çeﬁ‹tl‹ kl‹n‹k örneklerden ‹zole ed‹len mrsa...

ÖZET

Hastanemizde kaç tip MRSA bulundu¤unu saptamak için, Nisan 2005 ile Haziran 2006 aras›nda, Türkiye Yüksek ‹h-tisas Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›nda izole edilen 233 MRSA suflunun 17 farkl› antibiyoti¤e duyarl›l›k paternleridisk difüzyon yöntemi ile belirlenmifltir. Antibiyotiplendirme amac›yla kullan›lan antibiyotikler oksasilin, sefoksitin, amoksi-silin-klavulanat, eritromisin, gentamisin, amikasin, tobramisin, levofloksasin, rifampisin, tetrasiklin, linezolid, vankomisin,teikoplanin, netilmisin, fusidik asit, kloramfenikol ve trimetoprim-sulfametoksazol olmufltur.

De¤erlendirmeler bütün antibiyotikler için duyarl›, dirençli ve eritromisin için ayr›ca heterorezistan (zon içi üremegösteren) olarak yap›lm›fl, buna göre eritromisine dirençli (ER) ve eritromisine heterorezistan (EHR) olmak üzere 2 farkl›MRSA suflunun hastanemizde endemik olarak bulundu¤u saptanm›flt›r. Ayr›ca, bu sufllardan ve birbirlerinden farkl› olan 2MRSA suflu daha saptanm›flt›r ve bu sufllar sadece izole edildi¤i hastalarda s›n›rl› kalm›flt›r. Eritromisin zon içi üreme gös-teren MRSA sufllar›ndan baz›lar› daha detayl› incelenmifl ve sonuçlar› ayr›ca de¤erlendirilmifltir.

Hastanelerin mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda izole edilen MRSA sufllar›n›n takip edilmesi, en az›ndan antibiyotiplen-dirilmesinin yap›lmas›, suflun endemik olup olmad›¤›n› belirlemede yol gösterici olurken hastaneye yeni bir sufl girdi¤inde defark›na var›lmas›n› sa¤layacak ve gerekli önlemlerin al›nmas› için uyar›c› olacakt›r.

Anahtar sözcükler: antibiyotiplendirme, eritromisin zon içi üreme, MRSA

SUMMARY

Antibiotyping of MRSA Strains Isolated from Various Clinical Samples and MRSA Strains ExhibitingMicrocolonies within the Inhibition Zone of Erythromycin

To investigate how many types of MRSA strains exist in our hospital, a total of 233 MRSA isolates collected at Tur-kiye Yuksek Ihtisas Hospital from April 2005 to June 2006 were characterized by antibiotyping, as determined by the disk dif-fusion method. The antimicrobial agents evaluated were as follows: oxacillin, cefoxitin, amoxicillin-clavulanate, erythromy-cin, gentamicin, amikacin, tobramycin, levofloxacin, rifampicin, tetracycline, linezolid, vancomycin, teicoplanin, netilmicin,fusidic acid, chloramphenicol and trimethoprim-sulfamethoxazole.

Our results revealed that two different antibiotypes of MRSA strains based on the difference only in erythromycin sen-sitivity as of erythromycin resistant (ER) and erythromycin heteroresistant (EHR, with some colonies within the inhibitionzone) were endemic in our hospital. In addition to these types, two antibiotypes of MRSA different from each other and fromER and EHR phenotypes were also isolated from two patients. These two remained restricted only to the patients from whomthe strains were isolated. Some of the EHR strains were studied more detailed and the results obtained were also evaluated.It would be highly beneficial to follow up the MRSA isolates and at least antibiotyping of them would provide the knowledgeabout the existing endemic strains and awareness of a different strain entrance and consequently, preventive measures couldbe taken.

Keywords: antibiotyping, growth within eythromycin zone, MRSA

ÇEfi‹TL‹ KL‹N‹K ÖRNEKLERDEN ‹ZOLE ED‹LEN MRSA SUfiLARININANT‹B‹YOT‹PLEND‹R‹LMES‹ VE ER‹TROM‹S‹N ZON ‹Ç‹ ÜREME

GÖSTEREN MRSA SUfiLARI*

Nihal KARAB‹BER, Bedia MERT D‹NÇ

Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvar›, ANKARA

Yaz›flma adresi: Nihal Karabiber. Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvar›, 06100ANKARA

Tel.: (0312) 306 10 60; (0537) 379 78 00e-posta:[email protected]

Al›nd›¤› tarih: 08.11.2006, revizyon kabulü: 22.03.2007

ANKEM Derg 2007;21(1):50-58.

