evaluacion basica funcion renal en pediatria

21

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

ISSN 2171-8172

EVALUACIN BSICA DE LA FUNCIN RENAL EN PEDIATRA

Gloria M. Fraga Rodrguez(1), Beatriz Huertes Daz(2)(1)Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

(2)Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Fraga Rodrguez GM, Huertes Daz B. Evaluacin bsica de la funcin renal en Pediatra. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:21-35

RESUMEN

La evaluacin de la funcin renal glomerular no debe de basarse nicamente en la concentra-cin srica de creatinina, sino que debe de ir acompaada de una estimacin del GFR obtenido a partir de una ecuacin. Teniendo en cuenta la realidad de los laboratorios espaoles (mtodos estandarizados), la ecuacin ms adecuada es la actualizada de Schwartz 2009 (K = 0,413).

La cistatina C puede ser til en determinadas situaciones en las cuales la concentracin srica de creatinina no puede ser utilizada para evaluar la funcin renal, como alteraciones de la masa muscular, espina bfida, enfermedades neuromusculares, etc. La cistatina C es superior a la creatinina en la identificacin de la enfermedad renal crnica en sus fases precoces.

El estudio de la funcin tubular permite detectar deterioro de la funcin renal aun en presen-cia de GFR normal. La capacidad de concentracin renal es un parmetro muy sensible ante diferentes trastornos renales que puede ser de gran utilidad en la prctica clnica.

1. INTRODUCCIN

En este captulo abordaremos nociones bsi-cas de evaluacin de la funcin renal glo-merular y tubular. La tasa de filtracin glo-merular renal (FGR) es considerada el mejor marcador de funcin renal, si bien es impor-tante tener presente que hay otros marcado-res ms precoces de dao renal que preceden a la disminucin de la FGR, como pueden ser

la hipostenuria o la proteinuria. Podemos de-tectar, por tanto, deterioro de la funcin renal an en presencia de una FGR normal.

2. FILTRACIN GLOMERULAR RENAL

La FGR se mide mediante la depuracin o acla-ramiento renal o plasmtico de un marcador y corresponde al volumen de plasma del que

Protocolos Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

22


ISSN 2171-8172

dicho marcador es eliminado totalmente por el rin en la unidad de tiempo. Las caracters-ticas que debe cumplir esta sustancia son pre-sentar concentraciones estables en plasma, no unirse a las protenas plasmticas, ser fil-trada libremente por el glomrulo, no ser reabsorbida ni secretada por el tbulo renal, ser fisiolgicamente inactiva y, si es de admi-nistracin exgena, no ser txica.

Para evaluar la FGR disponemos de marcado-res exgenos y endgenos.

2.1. Marcadores exgenos

Los marcadores exgenos pueden ser sustan-cias isotpicas y no radioisotpicas:

Marcadores radioistopicos. Los ms utiliza-dos son el 125I-iotalamato, el 51Cr-cido eti-lendiaminotetraactico (51Cr-EDTA) y el 99mTc-cido dietilentriaminopentaactico (99mTc-DTPA). Cada uno de ellos presenta di-versas ventajas e inconvenientes, pero el hecho de ser sustancias radiactivas limita su uso en nios.

Sustancias no radioisotpicas. Las ms utili-zadas son la inulina, el iotalamato y el io-hexol.

La complejidad tcnica y la incomodidad que representa para los pacientes el uso de marca-dores exgenos determina que no sean utili-zados en la prctica clnica habitual y que sean relegados para aquellas circunstancias en que se requiera una medida exacta de la FGR, como el ajuste de dosis de frmacos de eleva-da nefrotoxicidad.

2.2. Marcadores endgenos

Los marcadores endgenos ms utilizados son la creatinina y la cistatina C srica. En este apartado analizamos tambin el aclaramiento de creatinina.

