faktor-faktor risiko yang mempengaruhi … fileii 2016 usulan penelitian faktor-faktor risiko yang...
TRANSCRIPT
i
USULAN PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHIMORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUMAH SAKIT SANGLAHPERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM
KETUT WIARGITHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHDENPASAR
i
USULAN PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHIMORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUMAH SAKIT SANGLAHPERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM
KETUT WIARGITHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHDENPASAR
i
USULAN PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHIMORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUMAH SAKIT SANGLAHPERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM
KETUT WIARGITHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHDENPASAR
ii
2016USULAN PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHIMORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUMAH SAKIT SANGLAHPERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM
NIM 1114028106
KETUT WIARGITHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAH
ii
2016USULAN PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHIMORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUMAH SAKIT SANGLAHPERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM
NIM 1114028106
KETUT WIARGITHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAH
ii
2016USULAN PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHIMORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
DI RUMAH SAKIT SANGLAHPERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM
NIM 1114028106
KETUT WIARGITHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAH
iii
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANARUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR2016
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN ................................................................................................ i
DAFTAR ISI......................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................ vi
DAFTAR TABEL ................................................................................................ vii
DAFTAR SINGKATAN...................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ x
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................ 3
1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................................. 4
1.3.1 Tujuan Umum...................................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus..................................................................................... 4
iv
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................ 5
1.4.1 Manfaat Akademis............................................................................... 5
1.4.2 Manfaat Klinis ..................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 6
2.1 Trauma Abdomen............................................................................................. 6
2.1.1 Anatomi Abdomen ................................................................................. 6
2.1.2 Mechanism of Injury ............................................................................... 7
2.1.3 Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada
Pasien Trauma Abdomen........................................................................ 8
2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi.............................. 10
2.1.3.2 Penanganan Secondary Survey (Head to Toe Examination) ..... 16
2.1.3.3 Investigasi ................................................................................... 17
2.1.4 Penatalaksanaan Damage Control Surgery ............................................ 18
2.1.5 Mortalitas pada Trauma Abdomen ......................................................... 20
2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen .................... 23
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN
DAN HIPOTESA PENELITIAN .................................................... 30
3.1 Kerangka berpikir ......................................................................................... 30
v
3.2 Konsep Penelitian ......................................................................................... 32
3.3 Hipotesa Penelitian ....................................................................................... 33
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN....................................................... 34
4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................... 34
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian........................................................................ 35
4.3 Sumber Data ................................................................................................. 35
4.3.1 Populasi .............................................................................................. 35
4.3.2 Kriteria Inklusi ................................................................................... 35
4.3.3 Kriteria Eksklusi................................................................................. 36
4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel.............................................................. 36
4.3.5 Besar Sampel...................................................................................... 36
4.4 Variabel Penelitian ............................................................................................ 37
4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel.................................................. 37
4.4.2 Definisi Operasional Variabel............................................................ 37
4.5 Instrumen Penelitian.......................................................................................... 40
4.6 Prosedur Penelitian............................................................................................ 40
4.6.1 Tahap Persiapan ................................................................................. 40
4.6.2 Pelaksanaan Penelitian................................................................... 40
4.7 Alur penelitian .............................................................................................. 42
4.8 Analisis Data ................................................................................................ 43
vi
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 45
LAMPIRAN-LAMPIRAN............................................................................... 50
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Anatomi abdomen......................................................................... 7
Gambar 2.2. “The Bloody Vicious Cycle” ........................................................ 21
Gambar 2.3. Komponen AIS ............................................................................. 26
Gambar 2.4. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS............................. 28
Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian ........................................................ 34
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD 13
Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan ...................... 14
Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem ............................................................... 24
Tabel 2.4 Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya ...................... 29
ix
DAFTAR SINGKATAN
AIS : Abbreviated Injury Scores
APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
APTT : Activated Partial Thromboplastin Time
ATLS : Advanced Trauma Life Support
BUN : Blood Urea Nitrogen
CT : Computed Tomography
EMS : Emergency Medical Service
FAST : Focused Assessment Sonograpy on Trauma
FFP : Fresh Frozen Plasma
GCS : Glasgow Coma Scale
IGD : Instalasi Gawat Darurat
ISS : Injury Severity Score
NISS : New Injury Severity Score
PRC : Packed Red Cell
RTS : Revised Trauma Score
PT : Prothrombin Time
INR : International Normalized Ratio
x
SC : Serum Creatinin
TRISS : Trauma and Injury Severity Score
WSD : Water-Seal Drainage
xi
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. Lembar Pengumpulan Data.......................................................... 49
LAMPIRAN 2. Skor AIS sebagai Dasar Penghitungan
Skor NISS Regio Abdomen .................................................... 50
LAMPIRAN 3. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi
untuk trauma tumpul................................................................ 58
LAMPIRAN 4. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi
untuk trauma penetrasi ............................................................ 59
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Data sepanjang tahun 2013 di Indonesia menyatakan sekitar 239.257 buah
kendaraan bermotor terlibat kecelakaan, total kerugian materiil ditaksir mencapai
255.864 Milyar Rupiah dengan angka morbiditas mencapai 139.898 jiwa dan
mortalitas sebesar 26.146 jiwa sepanjang tahun 2013. Dimana rentang usia produktif
16-40 tahun mencapai 62% dari seluruh populasi (Staf Direktur Jenderal
Perhubungan Darat, 2014). Kematian akibat trauma selama tahun 2000 Di Rumah
Sakit Sanglah tercatat 125 pasien (15,8%) dari total pasien yang mengalami trauma
dan 25 pasien (20%) dari total pasien trauma yang meninggal disebabkan oleh trauma
abdomen (Widodo, dan Budha 2002). Data tahun 2015 menyatakan dari total 2755
tindakan di ruang operasi IRD RS Sanglah, 720 kasus berkaitan cedera kepala, 455
kasus berkaitan dengan fraktur ekstremitas, 64 kasus berkaitan trauma abdomen
sisanya berkaitan dengan kegawatdaruratan bedah non trauma (Anonim, 2015).
Seringkali pasien multipel trauma yang diterima di UGD RS disertai
dengan trauma abdomen. Trauma abdomen dapat dikendalikan supaya tidak terjadi
mortalitas, dengan cara mengidentifikasi dan mengendalikan sedini mungkin faktor-
faktor risiko yang ada dengan penatalaksanaan yang tepat. Apapun jenis trauma
abdomen akan
2
bermanifestasi pada 2 hal yang mengancam nyawa yaitu pendarahan dan infeksi.
Pendarahan harus segera diatasi sehingga pemeriksa wajib meng-asses gejala dan
tanda syok yang muncul pada pasien trauma abdomen. (White dan Yancey, 2011).
Pengalaman penulis selama menjalani tugas di RS Sanglah seringkali
pasien-pasien dirujuk dari tempat kejadian dalam keadaan tidak teresusitasi dengan
baik, seringkali pula di transportasikan dalam waktu yang lama ke RS Sanglah. Saat
diterima di ruang resusitasi RS Sanglah beberapa pasien jatuh dalam kondisi syok
berkepanjangan bahkan beberapa datang dalam keadaan koagulopati, kemudian
beberapa pasien trauma abdomen dengan hemodinamik tidak stabil akan diputuskan
mendapatkan penanganan surgical resuscitation yaitu damage control surgery dan
diberikan transfusi darah untuk mengganti darah yang hilang akibat syok. Selain itu
ada beberapa faktor risiko lain pula yang berperan seperti tipe kendaraan bermotor,
perangkat keselamatan kendaraan bermotor, response time, kualifikasi tenaga medis
penolong, kondisi saat pasien ditemukan, kendaraan yang dipakai transpor ke rumah
sakit, jarak tempuh, resusitasi cairan, kebutuhan transfusi masif PRC, tipe kuman,
hipotermia dan asidosis, tetapi karena keterbatasan alat ukur dan bervariasinya
kondisi tersebut maka dipilih beberapa faktor risiko saja yang diamati yang mana
faktor-faktor risiko tersebut mengakibatkan meningkatnya mortalitas pasien.
Tentunya assessment dan prioritas penatalaksanaan pada pasien trauma
abdomen dipermudah dengan penggunaan sistem skoring trauma seperti Revised
Trauma Score (RTS), Abbreviated Injury Scores (AIS), Injury Severity Score (ISS),
3
Trauma and Injury Severity Score (TRISS), Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) dan salah satunya New Injury Severity Score (NISS),
sehingga prioritas pasien trauma abdomen dapat terkelola dengan baik. Penelitian
menunjukkan bahwa NISS lebih akurat daripada ISS sebagai prediktor mortalitas
pada trauma khususnya pada kasus trauma tajam. NISS memiliki akurasi yang lebih
tinggi daripada ISS dalam menilai beratnya trauma jaringan sebagai prediktor adanya
kegagalan multi organ pada post trauma. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan
Giannoudis, 2004).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan paparan latar belakang masalah tersebut maka dapat
dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut :
1. Apakah prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien
trauma abdomen?
