ΠροβλήματαΟδοντιατρικής Χειρουργικής

Διάγνωση και θεραπεία

ÃÚ‹ÛÙÔ˜ ™. ª¿ÚÙ˘ - ∫˘Úȷ΋ ÃÚ. ª¿ÚÙË

√¢√¡Δπ∞Δƒπ∫√ μ∏ª∞∞£∏¡∞ 2009

4

Συγγραφείς:

Χρήστος Σ. ΜάρτηςΟμότιμος Καθηγητής Γναθοπροσωπικής Χεορουργικής

Κυριακή Χρ. ΜάρτηΕπίκουρη Καθηγήτρια Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Copyright © Οδοντιατρικό ΒήμαΖωοδόχου Πηγής 5410681 ΑθήναΤηλ.: 210 3814 939Fax: 210 3809 495e-mail: odvima@otenet.grwww.dentalsite.gr

Κανένα τμήμα αυτού του βιβλίου δεν αντιγράφεται, δεν αποθηκεύεται και δεν αναπα-ράγεται σε οποιοδήποτε σύστημα ηλεκτρονικό, μηχανικό, φωτοαντιγραφικό και δενμεταβιβάζεται σε καμιά μορφή και με κανέναν τρόπο χωρίς προηγούμενη γραπτήάδεια του εκδότη.

Αθήνα 2009

ISBN 978-960-89805-8-7

7

Πρόλογος

Ένα βιβλίο με αντικείμενο τις τρέχουσες, τις καθημερινές πραγματικές ανάγκες χειρουρ-γικής του στόματος για τον γενικό οδοντίατρο, αποτελεί πρόκληση τόσο για τον συγγρα-φέα όσο και για τον αποδέκτη. Κυρίως, όμως, αποτελεί προσφορά στον ασθενή στον οποίοαπευθυνόμαστε όλοι μας και τον οποίο είμαστε ταγμένοι να υπηρετούμε.

Για τη συγγραφή ενός βιβλίου με τα χαρακτηριστικά αυτά απαιτούνται τρεις βασικές προ-ϋποθέσεις: 1. Η άριστη γνώση του αντικειμένου, 2. Η ένταξη του αντικειμένου και η σύνδε-σή του με τον ευρύτερο χώρο της γενικής χειρουργικής αντίληψης και της ιατρικής φιλο-σοφίας και 3. Η επίγνωση, εκ μέρους του συγγραφέα, των αναγκών του γενικού οδοντιά-τρου για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των σχετικών προβλημάτων στην καθημερινήκλινική πράξη.

Ο συγγραφέας του βιβλίου, κ. Χρήστος Μάρτης, λόγω της ευρείας ιατρικής παιδείαςτου, της μακρόχρονης ακαδημαϊκής διαδρομής του, της πραγματικά σπάνιας κλινικήςεμπειρίας του και της επί δεκαετίας ουσιαστικής σχέσης του με τον φοιτητή και τον οδο-ντίατρο, διαθέτει με τον καλύτερο τρόπο τις απαιτούμενες προϋποθέσεις.

Για το εγχείρημα όμως αυτό απαιτείται επιπλέον και η δυνατότητα μετάδοσης εξειδικευ-μένων γνώσεων με απλό-πλην όμως όχι απλοϊκό- τρόπο. Αυτό αποτελεί, κατά τη γνώμημου, προνόμιο ελάχιστων προικισμένων μεταξύ των οποίων και ο συγγραφέας του συγκε-κριμένου βιβλίου. Ο βερμπαλισμός στα επιστημονικά κείμενα αποτελεί, δυστυχώς αρκετάσυχνά, στοιχείο εντυπωσιασμού, το οποίο αποκρύπτει ή και καταργεί την απαιτούμενησαφήνεια και την ουσία του πράγματος. Αυτό συνήθως επιχειρείται από όσους, μη όντεςαπόλυτα γνώστες του αντικειμένου, προσπαθούν να πείσουν περί αυτού. Ο λόγος του Χρή-στου Μάρτη δεν έχει ανάγκη ρητοριών προκειμένου να πείσει. Είναι απλός, κατανοητός καιαληθινός. Απευθύνεται, με τη σοφία ενός πολυτάλαντου και πολύπειρου γιατρού-κλινικού-δασκάλου, στον γενικό οδοντίατρο με διεισδυτικότητα και χωρίς δισταγμούς.

Στο βιβλίο του «Προβλήματα Οδοντιατρικής Χειρουργικής» ο καθηγητής Χρήστος Μάρ-της καταθέτει με εντυπωσιακά κατανοητό τρόπο ένα μέρος της κατασταλαγμένης κλινικήςγνώσης και εμπειρίας του για τις αξίες της καθημερινής χειρουργικής του στόματος. Τοβιβλίο αυτό, με τις πολύ χαρακτηριστικές κλινικές εικόνες και τα εντυπωσιακά σχεδιαγράμ-ματα, θα πρέπει κατά τη γνώμη μου να μη βρίσκεται στη βιβλιοθήκη του κάθε συναδέλφουγενικού οδοντιάτρου. Επιβάλλεται να είναι καθημερινά ανοιχτό πάνω στο γραφείο του!

Θεωρώ τιμή μου ότι μου ζητήθηκε και αξιώθηκα να προλογίσω ένα έργο οδοντιατρικήςεπιστήμης και τέχνης.

