EVALUATION DE LA DOULEUR .

Astrid Caillaud et Christine Voisin – IDE Ressource Douleur – Janvier 2009

PLAN.

• Pourquoi évaluer la douleur ?

• Les objectifs.

• Les outils d’évaluation.

• La démarche d’évaluation.• La démarche d’évaluation.

• L’entretien d’évaluation.

• Quelques principes.

• Conclusion.

I - INTRODUCTION

POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ?

� L’évaluation de la douleur est une mesure qui permet d’objectiver une expérience personnelle subjective.

� Seul le patient peut évaluer l’intensité de sa douleur.

� La douleur n’est pas un symptôme comme les autres : la douleur est un phénomène multi-dimensionnel, il la douleur est un phénomène multi-dimensionnel, il n’existe pas de relation entre la lésion tissulaire et l’intensité de la douleur.

� Evaluer la douleur devient aujourd’hui un impératif.

II - LES OBJECTIFS

� Identifier systématiquement les patients douloureux.

� Croire à la plainte douloureuse

� Evaluer la cause, le mécanisme, l’intensité et le retentissement de la douleur par des outils adaptés.

� Adapter un traitement en fonction du type dedouleur et de son intensité.

� Contrôler l’efficacité du traitement mis en œuvre par� Contrôler l’efficacité du traitement mis en œuvre parune réévaluation, prévenir et/ou dépister les effetssecondaires.

� Avoir un outil commun de communication entre le patient et les soignants.

III - LES OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR

A - Les échelles globales ou uni-dimensionnelles

B - Les échelles multi-dimensionnelles

C - Les échelles d’hétéro-évaluation ou comportementales

A - Les échelles globales ou unidimensionnelles.

E.V.A. – E.N. – E.V.S. – Echelle des visages

Echelles d’auto-évaluation : le patient évalue lui-même sa douleur. Elles permettent de mesurer l’intensité de la douleur à différents moments.

Echelles validées, fiables, sensibles, simples d’utilisation et donc reproductibles.

Les avantages :

- une auto-évaluation - une auto-évaluation

- un signal (drapeau rouge) alertant l’équipe médicale

- une administration d’un traitement antalgique

- une évaluation rapide de l’efficacité du traitement

- un suivi de la douleur du patient

- une traçabilité sur la feuille de température

Les limites :

- la compréhension du patient

- une seule mesure possible

E.V.A : Echelle Visuelle Analogique

E.N. : Echelle Numérique

• Donnez une note de 0 à 10 pour situer le

niveau de votre douleur.

– La note 0 � pas de douleur– La note 0 � pas de douleur

– La note 10 � douleur extrême

E.V.S. : Echelle Verbale Simple

�Quel est le niveau de votre douleur au moment présent ?

– 0 : pas de douleur– 0 : pas de douleur

– 1 : faible

– 2 : modéré

– 3 : intense

– 4 : extrêmement intense

Echelle des Visages

B - Les échelles multidimensionnelles

� Q.D.S.A. : Questionnaire De St Antoine

Qualificatifs permettant une orientation

diagnostique du mécanisme en cause, ainsi

qu’une appréciation du retentissement affectif de

la douleur.la douleur.

� Schéma corporel

Le patient est invité à localiser sa ou ses douleurs

sur un schéma

Topographie de la douleurLe patient dessine les zones douloureuses

C - Les échelles d’hétéro-évaluation ou

comportementales

� Ce sont des échelles d’observation comportementale qui mesurent l’aspect qualitatif et quantitatif de la douleur.