2. Apakah transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas
pasien trauma abdomen?
3. Apakah NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma
abdomen?
4. Apakah syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien
trauma abdomen?
4
5. Apakah koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma
abdomen?
6. Apakah durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas
pasien trauma abdomen?
7. Apakah jumlah darah yang hilang > 1500 cc durante operasi
merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma abdomen?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui faktor-faktor risiko yang mempengaruhi mortalitas pasien trauma
tumpul abdomen di Rumah Sakit Sanglah.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma
tumpul abdomen.
2. Mengetahui transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas
pasien trauma tumpul abdomen.
3. Mengetahui NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma
tumpul abdomen.
4. Mengetahui syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien
trauma tumpul abdomen.
5
5. Mengetahui koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma
tumpul abdomen.
6. Mengetahui durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas
pasien trauma tumpul abdomen.
7. Mengetahui jumlah darah yang hilang > 1500cc durante operasi
merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademis
Memberikan masukan kepada pihak pemerintah dan rumah sakit dalam
memperbaiki penatalaksanaan prehospital dan intrahospital terkait pasien
trauma tumpul abdomen.
1.4.2 Manfaat Klinis
Memperkenalkan metode skoring menggunakan NISS untuk membantu
prioritas penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen di rumah sakit.
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Trauma Abdomen
Organ abdomen merupakan rongga terbesar di tubuh yang mampu
menampung cairan dalam jumlah besar. Organ abdomen lebih rentan daripada organ
rongga thoraks, dikarenakan organ abdomen tidak terlindungi oleh tulang sternum
dan costae. (Esposito dan Brasel, 2013). Penyebab kematian utama segera pada
trauma adalah perdarahan. Sekitar 25% kasus kematian tersebut adalah adanya
perdarahan yang tidak terkontrol. (Thorsen, Ringdal, Strand, Soreide, Hagemo, dan
Soreide, 2011) Perdarahan menempati urutan kedua setelah trauma sistem saraf pusat
sebagai penyebab kematian dengan kisaran 30-40%. (Brandon, Holcom, dan
Schreiber, 2007).
Anatomi Abdomen
Abdomen terbagi menjadi 3 bagian yaitu intrathoracic abdomen, true
abdomen dan retroperitoneal abdomen. Bagian thoracic dari abdomen terletak
dibawah selembar otot tipis diafragma dan terlindungi tulang costae bawah. Bagian
ini terdiri atas hepar, kantung empedu, lien, gaster dan kolon transversum. True
abdomen terdiri atas usus halus dan besar, sebagian hepar dan kantung kemih. Pada
perempuan, uterus, tuba fallopi dan ovarium merupakan bagian pelvis dari true
abdomen. Retroperitoneal abdomen terletak dibalik thoracic dan
7
true abdomen. Bagian ini dipisahkan oleh membran retroperitoneal dari organ
abdomen lainnya. Bagian ini terdiri atas ginjal, ureter, pankreas, duodenum posterior,
kolon ascenden dan descenden, aorta abdominalis, dan vena cava inferior. (White
dan Yancey, 2011; Emery 2014).
Gambar 2.1. Kiri : intrathoracic abdomen. Tengah : true abdomen.
Kanan : retroperitoneal abdomen.
(diambil dari : White dan Yancey, 2011)
Mechanism of Injury
Trauma tumpul abdomen sering terjadi dengan laju mortalitas yang tinggi,
seringkali terkait dengan cedera penyerta seperti injury pada kepala, thoraks, pelvis
dan atau ekstremitas pada sebanyak 70% korban kecelakaan kendaraan bermotor
(White dan Yancey, 2011; Emery, 2014).
Pola injury pada trauma tumpul abdomen disebabkan kecelakaan antara
kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor, jatuh dari
ketinggian dan pemukulan dengan benda tumpul. Trauma tumpul abdomen terjadi
karena kompresi langsung abdomen dengan objek padat sehingga mengakibatkan
7
true abdomen. Bagian ini dipisahkan oleh membran retroperitoneal dari organ
abdomen lainnya. Bagian ini terdiri atas ginjal, ureter, pankreas, duodenum posterior,
kolon ascenden dan descenden, aorta abdominalis, dan vena cava inferior. (White
dan Yancey, 2011; Emery 2014).
Gambar 2.1. Kiri : intrathoracic abdomen. Tengah : true abdomen.
Kanan : retroperitoneal abdomen.
(diambil dari : White dan Yancey, 2011)
Mechanism of Injury
Trauma tumpul abdomen sering terjadi dengan laju mortalitas yang tinggi,
seringkali terkait dengan cedera penyerta seperti injury pada kepala, thoraks, pelvis
dan atau ekstremitas pada sebanyak 70% korban kecelakaan kendaraan bermotor
(White dan Yancey, 2011; Emery, 2014).
Pola injury pada trauma tumpul abdomen disebabkan kecelakaan antara
kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor, jatuh dari
ketinggian dan pemukulan dengan benda tumpul. Trauma tumpul abdomen terjadi
karena kompresi langsung abdomen dengan objek padat sehingga mengakibatkan
7
true abdomen. Bagian ini dipisahkan oleh membran retroperitoneal dari organ
abdomen lainnya. Bagian ini terdiri atas ginjal, ureter, pankreas, duodenum posterior,
kolon ascenden dan descenden, aorta abdominalis, dan vena cava inferior. (White
dan Yancey, 2011; Emery 2014).
Gambar 2.1. Kiri : intrathoracic abdomen. Tengah : true abdomen.
Kanan : retroperitoneal abdomen.
(diambil dari : White dan Yancey, 2011)
Mechanism of Injury
Trauma tumpul abdomen sering terjadi dengan laju mortalitas yang tinggi,
seringkali terkait dengan cedera penyerta seperti injury pada kepala, thoraks, pelvis
dan atau ekstremitas pada sebanyak 70% korban kecelakaan kendaraan bermotor
(White dan Yancey, 2011; Emery, 2014).
Pola injury pada trauma tumpul abdomen disebabkan kecelakaan antara
kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor, jatuh dari
ketinggian dan pemukulan dengan benda tumpul. Trauma tumpul abdomen terjadi
karena kompresi langsung abdomen dengan objek padat sehingga mengakibatkan
8
robeknya atau hematoma subscapular organ padat (hepar atau lien), contohnya pada
pasien kecelakaan kendaraan bermotor yang tidak memakai sabuk pengaman dan
terluka akibat benturan dari arah depan seperti kaca depan, setir, dashboard ataau
floorboard sehingga kemungkinan organ padat yang terlibat adalah lien, hepar, ginjal
dan retroperitoneum. Bisa juga karena gaya deselerasi yang menyebabkan robeknya
organ dan pembuluh darah pada regio yang terfiksir dari abdomen (hepar atau arteri
renalis), contohnya pada pengendara kendaraan bermotor yang memakai sabuk
pengaman akan mengakibatkan deselerasi akibat sabuk pengaman terutama pada
organ usus halus dan besar, robekan mesenterik. Atau bisa karena peningkatan
intraluminal yang menyebabkan rupturnya organ berongga (usus halus) (White dan
Yancey, 2011; Emery, 2014 ; Peitzman dan Piper, 2014). Trauma tumpul abdomen
yang mayoritas sering mengenai organ lien sekitar 40% - 55%, hepar 35% - 45% dan
usus halus 5%-10% (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada
Pasien Trauma Abdomen
Fase Prehospital intinya memberikan penanganan cepat pada pasien
sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. Negara maju
mengenal sistem EMS yang di organisasi pemerintah lokal, terdiri atas personel
kesehatan yang telah tersertifikasi kursus bantuan hidup dasar, akan memberikan
pertolongan darurat dahulu bagi pasien (seperti menjaga patensi airway, kontrol
9
pendarahan eksternal) setelah pasien stabil akan di transportasikan secepatnya dengan
mobil ambulans menuju ke rumah sakit terdekat (biasanya menuju rumah sakit
dengan fasilitas Trauma Centre dan terlebih dahulu sudah dihubungi tentang rencana
dan kondisi pasien trauma yang akan dirujuk) untuk diberikan penatalaksanaan
definitif (Blackwell, dan Kaufman, 2002; Pons, Haukoos, Bludworth, 2005;
American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008; Kobayashi, Coimbra,
dan Hoyt, 2015). Pasien yang diberikan resusitasi cairan prehospital mampu
memberikan angka survival yang baik (National Institute for Health and Care
Excellence, 2004).
