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Editorial 3-4 Cesación tabáquica y promoción de la salud Ana Mendoza Barbero

Originales 5-13 El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

María Luisa Alonso Núñez, Amparo Pérez Benajas, José Calle, Teresa Eyaralar

14-20 Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?Luis García Sevillano, Purificación Mediero Hernández

Proyecto de investigación21-25 Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio ACTUA

Antonio Hernández Rex, Pilar García-Delgado, Ana Ocaña Arenas, Victoria García-Cárdenas, Elena Labrador Barba, Mª Luisa Orera Peña, Fernando Martínez-Martínez

Artículo especial26-39 Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de consensos y guías clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

Manel Mata Cases, Sara Artola, Javier Escalada, Patxi Ezkurra Loyola, Juan Carlos Ferrer García, José Antonio Fornos, Juan Girbés e Itxaso Rica en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

40-43 Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca

Ana Martín Suárez, Francisco G. López, Tomás Codesal, Elena Valles Martín, Raquel Varas Doval, Antonio Muro

44 Listado completo de revisores en 2014ÍN

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ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 6 No 4 2014 

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Cite este artículo como: Mendoza A. Cesación tabáquica y promoción de la salud. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6 (4):3-4.doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.01ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Cesación tabáquica y promoción de la saludAna Mendoza BarberoFarmacéutica comunitaria en Reus (Tarragona). Coordinadora del Grupo de Respiratorio de SEFAC.

El farmacéutico comunitario es un profesional sanitario cercano y accesible a la pobla-ción. Su misión es la contribución en la mejora de la salud de los pacientes y el bienestar de la población debe ser la filosofía principal de la actividad farmacéutica. Para conseguir esto es necesario reforzar aspectos como el asesoramiento en la medicación y la provisión de servicios profesionales, de forma que abarquemos desde la resolución de consultas rela-cionadas con los medicamentos y la salud hasta la educación sanitaria.

Ya en el año 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definía la salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enferme-dad. Esta definición ha ido evolucionando y readaptándose. En 1986 en la Carta de Ottawa se define la promoción de la salud como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. La educación para la salud es el proceso que per-mite a las personas aumentar el control sobre determinantes de salud y así poderla mejorar.

La Federación Internacional Farmacéutica (FIP) ya habla de que los farmacéuticos deben ser reconocidos como profesionales sanitarios a quienes los pacientes pueden consultar sus problemas relacionados con la salud, y aquellos que no se puedan resolver en la farmacia se deriven al médico. Además, los farmacéuticos deben desarrollar y/o utilizar materiales educativos para programas de mantenimiento y promoción de la salud, y prevención de enfermedades dirigidos a un amplio rango de poblaciones de pacientes. Y lo más importante es que la FIP remarca que los farmacéuticos deben participar en actividades de prevención que fomenten la salud pública y prevengan enfermedades, particularmente en áreas como, por ejemplo, la cesación tabáquica (1).

Las farmacias comunitarias pueden desempeñar un papel fundamental en el abordaje del tabaquismo. La prevalencia del tabaquismo en España alcanza al 24 por ciento de la población según la última encuesta del Instituto Nacional de Estadística (INE), y oca-siona altas tasas de morbilidad (respiratoria, vascular, cáncer…) y de mortalidad (más de 55.000 muertes anuales). Además, el hecho de que el tabaquismo sea la principal causa de muerte evitable, convierten este problema de salud pública en un campo de especial interés para un abordaje multidisciplinar en el que el farmacéutico comunitario puede jugar un papel muy relevante por su proximidad a la población y conocimientos.

De cara a favorecer la intervención del farmacéutico comunitario en la cesación tabá-quica podemos apoyarnos en tres premisas: 1) un 70 por ciento de los fumadores dice que le gustaría dejar el tabaco, 2) casi un 66 por ciento de los fumadores que recaen volverían a intentar el abandono en los siguientes 30 días y 3) los fumadores destacan el consejo sani-tario para el abandono del tabaco como motivador para intentar dejar de fumar (2). Todos estos datos nos sugieren que muchos fumadores estarían interesados en dejar de fumar y que los profesionales sanitarios que estamos en contacto con estos pacientes podemos con-tribuir decisivamente a ello.