Αθήνα, Φεβρουάριος 2009

ΓΙΩΡΓΟΣ Ι. ΣΙΣΚΟΣΑναπλ. Καθηγητής Ενδοδοντίας ΕΚΠΑ

9

Εισαγωγή

Η Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική έχει ήδη συμπληρώσει 40 χρόνια στηνχώρα μας, όπως και στον Ευρωπαϊκό και Διεθνή Χώρο με τη σύγχρονη έκτασή της, πουπεριλαμβάνει όλα τα Χειρουργικά νοσήματα του στόματος και των γνάθων, του προσώπουκαι του τραχήλου, με στόχο την αντιμετώπιση ποικιλίας νοσολογικών καταστάσεων αλλάκαι τη σύγχρονη αποκατάσταση των λειτουργικών και αισθητικών προβλημάτων που αφο-ρούν στην περιοχή αυτή.Είναι όμως πολύ σημαντικό να έχουμε στο νου μας ότι η ευρεία εκπαίδευση που θεσμοθε-τήθηκε για το Σύγχρονο Στοματικό και Γναθοπροσωπικό Χειρουργό ξεκίνησε αλλά και εξα-κολουθεί να στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στην Οδοντιατρική βάση της ειδικότητας αυτής.Είναι σε όλους τους επιστημονικούς χώρους γνωστό ότι το όνομα του Καθηγητή ΧρήστουΜάρτη, με τον οποίο εργαστήκαμε για τη συγγραφή του βιβλίου αυτού, είναι συνυφασμέ-νο με την ειδικότητα της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής την οποία ανέ-δειξε στην Ελλάδα, τίμησε στην Ευρώπη και υπηρέτησε και υπηρετεί τόσα χρόνια με πάθοςκαι πίστη, αποτελώντας παράδειγμα για κάθε νέο γναθοχειρουργό. Είναι επίσης πολύ γνωστή σε όλους μας η αγάπη, η φροντίδα και ο σεβασμός που τρέφειο Χρήστος Μάρτης για τον γενικό Οδοντίατρο, που υπήρξε για αυτόν σημείο αναφοράς,είτε σαν φοιτητής είτε σαν τελειόφοιτος ή σαν έμπειρος συνάδελφος για τον ίδιο αλλά καιγια εμάς τους μαθητές του. Δεν είναι λοιπόν τυχαίο που αποφάσισε, στη φάση αυτή της σταδιοδρομίας του να ασχο-ληθεί και πάλι με προβλήματα που αφορούν στον γενικό Οδοντίατρο και την καθεμέραπράξη στο Οδοντιατρείο, όπως εξάλλου έχει πράξει πολλές φορές και στο παρελθόν. Στοέργο αυτό είχα την τιμή να συνεργαστώ μαζί του, με στόχο να προσθέσω και εγώ μια σύγ-χρονη σκοπιά με ορισμένα θέματα. Πολύ μεγάλο επίσης ενδιαφέρον είχε και για μένα προ-σωπικά να διαπραγματευτούμε μαζί πολλά ζητήματα που αφορούν γνωστές και παγιωμέ-νες προσωπικές απόψεις και θέσεις του Καθηγητή Χρ. Μάρτη. Οι επιστημονικές απόψειςαυτές, αν και έχουν αρχικά διατυπωθεί πριν από αρκετά χρόνια είτε έχουν τεκμηριωθείακόμη περισσότερο από την επιστημονικά αποδεδειγμένη γνώση είτε έχουν εμπεδωθείμέσα μας από την αυξανόμενη κλινική εμπειρία όλων μας.Εδώ θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες μου στον Εκδότη κ. Ιωάννη Καρκατζού-λη που με τη συνεχή υποστήριξή του και την ιδιαίτερη επιμέλεια και τον ενθουσιασμό πουτον διακρίνει, έκανε δυνατή την έκδοση αυτού του βιβλίου.Εύχομαι το σύγγραμμα αυτό να αποτελέσει έναν πρακτικό και χρήσιμο οδηγό για τον Γενι-κό Οδοντίατρο αλλά και τον ειδικό και το φοιτητή, προσφέροντας μια σημαντική κατά τοδυνατόν βοήθεια στην καθεμέρα κλινική του πράξη, αλλά και να προσφέρει στον επιστη-μονικό του προβληματισμό, σαν κύρια πηγή επιστημονικής αναβάθμισης όλων μας.

Κυριακή Χρ. ΜάρτηΑθήνα, Φεβρουάριος 2009

11

Προεγχειρητικός έλεγχος και διαχείριση ασθενούς σε επείγουσες περιπτώσεις.........................................................................................17

