1 (23)

Fakta om tarmcancer

Samma sjukdom – flera namn

• Kolorektalcancer är den medicinska termen

• Tjock- och ändtarmscancer är den vanliga svenska termen, ibland

används även grovtarmscancer

• Tarmcancer säger de flesta svenskar och skriver många medier

Tarmcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Varje år får

närmare 5 600 personer diagnosen och omkring 2 500 avlider årligen.

Därmed är det den cancerform som skördar flest liv efter lungcancer.

Samtidigt är kolorektalcancer en av de cancerformer där behandlings-

resultaten starkt förbättrats. Antalet patienter som avlider i sjukdomen har

minskat med i snitt en procent om året de senaste 20 åren. I början på 1960-

talet överlevde 40 procent av dem som fick tjocktarmscancer och 37 procent

av dem som fick ändtarmscancer i fem år eller mer.

I dag är femårsöverlevnaden runt 56 procent för män och 58 procent för

kvinnor i båda cancerformerna.

Av dem som fått sin diagnos i början av 2000-talet beräknas

femårsöverlevnaden vara 58 procent för män och 59 procent för kvinnor.

Efter fem år minskar riskerna för återfall betydligt. Varje år är det omkring

3 000 patienter som passerar denna kritiska gräns och därmed statistiskt

betraktas som botade. Tioårsöverlevnaden har ökat från omkring 27 procent

i början på 1960-taletprocent till 50 procent i dag.

Forskare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna beräknar att

femårsöverlevnaden om tio år kan ligga runt 60 procent för

tjocktarmscancer och 65 procent för ändtarmscancer tack vare förbättrad

behandling.

2 (23)

Samma sjukdom

Tjock- och ändtarmscancer är en och samma sjukdom. Men av anatomiska

skäl brukar man vanligtvis diskutera behandling och behandlingsresultat av

tjock- och ändtarmscancer var och en för sig. Ungefär 3 500 personer får

tjocktarmscancer och ungefär 2 000 personer får ändtarmscancer varje år.

Båda sjukdomarna har ökat något de senaste årtiondena.

2004 levde 10 400 personer i Sverige med tjocktarmscancer och 6 200

personer med ändtarmscancer.

Orsaker och riskfaktorer

Den främsta riskfaktorn för att utveckla kolorektalcancer är ålder,

medianåldern för att insjukna är omkring 70 år. Därför kan antalet fall av

denna cancerform väntas öka eftersom allt fler lever allt längre.

Ungefär fem procent av all tjock- och ändtarmscancer anses bero på

ärftlighet. Personer som lider av inflammatoriska tarmsjukdomar, till

exempel Crohns sjukdom eller ulcerös colit, löper också ökad risk att

drabbas av tjock- och ändtarmscancer. Tillsammans med ärftligt betingad

cancer finns omkring 15 procent av dem som drabbas inom dessa grupper.

Övervikt, hög alkoholkonsumtion, litet motion, lågt intag av folsyra och

högt intag av rökt kött verkar också öka risken.

Förekomst i världen

Tarmcancer är vanligare i Nordeuropa och Nordamerika än i Latinamerika,

Asien och Afrika, men det skiljer sig åt även inom Norden. Risken för att en

dansk man ska drabbas av tarmcancer är dubbelt så stor som för en man

från Finland. Skillnaden kan sannolikt förklaras med olika levnadsvanor, till

exempel olika kosthållning.

Tarmcancer är ovanligt i Japan. Studier av japaner som invandrat till USA

visar att efter 20-30 år drabbas de av tjock- och ändtarmscancer i samma

utsträckning som den övriga befolkningen vilket också det pekar på att

levnadsvanorna har betydelse.

3 (23)

Även religiösa personer som mormoner och sjundedagsadventister i USA

löper mindre risk för tarmcancer. Orsaken anses vara att de inte röker, inte

dricker alkohol och äter mer fibrer och mindre fett än amerikaner i gemen.

Symtom vid kolorektalcancer

Det är vanligt att symtomen kommer smygande. Typiska symtom är:

• blod i avföringen

• buksmärta

• vitt slem vid avföring

• förändrade avföringsvanor, som diarré eller förstoppning

Andra symtom som trötthet, försämrad aptit, viktminskning och

”uppkördhet” bör alltid utredas, men kan bero på andra saker.

Hemorrojder är visserligen en vanligare orsak till blödning från ändtarmen,

men sådana blödningar ska alltid utredas av läkare.