La intervención del farmacéutico comunitario en la cesación tabáquica puede tener gran importancia en la prevención y control de enfermedades relacionadas con el tabaco como puede ser el cáncer de pulmón, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad cerebrovascular. Pero para optimizar el abordaje es necesaria la formación, la práctica y las guías consensua-das con sociedades médicas que nos avalen y guíen en nuestras intervenciones.

Desde SEFAC se ha impulsado tanto la formación como la práctica a través del pro-grama CESAR, en el que hasta ahora han participado más de 1.000 farmacéuticos comu-nitarios de toda España y 200 están ya registrando casos clínicos (más de 400 registros en la actualidad). Este programa pretende ofrecer a los farmacéuticos una capacitación inte-gral para convertirse en especialistas en cesación tabáquica, siempre en colaboración con otros profesionales. Asimismo, CESAR ha servido para actualizar y reforzar la formación y entrenamiento del farmacéutico comunitario para la implantación y gestión efectiva de ED

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Ana Mendoza

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):3-4. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.01Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):3-4. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.01

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Edito

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un servicio de cesación tabáquica en las farmacias comu-nitarias, capacitando profesionalmente y con la idea de conseguir la implantación de este servicio en las farmacias comunitarias.

Además, y con el fin de facilitar la prestación protoco-lizada de este servicio, se ha presentado recientemente el Documento de intervención en cesación tabáquica en far-macia comunitaria. Este documento es el primero de sus características que cuenta con el apoyo de las sociedades médicas de atención primaria Semergen, semFYC y SEMG, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Especialistas en Ta-baquismo (SEDET), además de haber sido prologada por el presidente del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT). Este documento quiere ser una guía para sentar bases comunes de intervención en la farmacia comunitaria en cuestiones de tabaquismo (3).

El documento aporta información práctica para llevar a cabo el servicio de cesación tabáquica como, por ejemplo, los grupos diana a los que el consumo de tabaco les afecta es-pecialmente bien por empeorar su enfermedad, por interferir en el tratamiento o por agravar efectos adversos (pacientes con patologías respiratorias, cardiovascular, con problemas dermatológicos, pacientes psiquiátricos, etc.). El texto tam-bién repasa aquellas situaciones que pueden facilitar la in-tervención en cesación tabáquica de los farmacéuticos, por ejemplo, en la indicación farmacéutica en síntomas menores respiratorios, en la medida de parámetros biológicos (presión arterial, colesterol, etc.), en consejo nutricional y durante el seguimiento farmacoterapéutico. Del mismo modo, se inclu-ye información sobre las distintas estrategias y herramientas que puede emplear el farmacéutico comunitario al prestar este servicio (la entrevista clínica, test de Fagerström, etc.) e información sobre los tratamientos existentes (tanto farma-cológicos como no farmacológicos) y los criterios de deriva-ción al médico, entre otros muchos aspectos.

A todas estas iniciativas, y con vistas a impulsar aún más este servicio, SEFAC tiene previsto evaluar y cuanti-ficar próximamente el impacto de la intervención farma-céutica en la cesación tabáquica, tanto a nivel sanitario como económico. Hasta el momento, y según los datos

preliminares de las intervenciones realizadas en CESAR, alrededor del 46 por ciento de los pacientes que inician el servicio de cesación tabáquica en una farmacia comunita-ria consiguen dejar de fumar a los seis meses.

Convirtamos pues nuestras farmacias en espacios de salud donde se puedan realizar campañas de sensi-bilización (por ejemplo, para la valoración de la edad pulmonar con el objetivo de motivar a aquellas perso-nas fumadoras que todavía no se hayan planteado de-jar de fumar) y preguntemos siempre a los usuarios de la farmacia sobre el hábito tabáquico. La detección de fumadores aumenta el porcentaje de actuación con el consiguiente aumento de las tasas de cesación gracias al asesoramiento.

La profesión farmacéutica ha evolucionado adquirien-do un mayor protagonismo en el ámbito asistencial. En ello ha tenido que ver mucho la atención farmacéutica. De-mos un paso más e implantemos servicios que aporten va-lor añadido y respondan a las necesidades de la población.