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Ο συμβατικός, ο συνήθης ασθενής του οδοντιατρείου ή και του εξωτερικού ιατρείου των διαφόρων νοσηλευτικών χώρων, δεναπαιτεί προεγχειρητικό, εργαστηριακό κυρίως, έλεγχο εφόσον δεν αποτελεί προβληματικό άτομο, όπως μπορεί να συμβεί μετον υπέργηρο ασθενή, αυτόν με ιστορικο σοβαρού πρόσφατου ή παλαιού νοσήματος ή ακόμη και εκείνον με ενεργή νόσο.Επιβάλλεται, ως εκ τούτου, ο κλινικός οδοντίατρος να είναι ενήμερος κάποιων δεικτών που αφορούν στα φυσιολογικάποσοτικά και ποιοτικά δεδομένα του αίματος του ασθνή, σε σχέση με την ερυθρά σειρά, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια ήακόμη σε κάποια χημικά στοιχεία όπως η ουρία, το ουρικό οξύ, η κρεατινίνη, η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών και αν πρέπει(επί αντιπηκτικής αγωγής) ο χρόνος προθρομβίνης κ.ά.Ακόμη στο κεφάλαιο αυτό αναφέρονται συνοπτικά και καταγράφονται κάποια κλινικά σημεία ορισμένων επειγουσώνκαταστάσεων που ενδέχεται να παρουσιάσουν οι περιπατητικοί ασθενείς στο συμβατικό ιατρείο, γίνεται δε αναφορά στηστοιχειώδη αντιμετώπισή τους.

Γενικά...........................................................................................................................................18

Κλινικές παρατηρήσεις................................................................................................................19

Εργαστηριακά δεδομένα.............................................................................................................21

Συμβατικός έλεγχος.....................................................................................................................23

Διαταραχές του αριθμού των αιμοπεταλίων................................................................................27

Επείγουσα αντιμετώπιση νοσολογικών εκδηλώσεων.................................................................29Σύνδρομο υπεραερισμού, Απώλεια συνείδησης, Υπερτασική προσβολή, Στηθαγχική κρίση, Υπογλυκαιμι-κή κρίση, Αλλεργική κρίση - Αναφυλαξία, Ασθματική κρίση, Εγκεφαλική προσβολή, Επιληπτική κρίση, Ψυ-χωτική κρίση (υστερία), Χημειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας, Προδιάθεση αναφυλαξίας στην πενικιλλίνη

Προβλήματα κατά την τέλεση της τοπικής αναισθησίας..........................37Η τοπική αναισθησία στο χώρο του οδοντιατρείου, προσφε ρόμενη ορθά και ασφαλώς , κατοχυρώνει την επιστημονικάολοκληρωμένη θεραπευτική προσφορά του οδοντιάτρου, εμπεδώνοντας την εμπιστοσύνη του ασθενούς προς αυτόν καιεξασφαλίζοντας ταυτόχρονα και την απρόσκοπτη συνεργασία μαζί του. Σήμερα, πλέον, θεωρείται αδιανόητη η πρόκληση καιτου ελάχιστου πόνου για την τέλεση οποιασδήποτε θεραπευτικής (χειρουργικής ή συντηρητικής) ή ακόμη και διαγνωστικήςπράξης στο κοινό οδοντιατρείο.Στο κεφάλαιο αυτό τονίζονται κάποια στοιχεία που συνδέονται με την ορθή διεξαγωγή της οδοντιατρικής αναισθησίας καιορισμένοι προβληματισμοί που ενδέχεται να προκύψουν στην πορεία εφαρμογής της.

Γενικά...........................................................................................................................................38

Μέθοδοι και τεχνικές της τοπικής αναισθησίας............................................................................40Αναισθησία με εμπότιση (διήθηση)

Στελεχιαία (περιοχική) αναισθησία

Συμβάματα και επιπλοκές κατά την τοπική αναισθησία...................................................................66

12

Η βιοψία στο γναθοστοματικό χώρο...................................................................71

H βιοψία αποτελεί εγχειρητική πράξη για λήψη ιστικών στοιχείων προς νοσολογικό έλεγχο (ιστοπαθολογικό)σε εύρος δράσης, από μια πλήρως τελούμενη χειρουργική επέμβαση (χειρουργική βιοψία), μέχρι και τηχρήση απλού επιχρίσματος στοιχείων που ελήφθησαν ακόμη και με βελόνη παρακέντησης, για κυτταρολο-γική εξέταση ή και μέσω του ελέγχου πτυέλων. Πρόκειται για κλινικοεργαστηριακή διεργασία που ολοκληρώνεται με την ιστοπαθολογική έρευνα του ληφθέ-ντος δείγματος ιστού κατά τη βιοψία που επισφραγίσει το θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα, επιβεβαιώνοντας ήόχι την υποτιθέμενη (πιθανολογούμενη) κλινική διάγνωση.

Γενικά...........................................................................................................................................72

Μέθοδοι βιοψίας..........................................................................................................................73

Κλασική βιοψία............................................................................................................................74

Χειρουργική βιοψία......................................................................................................................81

Ερευνητική βιοψία.......................................................................................................................84

Ανοικτή βιοψία με αποσπαστικές λαβίδες..................................................................................86

Ταχεία βιοψία...............................................................................................................................87

Αποφολιδωτική κυτταρολογία....................................................................................................87

Χειρουργική (διαφατνιακή) εξαγωγή των δοντιών..................................91

Η λειτουργική δραστηριότητα που προσδιορίζεται από την έννοια «χειρουργός οδοντίατρος» είναι γνωστό ότισυνέχεται στενά με την οδοντιατρική στοματική χειρουργική, όταν μάλιστα αυτή υπερβαίνει τα όρια της απλήςεξαγωγής ενός δοντιού. Συνήθως η υπέρβαση αυτή οδηγεί στη χειρουργική ή διαφατνιακή καλούμενη εξα-γωγή, που αποτελεί αναγκαστική επέκταση της απλής εξαγωγής (της ενδοφατνιακής, όπως αποκαλείται)όταν ο συμβατικός τρόπος επέμβασης (απλή εκμόχλευση, εκτομή με οδοντάγρα) δεν αρκεί για τη διεκπεραί-ωσή της. Πολύ συχνά, ωστόσο, η τεχνική της διαφατνιακής (χειρουργικής) εξαγωγής ενδείκνυται να εφαρ-μοσθεί ευθύς εξαρχής σε περιπτώσεις που κρίνεται ότι η επιτυχής εξαίρεση του υποψήφιου δοντιού απαιτείπερισσότερο ριζική εγχειρητική

