facultad de ciencias humanas y ciencias de la …

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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA

SALUD

TESIS:

“SUFRIMIENTO FETAL POR DISTOCIA FUNICULAR EN EL

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO”

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD:

ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS

CRITICOS

PRESENTADO POR:

OBST. SANDRA DE LA CRUZ ROJAS

ASESOR:

Mg. ESPINO BALDIÑO, JHON

ICA - PERU

2

INDICE

INDICE………………………………………………………………………..02

DEDICATORIA………………………………………………………………03

RESUMEN…………………………………………………………………...04

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..05

II. BASES TEÓRICAS …..…………………………………………………...06

2.1. Antecedentes

Antecedentes internacionales ………………………………….06

Antecedentes nacionales……………………………………….07

III. CAPITULO I: (TEMA DEL CASO CLÍNICO) ………………………. . ...08

3.1 Definición…………………………………………………………….08

3.2 Incidencia…………………………………………………………….08

3.3 Etiología………………………………………………………………08

3.4 Epidemiología………………………………………………………...09

3.5 Patogenia……………………………………………………………..09

3.6 Fisiopatología………………………………………………………...10

3.7 Diagnóstico Diferencial……………………………………………..11

3.8 Factores de Riesgo………………………………………………….11

3.9 Clasificación………………………………………………………….12

3.10 Forma Clínica………………………………………………………...12

IV. CAPITULO II: CASO CLINICO ……………………….…………..…….....14

V. ANALISIS DEL CASO ……………………….…………………..………...28

VI. RECOMENDACIONES ……………………….……………………..……29

VII. PROPUESTAS DE MEJORA ……………….……………. . .……………30

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………….......31

3

DEDICATORIA:

En primer lugar a Dios por

brindarme su amor

infinito, y a mis padres

con mucho cariño por que

gracias a ellos soy lo que

soy.

4

RESUMEN

Paciente ingresa al servicio de emergencia obstétrica procedente del centro de

salud SJB acompañada de la obstetra de turno del establecimiento; paciente al

momento del ingreso refiere dolor tipo contracción uterina. Hace 7Hrs.

Luego de ingresar al servicio se ordena realizar un monitoreo fetal y seguir

evaluando a la paciente, se diagnostica que existe un oligoamnios,

acompañado de Dip II, para lo cual el medico de turno sugiere pasar a sala de

operaciones, ante la negativa por parte de los familiares se mantiene una

conducta expectante; además se comienza con la conducción de trabajo de

parto.

Se culmina el embarazo por parto eutócico pero con recién nacido con apgar

alarmante por lo cual es hospitalizado en el área de neonatología.

5

I. INTRODUCCIÓN

El Sufrimiento Fetal Agudo es considerada la alteración metabólica que se

produce en el feto, comenzando con un proceso de taquicardia fetal, en la cual

el feto trata de compensar la falta de oxígeno y la acumulación de dióxido de

carbono, de persistir se produce la acidosis respiratoria, de seguir así paso

seguido se produce un estímulo en el sistema vagal lo que generará la

bradicardia fetal, es en esta etapa donde el feto comienza a sufrir acidosis

metabólica que lo conlleva a la muerte.

Por esta razón es que se debe realizar la predicción precoz del sufrimiento fetal

ya que desde el momento que se producen alteraciones hasta la muerte fetal

solo puede pasar 2 horas.

6

II. BASES TEÓRICAS

2.1. ANTECEDENTES

INTERNACIONALES

Bohórquez M. (2013 - Ecuador), (1) en su tesis titulada: “Causas del

sufrimiento fetal agudo en trabajo de parto en adolescentes de 13 a 19

años de edad a realizarse en el Hospital Gineco obstétrico “Enrique c.