Diagnos

Ju tidigare diagnos desto bättre blir prognosen för patienten. Om läkaren

misstänker tarmcancer görs följande undersökningar:

• Läkaren känner på buken om det finns förhårdnader

• Rektalpalpation – läkaren undersöker nedre delen av ändtarmen med

hjälp av ett finger

• Rektoskopi – ändtarmens inre undersöks med hjälp av ett instrument

med belysning (rektoskop) som förs in i tarmen

• Kolonröntgen – tjocktarmen röntgas

• Koloskopi – med hjälp av ett mjukt optiskt instrument (koloskop) kan

läkaren via ändtarmen undersöka hela tjocktarmen, ta prover och

dessutom ta bort polyper, utväxter, som kan vara förstadium till cancer

• Ultraljud och datortomografi – används för att studera eventuella

tumörers utbredning.

Uppskattningsvis 20 procent av patienterna har en spridd sjukdom när

diagnosen ställs – sjukdomen har då redan hunnit sprida sig till andra organ

och prognosen är sämre. Hälften av alla patienter med tarmcancer utvecklar

4 (23)

till slut metastaser, dottersvulster. Vanligaste platsen för metastaser är lever

och lungor.

Missad diagnos

Ibland missas eller fördröjs diagnosen kolorektalcancer trots att

undersökande läkare borde ha misstänkt detta eller inte gjort relevanta,

undersökningar, enligt Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). För

perioden 2006 till och med 18 december 2007 redovisas sex sådana

felbedömningar (Läkartidningen nr 4 och 42 år 2006, nr 14, 20 och 36 år

2007, HSAN december 2007).

Olika tumörer

Tumören uppstår i tarmslemhinnans celler. De flesta tumörer uppstår i en

polyp. Det finns olika typer av tjocktarmscancer:

• tumören buktar in i tarmen

• tumören förtränger tarmen

• tumören liknar ett sår

En cancercell är en cell som delar sig ohämmat. Vid cancer har de normala

signalerna att starta och stoppa celldelningen slutat att fungera. De cancer-

celler som bildas respekterar inte heller omgivningen utan växer rakt igenom

andra vävnader. När celler från en malign, elakartad, tumör lossnar kan de

ge upphov till metastaser. Cancercellerna transporteras till andra ställen i

kroppen med hjälp av blodomloppet eller lymfkärlen.

Prognos och överlevnad

Möjligheterna till överlevnad för en patient med tarmcancer är i hög grad

beroende av i vilket stadium tumören befinner sig när den opereras.

Indelningen kallas Dukes klassifikation efter en brittisk patolog.

Nedanstående siffror redovisar relativ överlevnad. Med det avses hur många

patienter med kolorektalcancer som lever fem år eller mer efter diagnos

jämfört med friska personer i samma ålder. Patienterna kan också avlida av

andra skäl än sin cancersjukdom (det statistiska begreppet är då total

överlevnad).

5 (23)

Stadium A innebär att tumören är begränsad till tarmens slemhinna.

Femårsöverlevnaden för dessa patienter beräknas till 95 procent.

Stadium B innebär att tumören växt igenom tarmens muskelvävnad men

inte spritt sig till lymfkörtlarna. Femårsöverlevnaden beräknas till 75-80

procent.

Stadium C innebär att tumören spritt sig till närliggande lymfkörtlar.

Femårsöverlevnaden beräknas till 55-60 procent.

Stadium D innebär att tumören bildat metastaser (i till exempel lever eller

lungor) vilket innebör att bot är sällsynt, mindre än 5 procent.

• Som helhet är den relativa 5-årsöverlevnaden vid kolorektalcancer drygt

56 procent för män och 58 procent för kvinnor, oavsett om det är

tjocktarmscancer eller ändtarmscancer.

Källa: Cancer i siffror, Socialstyrelsen och Cancerfonden 2005

6 (23)

Femårsöverlevnad – regionala skillnader

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av kolorektalcancer

som lades fram våren 2006 slås fast att alla har rätt till god vård på lika

villkor oavsett var i landet de bor.

Så har det hittills inte varit – hur många som överlever fem år eller längre

efter cancerdiagnos skiljer beroende på var i landet patienterna får vård. Det

visar en jämförelse som Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och

landsting gjort av den femåriga överlevnaden för olika tumörsjukdomar i

Sveriges landsting och regioner. Patienterna diagnostiserades 1998-2004

med uppföljning till och med 2005.

Ändtarmscancer

Andelen diagnostiserade tumörer i ändtarmen 2004 av samtliga

cancerdiagnoser var 4 procent för både män och kvinnor. Längst

femårsöverlevnad hade männen i Sörmland (63,4) och kortast i Jämtland

(51,3). För kvinnorna var den längsta överlevnaden i Blekinge (72,5) och

kortast på Gotland (48).

