extravasering vid behandlingar med aciklovir, kaliumfosfat ...1452262/fulltext01.pdf ·...

Extravasering vid behandlingar med aciklovir, kaliumfosfat och

kaliumklorid inom intensivvården Av: Lara Karim

Magisterprojekt i farmakoterapi, 30 HP VT-2020

Institutionen för farmaceutisk biovetenskap, Uppsala universitet

Västmanlands sjukhus, Västerås

UPPSALA UNIVERSITET Extravasering inom intensivvården 2020 – 06 – 04

2

Abstract Extravasation is a condition that can occur during an intravenous administration. This means

that the solution administered intravenously goes extravascular. Depending on

physiochemical properties of the substance and solution, this can cause difference severity of

the damage. Extravasation of acyclovir, potassium phosphate and potassium chloride causes

severe tissue damage that can, in worst case, lead to tissue necrosis.

The purpose was therefore to investigate how acyclovir, potassium phosphate and potassium

chloride causes tissue damage due to pH and osmolality and how the tissue damage can be

avoided.

To answer the purpose, a comprehensive literature search was conducted on three different

databases; Pubmed, CINAHL and Cochrane. The literature search was in progress from

February 4 to May 14 2020. The literature search generated a total of 42 articles and case

reports, of which 13 of these were relevant for the purpose. These 13 articles consisted of two

animal studies, three experimental observational studies, two guidelines from Västra

Götalands Region, three case reports about acyclovir and three case reports of potassium

phosphate and potassium chloride.

Two of the experimental observational studies showed that potassium chloride could be

diluted with 100 mL of 0,9% sodium chloride or 5% dextrose in water to possibly avoid tissue

damage due to extravasation. Such results were not found for either acyclovir or potassium

phosphate.

The conclusion that could be drawn was that acyclovir caused tissue damage because of its

alkaline pH, potassium phosphate because of its hyperosmolality and potassium chloride

because of its acidic pH and its hyperosmolality. One way to possibly avoid tissue damage

caused by extravasation is to dilute the substances with higher dilution volumes. However,

due to the lack of reliability of the included studies, it cannot be safely concluded that tissue

damage can be avoided.

Keywords: Extravasation, acyclovir, potassium phosphate, potassium chloride, pH,

osmolality, tissue damage


3

Lara Karim

Populärvetenskaplig sammanfattning Vid en intravenös administrering kan en extravasering ske. Extravasering innebär således oavsiktligt läckage av läkemedel utanför kärlet. Detta kan ske på grund av att lösningens egenskaper skadar kärlet eller att nålen som används sticker sönder kärlet. Detta kan vara väldigt farligt beroende på vilken typ av substans det handlar om. Aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid är tre substanser som kan orsaka allvarliga vävnadsskador om de hamnar utanför kärlen. Grunden till att de orsakar vävnadsskador ligger i avvikande pH och osmolalitet. Avvikande pH innefattar lågt pH, vilket innebär att lösningen i sur, men även högt pH vilket innebär att lösningen är basisk. Osmolalitet är koncentrationen partiklar i en lösning. Båda dessa egenskaperna bidrar till kärlirritation vilket ökar risken för att lösningar kommer utanför kärlen och in i vävnaden. Vävnadsskadorna kan vara så svåra att de till slut kan leda till att vävnaden dör. Syftet med mitt arbete var därför att utföra en systematisk översikt som analyserar hur aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid orsakar vävnadsskador med avseende på pH och osmolalitet samt hur dessa vävnadsskador kan undvikas. För att besvara syftet utfördes en omfattande litteratursökning för att hitta information och nuvarande forskning på olika databaser. Litteratursökningen sträckte sig från februari till maj 2020. Sökningen resulterade i fallrapporter där man har redogjort för olika incidenter som skett inom vården med aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid samt andra studier. Sökningen genererade sammanlagt 13 sådana artiklar. Det man kunde se i studien var att aciklovir orsakar vävnadsskador på grund av dess höga pH, kaliumfosfat på grund av hyperosmolaliteten och kaliumklorid på grund av både dess låga pH och dess hyperosmolalitet. Två studier visade att kaliumklorid kunde spädas ut med minst 100 mL 0,9% NaCl eller 5% dextros i vatten för att möjligtvis undvika vävnadsskador vid extravasering. Liknande resultat gick inte att hitta för varken aciklovir eller kaliumfosfat. Problemet med studien var att artiklarna som hittades och användes som resultat inte ansågs vara fullständigt tillförlitliga. Detta gjorde att jag inte med säkerhet kunde dra slutsatsen att en ökad utspädningsvolym kunde undvika att vävnadsskador uppstår vid extravasering av aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid. Det kan vara väldigt krångligt att experimentellt undersöka hur dessa substanser orsakar vävnadsskador och i och med det är informationen kring detta väldigt begränsat. Därför är det av största vikt att vidare forskning om substansernas egenskaper bör ske för att förhindra att framtida patienter drabbas av vävnadsskador.


4

Innehållsförteckning

Abstract ..................................................................................................................................... 2

Populärvetenskaplig sammanfattning ................................................................................... 3

1. Bakgrund .............................................................................................................................. 6

1.1 Inledning ............................................................................................................................................ 6 1.2 Extravasering ..................................................................................................................................... 6

1.2.1. Symtom vid extravasering .......................................................................................................... 6 1.2.2 Patientspecifika riskfaktorer för vävnadsskador vid extravasering ........................................... 7 1.2.3 Farmakologiska orsaker till vävnadsskador vid extravasering ................................................. 7

1.4 Venkateter .......................................................................................................................................... 9 1.4.1 Central venkateter ...................................................................................................................... 9 1.4.2 Perifer venkateter ..................................................................................................................... 10 1.5.1 Aciklovir ................................................................................................................................... 11

1.5.2 Kalium ........................................................................................................................................... 11 1.5.2.1. Kaliumfosfat ......................................................................................................................... 12 1.5.2.2. Kaliumklorid ......................................................................................................................... 12

1.7 Syfte ................................................................................................................................................. 13

2. Material och metod ............................................................................................................ 14

2.1 Studiedesign ..................................................................................................................................... 14 2.2 Inklusion-och exklusionskriterier ................................................................................................ 14

2.3 Sökstrategi ........................................................................................................................................ 14

3. Resultat ............................................................................................................................... 15

3.1. Djurstudier ...................................................................................................................................... 20 3.1.1. Artikel 1 – Kuwahara et al ...................................................................................................... 20 3.1.2. Artikel 2 – Kuwahara et al ...................................................................................................... 20

3.2. PM från Skaraborgs sjukhus ........................................................................................................... 21 3.2.1 Artikel 3 och 4 – Hellqvist och Sjöland .................................................................................... 21

3.3. Experimentella observationsstudier ................................................................................................ 22 3.3.1. Artikel 5 – Hootkins et al ......................................................................................................... 22 3.3.2. Artikel 6 – Kruse et al .............................................................................................................. 23 3.3.3. Artikel 7 – Pettit och Hughes ................................................................................................... 24

3.4 Fallrapporter gällande aciklovir ....................................................................................................... 24 3.4.1. Artikel 8 – Bc och Nh ............................................................................................................... 24 3.4.2. Artikel 9 – De Souza och Shibu ............................................................................................... 25


5

3.4.3.Artikel 10 – Neocleous et al ...................................................................................................... 25 3.5. Fallrapporter gällande kaliumklorid och kaliumfosfat ................................................................... 26

3.5.1. Artikel 11 – Schummer et al .................................................................................................... 26 3.5.2 Artikel 12 – Richa et al ............................................................................................................. 27 3.5.3. Artikel 13 – Fyhr och Akselsson .............................................................................................. 28

4. Diskussion ........................................................................................................................... 29

4.1 Etik ................................................................................................................................................... 32 4.2 Styrkor och svagheter med arbetet ................................................................................................... 32 4.3 Vidare forskning .............................................................................................................................. 33 4.4 Slutsats ............................................................................................................................................. 34 4.5. Tack ................................................................................................................................................. 34

5. Referenser ........................................................................................................................... 35

Bilaga A1. ................................................................................................................................ 39


6

1. Bakgrund

1.1 Inledning

Intravenös administrering är ett administreringssätt som möjliggör att läkemedel direkt når

blodbanan utan att passera mag-och tarmkanalen. (1) Detta innebär en effektiv administrering

då full effekt av administrerat läkemedel fås. Inom intensivvården kan detta vara av särskild

vikt då man eftersträvar en snabb effekt. Det är även ett administreringssätt som till fördel kan

användas inom intensivvården då det inte kräver att patienten är vid medvetande, vilket

behövs om det exempelvis ska administreras oralt. Via denna administreringsväg kan dock

olika typer av komplikationer uppstå, där en är extravasering.

1.2 Extravasering

Extravasering är ett smärtsamt tillstånd och innebär oavsiktlig extravenös administrering av

läkemedel som har en potentiell risk för vävnadsskador av omgivande vävnad och hålrum. (2)

En oavsiktlig extravenös administrering innebär att det råkar gå utanför kärlet vid en

intravenös administrering. Komplikationer som kan uppstå till följd av extravasering kan

variera allt från känsla av obehag till vävnadsskador. Beroende på vävnadsskadans

svårighetsgrad kan det i värsta fall leda till vävnadsnekros.

Vävnadsskadorna kan bland annat orsakas av fysiologiska effekter som vasokonstriktion men

även av farmakologiska effekter som pH, osmolalitet och cytotoxicitet. (3) Detta arbete

kommer begränsas till pH-och osmolalitetsorsakade skador. Dessa två egenskaper är

kärlirriterande vilket gör att kärlen blir skörare och på så sätt ökar risken för att en

extravasering kan ske. Allvarliga incidenter har rapporterats inom svensk sjukvård gällande

främst kaliumlösningar, både kaliumfosfat samt kaliumklorid. Enbart mellan 1996–2009

rapporterades sammanlagt 32 fall gällande extravasering av kalium –och natriuminfusioner

till Socialstyrelsen. (4)

1.2.1. Symtom vid extravasering

Symtomen som kan uppstå varierar beroende på vad det är för typ av läkemedel som har

extravaserat. (2, 5) Hänvisat till tabell 1 kan man se de initiala symtomen som brukar

observeras när misstanke om extravasation finns. Symtomens svårighetsgrad avgörs av,

förutom av själva substansen, även av formuleringens, fysikal-kemiska egenskaper, mängden

substans som har extravaserat, koncentrationen samt tid från initiala läckaget från kärlet. Om


7

en behandling inte sätts in vid initiala symtom kommer de senare symtomen att slutligen leda

till svårare vävnadsskador.