Sotomayor en Guayaquil Periodo de septiembre del 2012 a febrero del

2013”, el cual tuvo como como objetivo determinar las causas de la

incidencia de sufrimiento fetal agudo en gestantes adolescentes,

realizando un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo, de corte

transversal, con el uso de técnica de la encuesta e instrumento del

cuestionario, que se aplicaron a 46 gestantes de 13 a 19 años con

sufrimiento fetal agudo, para cumplir con el objetivo general y verificar la

hipótesis. Los resultados más relevantes fueron que de 46 gestantes

adolescentes encuestadas, 46% tienen 15 y 16 años de edad, 70% se

dedican a los quehaceres domésticos, 63% tienen instrucción primaria,

70% fueron diagnosticadas con sufrimiento fetal agudo entre las 32 a 35

semanas de gestación, 90% no asistieron con frecuencia al control

prenatal que fue la causa principal para que 80% de adolecentes no se

alimentaran adecuadamente, porque no desayunaron ni merendaron

todos los días, consumiendo con poca frecuencia pescado, carnes rojas,

productos lácteos y vegetales, con baja ingesta de hortalizas y frutas

verdes, lo que significó baja ingesta de proteínas, hierro y ácido fólico,

por ello se concluyó que la deficiente nutrición de la gestante durante las

diversas etapas del embarazo, fue la causa del sufrimiento fetal agudo,

recomendándose un programa educativo a las adolescentes acerca de

la importancia del control prenatal y de la alimentación durante el

embarazo adolescente, para que puedan mejorar la nutrición durante la

gestación y evitar el sufrimiento fetal agudo, de manera que se minimice

la tasa de recién nacidos prematuros y óbitos fetales en el sistema de

salud pública.

7

NACIONALES

Olivares L. (Iquitos - 2016), (2) “VALOR DEL MONITOREO FETAL

ELECTRÓNICO INTRAPARTO EN EL DIAGNOSTICO DEL

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO EN EL HOSPITAL III IQUITOS DE

ESSALUD, Setiembre a Octubre 2016”. Tuvo como objetivo determinar

el valor del monitoreo fetal electrónico en el diagnóstico del sufrimiento

fetal agudo, el estudio fue un estudio de tipo cuantitativo, de diseño

descriptivo, transversal, retrospectivo, correlacional, en el cual se evaluó

155 de 259 historias clínicas de gestantes a término que tuvieron su

parto en el Hospital III Iquitos de EsSALUD, entre setiembre y octubre

del año 2016, obteniendo como resultados que el 67.7% (105) de las

gestantes tuvieron valores normales del monitoreo fetal electrónico

durante el trabajo de parto, el 29.7% (46) tuvieron valores en rango de

sospechoso para sufrimiento fetal agudo, y el 2.6% (4) en rango

patológico. El 85.8% (133) de las gestantes tuvieron recién nacidos con

Apgar normal, el 11.6% (18) depresión moderada y el 2.6% (4)

depresión severa; en el 10.3% (16) de los recién nacidos presentaron

liquido meconial y fueron diagnosticados como sufrimiento fetal aguda.

El valor predictivo positivo del monitoreo fetal electrónico en trabajo de

parto para el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo fue de 28.0%; y el

valor predictivo negativo fue de 98.1% La sensibilidad del monitoreo fetal

electrónico en trabajo de parto para el diagnóstico de sufrimiento fetal

agudo fue de 87.5%; y la especificidad de 74.1%. El 75.0% de las

gestantes que presentaron monitoreo fetal intraparto patológico

presentaron sufrimiento fetal agudo, los valores del monitoreo fetal

electrónico se asoció significativamente (p = 0.000) a la presencia de

sufrimiento fetal agudo. Concluyendo que el monitoreo fetal intraparto es

sensible para determinar sufrimiento fetal aguda Palabras Claves:

Monitoreo fetal, sufrimiento fetal agudo, EsSALUD, Loreto.

8

III. CAPITULO I: TEMA DEL CASO CLINICO

3.1 Definición.

Síndrome permanente o transitorio, caracterizado por disminución

del oxígeno sanguíneo fetal (hipoxia), que conlleva al incremento del

dióxido de carbono (hipercapnia) y acidosis. (3)

3.2 Incidencia:

En nuestro pais esconsiderada la tercera causa de muerte, siendo

6.5% del total de muertes perinatales (4)

3.3 Etiología: (3)

Materna: Hipotensión, hipovolemia, deshidratación, hipoxemia,

anemia, trastornos hipertensivos del embarazo, hiperestimulación

uterina.

Placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de

placenta, rotura del seno venoso, rotura del seno marginal,

insuficiencia placentaria.

9

Funiculares: comprensión (circulares, nudos, oligohidramnios),

procidencia, prolapso, hematomas, trombosis.

Fetales: Anemia, arritmias.

3.4 Epidemiología

Varía entre 5 – 10 % de partos. En diversos estudios acerca de la

mortalidad por hipoxia – asfixia fetal se determinó que la mortalidad

neonatal es de aproximadamente 1 por cada 1 000 nacidos vivos. (3)

3.5 Patogenia

El sufrimiento fetal se presenta con la disminucion del oxigeno y el

aumento de el dioxido de carbono, originando el estimulo del tono

simpatico, el cual genera el aumento de la frecuencia cardiaca como

proceso compensatorio ante la falta de oxigeno; A su vez aumenta

el nivel de hidrogeniones produciendose, aumento del PH,

interpretndose como acidosis metabolica.

Ante la disminucion critica de la concentracion de oxigeno en el

cuerpo fetal, se presenta la disminucion de la frecuencia cardiaca

fetal, por aumento del tono vagal; siguiendo a este fenomeno la

muerte del feto. (5)

10

3.6 Fisiopatología: (3)

Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: bradicardia (< de

110 latidos por minuto) o taquicardia (> 160 latidos por

minuto) detectados por 5 minutos o más.

Disminución de los movimientos fetales.

Desaceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca fetal.

Presencia de líquido amniótico meconial espeso.

11

3.7 Diagnóstico diferencial: (3)

Ver cuadro clínico

Monitoreo fetal clínico: desaceleraciones tardías/variables

severas (< 80 por 2 minutos) o bradicardia fetal (<110 latidos por

minuto) o taquicardia fetal (> 160 latidos por minuto) durante 5

minutos a más.

Acidemia (Ph < 7,20 en sangre en cuero cabelludo fetal) de ser

posible.

Hipoxemia (Po2 < 18 mmHg) e hipercapnia (> 50 mmHg)

3.8 Factores de Riesgo: (3)

Uso de sedantes, analgésicos, anestésicos

Enfermedades maternas: diabetes miellitus, lupus eritematoso,

anemia severa, sepsis y otras relacionadas con compromiso

vascular en el área útero placentario.

12

Embarazo prolongado

Prematuridad

Isoinmunizacion Rh

Restricción del crecimiento intrauterino

3.9 Clasificación

La presencia del sufrimiento fetal crónico puede ser detectada a

tiempo siempre y cuando se realice una evaluación clínica

mesurada, además esta se podría confirmar si se considera que el

tamaño o desarrollo fetal no guarda relación con el tiempo de

amenorrea. (6)

3.10 Las forma clínica y frecuencia de presentación

Existen dos indicadores clínicos de asfixia fetal los cuales son:

Meconio en líquido amniótico: Se da cuando por alteración

del medio interno fetal, es en este momento donde se

produce la estimulación del sistemas simpático y

parasimpático, la cual produce el aumento del peristaltismo de

la musculatura lisa del feto a nivel intestinal, produciéndose la

relajación del esfínter anal. (7, 8)

Cambios neurológicos: se encuentra asociado con asfixia

perinatal en un 8% de los casos y cumpliendo con las

siguientes condiciones: feto o neonato con acidemia severa

en sangre arterial PH menor 7.1 y exceso de base -20 o

13

menos, neonato con depresión e hipoxia que necesita

asistencia ventilatoria prolongada, evidencia clínica y de

laboratorio de disfunción múltiple de varios órganos por

hipoxia. (7, 8)

14

IV. CAPITULO II: CASO CLINICO

4.1 Objetivo

Determinar el accionar por parte de los profesionales en el diagnóstico

de las emergencias obstétricas.

Reconocer el oportuno diagnóstico realizado por los médicos del

hospital y la capacidad resolutiva.

Analizar el presente caso con el fin de hallar las ventajas y

desventajas en el manejo del sufrimiento fetal.