50

G‹R‹fi

Metisiline dirençli Staphylococcus aureus(MRSA) infeksiyonlar› dünyan›n hemen her ye-rinde hastane infeksiyonlar›nda önemli bir yertutmakta ve bir MRSA suflu bir hastaneye gir-dikten sonra eradikasyonu çok zor hatta imkan-s›z olabilmektedir(6,12). Bu nedenle hastanelerdeizole edilen MRSA sufllar›n›n epidemiyolojiktiplendirilmesi, var olandan farkl› yeni bir su-flun fark›na var›lmas›n›n yan› s›ra yay›lmas›n›önlemek ve kontrol alt›na almak için çok önem-li hale gelmifltir(2,13). Bu amaçla kullan›lan yön-temler aras›nda antibiyogram (antibiyotiplen-dirme), faj tiplendirmesi ve serotiplendirme gi-bi fenotipik yöntemler ve pulse field gel elec-trophoresis (PFGE), ribotyping, koagülaz veprotein A gen analizleri, PCR-restriction frag-ment length polimorfizm (PCR-RFLP), arbitra-rily primed-polimerase chain reaction (AP-PCR) gibi genotipik yöntemler say›labilir(3,7,9-

12,14,17-20).MRSA tiplendirmesinde kullan›lacak yön-

temin etkinli¤i, tekrarlanabilir, standardize, ko-lay temin edilebilir, ay›rt ettirici gücü yüksek,ucuz ve epidemiyolojik çal›flmalarda güvenlekullan›labilir olmas›na ba¤l›d›r. Birçok çal›flma-da, çok say›da antibiyoti¤in denendi¤i disk di-füzyon yöntemiyle antibiyotiplendirme, imkan-lar› k›s›tl› laboratuvarlar için en uygun yöntemolarak önerilmifltir(3,12,14,17-19).

Bu çal›flmada Nisan 2005-Haziran 2006aras›nda, 115 hastaya ait çeflitli klinik örnekler-den izole edilen 233 MRSA suflunun disk difüz-yon yöntemiyle 17 antibiyoti¤e duyarl›l›k patern-leri araflt›r›lm›fl ve bu flekilde sufllar aras›ndakibenzerlik ve farkl›l›klar belirlenmeye çal›fl›lm›fl-t›r. Ayr›ca eritromisin zon içi üreme gösterensufllar›n özellikleri üzerinde detayl› incelemeleryap›lm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Nisan 2005-Haziran 2006 aras›nda, çeflitliklinik örneklerden izole edilen toplam 233MRSA suflu çal›flmaya dahil edilmifl, bir hasta-n›n çeflitli örneklerinden izole edilen MRSA sufl-

lar›n›n hepsi, ayn› hastan›n ayn› klinik örne¤in-den izole edilen sufllardan sadece ilki antibiyo-tiplendirmeye al›nm›flt›r. ‹ncelenen 233 suflun51’i burun sürüntüsü, 44’ü bo¤az salg›s›, 44’üderin aspirat materyali, 33’ü yara materyali,20’si balgam, 15’i kan, 9’u normalde steril vücuts›v›s›, 6’s› kas›ktan al›nan sürüntü, 6’s› kateter,3’ü idrar, 2’si de dren yeri kültüründe üremifltir.

Koyun kanl› agar ve oksasilinli Mueller-Hinton agarda bir gecelik inkübasyondan sonraoluflan stafilokok kuflkulu kolonilerden Gramboyamada stafilokok oldu¤u belirlenenlerdentüp koagülaz ve agar tarama testleriyle MRSAoldu¤u saptanan sufllar antibiyotiplendirmeyeal›nm›flt›r. Antibiyotiplendirmede kullan›lanantibiyotikler oksasilin (OX), sefoksitin (FOX),amoksisilin-klavulanat (AMC), gentamisin(CN), amikasin (AK), tobramisin (TOB), rifam-pisin (RD), levofloksasin (LEV), tetrasiklin(TET), eritromisin (E), linezolid (LZD), vanko-misin (VA), teikoplanin (TE‹), netilmisin (NET),fusidik asit (FD), kloramfenikol (C) ve trimetop-rim-sulfametoksazol (SXT) olup Oxoid ve BDmarka diskler kullan›lm›flt›r.

Disk difüzyon yöntemi NCCLS (CLSI)’inönerdi¤i flekilde uygulanm›flt›r(15). De¤erlendir-meler duyarl›, dirençli ve eritromisin için ayr›caheterorezistan (zon içi üreme gösteren) olarakyap›lm›flt›r. Kontrol suflu olarak S.aureus ATTC25923 suflu kullan›lm›flt›r.