Tabell 1. Initiala respektive senare symtom som påvisas vid en extravasering (6, 7)

Initiala symtom som kan bekräfta misstanke om extravasering Fuktigt/blött förband (läckage)

Sänkt dropphastighet

Svullnad av området kring katetern/injektionssite

Rodnad av området kring katetern/injektionssite

Blek hud

Påverkat AT* i form av förvirring, värmeökning och smärta

Senare symtom som påvisar en extravasering

Avvikande färg på området runt katetern/injektionssite

Lokal känselförändring

Hudfjällning

Blåsor

Ödem

*AT= allmäntillstånd

1.2.2 Patientspecifika riskfaktorer för vävnadsskador vid extravasering

För att minimera vävnadsskadornas omfattning till följd av en extravasering är det av störst

vikt att extravaseringen upptäcks i tid. (5) Detta för att hålla mängden läkemedel som har gått

extravasalt minimal. Om en extravasering inte upptäcks i tid kan det i värsta fall leda till

väldigt svåra vävnadsskador. Inom intensivvården vårdas högriskpatienter som har svårt att

uttrycka obehag och smärta vilket gör det svårare att kunna upptäcka extravaseringen i tid.

Patientspecifika riskfaktorer utöver den bristande förmågan att kommunicera är hypotension,

blödningsrubbningar, tremor, neuropati, cancer, diabetes, drogmissbruk samt undernärdhet.

(8, 9)

1.2.3 Farmakologiska orsaker till vävnadsskador vid extravasering

De två vanligaste farmakologiska faktorerna som kan orsaka vävnadsskador vid extravasering

är substansernas samt lösningarnas avvikande pH och osmolalitet. (3) Formulerings-och

fysikal-kemiska egenskaperna kan göra så att pH och osmolalitet skiljer sig beroende på

produkt. Två egenskaper som är av relevans är koncentrationen samt volymen av lösningen


8

som ska administreras. Utöver dessa två fysikal-kemiska faktorer är volymen substans som

har gått extravasalt samt tiden från att en extravasering misstänks till agerande betydande. (9)

1.2.3.1 pH

pH är ett mått på koncentrationen vätejoner i en lösning. (10) Ett lågt värde visar ett

underskott av vätejoner, vilket man benämner som en sur lösning, medan ett högt värde visar

ett överskott, som då refereras till en basisk lösning. Vid tillsats av utspädningsvätska,

exempelvis vatten, kommer volymen vätska öka vilket gör att koncentrationen vätejoner

fördelar sig över en större yta vätejoner och kommer då att sänka ett högt pH.

Utspädningsvätska kommer även att öka koncentrationen vätejoner vilket kommer att öka ett

lågt pH.

Det fysiologiska pH i kroppen ligger runt 7,35 och 7,45. (3) När sura som basiska lösningar

kommer i kontakt med kroppsvävnad kommer hydroxidjoner att bildas vilket kommer bryta

ner kollagen – och proteinpartiklarna i vävnaden resulterande i vasokonstriktion, ödem och

inflammatoriska processer. Detta i sin tur kommer leda till celldöd. Hydroxidjonerna kommer

även att irritera det innersta lagret i kärlen som består av endotelceller. Denna irritation kan

sedan leda till inflammation i venerna. (11, 12)

Svårighetsgraden av vävnadsskador är beroende av hur länge vävnaden utsätts för det

höga/låga pH samt hur lång tid det tar för kroppen att neutralisera lösningen. (8) Lösningar

och vätskor med pH lägre än 5 och högre än 9 bör inte administreras perifert utan enbart

centralt. Detta då studier har visat att lösningar vid dessa pH skadar endotelcellerna i venerna.

(13)

1.2.3.2 Osmolalitet

Osmolalitet definieras som koncentrationen av osmotiskt aktiva lösta partiklar, där lösta

partiklar kan vara antingen joner eller molekyler. (8) Det beskriver alltså antalet lösta partiklar

per kilogram lösning och har då enheten mOsm/kg. Den fysiologiska osmolaliteten hos

plasma i människokroppen är 290 mOsm/kg. (14)

Hyperosmolalitet innebär en förhöjd koncentration av partiklar, i detta fall elektrolyter, vilket

ger ett högt osmotiskt tryck utanför cellerna jämfört med innanför. (8) Detta leder till att


9

vattnet inuti cellerna diffunderar ut i ett försök att utjämna det osmotiska trycket. När vätskan

då har lämnat cellerna resulterar det i att cellerna skrumpnar ihop och dör.

De kliniska konsekvenserna av hyperosmolära lösningar påvisas när osmolaliteten överstiger

600 mOsm/kg. (8) Lösningar med osmolalitet över 600 mOsm/kg bör därför ej administreras

perifert utan enbart centralt. Detta då man i djurstudier har sett att lösningar med en

osmolalitet över 600 mOsm/kg, på samma sätt som avvikande pH, irriterar och skadar

endotelväggarna.

I motsats till hyperosmolalitet, innebär hypoosmolalitet en minskad koncentration av

elektrolyter vilket resulterar i ett lägre osmotiskt tryck utanför cellerna. (15, 16) Detta leder

till att cellerna kommer försöka dra till sig vatten för att på samma sätt, utjämna det osmotiska

trycket. Detta resulterar i att cellerna sväller upp och eventuellt brista.

Al-Benna et al menar att den mest effektiva förebyggande åtgärden är att späda ut

hyperosmolära och sura/basiska lösningar för att neutralisera dessa och på så sätt minska

risken för vävnadsskador. (9) Detta styrks även av Hadaway som på samma sätt som Al-

Benna et al menar att läkemedelskoncentrationen minskar vilket gör lösningen mindre

kärlirriterande. (13)

1.4 Venkateter

Intravenös administrering utförs antingen i form av injektion eller infusion i en ven. För att

undvika upprepande stickningar i patienten kan en venkateter sättas in. En venkateter är en

flexibel plasttub som transporterar diverse vätskor till och från venerna. Katetrar finns som

både central venkateter (CVK) och perifer venkateter (PVK). (17, 18)

1.4.1 Central venkateter

CVK sätts in av en läkare under sterila förhållanden i en central ven, vanligtvis vena jugularis

(v. jugularis), vena femoralis (v. femoralis) eller vena subclavia (v. subclavia). (17, 18, 19)

Extravasering är inte lika vanligt vid användning av CVK i jämförelse mot PVK. Men om det

väl skulle uppstå kan det vara potentiellt farligare på grund av närliggande organ.


10

Bozkurt et al nämner i artikeln att kateterdislokalisation av en CVK som är placerad i inre v.

jugularis eller v. subclavia kan leda till skador på kärlväggen av de mindre kärlen runt

omkring vilket i sin tur ökar risken för extravasering. (20)

1.4.2 Perifer venkateter

Till skillnad från CVK, sätts PVK in i en perifer ven. Lämpliga vener för PVK är vena

basilica (v. basilica), vena metacarpalis dorsalis (v. metacarpalis dorsalis) samt vena cephalica

(v. cephalica). (18) Kärlen som PVK sätts in i är oftast mycket tunnare och skörare i

jämförelse med kärlen som används för CVK och därför medföljer det en större risk för

extravasering. (18, 19) Al-Benna et al nämner att man bör undvika hand- och fotryggen för

just den anledningen. (9)

1.5 Substanser som ska undersökas

Substanserna som avses att undersökas är aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid. Eftersom

osmolalitet och pH skiljer sig beroende på formulering och produkt, kommer hädanefter varje

substans refereras till respektive produkt som används på intensivvårdsavdelningen (IVA) vid

Västmanlands sjukhus, detta för att studien är en förfrågan från IVA.

Produkterna som används är GeavirÒ, AddexÒ-Kalium och AddexÒ-Kaliumklorid vars

aktiva substanser är aciklovir respektive kaliumfosfat och kaliumklorid. (21–23). I tabell

2 redovisas spädningsschema för GeavirÒ, AddexÒ-Kalium och AddexÒ-kaliumklorid enligt

produkternas produktresumé. På samma sätt redovisas det i tabell 3 spädningsschemat som

används på IVA vid Västmanlands sjukhus för respektive läkemedel.

Tabell 2. Spädningsschema för Geavir, AddexÒ-Kalium och AddexÒ-Kaliumklorid enligt respektive produktresumé (21–23)

Läkemedel Koncentration/mängd före spädning

Spädning av injektioner och infusioner

Koncentration efter spädning

GeavirÒ (aciklovir)

250 mg 500 mg

250 mg löses i 10 mL sterilt vatten för stamlösning. Stamlösningen blandas i 100 mL 0,9% NaCl för infusion. 500 mg löses upp i 20 mL sterilt vatten för stamlösning. Stamlösningen blandas i 100 mL NaCl 9 mg/mL för infusion.

2,27 mg/mL 4,17 mg/mL


11

AddexÒ-Kalium (kaliumfosfat)

2 mmol/mL Ej angivet Ej angivet

AddexÒ-Kaliumklorid (kaliumklorid)

2 mmol/mL Ej angivet Ej angivet

Tabell 3. Spädningsschema för Geavir, AddexÒ-Kalium och AddexÒ-Kaliumklorid för IVA på Västmanlands sjukhus (24)

Läkemedel Koncentration/mängd före spädning



GeavirÒ (aciklovir)

250 mg 500 mg

250 mg löses i 10 mL sterilt vatten för stamlösning. Stamlösningen blandas i 100 mL 0,9% NaCl för infusion. 500 mg löses upp i 20 mL sterilt vatten för stamlösning. Stamlösningen blandas i 100 mL NaCl 9 mg/mL för infusion.