• EDIN : Echelle Douleur et d’Inconfort Nouveau-Né (0 à 3mois)

• NFCS : Néonatal Facial Coding System (0 à 18 mois)

• CHEOPS : Echelle Enfant Post-Opératoire (1 à 5ans)

• D.E.G.R : Douleur Enfant Gustave Roussy ( 2 à 6 ans)

• DOLOPLUS, E.C.PA, ALGOPLUS (personne âgée)• DOLOPLUS, E.C.PA, ALGOPLUS (personne âgée)

• E.O.C : Echelle Observation Comportementale ou de F.BOUREAU

• D.E.S.S : Douleur Enfant San Salvadour ( personne polyhandicapée)

� Les avantages :

Une facilité de prise en charge des patients présentant des difficultés de communication.

� Les limites :

Un temps d’évaluation long

Les échelles d’hétéro-évaluationQu’est-ce qu’une échelle d’hétéro-évaluation?

Quelques-uns des outils d’évaluation de la douleur en fonction de l’âge.

------------------------------Hétéro- évaluation-----------------------------------

0 1 mois 2 mois 1 an 18 mois 2 ans 3 ans 4 ans 6 ans

EDIN (3mois)

NFCS (abrégée)

EDIN (3mois)

AMIEL- TISON

OPS (13ans)

CHEOPS (7ans)

DEGR

Grille de douleur et d’inconfort du nouveau né (EDIN)

ITEM PROPOSITIONS RESULTATVisage 0 Visage détendu

1 Grimaces passagères : froncement des sourcils/lèvres pincées/plissement du menton/tremblement du menton2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé

Corps 0 Détendu1 Agitation transitoire, assez souvent calme2Agitation fréquente mais retour au calme possible2Agitation fréquente mais retour au calme possible3Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé

Sommeil 0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme1 S’endort difficilement2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité3 Pas de sommeil

Relation 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute1 Appréhension passagère au moment du contact2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation

Réconfort 0 N’a pas besoin de réconfort1 se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion2 Se calme difficilement3 Inconsolable. Succion désespérée.

Echelle NFCS: Neonatal Facial Coding System

JOUR ACTE DE SOIN

HEURE

Sourcils froncés

Paupières serrées

Sillon naso-labial accentué

Chaque item est coté absent(o) ou présent (1) Sillon naso-labial accentué

Ouverture des lèvres

Bouche étirée verticalement

Bouche étirée horizontalement

Langue tendue, redressée, creusée

Protrusion de la langue

Tremblement du menton

Lèvres pincées, fait la moue

SCORE (Traduction Pédiadol)

absent(o) ou présent (1) au cours de l’acte douloureux. Score maximum de 10.

Score CHEOPS(Children’s Hospital of Eastern Ontario Postoperative Scale)

Evaluation de la douleur postopératoire de l’enfant de 1 à 5 ans.

CRITERE COMPORTEMENTS OBSERVES

SCORE

Cris-pleurs Absents, cris…sanglots De 1 à 3 Expression du visage Sourire…faciès figé De 0 à 2 Expression du visage Sourire…faciès figé De 0 à 2 Verbalisation Sans plainte….plainte De 0 à 2 Attitude corporelle repos…debout dans son lit De 1 à 2 Désir de toucher la plaie Non…oui De 1 à 2 Membres inférieurs Repos…debout…accroupit De 1 à 2

Echelle DOLOPLUSEvaluation comportementale de la douleur chez la

personne âgée

• retentissement somatique (5 sous-groupes)

• retentissement psychomoteur (2 sous-groupes)

• retentissement psychosocial (3 sous-groupes)

3 groupes d’items

• retentissement psychosocial (3 sous-groupes)

• score entre 0 et 30 (si < 5 pas de douleur)

• coter en équipe pluridisciplinaire (IDE,AS, kiné,..)