Batasan waktu fase prehospital diistilahkan dengan “Golden Hour” yang
mana jangka waktunya 60 menit dari pasien ditemukan di tempat kecelakaan dan di
tranportasikan ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. (Samplais, Lavoie,
dan Williams, 1993; Lerner, dan Moscati, 2001). Kecepatan ambulans menjangkau
pasien di tempat kecelakaan (Ambulance Response Time) dapat memperbaiki
outcome klinis pasien, standar waktu ditentukan 8 menit atau kurang di negara maju
(Pons, Markovchick, 2002; Peleg, 2004; Carlowe, 2012; Do, Foo, Ng, dan Ong,
2012). Singapura bahkan memangkas waktu menjadi kisaran 7,5 menit (Lim, dan
Anantharaman, 1999; Do, Foo, Ng, dan Ong, 2012). Angka mortalitas meningkat tiga
kali lipat setiap 30 menit dari saat pasien kecelakaan sampai mendapatkan
penanganan definitif. (Cowley, Hudson, dan Scanlan, 1973). Secara spesifik untuk
kasus pasien trauma abdomen pemendekan waktu prehospital memberikan outcome
10
yang baik bagi pasien (Clarke, Trooskin, dan Doshi, 2002; Spahn, Bouillon, Cerny,
Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013).
Beberapa kota di Indonesia seperti Jakarta memiliki ambulans 118 tetapi
respon time nya jauh dibawah standar negara lain dikarenakan ketidaksepadanan
jumlah ambulans dengan luas cakupan wilayah (luas wilayah Jakarta (661m2),
populasi 10-12 juta penduduk dengan ambulans 26 buah yang diletakkan di titik
strategis Jakarta Utara dan Pusat) dan kemacetan lalu lintas. Sedangkan di
Yogyakarta memiliki respon time 10 menit karena ditunjang populasi 425.000 dan
lalu lintas yang tidak macet (Pusponegoro, dan Pitt, 2004).
Assessment pasien trauma terbaik menggunakan sistem ATLS seperti
dirumuskan American College of Surgeons Committee on Trauma tahun 2008. Saat
pasien datang di terima tim Trauma RS yang kemudian menjalankan protokol :
primary survey (ABCDE), resusitasi, secondary survey (Head to Toe Examination),
Investigasi dan penanganan definitif.
2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi
Primary survey dan resusitasi terdiri atas Pemeriksaan Airway (with C-
spine Protection), Breathing, Circulation, Disability (Neurologic Evaluation),
Exposure/Environmental Control. Pemeriksaan ABC didahulukan sesuai dengan
urutan penyebab kematian yang tercepat yaitu Airway disusul Breathing dan
Circulation (syok terutama syok hipovolemik). Kemudian ditambahkan Disability
11
dan Exposure/Environmental Control untuk membantu evaluasi awal pasien.
Kesemuanya dilakukan secara berurutan dan simultan (Brzozowski, dan Hans, 2012).
Airway (with C-spine Protection) prinsipnya membebaskan jalan nafas
dari sumbatan seperti darah, muntahan, gigi, patahan tulang rahang atau
pembengkakan jaringan lunak. Sekusensial memproteksi C-spine dengan menjaga
posisi leher tetap lurus dan dipasang Collar Brace, sambil mengerjakan manuver :
Head tilt (memiringkan kepala pasien ke salah satu sisi; boleh dilakukan hanya pada
pasien yang sudah disingkirkan kemungkinan lesi cervical) atau Chin lift dan Jaw
Thrust. Kemudian memasang alat bantu memastikan patensi airway seperti
OroTracheal Tube (OTT) atau bisa mengerjakan cricothyroidotomy dan intubasi
endotracheal, dilanjutkan dengan pemberian bantuan oksigen (Brzozowski, dan
Hans, 2012).
Breathing di-asses setelah airway bersih, ekspos dada pasien, inspeksi
kedua sisi dada dipastikan pergerakan dinding dada simetris, palpasi mencari adanya
kemungkinan fraktur costae, segmen flail chest dan emfisema subkutis. Kemudian
dilakukan auskultasi untuk menyingkirkan kelainan nafas seperti tension
pneumothoraks, pneumothoraks spontan atau hematothoraks. Untuk penatalaksanaan
emergency dilakukan needle thoracocentesis, untuk definitifnya dilakukan
pemasangan Thoracostomy WSD (Brzozowski, dan Hans, 2012).
Masalah Circulation adalah masalah yang ditangani selanjutnya, beberapa
parameter yang bisa dipakai adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran, denyut nadi,
12
detak jantung, tekanan darah, warna kulit, produksi urin, dan base deficit (dari
analisis gas darah). Jenis syok yang paling sering terjadi pada pasien trauma adalah
syok hipovolemik. Abdomen secara khusus dievaluasi dikarenakan terdapat organ
yang rentan akibat trauma seperti hepar dan lien (Brzozowski, dan Hans, 2012).
Patofisiologi syok hipovolemik yaitu hilangnya darah dari pembuluh
darah sehingga respon tubuh mengompensasinya dengan melakukan vasokonstriksi
pembuluh darah pada kutis, otot dan organ sehingga aliran darah ke otak, jantung dan
ginjal terjaga. Selain itu terjadi kenaikan denyut jantung untuk menjaga cardiac
output terjaga. Pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahanan perifer
sehingga mampu meningkatkan tekanan darah sistolik dan mereduksi tekanan nadi.
Selain itu juga dilepaskan beberapa hormon seperti histamin, bradikinin, β-endorfin
dan kaskade prostanoid dan sitokin lainnya untuk mempertahankan permeabilitas
vaskular dan mikrosirkulasi. Di tingkat seluler akan terjadi pergeseran ke
metabolisme anaerob dimana akan menghasilkan asam laktat dan menyebabkan
asidosis metabolik, seringkali disertai penurunan kompensasi tubuh untuk
mempertahankan suhunya sehingga akan jatuh dalam kondisi hipotermia yang akan
berlanjut menuju kondisi koagulopati yang menyebabkan mortalitas. Tanda-tanda
klinis syok hipovolemik adalah akral dingin (suhu tubuh < 35°C), takikardia (pada
orang dewasa apabila nadi > 100 kali/menit), produksi urin < 0,5-1 cc/Kg berat badan
per jam Penatalaksanaan syok hipovolemik pada prinsipnya untuk mengontrol
pendarahan dan merestorasi volume cairan yang bersirkulasi (Brzozowski, dan Hans,
13
2012). Berikut ini disajikan tabel 2.1. untuk memperkirakan kehilangan darah pasien
pada saat presentasi awal di UGD.
Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Parameter yang dipakai untuk menilai keadekuatan resusitasi cairan bisa dilihat pada
tabel 2.2.
13
2012). Berikut ini disajikan tabel 2.1. untuk memperkirakan kehilangan darah pasien
pada saat presentasi awal di UGD.
Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Parameter yang dipakai untuk menilai keadekuatan resusitasi cairan bisa dilihat pada
tabel 2.2.
13
2012). Berikut ini disajikan tabel 2.1. untuk memperkirakan kehilangan darah pasien
pada saat presentasi awal di UGD.
Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Parameter yang dipakai untuk menilai keadekuatan resusitasi cairan bisa dilihat pada
tabel 2.2.
14
Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan
(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Dissability dinilai dari tingkat kesadaran pasien saat diterima di UGD.
Dinilai berdasarkan parameter yang disingkat AVPU : Alert, respon pasien terhadap
stimulasi Verbal, respon pasien terhadap stimulasi nyeri (Pain), dan Unresponssive.
Bisa pula menggunakan skor Glasgow Coma Scale yang mengamati status neurologi
pasien berdasarkan mata, verbal dan motorik (Reiff, Rue III, 2009). Selanjutnya
Exposure/Environment Control dilakukan dengan mengekspos seluruh tubuh pasien
kemudian pasien di Log Roll untuk mengevaluasi bagian belakang tubuh pasien
14
Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan
(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Dissability dinilai dari tingkat kesadaran pasien saat diterima di UGD.
Dinilai berdasarkan parameter yang disingkat AVPU : Alert, respon pasien terhadap
stimulasi Verbal, respon pasien terhadap stimulasi nyeri (Pain), dan Unresponssive.
Bisa pula menggunakan skor Glasgow Coma Scale yang mengamati status neurologi
pasien berdasarkan mata, verbal dan motorik (Reiff, Rue III, 2009). Selanjutnya
Exposure/Environment Control dilakukan dengan mengekspos seluruh tubuh pasien
kemudian pasien di Log Roll untuk mengevaluasi bagian belakang tubuh pasien
14
Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan
(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Dissability dinilai dari tingkat kesadaran pasien saat diterima di UGD.
