l’introduction dans l’organisme de produits ototoxiques.

• Il peut s’agir d’antibiotiques aminosides : streptomycine et gentamicine.

• La principale plainte est une ataxie, majorée par l’obscurité ou les yeux fermés.

152

Les lésions ototoxiques (2)

• Il peut y avoir une hypoacousie • L’électro nystagmographie ou vidéo

nystagmographie met en évidence une aréflexie vestibulaire bilatérale aux épreuves caloriques et rotatoires pendulaires

• On fait ainsi le diagnostic différentiel avec une atteinte centrale.

• L’examen clinique et posturographique objective l’ataxie

• L’audiométrie permet la surveillance des seuils auditifs.

153

Les grands syndromes généraux

• Hypoglycémie:

+ les troubles surviennent dans une fourchette située entre 0,60 et 0,40 de glycémie capillaire.

+ ils précèdent généralement les troubles du comportement

Les anomalies hématologiques

+ les anémies

+ les polyglobulies

* L’insuffisance respiratoire chronique

154

Instabilité d’origine visuelle

• Le patient se plaint d’être instable lorsqu’il est en hauteur ou lors des stimulations optocinétiques.

• C’est ce qui se produit lorsqu’il regarde démarrer un train ou le défilement de lignes blanches sur le sol en voiture.

155

Presbyataxie

• Patients âgés chez lesquels les différentes fonctions concurant à l’équilibration sont perturbées.

• Problèmes visuels , presbi-vestibulie, troubles de la sensibilité profonde.

• La plainte recouvre d’une multitude de petits troubles qui lui « gâchent la vie »: il voit moins bien, il marche moins bien, il tombe inopinément et il a peu de sortir.

• Tout ceci participe au déséquilibre su sujet âgé, source de chutes dont on connaît les conséquences ,hélas fréquentes.

156

INSTABILITE AVEC SIGNES NEUROLOGIQUES

157

L’arbre de diagnostic

• La sclérose en plaques

• La maladie de Parkinson

• Le syndrome de Steele Richardson Olszewski (ophtalmoplégie supranucléaire progressive)

• Hydrocéphalie à pression normale.

• État lacunaire de l’hypertendu.

• Atrophie cérébelleuse

• Neuropathies périphériques

• Tumeurs cérébrales

• Myélopathies cervicarthrosiques, Arnold Chiari

158

La sclérose en plaques (1)

• Elle se manifeste souvent par des troubles de l’équilibre chez une personne jeune.

• Dans les antécédents, il existe de poussées spontanément résolutives : paresthésies, douleurs fulgurantes électriques, névralgies faciales, troubles oculomoteurs.

159

La sclérose en plaques (2)

• L’examen vidéo nystagmographique avec l’étude de la motricité oculaire par vidéo-oculographie, montre souvent une ophtalmoplégie inter nucléaire et un syndrome cérébelleux.

• Dans les formes évoluées, la névrite optique rétro bulbaire est presque constante. Elle est mise en évidence par les PE visuels montrant un allongement de latence de l’onde P100

• L’IRM permet de déceler la présence d’hyper signaux montrant souvent ainsi des lésions infra cliniques.

160

Maladie de Parkinson (1)

• Syndrome extrapyramidal le plus fréquent

• Responsable de nombreux troubles de la marche, de déséquilibre et de chutes.

• Le syndrome associe classiquement une akinésie, une hypertonie et des tremblements.

• C’est l’association de ces signes qui fera le diagnostic.

161

Syndromes parkinsoniens (2)

• Parfois les troubles ont une origine iatrogène.

• Il s’agit le plus souvent d’un traitement neuroleptique ou de la composante neuroleptique (ignorée) d’une médication antivertigineuse ( Torecan, Sibelium, Stugeron) ou d’une médication antiémétique ( Primpéran) prescrite trop longtemps ou surdosée accidentellement.

162

Syndrome de Steele Richardson Olszewski (1)

• C’est un syndrome extrapyramidal particulier qui ne répond pas au traitement par la Dopamine.

• Son évolution est plus grave.

• Il commence par des troubles de l’équilibre, des chutes inopinées, une tendance à la rétro pulsion et des troubles de la marche.