Referencias bibliográficas1. Federación Internacional Farmacéutica [Internet]. Buenas

Prácticas en Farmacia. Directrices FIP/OMS sobre Buenas Prácticas en Farmacia: Estándares para la calidad de los ser-vicios farmacéuticos. 2012. [Consultado 12/11/ 2014]. Dis-ponible en: https://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=334&table_id=

2. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bayley WWC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. De-partament of Health and Human Services. Public Health Servi-ce. May 2008. Traducción al Español: Jiménez Ruiz CA, Jaén Cr (Coordinadores de la traducción). Guía de tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; 2010.

3. Gómez Martínez JC [Coordinador]. Documento de Intervención en Cesación Tabáquica en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria; 2014. ISBN: 978-84-616-9874-5 (http://www.sefac.org/contenido/documento-de-intervenci%C3%B3n-en-cesaci%C3%B3n-ta-b%C3%A1quica-en-la-farmacia-comunitaria)

Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

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RESUMENIntroducción: La dispensación de medicamentos en España es responsabilidad del far-

macéutico. En el caso de los medicamentos no sujetos a prescripción médica (MSP) es el farmacéutico el que asegura su buen uso y puede evitar la aparición de RAM. Uno de los MSP más conocidos es la Aspirina®, 500 mg de ácido acetilsalicílico (AAS). Este estudio pretende analizar las intervenciones farmacéuticas que se llevan a cabo al dispensar MSP con 500 mg de AAS.

Material y métodos: 18 farmacias comunitarias participaron en este estudio observacional prospectivo. Desde junio de 2013 a junio de 2014 se documentaron todas las intervenciones realizadas a los pacientes que demandaron MSP con 500 mg de AAS y que estuvieran en alguna de las situaciones de riesgo para el consumo de estos medicamentos.

Resultados: De las 3.355 demandas de MSP con 500 mg de AAS contabilizadas, los far-macéuticos intervinieron en 182 ocasiones (el 5,4% de las veces). Un 20% de las intervencio-nes estaban relacionadas con el tiempo de duración del tratamiento, un 24% con patologías en las que el uso de AAS está contraindicado, otro 24% con la alteración de pruebas analíticas y un 26% con la interacción con otros medicamentos.

Discusión: El 5,4% de las veces que se demandó un MSP con 500 mg de AAS, la interven-ción del farmacéutico pudo evitar una RAM. Esto hace pensar si es apropiado el plantear que el ASS salga de la farmacia comunitaria. Planteamiento corroborado por el menor número de comunicaciones de RAM relacionadas con AAS de España en relación con el resto de Europa.

The pharmacist as guarantor of patient health in the dispensation of acetylsalicylic acid 500 mg

ABSTRACTIntroduction: Pharmacists hold the responsibility for dispensing of medicines in Spain.

When the medicine is an Over the Counter (OTC) one, the pharmacist ensures its good use and prevents the appearance of an ADR (adverse drug reaction). Aspirin® (500 mg of ASA) is one of the best known OTCs. This study analyses the pharmacist’s interventions when 500mg ASA OTCs are dispensed.

Material and methods: 18 community pharmacies took part in this prospective obser-vational study. All interventions made by the pharmacists when patients, who demanded 500 mg ASA OTCs, where in a risky situation for its use, were documented from June 2013 to June 2014.

Results: Pharmacists had to intervene 182 times out of the 3.355 ones a patient demanded a 500 mg ASA OTC (5.4% of the times). 20% of interventions where related to the length of treatment, 24% to pathologies where ASA was contraindicated, other 24% to lab tests altera-tion and 26% to drug-drug interactions.

Discussion: Pharmacist intervention prevented an ADR for the patient 5.4% of the times a 500 mg ASA OTC was demanded at the pharmacy. This leads us to think carefully about the possibility of taking ASA out of the pharmacy. This fact is supported by the lower number of ADR notifications in Spain compared to other European countries.