Dinilai berdasarkan parameter yang disingkat AVPU : Alert, respon pasien terhadap
stimulasi Verbal, respon pasien terhadap stimulasi nyeri (Pain), dan Unresponssive.
Bisa pula menggunakan skor Glasgow Coma Scale yang mengamati status neurologi
pasien berdasarkan mata, verbal dan motorik (Reiff, Rue III, 2009). Selanjutnya
Exposure/Environment Control dilakukan dengan mengekspos seluruh tubuh pasien
kemudian pasien di Log Roll untuk mengevaluasi bagian belakang tubuh pasien
15
dengan memperhatikan C-spine Protection. Pasien diperiksa dalam lingkungan
bersuhu hangat dan kering (Brzozowski, dan Hans, 2012).
Resusitasi cairan dimulai dengan pemberian cairan kristaloid isotonik
hangat (37°C-40°C) sebanyak 1-2 liter melalui pemasangan dua buah kateter
intravena dengan diameter besar. Saat pemasangan kateter sekaligus diambil sampel
darah untuk pemeriksaan laboratorium serta crossmatch sebagai persiapan apabila
pasien membutuhkan transfusi darah. Apabila tubuh pasien tidak merespon dengan
pemberian cairan per intravena maka diberikan transfusi darah (American College of
Surgeons Committee on Trauma, 2008; Reiff, Rue III, 2009). Target resusitasi cairan
adalah hemodinamik normal, produksi urine 0,5-1cc/Kg berat badan per jam, koreksi
defisit basa, mengembalikan kadar laktat 0,5-1 mmol/L, dan kadar Hb 7-9 gr/dl
(Reiff, Rue III, 2009; Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-
Mondéjar, dkk, 2013).
Transfusi darah berfungsi merestorasi kapasitas pengangkutan oksigen
untuk memenuhi kebutuhan metabolik jaringan dan organ. Pemberian transfusi
diawali dengan pemberian PRC akan tetapi saat terjadi transfusi darah masif
(pemberian 10 atau lebih unit PRC) perlu diingat untuk mencegah dan
memberhentikan proses koagulopati. Cara pencegahan koagulopati dengan pemberian
transfusi platelet dan FFP. Patokannya platelet diberikan bila jumlah platelet pasien
dibawah 50.000 sel/ml atau bila ditemukan suspek disfungsi platelet. Apabila
pendarahan masih berlanjut (nilai INR atau APTT meningkat), diberikan FFP.
16
Cryoprecipitate diberikan apabila konsentrasi fibrinogen kurang dari 80 mg/dl
(Cryer, 2009).
Protokol transfusi masif diberlakukan apabila volume kehilangan darah
pasien mencapai 70ml/Kg, dimana untuk setiap pemberian 1 unit PRC diberikan pula
1 unit FFP secara bersamaaan begitu pula diberikan 6 pak platelet untuk setiap
pemberian 6 unit PRC. Saat pasien sudah selesai menjalani pembedahan dan dirawat
di ruangan intensif maka target kadar Hb disesuaikan menjadi 8,5-10 gr/dl, target ini
diberlakukan universal untuk pasien trauma baik pada pasien geriatri, memiliki
komorbid gangguan saraf pusat, COPD ataupun gangguan ginjal (Cryer, 2009).
2.1.3.2 Secondary Survey (Head to Toe Examination)
Pemeriksaan ini dilakukan setelah primary survey selesai, tujuannya
mengidentifikasi lesi mayor yang terdapat pada pasien. Termasuk dikerjakan “finger
and tubes in every orifices”, pemeriksaan fisik yang dimulai dari ujang kepala sampai
kaki, pengambilan sampel darah (hematologi rutin, elektrolit, BUN/SC, PT/APTT
dan INR, Lipase, level alkohol dan beberapa tes lainnya, termasuk crossmatch untuk
persiapan transfusi. Selain itu juga penunjang lainnya seperti rontgen dan
ultrasonografi turut dikerjakan. Semua dikerjakan secara simultan (Brzozowski, dan
Hans, 2012).
Fokus pemeriksaan secondary survey pada penelitian ini ditekankan pada
pemeriksaan abdomen karena abdomen seringkali menjadi tempat mengumpulnya
17
darah akibat ruptur nya organ atau pembuluh darah organ abdomen akibat trauma.
Dikerjakan pemeriksaan fisik yang lebih cermat meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi,
dan perkusi abdomen, untuk mengetahui tanda-tanda peritonitis. Dikerjakan pula
pemeriksaan rectal tussae untuk mendapatkan informasi adanya pendarahan saluran
cerna bagian bawah, posisi prostat, integritas rektum dan tonus spinkter ani. Pada
pasien perempuan, pertimbangkan pemeriksaan bimanual atau spekulum untuk
mendeteksi adanya trauma pelvis (Brzozowski, dan Hans, 2012).
2.1.3.3 Investigasi
Pasien dengan distensi abdomen yang progresif, hemodinamik yang tidak
stabil (dengan kecurigaan dikarenakan trauma abdomen), Pemeriksaan penunjang
seperti FAST (secara simultan selama secondary survey, sensitivitasnya mencapai
95%) untuk mendeteksi adanya cairan bebas pada splenorenal space (lien; sebanyak
50% kasus) atau Morisson’s Pouch (hepar; sebanyak 40% kasus). Pasien kategori ini
termasuk indikasi dikerjakan laparotomi eksplorasi. Sedangkan pasien dengan tanpa
indikasi laparotomi, penggunaan FAST dan atau CT abdomen adalah untuk
menyingkirkan injury di organ lain (Mac Kinnon D, 2012; Brzozowski, dan Hans,
2012). FAST yang sensitif bisa mendeteksi sampai 200cc cairan bebas
intraperitoneal, sehingga saat ini diagnostik menggunakan Diagnostic Peritoneal
Lavage di Trauma Centre modern fungsinya terbatas karena sudah digantikan oleh
FAST dan atau CT (Reiff, Rue III, 2009).
18
Penatalaksanaan Damage Control Surgery
Penanganan pasien dengan trauma tusuk abdomen yang menunjukkan
tanda-tanda peritonitis harus dikerjakan laparotomi eksplorasi di kamar operasi
karena sekitar 1 dari 3 pasien tersebut mengalami pendarahan intraabdomen (White
dan Yancey, 2011; Emery 2014).
Protokol yang penanganan trauma abdomen adalah Damage Control
Surgery, secara khusus dikerjakan Damage Control Laparotomy. Pembedahan dan
ekspos cavum abdomen dalam durasi lama, memperburuk kondisi fisiologis pasien
menyebabkan peningkatan morbitas dan mortalitas pasien. Karena itu pembedahan
awal dipersingkat sehingga penatalaksanaan pasien trauma berat terbagi atas tiga fase,
yaitu : kontrol pendarahan dan kontaminasi, resusitasi dan reekplorasi terencana
untuk penanganan pembedahan definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).
Indikasi nya berupa instabilitas hemodinamik, koagulopati, asidosis (pH <
7.2), hipotermia (temperatur core < 35°C), injury pada multipel cavum tubuh,
perkiraan durasi operasi lama, dan keperluan transfusi masif. Apabila protokol ini
dikerjakan, saat pendarahan dan kontaminasi telah terkontrol maka penutupan
sementara cavum abdomen (dengan memperhatikan sterilitas, melindungi saluran
cerna, mencegah eviserasi dan adhesi, traksi dinding abdomen secukupnya untuk
mencegah sindrom kompartemen abdomen) dikerjakan. Hal ini dimaksudkan untuk
mengumpulkan, memindahkan, dan mengkuantifikasi drainage cairan abdomen
(Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013;
19
Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Tahap kontrol pendarahan dan kontaminasi
harus selesai dalam 60-90 menit (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci,
Dimopoulos, dan Salemis, 2008).
Teknik yang dikerjakan vacuum-assisted abdominal dressings dan the
Bogota bag, dilanjutkan tahap resusitasi yang bertujuan untuk membalikkan proses
asidosis dengan merestorasi volume darah sirkulasi dengan cairan hangat dan selimut
hangat, memberikan ventilasi dengan udara hangat. Bukti klinis tercapainya
keseimbangan fisiologis adalah tekanan darah, dentak jantung dan temperatur tubuh
normal, produksi urine adekuat, klirens peningkatan kadar laktat, serta normalisasi
profil koagulasi dan Hb. Semua ini harus tercapai sebelum berlanjut ke tahap operasi
definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).
Tahap operasi definitif dimulai dengan menginspeksi traktus saluran cerna
mulai dari diaphragmatic hiatus sampai ke refleksi peritoneum di sekitar distal
rektum, sekaligus memastikan posisi Nasogastric Tube. Dikerjakan pula inspeksi dan
palpasi seluruh organ padat abdomen, memeriksa apakah ditemukan hematom
retroperitoneum, dan inspeksi lesser sac (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).