• tous les items ne sont pas nécessairement remplis

• réévaluation quotidienne ou biquotidienne

jusqu’à sédation des douleurs : importance de la variation du score

Echelle E.C.P.AEvaluation comportementale de la douleur chez la

personne âgée

• observation avant les soins (4 sous-groupes)

• observation pendant les soins (4 sous-groupes)

• score entre 0 et 32

2 groupes d’items

• score entre 0 et 32

• peut-être coter par une seule personne

• tous les items ne sont pas nécessairement remplis

• importance de la variation du score

Echelle ECPA

ALGOPLUSEchelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë

chez la personne âgée

5 items :

1. Visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, visage

figé

2. Regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs

3. Plaintes : gémissements, cris, «aie», «ouille»3. Plaintes : gémissements, cris, «aie», «ouille»

4. Corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation,

attitudes figées

5. Comportements : agitation ou agressivité, agrippement

ALGOPLUS

• La présence d’un seul comportement dans l’item

défini suffit pour coter «oui» l’item considéré.

• Chaque item coté «oui» 1 point

• Score total sur 5 • Score total sur 5

• Un score ≥ 2 prise en charge antalgique

• Réévaluation nécessaire et régulière

• Si score < 2 prise en charge satisfaisante

Echelle d’Observation Comportementale : E.O.C.

Douleur modérée = 3 ≤ EVA ou EN < 6 0 < EOC < 8

Douleur sévère = EVA ou EN ≥ 6 EOC ≥ 8

LA GRILLE D.E.S.S:

Douleur Enfant San Salvadour

� Toute approche de la douleur passe par la communication

avec le sujet qui souffre.

� Pour la personne polyhandicapée, le diagnostic est d’autant plus difficile que la communication verbale est

Première grille d’hétéro-évaluationvalidée chez la personne polyhandicapée

d’autant plus difficile que la communication verbale est souvent restreinte, voire impossible.

� L’entourage familial, les soignants, l’ensemble des professionnels qui sont à son contact, doivent alors recourir à un outil d’évaluation spécifique, basé sur

l’interrogatoire et l’observation du comportement.

LA GRILLE D.E.S.S

L’utilisation de la grille D.E.S.S comprend 2 volets :

• un dossier de base en dehors des situations

douloureuses, caractérise la personne polyhandicapée : la diversité des handicaps, leur expressivité, les modalités d’expression et de expressivité, les modalités d’expression et de relation.

• une grille d’évaluation de la douleur lors de

situations douloureuses ou de modification du

comportement habituel, avec ses 10 items, en comparant avec le dossier de base.

LE DOSSIER DE BASE

� Il caractérise le polyhandicapé en dehors de toute

situation douloureuse.

� Il est rempli en équipe pluridisciplinaire (famille,

infirmières, auxiliaires, éducateurs, kiné, médecins, …)

� Il sera le reflet le plus fidèle et le plus précis, dans les

situations de la vie quotidienne, des modes de situations de la vie quotidienne, des modes de

communication, des modes de réaction, des potentialités

cognitives, mais aussi motrices du patient.

� Il suivra toujours le patient, en particulier s’il doit être

admis dans un établissement ou un service hospitalier

dans lequel il est inconnu.

LA GRILLE D’EVALUATION

• Reflet des phénomènes douloureux.

• Validée, reproductible et très sensible.

• Remplie dès lors que l’on suspecte un

phénomène douloureux, ou s’il existe une

simple modification du comportement

habituel, en se basant sur l’observation des 8 dernières heures.

LA GRILLE D’EVALUATION

3 grands groupes d’items :

- les signes d’appels de la douleur (les plus faciles à reconnaître)

item 1: pleurs

item 3 : mimiques

item 5 : gémissements et pleurs silencieux

- les signes moteurs- les signes moteurs

item 2 : réaction de défense

item 4 : protection des zones douloureuses

item 7 : accentuation des troubles du tonus

item 9 : accentuation des mouvements spontanés

- les signes de régression psychique

item 6 : intérêt pour l’environnement

item 8 : capacités d’interagir

item 10 : attitude antalgique

MODE D’UTILISATION DES ITEMS

� Cotation de chaque item sur 5 niveaux :

• 0 : manifestations habituelles

• 1 : modification douteuse

• 2 : modification présente

• 3 : modification importante

• 4 : modification extrême

� Total de la cotation sur 40.� Total de la cotation sur 40.