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PALABRAS CLAVEaspirina, farmacias comunitarias, intervención farmacéutica, medicamentos sin prescripción, efectos colaterales, reacciones adversas relacionados con medicamentos

KEYWORDScaspirin, communities pharmacies, pharmaceutical intervention, nonprescription drugs, drug-related side effects, adverse drug reactions

Los resultados de la fase piloto fueron presentados en formato póster en el VI Congreso de SEFAC de Málaga, mayo 2014.

Financiación: Ninguna ajena.Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del artículo.Cite este artículo como: Alonso ML, Pérez A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):5-13. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.02Autora para correspondencia: María Luisa Alonso Núñez (lualnu@yahoo.es).ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Recibido: 10/11/2014Aceptado: 30/11/2014 Disponible online: 1-12-2014

ABREVIATURASAAS: ácido acetilsalicílico.AINE: antiinflamatorio no esteroideo. DE: desviación estándar.FEDRA: Farmacovigilancia Española. Datos de Reacciones Adversas.FT: ficha técnica.IF: intervención farmacéutica.ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.MSP: medicamento susceptible de publicidad.RAM: reacción adversa a medicamento.

www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 6 No 4 2014 

El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mgMaría Luisa Alonso Núñez,1 Amparo Pérez Benajas,2 José Calle,3 Teresa Eyaralar,41. Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Astorga (León). 2. Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Vila-Real (Castellón). 3. Farmacéutico comunitario en Toledo. 4. Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria. Carbayin Alto (Asturias)

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Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):5-13 doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.02O

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IntroducciónLa dispensación de medicamentos

en España es responsabilidad del far-macéutico, independientemente del entorno en que se realice (farmacias comunitarias o servicios de farma-cia hospitalarios) (1), entendiéndose como dispensación el servicio pro-fesional del farmacéutico encamina-do a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus reque-rimientos individuales, durante el pe-riodo de tiempo adecuado, con la in-formación para su correcto uso, y de acuerdo con la normativa vigente (2). Cuando a la entrega de medicamen-tos legalmente realizada se le añade una evaluación de su adecuación al paciente en el momento de la dispen-sación, también se le añade una ma-yor responsabilidad del farmacéutico a la actuación. Así se cumple la exi-gencia básica de cualquier servicio de atención farmacéutica, consistente en adquirir una parte de responsabilidad en los resultados de la farmacoterapia de cada individuo (2).

Las condiciones en que se realiza dicha dispensación dependerán de la clasificación de los medicamentos, y

esta clasificación a su vez se establece en función del riesgo que su uso pue-de suponer para el usuario concreto o para la sociedad. Se clasifican en me-dicamentos sujetos a prescripción y medicamentos no sujetos a prescrip-ción (1,3). Estos últimos en la base de datos BOT Plus del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuti-cos constan como medicamentos sus-ceptibles de publicidad bajo el acró-nimo MSP (4).

La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medi-camentos y productos sanitarios indi-ca que la Agencia Española de Medi-camentos y Productos sanitarios podrá calificar como medicamentos no suje-tos a prescripción médica aquéllos que vayan destinados a procesos o condi-ciones que no necesiten un diagnóstico preciso y cuyos datos de evaluación toxicológica, clínica o de su utiliza-ción y vía de administración no exijan prescripción médica, de modo que di-chos medicamentos puedan ser utili-zados para autocuidado de la salud, mediante su dispensación en la oficina de farmacia por un farmacéutico, que informará, aconsejará e instruirá so-bre su correcta utilización (1).

Uno de esos medicamentos cla-sificados como MSP es Aspirina®, y

aunque su uso como analgésico se ha ido desplazando hacia otros antiinfla-matorios como ibuprofeno y parace-tamol, podemos decir que su uso está ligado tradicionalmente a la autome-dicación, conservando su hueco en muchos botiquines domésticos.