Eritromisin zon içi üreme gösteren sufllar-dan baz›lar› ile daha detayl› çal›fl›lm›fl, örne¤in35°C ve 30°C’da eritromisin zon içi üreme du-rumlar› de¤erlendirilmifl, ayn› suflun zon d›fl›üremesinden ve zon içinde üreyen farkl› koloni-lerden saf kültür elde edilerek de¤iflik inokulumyo¤unluklar›nda eritromisin disk difüzyon testitekrarlanm›fl, ayn› zamanda MLSB fenotipi dedisk yaklaflt›rma yöntemiyle araflt›r›lm›flt›r(21).Di¤er yandan böyle sufllar›n MicroScan Walka-way (Dade Behring) ve Phoenix (Bectin-Dickin-son) otomasyon sistemleriyle elde edilen eritro-misin M‹K de¤erleri de gözden geçirilmifltir.

BULGULAR

De¤erlendirmeler sonucunda eritromisine

Çeflitli klinik örneklerden izole edilen MRSA sufllar›n›n antibiyotiplendirilmesi ve eritromisin zon içi üreme gösteren MRSA sufllar›

51

dirençli (ER) ve eritromisine heterorezistan(EHR) olmak üzere 2 farkl› MRSA suflunun has-tanemizde endemik olarak bulundu¤u saptan-m›flt›r. ER ve EHR fenotipi gösteren 231 MRSAsuflunun eritromisin d›fl›ndaki antibiyotiklereduyarl›l›k paternleri ayn› olup, oksasilin, sefok-sitin, amoksisilin-klavulanat, gentamisin, ami-kasin, tobramisin, rifampisin, tetrasiklin ve le-vofloksasine dirençli; linezolid, vankomisin, tei-koplanin, netilmisin, fusidik asit, kloramfenikolve trimetoprim-sulfametoksazole duyarl› olma-s› fleklindedir (Tablo).

Ayr›ca, bu sufllardan ve birbirlerindenfarkl› olan 2 MRSA suflu daha saptanm›flt›r.Bunlardan biri, eritromisine dirençli, gentami-sin, tobramisin ve amikasine duyarl›; di¤eri ise,eritromisin, rifampisin, amikasin, gentamisin vetetrasikline duyarl› bulunmufltur. Farkl› bulu-nan 2 sufl sadece izole edildi¤i hastalarda s›n›rl›kalm›fl, baflka bir hastadan izole edilmemifltir.Ellidördünde 1, 27’sinde 2, 18’inde 3, 10’unda 4,5’inde 5, 1’inde ise 6 farkl› örnekten MRSA üre-yen toplam 115 hastan›n 39’undan ER fenotipi(A antibiyotipi), 70’inden ise EHR (B antibiyoti-pi) fenotipi izole edilmifl olup bu 109 hastan›ntüm örneklerinde ayn› fenotip üremifl, dört has-tada ise farkl› örneklerde olmak üzere her iki fe-notip de izole edilmifltir. Bu hastalardan birindeyara kültüründe ER, derin aspirat ve kan kül-türlerinde EHR fenotipi; ikisinde kan kültürün-de ER, derin aspiratta EHR fenotipi; di¤erindeise burun ve derin aspiratta ER, kan kültüründeise EHR fenotipi izole edilmifltir. ‹ki hastadanise daha farkl› (C ve D antibiyotipleri) 2 sufl üre-tilmifltir. S›ras›yla A, B, C ve D fenotipi olarakde¤erlendirilen 4 farkl› MRSA suflunun antibiyo-tik duyarl›l›k paternleri tabloda özetlenmifltir.

Eritromisin inhibisyon zonu içinde üremegösteren EHR sufllar›n›n daha detayl› incelen-

mesi sonucu belirlenen özellikler flöyle özetle-nebilir:• EHR özelli¤i gösteren sufllar›m›z›n saf kültür

oldu¤u kontrol edilmifltir.• Eritromisin zonu içindeki üremeler oldukça

seyrek ve küçük koloniler halinde olup 35°Cve 30°C’da, 24 saatlik aerop inkübasyon so-nucunda ancak dikkatli bak›l›rsa fark edile-bilmekte, dikkatli bak›lmazsa sonuç eritro-misine duyarl› olarak de¤erlendirilebilmek-tedir (Foto¤raf 1A - B).