Tahap ini dikerjakan 24-72 jam setelah pasien mengalami trauma (Keel, Labler, dan
Trentz, 2005).
20
Mortalitas pada Trauma Tumpul Abdomen
Mortalitas akibat trauma tumpul abdomen cukup tinggi, berkisar 10%-
30%, sedangkan mortalitas akibat luka tembak berkisar 5% - 15% (White dan
Yancey, 2011). Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan pendarahan
intraperitoneal akan meningkat dengan seiringnya penundaan kontrol pendarahan
(Peitzman dan Piper, 2014). Mortalitas dini pada pasien trauma tumpul abdomen
batasannya adalah 5 hari (Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I.,
Negoi, R.N, 2015).
Penundaan kontrol pendarahan pada pasien trauma terutama trauma
abdomen akan menyebabkan pasien akan jatuh pada kondisi bloody vicious cycle
yaitu hipotermia, asidosis dan koagulopati. Seperti nampak pada gambar 2.3.
21
Gambar 2.3. “The Bloody Vicious Cycle” (Kashuk, 2008).
Hipotermia adalah penurunan suhu inti tubuh dibawah suhu 35°C. pada
suhu ini, banyak kompensasi fisiologis untuk mengonservasi panas tubuh yang gagal
(Danzl, 2008). Hipotermia pada pasien trauma abdomen terjadi karena paparan
lingkungan, perdarahan dengan hipoperfusi jaringan yang menyebabkan gangguan
proses termoregulasi, saat meresusitasi pasien dengan cairan cairan dingin dan masif,
serta saat pasien menjalani pembedahan dalam kamar operasi yang dingin (Eldar dan
Charles, 2004). Hipotermia dapat mempengaruhi koagulasi darah pada setiap tahap
mayor proses clotting, yaitu: vaskuler, platelet dan aktivasi faktor clotting.
22
Hipotermia menghambat aktivitas protease dan fungsi trombosit. Aktivitas kompleks
faktor jaringan menurun seiring dengan penurunan suhu tubuh dan 50% tidak bekerja
pada suhu 28oC. Pada akhirnya hipotermia dapat menyebabkan koagulopati yang
meningkatkan mortalitas pada pasien trauma (Ahrenholz, D.H. 2013).
Asidosis pada pasien trauma abdomen terjadi karena syok dan kelebihan
ion klorida pada resusitasi. Asidosis yang sering terjadi pada kasus ini adalah asidosis
metabolik. Meng dan kawan-kawan menyebutkan bahwa ketika pH turun dari 7,4
menjadi 7,0, aktivitas faktor VIIa menurun sebesar 90%, faktor jaringan sebesar 55%
dan rata-rata aktivasi protrombin oleh faktor Xa/faktor Va kompleks menurun sebesar
70%. Martini dan kawan-kawan menyatakan bahwa asidosis (pH 7,1) dan apabila
dikombinasikan dengan hipotermia (t = 32°C) akan meningkatkan waktu pendarahan
lien sebanyak 72%. (Tieu, Holcom, dan Schreiber, 2007)
Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang
menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan
darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi.
Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi
koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat
perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang
koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias
kematian pada trauma. Trauma dan syok berhubungan dengan konsumsi faktor-faktor
koagulasi dan fibrinolisis yang berakhir pada koagulopati. Selain itu, koagulopati
23
yang terjadi pada trauma dipengaruhi oleh inflamasi, genetik, medikasi dan penyakit
lain. (John, Brohi, Dutton, Hauser, Holcomb, dan Kluger, 2008)
Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR > 1,2. Pada
trauma, nilai INR >1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang berhubungan erat
dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan transfusi.
(Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015)
2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen
Sistem skoring trauma dikembangkan dan digunakan di banyak negara
untuk memperkirakan beratnya trauma dan kerusakan jaringan, secara umum
memiliki fungsi untuk :
1. Memprediksi outcome trauma
2. Membandingkan metode terapeutik
3. Alat untuk men-triage pre dan inter-hospital
4. Alat untuk memperbaiki kualitas dan program prevensi
5. Alat untuk penelitian dibidang trauma
Dimana sistem skoring ini mengkonversikan berat ringannya trauma sehingga dapat
dihomogenkan untuk membantu petugas medis berkomunikasi secara universal.
Sistem trauma terbagi menjadi seperti yang dilihat pada tabel 2.3 dan penggunaan
skoring trauma nampak pada tabel 2.4. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis,
2004).
24
Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)
Pembahasan skoring trauma di fokuskan pada NISS yang terbentuk karena sering
ditemukan kelemahan pada skoring trauma lainnya seperti (Tohira, Jacobs, Mountain,
Gibson, dan Yeo, 2012) :
1. RTS (1980)
merupakan skor fisiologi yang paling sering digunakan, menghitung
tiga parameter fisiologi yaitu GCS, tekanan darah sistemik dan
respirasi. Kelemahannya, skor ini tidak praktis digunakan pada kasus
trauma, tidak dapat digunakan pada pasien-pasien dalam kondisi
25
terintubasi dan menggunakan ventilator karena kesulitan dalam
menghitung GCS. Perubahan yang cepat pada fisiologi pasien
misalnya akibat respon resusitasi menyebabkan bias pada
penghitungan RTS. Skor ini jarang dipakai. (Chawda, Hildebrand,
Pape, dan Giannoudis, 2004).
2. APACHE
Sering digunakan dalam perawatan intensif. Evaluasi ini meliputi
evaluasi penyakit kronis yang menjadi komorbiditas dan skor fisiologi
akut. Kelemahan skor ini adalah kurang mencerminkan kondisi
kelainan di ekstrakranial dan faktor komorbiditas banyak
menimbulkan bias (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis,
2004).
3. AIS (1971, revisi 1985, revisi 1990)
Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, mengklasifikasikan
basis regio tubuh yang terluka dan derajat keparahan regio tubuh yang
terluka. terdiri atas enam derajat keparahan trauma, yaitu :
26
Gambar 2.4. Komponen AIS
Dimana semakin tinggi skala yang diberikan mengindikasikan luka
yang semakin parah. Skala ini skala subyektif, pedoman yang dipakai
para ahli untuk menentukan skala pada AIS, berdasarkan empat
kriteria, yaitu : mengancam nyawa, kecacatan permanen, jangka waktu
perawatan, dan energy dissipation. Sehingga AIS memiliki kelemahan
yaitu tidak bisa menghitung injury multipel pada regio tubuh yang
sama, dan korelasi yang minim antara skala AIS dengan survival
(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
4. ISS (1974)
Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, dimana sistem ini
dirumuskan : ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2. AIS dihitung pada tiga regio
tubuh yang terdampak trauma yang terparah tetapi tidak boleh
memasukkan regio tubuh yang sama. Skor nya berkisar dari 1-75
26
Gambar 2.4. Komponen AIS
Dimana semakin tinggi skala yang diberikan mengindikasikan luka
yang semakin parah. Skala ini skala subyektif, pedoman yang dipakai
para ahli untuk menentukan skala pada AIS, berdasarkan empat
kriteria, yaitu : mengancam nyawa, kecacatan permanen, jangka waktu
perawatan, dan energy dissipation. Sehingga AIS memiliki kelemahan
yaitu tidak bisa menghitung injury multipel pada regio tubuh yang
sama, dan korelasi yang minim antara skala AIS dengan survival
(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
4. ISS (1974)
Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, dimana sistem ini
dirumuskan : ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2. AIS dihitung pada tiga regio
tubuh yang terdampak trauma yang terparah tetapi tidak boleh
memasukkan regio tubuh yang sama. Skor nya berkisar dari 1-75
26
Gambar 2.4. Komponen AIS
Dimana semakin tinggi skala yang diberikan mengindikasikan luka
yang semakin parah. Skala ini skala subyektif, pedoman yang dipakai
para ahli untuk menentukan skala pada AIS, berdasarkan empat
kriteria, yaitu : mengancam nyawa, kecacatan permanen, jangka waktu
perawatan, dan energy dissipation. Sehingga AIS memiliki kelemahan
yaitu tidak bisa menghitung injury multipel pada regio tubuh yang
sama, dan korelasi yang minim antara skala AIS dengan survival
(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
4. ISS (1974)
Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, dimana sistem ini
dirumuskan : ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2. AIS dihitung pada tiga regio
tubuh yang terdampak trauma yang terparah tetapi tidak boleh
memasukkan regio tubuh yang sama. Skor nya berkisar dari 1-75
27
dimana semakin besar skor berarti semakin fatal injury yang diterima
pasien. Sehingga AIS memiliki kelemahan tidak bisa menghitung
multipel injury pada satu regio tubuh dan menyamaratakan keparahan
setiap regio tubuh efeknya terjadi underscooring bila terjadi multipel
injury pada regio tubuh yang sama (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001;
Becher, Meredith,dan Kilgo, 2013).