163

Syndrome de Steele Richardson Oszlewski (2)

• Des signes cérébelleux et des troubles centraux s’additionnent.

• L’ophtalmoplégie concerne d’abord la verticalité, puis l’horizontalité et elle se traduit par un ralentissement des saccades oculaires.

• Une dysarthrie et des troubles de la déglutition sont également observés.

164

Hydrocéphalie à pression normale (1)

• Affecte le sujet âgé

• Se reconnaît aux troubles de la marche avec troubles sphinctériens et détérioration intellectuelle.

• Au début le patient se plaint d’une instabilité, d’une démarche ébrieuse, d’une difficulté à monter les escaliers.

165

Hydrocéphalie à pression normale (2)

• Plus tard, la marche est ralentie, précautionneuse et s’effectue à petits pas traînant.

• Des troubles des fonctions supérieures s’associent montrant une réduction des activités, un certain désintérêt.

• Le scanner montre, tout particulièrement, une dilatation du système ventriculaire.

166

État lacunaire de l’hypertendu (1)

• Ces lacunes se constituent souvent à bas bruits.

• Les signes sont souvent rapidement résolutifs.

• Il peut s’agir de petites syncopes, de dysarthrie, d’hémi paresthésie ou de troubles de l’équilibre.

167

État lacunaire de l’hypertendu (2)

• A la longue, les troubles de l’équilibre deviennent de plus en plus fréquents, de plus en plus pénibles et le patient marche à petits pas.

• Ceci peut aboutir à une véritable impotence.

• Les troubles de contrôle sphinctérien s’ajoutent parfois à l’état pseudo bulbaire

• Parfois encore cet état lacunaire évolue jusqu’à la démence.

168

Atrophie cérébelleuse (1)

• Elle peut survenir dans le cadre d’un alcoolisme chronique ou dans le cadre d’une dégénérescence spino-cérébelleuse type maladie de Friedrich

• Associe un syndrome cérébelleux à un syndrome pyramidal et un syndrome radiculo-cordonal postérieur.

• Le patient présente un élargissement du polygone de sustentation

169

Atrophie cérébelleuse (2)

• La marche est ébrieuse et le syndrome radiculo-cordonal postérieur donne une marche talonnant avec hypotonie.

• Le syndrome pyramidal plus tardif provoque un trouble moteur déficitaire (parésie ou paralysie)

• Cliniquement on retrouve spécifiquement un pied creux et une cyphoscoliose aggravant encore les troubles de la marche d’origine neurologique pure.

170

Neuropathies périphériques

• Diabétique, alcoolique, carentielle ou médicamenteuse.

• Troubles de l’équilibre avec faiblesse musculaire et chutes.

• Abolition des réflexes ostéotendineux rotulien et achilléen caractéristique

• L’EMG fera le diagnostic de certitude.

171

Autres pathologies

• Les tumeurs cérébrales par l’intermédiaire d’une hypertension intracrânienne ou œdème cérébral, ou directement si elles touchent les structures impliquées dans l’équilibre (fosse postérieure)

• La myélopathie cervicarthrosique

172

A QUOI PENSER DEVANT DES SENSATIONS D’INSTABILITE EN DEHORS DE TOUTE INSTABILITE

REELLE ??

173

Arbre de diagnostic

• Agoraphobie

• Attaque de panique

• Syndrome postural phobique

• Syndrome de négligence vestibulaire

• Troubles proprioceptifs (région nucale)

• Syndrome d’hyperventilation, spasmophilie, tétanie, névrose d’angoisse

• Affections psychiatriques : hystérie, dépression

174

Agoraphobie

• L’interrogatoire montre que l’instabilité isolée survient dans des circonstances bien définies : endroits très fréquentés, grands espaces, grands magasins, restaurants.

• Il n’y a pas d’ataxie lors de l’examen clinique du moins en dehors des lieux provocateurs.

175

Attaque de panique

• Tout à coup, le patient ne peut plus avancer.

• Il ne sait plus sortir d’un traquenard inattendu : descendre un escalator, sortir du métro, fuir une foule hostile, ou tout simplement continuer son chemin.