Determinacin de creatinina en suero o plasma. Es el marcador ms utilizado para evaluar la funcin renal glomerular, a pesar de que presenta limitaciones derivadas de sus caractersticas biolgicas y de los mto-dos de medida. La creatinina es el producto del metabolismo de la creatina en el ms-culo. Su produccin es proporcional a la masa muscular, lo que explica las diferen-cias en su concentracin srica en funcin de la edad, el sexo, el grupo racial y el esta-do nutricional. Su eliminacin se realiza mayoritariamente por filtracin glomeru-lar, aunque tambin existe un componente de secrecin en el tbulo proximal que au-menta a medida que disminuye la FGR. Todo ello condiciona que la concentracin srica de creatinina presente una elevada variabilidad biolgica interindividual y ex-plica la escasa utilidad de los valores de re-ferencia poblacionales. Se precisan descen-sos importantes de la FGR para que la concentracin de creatinina se site por encima de los valores de referencia. Como consecuencia de todas estas limitaciones, las guas de prctica clnica, publicadas por diferentes sociedades cientficas, aconse-jan que la evaluacin de la funcin renal no se base nicamente en la concentracin srica de creatinina sino que esta debe de ir acompaada de una estimacin del FG ob-tenido a partir de una ecuacin.


23


ISSN 2171-8172

Cistatina C srica. Es una protena de bajo peso molecular sintetizada de forma cons-tante por todas las clulas nucleadas del organismo. Se filtra a nivel glomerular, es reabsorbida y catabolizada prcticamente en su totalidad por las clulas del tbulo proximal, de tal forma que su concentracin en orina es muy baja en ausencia de trastor-no tubular. Al contrario que la creatinina, no atraviesa la placenta, por lo que es un exce-lente marcador de la FGR fetal y neonatal, de tal modo que refleja la FGR real desde el primer da de vida. Su concentracin srica es ms elevada en el momento del naci-miento y disminuye progresivamente du-rante los siguientes 12-18 meses, momento a partir del cual permanece estable. Las principales ventajas de la cistatina C son la ausencia de interferencia con las protenas sricas y la bilirrubina, y que su concentra-cin srica se ve poco o nada influida por el sexo, la masa muscular o la ingesta de pro-tenas. Sin embargo, ltimamente se ha ob-servado que los nios muy obesos tendran valores superiores, aunque no es tan evi-dente como con la creatinina. Por otra par-te, algunos estudios han hallado valores plasmticos ms elevados en nios que en nias. Numerosos textos en diferentes po-blaciones, incluyendo dos metaanlisis, su-gieren la superioridad de la cistatina C fren-te a la creatinina en la estimacin de la FGR. La cistatina C es superior a la creatinina en la identificacin de la enfermedad renal cr-nica en sus fases precoces, particularmente, el estadio G2 de las Guas KDIGO 2012 (60-90 ml/min/1,73 m2). Los principales incon-venientes de la cistatina C son su mayor coste econmico y que el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides, el hipertiroi-dismo, el tratamiento con tiroxina y concen-

traciones elevadas de protena C reactiva estn asociadas a un incremento en su con-centracin srica. La determinacin srica de la cistatina C puede ser especialmente til en aquellas circunstancias en las cuales la concentracin srica de creatinina no puede ser utilizada para evaluar la funcin renal como alteraciones de la masa muscu-lar, espina bfida, enfermedades neuromus-culares, anorexia nerviosa o cirrosis hepti-ca, entre otras.

Aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina (Ccr) requiere una recogida de orina precisa en un tiempo conocido. Se cal-cula segn la siguiente frmula: Ccr = (U

Cr/

PCr) x Vm. U

Cr y P

Cr son las concentraciones

de creatinina en orina y plasma (mg/dl), respectivamente, y Vm el volumen de orina emitido en un minuto (ml/min). El Ccr se expresa en ml/min. Como el tamao del nio cambia con el crecimiento, para ho-mogeneizar los resultados, los valores re-sultantes se corrigen para la superficie cor-poral media del adulto. Para ello, se multiplica el resultado del Ccr ml/min por el denominado factor de correccin (1,73 m2 dividido por la superficie corporal del nio en m2). As, el aclaramiento se expre-sar en ml/min/1,73 m2. Las principales li-mitaciones del Ccr son la sobreestimacin entre el 10-20% del verdadero valor de la FGR como consecuencia de la secrecin tu-bular de creatinina en individuos con fun-cin renal normal y la dificultad e incomo-didad que representa la obtencin de orina de 24 horas, especialmente, en nios pe-queos o con problemas de incontinencia. La medida del aclaramiento de creatinina no mejora la valoracin de la FGR mediante ecuaciones de estimacin.


24


ISSN 2171-8172

2.3. Las ecuaciones de estimacin de la FGR

Se han publicado diferentes ecuaciones de es-timacin basadas en la creatinina, la cistatina C y ambos marcadores endgenos.