4.2 Caso clínico

EMERGENCIA OBSTETRICA

PACIENTE: CISNEROS ARREDONDO BIANCA

EDAD: 23 AÑOS

SOLTERA

ESTUDIANTE

FUR 13/02/15

G1 P000

Hcl: 208769

FPP:18/11/15

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

PRIMIGESTA DE 38 SEM POR FUM

TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE

DISTOCIA FUNICULAR

D/C SUFRIMIENTO FETAL

FECHA DE INGRESO: 07/11/2015 HORA: 22:19HRS

15

PESO 68KG.

REFERIDA DEL CENTRO DE SALUD SAN JUAN BAUTISTA

Dx DE REFERENCIA:

GESTANTE DE 38 SEM POR FUR

SFA

DISTOCIA FUNICULAR

Paciente ingresa al servicio de emergencia obstétrica procedente del

centro de salud SJB acompañada de la obstetra de turno del establecimiento;

paciente al momento del ingreso refiere dolor tipo contracción uterina. Hace

7Hras

Paciente con via permeable de CLNA 9% como via .

Paciente LOTEP

Al CFV : PA 100/70mmhg P: 69x’ R: 22X’ T: 36.2 ºC

Al examen:

Piel y mucosas con ligera palidez

Mamas B/D

Abdomen: Útero grávido AU: 29 cm. LCF: 130X’ feto único vivo en LCD

Dinámica uterina F 3/10’ I: ++ D:25’’

Genitales externos: no ginecorragia no hidrorrea

TV: D : 3cm I: 90% AP: -1 M.O.: I

Pelvis ginecoide

Miembros inferiores sin edema

Evaluada por el médico de turno quien indica hospitalizarla con

DX: Primigesta de 38 semanas por FUM

16

Trabajo de parto fase latente

Distocia funicular por ECO

Plan de trabajo:

Se hospitaliza

Solicita examen hematológico, bioquímico, serológico, NST y ecografía

TRATAMIENTO:

1. Dc +lav

2. CLNA 9% 1000 CC VIA

3. MMF - AMF

4. CFV +OSA

5. REEVALUACION CON RESULTADOS

6. PASAR A CO

CENTRO OBSTETRICO (Guardia Nocturna)

08/11/15

00:30 Ingresa paciente procedente de EO con DX: Primigesta de 38

semanas por FUM trabajo de parto fase latente + distocia funicular

D/C SFA

Paciente en AREG LOTEP

Al CFV:

PA: 100/60 mmhg P 90 x’ R:20 T 36

Con via permeable de CLNA 9%

Al examen:

Piel y mucosas: ligeramente pálida

Mamas: blandas

17

Abdomen: Útero ocupado por feto vivo LCF 136X’ Du 1- 2 /10’ D: 15- 20’’ I :

++

AU : 30cm.

Genitales: TV: D: 3cm I: 85% AP: -1 M: planas

Cérvix tenso rígido

Miembros inferiores Normales

Tiene resultado de ecografía

Gestación única activa de 38 semanas

Oligohidramios leve

Perfil biofísico 6/8 a expensas de líquido amniótico

Se sugiere NST

Evaluación con resultados

Tiene resultado de NST /MIP categoría II DU 3/10’ irregulares con DIP II

Evaluada por el médico de guardia a las 01:30 am

Medico sugiere cesárea, familia niega intervención quirúrgica

02:30 LCF: 128X’

03:30 LCF:138x’

04:03 LCF: 134x’

05:30 LCF: 128x’

DU: 2-3/10’ D: 25’’ I:++

06:30 LCF: 126 x’

TV: D: 04cm i: 85% AP: -1 M: Planas

Se apertura hoja de partograma

18

Paciente queda en trabajo de parto Fase activa LCF: 136X’

Paciente con tendencia bradicardia fetal.

CENTRO OBSTETRICO (Guardia diurna)

08/11/15

07:00

Paciente con DX: Primigesta de 38 Sem. X FUR

Trabajo de parto fase activa

Oligohidramios leve.