2,27 mg/mL 4,17 mg/mL

AddexÒ-Kalium (kaliumfosfat)

2 mmol/mL 20 mL = 40 mmol blandas i 20 mL NaCl 9 mg/mL för infusion

1 mmol/mL

AddexÒ-Kaliumklorid (kaliumklorid)

2 mmol/mL 20 mL = 40 mmol blandas i 20 mL NaCl 9 mg/mL för infusion

1 mmol/mL

1.5.1 Aciklovir

Aciklovir är en virushämmande substans vars godkända indikationer inom sjukvården främst

är herpesencefalit, svåra fall av Varicella zoster och Herpes simplex-infektioner. (25)

Osmolaliteten för GeavirÒ ligger kring 278 mOsm/kg, vilket är väldigt nära den normala

osmolaliteten. Enligt De Souza och Shibu har aciklovir en osmolalitet på 278 mOsm/kg vid

utspädning med 5 % dextros medan osmolaliteten ligger på 299 mOsm/kg när man istället

använder 0,9% NaCl som utspädningsvätska. (26)

Aciklovir ska ej administreras som en bolusdos utan ges som en infusion under 60 minuter.

(2,21) Administreringen bör enbart ske via CVK. Detta på grund av det dess höga pH som

ligger på 11. Hänvisat till tabell 2, stämmer doseringen och utspädningarna på

spädningsschemat för IVA överens med de angivna i produktresumén för GeavirÒ. (21)

1.5.2 Kalium

Till skillnad från aciklovir kan elektrolyter som kalium skapa en obalans mellan extra-och

intracellulärvätskan, detta på grund av hyperosmolaliteten. (3) Detta sker genom att


12

intracellulär vätska tvingas ut i interstitiet, vilket direkt kan leda till vävnadsskador.

Balansskiftet mellan vätskorna leder till en rubbad osmosreglering och dysfunktion i

cellregleringen som i slutändan leder till celldöd.

1.5.2.1. Kaliumfosfat

AddexÒ-Kalium har ett pH på 6,8 och en osmolalitet på 4000 mOsm/kg. Produkten

innehåller 2 mmol/mL kalium, 1,4 mmol/mL acetat samt 0,4 mmol/mL fosfat. (22) Inom

sjukvården används AddexÒ-Kalium vid hypokalemi och pågående kaliumförluster men även

vid hypofosfatemi. (22, 27) Enligt produktresumén bör infusionshastigheten inte överskrida

20 mmol/h. Normaldosering vid en måttlig hypokalemi är 40–80 mmol/dygn men dosen kan

höjas till 120–160 mmol/dygn vid en svårare hypokalemi. (22)

I tabell 3 redovisas spädningen av läkemedlet enligt spädningsschemat på IVA vid

Västmanlands sjukhus. AddexÒ-Kalium, administreras med en infusionshastighet på 1–15

mL/h, vanligtvis 1–10 mL/h enligt avdelningschefen på IVA vid Västmanlands sjukhus. Vid

administrering av kaliumfosfat bör en samtidig infusion med NaCl eller Ringer-Acetat ges då

substansen är kärlirriterande. (24, 31)

1.5.2.2. Kaliumklorid

AddexÒ-Kaliumklorid har ett pH kring 4 och en osmolalitet på 4000 mOsm/kg. (23) Detta

visar att problematiken med AddexÒ-Kaliumklorid inte bara är hyperosmolaliteten utan även

ett lågt pH. Produkten består av 2 mmol/mL kalium och 2 mmol/mL kloridjoner. Hjälpämnen

som använts i denna produkt är saltsyra samt vatten. Saltsyran har använts för att justera pH.

(27) Liksom AddexÒ-Kalium, framgår inte något spädningsschema i produktresumén för

AddexÒ-Kaliumklorid. (23)

Inom sjukvården används kaliumklorid, liksom kaliumfosfat, vid hypokalemi och pågående

kaliumförluster. (23) Dosering för kaliumklorid är detsamma som för kaliumfosfat. Enligt

spädningsschemat som är gällande för IVA vid Västmanlands sjukhus är utspädningen för

KCl detsamma som det är för kaliumfosfat, detta redovisas i tabell 2. Likaså AddexÒ-

Kalium, administreras AddexÒ-Kaliumklorid med en infusionshastighet på 1–15 mL/h,

vanligtvis 1–10 mL/h.

Hootkins et al nämner i artikeln att det finns delade meningar gällande administrering av höga


13

koncentrationer av kaliumkloridinfusion direkt in i hjärtat via en CVK då detta kan direkt

kaliumnivåerna och leda till arytmier. (28) Vid doser över 40 mmol bör patienten kontrolleras

mer frekvent genom EKG samt plasmanivåer av kalium. Detta gäller för både kaliumfosfat

och kaliumklorid.

Enligt produktresumén för AddexÒ-Kaliumklorid bör infusionen ges långsamt och

infusionshastigheten inte överskrida 15–20 mmol/h. (23,29) Administreras infusionen i en

högre hastighet kan det bli vävnadsirriterande vilket kan vara smärtsamt för patienten.

Kaliumklorid bör endast administreras genom en CVK, detta för att minska risken för

komplikationer. (25, 30)

1.7 Syfte

Extravasering som uppstår till följd av behandling med aciklovir, kaliumfosfat och

kaliumklorid kan vara väldigt smärtsamt för patienten och kan orsaka vävnadsskador. Med

hänsyn till detta är syftet att utföra en systematisk litteraturöversikt som i detalj analyserar och

beskriver hur och varför aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid orsakar vävnadsskador med

avseende på pH och osmolalitet samt hur dessa vävnadsskador kan undvikas.


14

2. Material och metod 2.1 Studiedesign

Syftet besvarades genom att utföra en systematisk översikt och detta genom litteratursökning

för att hitta vetenskapliga artiklar och fallrapporter inom området. Utformningen av en

kvalitetssäkrad metod gjordes enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

(SBU) handbok om utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården (SBU:s handbok). (31)

Litteratursökningen pågick från 4 februari till 14 maj 2020.

2.2 Inklusion-och exklusionskriterier

Inklusion-och exklusionskriterier användes för att hitta artiklar som var mest lämpliga för

besvarandet av syftet. Inklusionskriterier som valdes var extravasering, vävnadsskador,

slutenvård, intensivvård, akutsjukvård, aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid. Inget

inklusionskriterie gällande årtal som artiklar publicerats eller från vilket land eller världsdel

sattes, detta för att inte begränsa resultatet allt för mycket. Exklusionskriterer blev då andra

skador till följd av extravasering, primärvård samt läkemedelssubstanser som inte är

relevanta.

2.3 Sökstrategi

Tre olika databaser användes för att hitta orginalartiklar och fallrapporter, Pubmed, Cinahl

och Cochrane Library. I databaserna skedde block- och handsökning, men även kedjesökning

tillämpades. Micromedex användes för att hitta fysikal-kemiska egenskaper om substanserna.

I bilaga A1 redovisas sökstrategi samt söktermerna för samtliga tre databaser, dock redovisas

inte söktermerna för Micromedex. Från Läkemedelsverket har produktresumé från AddexÒ-

Kalium, AddexÒ-Kaliumklorid samt GeavirÒ använts.

Fresenius Kabi kontaktades 21/4–2020 för att få säkerhetsdatablad till AddexÒ-Kalium samt

AddexÒ-Kaliumklorid. Även Sandoz a/S kontaktades 22/4–2020 angående säkerhetsblad för

GeavirÒ.


15

3. Resultat En omfattande testsökning gjordes i början av projektarbetet för att få en överblick över

ämnet. Den 4 februari utfördes testsökningen genom att söka på ordet extravasation i

databasen Pubmed varpå 17 289 resultat erhölls. En uppdateringssökning gjordes sedan 14

maj på samma sätt, varpå 17 368 artiklar erhölls.

Den systematiska litteratursökningen genererade sammanlagt 42 artiklar, efter genomgång av

samtliga sammandrag kvarstod totalt 13 djurstudier, experimentella observationsstudier och

fallrapporter som lästes igenom helt och kunde användas som resultat. I de 13 artiklarna är

även två promemorior (PM) från Västra Götalands Region (VGR) inräknade. I tabell 4 kan

man se en kort sammanställning av artiklarna som har använts och i figur 1 redovisas

urvalsprocessen. Artiklarna är publicerade mellan 1990 och 2019. I tabell redovisas även en

kvalitetsbedömning av respektive studie. Kvalitetsbedömningen är gjord enligt GRADE som

använts av SBU. Man utgår ifrån en preliminär evidensstyrka som baseras på vilka studier

som har använts för det vetenskapliga underlaget. Studiekvalitén graderas stark (ÅÅÅÅ),

måttlig stark (ÅÅÅO), begränsad (ÅÅOO) och otillräcklig (ÅOOO). (31)

Utöver artiklarna kontaktades Fresenius Kabi kontaktades 21/4–2020 för säkerhetsdatablad

till AddexÒ-Kalium samt AddexÒ-Kaliumklorid men det fanns inga tillgängliga då det enligt

kontaktpersonen inte var ett krav. Även Sandoz a/S kontaktades 22/4–2020 angående

säkerhetsblad för GeavirÒ men inga svar erhölls.


16

Figur 1. Urvalsprocess som redovisar det initiala antalet artiklar och slutligen hur många artiklar som kunde användas till resultatet. Tabell 4. Sammanställning av artiklarna som har använts i resultatet. # Författare Årta

l

Typ av studie Innehåll Kvalitets-

bedömning

1 Kuwahara

et al (32)

1998 Djurstudie En djurstudie där författarna

undersöker hur länge kaniners

perifera kärl i öronen tolererar

ett påtryckande pH och

osmolalitet vid infusion. Detta

gjordes genom att administrera

åtta olika lösningar med

varierande pH och osmolalitet.