5. TRISS
Merupakan kombinasi ISS dan RTS, yang dipergunakan untuk
memprediksi survival pasien. Sehingga sistem skor ini memiliki
kelemahan yang sama pada ISS dan RTS (O’Keefe, dan Jurkovich,
2001).
NISS dikembangkan Osler dan kawan-kawan dirumuskan berdasarkan penghitungan
tiga organ tubuh yang mengalami trauma berat (dilihat dari AIS tertinggi, tanpa
memperdulikan organ yang terkena itu dalam satu regio tubuh atau bukan) lalu di
pangkatkan dua dan dijumlahkan. Sehingga NISS dapat memprediksi outcome lebih
akurat pada pasien trauma multipel pada satu regio tubuh seperti contohnya trauma
abdomen, dan dapat dipergunakan sebagai sebagai prediktor adanya kegagalan multi
organ pada post trauma, dipakai patokan skala NISS > 50 dinyatakan pasien
mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha, dan Mahadewa, 2015) seperti nampak pada
28
gambar 2.5. Kisaran skor ini antara 1-75. Dengan skala 1 trauma minor dan 75
terberat (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
Gambar 2.5. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001)
28
gambar 2.5. Kisaran skor ini antara 1-75. Dengan skala 1 trauma minor dan 75
terberat (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
Gambar 2.5. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001)
28
gambar 2.5. Kisaran skor ini antara 1-75. Dengan skala 1 trauma minor dan 75
terberat (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
Gambar 2.5. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001)
29
Tabel 2.4 Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)
30
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESA
PENELITIAN
3.1 Kerangka berpikir
Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan
langsung pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen
dengan mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau
teregang paling sering diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor, yang
menyebabkan pasien membutuhkan resusitasi dan penatalaksanaan lebih lanjut di
rumah sakit. Pasien yang diberikan pertolongan darurat di lokasi kejadian diberikan
resusitasi cairan untuk menekan angka mortalitas pasien tersebut (National Institute
for Health and Care Excellence, 2004) kemudian akan ditransportasikan ke rumah
sakit Sanglah, dihitung berdasarkan waktu kurang dari 60 menit. Saat pasien diterima
di IRD rumah sakit dapat dinilai skoring trauma berdasarkan NISS untuk menentukan
nilai > 50 menunjukkan pasien akan berisiko mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha,
dan Mahadewa, 2015).
Kondisi pasien trauma abdomen yang dibawa dalam keadaan syok kelas 2
dengan kondisi akral dingin dengan suhu < 35°C dan denyut nadi > 120 kali permenit
menunjukkan pasien membutuhkan resusitasi dengan cairan kristalloid dan
31
pemberian transfusi darah (American College of Surgeons Committee on Trauma,
2008).
32
Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang
menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan
darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi.
Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi
koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat
perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang
koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias
kematian pada trauma. Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR
> 1,2. Pada trauma, nilai INR > 1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang
berhubungan erat dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan
transfusi (Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015). Pasien yang membutuhkan
pembedahan akan menjalani protokol Damage Control Laparotomy khusus untuk
pasien trauma tumpul abdomen dengan ketidakstabilan hemodinamik, dimana durasi
operasi < 90 menit, penanganan > 90 menit berpotensi meningkatkan mortalitas
pasien (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci, Dimopoulos, dan Salemis, 2008).
Pada prosedur abdomen yang dikerjakan > 2 jam dengan pendarahan durante operasi
> 1500 cc berpotensi meningkatkan koagulopati yang pada akhirnya meningkatkan
mortalitas (Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano,
C.A.A., Robertis, E., Filipescu, D.C., et al, 2013).
33
3.2 Konsep Penelitian
Penangananpasien di
IGD rumahsakit
PasienTraumaTumpul
Abdomen
Outcomepasien
Penanganandi kamaroperasi
rumah sakit
Prehospital insult Transport time
Durasi operasiDamage ControlSurgery
Jumlah darahyang hilangdurante operasi
Koagulopati
Hidup Mati
NISS Syok
34
3.3 Hipotesa Penelitian
a. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul
abdomen.
b. Transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma
tumpul abdomen.
c. NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.
d. Syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul
abdomen.
e. Koagulopati ditandai INR > 1,2 merupakan faktor risiko mortalitas pasien
trauma tumpul abdomen.
f. Durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma
tumpul abdomen.
g. Jumlah darah yang hilang > 1500 cc durante operasi merupakan faktor risiko
mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.
35
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan cohort untuk mengetahui faktor-
faktor risiko yang menyebabkan mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.
Penelitian dimulai dengan identifikasi kasus yaitu individu dengan trauma tumpul
abdomen sebagai faktor risiko klinis. Selanjutnya dilakukan observasi data secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berperan terhadap
mortalitas pasien. Gambar 4.1.
Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian
Hidup
Mati
Hidup
Mati
Faktor Risiko(+)
Faktor Risiko(-)
Pasien traumaabdomen
36
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan melalui pengamatan rekam medis pasien di Instalasi
Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian dimulai pada Januari 2015 sampai
Desember 2015.
4.3. Sumber Data
4.3.1. Populasi
a. Populasi target (target population) adalah semua pasien dengan
trauma tumpul abdomen.
b. Populasi terjangkau (accessible population) adalah semua pasien
dengan trauma tumpul abdomen yang diterima di RSUP Sanglah
Denpasar sejak kurun waktu terhitung Januari 2015 sampai Desember
2015.
c. Sampel yang diinginkan (intended sample) adalah sampel yang dipilih
dengan teknik berurutan (consecutive sampling) dari populasi
terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
d. Subyek yang diteliti (actual study subjects) adalah subyek yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
4.3.2. Kriteria Inklusi
Seluruh penderita berusia lebih dari 16 tahun dan kurang dari 65 tahun
yang menderita trauma tumpul abdomen akibat kecelakaan kendaraan bermotor yang
datang ke RSUP Sanglah Denpasar dan mendapatkan penatalaksanaan.
37
4.3.3. Kriteria Eksklusi
a. Pasien dengan catatan medis tidak lengkap
b. Pasien meninggal saat diresusitasi
c. Pasien disertai trauma berat organ lain selain abdomen yang dapat
menyebabkan kematian
d. Pasien trauma abdomen selain trauma tumpul abdomen
4.3.4. Teknik Pengambilan Sampel
Pasien yang berobat ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) bedah RSUP
Sanglah Denpasar dan memenuhi syarat sebagai sampel serta memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi. Sampel penelitian pada penelitian ini dipilih secara berurutan
(consecutive sampling) sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.
4.3.5. Besar Sampel
Besar sampel menggunakan rumus uji hipotesa terhadap Risk Ratio
(RR): 1 = 2 = ( )( )Zα adalah nilai baku untuk kesalahan tipe 1 (α) sebesar 5% (1,96)
Zβ adalah nilai baku untuk power penelitian 90% (0,842)
38
P2 adalah proporsi dilakukan operasi pada pasien trauma abdomen. Berdasarkan
pengalaman jumlah pasien trauma abdomen yang datang dan akhirnya mengalami
operasi, maka diketahui P2 sebesar 30% (0,3)
RR adalah risiko relative dari yang terpapar faktor risiko untuk terjadinya mortalitas
trauma abdomen dan perlunya tindakan operasi dibandingkan yang tidak terpapar
faktor risiko. Diputuskan RR = 2.
P1 adalah proporsi terjadinya trauma abdomen dan perlunya tindakan operasi pada
yang terpapar faktor risiko. Diketahui dengan cara P2 x RR = 0,6.
P adalah P rata-rata, yaitu (P1 + P2)/2 = 0,45.
Q adalah 1 – P = 0,55
Berdasarkan rumus diatas didapatkan jumlah sampel total = 50.
4.4. Variabel Penelitian
4.4.1. Klasifikasi dan Identifikasi Variabel
Variabel dalam penelitian ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok
variabel, yaitu:
a. Variabel bebas adalah tidak memberikan resusitasi cairan prehospital,
transport time, NISS, syok hipovolemik, koagulopati, durasi operasi, dan
jumlah darah yang hilang durante operasi.
b. Variabel tergantung adalah mortalitas pasien.