Estas ecuaciones se generan a partir de una poblacin de nios con unas caractersticas determinadas (en cuanto a edad y estadio de enfermedad renal crnica) y a partir de unos procedimientos de medida y calibracin de los marcadores endgenos diferentes. Hemos de tener en cuenta estos factores a la hora de es-coger una ecuacin de estimacin de tal modo que las ecuaciones solo son aplicables a aque-llas poblaciones de caractersticas similares y no se pueden usar de modo generalizado.

Para una informacin ms detallada de las ecuaciones de estimacin peditricas se remi-te al lector al documento de consenso de la Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica y de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica referenciado en la bibliografa de este captulo.

Ecuaciones basadas en la creatinina srica

La ecuacin de estimacin basada en la creati-nina ms utilizada es la de Schwartz. Fue pu-blicada originalmente en el ao 1976. Se de-nomina ecuacin original de Schwartz.

Los procedimientos de medida y calibracin de la creatinina se han ido modificando con el tiempo desde entonces. El mtodo de referen-cia para medir muchas magnitudes del labora-torio, entre ellas la creatinina srica, es la es-pectrometra de masas con dilucin isotpica (se conoce como IDMS: Isotope Dilution Mass Spectroscopy). Este sera el patrn oro, es de-cir, el procedimiento ideal que nos proporcio-

nara el valor de la verdadera creatinina. Los mtodos de referencia son laboriosos y costo-sos y no se utilizan en la prctica clnica diaria. Los mtodos de medida de creatinina ms usados en los laboratorios espaoles son los de Jaffe y los enzimticos. En los ltimos aos, se ha realizado la estandarizacin de los mto-dos de medida de creatinina, gracias a la intro-duccin de un material de referencia y del pro-cedimiento de medida de referencia de IDMS.

En el ao 2009 se ha actualizado la ecuacin original de Schwartz (Tabla 1). Es conocida como ecuacin actualizada o modificada de Schwartz. Otras denominaciones son new bedside equation, bedside Schwartz equa-tion, bedside IDMS-Traceable Schwartz equa-tion, modified Schwartz equation, updated bedside Schwartz. El procedimiento de medi-da de la creatinina en el laboratorio en esta ecuacin es enzimtico con trazabilidad a IDMS (creatinina estandarizada). Es la primera ecuacin de estimacin peditrica con creati-nina estandarizada.

Ambas ecuaciones de Schwartz (original del ao 1976 y actualizada del ao 2009) tienen un formato idntico pero con un valor de K di-ferente, dado que este depende crticamente

Tabla 1. Ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina srica estandarizada

Schwartz actualizada 2009(ml/min/1,73 m2)

[K talla]/Crp

Schwartz con BUN 2009(ml/min/1,73 m2)

40,7 x (talla/Crp)0,640 x (30/BUN)0,202

Ecuacin de Schwartz actualizada 2009. K: 0,413, talla en cm, creatinina plasmtica (Crp) en mg/dl.

Ecuacin de Schwartz con BUN 2009. Talla en metros, Crp y BUN en mg/dl.


25


ISSN 2171-8172

del procedimiento de medida de la creatinina en el laboratorio (creatinina no estandarizada en la ecuacin original; creatinina estandari-zada en la ecuacin actualizada).

El valor de la K en la ecuacin original de Schwartz es 0,55 para nios con edades com-prendidas entre un ao de edad y la adoles-cencia. El valor de la K en la ecuacin actua-lizada es 0,413. No se dispone de valores de K para menores de un ao ni tampoco hay valores diferentes en la adolescencia para ni-os y nias (a diferencia de la ecuacin origi-nal).

En el ao 2009, Schwartz public, tambin, otra ecuacin que utiliza la creatinina estan-darizada y el BUN (Blood urea nitrogen) (Tabla 1). Esta ecuacin no ofrece grandes ventajas, en trminos de precisin y exactitud, con res-pecto a la anteriormente comentada. Tenien-do en cuenta la realidad de los laboratorios espaoles (mtodos estandarizados), la ecua-cin ms adecuada es la actualizada de Schwartz 2009. Las ecuaciones previas se ge-neraron a partir de creatinina no estandariza-da y sobrestiman la FGR real.