Tjocktarmscancer

År 2004 var andelen diagnostiserad tjocktarmscancer av samtliga

cancerdiagnoser 7 procent för män och 8 procent för kvinnor.

Männen i Dalarna hade längst överlevnad (64,5) och kortast var den i

Sörmland (42,6). Kvinnorna i Dalarna och Kronoberg hade längst

överlevnad (68,2 och 66,7). Västerbotten och Gotland hade relativt kort

överlevnad för både män (45,3 och 49,5) och kvinnor (52,4 och 51,7).

Källa: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Jämförelser mellan landsting 2006. Socialstyrelsen/Sveriges kommuner och

landsting.

7 (23)

Behandling

Kolorektalcancer leder utan behandling till döden. Men samtidigt är det en

av de cancerformer där prognosen stadigt förbättrats, i synnerhet för

ändtarmscancer.

Bakgrunden till den gynnsamma utvecklingen för ändtarmscancer är främst

tillägg av strålbehandling före operation samt förfinade kirurgiska metoder. I

mitten av 1980-talet introducerades en effektivare operationsteknik i

Storbritannien som togs upp av svenska kirurger.

Detta har sammantaget ökat överlevnaden och minskat risken för återfall.

För 20 år sedan fick var tredje patient med rektalcancer återfall, nu är man

nere i under 10 procent.

För tjocktarmscancer har den positiva kurvan inte varit lika påtaglig men

inom fem, tio år kan utbildning och förbättrat operationsteknik förväntas få

genomslag även där, menar biträdande överläkare Anna Martling, forskare

vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Enligt Martling beräknar man

att femårsöverlevnaden om tio år kan ligga runt 60 procent för

tjocktarmscancer och 65 procent för ändtarmscancer.

Kirurgi

Kolorektalcancer behandlas i första hand med operation. Då tar kirurgen

bort tumören, men också vävnad och ibland även lymfkörtlar runt omkring

tumören för att minska risken för spridning av cancerceller. När tumören

endast finns i tarmväggen blir nästan alla patienter botade av operation.

Strålbehandling

Före operation får patienter med tumör i ändtarmen vanligen

strålbehandling under en vecka för att minska risken för att tumören ska

komma tillbaka. Enligt svenska studier minskar risken för ett lokalt återfall i

sjukdomen med ungefär hälften jämfört med enbart kirurgi.

Cytostatikabehandling

Cytostatika används ibland efter operation för att hindra återfall hos

patienter där mikroskopiskt spridd sjukdom misstänks. Denna form av

8 (23)

förebyggande behandling kallas adjuvant behandling. Det har visat sig kunna

förlänga överlevnaden hos patienterna. Patienterna får antingen cytostatika

som intravenös injektion på sjukhus varannan vecka, eller cytostatika i

tablettform (Xeloda) som tas av patienten hemma (nytt sedan 2005).

Ibland kan cytostatika även ges före en operation för att om möjligt krympa

tumören.

Antikropp – angiogeneshämning

En ny behandlingsprincip som röner stort intresse inom cancervården är så

kallad angiogeneshämning – där man med hjälp av en speciell antikropp

hämmar bildandet av nya blodkärl (angiogenes) till cancertumören och

”svälter ut” tumören.

Ett läkemedel som verkar på detta sätt är bevacizumab (Avastin).

Komplikationer

Risken för komplikationer som kan påverka livskvaliteten beräknas till 15

procent efter kirurgi i tjocktarmen och 35 procent för kirurgi i ändtarmen.

Risken för svåra och bestående komplikationer är liten men omkring 10

procent av patienter som opererats för rektalcancer måste förr eller senare

opereras om på grund av komplikationer.

(Källa: Socialstyrelsens nationella riktlinjer)

Stomi

Om slutmuskeln skadas vid operation eller måste tas bort, eller om hela

tjock- och ändtarmen måste avlägsnas, får patienten genomgå kolostomi. Det

innebär att tarmen läggs fram så att avföringen töms i en påse utanpå

magen, stomi. Men tack vare att kirurgin har förfinats blir det allt ovanligare.

Återfall

Tjocktarm- och ändtarmscancer ger ibland bara begränsade metastaser. Det

innebär att operation eller annan behandling kan vara botande även vid

spridd sjukdom.

I sina nationella riktlinjer för behandling av kolorektalcancer

rekommenderar därför Socialstyrelsen att patienter med lokalt återfall i sin

sjukdom eller metastaser i lever och lunga opereras i syfte att bota när det

bedöms möjligt att operera bort all tumörvävnad.