• Il peut même parfois avoir l’impression d’un sol « qui s’ouvre sous ses pas ».

176

Syndrome postural phobique

• Le patient doute de ses performances

• Il marche à petits pas prudents, parfois même en glissant les pieds comme s’il marchait sur du verglas.

• Si on lui donne la main, même symboliquement le bout des doigts, d’un doigt, tout rentre dans l’ordre.

177

Syndrome de négligence vestibulaire

• Le patient ne tient plus compte des informations vestibulaires

• Tout ce qui bouge autour de lui donne le vertige, le perturbe et pourrait le faire tomber.

• A l’examen clinique vestibulaire, les fonctions sont strictement normales.

178

Autres pathologies

• Les troubles proprioceptifs de la région nucale:

Ils donnent des troubles de l’équilibre minime et sont facilement corrigés par la les thérapeutiques classiques.

• Syndrome d’hyperventilation, spasmophilie, tétanie, névrose d’angoisse associent , dans des conditions d’agression variées, des fourmillements des extrémités, une difficulté respiratoire avec polypnée superficielle, avec spasme des membres (main d’accoucheur ) et pieds en varus équin.

• Hystérie

• Dépression

179

Diverses images cliniques importantes

180

Conclusions

• Une fois le vertige identifié, le vrai plaisir commence: est il central? Est il périphérique? Est il la maladie à lui tout seul ou le signe d’une pathologie évoluant pour son propre compte?

• Autant le praticien ne doit pas être suggestif pour la caractérisation du symptôme vertige autant il doit être directif en ce qui concerne les signes d’orientation étiologique.

• Même si l’examen semble fastidieux, il prendra moins de 5 minutes s’il est fait méthodiquement et ses renseignements sont de la plus haute importance et permettent un gain de temps ultérieur.

• Si l’examen est négligé, la panoplie des explorations para cliniques est tellement spécifique qu’elle ne servira à rien ou donnera des renseignements erronés.

• Le nystagmus est souvent présent, mais pas toujours repéré, parfois il est absent, mais on croit l’avoir vu. Il faudra être sur de sa présence en sachant bien le rechercher.

189

Maintenant…

Exerçons notre sagacité !

190

1 : Un patient se plaint pour la première fois de sa vie d'un grand vertige rotatoire, depuis deux jours, sans interruption. Il précise bien que ça tourne sans arrêt, même s'il ne bouge plus la tête. II ne tient pas debout et vous constatez un nystagmus spontané. II ne se plaint pas de surdité, ni d'acouphène ni de céphalée. On peut évoquer déjà sur ces éléments A: une maladie de Menière, B: un vertige positionnel paroxystique bénin, C: une névrite vestibulaire, D: une atteinte vestibulaire centrale, E: une insuffisance vertébrobasilaire, F: une arthrose cervicale 2 : Monsieur Bruno B. a été victime d'un accident de la route, au cours duquel il s'est violemment cogné la tête. II est resté étourdi un moment. II a constaté qu'un peu de sang coulait de son oreille droite. Des vertiges apparaissent. Les éléments vous font penser tout d'abord à : A: une maladie de Ménière post traumatique, B: un vertige positionnel paroxystique bénin post traumatique, C: une névrite vestibulaire, D: une fracture du rocher, E: un traumatisme cervical, F: un syndrome subjectif des traumatisés du crâne.

191

Réponse: Réponse: C

Réponse: Réponse: D

3 : Au cours d'une partie de tennis, notre patient âgé de 65 ans, a ressenti une douleur cervicale, juste après son service. II était mal à l'aise et on l'a raccompagné chez lui. II s'est couché, se plaint de vertige, ne veut plus bouger de sa position couchée sur le côté. II a vomit, se plaint de céphalées modérées et présente un hoquet. Est-ce que vous avez déjà une idée du diagnostic ? A: une maladie de Ménière B: un vertige positionnel paroxystique bénin, C: une névrite vestibulaire, D: une fracture du rocher, E: une arthrose cervicale, F: un accident ischémique bulbaire . 4 : Vous êtes appelé en urgence parce que votre patient présente une nouvelle crise de vertige. Lorsque vous arrivez, le patient est prostré, dans son lit, dans l'obscurité, gardant une cuvette et une serviette près de lui pour faire face à l'importance de ses réactions nauséeuses. Comme à chaque fois, nous dit-il, l'oreille droite lui semble bouchée et bourdonne. Quel est le premier diagnostic qui vous vient à l'esprit ? A: une maladie de Ménière, B: un vertige positionnel paroxystique bénin, C: une névrite vestibulaire, D: une fracture du rocher, E: une crise de foie, F: un neurinome de l'acoustique. 192