No se dispone de ecuacin de estimacin con creatinina estandarizada para menores de un ao. Las ecuaciones basadas en la creatinina no deberan utilizarse en aquellas situaciones en las cuales la funcin renal no es estable (fracaso renal agudo, pacientes crticos) ni, tampoco, en aquellas circunstancias en las cuales existe una desviacin importante del ndice de masa corporal (amputaciones, enfer-medades musculares o neuromusculares, malnutricin).

Ecuaciones basadas en la cistatina C srica

Estas ecuaciones son ms simples que las ela-boradas a partir de la creatinina debido a que no incluyen datos antropomtricos. A la hora de seleccionar una ecuacin u otra, se debe tener en cuenta el procedimiento de medida utilizado (Tabla 2). La cistatina C puede medir-se mediante estos mtodos:

Nefelomtricos (PENIA, Particle-Enhanced Nephelometric Immuno-Assay).

Turbidimtricos (PETIA, Particle-Enhanced Turbidimetric Immuno-Assay).

Los mtodos turbidimtricos producen resul-tados hasta un 30% ms elevados.

En el ao 2010 se inici el proceso de estandari-zacin de la medida de cistatina C con la idea de conseguir la armonizacin de los resultados de cistatina C obtenidos por los distintos laborato-rios clnicos. En la actualidad no existe ninguna ecuacin peditrica generada a partir de cistati-na C estandarizada. Desconocemos las repercu-siones que puede tener el usar las ecuaciones disponibles con mtodos estandarizados.

Tabla 2. Ecuaciones de estimacin basadas en la cistatina C srica

Filler, 2003 (ml/min/1,73 m2)

91,62 x CisC-1,123

Grubb, 2005 (ml/min/1,73 m2)

84,69 x CisC-1,680 x 1,384 (si edad


26


ISSN 2171-8172

Ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina y cistatina C

Disponemos bsicamente de dos ecuaciones, que se enumeran en la Tabla 3. El resto de ecuaciones publicadas que combinan ambas magnitudes son inadecuadas, dado que no se basan en un mtodo de medida de creatinina estandarizado.

3. FUNCIN TUBULAR

Un error habitual en los informes de alta de nuestros hospitales es el de poner la etiqueta de funcin renal normal cuando los niveles de creatinina son normales. Sin embargo, pue-den existir anomalas en la funcin tubular (hipostenuria, hipercalciuria, etc.) en presen-cia de FGR normal.

El tbulo renal juega un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis de los electrolitos, el agua y el equilibrio cido-base. Por ello, para valorar la funcin tubular se de-ben estudiar la reabsorcin y excrecin de los componentes urinarios y las capacidades de concentracin y de acidificacin.

Para comenzar partiremos generalmente del anlisis de orina de una miccin. Resulta la forma ms sencilla para estudiar la funcin renal y de gran utilidad en la prctica clnica

diaria. Todos los solutos sern referidos a la creatinina basndose en que la eliminacin urinaria de creatinina, en ausencia de insufi-ciencia renal, debe ser constante. No debemos olvidar que el rin vara la composicin de la orina de acuerdo a la composicin del plasma y de los factores hormonales, de manera que debemos conocer las condiciones en las que se ha recogido la muestra para poder utilizar los valores de referencia publicados previamente. Si no es as, podremos estar diagnosticando errneamente una hipercalciuria en un nio que ha ingerido lcteos antes de la recogida de la muestra, o de hipostenuria si ha tomado l-quidos. Por ello debemos conocer cmo debe-mos recoger la orina para poder estudiar cada cociente segn los valores de referencia.

Existen tres modos o frmulas para expresar la eliminacin urinaria de una sustancia en orina de una miccin. Son:

ndice o cociente urinario. Es el test funcio-nal ms simple. Expresan los mg o mEq de la sustancia a estudiar (X) que aparecen en la orina en relacin a la creatinina filtrada. Se calcula dividiendo la concentracin de ambas en orina (Ux/UCr).

Excrecin fraccional de una sustancia. Se re-fiere al volumen de sangre que queda des-provisto de una sustancia por cada 100 ml de filtrado: EF (%) = (UX x PCr/PX x UCr) x 100.