9 (23)

Angiogenes – en sjuklig process

Tumörer behöver syre och näring för att växa och sprida sig. För att fylla

behovet stimulerar de nybildning av blodkärl från redan existerande kärl i

närheten, en process som kallas angiogenes. En nyckelroll i den onormala

aktiviteten har proteinet vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF).

Normalt har VEGF betydelse för moderkakans och fostrets utveckling,

under menstruationscykeln och vid sårläkning. Processen har också

betydelse vid många sjukdomstillstånd.

Avastin – svälter ut tumören

Avastin, en humaniserad monoklonal antikropp, är det första

cancerläkemedlet i sitt slag som verkar enligt en ny behandlingsprincip –

angiogeneshämning. Antikroppar kan liknas vi målsökande robotar som

känner igen och binder till ett specifikt mål (antigen) i kroppen. Avastin

blockerar effekten av VEGF. Den sjukliga nybildningen av blodkärl hämmas

och onormala kärl tillbakabildas. Genom att Avastin stryper

näringstillförseln krymper tumören.

Samtidigt stimuleras kroppens immunförsvar till att angripa tumörcellerna.

Monoklonala antikroppar kan också göra cancerceller mer mottagliga för

cytostatika.

Läkemedelsverkets värdering

Avastin, verksam substans bevacizumab, är sedan i januari 2005 godkänt av

Läkemedelsverket som första linjens behandling av patienter med spridd

kolorektalcancer i kombination med standardbehandlingen 5FU eller med

sådan behandling plus irinotekan.

I januari 2008 fick Avastin även EU:s godkännande för breddad användning

vid spridd kolorektalcancer. Det innebär att läkemedlet kan ges tillsammans

med samtliga kombinationer av cytostatika, inklusive capecitabin (Xeloda).

Därmed kan nästan alla dessa patienter nu få tillgång till en behandling som

visat sig kunna bromsa sjukdomens utveckling.

10 (23)

Läkemedelsverket bedömer Avastin som ett värdefullt tillskott eftersom

behandlingens överlevnadsvinst är den största som rapporterats i någon

randomiserad studie vid kolorektalcancer. Det är också första gången

antiangiogenes som behandlingskoncept har visat sig kliniskt betydelsefullt i

en sådan jämförelse.

Studier

Avastins effekt vid kolorektalcancer har visats i en rad studier. År 2003

visade data från en fas III-studie med över 800 patienter med metastaserad

kolorektalcancer att medianöverlevnaden vid behandling med Avastin i

kombination med cytostatika förlängdes till 20,3 månader mot 15,6

månader för de patienter som enbart fick cytostatika. Medianöverlevnad

innebär att hälften av patienterna lever vid den tidpunkten – och kan leva

länge därefter.

Den progressionsfria överlevnaden – den tid under vilken sjukdomen inte

förvärrades – förlängdes från 6,2 till 10,6 månader.

Källa: Hurwitz et al. Bevaizumab plus irinotecan, fluorouracil and leucovorin

for metastatic colorectal cancer. NEJM 2004; 350:2335-42.

Brite-studien

Våren 2007 presenterades resultat från den så kallade BRITE-studien vid

cancerkongressen WCGIC i Barcelona – en observationsstudie med 1 953

patienter mellan 22 och 95 år gamla med spridd kolorektalcancer som

behandlades med Avastin i kombination med cytostatika.

Medianöverlevnaden för alla patienter i studien var drygt 25 månader. Det

innebär att hälften av patienterna levde efter drygt två år. Det är den längsta

överlevnad som hittills rapporterats i en studie på patienter med spridd

kolorektalcancer.

För de patienter som fick Avastin även efter att sjukdomen börjat försämras

(progression) var medianöverlevnaden 31,8 månader. Det visar att det är

meningsfullt att fortsätta strypa näringstillförseln till tumören genom

angiogeneshämning även efter första progression.

11 (23)

Källor: M. Kozloff et al. Survival of Patients with mCRC Treated with

Bevacizumab in Combination with Chemotherapy: Resulys from the BRITE-

registry. Abstract No 4036, ASCO, 2 June 2007.

A. Grothey et al. Association between exposure to Bevacizumab beyond first

progression and Overall Survival in Patients with mCRC. Results from a large

observational study (BRITE). Abstract No 4036, ASCO June 2007.

Ges tillsammans med samtliga kombinationer av cytostatika

EU:s godkännande i januari 2008 av utvidgad indikation för Avastin vid

spridd kolorektalcancer tillsammans med samtliga kombinationer av

cytostatika, inklusive Xeloda, bygger på två fas III studier.