Det man kunde se var att

lösningen med högst

osmolalitet, 917 mOsm/kg,

orsakade skador på

endotelcellerna som ledde till

celldöd.

(ÅÅOO)


17

2 Kuwahara

et al

(11)

1999 Djurstudie En djurstudie som utfördes på

kaniners perifera vener i

öronen. Detta för att undersöka

toleransen med avseende på pH

och osmolalitet. Olika lösningar

med olika pH och osmolalitet

förbereddes och det man kunde

se var att lösningarna med högst

osmolalitet och lägst pH

orsakade bland annat celldöd i

de perifera kärlen.

(ÅÅOO)

3 Hellqvist

(33)

2017 PM Riktlinje för utspädning av

AddexÒ-Kaliumklorid på IVA

vid Skaraborgs sjukhus i VGR.

ÅÅÅO

4 Sjöland (34) 2019 PM Riktlinje för utspädning av

AddexÒ-Kalium på

akutmottagningen vid

Skaraborgs sjukhus i VGR.

ÅÅÅO

5 Hootkins et

al (28)

2019 Experimentell

observations-

studie

En studie där författarna spädde

20 mmol kaliumklorid med

olika volymer 5 % dextros i

vatten för att undersöka

säkerheten av infusionerna.

Studien visade att det med

fördel gick att späda ut 20

mmol kaliumklorid med 100

mL 5 % dextros i vatten.

(ÅÅOO)

6 Kruse et al

(35)

1990 Experimentell

observations-

studie

En experimentell

observationsstudie där man har

testat effektiviteten och

säkerheten med att administrera

20 mmol kaliumklorid utspätt i

100 mL 0,9 % NaCl. Studien

(ÅÅOO)


18

visade att kaliumklorid med

fördel kunde spädas ut med 100

mL 0,9 % NaCl utan att

effekten påverkades.

7 Pettit och

Hughes (36)

1993 PM En artikel där författarna

förklarar hur en extravasering

uppstår och hur man kan

förhindra detta. Nämner även

att man bör använda större

utspädningsvolymer.

(ÅÅOO)

8 Bc och Nh

(25)

2016 Fallrapport Patientfall där aciklovir har

extravaserat hos en 55-årig

patient. Infusionen

administrerades via en PVK

insatt i höger handrygg.

Patienten fick inga bestående

men.

(ÅOOO)

9 De Souza

och Shibu

(26)



patient. Administreringen

skedde via en PVK insatt i

vänster handrygg.

(ÅOOO)

10 Neocleous

et al (37)



patient. Patienten ådrog sig

vävnadsskador och efter

kirurgisk behandling uppstod

ärr.

(ÅOOO)

11 Schummer

et al (38)

2005 Fallrapport Sammanställning av flera fall

där extravasering har skett. Av

fem fall var ett fall med

kaliumklorid relevant för

arbetet. 1 mmol/L kaliumklorid

(ÅOOO)


19

administrerades via CVK med

en infusionshastighet på 20

mL/h. Extravasering påvisades

och patienten ådrog sig

vävnadsskador som resulterade

i vävnadsnekros.

12 Richa et al

(30)

2019 Fallrapport Patientfall där kaliumklorid har


patient under en operation.

Patienten låg under narkos.

Extravaseringsskadan ansågs

vara svår men läkte efter tre

månader.

(ÅOOO)

13 Fyhr och

Akselsson

(4, 39)

2011 Fallrapport Sammanställning av 32 fall där

natrium-och kaliumlösningar

har varit involverade. Av

samtliga fall var två fall (patient

1 och 2) med kaliumklorid och

ett fall med kalium (patient 3)

relevanta för arbetet. I samtliga

fall har extravaseringen skett

vid infusion via PVK.

Extravaseringen hos patient 1

resulterade i hudskador som

läkte efter fem månader, patient

2 påvisade vävnadsnekros och

patient 3 ådrog sig hudskador

som kirurgiskt behandlades.

(ÅOOO)


20

3.1. Djurstudier

Kuwahara et al utförde två djurstudier vilka syftade till att undersöka toleransen hos perifera

kärl hos kaniner med avseende på osmolalitet och pH på två liknande sätt. (11, 32)

3.1.1. Artikel 1 – Kuwahara et al

I den ena studien utförde författarna en djurstudie där syftet var att undersöka hur väl och

under hur lång infusionstid endotelcellerna i perifera kärl tolererar påtryckande osmolalitet

och pH. (11)

Basen till näringslösningarna (AG) bestod av 3 % aminosyror och 7,5 % glukoslösning, med

en osmolalitet varierande mellan 539–917 mOsm/kg. pH i samtliga lösningar justerades till ett

pH > 6,5 med hjälp av NaOH. Sammanlagt var det åtta olika lösningar, AG-917, -764, -710, -

672, -645, -565, 539,814 som tillbereddes med olika osmolalitet samt pH. Resultat från enbart

AG917 och AG565 kommer att redovisas då dessa lösningar hade högst, 917 mOsm/kg, och

lägst, 565 mOsm/kg, osmolalitet. Lösningarna administrerades som infusion under åtta och 24

timmar in i perifera kärl i kaninernas öron. AG917 administrerades under åtta timmar medan

AG565 administrerades under 24 timmar. Kärlen studerades sedan histopatologiskt. Varje

grupp bestod av sex kaniner.

Efter åtta timmar kunde man se att AG917 hade orsakat skador på endotelcellerna vilket

resulterade i celldöd i proximala regionen för fyra av sex samt i distala regionen för tre av sex

kaniner. Lösningen hade även orsakat inflammation och vätskeansamling i vävnaden hos tre

av sex kaniner. Efter 24 timmar kunde man se påvisad veninflammation hos tre av sex

kaniner.

Det författarna kom fram till var att problematiken med pH kunde elimineras genom att

justera ner pH till ³ 6.5. Skadorna som erhölls i resultatet orsakades av hyperosmolaliteten

och det gick därför att utesluta pH tack vare justering samt kateterstorleken.

3.1.2. Artikel 2 – Kuwahara et al

I den andra studien användes tre näringslösningar där den ena, GE, bestod av 10 %

glukoslösning samt elektrolyter, vilka elektrolyter som användes framkommer inte i artikeln.

(11) Den andra lösningen, AA bestod av 10 % aminosyror, även för denna framkommer det

inte vilka aminosyror som användes. Den tredje näringslösningen var en 5:2 blandning av GE

och AA. GE hade en osmolalitet på 727 mOsm/kg och ett pH på 4,93 medan AA hade en


21

osmolalitet på 929 mOsm/kg och ett pH på 6,95. Blandningen GEAA hade en osmolalitet på

779 mOsm/kg och pH på 6,46. Infusionerna administrerades 10 mL/kg/uh i sex timmar och de

kärlen som infusionerna administrerades via undersöktes histopatologiskt.

Det man kunde se var att GE och AA orsakade visuella skador i kärlen, såsom celldöd,

veninflammation samt perivaskulärt ödem. GEAA orsakade enbart milda kärlskador.

Slutsatsen som kunde dras var att kaninernas perifera kärl tolererade GEAA egenskaper, det

vill säga 779 mOsm/kg och det nästan neutrala pH:et på 6,46. Skadorna som uppstod av GE

var på grund av det låga pH och inte av hyperosmolaliteten medan AA orsakade skador på

grund av hyperosmolaliteten.

Författarna nämner även att stora vener är att föredra vid infusion av kärlirriterande ämnen då

större vener har ett högre blodflöde vilket ger en snabbare diffusion och utspridning av

infusionen.

3.2. PM från Skaraborgs sjukhus

Två PM från Skaraborgs sjukhus vid VGR redovisar information om utspädning av AddexÒ-

kaliumklorid och AddexÒ-Kalium. (33, 34)

3.2.1 Artikel 3 och 4 – Hellqvist och Sjöland

I tabell 5 redovisas spädningsschema för AddexÒ-Kaliumklorid på IVA vid Skaraborgs

sjukhus i VGR. Det kom även en reviderad riktlinje 2019 för VGR gällande

spädningsvolymer för AddexÒ-Kalium på akutmottagningen. Spädningsvolymerna redovisas

i tabell 6. Infusionen administreras under fyra timmar vilket ger en infusionshastighet på 67

mL/h. (34)

Tabell 5. Spädningsschema för AddexÒ-Kaliumklorid på IVA vid Skaraborgs sjukhus i VGR (33)

Läkemedel Koncentration före spädning



Addex-KaliumkloridÒ

2 mmol/mL

20 mL = 40 mmol blandas med 20 mL 0,9 % NaCl mg/mL för infusion.

1 mmol/mL


22

Tabell 6. Spädningsschema för AddexÒ-Kalium på akutmottagningen vid Skaraborgs sjukhus i VGR (34) Läkemedel Koncentration

före spädning Spädning av injektioner och infusioner


Addex-KaliumÒ

2 mmol/mL

20 mL = 40 mmol blandas med 250 mL 0,9 % NaCl mg/mL för infusion.

0,15 mmol/mL

3.3. Experimentella observationsstudier

Hootkins et al, Kruse et al samt Pettit och Hughes redovisar och diskuterar ökade

utspädningsvolymer. (28, 35, 36) Hootkins et al och Kruse et al diskuterar utökade

utspädningsvolymer för KCl medan Pettit och Hughes diskuterar ökade utspädningsvolymer

överlag.

3.3.1. Artikel 5 – Hootkins et al

Hootkins et al studerade effekten samt säkerheten intravenös administrering av kaliumklorid

genom att administrera en infusion på 20 mmol kaliumklorid utspätt i 100 mL 5 % dextros i

sterilt vatten (D5W) över 60 minuter (28). Infusionen administrerades till sju patienter

liggandes på IVA vid Baylor University Medical Center i Dallas, Texas.

Patienterna var män och kvinnor mellan 56–78 år med en kroppsvikt mellan 54–96 kilogram.