Réponse: Réponse: F

Réponse: Réponse: A

5 : Vous êtes appelé par votre patiente affolée. Depuis ce matin, avant même de se lever de son lit, elle présente de violents vertiges. Quand elle a voulu se lever pour aller à son cabinet de toilette, elle a été rejetée en arrière par le vertige. Elle ne se plaint cependant d'aucune céphalée, d'aucun signe auditif. Elle reste immobile dans son lit, et refuse de bouger. Vous ne constatez aucun nystagmus spontané. A vos questions, la patiente précise que son vertige ne dure que 10 à 20 secondes, si elle ne bouge plus. Quel est votre premier diagnostic ? A: une maladie de Ménière, B: un vertige positionnel paroxystique bénin, C: une névrite vestibulaire, D: une fracture du rocher, E: une arthrose cervicale, F: un accident ischémique bulbaire. 6 : A votre consultation, votre patient vous fait part d'une curieuse gêne qui survient à chaque fois, qu'au volant de sa voiture, il freine à un feu rouge : il a l'impression que sa voiture continue à avancer comme s'il n'avait pas bien freiné. D'autres fois, lorsqu'il prend les bretelles d'accès d'autoroutes, il a l'impression d'être emporté par la vitesse et de prendre la tangente du virage. Quel est votre premier diagnostic ? A: une maladie de Ménière, B: un vertige positionnel paroxystique bénin, C: un effet iatrogène, D: un syndrome otolithique, E: une arthrose cervicale, F: un neurinome de l'acoustique.

193

Réponse: Réponse: B


7 : Monsieur Marc P. se plaint d'une surdité unilatérale progressive qui s'est aggravée récemment et de discrets troubles de l'équilibre. Que faut-il craindre ? A: une presbyacousie, B: une otospongiose, C: un effet iatrogène, D: un syndrome otolithique, E: une arthrose cervicale, F: un neurinome de l'acoustique. 8 : Cette gentille dame de 78 ans n'a pas de chance, son opération de prothèse de hanche s'est pourtant bien passée, mais elle vient de faire une pyélonéphrite (15 jours d'antibiothérapie par voie intramusculaire). Elle ne retrouve pas son équilibre. Que faut-il craindre ? A: une maladie de Ménière, B: une hystérie, C: un effet iatrogène, D: un syndrome otolithique, E: une arthrose cervicale, F: un neurinome de l'acoustique

194



9 : Cette autre dame âgée n'ose plus sortir de chez elle. II fait trop froid, elle a peur de tomber, les gens marchent trop vite. Les magasins sont trop fréquentés et elle a peur qu'on la bouscule. Elle a surtout peur de traverser une rue, trouvant qu'elle ne marche pas assez vite pour des situations aussi angoissantes. Chez elle, tout va mieux, il n'y a plus de problème. Elle ne présente, par ailleurs, aucun signe auditif ni céphalée et n'a jamais eu l'expérience d'un vrai vertige rotatoire. Quel diagnostic vous semble, dès à présent, le plus probable ? A: une agoraphobie, B: une hystérie, C: un effet iatrogène, D: un syndrome otolithique, E: une arthrose cervicale, F: un neurinome de l'acoustique 10 : Votre patiente de 54 ans, vous raconte que son oreille droite n'entend plus très bien depuis environ 6 mois. Cette gêne auditive s'était installée progressivement, et voici qu'hier, elle a présenté une grande crise de vertige rotatoire qui a duré une heure accompagnée de nausées, de sueurs. Elle a dû se coucher. Elle est restée immobile dans son lit, dans l'obscurité. Elle a eu la surprise de constater, qu'à la fin de cette crise de vertige, elle entendait à nouveau de son oreille droite. Avant même de faire les examens, quel diagnostic pouvez vous évoquer ? A: une maladie de Ménière, B: une otospongiose, C: une otite chronique, D: une vestibulopathie récurrente, E: un syndrome de Lermoyez, F: un vertige prémenstruel