• Ayn› plaklar ayn› derecelerde bir 24 saat da-ha inkübe edildi¤inde zon içi üremeler dahagörülebilir hale gelmifltir (Foto¤raf 2A - B).

• Zon içi üreme gösteren sufllarla McFarland0.5, 1 ve 2 yo¤unluklar›ndaki inokulumlarlaeritromisin disk difüzyon testi yap›ld›¤›nda0.5 inokulumda zon içinde, orijinal olaraksaptad›¤›m›z gibi seyrek ve zay›f üreme gö-rülürken, 1 ve 2 yo¤unlukta deney tekrarlan-d›¤›nda eritromisin zon içinde ince ve yay-g›n bir üreme göstermifltir (Foto¤raf 3).

• Zon içinde üreyen koloniler de¤iflik büyük-lükte olmufl, bu kolonilerden elde edilen safkültürlerle eritromisin duyarl›l›¤› tekrarlan-d›¤›nda eritromisin diski etraf›nda herhangibir inhibisyon zonu oluflmam›fl, homojenolarak dirençli görünmüfltür (Koloninin kü-çük veya büyük olmas› sonucu de¤ifltirme-mifltir) (Foto¤raf 4).

• Zon içi üreme gösteren sufl, disk yaklaflt›rmayöntemiyle çal›fl›ld›¤›nda klindamisin diski-nin eritromisine bakan taraf›nda D fleklindedüzleflme oluflturmufltur. Bu düzleflme 24 sa-at inkübasyondan sonra da görülebilmeklebirlikte 48 saatlik inkübasyondan sonra dahabelirgin olarak fark edilebilmifltir (Foto¤raf2A - B). Zon içinde üreyen kolonilerden eldeedilen saf kültürlerle, arka arkaya 3 pasajdan

Tablo: 115 hastadan izole edilen dört farkl› fenotipteki MRSA sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›k paternleri.

Antibiyotip

A (ER)B (EHR)CD

n

437411

OX

DiDiDiDi

FOX

DiDiDiDi

AMC

DiDiDiDi

CN

DiDiDuDu

AK

DiDiDuDu

TOB

DiDiDuDi

RD

DiDiDiDu

LEV

DiDiDiDi

TET

DiDiDiDu

LZD

DuDuDuDu

VA

DuDuDuDu

TE‹

DuDuDuDu

NET

DuDuDuDu

FD

DuDuDuDu

C

DuDuDuDu

SXT

DuDuDuDu

E

DiZ‹ÜDiDu

Du:Duyarl›; Di:Dirençli; Z‹Ü:Zon içi üreme; Antibiyotik k›saltmalar› Gereç ve Yöntemde verilmifltir; Dört hastadan hem ER, hem EHR sufllar› izoleedildi¤inden tabloda hasta say›s› 119 olmufltur.

N. Karabiber ve B. Mert Dinç

52


53

sonra deney tekrarland›¤›nda yine D zonoluflmufltur. Yani EHR sufllar› indüklenebilirklindamisin direnci göstermektedir (Foto¤-raf 4).

• ER ve EHR özelli¤i gösteren sufllardan erit-romisin diskine uzak bir noktadan yap›lanüçer pasajdan sonra eritromisin duyarl›l›¤›tekrarland›¤›nda ayn› flekilde ER veya EHRsonuçlar› al›nm›flt›r.

• EHR fenotipindeki 2 suflumuz ile AnkaraNumune Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratu-var›’nda yap›lan identifikasyon ve antibi-yogram çal›flmalar›, çal›flmam›zda al›nan so-nuçlar› vermifltir.

• Eritromisin zon içi üreme gösteren sufllar›nWalkaway (Dade-Behring) ve Phoenix (Bec-tin-Dickinson) otomasyon sistemiyle eldeedilen M‹K de¤erleri 4, 1, <= 0.5, 0.025, nadirolarak da >4 μg/ml gibi oldukça de¤iflik ç›k-m›flt›r.

• Eritromisine homojen dirençli sufllar›n erit-romisin M‹K de¤erleri ise her zaman >4μg/ml bulunmufltur.

TARTIfiMA

MRSA sufllar›n›n antibiyotiplendirilme-sinde farkl› araflt›r›c›lar farkl› yöntemler kullan-m›fllar, en s›k kullan›lan yöntem disk difüzyonyöntemi olurken(5-8,10-13,18-19), agar dilüsyonyöntemi(5,9,12) ve otomasyon sistemleri(14,16) ter-cih edilen di¤er yöntemler olmufltur.

