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Exploration radiologique du pancréas
les acquis en 2009
Benoît Dupas
Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009
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Scanner et/ou IRM ?
- Les tumeurs pancréatiques
- Les pancréatites chroniques
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TUMEURS PANCRÉATIQUES
- le scanner des tumeurs de moins de 2 cm
- le bilan de résécabilité des cancers
- les Tumeurs Endocrines
- lésions kystiques
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ictère rétentionnel
tardif à 6 min
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adénoK bien différencié 16 mm de grand axe
- pT1, pN0, Mx,
- RO
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BILAN de RÉSÉCABILITE
Signes d’extension vasculaire +++
Directs– effacement de la graisse péri-artérielle– contiguïté tumorale– irrégularités pariétales– sténose occlusion vasculaire
Indirects– veines péri-pancréatiques
• thrombosées• circulation collatérale
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ENVAHISSEMENT ARTÉRIELcritères
• trajet artériel intra-tumoralTC,AHC,AMS
non résécabilité = T4
• encerclement du vaisseau > hémi-circonférence
+ irrégularités pariétales+ diminution du calibre
tous ces critères réunis : sensibilité 72-79% spécificité 88-99%
sous-estimation possible +++
si > 180°= invasion artérielle
artère
tumeur
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phase artérielle
TC et AHC- encerclement- irrégularités- sténoses
-non résécable
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CRITÈRES d’ENVAHISSEMENT VEINEUX
• oblitération veineuse complète
• encerclement > hémicirconférence
• diminution de calibre
• déformation en « tear drop »
• mais progrès de la chirurgie +++
< 2 cm et sans thrombose
= résection veineuse et tumorale
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ENVAHISSEMENT de la lame rétro-portale (LRP) Critère formel
de NON résécabilité
lésions face postérieure de la tête
= atmosphère cellulo-graisseuse• à droite de l’AMS (3 à 4 cm)• en arrière de la VMS
= la lame rétroportale contient• plexus nerveux• artères et veines pancréatico-duodénales supérieures et inférieures
• effacement de la graisse de la LRP• thrombose des veines• circulation collatérale
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tronc v.gastro-colique
1er tronc jéjunal
lame rétro-portale droite
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août 2004 août 2005
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CE QU’IL FAUT RETENIR du BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE
Scanner• sensibilité de détection : 89 – 97%• VPP tumeurs non résécables : 89 – 100%• VPN tumeurs résécables : 95 – 100%• non détection micrométastases hépatiques et péritonéales
Echo-Endoscopie• sensibilité de détection lésions < 2 cm : 93 – 100%• ponction à l’aiguille fine : spécificité > 95%• le bilan ganglionnaire n’a pas d’intérêt…
TEP : aucune étude n’a fait la preuve de l’intérêt dans le bilan systématique
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l’imagerie des TE pancréatiques
- l’échographie …
- Scanner et IRM
– Echo-endoscopie
– Imagerie fonctionnelle scintigraphiqueOctréoscan +++
– Echographie per-opératoire
10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm
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Circonstances de découverte:
1- La tumeur est fonctionnelle : la détecter, la localiser
= hormones spécifiques
- sporadique- syndrome de prédisposition (dépistage)
(NEM-1 VHL, NF-1, sclérose tubéreuse de Bourneville)
2- La tumeur n’est pas fonctionnelle : y penser
= hormones sans effet biologique
- signes aspécifiques : douleurs, masse, métastases hépatiques- découverte fortuite +++
très tôt … trop tôt … trop tard
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Insulinome = hyperinsulinémie
une hypoglycémie organique …
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Gastrinome
Localisations préférentielles des gastrinomes :
triangle de STABILE
Peix et Proye, EMC
des ulcères et de la diarrhée…
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gastrinome pancréatique
phase artérielle
phase portale
T1 opposition de phase
T2 fat-sat
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la découverte fortuite au cours d’une échographie pour infections urinaires à répétition
nodule solide de 15x10 mmnon fonctionnelmais octréoscan® positif
énucléation
= TE bien différenciée tumeur à glucagon
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bilan des tumeurs pancréatiques des NEM-1 : IRM versus EE (8 TE non fonctionnelles …) l’IRM progresse …
T2
T1
3D T1 fat-sat gado
tumeur isthmique de 5 mm
3D T1 fat-sat gado
tumeur surrénale G
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homme de 33ans, pancréatite aiguë inaugurale
carcinome endocrine bien différencié, métastases ganglionnaires
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le Scanner
– sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles
– Le scanner reste l’examen principal• Bilan complet TAP• MPR, reconstructions curvilignes
– TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec .carcinomes peu différenciés .diminution de la survie globale
– Pas d’étude comparativeScanner multibarrettes/IRM
Ichikawa et al Radiology 2000
*Rodallec et al Pancreatology 2006
51 ans, ictère d’apparition récentecarcinome endocrine peu différencié
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IRM
sensibilité 78% à 90%
1. Séquences foie et pancréas
Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat
Séquences T2 fat-sat (SPIR)
2. Séquences spécifiques pancréas
Séquences 3D EG T1 dynamiques après injection de Gadolinium
artérielle, portale, tardives (3 à 10 min)
Thoeni et al Radiology 2000Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000
T1 fat-sat
T2
3D T1 fat-sat gado
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10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm
Norton et al Ann Surg 2004
hypoglycémie organique, 34 ans échographe per-opératoire… tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas !
?
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LESION KYSTIQUE DU PANCREAS
Devant un tableau de pancréatites à répétition
l’imagerie peut apporter des éléments
d’une pancréatite chronique compliquée d’une pseudokyste
tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
d’une tumeur kystique avec obstacle canalaire révélée par une pancréatite d’amont.
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![Page 27: Exploration radiologique du pancréas les acquis en 2009 Benoît Dupas Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070308/551d9d7f497959293b8b797e/html5/thumbnails/27.jpg)
WEBER-CHRISTIAN
TIPMP
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TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSES
Le bilan d’Imagerie
L’objectif• Affirmer le diagnostic• Préciser le type d’atteinte canalaire• Préciser le siège des lésions• Rechercher des signes évocateurs de malignité
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TIPMP : Facteurs prédictifs de malignité
1. Végétations intra-murales / intra-kystiques +++2. Canal pancréatique principal > 10 mm3. Septa > 2 mm épaisseur4. Calcifications
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Challenge pour Imagerie de la Pancréatite Chronique
à quel stade évolutif ?
1. Le diagnostic initial
• Imagerie morphologiqueScanner / IRM / écho-endoscopie
• Imagerie fonctionnellePerfusion / diffusion / sécrétine
2. Les complicationsBilan avant / après traitement
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les 3 éléments du diagnostic
– la fibrose pancréatique
– les calcifications• parenchymateuses• intra-canalaires
– l’atteinte canalaire• dilatations/sténoses• wirsung et canaux 2aires
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Scanner/IRM dynamiques dans les PC
- diminution de la perfusion pancréatique
- augmentation de la pression interstitielle pancréatique
wash in : plus lent
wash out : retardé
mais la fiabilité du diagnostic précoce de PC reste à prouver
Tajima et al J Am Coll Surg 2006 Zhang et al J Magn Reson Imaging 2003 * Coenegrachts et al J Magn Reson Imaging 2004
la prise de contraste du pancréas fonction du degré histologique de la fibrose
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pancréas normal pancréatite chronique
![Page 35: Exploration radiologique du pancréas les acquis en 2009 Benoît Dupas Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070308/551d9d7f497959293b8b797e/html5/thumbnails/35.jpg)
57 ans, PCC
IRM vs Scanner
![Page 36: Exploration radiologique du pancréas les acquis en 2009 Benoît Dupas Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070308/551d9d7f497959293b8b797e/html5/thumbnails/36.jpg)
une entité distincte : la Pancréatite Auto-immune
diagnostic difficile : y penser
– forme pseudotumorale (2% des masses réséquées)
– forme diffuse
– Particularités
– canal pancréatique non dilaté± rétréci ± irrégulier
– pas de calcification– sténose VBP– liseré d’oedème Ig G4
Sahani et al Radiology 2004 Levy et al Presse Med 2007
• Toomey et al Br J Surg 2007
Sahani et al Radiology 2009
63 ans, douleur brutale, suivie d’un ictère progressif, sans fièvre
![Page 37: Exploration radiologique du pancréas les acquis en 2009 Benoît Dupas Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070308/551d9d7f497959293b8b797e/html5/thumbnails/37.jpg)
crises douloureuses à répétitionRéponse à la corticothérapie +++ < 4 semaines
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Ce qui vient de paraître …
- IRM de diffusion dans les pancréatites chroniques Akisik et al Radiology janv 2009
- Scanner de perfusion des cancers du pancréas et facteurs prédictifs de réponse au traitement Park et al Radiology janv 2009
- Scanner de perfusion dans les Tumeurs Endocrines : corrélations angiogénèse et facteurs histopronostiqpieues d’Assignies et al Radiology déc 2008
- Scanner des PAI et facteurs prédictifs de réponse à corticothérapie Sahani et al Radiology janv 2009
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CONCLUSION imagerie pancréatique
- Imagerie morphologique parenchymateuse : scanner canalaire : IRM
- Imagerie fonctionnelle scanner de perfusion : tumeurs endocrines IRM de diffusion : pancréatites
- Imagerie multimodalité +++ SPECT-CT, TEP Échoendoscopie Échographie per-opératoire Corrélations Ana-Path +++