195


Réponse: Réponse: E

11 : Madame K... vient vous consulter pour une gêne auditive qui s'est développée au cours de sa grossesse. Elle a accouché d'une petite fille et l'allaite. Son oreille gauche reste sourde. II y a quelques jours, elle a présenté quelques vertiges rotatoires qui ont duré environ 14 minutes. Ils se sont répétés 3 jours plus tard. Elle décide donc de vous consulter. Votre examen otoscopique constate que l'oreille externe est propre, que le tympan est normal, il n'y a pas de bouchon de cérumen ni d'otite. Au diapason, placé sur le front de la patiente, vous constatez qu'elle entend mieux le son transmis par vibration osseuse du côté de sa surdité. Quel est le diagnostic que vous pouvez déjà évoquer? A: une maladie de Ménière, B: une otospongiose, C: une otite chronique, D: une vestibulopathie récurrente, E: un syndrome de Lermoyez, F: un vertige prémenstruel 12 : II s'agit d'un jeune enfant, Louis, 6 ans, accompagné par son père. Ils nous précisent, l'un et l'autre, qu'il a déjà eu trois crises de vertige qui ont duré 3 ou 4 minutes sans doute, sans manifestation auditive particulière, sans maux de tête, survenant inopinément. Rémi s'arrête de jouer car tout tourne autour de lui. Du doigt, ii nous décrit le vertige comme la rotation d'un manège. Pendant ses crises, il s'arrête, s'assoit, attend que ça passe et prévient ensuite ses parents. Le médecin scolaire qui l'a examiné iI y a peu de temps n'avait retrouvé aucun signe neurologique ou d'inquiétude. Pouvez-vous évoquer une hypothèse diagnostique ? A: une maladie de Ménière, B: une otospongiose, C: une otite chronique, D: une vestibulopathie récurrente, E: un syndrome de Lermoyez,

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13 : Un solide gaillard de 60 ans présente depuis peu des sensations vertigineuses et des troubles de l'équilibre. A l'examen otoscopique vous avez retrouvé une perforation tympanique droite au niveau de la membrane de Schrapnell de laquelle sortent des débris blanchâtres. Le patient dit qu'il présente depuis longtemps déjà des otalgies et des otorrhées malodorantes. Au diapason, vous confirmez la surdité du côté droit, puis le diapason placé sur le front, votre patient entend le son du côté de la perforation tympanique. Quel diagnostic envisagez-vous d'emblée ? A: une maladie de Ménière, B: une otospongiose, C: une otite chronique cholestéatomateuse, D: une vestibulopathie récurrente, E: un syndrome de Lermoyez 14 : Madame Noémie N..., 37 ans, est très timide, elle est un peu gênée de nous dire qu'à sa grande surprise, elle se rend compte que, la veille de l'arrivée des règles, elle présente un bourdonnement de l'oreille droite accompagnée d'une petite surdité et d'un vertige qui dure 10 minutes. Ceci s'est produit non seulement il y a quelques jours, mais également lors des deux cycles précédents. Elle ne présente pas de surdité à votre examen acoumétrique avec le diapason et votre examen clinique est parfaitement normal aujourd'hui. Quel diagnostic vous semble plausible ? A: une maladie de Ménière, B: une otospongiose, C: une otite chronique, D: une vestibulopathie récurrente, E: un syndrome de Lermoyez, F: un vertige prémenstruel