Bu çal›flmada Nisan 2005-Haziran 2006aras›nda, 115 hastaya ait çeflitli klinik örnekler-den izole edilen toplam 233 MRSA suflu disk di-füzyon yöntemiyle 17 farkl› antibiyotik kullan›-larak antibiyotiplendirilmeye çal›fl›lm›flt›r.

De¤erlendirmeler sonucunda eritromisinedirençli (ER; A fenotipi) ve eritromisine hetero-rezistan (EHR; B fenotipi) olmak üzere 2 farkl›MRSA suflunun hastanemizde endemik olarakbulundu¤u saptanm›flt›r. A ve B fenotipi göste-ren 231 MRSA suflunun eritromisin d›fl›ndakiantibiyotiklere duyarl›l›k paternleri ayn›d›r(Tablo).

MRSA sufllar›nda antibiyotik duyarl›l›kpaternlerine bak›lmas›, bir hastanede ayn› za-

manda birden fazla hastada ayn› suflla karfl›la-fl›ld›¤›nda salg›n konusunda uyar›c› olabilirken,farkl› bir suflla karfl›lafl›ld›¤›nda yeni bir tehlike-nin varl›¤›na iflaret etmesi bak›m›ndan son de-rece önemli olabilir ve buna göre önlemler al›n-mas›n› sa¤layabilir. Sufllar›n ay›rt edilmesindede¤iflik çal›flmalarda, farkl› bir veya birkaç anti-biyoti¤e duyarl›l›k belirleyici olmufltur. Örne-¤in Archer ve Mayhall(2), var olan sufltan farkl›olarak, rifampisin direnci sayesinde hastaneyeyeni bir suflun girdi¤ini fark edebilmifller, Amo-rim ve ark.(1)’n›n çal›flmas›nda ise, Brazilya ve‹berya’da MRSA sufllar›n›n ay›rt edilmesindeSXT duyarl›l›¤› önemli bir fenotipik belirleyiciolmufltur. ‹nfekte bir hastan›n hastaneye yatma-s› sonucu, toplumdan kazan›lm›fl bir MRSA su-fluyla ç›kan bir hastane salg›n›n incelenmesindeeritromisin, fusidik asit, kloramfenikol ve mupi-rosin direnci belirleyici olmufl(17), bir baflka ça-l›flmada, fusidik asit ve rifampisin duyarl›l›¤›,epidemik olmayan sufllar›n ay›rt edilmesindeyararl› olmufltur(5). Fransa’da bir üniversite has-tanesinde ç›kan bir MRSA salg›n›nda 27 izolataantibiyotiplendirme, plazmid analizi, riboty-ping ve IS tiplendirilmesi yap›lm›fl, antibiyotip-lendirme ile 5 antibiyotip tespit edilmifl, kullan›-lan yöntemler içinde ay›rt ettirici olan, epidemiksuflun fenotipinin endemik suflun fenotipindenfarkl› olmas› bak›m›ndan, antibiyotiplendirmeolmufl ve bu sayede salg›n›n plastik cerrahi ser-visinde ç›kt›¤› ve buradan tüm hastaneye yay›l-d›¤› anlafl›lm›flt›r(3).

Kalp transplant› yap›lan bir hastada görü-len MRSA mediastinitinin kayna¤›n›n bir per-füzyonist oldu¤u, hastadan ve perfüzyonisttenizole edilen MRSA sufllar›n›n ayn› antibiyotikdirenç profiline sahip olmas› ve daha önce has-tanede bulunan sufltan tamamen farkl› olmas›sayesinde ortaya ç›kar›labilmifltir(13). Çal›flma-m›zda, hastanemizde endemik olarak bulunaniki MRSA suflunun ay›rt edilmesinde eritromisi-ne homojen ve heterojen dirençlilik durumu be-lirleyici olmufl, di¤er antibiyotiklere duyarl›l›kbak›m›ndan bir farkl›l›k görülmemifltir.

Bulgular›m›z› benzer çal›flmalarla karfl›lafl-t›rd›¤›m›zda, di¤er çal›flmalarda oldukça farkl›fenotiplerde MRSA sufllar›n›n izole edilmifl ol-du¤unu görmekteyiz. Hoefnagels-Schuermans


54

Foto¤raf 1A: Eritromisinle zon içi üreme gösteren iki farkl› sufl (EHR); 24 saat inkübasyondan sonra.

Foto¤raf 1B: Eritromisinle zon içi üreme (EHR), 24 saat inkübasyon, yak›n çekim.

Fato¤raf 2B: Foto¤raf 1-B’deki üremenin 48 saat sonraki görüntüleri, yak›n çekim.