Inklusionskriterierna var att patienterna var inlagda på intensivvården med en 3-lumen CVK

insatt via v. subclavia samt ordination av KCl. Samtliga patienter hade S-kalium 2,4 - 3,6

mmol/L som taget på morgonen. Ytterligare prover togs innan, under och efter infusionen

hade administrerats. Patienterna hjärtparametrar, rytm, frekvens samt EKG följdes noga.

Infusionen administrerades via proximala infarten av CVK. Blodprovet togs från infart i

högra förmaken, lungartären samt från en perifer infart i armen. Proverna togs 2, 10, 30 och

50 minuter in i infusionen. Det togs även ett prov 15 minuter efter avslutat infusion. Varje

prov som togs var enbart 10 mL, detta för att minimera utspädningsfel.

Det som kunde ses från blodproven var att patienterna S-kalium ökade från låga till normala

nivåer, där ökningen i medeltal var 0,4 mmol/L. Det observerades även inga förhöjda

hjärtparametrar utan dessa låg stabilt under hela studien.


23

Slutsatsen som författarna kunde dra med studien var att man med fördel kunde administrera

en infusion på 20 mmol kaliumklorid utspätt med 100 mL 5 % dextros över 60 minuter

genom en CVK utan att det uppstod en påtaglig risk hos patienterna. De rekommenderar även

att använda infusionspump när en hastighet högre än 10 mL/h används för att se till att

hastigheten håller sig stabil.

3.3.2. Artikel 6 – Kruse et al

Kruse et al utförde en studie vars syfte var att undersöka säkerheten av att administrera

högkoncentrerade kaliumklorid-infusioner. (35) Detta då höga koncentrationer av

kaliumklorid i höga infusionshastigheter bland annat kan leda till arytmier och

veninflammation på grund av de kärlretande egenskaperna.

Författarna studerade därför 495 set av kaliumklorid-infusioner som administrerades till

patienter på en intensivvårdsavdelning för snabb korrigering av låga S-kalium, hypokalemi.

Hypokalemi definierades som S-kalium < 3,5 mmol/L. Ett sett definierades som en eller mer

infusion som administrerades i följd. Med avseende på detta, bestod infusionsetten av 1–8 i

följd individuella infusioner, där varje infusion bestod av 20 mmol KCl utspätt i 100 mL 0,9%

NaCl under en timme. Samtliga patienter kontrollerades kontinuerligt med EKG samt

monitorering av hjärtfrekvensen. S-kalium mättes innan den första infusionen administrerades

och togs återigen efter varje infusion.

Sammanlagt registrerades 1451 infusioner, dock exkluderades 111 stycken då S-kalium inte

erhölls inom tolv timmar efter någon infusion. 1351 infusioner analyserades där man såg att i

medel hamnade patienterna inom referensintervall för S-kalium och inga komplikationer, med

avseende på arytmier och veninflammation, uppstod. 77 % av infusionerna administrerades

via CVK och resterande 23 % via PVK. Det dokumenterades tre avvikelser där patienten hade

upplevt smärta vid administrering via PVK medan inga incidenter av smärta dokumenterades

vid administrering via CVK.

Slutsatsen som därför kunde dras från studien var att det inte fanns några problem med

avseende på säkerheten vad gäller att administrera en kaliumklorid-infusion med 20 mmol/L

utspätt i 100 mL 0,9 % NaCl under en timme genom en CVK.


24

3.3.3. Artikel 7 – Pettit och Hughes

Pettit och Hughes nämner att en av de viktigaste förebyggande faktorerna är den mekaniska

orsaken. (36) Alltså att välja ett lämpligt ställe att placera katetern. Katetern ska inte sättas in

på områden som är allt för rörliga, det vill säga, nära leder eller områden rikare på senor,

nerver eller artärer då komplikationerna kan bli svårare och vid en komplikation är risken

större att patienten får bestående men.

Pettit och Hughes nämner i artikeln att ett sätt att förhindra en extravasering är att späda ut det

kärlirriterande ämnet så mycket som det går. Författarna nämner dock ingen exakt volym som

de anser vara godtycklig för utspädning.

Författarna nämner även att omläggning av katetern bör bestå av en transparant sådan, detta

för att vårdpersonalen ska kunna ha tillsyn hela tiden. Minst timvis kontroll bör ske där man

vid varje kontroll dokumenterar för att samtlig personal ska vara välinformerad.

3.4 Fallrapporter gällande aciklovir

I dagsläget finns de tre fallrapporter som avser extravasering vid behandling med aciklovir,

Bc och Nh, De Souza och Shibu och Neocleous et al. (25, 28, 37)

3.4.1. Artikel 8 – Bc och Nh

Bc och Nh redovisar en fallrapport med incident där aciklovir har gått extravasalt. (25) En 55-

årig patient med diagnosticerad HIV inkommer till sjukhuset med smärtor i övre

extremiteterna. Patienten uppvisade även ljuskänslighet samt dubbelseende. Första

bedömningen som gjordes var att patienten hade en pågående ischemi och en misstänt herpes

simplex virus (HSV) encefalits.

En PVK sattes in på handryggen och en infusion på 700 mg aciklovir sattes igång under åtta

timmar. Koncentrationen aciklovir framgick inte i rapporten. Två timmar efter påvisad

extravasering kunde en estimering göras att 150 mL av infusionen hade gått extravasalt. Vid

första kontrollen observerades en svullnad men varken någon synlig vävnadsskada – eller

nekros observerades. Patienten förnekade smärta vid detta lag med hade en försämrad

rörlighet i hela handen. Armen placerades i högläge och lades om med kylda kompresser.

Patienten observerades noga under 48 timmar. Under denna tid minskade svullnaden och


25

vårdpersonalen bedömde att patienten kunde skrivas ut. Vid återbesök en månad efter, kunde

en fullständig rörlighet påvisas i den påverkade handen.

Slutsatsen som författarna drog var att de ansåg behandlingen vara lyckad då patienten

återfick full rörlighet i handen och inte åtdrog sig andra bestående men. De påpekade även att

informationen om åtgärder och diverse behandlingar är bristande och därmed krävs vidare

forskning.

3.4.2. Artikel 9 – De Souza och Shibu

De Souza och Shibu redovisar ett patientfall där en 51-årig patient med diagnosticerad

insulin-beroende diabetes inkommer till plastikkirurgen efter en påvisad extravaseringsskada.

(26) Extravaseringen hade uppstått till följd av infusion med aciklovir som sattes in vid

behandling av en Herpes simplex infektion i ögat. Koncentrationen av aciklovir framgick inte

i fallrapporten. Katetern som infusionen administrerades genom (PVK) satt i patientens

vänstra handrygg. Extravasering misstänktes när vårdpersonalen observerade att den vänstra

handen var svullen och hade nedsatt rörlighet. Trots den påvisade extravaseringen sattes ingen

behandling in utan patienten låg under bevakning av personalen. Patienten fick även rådet att

söka vård utfall smärtan inte avtog eller om en inflammation började dyka upp. Det

framkommer inte i fallrapporten om patienten uppsökte sjukvård efter utskrivningen.

3.4.3.Artikel 10 – Neocleous et al

Neocleous et al redovisar ett patientfall där aciklovir exttravaserat hos en 14-åring patient.

(37) Patienten ådrog sig vävnadsskador som olyckligtvis resulterade i vävnadsnekros. Det

som skiljer detta fall från de andra fallen som finns är att denna patient drabbades av

vävnadsnekros utan ytterligare symtom, så som färgändring runt omkring området samt

svullnad och/eller ödem.

Patienten ankom till sjukhuset efter att ha haft feber och huvudvärk i två dagar. Vid

inskrivning var allmäntillståndet påverkat temperaturen uppmättes till 37,9°C. Vid en

provtagning av cerebrospinalvätskan påvisades det ett förhöjt värde av leukocyter vilket

gjorde att tillsammans med patientens påverkade allmäntillstånd, att man misstänkte HSV

meningoencefalitis.


26

Man startade därför igång en infusion med aciklovir 30 mg/kg/24 h delat på tre doser.

Koncentratet var utspätt med 100 mL 0,9 % NaCl. Infusionen administrerades genom en PVK

insatt på höger underarm. Tio minuter efter en infusion sattes igång under femte dagen

klagade patienten på en brännande känsla vid injektionssiten, vilket resulterade i att

infusionen stoppades omedelbart. Patienten klagade inte på ytterligare smärta tills efter tag då

den brännande känslan uppstod igen. Man kunde då observera en blåsa runt injektionssiten.

Området kring blåsan var varken svullet eller irriterat. Blåsan snittades upp och tömdes på

vätska, under blåsan kunde man påbörjad vävnadsnekros. Vårdpersonalen beslöt för

farmakologisk behandling framför kirurgisk. Skadan behandlades med topikalt antiseptiskt

medel samt en antibiotikabehandling.

Författarna antyder att, jämfört med andra fall, kunde denna patienten diagnosticeras med

vävnadsnekros utan att ha påvisat någon uppsvällning eller dylikt. Symtomen som författarna

antyder att man kan se vid extravasering av aciklovir är främst blåsbildningar, brännande

känsla samt hudskador. Författarna trycker på att vaksamhet och observation är nödvändigt då

aciklovir kan, utöver den brännande känslan och blåsbildandet, ge upphov till andra

komplikationer i ett senare stadie. Komplikationer som nämns är lymfödem samt nekros.

3.5. Fallrapporter gällande kaliumklorid och kaliumfosfat

Efter sökandet hittades tre fallrapporter som redovisas av Schummer et al, Richa et al samt

Fyhr och Akselsson där kaliumfosfat och kaliumklorid har använts. (4, 30, 38, 39)

3.5.1. Artikel 11 – Schummer et al

Schummer et al redovisar en fallrapport där man retrospektivt gått igenom journaler till fem

patienter på tyska sjukhusen Friedrich – Schillers universitetssjukhus och Zentralklinik. (38)

Av fem fall är enbart ett fall relevant för arbetet då de resterande fyra infaller under

exklusionskriterierna.