Γενικά...........................................................................................................................................92

Ενδείξεις εφαρμογής της διαφατνιακής εξαγωγής..................................................................103

Εγχειρητική................................................................................................................................112

13

Ο έγκλειστος κάτω σωφρονιστήρας.................................................................133Οι έγκλειστοι και ημιέγκλειστοι σωφρονιστήρες απασχολούν ιδιαίτερα τους κλινικούς οδοντιάτρους, αφού αυτοίείναι οι πρώτοι που εντοπίζουν το πρόβλημα, αλλά και τους γναθοπροσωπικούς χειρουργούς, οι οποίοι καλού-νται να αντιμετωπίσουν τις δύσκολες περιπτώσεις. Μεγαλύτερη ανησυχία και ενδιαφέρον εκφράζονται για τουςκάτω σωφρονιστήρες, οι οποίοι μπορεί να προσβάλουν την υγεία ολόκληρου του στοματογναθικού συστήμα-τος, σε αντίθεση με τους άνω, που από νοσολογική άποψη δημιουργούν λιγότερα προβλήματα.

Γενικά.........................................................................................................................................134

Χειρουργική ανατομική..............................................................................................................140

Εγχειρητική................................................................................................................................144

Η τραχηλοπροσωπική λοίμωξη και η «εν θερμώ εξαγωγή»...........153Tο πρόβλημα της εξαγωγής του δοντιού που βρίσκεται σε φλεγμονώδες φατνιακό υπόστρωμα, και μάλιστα οξέωςπάσχον, απασχολούσε την κλινική οδοντιατρική πράξη από πολλές δεκαετίες κατά την εξέλιξη του 20ού αιώνα, μεπολύ έντονα αρνητική τη στάση των οδοντιάτρων πάνω στο θέμα, αν και σποραδικά είχαν παρουσιασθεί από κάποι-ους τολμηρούς σπάνιες περιπτώσεις υπέρ της «εν θερμώ» εξαγωγής (Krogh, 1951, Freitag 1967, Harnish 1961, Rud1970). Οι επιφυλάξεις των κλινικών απέναντι στο πρόβλημα αυτό ήταν σχετικά δικαιολογημένες από το φόβο επέκτα-σης της λοίμωξης, ιδίως κατά την οξεία φάση έπειτα από επέμβαση, της οδοντοφατνιακής φλεγμονής στα παρακεί-μενα τραχηλοπροσωπικά διαστήματα ή και μακρύτερα (εγκέφαλος) και της πιθανής ανάπτυξης οστεομυελίτιδαςκυρίως στην κάτω γνάθο, σε μια εποχή που δεν υπήρχε τόσο η θεραπευτική όσο και η προληπτική κάλυψη των αντι-βιοτικών φαρμάκων. Βέβαιο πάντως τυγχάνει ότι στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων η επέκταση της οδοντοφατ-νιακής λοίμωξης στους τραχηλοπροσωπικούς χώρους οφείλεται στην αποφυγή ή στην παραμέληση της «ενθερμώ» επέμβασης εκ μέρους του οδοντιάτρου.

Γενικά.........................................................................................................................................154

Κλινική εικόνα............................................................................................................................157

Περιακρορριζική λοίμωξη (απόστημα)......................................................................................160

Αντιμετώπιση - Θεραπεία...........................................................................................................170

Ακρορριζεκτομή: μια χειρουργική πράξη ανάγκης....................................181

Η ακρορριζεκτομή, επέμβαση σχετικώς μικρής βαρύτητας, που μπορεί να τελεστεί στο οδοντιατρείο με επι-τυχία από τον κλινικό οδοντίατρο, αποτελεί, όπως και άλλοτε έχουμε τονίσει, σοβαρό προληπτικό παράγο-ντα για την ολοκληρωμένη υγεία του οδοντικού φραγμού, αφού είναι πλέον βέβαιο ότι στόχος της οδοντια-τρικής επιστήμης, εκτός από την αποκατάσταση του οδοντοφατνιακού (και στοματικού) κυρίως χώρου (προ-σθετική, ορθοδοντική και γναθοχειρουργική), αποτελεί η προληπτική διατήρηση, σε υγιή κατάσταση, τουσυνόλου των δοντιών και η αποφυγή με κάθε τρόπο απομάκρυνσής τους από τη στοματική κοιλότητα.