Foto¤raf 2A: Resim 1A’daki üremenin 48 saat sonraki görüntüleri.


55


56

Fato¤raf 3: Eritromisin zonu içinde üreyen kolonilerden (sol üstte) ve zon d›fl› üremeden McFarland 0.5, 1.0 ve 2.0 bulan›kl›¤›ndabakteri süspansiyonuyla yap›lan eritromisin disk difüzyon testi sonuçlar›.

Fato¤raf 4: Dört farkl› EHR suflunun eritromisin zonu içinden al›nan kolonilerinden elde edilen saf kültürlerin 3 kere pasaj-land›ktan sonra yap›lan çift disk yaklaflt›rma testi sonuçlar›.

ve ark.(12), bulduklar› 11 antibiyotipin hepsininSXT’e duyarl›, eritromisin ve gentamisine di-rençli oldu¤unu de¤erlendirmifller, Chen veark.(8) 6, Arpin ve ark.(3) ise 5 antibiyotip tan›m-lam›fllard›r. ‹stanbul’da yap›lan bir çal›flmadasufllar›n % 89’u ayn› duyarl›l›k modelinde bulu-nup, vankomisin, netilmisin, kloramfenikol,SXT ve mupirosine duyarl›; gentamisin, amika-sin, eritromisin, rifampisin, klindamisin, tetra-siklin, siprofloksasin ve ofloksasine dirençli ola-rak bildirilmifltir(18). Bu model bizim ER (A fe-notipi) sufllar›m›z›n duyarl›l›k modeliyle benzergörünmektedir.

MRSA sufllar›nda eritromisine heterore-zistans durumundan, görebildi¤imiz kadar›ylaflimdiye kadar yap›lm›fl olan hiçbir çal›flmadabahsedilmemifltir. Bu fenotip, dikkatli bak›l-mazsa veya baz› sufllarda bir gece daha inkübeedilmezse kolayl›kla eritromisine duyarl› olarakde¤erlendirilebilmektedir. Ayr›ca e¤er disk di-füzyon testi yap›lm›yorsa, otomasyon sistemle-riyle saptanmas› da mümkün de¤ildir.

Baz› MRSA’lar›n epidemik özellikte oldu-¤u bilinmektedir(5,12) ve bir sufl iki veya dahafazla hastanede salg›na neden olmuflsa(17) veyabefl veya daha fazla hastanede izole edilmiflse (9)

‘epidemik MRSA’ olarak adland›r›lmaktad›r.Donnio ve ark.(10) bir y›lda tek antibiyotik du-yarl›l›k paterninde 10’dan fazla izolat olmas›n›epidemik patern olarak tan›mlam›fllar, 1992-2000 y›llar› aras›nda 106 farkl› MRSA direnç pa-terni ay›rt etmifller ve bunlar›n 12’sinin epide-mik karakterde oldu¤unu de¤erlendirmifllerdir. MRSA izole edilen 115 hastan›n üçünün yat›fltaal›nan burun kültürlerinde EHR fenotipi izoleedilmifl, bu hastalardan birinin Ankara’da bafl-ka bir hastanenin yo¤un bak›m ünitesinde 12gün yatm›fl oldu¤u ö¤renilmifltir. Kalp DamarCerrahisi poliklini¤inden gönderilen bir di¤erhastan›n yara kültüründe yine EHR fenotipiizole edilmifl, bu hastan›n da Ankara’da bir bafl-ka E¤itim Hastanesi’nde ameliyat oldu¤u ö¤re-nilmifltir. EHR fenotipinin ya da ER fenotipininepidemik özellikte olup olmad›¤›n›n tespit edi-lebilmesi için ülke çap›nda çok merkezli tiplen-dirme çal›flmalar›na ve epidemiyolojik incele-melere ihtiyaç vard›r. Eritromisin zon içi üremegösteren sufllar› daha önceden baflka hastaneler-

de yatm›fl olan hastalar›n hastanemize ilk yat›flkültürlerinde de izole etmemiz, bize bu sufllar›ndi¤er hastanelerde de bulunabilece¤ini düflün-dürmektedir. Bu nedenle meslekdafllar›m›z›,disk difüzyon testlerinde eritromisine duyarl›gibi görünen MRSA sufllar›nda eritromisine he-terorezistans olup olmad›¤›n› araflt›rmaya vesonuçlar›m›z› test etmeye davet ediyoruz.