I den ena deltog drygt 2 000 patienter med spridd kolorektalcancer. De

behandlades antingen med två cytostatikakombinationer

(FOLFOX/XELOX) plus placebo, eller samma kombination plus Avastin.

Resultaten visar att tillägg av Avastin signifikant förlängde den tid under

vilken sjukdomen inte förvärrades med 20 procent jämfört med enbart

cytostatika. (NO16966 study).

I den andra studien deltog 829 patienter med avancerad eller spridd

kolorektalcancer. De behandlades med antingen cytostatika-

kombinationenFOLFOX4 plus Avastin, eller enbart FOLFOX4.

Resultaten visar en medianöverlevnad för dem som fick kombinationen plus

Avastin på 12,9 månader mot 10,8 månader för dem som enbart fick

cytostatika (E3200 study).

Studier sammanfattat

En sammanfattning av kliniska data med deltagande av 4 102 patienter med

avancerad kolorektalcancer i tre randomiserade fas III studier och två

randomiserade fas II-studier visar att både den totala och progressionsfria

överlevnad förlängs med behandling baserad på Avastin.

Data från ytterligare 4 419 patienter i flera studier där Avastin getts till

bredare patientgrupper tillsammans med olika typer av cytostatika styrker

säkerhets- och effektdata från randomiserade fas III studier.

12 (23)

I sammanfattningen från symposiet The treatment of colon cancer vid

European Society for Medical Oncologys (ESMO) möte 2006

rekommenderades Avastin på grund av effekt och säkerhetsdata som grund

för i princip all första linjens behandling av kolorektalcancer.

National Cancer Comprehensive Network (NCCN), en sammanslutning av

de tjugo främsta cancercentra i USA rekommenderar behandling baserad

på Avastin till alla patienter i första linjen.

Historik

Angiogeneshämmaren Avastin har sitt ursprung i ett antagande som Judah

Folkman, professor i såväl kirurgi som cellbiologi vid Harvard Medical

School i Boston, gjorde för 36 år sedan, nämligen att cancertumör för att

kunna växa är beroende av att det skapas ett nätverk av blodkärl som

försörjer tumörcellerna med syre och näring. Processen kallas angiogenes.

När teorin publicerades 1971 möttes den först av skepsis, men fyra år senare

hade Folkman och hans kollega Henry Brem upptäckt den första så kallade

angiogeneshämmaren, en substans med förmåga att blockera nybildningen

av blodkärl. Folkman är ofta nämnd som en möjlig Nobelpristagare i

medicin.

År 1989 kunde Napoleon Ferrara, forskare vid Genentech, slå fast att

proteinet VEGF (vaskulär endoteltillväxtfaktor) spelar en nyckelroll vid

nybildning av blodkärl. Senare kunde man visa att en specifik antikropp mot

VEGF kunde hämma tumörtillväxt i djurförsök. Utvecklingen tog fart och

resultatet blev bevacizumab, med produktnamnet Avastin.

13 (23)

Kan patienten välja behandling?

Vilka möjligheter har en patient att påverka sin behandling? I Hälso- och

sjukvårdslagen (&3a HSL) sägs att när det finns behandlingsalternativ som

överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge

patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.

Vidare att patienten ska få tillgång till den valda behandlingen:

”om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till

kostnaderna för behandlingen framstår som befogat”.

14 (23)

Avastin – frågor och svar Avastin (bevacizumab) är en monoklonal antikropp – det första

cancerläkemedlet som bygger på en helt ny behandlingsprincip

(angiogeneshämning). Läkemedlet hindrar cancertumörer från att bilda nya

blodkärl (angiogenes) genom att blockera effekten av tillväxtproteinet

vaskulär endotel tillväxtfaktor (VEGF). Därmed får tumören inte den näring

och syre den behöver för att växa och sprida sig. Avastin svälter ut och

krymper tumörerna.

Vad är Avastin godkänt för?

Avastin är sedan i januari 2005 godkänt av Läkemedelsverket som första

linjens behandling av metastaserad tjock- och ändtarmscancer i

kombination med cytostatika. Avastin är även godkänt för behandling av

spridd bröstcancer i kombination med cytostatika. De senaste godkända

indikationerna är spridd icke småcellig lungcancer – den vanligaste formen –

och spridd njurcellscancer.

Vad är en monoklonal antikropp?

Monoklonala antikroppar kan liknas vid målsökande robotar som känner

igen och binder till ett specifikt mål (antigen) i kroppen. Om antigenet, som

VEGF, stimulerar celldelning förhindras detta effektivt om det binds till en

antikropp.

Hur effektivt är Avastin?