197



15 : Olga, 20 ans, en première année de faculté essaie de travailler consciencieusement. Ses partiels sont prévus la semaine prochaine et elle s'astreint à beaucoup travailler. Le matin, au lever du lit, elle présente des vertiges nous dit-elle et "sans force", elle se recouche dans son lit. Chaque fois qu'elle essaie de se lever, elle présente ce vertige qui s'accompagne de petits points blancs scintillants dans la périphérie du champ visuel, d'acouphènes aigus, de paresthésies. L'ensemble de ces phénomènes dure 10 à 15 secondes, mais elle reste très fatiguée. Avant de commencer votre examen clinique, avez-vous déjà une hypothèse diagnostique ? A: le vertige positionnel paroxystique bénin, B: une hypotension orthostatique, C: une insuffisance vertébrobasilaire, D: une pathologie cervicale, E: un phénomène de Tullio. F: un vertige prémenstruel Réponse: Réponse: B 16 : Mr P..., 61 ans, 100Kg pour 1m56, a déjà le visage fatigué d'un homme qui a beaucoup travaillé, bien bu et bien fumé. Il a le souffle court et raconte ses vertiges qui durent de 5 à 10 secondes peut-être associés à un obscurcissement visuel et à un rétrécissement du champ visuel (comme s'il avait des oeillères). Lors d'un autre vertige, il a présenté des céphalées et un engourdissement de l'hémiface droite. Évoquez-vous déjà un diagnostic ? A: le vertige positionnel paroxystique bénin, B: une hypotension orthostatique, C: une insuffisance vertébrobasilaire, D: une pathologie cervicale, E: un phénomène de Tullio Réponse: Réponse: C

198

17 : Venant vous voir pour une autre pathologie, votre jeune patient de 23 ans vous raconte son curieux vertige. Il avait invité de nombreux amis à dîner et ayant dépassé l'heure du métro, les copains sont restés dormir dans son appartement d'étudiant. II a fallu se serrer un peu et ils ont tous mal dormi. Le matin en se réveillant, il a présenté un vertige rotatoire qui a duré une minute. II avait bien mal dans la nuque, parce qu'il s'était endormi malencontreusement sur un objet dur. Votre patient n'a pas d'antécédent de vertiges, n'a pas présenté de signe auditif pendant cette crise de vertige ni de céphalée, hormis cette cervicalgie. Votre examen clinique est heureusement normal. Évoquez-vous un diagnostic ? A: le vertige positionnel paroxystique bénin, B: une hypotension orthostatique, C: une insuffisance vertébrobasilaire, D: une pathologie proprioceptive cervicale, E: un phénomène de Tullio. 18 : Monsieur William R 30 ans a été très étonné de constater un vertige lorsqu'un ami, qui marchait à côté de lui, pour plaisanter lui a sifflé près de l'oreille. Il s'est aussi rendu compte, il y a quelques jours, que lorsqu'un chien aboyait à côté de lui, il perdait l'équilibre. Hier encore, au téléphone, il a eu l'impression de perdre l'équilibre. II ne présente pas de surdité flagrante et son examen est normal. Connaissez-vous une telle symptomatologie ? A: le vertige positionnel paroxystique, B: une hypotension orthostatique, C: une insuffisance vertébrobasilaire, D: une pathologie cervicale, E: un phénomène de Tullio.

199


Réponse: Réponse: E

19 : Votre patient de 50 ans, vous raconte que, parmi ses petits soucis, il n'est pas du tout content de ses Varilux. II ne s'y fait pas. Bien souvent dans la rue ou dans les escaliers, il perd l'équilibre. II se sent ivre et se trouve très fatigué par ce changement d'accommodation. II n'y a pas de signe auditif , mais se plaint de quelques petites céphalées. Quel diagnostic évoquez-vous ? A: une agoraphobie, B: une instabilité d'origine visuelle, C: une presbyataxie, D: des troubles proprioceptifs, E: un syndrome postural phobique, F: un syndrome de négligence vestibulaire 20 : Madame Gisèle K..., 82 ans vit seule chez elle. Elle s'angoisse un peu depuis que son mari est mort il y a maintenant 3 ans et vous lui avez prescrit un petit anxiolytique. Elle se plaint de troubles de la mémoire, de quelques troubles auditifs et vous lui avez prescrit un vasodilatateur. La vue est devenue moins bonne, elle a maigri (elle a perdu des muscles) et marche à petits pas, traînant un peu les pieds, élargissant son polygone de sustentation, ralentissant sa marche. On vous a appelé ce matin, parce que sa voisine avait entendu crier. Heureusement, elle avait les clés et a pu venir secourir Madame K qui était couchée sur le sol au pied de son lit. Elle était tombée cette nuit ne trouvant pas la force de se relever toute seule. Quel diagnostic évoquez-vous ? A: une agoraphobie, B: une instabilité d'origine visuelle, C: une presbyataxie, D: des troubles proprioceptifs, E: un syndrome postural phobique, F: un syndrome de négligence vestibulaire.