Tabla 3. Ecuaciones de estimacin basadas en la creatinina y la cistatina C srica

Schwartz (CKiD), 2009(ml/min/1,73 m2)

39,1 x (talla/Cr)0,516 x (1,8/CisC)0,294 x (30/BUN)0,169 x 1,099varn x (talla/1,4)0,188

Schwartz (CKiD), 2012(ml/min/1,73 m2)

39,8 x (talla/Cr)0,456 x (1,8/CisC)0,418 x (30/BUN)0,079 x 1,076varn x (talla/1,4)0,179

CKiD: Chronic Kidney Diseases in Children study (Talla en metros, Cr y BUN en mg/dl; cistatina C en mg/l). CKiD 2009: mtodo de medida de cistatina C turbidimtrico. CKiD 2012: mtodo de medida de cistatina C nefelomtrico.


27


ISSN 2171-8172

ndice de excrecin (mg o mEq/100 ml de FG). Relaciona la cantidad eliminada de una sustancia por cada 100 ml de filtrado glo-merular: IE = (UX/UCr) x PCr.

UX, PX, UCr y PCr son la concentracin del so-luto a estudiar y de la creatinina en orina y plasma, respectivamente.

3.1. Eliminacin urinaria de sodio

La eliminacin de sodio en condiciones nor-males es igual a la ingesta. Por tanto, si una persona ingiere 100 mEq de sodio al da, elimi-nar 100 mEq de sodio ese mismo da. En una situacin de contraccin de volumen, el tbu-lo renal reabsorbe sodio en una mayor canti-dad, de modo que encontraremos general-mente valores menores de 10-20 mEq/da.

La determinacin de sodio en orina nos ayuda al diagnostico diferencial en algunas situacio-nes:

Orina de una miccin:

Hiponatremia. El valor de sodio en orina, dependiendo del estado de hidratacin, nos ayuda a orientar la causa.

Insuficiencia renal aguda. Si el sodio en orina es bajo (EFNa 20-40 mEq/l) a dao renal intrnseco.

Valoracin de la dieta. Un cociente Na+/K+


28


ISSN 2171-8172

mos evaluar si la respuesta renal ante una al-teracin en la concentracin plasmtica de potasio es la adecuada, dndonos informa-cin sobre la actividad de la aldosterona. Los valores normales oscilan entre 2 y 10.

Ante un a hipopotasemia, el GTTK esperado sera 2, aunque la alteracin involucrada no tiene por qu ser propiamente causada por un problema renal sensu stricto, como ocurre en el hiperaldosteronismo. Adems, se po-dra orientar hacia un origen renal si EFK >12% y U

K >15-20 mEq/L y hacia una causa

extrarrenal si EFK


29


ISSN 2171-8172

na el umbral terico de reabsorcin del mismo (TP/FG): TP/GFR (mg/100 ml) = PP [(UP/UCr) x PCr]. Este parmetro ofrece informacin del fosfato que se reabsorbe por cada 100 ml de filtrado glomerular. Los valores en nios de 2 a 12 aos son 4,6 0,6 mg/dl, de los 12 aos a 16 aos 4,1 0,6 mg/dl y, a partir de esa edad, 3,3 0,3 mg/dl.

La excrecin fraccional de fosfato (EFP) se ex-presa tradicionalmente por su contraria, es decir, en forma de la tasa de reabsorcin de

fosfato (TRP). TRP (%) = 100 EFP. Los valores aumentan con la edad: El TRP normal es 85-95%. El valor de la fosfaturia en orina de 24 horas es 12,4 4,6 mg/kg/da.

3.6. Eliminacin urinaria de cido rico

Niveles reducidos o incrementados de cido rico pueden tener un origen renal (Tabla 6). Para saber si su eliminacin est alterada, se pueden utilizar la EF o el IE. El valor normal de la EF de cido rico en nios es 7,2 2,8 ml/100

Tabla 4. Valores de referencia urinarios

Edad Miccin aislada 24 horas

Ca:Cr 0-6 meses7 a 12 meses 12 a 24 meses 2 aos-4 aosMs de 4 aos


30


ISSN 2171-8172

ml GFR. Se ha descrito que el IE de cido rico es ms exacto para definir una hiperuricosu-ria, de tal modo que se consideran elevados los valores superiores a 0,53 mg/100 ml GFR.

3.7. Eliminacin urinaria de glucosa

Su deteccin en orina implica dos posibles causas:

Glucemia >180 mg/dl. En este caso, el um-bral es normal.