En 73-årig patient var inlagd för kranskärlsrevaskularisering. Vid inläggningsdagen sattes en

7F trippel-lumen in utan några komplikationer i höger v. jugularis. Dagen därpå klagade

patienten på spänning kring området där katetern satt och det upptäcktes då av vårdpersonalen

att omläggning av katetern var blöt. Katetern användes främst för infusion av kaliumklorid

7.45% (1 mmol/L), 20 mL/h. Infusionen stoppades efter 35 mL och katetern togs omedelbart


27

ut. Det observerades även att injektionssiten och området runt omkring hade svullnad upp.

Svullnaden åtgärdades genom omläggning med torra kompresser. En vecka efter

extravaseringen observerades vävnadsnekros som då behandlades med topikalt antiseptiskt

medel utan någon förbättring av tillståndet. En viss tid efter extravaseringen kunde det ses

vävnadsnekros i mjukdelsvävnaden runt halsen varpå patienten opererades för detta.

Schummer et al anser att perifer administrering av kaliumklorid bör undvikas och ämnen som

har en högre risk för att orsaka en extravasering bör enbart administreras centralt.

3.5.2 Artikel 12 – Richa et al

Richa et al redovisar ett patientfall där extravasering har uppstått vid en infusion med

kaliumklorid hos en 52 årig-patient med äggstocksepitelcancer. (30) Patienten låg under

narkos på operationsbordet för en planerad operation och var därför inte vid medvetandet.

Patienten hade inte fått cytostatika administrerat innan extravaseringen skedde. Patienten hade

även ett värmetäcke för att inte bli hypotermisk.

Patienten hade två PVK insatta, den ena i vänster handled och sen andra i vänster handrygg.

Under operationens gång påvisades en hypokalemi varför läkarna bestämde för att tillföra

kalium. Under tre timmar administrerades 10 mmol/mL 10 % KCl genom PVK sittandes på

vänster handrygg. Infusionen kontrollerades av en sjuksköterska var 30:e minut. När

operationen var slutförd och värmetäcket togs bort, kunde man trots kontrollerna observera att

en extravasering hade skett.

Infusionen stoppades och man aspirerade från samma kateter för att få ut den extravaserade

vätskan och man drog till slut ut katetern. Armen sattes i högläge och kalla kompresser las på.

Patienten klagade på svår brännande smärta och en plastikkirurg konsulterades. Tre månader

efter extravasering kunde man se att såret har läkt och ingen vävnadsnekros påvisades under

läkningstiden.

Författarna anser att orsakerna till att extravasering sker främst är på grund av läkemedlets

egenskaper, volymen som har extravaserat samt infusionshastigheten. Författarna trycker

även på hur viktigt det är att upptäcka en extravasering i tid.


28

3.5.3. Artikel 13 – Fyhr och Akselsson

Fyhr och Akselsson redovisar sammanlagt 32 fall där det har gått fel vid behandlingar med

kalium- och natriumlösningar varav tre fall är relevant för arbetet. (4, 39) Samtliga tre fall var

inom intensivvården.

Patient 1 hade fått AddexÒ-Kaliumklorid (2 mmol/mL) administrerad mycket långsamt via

en PVK, placeringen av katetern var ospecificerad. Inga åtgärder vidtogs när extravaseringen

upptäcktes utan las endast om med en salva. Efter fem dagar kontaktades patienten för ett

återbesök och då hade man observerat att extravaseringen orsakat en betydlig vävnadsskada

som ledde till vävnadsnekros. Vävnadsnekrosen omhändertogs kirurgiskt och en

hudtransplantation utfördes.

Patient 2 hade fått outspädd AddexÒ-Kaliumklorid (2 mmol/mL) administrerad via en PVK

sittandes i fotryggen. En sjuksköterska hade sedan observerat att vätskan gått extravasalt och

larmade läkare. Patient omhändertogs akut och man kunde observera vävnadnekros på

underbenet. Efter omhändertagandet skrevs patienten ut och vid återbesöket efter fem

månader kunde man se att såret höll på att läka.

Patient 3 hade fått AddexÒ-Kalium (1 mmol/mL) administrerad via en PVK på handryggen.

Lösningen gick extravasalt efter ospecificerad tid och orsakade allvarliga vävnadsskador samt

vävnadsnekros. Skadorna krävdes kirurgisk expertis flertal gånger samt en lång

behandlingstid.


29

4. Diskussion Ett förslag, som anses vara det starkaste för att undvika vävnadsskador vid extravasering, kan

vara att späda ut läkemedlet med en större volym utspädningsvätska, på så sätt blir

infusionsvätskan inte lika koncentrerad. Detta styrks av djurstudierna av Kuwahara et al samt

de experimentella observationsstudierna utförda av Hootkins et al, Kruse et al samt Pettit och

Hughes. (11, 28, 35, 36) Hootkins et al redovisar att en utspädningsvolym på 100 mL 5 %

dextros i vatten vid infusion av kaliumklorid minskar risken för att vävnadsskador ska uppstå.

(28) På samma sätt visade Kruse et al detta fast med 100 mL 0,9% NaCl. (35) Författarna

syftar på kaliumklorid men i och med att kaliumklorid och kaliumfosfat har snarlika

egenskaper gällande osmolaliteten, bör informationen även kunna tillämpas för kaliumfosfat.

I dagsläget späds både kaliumklorid och kaliumfosfat upp till 40 mL på Västmanlands

sjukhus (24), vilket ger ett utrymme för ytterligare 60 mL utspädningsvätska med hänvisning

till Hootkins et al och Kruse et al. (28, 35)

I tabell 2 och 3 redovisas det hur GeavirÒ, AddexÒ-Kalium och AddexÒ-Kaliumklorid späds

enligt produktresuméer respektive på IVA vid Västmanlands sjukhus. I tabell 5 och 6

redovisas det hur spädningen av AddexÒ-Kalium respektive AddexÒ-Kaliumklorid sker på

IVA respektive akutmottagningen vid Skaraborgs sjukhus. Gällande AddexÒ-Kalium späds

den ut med 250 mL 0,9 % NaCl och administreras som en infusion under fyra timmar.

Gällande AddexÒ-Kaliumklorid, späds 20 mL av denna ut med 20 mL 0,9 % NaCl, detta på

båda IVA vid Västmanlands sjukhus samt Skaraborgs sjukhus.

Anledningen till att en jämförelse mellan två olika regioner görs är för att se hur det skiljer sig

och att man faktiskt kan lära sig av varandra. Det man kan se är att bägge IVA använder sig

av samma spädningsschema vad gäller AddexÒ-Kaliumklorid. Tyvärr framgick inte

spädningsschema för varken AddexÒ-Kalium eller GeavirÒ på IVA vid Skaraborgs sjukhus.

Det som dock sticker ut är att akutmottagningen använder sig av en större volym

utspädningsvätska vid utspädning av AddexÒ-Kalium, detta kan man se i tabell 6. Med

avseende på osmolaliteten, bör det inte vara problematiskt att använda sig av denna

utspädningsvolym för både AddexÒ-Kalium samt AddexÒ-Kaliumklorid. Späder man ut

lösningarna till en lägre koncentration, minskar även osmolaliteten vilket i sin tur kan

resultera i att vävnadsskador inte uppstår (1).


30

AddexÒ-Kalium har ett pH på 6,8 medan Addex-Kaliumklorid har ett pH på 4. En större

utspädningsvolym kan minska problematiken med det lägre pH, detta styrks även av Al-

Benna et al där författarna antyder att neutralisering av både osmolaliteten och pH minskar

risken för skador vid extravasering. Anledningen till detta är när man tillsätter vatten kommer

koncentrationen vätejoner kunna sprida ut sig på en större volym, vilket gör att man får ett

mer neutralt pH, detsamma gäller för hyperosmolaliteten. (9)

Kuwahara et al redovisar effektiviteten av att späda ut total parenteral nutrition (TPN) för att

minska risken för veninflammation. (11) Resultatet framställt i denna artikel kan vara

användbar för detta arbete, dels för att TPN som har använts i studien är hyperosmolära,

liksom är kaliumklorid och kaliumfosfat. Detta innebär att de borde ha snarlik påverkan på

kärlen vilket styrker en ökad utspädningsvolym.

Gällande Kuwaharas studier finns det två funderingar som bör tas upp. Den ena är att

tillförligheten kan diskuteras i Kuwaharas artikel om endotelcellernas tolerans med

påfrestande osmolalitet och pH. I studien där författaren undersöker toleransen kunde man se

påvisad celldöd efter åtta timmar. Denna studie kan inte relateras till substanserna som

undersöks i arbetet. Dels för att den maximala infusionstiden för alla tre substanser är en

timme, dels för att omsolaliteten hos både kaliumfosfat och kaliumklorid ligger långt över den

undersökta gränsen, 4000 mOsm/kg. Källan anses inte vara tillförlitlig då lösningarna kördes

olika långt, med avseende på tid. Författarna borde istället kört samtliga lösningar under

samma tider, vilket hade gett ett mer tillförlitligt svar. Den andra funderingen som är värd att

nämna med avseende på Kuwaharas båda studier är att de utförts på kaniner. Med det sagt bör

resultaten från båda djurstudierna diskuteras varsamt.

I dagsläget finns de tre fallrapporter som avser extravasering vid behandling med aciklovir,

Bc och Nh, De Souza och Shibu och Neocleous et al. (25, 26, 37) Det som skiljer fallet som

Neocleous et al redovisar jämfört med Bc och Nh och De Souza och Shibu är att patienten

drabbades av vävnadsnekros utan ytterligare symtom, så som färgändring runt omkring

området samt svullnad och/eller ödem. I fallet som Neocleous et al redovisar ådrog patienten

sig vävandsnekros trots att inga ytterligare symtom än brännande känsla påvisades. Med

hänsyn till detta, anser det vara väldigt viktigt att patienter som behandlas med aciklovir

övervakas ständigt under infusion samt tiden efter.