39
4.4.2. Definisi Operasional Variabel
Untuk keseragaman dan agar tidak terjadi kerancuan maka variabel-
variabel yang digunakan dalam penelitian ini perlu didefinisikan. Definisi operasional
dari variabel-variabel tersebut adalah sebagai berikut :
a. Prehospital insult adalah pasien trauma tumpul abdomen tidak diberikan
resusitasi cairan berupa pemasangan akses intravena dan cairan infus sebelum
pasien tersebut di transportasikan ke rumah sakit, tidak diberikan bantuan
hidup dasar, tidak ditransportasikan dengan ambulans, tidak diberikan
pertolongan pertama oleh pertugas kesehatan. (Pusponegoro, 2005)
b. Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan langsung
pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen dengan
mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau teregang.
(Whitey, dan Yancey, 2011)
c. Transport time adalah waktu yang butuhkan untuk membawa pasien trauma
abdomen dari tempat kejadian menuju IRD rumah sakit > 60 menit.
d. AIS adalah deskripsi trauma organ berdasarkan beratnya trauma pada organ
tersebut dengan rentang skala 1-6. Skala 1 cedera minor, skala 2 moderate,
skala 3 cedera serius, skala 4 cedera berat, skala 5 cedera kritis dan skala 6
cedera yang menyebabkan kematian (Chawda, Hildebrand, Pape, dan
Giannoudis, 2004).
40
e. NISS adalah modifikasi dari ISS dimana NISS menghitung jumlah dari
kuadrat AIS tiga organ terberat tanpa memperhitungkan bagian tubuh
(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004).
f. NISS positif menyebabkan mortalitas jika nilainya > 50.
g. Syok hipovolemik adalah kondisi pasien mengalami pendarahan berpatokan
pada klinis suhu tubuh < 35°C diukur dengan termometer dan nadi > 120
kali/menit (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008).
h. Koagulopati pada trauma adalah kerusakan atau gangguan pada sistem
koagulasi darah yang menyebabkan pemanjangan waktu pembekuan darah
dengan INR > 1,2. Pada koagulopati akut akibat trauma, nilai INR diperiksa
pada saat datang di IRD rumah sakit. (Hagemo, Christian, Stanworth, Brohi,
Johanson, dan Goslings, 2015)
i. INR adalah rasio antara protrombin time (PT) dengan Mean Normal
Prothrombin Time (MNPT).
j. Prothrombin time adalah waktu yang diperlukan untuk proses pembekuan
darah jalur ekstrinsik.
k. Mean Normal Protrombin Time adalah nilai tengah waktu normal dari PT.
l. Durasi operasi adalah lama waktu yang dibutuhkan untuk mengerjakan
prosedur damage control surgery yang operatornya residen jaga 2 ke atas atau
spesialis bedah.
41
m. Jumlah darah yang hilang durante operasi adalah jumlah pendarahan selama
prosedur operasi baik yang di gaas, mesin suction maupun estimasi darah
yang tercecer di lantai kamar operasi.
n. Mortalitas pasien adalah kematian pasien dalam jangka waktu 5 hari setelah
pasien mendapatkan penanganan surgical resuscitation (Negoi, I., Paun, S.,
Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N, 2015).
4.5. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah: lembar pengumpul
data yang digunakan untuk mengeksplorasi faktor transport time, NISS, syok
hipovolemik, koagulopati, durasi operasi dan jumlah darah yang hilang durante
operasi.
4.6. Prosedur Penelitian
4.6.1. Tahap Persiapan
Sampel penderita yang didiagnosis trauma tumpul abdomen dipilih secara
berurutan (consecutive). Preparasi penanganan disiapkan sesuai dengan prosedur
baku penanganan trauma tumpul abdomen.
42
4.6.2. Pelaksanaan Penelitian
Sebelum pelaksanaan penelitian, etika penelitian dikonsultasikan dengan
Komisi Etika Penelitian Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar guna mendapatkan surat kelaikan
etika.
Semua penderita yang didiagnosa trauma tumpul abdomen sejak bulan
Januari 2015 sampai dengan Desember 2015, dievaluasi rekam medik dan diambil
data yang berhubungan dengan penelitian. Semua penderita trauma abdomen
diberikan penanganan medis sesuai prosedur standar operasional RSUP Sanglah.
43
4.7. Alur penelitian
POPULASI TARGET :Pasien Trauma Abdomen
SAMPEL
POPULASI TERJANGKAU :Pasien Trauma Abdomen di RSUP Sanglah
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Faktor- faktor risiko : Prehospital insult Transpor time > 60 menit NISS > 50 Syok hipovolemik Koagulopati Durasi operasi Jumlah darah yang hilang
durante operasi
ANALISA
MatiHidup
44
4.8. Analisis Data
Analisis data pada penelitian dilakukan dalam 3 tahap : analisis
univariabel, bivariabel dan multivariabel
1. Analisis univariabel, bertujuan untuk menggambarkan karakteristik subjek
dan variabel penelitian. Hasil analisis univariabel ditampilkan dalam tabel
distribusi tunggal. Variabel yang berskala data numerik ditampilkan
menggunaka mean dan standar deviasi. Sedangkan variabel yang berskala
data kategorikal ditampilkan dalam frekuensi relatif.
2. Analisis bivariabel, bertujuan untuk mengetahui hubungan antara satu variabel
bebas dengan satu variabel tergantung. Analisis ini dilakukan dengan cara
membuat tabel silang 2 x 2. Kemudian untuk menilai hubungan, dihitung Risk
Ratio (RR). Adapun interpretasi dari RR adalah, jika RR > 1, maka variabel
bebas merupakan faktor risiko terjadinya variabel tergantung. Uji statistik
yang digunakan pada analisis bivariabel ini adalah chi square test pada batas
kemaknaan 0.05. Penilaian kemaknaan menggunakan 95%CI dari RR dan
nilai p.
3. Analisis multivariabel, analisis ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh
murni satu variabel bebas terhadap 1 variabel tergantung dengan mengontrol
(mengendalikan) variabel bebas lainnya yang juga mempengaruhi variabel
tergantung. Analisis ini dilakukan dengan menggunakan uji regressi poisson,
dengan cara memasukkan variabel bebas dengan nilai p < 0,250 berdasarkan
45
hasil analisis bivariabel. Semua variabel, dianalisis bersama – sama dan tidak
ada yang dieliminasi. Metode ini disebut sebagai metode Enter. Kemaknaan
secara statistik dinilai menggunakan 95% CI dari RR dan nilai p.
Keseluruhan tahap analisis data tersebut menggunakan bantuan perangkat lunak
statistik SPSS 21.
46
DAFTAR PUSTAKA
Ahrenholz, D.H. 2013. Temperature-Related Syndromes : Hyperthermia,Hypothermia, and Frostbite. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V.,editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 938-1035.
Anonim. 2015. Rekapitulasi Tindakan Operasi OK IRD RS Sanglah tahun 2015.
American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Abdominal andPelvic Trauma. In : Fildes, J., editor. Advanced Trauma Life Support. 8th. Ed.USA : American College of Surgeons Committee on Trauma. p. 111-129.
Baker SP. Advances and adventures in injury prevention. J Trauma: Injury InfectCrit Care 42:369-73, 1997.
Becher, R.D., Meredith, J.W.,dan Kilgo, P.D. 2013. Injury Severity Scoring andOutcomes Research. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V., editors.Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 77- 90.
Blackwell, T.H., Kaufman, J.S. Response time effectiveness: comparison ofresponse time and survival in an urban EMS system. Acad Emerg Med2002;9:288-295.
Brandon, H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: ItsPathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal ofSurgery; 31: 1055–1064.
Brzozowski, M., Hans, L. The Secondary Trauma Survey. In : Hans, L., Mawji,Y., editors. The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 212-214.
Carlowe J. Ambulance service puts too much emphasis on response time todetriment of overall care, says National Audit Office. BMJ. 2011;342:d3672.
Chawda, M.N., Hildebrand, F., Pape, H.C., dan Giannoudis, P.V. 2004.Predicting Outcome After Multiple Trauma: Which Scoring System?. UnitedKingdom. Elsevier Ltd. The International Journal of The Care of The Injured. 35,347-358.
47
Cho, Y., Judson, R., Cho, K.G.Y., Santos, M., Walsh, M., Pascoe, D. 2012. BluntAbdominal Trauma. The Royal Melbourne Hospital-Trauma Service Guidelines.
Clarke, J.R., Trooskin, S.Z., Doshi, P.J. Time to laparotomy for intraabdonimalbleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma2002;52:420-425.
Cowley, R.A., Hudson, F, Scanlan, E. An economical and proved helicopterprogram for transporting the emergency critically ill and injured patient inMaryland. J Trauma. 1973; 13:1029–38.
Cryer, H.M. 2009. Blood Transfusion and Alternate Therapies. In : Wong, J.,Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors.General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-VerlagLondon. p. 43-53.
Danzl, D.F. 2008. Hypothermia and Frostbite. In : Fauci, A.S., Kasper, D.L.,Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., editors.Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th. Ed. New York: McGraw-Hill.Chapter : 20.