Son y›llarda Fransa ve Belçika gibi Avrupaülkelerinde ve Avustralya’da gentamisine du-yarl› MRSA sufllar›n›n görülmeye baflland›¤›bildirilmifltir(4,9,11,16). Çal›flmam›zda ER ve EHRfenotiplerinden 117 sufl gentamisine dirençli,bunlardan ve birbirlerinden farkl› bulunan ikiMRSA suflu gentamisine duyarl› bulunmufltur.MRSA infeksiyonlar›n›n görüldü¤ü hastaneler-de, her y›l bir veya iki fenotipteki MRSA suflu-nun dominant olarak görüldü¤ü ve belli dö-nemlerde belli sufllar›n dominant oldu¤u bildi-rilmifltir(8,10). Hastanemizde, çal›flman›n baflla-d›¤› Nisan 2005’de ER fenotipi dominant ikendaha sonraki aylarda EHR fenotipi daha bask›nolarak görülmeye bafllanm›flt›r. Bir dönemde iseher iki fenotip de ayn› s›kl›kta görülmüfl, hattaayn› hastan›n farkl› klinik örneklerinde her ikifluflun izole edildi¤i de olmufltur. Bu fenotiplerbelli bir servis ya da yo¤un bak›m ünitesindekümelenme göstermemifltir.

Hastanemizde MRSA infeksiyonlar›n›nönlenmesi ve hastaneye yeni sufllar›n girmesiniengellemek amac›yla, ameliyat olacak her hasta-dan yat›flta burun ve bo¤az kültürleri al›narakMRSA tafl›y›c›lar› tespit edilmekte, tedavi sonu-cu kontrol kültürleri negatifleflmeden yat›fl› ya-p›lmamaktad›r. Antibiyotiplendirmenin çok iyibir fenotipik belirleyici yöntem oldu¤u ve geno-tipik yöntemlerle uyumlu sonuçlar al›nd›¤› içinimkanlar› k›s›tl› laboratuvarlar için MRSA sufl-lar›n›n fenotip tayininde kullan›labilece¤i belir-tilmektedir(14,18,19).

Sonuç olarak, hastanelerin mikrobiyolojilaboratuvarlar›nda izole edilen MRSA sufllar›-n›n çok s›k› takip edilmesi, en az›ndan antibiyo-tiplendirilmesinin yap›lmas›, suflun endemikolup olmad›¤›n› belirlemede yol gösterici olur-ken hastaneye yeni bir sufl girdi¤inde de fark›navar›lmas›n› sa¤layacak ve gerekli önlemlerinal›nmas› için uyar›c› olacakt›r. Ayr›ca eritromi-


57

sin inhibisyon zonu içinde koloniler oluflturanheteroresistan (EHR) sufllar›n di¤er merkezler-de de rastlan›p rastlanmad›¤›n› ö¤renmek bizimutlu k›lacakt›r.

TEfiEKKÜR

Eritromisin zon içi üreme gösteren 2 farkl› suflumu-zun kendi laboratuvarlar›nda da çal›fl›lmas›n› sa¤layan An-kara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyolo-ji Laboratuvar› fiefi Mik. Uzm. Neriman Balaban ve çal›flma-lar› yapan Uzm. Dr. ‹pek Mumcuo¤lu’na teflekkür ederiz.

KAYNAKLAR

1. Amorim ML, Aires de Sousa M, Sanches IS et al: Clonaland antibiotic resistance profiles of methicillin-resistantStaphylococcus aureus (MRSA) from a Portuguese hos-pital over time, Microb Drug Resist 2002;8(4):301-9.

2. Archer GL, Mayhall CG: Comparison of epidemiologi-cal markers used in the investigation of an outbreak ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus, J Clin Mic-robiol 1983;18(2):395-9.

3. Arpin C, Lagrance I, Gachie JP, Bebear C, Quentin C:Epidemiological study of an outbreak of infection withStaphylococcus aureus resistant to lincosamides andstreptogramin A in a French hospital, J Med Microbiol1996;44(4):303-10.

4. Aubry-Damon H, Legrand P, Brun-Buisson C, Astier A,Soussy C J, Leclercq R: Reemergence of gentamicin-sus-ceptible strains of methicillin-resistant Staphylococcusaureus: roles of an infection control program and chan-ges in aminoglycoside use, Clin Infect Dis1997;25(3):647-53.

5. Aucken HM, Ganner M, Murchan S, Cookson BD, John-son AP: A new UK strain of epidemic methicillin-resis-tant Staphylococcus aureus (EMRSA-17) resistant tomultiple antibiotics, J Antimicrob Chemother2002;50(2):171-5.