31

Ingen av dessa tre fallrapporter redovisar någon exakt koncentration eller utspädningsvolym

där man med säkerhet kan säga att vävnadsskador uppstår vid extravasering. Detta gör det

svårare att kunna dra en slutsats om att en ökad utspädningsvolym kan minska

svårighetsgraden av vävnadsskadan. Hos patienten i fallet Neocleous et al redovisade uppstod

vävnadsnekros trots en utspädningsvolym på 100 mL 0,9 % NaCl. (37)

I fallet som Bc och Nh redovisar nämns enbart en mängd, 700 mg, som används, varken

koncentration eller utspädningsvolym nämns. (25) Den höga mängden aciklovir används inte

heller på IVA vid Västmanlands sjukhus för att man ska kunna dra några paralleller (24). Från

denna studie kan inte slutsats dras mer än att det har skett en extravasering. Detsamma gäller

för fallet som De Souza och Shibu redovisar, där varken koncentrationen aciklovir eller

utspädningsvolymen nämns. Från denna studie kan ingen slutsats dras mer än att det har

uppstått en vävnadsskada.

I resultatet redovisas tre fallrapporter av Schummer et al, Richa et al samt Fyhr och

Akselsson, som avser extravasering med kaliumfosfat och kaliumklorid. (4, 30, 38, 39) Av

samtliga tre var det enbart fallet som Schummer et al redovisade som kunde jämföras med

IVA vid Västmanlands sjukhus. Schummer et al redovisar ett fall där 1 mmol/mL

kaliumklorid har extravaserat hos en patient och i sin tur orsakat vävandsnekros. (38) Både

koncentrationen och infusionshastigheten som användes i detta fall stämmer överens med vad

som används på IVA vid Västmanlands sjukhus. I fallet Richa et al redovisar skedde en

extravasering med 10 mmol/mL kaliumklorid. (30) I jämförelse med spädningsschema i tabell

2 och 3 är detta en väldigt hög koncentration. Det är därför svårt att dra parallellen att

vävnadsskador även kan orsakas vid de lägre koncentrationerna som visas i tabell 2 och 3.

Fyhr och Akselsson redovisade tre patientfall där outspädd AddexÒ-Kaliumklorid, 2

mmol/mL till patient 1 och 2 samt 1 mmol/mL AddexÒ-Kalium till patient 3, administrerades

via perifer kateter i samtliga tre fall. (4, 39) I samtliga fall kunde två faktorer påverka utfallet

till det bättre. Första faktorn är att kaliumklorid inte bör administreras perifert, detta på grund

av att de perifera kärlen är mycket skörare och tunnare än vad venerna som används för CVK

är. Den andra faktorn är att lösningarna har administrerats outspädda vilket de inte ska göras.

(23, 27). Denna studie visar att vävnadsskadorna eventuellt hade kunnat undvikas om man

hade använt en utspädningsvätska och med fördel en större volym.


32

4.1 Etik

I och med att detta arbete var en systematisk litteratursökning och baserades på redan

genomförda studier, var etikfrågan inte relevant. Etikfrågan hade varit relevant att diskutera

om man exempelvis hade utfört en djurstudie då det inte hade varit etiskt rätt att avsiktligt

orsaka extravasering hos ett djur. På samma sätt som en extravasering är smärtsam hos en

människa, är det samma sak hos djur. Trots detta, är det relevant att diskutera risk-nytta

effekten. Att utsätta djur för tillfällig smärta är inte etiskt rätt, men samtidigt kan den

utsättningen rädda människoliv. Hade även varit relevant att diskutera om man utförde en

experimentell studie eller enkätundersökning då studiepopulationen kan bestå av patienter

och/ eller testpersoner.

4.2 Styrkor och svagheter med arbetet

En styrka med arbetet är att resultatet härstammar från alla delar av världen, alltså att

inklusion-och exklusionskriterierna inte avgränsade resultatet till ett specifikt område.

Detta ger en överblick om hur det kan se ut i vården och vad som faktiskt kan skilja sig med

avseende på den kliniska erfarenheten. Ytterligare en styrka är att samma sökstrategi har

tillämpats på samtliga databaser viket styrker att metoden och sökstrategin var reproducerbar

vilken databas man än valde att använda.

Hade arbetet gjorts om på nytt hade samma tillvägagångsätt använts men det hade varit

relevant att ta kontakt med Socialstyrelsen och begära ut flera patientfall, om det så hade varit

möjligt. Detta för att möjligtvis ge ett större resultat till arbetet.

Trots att en systematisk översikt valdes över enkätundersökning och experimentellt arbete,

har även denna ett antal nackdelar. Fallrapporter har i vanliga fall låg evidensgrad, vilket kan

påverka arbetets tillförlitlighet, men för detta arbete utgör fallrapporter en viktig del. För att

hitta de mest relevanta artiklarna och snäva ner sökområdet användes inklusion-och

exklusionskriterier, dels för att kunna besvara syftet men även med avseende på tiden.

Nackdelen med detta är att det kan falla bort relevanta artiklar som hade kunnat vara till

användning.

Trots nackdelarna hade både experimentellt arbete samt enkätundersökning varit olämpliga

studiedesigner. Experimentellt arbete ansågs vara olämpligt på grund av etikfrågan. Likaså


33

hade en enkätundersökning varit olämpligt i detta fall. Enkätundersökning ansågs inte vara

lämpligt då det hade varit svårt att formulera frågor för att besvara syftet. En systematisk

översikt ansågs därför vara en lämpligare studiedesign för att besvara syftet.

Resultatet består av sammanlagt 13 artiklar varav sex av dessa är fallrapporter. Detta gör att

resultatets tillförlitlighet bör diskuteras. Enligt GRADE preliminära evidensstyrka har

fallrapporter en otillräcklig (ÅOOO) evidensstyrka för att man ska kunna dra en slutsats från

dessa. Av de 13 artiklarna bestod fem av observationella studier. Observationsstudier,

experimentella som icke-experimentella, har en begränsad (ÅÅOO) evidensstyrka. Ingen av

de fem observationsstudierna hade någon kontrollgrupp vilket gör att man inte kan säkerställa

att experimenten som utfördes är tillförlitliga. De två PM från VGR graderas som måttligt

starka (ÅÅÅO). Detta grundar sig på att evidensen är stark nog för att användas inom

sjukvården. Men samtidigt fortlöper forskning och det sker kontinuerligt ändringar, vilket är

anledningen till att dessa inte graderas som starka (ÅÅÅÅ). Utöver själva

evidensgraderingen hade det vetenskapliga underlaget möjligtvis vägt lite tyngre om

fallrapporterna, lik Schummer et al, gick at jämföra med verkligheten på IVA vid

Västmanlands sjukhus.

Trots att litteratursökandet började i god tid, gick allt för mycket tid åt att försöka hitta

relevanta artiklar. Dels kan detta bero på fel val av söktermer, men också brist på litteratur

inom ämnet. Den förstnämnda orsaken, det vill säga fel val av sökord, anses inte vara

huvudorsaken till det bristande resultatet. I början tillämpades en mycket snäv sökstrategi

vilket resulterade i allt för få artiklar hittades. I bilaga A1 kan man se en mer breddad

sökstrategi men trots detta var resultatet inte mer än när en snävare strategi tillämpades.

Ämnet i sig är utmanande då det inte går att forska på annat sett än att använda artiklar och

fallrapporter. Möjligtvis skulle det kunna utföras djurförsök men där bör etikfrågan

diskuteras.

4.3 Vidare forskning

I detta arbete redovisas information om aciklovir, kaliumfosfat och kaliumklorid i en

systematisk översikt. Arbetet gav inte lika mycket resultat som förväntat. För vidare forskning

skulle man från detta projekt kunna välja ut en av substanserna och utföra något laborativt för

att möjligtvis hitta en formulering som inte är kärlretande eller vävnadsskadande. Man hade


34

även kunnat testa stabiliteten och hur den påverkas vid tillsatser av olika mängder

utspädningsvätskor. Självklart bör man ha tidsbegränsningen i åtanke, men det skulle kunna

vara ett projekt som körs över flera terminer. Det som även skulle kunna föra forskningen

framåt är främst experimentella observationsstudier som utförs under en mycket längre tid än

vad detta projekt utfördes, likt studierna som Hootkins et al och Kruse et al utförde.

4.4 Slutsats

Syftet med arbetet var att utföra en systematisk översikt om hur aciklovir, kaliumfosfat och

kaliumklorid orsakar vävnadsskador med avseende på pH och osmolalitet samt hur dessa

vävnadsskador kan undvikas.

Den systematiska översikten visade att vävnadsskador vid extravasering av aciklovir är på

grund av dess basiska egenskaper, hyperosmolaliteten hos kaliumfosfat samt både pH och

hyperosmolaliteten hos kaliumklorid. Svårighetsgraderna av vävnadsskadorna som påvisades

i samtliga fallrapporter kan ha orsakats av allt för koncentrerade lösningar.

Sammanfattningsvis visade studien att en ökad utspädningsvolym möjligtvis kan förhindra

vävnadsskador vid extravasering av kaliumklorid. Två experimentella observationsstudier

visade att 20 mmol kaliumklorid med fördel kan spädas ut med antingen 100 mL 0,9% NaCl

eller 5 % dextros i vatten för att möjligtvis undvika vävnadsskador vid extravasering. Ingen

studie visade liknande för varken aciklovir eller kaliumfosfat. Men på grund av resultatets

bristande tillförlitlighet kan man inte med säkerhet dra slutsatsen att vävnadsskador kan

undvikas. Vidare forskning krävs för att kunna fastställa den slutsatsen med säkerhet.

4.5. Tack

Jag vill först och främst tacka mina handledare, Karl-Johan Lindner och Jenny Calås, för

deras stöd genom hela arbetet och tiden de har lagt ner för handledning. Jag vill även tacka

IVA vid Västmanlands sjukhus för att de har möjliggjort detta arbete.