Paciente con vía permeable de ClNA 9% 800CC

Paciente en AREG, LOTEP

Al CFV: PA: 100/60 mmhg P:80X’ R:20X’ T :36.5 ºC

Al examen clínico:

Piel y mucosas: ligeramente pálida

Mamas: normales

Abdomen: Útero grávido LCF: 132X’ DU: F:3/10 D:25” I:++

Genitales: no se evidencia PLA ni SV

TV: D: 4cm AP: -1 M: R I: 90%

08:00 am

LCF: 120X’

Se comunica al médico de guardia quien indica Monitoreo fetal paciente pasa a

UBF.

09:15 am

Paciente retorna de UBF con resultado de MIP Categoría II DIPS variables

leve C.U. 3-4 /10’ irregulares

19

09:30

Médico de guardia acude a evaluar paciente indica administrar Dimenidrinato

50mg. Ev y conducción de trabajo de parto

CLNA 9% 1000CC + oxitocina 10UI se inicia con 8 gtas X’

10:10 am

Paciente completa dilatación LCF: 140X’

Pasa a sala de partos es atendida por el médico de guardia

10:28 am

Nace infante de sexo masculino con un peso de 3290Kg. y un Apgar de 02 al ‘

y 06 a los 5’

RN es hospitalizado en neonatología.

20

Controles prenatales

1° control prenatal

Fecha y hora de atención: 17 de abril 2015

Edad gestacional: 9 semanas

Peso madre (kg): 61

Temperatura: 37

Presión arterial: 100/70

Pulso materno: 88x

Altura uterina: intrapelvico

Situación (L/T/NA): N.A

Presentación (C/P/NA): N.A

Posición: N.A

F.C.F: N.A

Movimientos fetales: N.A

Proteinuria cualitativa: NSH

Edema: S/E

Reflejo osteotendinoso: ++

Examen de pezón: NO FORMADO

Prueba rápida de VIH: NEGATIVO

Prueba rápida de sífilis: NEGATIVO

Indicación hierro/ácido fólico: N.A

Indicación calcio: N.A

Indicación ácido fólico: AF1

Orientación/consejería: nutrición 1

EG. de ecografía: N.A

Perfil biofísico: N.A

Cita: 28 de mayo

21


Fecha y hora de atención: 28 de mayo


Peso madre (kg): 60

Temperatura: 36.5


Pulso materno: 72

Altura uterina: 10cm



Posición: N.A

F.C.F: 135 por minuto

Movimientos fetales: N.A


Edema: S/E


Examen de pezón: FORMADO

Indicación hierro/ácido fólico: N.A


Indicación ácido fólico: AF2




Cita: 24 de junio

Visita domiciliaria: N.A

22


Fecha y hora de atención: 24 de junio


Peso madre (kg): 62

Temperatura: 36


Pulso materno: 75

Altura uterina: 17



Posición: N.A

F.C.F: 142

Movimientos fetales: +


Edema: S/E



Indicación hierro/ácido fólico: AF 1


Indicación ácido fólico: N.A




Cita: 21 de julio

Visita domiciliaria: I

23


Fecha y hora de atención: 21 de julio


Peso madre (kg): 63.500

Temperatura: 37


Pulso materno: 76x

Altura uterina: 22



Posición: N.A

F.C.F: 148

Movimientos fetales: ++


Edema: S/E




Indicación calcio: CA 1





Cita: 24 de agosto


24


Fecha y hora de atención: 24 de agosto


Peso madre (kg): 65

Temperatura: 36


Pulso materno: 78

Altura uterina: 25

Situación (L/T/NA): L

Presentación (C/P/NA): C

Posición: D

F.C.F: 146



Edema: S/E









Cita: 14 de septiembre


25


Fecha y hora de atención: 14 de septiembre


Peso madre (kg): 66.500

Temperatura: 36


Pulso materno: 88

Altura uterina: 29



Posición: D

F.C.F: 124



Edema: S/E






Orientación/consejería: nutrición



Cita: 14 de octubre


26


Fecha y hora de atención: 14 de octubre


Peso madre (kg): 67

Temperatura: 37


Pulso materno: 88

Altura uterina: 33



Posición: I

F.C.F: 124



Edema: S/E









Cita: 28 de octubre


27


Fecha y hora de atención: 28 de octubre

Edad gestacional: 37

Peso madre (kg): 68

Temperatura:

Presión arterial:

Pulso materno:

Altura uterina:

Situación (L/T/NA):

Presentación (C/P/NA):

Posición:

F.C.F:

Movimientos fetales:

Proteinuria cualitativa:

Edema:

Reflejo osteotendinoso:

Examen de pezón:

Prueba rápida de VIH:

Prueba rápida de sífilis:







Visita domiciliaria: II

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V. ANALISIS DEL CASO

1. Se pudo identificar que los profesionales del hospital realizaron un

diagnóstico oportuno, por ende se pudo acentuar el trabajo de parto.

2. Se brindó tratamiento de acuerdo a los hallazgos encontrados en los

exámenes solicitados.

3. Se identificó gracias a la ecografía la presencia de la distocia funicular,

la cual producía las desaceleraciones variables preocupando al conjunto

de profesionales.

4. A pesar de querer realizar la resolución de los problemas de salud de la

gestante y reducir el riesgo de daños en el feto se quiso optar por la

cesárea, acción que no fue permitida por la familia de la gestante.

29

VI. RECOMENDACIONES

1. Se debe mejorar la evaluación de factores de riesgo en el embarazo.

2. Insistir en mejorar los programas de información, educación sexual y

comunicación dirigida a las gestantes, para así disminuir factores de riesgo

durante el embarazo.

3. Realizar la detección de patologías e informar a las pacientes y familiares

sobre ciertas decisiones que deben afrontar para evitar complicaciones.

30

VII. PROPUESTAS DE MEJORA

Mejorar la cobertura de los servicios de salud considerando las

necesidades y la situación sociodemográfica.

Concientizar a la población mediante la orientación y consejería en

señales de peligro durante la gestación.

Insistir en la educación del control de los movimientos fetales por parte

de las gestantes y familiares.

Capacitar y equipar los centros y hospitales para que los diagnósticos

sean de manera precoz y oportuna.

31

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Bohórquez M. Causas del sufrimiento fetal agudo en trabajo de parto en

adolescentes de 13 a 19 años de edad a realizarse en el Hospital

Gineco obstétrico “Enrique c. Sotomayor en Guayaquil Periodo de

septiembre del 2012 a febrero del 2013. Guayaquil. Ecuador. 2013.

Disponible en:

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/1772/1/Maria%20Bohorquez

%20Almeida%20Tesis%20de%20Grado%20Sufrmiento%20Fetal%20Ag

udo.pdf

2. Olivares L. “VALOR DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

INTRAPARTO EN EL DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL

AGUDO EN EL HOSPITAL III IQUITOS DE ESSALUD, Setiembre a

Octubre 2016.” Universidad Científica del Perú. Iquitos. Perú. 2016.

Disponible en: www.renati.sunedu.gob.pe/bitstream/sunedu/71133/1/CS-

O-OLIVARES-Valor.pdf

3. MINSA. Guías técnicas para la atención, diagnóstico y tratamiento de 10

condiciones obstétricas en el marco del plan esencial de aseguramiento

universal/Ministerio de salud, sexual y reproductiva – Lima; ministerio de

salud; 2016.

4. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica para la Atención del Recién

Nacido. Perú: MINSA; 2007.

5. Gustavo D. Obstetricia Moderna. Sufrimiento Fetal. 3era ed. Venezuela:

Mac-Graw-Hill-Interamericana. 2009, p: 497 -505.

6. Ghidini A. Severe Meconium Aspiration Syndrome is not caused by

aspiration of meconium. Am J. Obstet Gynecolo. 2001, 185:931-938.

7. Vispo S, Meana J, Karatanasópuloz, Casal JL, Casal JI. Revisión:

Sufrimiento Fetal Agudo. Revista de posgrado de la vía cátedra de

medicina 2002; 112: 21-26.

8. Castillo C. Relación clínico-gasométrica en recién nacidos que cursaron

con sufrimiento fetal agudo durante el parto. [Tesis] Guatemala: Hospital

de Gineco-Obstetricia Instituto guatemalteco de Seguridad social.

Facultad de ciencias Médicas; 1995.

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