Davenport, R., Mansion, J., Henry, D., Platton, S., Coates, A., dan Allard, S.2011. Functional Definition and Characterisation of Acute TraumaticCoagulopathy. Critical Care Medicine; PMC; 39(12): 2652–2658.
Do, Y.K., Foo, K, Ng, Y.Y., Ong, M.E.H. a Quantile Regression Analysis ofAmbulance Response Time. Prehospital Emergency Care. 2013;Early Online: 1-7.
Eldar, S., dan Charles, E.S. 2004. Hypothermia in trauma victims – friend or foe?.Ohio: Indian Journal Critical Care Medicine. Vol 8 Issue 2.
Emery, M.T. 2014. Abdominal Trauma. In : Sherman, S.C., Weber, J.M., Patwari,R.G., Schindlbek, M.A., editors. Clinical Emergency Medicine. New York: TheMcGraw-Hill Companies. p. 381-386.
Esposito, T.J., Brasel, K.J. 2013. Epidemiology. In : Mattox, K.L., Moore, E.E.,Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-HillCompanies. p. 18-35.
Ferrada, R., Rivera, D., Ferrada, P. 2009. Blunt Abdominal Trauma. In : Wong,J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors.General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-VerlagLondon. p. 144-160.
48
Germanos, S., Gourgiotis, S., Villias, C., Bertucci, M., Dimopoulos, N., Salemis,N. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management ofsevere injured patients. International Journal of Surgery (2008) 6, 246-252.
Hagemo, J.S., Christian, S.C., Stanworth, S.J., Brohi, K., Johanson, P.I., Goslings,J.C., Naess, P.A., dan Gaarder, C. 2015. Detection of Acute TraumaticCoagulopathy and Massive Transfusion Requirements by Means of RotationalThromboelastometry: an International Prospective Validation Study. Norwegia:BioMed Central. Critical Care 19;97.
Hemmila, M.R., Wahl, W.L. 2010. Management of the Injured Patient. In :Doherty, G.M., contributor and editor. Current Diagnosis & Treatment :Surgery. 13th. Ed. New York: McGraw-Hill. Chapter : 9.
John, R.H., Brohi, K., Dutton, R.P., Hauser, C.J., Holcomb, J.B., Kluger, Y.,Jones, K.M., Parr, M.J., Rizoli, S.B., Yukioka, T., Hoyt, D.B., dan Bouillon, B.2008. The Coagulopathy of Trauma: A Review of Mechanisms. LippincottWilliams and Wilkins: The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care.p 748-754.
Kashuk. 2008. Postinjury Life Threatening Coagulopathy: Is 1:1 Fresh FrozenPlasma: Packed Red Blood Cells the Answer? Volume 65:261-271. The Journalof TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care. [cited 2015 Jan. 5]. Availablefrom : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18695460.
Keel, M., Labler, L., Trentz, O. “Damage Control” in Severely Injured PatientsWhy, When, and How? Eur J Trau ma 2005;31:212–21.
Kobayashi, L, Coimbra, R, Hoyt, D. 2015. Trauma and the Injured Patient. In :Cuschieri, A., Hanna, G. B., editors. Essential Surgical Practice : HigherSurgical Training in General Surgery. 5th. Ed. Florida: CRC Press Taylor &Francis Group. p. 301-305.
Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano, C.A.A.,Robertis, E., Filipescu, D.C., et al. Management of severe perioperative bleedingGuidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol2013; 30:270–382.
Lerner E.B., Moscati, R. M. The Golden Hour : Scientific Fact or Medical “UrbanLegend”? Academic Emergency Medicine. 2001;8:758-760.
Lim SH, Anantharaman V. Emergency medicine in Singapore: past, present, andfuture. Ann Emerg Med. 1999;33:338–43.
49
Mac Kinnon D. 2012. Trauma Resuscitation. In : Hans, L., Mawji, Y., editors.The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 206-211.
Markum, A.H. 2002. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta: Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia. Hal 30-33.
National Institute for Health and Care Excellence. 2004. Pre-hospital initiation offluid replacement therapy in trauma. [cited 2016 Feb. 23] Available from :https://www.nice.org.uk/guidance/ta74.
Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N. Mortality afteracute trauma: Progressive decreasing rather than a trimodal distribution. Journalof Acute Disease 2015; 4(3): 205–209.
O’Keefe, G, Jurkovich, G.J. 2001. Measurement of Injury Severity and Co-Morbidity. In : Injury Control. Rivara FP, Cummings P, Koepsell TD, GrossmanDC, Maier RV (eds). Cambridge University Press.
Peleg K, Pliskin JS. A geographic information system simulation model of EMS:reducing ambulance response time. Am J Emerg Med. 2004;22:164–70.
Peitzman, A. B., Piper, G.L. 2014. Blunt Abdominal Trauma. In : Cameron, J. L.,Cameron, A. M., editors. Current Surgical Therapy. 11th. Ed. New York :Saunders Elsevier Company. p. 918-1057.
Pons, P.T., Haukoos, J.S., Bludworth, W. Paramedic response time: does it affectpatient survival? Acad Emerg Med 2005;12:594-600.
Pons, P.T., Markovchick, V.J. Eight minutes or less: does the ambulance responsetime guideline impact trauma patient outcome? J Emerg Med. 2002;23:43–8.
Pusponegoro, A., Pitt, E. Prehospital care in Indonesia. Emerg Med J2005;22:144–147
Reiff, D.A., Rue III, L.W. 2009. Initial Evaluation of The Trauma Patient. In :Wong, J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L.,editors. General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed.Springer-Verlag London. p. 75-86.
Samplais, J.S., Lavoie, A., Williams, J.I. Impact of on-site care, prehospital time,and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma1993;34:252-261.
50
Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V., Coats, T.J., Duranteau, J., Fernández-Mondéjar, E, dkk. Management of bleeding and coagulopathy following majortrauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76.
Staf Direktur Jenderal Perhubungan Darat. 2014. Perhubungan Darat dalamAngka 2013. [Diakses 15 Desember 2015]. Diunduh dari :https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwit1POU7tzJAhWJGY4KHVTkCc0QFggnMAI&url=http%3A%2F%2Fhubdat.dephub.go.id%2Fdata-a-informasi%2Fpdda%2Ftahun-2014%2Fdownload&usg=AFQjCNGqY23kMVkAqpP8ACcTzNDNuggoIg
Thorsen, K., Ringdal, K.G., Strand, K., Soreide, E., Hagemo, J., dan Soreide, K.2011. Clinical and cellular effects of hypothermia, acidosis and coagulopathy inmajor injury. Wiley Online Library; 98:894-907.
Tieu, B.H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: ItsPathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal ofSurgery; 31: 1055–1064.
Tohira, H., Jacobs, I., Mountain, D., Gibson., dan Yeo, A. Systematic review ofpredictive performance of injury severity scoring tools Scandinavian Journal ofTrauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:63.
White, M., Yancey, A.H. 2011. Abdominal Trauma. [serial online]. [Diakses 15Desember 2015]. Diunduh dari : URL :http://www.learningace.com/doc/2739018/3acd32e1eb55b158a0ca84aa051a79d7/phtls-7th-edition-pretest-ver-1-3-jan-2011. p236
Widodo, S.K., Budha, K. Pemakaian Sistem Skor untuk Mengukur AngkaKelangsungan Hidup Pasien Trauma Multipel di Rumah Sakit Sanglah Denpasar[Tesis]. Udayana Press; 2002.
Yose, K., Wiargitha, K., Mahadewa, T.G.B. Validitas New Injury Severity Score(NISS) dalam Mendeteksi Terjadinya Koagulopati pada Pasien Multiple Trauma[Tesis]. Udayana Press; 2015.
51
LAMPIRAN 1.
Lembaran Pengumpulan Data
No. Sampel :
FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMATUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH PERIODE TAHUN 2015
Nama : MRS :
No CM : OK :
Jenis kelamin : KRS :
Usia :
Alamat :
Prehospital insult :
Transport time :
Regio Deskripsi Cedera AIS(AbbreviatedInjury Scale)
Square TopThree
Kepala dan Leher
Wajah
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
Eksternal
NISSDiagnosis :
Tindakan operasi :
Syok : (tax : ° C; N : x/min)
Koagulopati : INR :
Durasi operasi :
Pendarahan durante op :
Outcome :
52
LAMPIRAN 2.
Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS Regio Abdomen
52
LAMPIRAN 2.
Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS Regio Abdomen
52
LAMPIRAN 2.
Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS Regio Abdomen
53
54
55
56
57
58
59
LAMPIRAN 3.Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma tumpul.
60
LAMPIRAN 4.Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma penetrasi.