El ácido acetilsalicílico (principio activo de Aspirina®), o AAS, para su uso no cardiovascular está sujeto a prescripción médica en cinco presen-taciones comerciales (AAS® 500 mg 20 comprimidos, Dolmen® 10 com-primidos, Dolmen® 20 comprimidos, Dolvirán® 10 supositorios y Dolvi-rán® 20 comprimidos). Sin embargo, la mayor parte de los medicamentos que contienen AAS no requieren de dicha prescripción médica y son con-siderados MSP. Los MSP que contie-nen 500 mg de AAS (cantidad de AAS presente en la Aspirina®) son 23 y se dividen en dos grupos terapéuticos: el N02BA, analgésicos y antipiréti-cos derivados del ácido salicílico; y el grupo R05X, productos combinados para el resfriado (tabla 1).

Teniendo en cuenta que se define reacción adversa a un medicamento (RAM) como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no in-tencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser

Código Nombre Grupo terapéutico

8822584 Acyflox (500/200 mg 20 comprimidos) N02BA

6603697 Aspirina (500 mg 10 comprimidos efervescentes) N02BA

9805739 Aspirina (500 mg 10 comprimidos masticables) N02BA

6545713 Aspirina (500 mg 10 sobres granulado) N02BA

6614983 Aspirina (500 mg 2 comprimidos efervescentes) N02BA

6612200 Aspirina (500 mg 2 sobres granulado) N02BA

7127864 Aspirina (500 mg 20 comprimidos) N02BA

6603703 Aspirina (500 mg 20 comprimidos efervescentes) N02BA

6615232 Aspirina (500 mg 20 sobres granulado) N02BA

7095279 Aspirina Complex (10 sobres) R05X

7830504 Aspirina Gervasi (500 mg 20 comprimidos) N02BA

8329496 Aspirina Plus (500/50 mg 20 comprimidos) N02BA

7241201 Cafiaspirina (500/50 mg 20 comprimidos) N02BA

8764174 Calmante Vitaminado Pérez Giménez (10 Comprimidos) N02BA

8764259 Calmante Vitaminado Pérez Giménez (20 comprimidos) N02BA

6815281 Couldina (20 comprimidos efervescentes ) R05X

6969489 Couldina C (10 comprimidos efervescentes) R05X

7895039 Couldina C (20 comprimidos efervescentes) R05X

6893982 Couldina Instant (10 sobres efervescentes) R05X

6893807 Couldina Instant (20 sobres efervescentes) R05X

9069339 Okaldol (500/250 mg 20 comprimidos dispersables) N02BA

8736799 Okaldol (500/250 mg 4 comprimidos dispersables) N02BA

9967772 Okaldol con cafeina (500/250/30 mg 12 comprimidos masticables) N02BA

Tabla 1 Medicamentos susceptibles de publicidad que

contienen 500 mg de AAS

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Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

humano para la profilaxis, el diagnós-tico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisioló-gicas (incluyendo también todas las consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, in-cluyendo las causadas por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicación) (5), la consideración de MSP no exime de riesgo a estos medicamentos. Por esta razón su venta se regula por ley bajo la responsabilidad del farmacéu-tico y con las garantías que se exigen a las farmacias comunitarias (1).

Según datos de la Agencia Euro-pea del Medicamento, dentro del es-pacio económico europeo se notifican al mes 2.005 casos de RAM graves referidas al uso de AAS (6). Esto sig-nifica que en el espacio económico europeo 67 personas se ven afectadas cada día por posibles RAM graves debidas al uso de AAS, siendo éstas notificadas por los profesionales sa-nitarios que los atienden.

En España se dispensan y/o ven-den al mes una media de 657.972 me-dicamentos no sujetos a prescripción médica que contienen 500 mg de AAS (datos obtenidos desde octubre de 2013 a septiembre de 2014 y proporciona-dos por la empresa Health Marketing Research –HMR–), y según los últimos datos extraídos de la base de datos del sistema de farmacovigilancia español FEDRA, en un periodo de dos años (de 2011 a 2013) se recogieron 328 noti-ficaciones de reacciones adversas rela-cionadas con el AAS distribuyéndose por órganos/sistemas afectados de la siguiente manera: trastornos gastroin-testinales (153 casos), trastornos de la sangre y del sistema linfático (77 ca-sos), trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (49 casos), trastornos respi-ratorios, torácicos y mediastínicos (40 casos), trastornos del sistema nervioso (40 casos), trastornos renales y urina-rios (30 casos), trastornos generales y alteraciones en el lugar de administra-ción (30 casos), trastornos vasculares (30 casos), trastornos músculo-esquelé-ticos (13 casos), lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos (14 casos), y trastornos cardíacos (10 casos) (7).