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21 : Marie, 18 ans, présente son bac cette année. Elle est surmenée et s'entend bien avec ses parents et ses amis. Elle se plaint de troubles de l'équilibre et parfois même de trébucher lorsqu'elle marche rapidement. Elle raconte une maladresse nouvelle de la main droite qui la gêne pour écrire, manger, se laver les dents et se maquiller les yeux. Quel diagnostic évoquez-vous avant même d'avoir fait votre examen ? A: une agoraphobie, B: une instabilité d'origine visuelle, C: un syndrome dépressif, D: des troubles proprioceptifs, E: un syndrome postural phobique, F: une sclérose en plaques. 22 : Madame Marie-Louise B..., 78 ans, perd le moral. Elle reste chez elle, seule, prostrée. Son mari ne la reconnaît plus : elle ne bouge plus, ne rit plus, elle qui était si gaie. II ne comprend pas puisque sa maladie de Ménière est bien guérie par le traitement de Sibelium que vous lui donniez à raison d'un comprimé tous les soirs depuis plus d'un an. Quel diagnostic doit-on envisager avant même de faire les examens? A: une agoraphobie, B: une instabilité d'origine visuelle, C: une presbyataxie, D: des troubles proprioceptifs, E: un syndrome postural phobique, F: une maladie de Parkinson.

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23 : Monsieur Jean B..., 85 ans perd l'équilibre et tombe en arrière. Sa femme nous raconte qu'il perd un peu la tête et se comporte de façon étrange. En commençant à l'interroger, vous vous étonnez de constater que son regard est inhabituel : les yeux bougent trop lentement dans l'orbite. Quels diagnostics peut-on déjà évoquer ? A: une agoraphobie, B: une instabilité d'origine visuelle, C: une presbyataxie, D: un syndrome de Steel-Richardson-Olszewski, E: une hydrocéphalie à basse pression, F: un état lacunaire 24 : Madame Christiane L. est très sportive , elle pratique l'équitation à un bon niveau . Elle vous raconte que lors de son dernier CSO (concours de saut d'obstacles), elle a fait une chute sans gravité sur un obstacle et elle s'est cognée la tête ( protégée par la bombe) sur une barre. Le lendemain matin au réveil dans son lit en tournant la tête pour regarder l'heure à son radio- réveil, toute la chambre s'est mise à tourner à toute vitesse pendant quelques secondes . Chaque tentative de bouger la tête ou de se lever redéclenchait inéluctablement le même violent vertige bref avec des nausées et pour finir des vomissements. Quand elle a enfin réussi à se lever, en fin de matinée, elle était instable, " comme ivre ". Depuis , tous les matins les vertiges sont présents dès le réveil et même la nuit quand elle se retourne dans son lit. Quel est votre diagnostic ? Quels examen faut-il demander ? A: le vertige positionnel paroxystique bénin, B: une hypotension orthostatique, C: une insuffisance vertébrobasilaire, D: une pathologie cervicale, E: un phénomène de Tullio, F: un vertige prémenstruel.

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Réponse: Réponse: D,E,F


Perdu !!!!

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ou gagné !!!!

Bibliographie

• Pathologie ORL E.M.C « Les vertiges »

• Séméiologie médicale Bariéty Masson Ed.

• Anatomie du système nerveux .Bourret et Louis.

• FMC Québec « étourdissements et syncopes : jouissance ou cauchemar » François Evoy.Mars 2005

• Divers sites Internet « vertiges »

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et hop - osteopathie74.files.wordpress.com · vertiges. •le mot ... signes cliniques centraux...

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