Γενικά.........................................................................................................................................182Ενδείξεις εφαρμογής της επέμβασης.......................................................................................185

Αντενδείξεις εφαρμογής της επέμβασης..................................................................................187

Τρόποι τέλεσης της ακρορριζεκτομής......................................................................................189

Εγχειρητική της ακρορριζεκτομής.............................................................................................193

14

Στοματοκολπική επικοινωνία...................................................................................205

Eνα από τα νοσολογικά προβλήματα που ενδιαφέρει σοβαρά ασθενείς αλλά και οδοντιάτρους είναι οι επι-πτώσεις από τις σχέσεις του ιγμορείου άντρου με τα παρακείμενα (ρινικές θαλάμες, οφθαλμικός κόγχος,στοματική κοιλότητα) ανατομικά και κυρίως τα οδοντικά στοιχεία. Οι προβληματισμοί από τις παραπάνω επι-πτώσεις αφορούν σε λοιμώξεις του άντρου αυτού, στην επινέμησή του από όγκους (νεοπλάσματα) ή ογκο-ειδείς βλάβες (κύστεις, πολύποδες) και από την εγκατάσταση κυρίως της στοματοκολπικής επικοινωνίας πουπροκύπτει κατεξοχήν κατά την εξαγωγή των οπισθίων άνω δοντιών

Γενικά.........................................................................................................................................206

Κλινική σημειολογία .................................................................................................................215

Θεραπεία (σύγκλειση του στομίου)..........................................................................................220

Mασητηριακή μυαλγία. Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης (ΚΓΑ)..............................231

Αν και δεν αποτελεί καθαρά ενδοστοματικό πρόβλημα, η δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσηςεμπλέκεται με σοβαρές νοσολογικές παρενέργειες που επηρεάζουν τη φυσιολογική δραστηριότητα τουστοματογναθικού συστήματος. Η οδοντική σύγκλειση και η μασητική λειτουργία επηρεάζονται, ενώ η δυσκα-ταποσία και ο πόνος, μυαλγικός κυρίως, δεσπόζουν κατά τις σκόπιμες κινήσεις της κάτω γνάθου, αλλά καιαυτόματα κατά τη διάρκεια του ύπνου ή στις περιόδους ηρεμίας κατά την ημέρα. Στο κείμενο αυτό μελε-τάται το πρόβλημα και προσφέρονται διαγνωστικές διαπιστώσεις και οδηγίες για την αντιμετώπισή του.

Ανατομορφολογία της κροταφογναθικής άρθρωσης...............................................................232

Φυσιολογία των κινήσεων της ΚΓΑ...........................................................................................237

Εξέταση της ΚΓΑ........................................................................................................................242

Αιτιολογία του συνδρόμου της ΚΓΑ ...........................................................................................248

Παθογένεια του συνδρόμου.....................................................................................................250

Κλινική συμπτωματολογία.........................................................................................................255

Θεραπεία του συνδρόμου..........................................................................................................258

15

Η ευθύνη του οδοντιάτρου στον εντοπισμό και στη διάγνωση του ενδοστοματικού καρκίνου...................................................................................267

O έλεγχος της νοσολογικής κατάστασης της στοματικής κοιλότητας αλλά και του περιστοματικού χώρουεμπίπτει αποκλειστικά σχεδόν στην ευθύνη του κλινικού οδοντιάτρου, τόσο σε προδιαγνωστική όσο και σεδιαγνωστική φάση.Το φάσμα των νοσολογικών προβλημάτων που μπορεί να ενδιαφέρει τον κλινικό οδοντίατρο σχετίζεται φυσι-κά με το εύρος της μορφωτικής του εμβέλειας, της επιστημονικής του κατάρτισης δηλαδή, της εμπειρίαςαλλά και της οξυδέρκειάς του στο να ανακαλύπτει από τυχόντα συμπτώματα ή ενδεικτικά σημεία (κλινικά καιλειτουργικά) την παρουσία (προδιαγνωστικά) κάποιας νοσηρής κατάστασης και να εντοπίσει και να διαγνώ-σει (όπου είναι δυνατό) το πρόβλημα.Ένα από τα πλέον σημαντικά προβλήματα, για τον ασθενή κυρίως, αλλά και τον οδοντίατρο (όσον αφορά τοκύρος και την προσωπικότητά του) αποτελεί ο έλεγχος και η ανάδειξη νεοπλασματικής βλάβης στον στομα-τικό χώρο και κατεξοχήν της παρουσίας καρκίνου.

Γενικά.........................................................................................................................................268

Καλοήθεις βλάβες......................................................................................................................273

Οδοντογενείς όγκοι...................................................................................................................274

Προκαρκινικές βλάβες...............................................................................................................276

Προκαρκινικές βλάβες...............................................................................................................278

Λεμφαδενικές διογκώσεις.........................................................................................................288

Σιελολιθίαση (Λιθίαση των σιελογόνων αδένων)...............................295

Σοβαρό διαγνωστικό κυρίως αλλά και θεραπευτικό πρόβλημα, όχι σπάνια, μπορεί να απαντηθεί κατά τηνκλινική πράξη του οδοντιάτρου όταν κάποιος λίθος που αναπτύσσεται στους πόρους των μειζόνωνσιελογόνων αδένων και δη του Stensen (παρωτίδα) ή του Wharton (υπογνάθιος αδένας), προκαλείαποφρακτικά φαινόμενα από την παρεμπόδιση του σιέλου στην έξοδό του προς τη στοματική κοιλότητα.Χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νοσολογικής αυτής κατάστασης, αποτελεί ο σιελικός κωλικος που εκφράζεταιμε έντονο πόνο στην περιοχη του αδενικού παρεγχύματος από τη συσσώρευση του σιέλου μέσα στις αδενικέςκυψελίδες, δημιουργώντας ταυτόχρονα διόγκωση στην παρωτιδική ή στην υπογνάθια χώρα, εφόσον υπάρχειγευστικό ή οσμητικό ερέθισμα που προκαλεί αύξηση της εκκριτικής λειτουργίας.Περιγράφεται ο τρόπος παρέμβασης του κλινικού οδοντίατρου