Cuando un paciente solicita a un farmacéutico un medicamento que no necesita prescripción médica, una vez explorados signos y síntomas y verifi-

cado que la solicitud se adecua a la in-dicación recogida en la ficha técnica, es responsabilidad del farmacéutico asegurarse de que el paciente no pre-senta ninguna situación fisiológica, patológica o medicamentosa que haga que el uso del medicamento solicita-do precise de una vigilancia especial en el tiempo o simplemente necesite una derivación al médico o el uso de otro medicamento. Se trata por tanto de un acto clínico en el que el far-macéutico procesa la información de que dispone, aplica sus conocimientos farmacológicos y toma la decisión de no dispensar o dispensar con la infor-mación que considera adecuada. Este acto profesional, que realizan a dia-rio los farmacéuticos en las farmacias comunitarias, es el que garantiza a la población que su salud está protegi-da (8), además de ser la razón por la que en España la “venta” de medica-mentos está restringida a las farma-cias comunitarias, distinguiéndola de otros países europeos donde la venta de algunos medicamentos no requiere la presencia de un farmacéutico (9).

ObjetivosYa que una intervención farma-

céutica (IF) es una decisión clínica y las decisiones clínicas requieren la presencia de un profesional sanitario los objetivos de este trabajo son:1. Objetivo general: estudiar, desde el

punto de vista sanitario, el impac-to del acto profesional del farma-céutico en la dispensación de AAS en pacientes individuales.

2. Objetivo específico: caracterizar las IF por riesgo de uso en per-sonas que solicitan AAS, solo o asociado, en dosis de 500 mg tras la evaluación por el farmacéutico de dicho riesgo en cada paciente concreto.

Material y métodosSe trata de un estudio observa-

cional prospectivo multicéntrico con un componente de intervención. Para este trabajo se seleccionaron 18 far-macias comunitarias, inscritas volun-tariamente, de las que estaban parti-cipando en el momento del inicio del estudio en el programa Comparándo-nos de la Sociedad Española de Far-macia Familiar y Comunitaria, SEFAC (10), y que se encuentran situadas en diferentes comunidades autónomas y

con diferentes características de ta-maño y tipo de farmacia (el volumen de ventas/dispensaciones de medica-mentos varía desde 3.933 a 50.508 actuaciones al mes). Desde junio de 2013 a junio de 2014 se documen-taron y enviaron a SEFAC cuantas intervenciones se fuesen haciendo a pacientes que habían solicitado al-guno de los medicamentos con AAS que constan en la tabla 1 y en los que podía existir alguna sospecha de situación de riesgo por la administra-ción del mismo, contraindicaciones o precauciones de uso, que denomina-mos “situaciones patológicas”. Para ello se utilizó la hoja de registro que se muestra en la figura 1. Dicha hoja de registro está basada en la ficha técnica de la Aspirina® por cuestio-nes de tratamiento informático y por ser el medicamento más usado. En el estudio se han incluido asociaciones de principios activos así que en estos casos, aunque los datos de indicación no coinciden al 100%, comparten las indicaciones de dolor y fiebre.

Todas las farmacias realizaron una fase previa de pilotaje utilizando la metodología acordada durante 10 días previos al estudio. La segunda fase se realizó tras la puesta en común y aceptación por los participantes de los cambios introducidos y utilizan-do como protocolo el documento fi-nal que se confeccionó ad hoc (http://www.farmaceuticoscomunitarios.org/anexos/FC2014_6-4-AAS-ANEXO.pdf) para unificar la asistencia sani-taria prestada y el registro de datos. En la primera fase del estudio se con-sideró intervención cuando el farma-céutico identificaba una situación de riesgo consignada en la hoja de regis-tro. Además, en la primera fase del es-tudio se detectó un error en la variable contraindicación embarazo (primer trimestre) y que no se había contem-plado registrar edad del usuario, nom-bre del medicamento solicitado o en-tregado, ni el grupo terapéutico. En la segunda fase se siguieron las instruc-ciones según el protocolo aprobado.