6. Beretta AL, Trabasso P, Stucchi RB, Moretti ML: Use ofmolecular epidemiology to monitor the nosocomial dis-semination of methicillin-resistant Staphylococcus aure-us in a university hospital from 1991 to 2001, Braz J MedBiol Res 2004;37(9):1345-51.

7. Blanc DS, Lugeon C, Wenger A, Siegrist HH, FrancioliP: Quantitative antibiogram typing using inhibition zo-ne diameters compared with ribotyping for epidemiolo-gical typing of methicillin-resistant Staphylococcus au-reus, J Clin Microbiol 1994;32(10):2505-9.

8. Chen ML, Chang SC, Pan HJ et al: Longitudinal analy-sis of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isola-tes at a teaching hospital in Taiwan, J Formos Med As-soc 1999;98(6):426-32.

9. Denis O, Deplano A, Nonhoff C, Ryck RD et al: Natio-nal surveillance of methicillin-resistant Staphylococcusaureus in Belgian hospitals indicates rapid diversificati-

on of epidemic clones, Antimicrob Agents Chemother2004;48(9):3625-9.

10. Donnio PY, Louvet L, Preney L, Nicolas D, Avril JL,Desborders L: Nine-year surveillance of methicillin-re-sistant Staphylococcus aureus in a hospital suggests ins-tability of mecA DNA region in an epidemic strain, JClin Microbiol 2002;40(3):1048-52.

11. Galdbart JO, Morvan A, El Solh N: Phenotypic and mo-lecular typing of nosocomial methicillin-resistant Staphy-lococcus aureus strains susceptible to gentamicin isola-ted in France from 1995 to 1997, J Clin Microbiol2000;38(1):185-90.

12. Hoefnagels-Schuermans A, Peetermans WE, StruelensMJ, Van Lierde S, Van Eldere J: Clonal analysis andidentification of epidemic strains of nosocomial methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus by antibiotypingand determination of protein A gene and coagulase ge-ne polymorphisms, J Clin Microbiol 1997;35(10):2514-20.

13. Hsu RB, Chen ML, Chang SC et al: Perfusionist-trans-mitted bacterial mediastinitis in a heart transplant reci-pient, Tex Heart Inst J 2001;28(1):60-2.

14. Montestinos I, Salido E, Delgado T, Cuervo M, Sierra A:Epidemiologic genotyping of methicillin-resistantStaphylococcus aureus by pulse-field gel electrophore-sis at a university hospital and comparison with antibi-otyping and protein A and coagulase gene polymor-phisms, J Clin Microbiol 2002;40(6):2119-25.

15. National Committee for Clinical Laboratory Standards:Performance Standards for Antimicrobial SusceptibilityTesting; Tenth Informational Supplement M100-S10,NCCLS, Wayne, PA (2000).

16. Nimmo GR, Schooneveldt J, O’Kane G, McCall B, Vic-kery A: Community acquisition of gentamicin-sensitivemethicillin-resistant Staphylococcus aureus in Southe-ast Queensland, Australia, J Clin Microbiol2000;38(11):3926-31.

17. O’Brien FG , Pearman JW, Gracey M, Riley TV, GrubbWB: Community strain of methicillin-resistant Staph-ylococcus aureus involved in a hospital outbreak, J ClinMicrobiol 1999;37(9):2858-62.

18. fiimsek Yavuz S, Kocagöz S, Göktafl P, Ünal S: Hastaneinfeksiyonu etkeni olan metisilin dirençli Staphylococ-cus aureus sufllar›n›n “Arbitrarily Primed-PolymeraseChain Reaction (AP-PCR)” yöntemi ile epidemiyolojikincelenmesi, Flora 2001;6(4):231-9.

19. Tenover FC, Arbeit R Archer G et al.: Comparison of tra-ditional and molecular methods of typing isolates ofStaphylococcus aureus, J Clin Microbiol 1994;32(2):407-15.

20. Wilailuckana C, Tribuddharat C, Tiensasitorn C et al:Dicriminatory powers of molecular typing techniquesfor methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a uni-versity hospital, Thailand, South East Asian J Trop MedPublic Health 2006;37(2):327-34.

21. Zelanzy AM, Ferraro MJ, Glennen A et al: Selection ofstrains for quality assesment of the disk induction met-hod for detection of inducible clindamycin resistance instaphylococci: a CLSI collaborative study, J Clin Micro-biol 2005;43(6):2613-5.


58

çeﬁ‹tl‹ kl‹n‹k örneklerden ‹zole ed‹len mrsa...

Documents