Γενικά.........................................................................................................................................296

Αιτιοπαθογένεια.........................................................................................................................299

Κλινική εικόνα - διάγνωση..........................................................................................................301

Θεραπευτική αντιμετώπιση........................................................................................................305

Ευρετήριο.............................................................................................................................311

17

Ο συμβατικός, ο συνήθης ασθενής του οδοντιατρείου ή και του εξωτερικούιατρείου των διαφόρων νοσηλευτικών χώρων, δεν απαιτεί προεγχειρητικό,εργαστηριακό κυρίως, έλεγχο εφόσον δεν αποτελεί προβληματικό άτομο, όπωςμπορεί να συμβεί με τον υπέργηρο ασθενή, αυτόν με ιστορικο σοβαρούπρόσφατου ή παλαιού νοσήματος ή ακόμη και εκείνον με ενεργή νόσο.Επιβάλλεται, ως εκ τούτου, ο κλινικός οδοντίατρος να είναι ενήμερος κάποιωνδεικτών που αφορούν στα φυσιολογικά ποσοτικά και ποιοτικά δεδομένα τουαίματος του ασθενούς, σε σχέση με την ερυθρά σειρά, τα λευκοκύτταρα και τααιμοπετάλια ή ακόμη σε κάποια χημικά στοιχεία όπως η ουρία, το ουρικό οξύ,η κρεατινίνη, η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών και αν πρέπει (επί αντιπηκτικήςαγωγής) ο χρόνος προθρομβίνης κ.ά.Ακόμη στο κεφάλαιο αυτό αναφέρονται συνοπτικά και καταγράφονται κάποιακλινικά σημεία ορισμένων επειγουσών καταστάσεων που ενδέχεται ναπαρουσιάσουν οι περιπατητικοί ασθενείς στο συμβατικό ιατρείο, γίνεται δεαναφορά στη στοιχειώδη αντιμετώπισή τους.

Προεγχειρητικός έλεγχος και διαχείριση ασθενούς σε επείγουσες περιπτώσεις

1

37

2Η τοπική αναισθησία στο χώρο του οδοντιατρείου, προσφε -ρόμενη ορθά και ασφαλώς , κατοχυρώνει την επιστημονικάολοκληρωμένη θεραπευτική προσφορά του οδοντιάτρου,εμπεδώνοντας την εμπιστοσύνη του ασθενούς προς αυτόν καιεξασφαλίζοντας ταυτόχρονα και την απρόσκοπτη συνεργασίαμαζί του. Σήμερα, πλέον, θεωρείται αδιανόητη η πρόκληση καιτου ελάχιστου πόνου για την τέλεση οποιασδήποτε θεραπευτικής(χειρουργικής ή συντηρητικής) ή ακόμη και διαγνωστικής πράξηςστο κοινό οδοντιατρείο.Στο κεφάλαιο αυτό τονίζονται κάποια στοιχεία που συνδέονται μετην ορθή διεξαγωγή της οδοντιατρικής αναισθησίας καιορισμένοι προβληματισμοί που ενδέχεται να προκύψουν στηνπορεία εφαρμογής της.

Προβλήματα κατά την τέλεση της τοπικής αναισθησίας

59

Προβλήματα κατά την τέλεση της τοπικής αναισθησίας

2―29Α 2―29Β

Εικ. 2―29Η θέση της σύριγγας.Α: Σε στενό οδοντικό τόξο.Β: Σε ευρύ οδοντικό τόξο.

2―30Α 2―30Β

Εικ. 2―30Α: Ύψος εισόδου της βελόνης στην πτερυγογναθιαία αύλακα σε σχέση με το μασητικό επίπεδο του οδοντικού φραγμού:(1 εκ. μ. περίπου).Β: Το ύψος εισόδου της βελόνης, κατά τη στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου στους νωδούς ασθενείς βρί-σκεται στα 2 εκ. μ. (πάνω) από την κορυφή της υπολειμματικής ακρολοφίας.

71

H βιοψία αποτελεί εγχειρητική πράξη για λήψη ιστικών στοιχείων προςνοσολογικό έλεγχο (ιστοπαθολογικό) σε εύρος δράσης, από μια πλήρωςτελούμενη χειρουργική επέμβαση (χειρουργική βιοψία), μέχρι και τη χρήσηαπλού επιχρίσματος στοιχείων που ελήφθησαν ακόμη και με βελόνη παρα-κέντησης, για κυτταρολογική εξέταση ή και μέσω του ελέγχου πτυέλων.

Πρόκειται για κλινικοεργαστηριακή διεργασία που ολοκληρώνεται με τηνιστοπαθολογική έρευνα του ληφθέντος δείγματος ιστού κατά τη βιοψία πουεπισφραγίσει το θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα, επιβεβαιώνοντας ή όχι τηνυποτιθέμενη (πιθανολογούμενη) κλινική διάγνωση.