35

5. Referenser

1. Aulton ME, Taylor KMG. Aulton’s Pharmaceutics E-Book: The Design and

Manufacture of Medicines [elektronisk]. London, United Kingdom: Elsevier Health

Sciences; 2013 [citerad 4 maj 2020]. Tillgänglig via:

http://ebookcentral.proquest.com/lib/uu/detail.action?docID=1746517

2. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D. Vesicant Extravasation Part I:

Mechanisms, Pathogenesis and Nursing Care to Reduce risk. Oncology Nurse Forum.

33:6: 1134-41 (2006)

3. Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, Fish DN, Kiser TH. Management of

Extravasation Injuries: A Focused Evaluation of Noncytotoxic Medications. The

Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 34(6):617–32 (2014)

4. Fyhr A, Akselsson R. Misstag med koncentrerade kalium-och natriumlösningar.

Läkartidningen 108:923–27 (2011)

5. Khan MS, Holmes JD. Reducing the Morbidity from Extravasation Injuries. Annals of

Plastic Surgery.48:628-32(2002)

6. Vårdhandboken. Komplikationer.

https://www.vardhandboken.se/katetrar-sonder-och-dran/central-

venkateter/komplikationer/ hämtad 2020-05-03.

7. Maly C, Fan K.L, Rogers G.F, Mitchell B, Amling J, Johnson K, Welch L, Oh, A.K,

Choa J.W. A primer on the Acute Management of Intravenous Extravasation Injuries

for the Plastic surgeon. American Society of Plastic Surgeons 19(6)

8. David V, Christou N, Etienne P, Almeida M, Roux A, Taibi A, Mathonnet M.

Extravasation of Noncytotoxic Drugs. Annals of Pharmacotherapy; 02:1-11 (2020)

9. Al-Benna S, O´Boyle C, Holley J. Extravasation Injuries in Adults. ISRN

Dermatology. 13:1–8 (2013)

10. Nationalencyklopedin. pH.

https://www-ne-se.ezproxy.its.uu.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/ph

hämtad 2020-05-18

11. Kuwahara T, Asanami S, Tamura T, Kaneda S. Effects of pH and osmolality on

phlebitic potential of infusion solutions for peripheral parental nutrition. The Journal

of Toxicological Sciences 23:1 11-85 [1998]

12. Svenska MeSH. Tunica Intima.


36

https://mesh.kib.ki.se/term/D017539/tunica-intima hämtad 2020-05-11

13. Hadaway L. Emergency: Infiltration and Extravasation. American Journal of Nursing

107(8) 64–72 [2007]

14. Svenska MeSH. Osmolaritet.

https://mesh.kib.ki.se/term/D009994/osmolar-concentration hämtad 2020-05-04

15. Dasgupta A, Wahed A. Clinical Chemistry, Immunology and Laboratory Quality

Control. 1st ed. Elsevier: Netherlands. (2014)

16. Nationalencyklopedin. Hyperosmolalitet.

Tillgänglig vid:

https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/hyperosmolalitet, hämtad

2020-05-04

17. Frykholm P, Pikwer A, Hammarskjöld F, Larsson AT, Lindgren S, Lindwall R,

Taxbro K, Öberg F, Acosta S, Åkeson J. Clinical guidelines on central venous

catheterization. ACTA Anaesthesiologica Scandinavia 58:508–524 (2014)

18. Vårdhandboken. Perifer venkateter

https://www.vardhandboken.se/katetrar-sonder-och-dran/perifer-venkateter/oversikt/,

hämtad 2020-01-27

19. Vårdhandboken. Central venkateter.

https://www.vardhandboken.se/katetrar-sonder-och-dran/central-venkateter/oversikt/,

hämtad 2020-05-03.

20. Bozkurt Kürsat A, Uzel B, Akman C, Özgürglu, Mandel Molinas N. Intrathoracic

Extravasation of Antineoplastic Agents. Annals Journal of Clinical Oncology 26(2)

121-3

21. Läkemedelsverket. Produktresumé: GeavirÒ powder for solution for infusion.

https://docetp.mpa.se/LMF/Geavir%20powder%20for%20solution%20for%20infusio

n%20SmPC_09001bee807a3507.pdf (2013-12-12) Hämtad 2020-02-05

22. Läkemedelsverket. Produktresumé: AddexÒ-Kalium concentrate for solution for

infusion.

https://docetp.mpa.se/LMF/Addex-

Kalium%20concentrate%20for%20solution%20for%20infusion%20SmPC_09001bee

807a12ab.pdf (2014-12-12), hämtad 2020-04-26

23. Läkemedelsverket. Produktresumé: AddexÒ-Kaliumklorid concentrate for solution for

infusion. https://docetp.mpa.se/LMF/Addex-


37

Kaliumklorid%20150%20mgml%20conc%20f%20sol%20f%20infusion%20SmPC_0

9001bee807a12ac.pdf (2010-05-03), hämtad 2020-04-26

24. Region Västmanland. Medicinsk instruktion: Spädningsschema IVA [2019-01-10].

Hämtad 2020-02-05

25. Bc L, Nh L. Acyclovir Extravasation: Case Report and Review of the Literature.

Austin Journal Orthopedic & Rheumatology 3(1):1026 (2016).

26. De Souza BA, Shibu M. Painless acyclovir extravasation injury in a diabetic. British

Journal of Plastic surgery. 55(3):264 (2002)

27. ASHP. Handbook of Injectable Drugs. 20e upplagan. USA, 2018.

28. Hootkins R, Emmett M. Evaluation of the safety and efficacy of the central venous

administration of potassium chloride including the measurements of intracardiac

potassium concentrations. Proc (Bayl University Medical Center) 33(1):24-7 (2020)

29. Product Information: potassium chloride injection, potassium chloride injection.

Hospira, Inc., Lake Forest, IL (2004)

30. Richa F.C, Chalhoub V.R, El-Hage C.F, Yazbeck P.H. Severe skin extravasation

injury following intravenous injection of potassium chloride. Saudi Journal of

Anesthesia 13(4) 397–8 (2019)

31. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Utvärdering av metoder i

hälso-och sjukvården och insatser i socialtjänsten.

32. https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf (2017), hämtad

2020-02-04

33. Kuwahara T, Asanami S, Kubo S. Experimental Infusion Phlebitis: Tolerance

osmolality of Peripheral Venous Endothelial Cells. Nutrition 14:496-501 (1998)

34. Hellqvist C. Kaliumklorid vid hypokalemi – intensivvård. Hämtad 2020-05-18

35. Västra Götalands Region. Kaliuminfusion

https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/16829/Kaliumfu

sion.pdf?a=false&guest=true (2019-01-01), hämtad 2020-05-18

36. Kruse J.A, Carlson R.W. Rapid Correction of Hypokalemia Using Concentrated

Intravenous Potassium Chloride Infusions. Arch Intern Med 150:613–617 (1990)

37. Pettit J, Hughes K. Intravenous extravasation: Mechanism, management and

prevention. The Journal of Perinatal and Neonatal nursing. 6(4) 69-79 (1993)

38. Neocleous C, Andonopoulos E, Adramerina A, Pegkou A, Savelieva O, Georgiadou P,

Drikos I. Tissue necrosis following extravasation of acyclovir in an adolescent: A case

report. Acta Medica Academia 46(1) 55-8 (2017)


38

39. Schummer W, Schummer C, Bayer O, Müller A, Bredle D, Karzai W. Extravasation

Injury in the Perioperative Setting. Anesthesia and analgesia. 100:722–7

40. Fyhr, A. (2010) Sammanställning av lex Maria och HSAN ärenden med elektrolyter

från åren 1996–2009. Lunds universitet.


39

Bilaga A1. Tabell A1. Söksträng för litteratursökning som har gjorts på Pubmed

# Söktermer Antal artiklar funna Extravasation

1 Extravasation [All fields] OR “extravasation of

Diagnostic and Therapeutic Material*” [MeSH terms]

17368

2 Potassium [All fields] OR potassium chloride [all

fields] OR potassium phosphate [All fields] OR

acyclovir [All fields] OR acyclovir sodium [All fields]

261 082

3 1 AND 2 135

4 3 [Filter: Case reports, humans, English] 12

[Mesh] = Kontrollerade medicinska termer [Title/abstract] = Sökordet ska finnas i titeln och/eller abstraktet [All fields] = Fritextsökning ” ” = exakta ordet/orden inom citationstecknen bör finnas med * = (Trunkering) = Där man får träff på både singular– och pluralformen Tabell A2. Söksträng för litteratursökning som har gjorts på Cinahl # Söktermer Antal artiklar funna Extravasation

1 Extravasation [TX] OR “extravasation of diagnostic

and therapeutical materials” [TX]

2909

2 [TX] Extravasation OR [TX] ("extravasation of

diagnostic and therapeutic materials) AND [TX]

potassium OR [TX] "potassium chloride" OR [TX]

"potassium phosphate" OR [TX] "potassium acetate"

OR [TX] acyclovir OR [TX] "acyclovir sodium" [TX]

16054

3 1 AND 2 303

4 3 [Filter = English, human, case study] 16

[TX] (All text] = fritextsökning [TI] (title) = Söktermen ska finnas med titeln [AB] (Abstract) = Söktermen ska finnas med i abstraktet ” ” = exakta ordet/orden inom citationstecknen bör finnas med


40

Tabell A3. Söksträng för litteratursökning som har gjorts på Cochrane.

# Söktermer Antal artiklar funna

Extravasation

1 Mesh descriptor [“Extravasation of Diagnostic and

Therapeutical Material*”] explodes all trees

82

2 Potassium [Title/abstract] OR “potassium chloride”

[Title/Abstract] OR “potassium phosphate”

[Title/Abstract] OR acyclovir [Title/Abstract] OR

“acyclovir sodium” [Title/Abstract]

26

3 1 AND 2 9 [Mesh] = Kontrollerade medicinska termer [Title/Abstract] = Söktermen ska finnas med I titeln och /eller abstraktet. ” ” = exakta ordet/orden inom citationstecknen bör finnas med

extravasering vid behandlingar med aciklovir, kaliumfosfat ...1452262/fulltext01.pdf ·...

Documents