I en fas III-studie var medianöverlevnaden i den grupp patienter som fick

Avastin i kombination med cytostatika 20,3 månader, nästan fem månader

längre än i den patientgrupp som enbart fick cytostatika. Det är den största

förbättring av överlevnadstid som hittills rapporterats i en klinisk fas III-

studie för kolorektalcancer.

I BRITE-studien som presenterades våren 2007 deltog 1 953 patienter med

spridd kolorektalcancer som alla behandlades med Avastin i kombination

med cytostatika. Medianöverlevnaden för samtliga var drygt 25 månader.

Det innebär att hälften av patienterna levde efter drygt två år. Det är den

längst överlevnad som hittills rapporterats i en studie på patienter med

spridd kolorektalcancer.

15 (23)

För dem som fick Avastin även efter att sjukdomen börjat försämras

(progression) var medianöverlevnaden 31,8 månader.

Vilka biverkningar har Avastin?

Eftersom Avastin inte är cytostatika utan en antikropp är biverkningarna

oftast lindrigare. Patienterna slipper till exempel håravfall och illamående.

De vanligaste biverkningarna är högt blodtryck (hypertoni), näsblod, och

utsöndring av protein i urinen (proteinuri). Ovanliga men potentiellt

allvarliga biverkningar av Avastin är sår i mage och tarmar, blodproppar i

artärerna och större blödningar.

Kan Avastin användas i kombination med annan cancerbehandlingar?

De kliniska studier som har utförts inom kolorektalcancer har visat positiva

resultat med Avastin i kombination med 5-flourouracilbaserad cytostatika.

Studier inom andra indikationer visar att tillägg med Avastin förbättrar

effekten av andra cancerbehandlingar.

Hur ges Avastin?

Avastin ges intravenöst en gång varannan eller var tredje vecka.

Hur länge behandlas en patient med Avastin?

Rekommendationen är att Avastin bör ges tills sjukdomen förvärras – i

genomsnitt drygt 10 månader vid kolorektalcancer.

Hur många patienter har behandlats med Avastin

Hittills har mer än 200 000 cancerpatienter behandlats med Avastin för de

indikationer läkemedlet är godkänt för.

16 (23)

VEGF – protein som stimulerar tillväxt

Vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) är ett protein som stimulerar tillväxt,

överlevnad och spridning av blodkärlsceller och därmed bildandet av nya

blodkärl (angiogenes). Proteinet påverkar också kärlsystemet så att omogna

blodceller kan överleva. Proteinet gör det lättare för cellerna att förflytta sig

och förhindrar den naturliga processen programmerad celldöd (apoptos).

Vad har VEGF för roll vid cancer?

För mycket VEGF förekommer vid flera typer av cancertumörer. Proteinet

bidrar till tumörtillväxt på följande sätt:

• VEGF stimulerar angiogenes hos tumörer

VEGF initierar tillväxt av nya blodkärl som förser tumören med syre

och näring så att den kan växa. Metastasering (bildandet av nya

tumörer) inträffar också, när tumörceller via dessa nya blodkärl kan ta

sig till andra delar av kroppen.

• VEGF skapar ett abnormt nätverk av blodkärl

VEGF ger signaler till blodkärlen att förhindra normal programmerad

celldöd, vilket leder till att nätverket av blodkärl till tumören överlever.

Dessutom stimulerar VEGF blodkärlen att läcka vilket medför att

trycket i tumören ökar. Detta kan utgöra hinder för cytostatika-

behandling.

• VEGF kan förhindra ett normalt immunförsvar mot tumörer

In vitro-studier (laboratoriestudier) har visat att VEGF kan hämma

utvecklandet av celler involverade i immunförsvaret. Man tror att

utsöndring av VEGF från tumörer kan bidra till att försämra kroppens

normala immunförsvar mot tumörer.

• Vilka kliniska följder får överuttryck av VEGF?

Det finns ett samband mellan överuttryck av proteinet VEGF och dålig

prognos vid cancer i bland annat tjocktarm, bröst, njurar,

livmoderhals, prostata och hjärna.

17 (23)

Xeloda – cellgift i tablettform Ännu ett behandlingsalternativ vid kolorektalcancer är Xeloda (capecitabin)

– ett cellgift i tablettform. Det aktiveras via ett enzym i tumörvävnad och blir

huvudsakligen verksamt först i tumören där effekten behövs. Detta har stor

betydelse för såväl behandlingsresultat som biverkningsprofil.