3Η βιοψία στογναθοστοματικό χώρο

91

Η λειτουργική δραστηριότητα που προσδιορίζεται από τηνέννοια «χειρουργός οδοντίατρος» είναι γνωστό ότι συνέχεταιστενά με την οδοντιατρική στοματική χειρουργική, όταν μάλιστααυτή υπερβαίνει τα όρια της απλής εξαγωγής ενός δοντιού.Συνήθως η υπέρβαση αυτή οδηγεί στη χειρουργική ή διαφατ-νιακή καλούμενη εξαγωγή, που αποτελεί αναγκαστική επέκτα-ση της απλής εξαγωγής (της ενδοφατνιακής, όπως αποκαλείται)όταν ο συμβατικός τρόπος επέμβασης (απλή εκμόχλευση, εκτο-μή με οδοντάγρα) δεν αρκεί για τη διεκπεραίωσή της. Πολύσυχνά, ωστόσο, η τεχνική της διαφατνιακής (χειρουργικής) εξα-γωγής ενδείκνυται να εφαρμοσθεί ευθύς εξαρχής σε περιπτώ-σεις που κρίνεται ότι η επιτυχής εξαίρεση του υποψήφιου δοντι-ού απαιτεί περισσότερο ριζική εγχειρητική.

Χειρουργική (διαφατνιακή) εξαγωγή των δοντιών

4

133

5Οι έγκλειστοι και ημιέγκλειστοι σωφρονιστήρες απασχολούν ιδι-αίτερα τους κλινικούς οδοντιάτρους, αφού αυτοί είναι οι πρώτοιπου εντοπίζουν το πρόβλημα, αλλά και τους γναθοπροσωπικούςχειρουργούς, οι οποίοι καλούνται να αντιμετωπίσουν τις δύσκο-λες περιπτώσεις. Μεγαλύτερη ανησυχία και ενδιαφέρον εκφρά-ζονται για τους κάτω σωφρονιστήρες, οι οποίοι μπορεί να προ-σβάλουν την υγεία ολόκληρου του στοματογναθικού συστήμα-τος, σε αντίθεση με τους άνω, που από νοσολογική άποψη δημι-ουργούν λιγότερα προβλήματα.

Ο έγκλειστος κάτω σωφρονιστήρας

153

Tο πρόβλημα της εξαγωγής του δοντιού που βρίσκεται σε φλεγμονώδες φατνιακό υπόστρω-μα, και μάλιστα οξέως πάσχον, απασχολούσε την κλινική οδοντιατρική πράξη από πολλέςδεκαετίες κατά την εξέλιξη του 20ού αιώνα, με πολύ έντονα αρνητική τη στάση των οδοντιά-τρων πάνω στο θέμα, αν και σποραδικά είχαν παρουσιασθεί από κάποιους τολμηρούς σπάνιεςπεριπτώσεις υπέρ της «εν θερμώ» εξαγωγής (Krogh, 1951, Freitag 1967, Harnish 1961, Rud1970). Οι επιφυλάξεις των κλινικών απέναντι στο πρόβλημα αυτό ήταν σχετικά δικαιολογημέ-νες από το φόβο επέκτασης της λοίμωξης, ιδίως κατά την οξεία φάση έπειτα από επέμβαση,της οδοντοφατνιακής φλεγμονής στα παρακείμενα τραχηλοπροσωπικά διαστήματα ή καιμακρύτερα (εγκέφαλος) και της πιθανής ανάπτυξης οστεομυελίτιδας κυρίως στην κάτωγνάθο, σε μια εποχή που δεν υπήρχε τόσο η θεραπευτική όσο και η προληπτική κάλυψη τωναντιβιοτικών φαρμάκων. Βέβαιο πάντως τυγχάνει ότι στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων ηεπέκταση της οδοντοφατνιακής λοίμωξης στους τραχηλοπροσωπικούς χώρους οφείλεταιστην αποφυγή ή στην παραμέληση της «εν θερμώ» επέμβασης εκ μέρους του οδοντιάτρου,είτε λιγότερο ριζικά με τη σχάση και παροχέτευση της αποστηματοποιημένης περιοχής είτεριζικότερα με εξαγωγή του υπεύθυνου δοντιού.

Ενδεικτικές είναι, ως προς τη ριζική θεραπεία που εφαρμόσθηκε από μας χιλιάδων περιπτώ-σεων ασθενών με οξεία λοίμωξη, οι πολυάριθμες ανακοινώσεις μας αλλά και οι δημοσιεύσειςμας σε διεθνές επίπεδο, όπου διαφαίνεται σαφώς το ευνοϊκό αποτέλεσμα της χειρουργικήςαυτής αγωγής (Martis κ.σ. 1975, Martis κ.σ. 1976, Martis κ.σ. 1978, Μάρτης, Μάρτη 2003).

6Η τραχηλοπροσωπική λοίμωξηκαι η «εν θερμώ εξαγωγή»(το οδοντοφατνιακό απόστημα)

Η ακρορριζεκτομή, επέμβαση σχετικώς μικρής βαρύτητας,που μπορεί να τελεστεί στο οδοντιατρείο με επιτυχία από τονκλινικό οδοντίατρο, αποτελεί, όπως και άλλοτε έχουμε τονίσει,σοβαρό προληπτικό παράγοντα για την ολοκληρωμένη υγείατου οδοντικού φραγμού, αφού είναι πλέον βέβαιο ότι στόχος τηςοδοντιατρικής επιστήμης, εκτός από την αποκατάσταση τουοδοντοφατνιακού (και στοματικού) κυρίως χώρου (προσθετική,ορθοδοντική και γναθοχειρουργική), αποτελεί η προληπτικήδιατήρηση, σε υγιή κατάσταση, του συνόλου των δοντιών και ηαποφυγή με κάθε τρόπο απομάκρυνσής τους από τη στοματικήκοιλότητα.