Defecto de reabsorcin. Puede ser aislado (benigno; la glucosuria renal estara consi-derada como una no enfermedad) o aso-ciado a alteraciones en otros transportado-res tubulares proximales (sndrome de De Toni-Debr-Fanconi).

3.8. Eliminacin urinaria de citrato

Su determinacin es de gran utilidad en el es-tudio de la litiasis renal. Adems, es un marca-dor fidedigno de acidosis metablica.

Es un protector endgeno conocido para evi-tar la formacin de cristales de oxalato clci-cos al unirse al calcio urinario, de modo que la hipocitraturia es una alteracin metablica que predispone a la formacin de clculos.

Por otro lado, en presencia de acidosis meta-blica se produce un aumento de la reabsor-cin tubular proximal de citrato por incremen-to del consumo intracelular del mismo, lo que disminuye su eliminacin urinaria. De este modo, la hipocitraturia es un marcador de aci-dosis metablica intracelular. En presencia de hipocitraturia e hipercalciuria se debe sospe-

Tabla 5. Orientacin diagnstica en anomalas del metabolismo del fosfato

Fosfatemia TRP Fosfaturia PTH

Normal Normal o alta Elevada Normal Dieta rica en fosfato

Normal o bajo Reducida Elevada Elevada HiperparatiroidismoTubulopatas con prdida de fosfato (raquitismo hipofosfatmico)

Elevado Elevada Baja Baja Hipoparatiroidismo

Elevado Reducida Elevada Elevada Insuficiencia renal con hiperparatiroidismo secundario

Tabla 6. Orientacin diagnstica en anomalas de cido rico

EF rico Patologa

Hipouricemia Elevada Hipouricemia tubular renal. Tubulopatia proximal

Hipouricemia Reducida Xantinuria

Hiperuricemia Elevada Ingesta elevada de purinas. Lisis tumoral (inicio)

Hiperuricemia Reducida Gota, obesidad, enfermedad renal crnica, contraccin de volumen


31


ISSN 2171-8172

char una acidosis tubular renal (ATR). Esa aso-ciacin puede observarse, asimismo, en algu-nos casos de hipercalciuria idioptica en ausencia de ATR sin conocerse la causa exacta de la reduccin de la eliminacin urinaria de citrato.

Se consideran valores normales de citraturia los superiores a 8 mg/kg/da. En cuanto a los valores del cociente citrato:creatinina existe cierta disparidad segn las series porque exis-te dispersin de su valor en sujetos normales. Se aceptan como normales valores superiores a 400 mg/g de creatinina en nios y mayores de 250 mg/g a partir de los 14 aos. No obstan-te, en lactantes y nios pequeos, los valores de referencia de ese cociente deben ser supe-riores a los referidos en nios ms mayores.

3.9. Capacidad de acidificacin

pH urinario. Debe determinarse en orina re-cin emitida. En situacin de acidosis meta-blica debe ser


32


ISSN 2171-8172

Prueba de acidificacin con estmulo de furosemida. Si el pH es menor de 5,35, prcticamente se descarta una ATR dis-tal. En esta prueba existen falsos resul-tados negativos en nios con prelitiasis.

Determinacin de la pCO2 urinaria mxi-

ma. Se alcaliniza la orina con CO3HNa

(oral o endovenoso) y se determina la pCO

2 urinaria. Si existe una correcta acidi-

ficacin distal, es decir, una correcta ex-crecin tubular de H+, la pCO

2 alcanzar

un valor superior a 70 mmHg. Se puede realizar, asimismo, administrando al tiempo CO

3HNa oral y acetozolamida

para inhibir la anhidrasa carbnica y, por ende, reducir la reabsorcin tubular proxi-mal de CO

3H-.

Para ms detalles, vase el captulo destinado a la acidosis tubular renal.

3.10. Capacidad de concentracin renal

El manejo renal del agua se puede estudiar mi-diendo el volumen urinario y estimulando la capacidad de concentracin urinaria mxima.