Xeloda verkar genom att reagera med enzymet tymidinfosforylas, ett enzym

som förekommer i högre halter i tumörvävnad jämfört med i normal, frisk,

vävnad. Med hjälp av enzymet omvandlas Xeloda till den cancerbekämp-

ande substansen 5-fluorouracil (5-FU) företrädesvis i tumören. Det innebär

att friska celler inte attackeras i samma utsträckning av cellgiftet. Denna

verkningsmekanism är viktig när det gäller effekt och säkerheten hos Xeloda.

Behandling i tablettform innebär att patienten slipper de besvär som följer

med intravenös behandling som smärta, risk för blodpropp och infektioner.

Behandlingen blir också bekvämare. Patienten kan klara medicineringen

hemma på egen hand och sjuhusbesöken blir färre. Tabletterna ska tas två

gånger dagligen i två veckor följt av en veckas vila.

Lindrigare biverkningar

De ”klassiska” biverkningarna vid cellgiftsbehandling, som håravfall och

minskad mängd vita blodkroppar, förekommer sällan vid behandling med

Xeloda. De vanligaste biverkningarna är diarré, illamående, kräkningar, sår i

mun och strupe (stomatit), trötthet och hand-fotsyndrom (stickningar i

handflator och fotsulor vilka även kan rodna, svullna eller göra ont).

Biverkningarna är i allmänhet hanterbara och minskar när doseringen

justeras.

Xeloda – effektivt alternativ till intravenös behandling

Det finns flera studier som visar på Xelodas effektivitet, ensamt eller i

kombination med andra cytostatika.

I en fas III-studie vars första resultat presenterades i oktober 2006 med nya

data från januari 2007 slumpades drygt 2 000 patienter till behandling med

antingen Xeloda och intravenös oxaliplatin (cytostatika) – kombinationen

18 (23)

kallas Xelox – eller traditionell behandling med intravenöst 5-FU/leucovorin

plus oxaliplatin, kallat Folfox-4.

Xelox visade sig vara minst lika effektivt för att förlänga överlevnaden som

Folfox.

Xelox är lika effektivt som Folfox-4 vad gäller progressionsfri överlevnad,

den tid under vilken patientens sjukdom inte förvärras.

När 700 av patienterna som fick antingen Xelox eller Folfox-4 dessutom fick

tillägg av Avastin förbättrades den progressionsfria överlevnaden med 20

procent jämfört med de patienter som inte fick Avastin i tillägg. (1) Avastin

är en så kallad angiogeneshämmare som förhindrar bildandet av de blodkärl

(angiogenes) som tumörer bildar för att få näring och syre och växa. Följden

blir att tumören krymper.

Minskad risk för återfall

I Sverige finns cirka 1 000 personer med tarmcancer som behandlas med

cytostatika efter operation för att förhindra att sjukdomen sprider sig.

I en öppen randomiserad fas III-studie jämfördes den förebyggande

behandlingen hos 1 987 patienter som opererats för tjocktarmscancer. De

fick antingen Xeloda eller 5-FU/LV – standardbehandling med en

kombination av cellgifter som ges intravenöst på sjukhus.

Resultaten visade att risken för återfall var 14 procent mindre med Xeloda

jämfört med standardbehandling. Det innebär att fler patienter kan botas.

I studien deltog sex svenska sjukhus. (2)

Xeloda har visat lovande resultat även i andra studier i kombination med

olika cytostatika, liksom med strålbehandling och kan sannolikt ersätta den

intravenösa 5-FU/LV-behandlingen.

Xeloda är godkänt som första behandlingsalternativ för spridd tjock- och

ändtarmscancer och för att förebygga återfall efter operation. Xeloda är

också godkänd för behandling av magsäckscancer och bröstcancer.

19 (23)

(1) Xelox-studien, presenterad vid European Society for Medical Oncology’s

möte, Istanbul, 2 oktober 2006.

(2) X-ACT-studien, New England Journal of Medicine, juni 2005.

Referenser Xeloda och i kombination med annan kemoterapi vid mag-

tarmcancer:

Borner MM., et al. Ann Oncol. 2005 Feb;16(2):282 8. (irinotekankombination

kolorektalcancer)

Cunningham D., et al. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):36-46 (ventrikelcancer)

Kang et al., Xeloda + cisplatin vs 5-FU + cisplatin vid ventrikelcancer presenterad

vid ASCO 2006

Referens Xeloda och strålning:

Das P., et al. Radiat Oncol. 2006 Oct 24;1(1):41 (övre GI)

Krishnan S., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):762-71. (nedre

GI)

20 (23)

Screening

Massundersökning (screening) av personer i riskzonen för tjock- och

ändtarmscancer har diskuterats länge och förekommer ibland annat

Finland. Det främsta argumentet är att om tarmcancer upptäcks i ett tidigt

skede är chansen att bli botad bättre än för de flesta cancerformer.