Ακρορριζεκτομή:μια χειρουργική πράξη ανάγκης

7

181

205

Στοματοκολπική επικοινωνία

Eνα από τα νοσολογικά προβλήματα που ενδιαφέρει σοβαράασθενείς αλλά και οδοντιάτρους είναι οι επιπτώσεις από τις σχέ-σεις του ιγμορείου άντρου με τα παρακείμενα (ρινικές θαλάμες,οφθαλμικός κόγχος, στοματική κοιλότητα) ανατομικά και κυρίωςτα οδοντικά στοιχεία. Οι προβληματισμοί από τις παραπάνω επι-πτώσεις αφορούν σε λοιμώξεις του άντρου αυτού, στην επινέ-μησή του από όγκους (νεοπλάσματα) ή ογκοειδείς βλάβες(κύστεις, πολύποδες) και από την εγκατάσταση κυρίως της στο-ματοκολπικής επικοινωνίας που προκύπτει κατεξοχήν κατά τηνεξαγωγή των οπισθίων άνω δοντιών.

8

231

Mασητηριακή μυαλγία. Δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης (ΚΓΑ)

Αν και δεν αποτελεί καθαρά ενδοστοματικό πρόβλημα, η δυσλειτουργίατης κροταφογναθικής άρθρωσης εμπλέκεται με σοβαρές νοσολογικέςπαρενέργειες που επηρεάζουν τη φυσιολογική δραστηριότητα του στομα-τογναθικού συστήματος. Η οδοντική σύγκλειση και η μασητική λειτουργίαεπηρεάζονται, ενώ η δυσκαταποσία και ο πόνος, μυαλγικός κυρίως,δεσπόζουν κατά τις σκόπιμες κινήσεις της κάτω γνάθου, αλλά και αυτόμα-τα κατά τη διάρκεια του ύπνου ή στις περιόδους ηρεμίας κατά την ημέρα.Στο κείμενο αυτό μελετάται το πρόβλημα και προσφέρονται διαγνωστικέςδιαπιστώσεις και οδηγίες για την αντιμετώπισή του.

9

267

O έλεγχος της νοσολογικής κατάστασης της στοματικής κοιλότηταςαλλά και του περιστοματικού χώρου εμπίπτει αποκλειστικά σχεδόν στηνευθύνη του κλινικού οδοντιάτρου, τόσο σε προδιαγνωστική όσο και σεδιαγνωστική φάση.

Το φάσμα των νοσολογικών προβλημάτων που μπορεί να ενδιαφέρειτον κλινικό οδοντίατρο σχετίζεται φυσικά με το εύρος της μορφωτικήςτου εμβέλειας, της επιστημονικής του κατάρτισης δηλαδή, της εμπειρίαςαλλά και της οξυδέρκειάς του στο να ανακαλύπτει από τυχόντα συμπτώ-ματα ή ενδεικτικά σημεία (κλινικά και λειτουργικά) την παρουσία (προδια-γνωστικά) κάποιας νοσηρής κατάστασης και να εντοπίσει και να διαγνώ-σει (όπου είναι δυνατό) το πρόβλημα.

Ένα από τα πλέον σημαντικά προβλήματα, για τον ασθενή κυρίως,αλλά και τον οδοντίατρο (όσον αφορά το κύρος και την προσωπικότητάτου) αποτελεί ο έλεγχος και η ανάδειξη νεοπλασματικής βλάβης στονστοματικό χώρο και κατεξοχήν της παρουσίας καρκίνου.

Η ευθύνη του οδοντιάτρου στον εντοπισμό και στη διάγνωση του ενδοστοματικού καρκίνου

10

Σοβαρό διαγνωστικό κυρίως αλλά και θεραπευτικό πρόβλημα, όχισπάνια, μπορεί να απαντηθεί κατά την κλινική πράξη τουοδοντιάτρου όταν κάποιος λίθος που αναπτύσσεται στους πόρουςτων μειζόνων σιελογόνων αδένων και δη του Stensen (παρωτίδα) ήτου Wharton (υπογνάθιος αδένας), προκαλεί αποφρακτικάφαινόμενα από την παρεμπόδιση του σιέλου στην έξοδό του προς τηστοματική κοιλότητα.

Χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νοσολογικής αυτής κατάστασης,αποτελεί ο σιελικός κωλικος που εκφράζεται με έντονο πόνο στηνπεριοχη του αδενικού παρεγχύματος από τη συσσώρευση τουσιέλου μέσα στις αδενικές κυψελίδες, δημιουργώντας ταυτόχροναδιόγκωση στην παρωτιδική ή στην υπογνάθια χώρα, εφόσονυπάρχει γευστικό ή οσμητικό ερέθισμα που προκαλεί αύξηση τηςεκκριτικής λειτουργίας.

Περιγράφεται ο τρόπος παρέμβασης του κλινικού οδοντίατρου.

Σιελολιθίαση(Λιθίαση των σιελογόνων αδένων)

11

295