• à partir de 2 sur 40 : il y a un doute

• à partir de 6 sur 40 : la douleur est certaine

� Remplie par les soignants en se référant au dossier de base qui indique le comportement habituel.

� Réévaluation régulière, toutes les 8 heures, afin de pouvoir adapter les traitements antalgiques, ainsi que les actions associés (installations, balnéothérapie, massages,…)

IV - LA DEMARCHE D’EVALUATION

A – Une démarche d’équipe

� démarche multi-disciplinaire

� implication de toute l'équipe (famille, paramédicaux et médecins)

� relation de confiance

� recours à tous les savoirs et observations de chacun

B- Trois points essentiels

� "Notion de temps"

– disponibilité

– écoute

– croire à la plainte

� Privilégier l'auto-évaluation, si celle-ci est difficile, utiliser l’hétéro- évaluation.

� L'évaluation s'inscrit dans une démarche de soins (comme d'autres soins)

IV - LA DEMARCHE D’EVALUATION

C – Les Transmissions :

� Alerter le médecin ou l’infirmière si patient douloureux (EVA ≥ 3)

� Noter les données recueillies – sur la feuille de température ou le diagramme : l’intensité de la douleur en utilisant

l’EVA ou l’EN

– dans le dossier de soins : D.A.R

Cible : Douleur

� Données :• intensité

• localisation• localisation

• caractéristiques

• mode d’apparition

� Actions :• administration du traitement

• surveillance des effets secondaires

• anticipation des gestes douloureux (toilette, mobilisation, réfection de lit,…)

• manutention antalgique

� Résultat :

• évaluation du soulagement du patient par une réévaluation de l’intensité de sa douleur (EVA ou EN) et de son comportement (visage détendu, …)

EVALUATION

Les quatre critères à noter impérativement

dans les données du D.A.R sont :

�L’intensité

�La localisation�La localisation

�Les caractéristiques

�Le mode d’apparition

V - ENTRETIEN D’EVALUATIONRecueil de données auprès du patient

� depuis combien de temps avez-vous mal ?

� comment la douleur est-elle apparue ?

� où avez-vous mal ?

� comment avez- vous mal ? (schéma corporel possible)

� comment est votre douleur ? (proposer des qualificatifs :QDSA)

� la douleur est-elle permanente ? (le jour, la nuit)

� avez-vous des moments plus douloureux que d’autres ?

� pouvez-vous quantifier votre douleur à l’aide de la « réglette »? (E.V.A)

� la douleur a-t-elle des répercussions sur les activités de la vie quotidienne ( sommeil, appétit, mobilisation, distractions,…)

Recueil de données auprès de l’entourage

VI - QUELQUES PRINCIPES

� Choisir une échelle en fonction de la compréhension du patient

� Utiliser la même échelle pour l'évaluation initiale et le suivi de la douleur

� Avoir tous le même message lors des premières explications de l'utilisation des échelles

� Evaluer initialement : � Evaluer initialement :

– au moment présent

– dans les pires et les meilleurs moments

� Evaluer quotidiennement en fonction de l'intensité de la douleur et des besoins du patient (sans le harceler pour autant)

� Réévaluer

L'évaluation d'une douleur ne se limite pas à une mesure de l'intensité mais tient compte d'autres paramètres.

VIII - CONCLUSION

� L’évaluation de la douleur est une étape indispensable

pour la qualité de la prise en charge du patient.

� Elle ne se résume pas à en mesurer l’intensité. Nous devons tenir compte des dimensions psycho-devons tenir compte des dimensions psycho-

émotionnelles, familiales et sociales qui sont des facteurs potentiels de « chronicisation » de la douleur.

� On peut penser que, grâce à une évaluation

systématique et régulière, la douleur sera mieux gérée.