Volumen urinario. Una alternativa a la me-dicin del volumen urinario correspondien-te a 24 horas es el clculo del volumen uri-nario correspondiente a 100 ml de GFR (V/GFR). Refleja los mililitros de orina que se forman por cada 100 ml de GFR. Resulta una forma sencilla de sospechar poliuria cuando se encuentra elevado. El valor nor-mal en nios mayores de un ao es 0,59

Figura 1. Algoritmo diagnstico de acidosis metablica con anin gap plasmtico normal (GI: gastrointestinal)

Acidosis metablica con anin gap plasmtico normal (hiperclormica) con FGR normal

Anin gap urinario negativo (Cl- > Na+ + K+)

Prdida GI de HCO3- ATR proximal

Vase el captulo sobre acidosis tubular renal

Ingesta de HCl Acidosis tubular renal distal

Anin gap urinario positivo (Cl- < Na+ + K+)


33


ISSN 2171-8172

0,22%. Su frmula es V/GFR = (PCr x 100)/UCr.

Capacidad de concentracin urinaria mxi-ma. Es una forma sencilla de estudiar la funcin renal que proporciona una gran informacin, al tratarse de un parmetro muy sensible en diferentes trastornos rena-les. As:

Una osmolalidad urinaria mxima nor-mal excluye prcticamente la existencia de una insuficiencia renal (GFR


34


ISSN 2171-8172

tres orinas que emitan despus de la admi-nistracin de la desmopresina o las corres-pondientes, al menos, a un periodo de ocho horas. En ambos casos el resultado ser el mayor valor alcanzado en cualquiera de las tres muestras.

Mencin especial al Dr. Vctor Manuel Garca Nieto, que ha realizado la revisin externa de este captulo.

Los criterios y opiniones que aparecen en este captulo son una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria, sin ser de obligado cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico del personal sanitario.

Tabla 7. Valores normales de osmolalidad urinaria mxima tras estmulo con desmopresina (DDAVP)

Edad Valor normal

Recin nacidos normales 1. semana de vida 543 50 mOsm/kg

2. y 3. semanas de vida 619 81 mOsm/kg

Lactantes 1-4 meses 707 79 mOsm/kg

4-8 meses 781 132 mOsm/kg

8-12 meses 864 148 mOsm/kg

Nios 1-15 aos >807 mOsm/kg

>15 aos >846 mOsm/kg

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Andersen TB, Eskild-Jensen A, Frokiaer J, Broch-ner-Mortensen J. Measuring glomerular filtra-tion rate in children; can cystatin C replace esta-blished methods? A review. Pediatr Nephrol. 2009;24:929-41.

Ceriotti F, Boyd JC, Klein G, Henny J, Queralto J, Kairisto V, et al. Reference intervals for serum creatinine concentrations: assessment of avai-lable data for global application. Clin Chem. 2008;54:559-66.

Garca Nieto VM, Yanes MI, Zamorano MM, Gonzlez MJ, Aros CP, Garin EH. Renal concen-

trating capacity as a marker for glomerular fil-tration rate. Acta Paediatr. 2008;97:96-9.

Hernndez Marco R, Nez Gmez F, Martnez Costa C, Fons Moreno J, Peris Vidal A, Brines So-lanes J. Excrecin urinaria de calcio, magnesio, cido rico y cido oxlico en nios normales. An Esp Pediatr. 1998;29:99-104.

Hbarth K, Hofbauer J. Value of routine citrate analysis and calcium/citrate ratio in calcium urolithiasis. Eur Urol. 1991;19:165-8.

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Mana-


35


ISSN 2171-8172

gement of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.

Montas R, Grcia S, Fraga G, Escribano J, Dez de los Ros MJ, Alonso A et al. Documento de consenso: recomendaciones sobre la utilizacin de ecuaciones para la estimacin del filtrado glomerular en nios. An Pediatr (Barc). 2014; 80(5):326.e1-326.e13.

Rodrguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol. 2002;13:2160-70.

Santos F, Garca Nieto V. Funcin renal basal. En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez Iturbe B (eds.). Nefrologa Peditrica, 2. ed. Ma-drid: Aula Mdica; 2006. p. 39-49.

Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. New equations to es-timate GFR in children with CKD. J Am Soc Ne-phrol. 2009;20:629-37.

Schwartz GJ, Schneider MF, Maier PS, Moxey-Mims M, Dharnidharka VR, Warady BA et al. Im-proved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immuno-nephelometric determination of cystatin C. Kid-ney Int. 2012;82:445-53.

Srivastava T, Winston MJ, Auron A, Alon US. Uri-ne calcium/citrate ratio in children with hyper-

calciuric stones. Pediatr Res. 2009;66:85-90.

evaluacion basica funcion renal en pediatria

Documents