La recogida de datos se realizó de forma automática en las farma-cias comunitarias que contaban con el programa informático NIXFARMA (13 farmacias) o BITFARMA (2 farma-cias) y de forma manual en el resto. Los datos cualitativos se expresarán como porcentajes y los cuantitativos como media con su desviación estándar (DE), indicándose el rango de resultados.

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Figura 1 Hoja de registro de datos

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Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

ResultadosDurante el periodo de estudio se

contabilizaron 3.355 demandas de MSP con 500 mg de AAS con una media de 223,6 (DE= 202,6; Mín=37, Máx=626) por farmacia. En 182 oca-siones el farmacéutico tuvo que in-tervenir al identificar en el paciente alguna de las precauciones o contra-indicaciones contempladas en la ficha técnica de la Aspirina® y recogidas en este estudio. En 182 ocasiones (5,4%) el farmacéutico tuvo que intervenir al identificar en el paciente alguna de las precauciones o contraindicaciones contempladas en la ficha técnica de Aspirina® y recogidas en este estudio. La media de intervenciones por far-macia en el periodo de estudio es de 10,1 (DE= 13,7; Mín=1, Máx= 60).

La tabla 2 muestra las distintas situaciones de riesgo que promovie-ron la intervención del farmacéutico y el número absoluto de intervencio-nes que se realizaron en cada caso y en cada farmacia. Se desglosan los datos de mayor relevancia como son la situación fisiológica, un uso pre-vio durante un tiempo superior al que se considera de evolución normal del proceso para automedicación, las pre-cauciones de uso y las interacciones.

En la figura 2 está representada la distribución de las intervenciones según el tipo de problema detectado. Prácticamente todos los problemas de-tectados están relacionados a partes iguales con el tiempo de duración del tratamiento, con patologías en las que está contraindicado el uso de AAS, con alteración de pruebas analíticas y con la interacción con otros medicamentos.

DiscusiónLos resultados de este estudio

nos confirman la importancia de la presencia de un farmacéutico en la dispensación de medicamentos solici-tados para automedicación debido al riesgo que supondría la falta de infor-mación o los errores de interpretación del contenido del prospecto por par-te de la persona que lo va a utilizar. Aunque estos medicamentos se po-drían considerar seguros por no estar sometidos a prescripción médica, el riesgo cero no existe y por otro lado, la autonomía del paciente no exime al farmacéutico de su responsabilidad como garante sanitario de que ese medicamento va a ser utilizado en las condiciones legalmente aceptadas y

que son las recogidas en la ficha téc-nica y en el prospecto (1).

En los resultados se observa que la demanda es de 3.355 MSP con 500 mg de AAS y que la amplitud del intervalo de dicha demanda por far-macia posiblemente esté relacionada con el diferente número de ventas/dispensaciones de las farmacias par-ticipantes (10). Esto podría explicar también las diferencias en el número de intervenciones por farmacia.

En cuanto a patologías contrain-dicadas cabe destacar la hipertensión arterial por su alta aparición en los datos (55% de los casos de patologías) y el asma (16% de los casos de pato-logías) por la gravedad de las RAM que se pueden producir (11,12). En el caso de interacciones farmacológicas las más comunes son las que ocurren con otros medicamentos antiinflama-torios no esteroideos (AINE) (13,14) (41% de los casos de interacciones), seguidas por las producidas con los diuréticos (28% de los casos), de me-nor proporción pero de mayor impor-tancia por la gravedad de las RAM que producen (15,16).

EmbarazoNo se encontró ningún caso de

embarazo en tercer trimestre pero si el farmacéutico hubiera decidido no dispensar AAS en un caso así, el me-dicamento indicado como alternativa terapéutica para dolor y fiebre es el paracetamol (17,18).