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har utifrån en dansk

studie beräknat att sådan screening skulle minska antalet dödsfall i Sverige

med omkring 400 per år. Det är ungefär dubbelt så många som undviks

genom mammografi för bröstcancer1.

Vid screening får de som ska testas skicka in ett avföringsprov (Hemoccult-

test) för analys vid ett laboratorium. Finns där blod görs ytterligare en

undersökning, vanligen koloskopi, vilket innebär att läkaren med hjälp av ett

böjligt instrument kan studera tarmen inne i kroppen.

Minskad dödlighet

SBU har granskat flera internationella studier och konstaterar att screening

minskar dödligheten. Samtidigt framhålls att nyttan bör vägas mot risker

med koloskopi, obehag för patienten och samhällskostnader. Ett problem

ligger i den höga andelen falskt positiva resultat som Hemoccult-test ger,

anser SBU. Det kan skapa oro hos personer som inte alls har cancer.

Även Socialstyrelsen konstaterar att dödligheten i kolorektalcancer minskar

med screening. Men i de nationella riktlinjer för kolorektalcancervård sägs

att metoderna bör studeras ytterligare innan de kan införas som rutin.

Motiveringen är dels att frågan om genomförbarheten av screening och

förhållandet kostnad/nytta inte är tillräckligt studerat, dels att det är

önskvärt med metoder som är känsligare än vad Hemoccult-test är.

Stockholms läns landsting har dock som första landsting i landet beslutat att

införa screening gradvis från årsskiftet 2007/08. Man börjar med

åldergruppen 60 till 65 år men avsikten är att det ska omfatta alla mellan 60

och 74 år.

21 (23)

Nationella riktlinjer

Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av

kolorektalcancer som lades fram våren 2006 är att alla ska få god vård på lika

villkor oavsett var i landet de bor.

För att kunna erbjuda god vård och effektivast möjliga behandling måste

vårdpersonal och beslutsfattare ha gemensamma kunskaper om vad som gör

mest nytta både för individen och samhället.

Riktlinjerna bygger på den samlade medicinska kunskapen och beprövade

erfarenheten inom behandlingen av kolorektalcancer. I riktlinjerna har man

också rangordnat olika typer av verksamhet, behandlingar och åtgärder.

I rapporten har man identifierat 155 kombinationer av sjukdomstillstånd

och åtgärder vi kolorektalcancer. Varje par av tillstånd och åtgärd har

rangordnats i en skala från1 till 10 där 1 står för hög medicinsk nytta ner till

10 som innebär liten medicinsk nytta.

Rangordningen ska bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används så

effektivt som möjligt och fördelas efter behov.

Riktlinjerna finns i sin helhet på Socialstyrelsen hemsida www.sos.se.

Motsvarande nationella riktlinjer finns även för bröstcancer och

prostatacancer

22 (23)

En nationell cancerplan De nationella riktlinjerna är rekommendationer med syfte att alla patienter

ska få likvärdig vård och att de medicinska och ekonomiska resurserna tas

tillvara på effektivast möjliga sätt.

Däremot saknas i Sverige ännu en nationell cancerplan eller strategi som tar

ett helhetsgrepp på den framtida cancervården med strategier för hela

vårdkedjan. Det handlar bland annat om prevention, samordning av

resurser, planering inför kommande behov och att sätta upp tydliga mål för

cancervården.

Regeringen utsåg i februari 2007 Kerstin Wigzell, generaldirektör i

socialdepartementet, för att dra upp riktlinjerna för hur en sådan nationell

cancerplan kan tänkas se ut.

Cancerplanen ska redovisas den 15 januari 2009.

23 (23)

Kontaktuppgifter Roche

Kontaktpersoner

Daniel Bergström, medicinsk terapiområdeschef, 08-726 11 12

Fakta om företaget

Roche, med huvudkontor i Basel, är ett av världens främsta forsknings- och

utvecklingsföretag inom läkemedel och diagnostik. Med produkter och

tjänster inriktade på att diagnosticera, förebygga och behandla sjukdomar

bidrar Roche till bättre hälsa och livskvalitet.

Roche är världsledande inom diagnostik och onkologi. Företaget har även en

framträdande position inom virologi och transplantation. Företaget har ett

flertal allianser inom forskning och utveckling, och är bland annat

majoritetsägare i Genentech och Chugai.

Roche AB (läkemedel) har 130 anställda i Sverige.

Besökadress Liljeholmsstranden 5

Postadress Box 47327, 100 74 Stockholm

Telefon 08-726 12 00

Telefax 08-744 06 81

Hemsida www.roche.se