Niños menores de 16 añosEl síndrome de REYE es una en-

fermedad inflamatoria cerebral y he-pática que se asoció a la utilización de Aspirina® en niños con varicela y gripe, dando lugar a la retirada del mercado en el año 2003 de Aspiri-na infantil® y a la contraindicación de uso para menores de 16 años de cualquier preparado que contuviese AAS (19). Actualmente su uso es re-sidual, ocupando su lugar ibuprofeno y paracetamol. Sin embargo, en este estudio queda patente el hecho de que todavía hay quien desconoce ese ries-go y el motivo de la contraindicación.

Tiempo de uso previoEl tiempo de evolución de un

proceso se considera como un crite-rio para definir la automedicación y

como consecuencia es una alerta para que el paciente sea derivado a otro nivel de la asistencia sanitaria. En el trabajo se encontraron 37 pacien-tes (20% del total) que solicitaban el medicamento para continuar su trata-miento, bien para el dolor (33 casos) o bien para la fiebre (4 casos), durante un tiempo superior al considerado se-guro y que a priori deberían ser deri-vados para evitar enmascarar un pro-ceso que requiere atención médica.

Interferencias analíticasLa disparidad en los resultados

obtenidos en la variable interferencia con pruebas analíticas nos hace pen-sar en diferencias importantes entre los farmacéuticos participantes a la hora de recoger e interpretar estos datos. Acceder a este tipo de infor-mación es un hecho que limita la ac-tuación del farmacéutico y es motivo constante de reivindicación por parte del colectivo. La interferencia de los medicamentos con pruebas analíticas puede dar lugar a diagnósticos des-acertados, siendo las más relevantes aquellas que pueden indicar altera-ción hepática o daño renal, y las de-terminaciones de las hormonas T3 y T4 que son especialmente importan-tes por la dificultad que entraña el ajuste de dosis de hormonas tiroideas.

Situaciones de enfermedad concomitante e interacciones con otros medicamentos

En la discusión se decidió agrupar interacciones y enfermedades pues-to que el riesgo de las interacciones cobra mayor relevancia dependiendo de las enfermedades del paciente. Por ejemplo, un paciente con anteceden-tes de úlcera tendrá un riesgo incre-mentado si utiliza un corticoide o un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) y para auto-medicación solicita AAS, que otro pa-ciente que no tenga antecedentes de úlcera. De la tabla de resultados (ta-bla 2) no se puede concluir ninguna clasificación de pacientes que presen-ten más de una situación de riesgo.

Se realizan un total de 44 inter-venciones en el apartado de situacio-nes patológicas, que suponen el 24% del total. La dificultad del farmacéuti-co ante la falta de información objeti-va es discernir si se trata de una con-traindicación o de una precaución.

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Farmacias

10667 10697 10283 10963 10411 12310 11288 13119 10579 11405 10810 10231 10447 10673 10686 10780 10786 12219 Total

1 Indic. no autorizada 1 2 1 2 6

A Indicación 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 6

2 Menor 16 años 1 1

3 Embarazo 3º trimestre 0

4 Lactancia 0

5 Más de 3 bebidas día 3 1 4

B Fisiológicas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 5

6 Más de 5 días dolor 2 1 1 9 1 5 1 2 1 4 1 2 3 33

7 Más de 3 días fiebre 1 1 2 4

C Tiempo 2 1 2 9 1 0 5 2 0 0 2 3 0 4 0 1 2 3 37

8 Alergia salicilatos 1 1

9 Úlcera gastroduodenal 1 1 2 1 5

10 Anteced. hemorragia 1 1

11 Asma 1 1 1 1 1 2 7

12 Insuf. renal/hepática 2 1 1 4

13 Hemofilia 0

14 Hemoprotombinemia 0

15 Gota 1 1

16 Menorragia 1 1

17 Hipertension arterial 1 1 1 8 4 1 1 1 1 1 1 3 24

18 Se extrajo muela 0

D Patológicas 2 2 2 11 1 4 5 0 0 1 0 3 1 2 2 0 1 7 44

19 An. transaminasas 1 3 4

20 An. creatinina 2 2

21 An. glucosa 7 1 1 1 10

22 An. bilirrubina 0

23 An. digoxina 0

24 An. triglicéridos 1 6 1 8

25 An. colesterol 1 6 2 1 3 13

26 An. ácido úrico 1 5 6

27 An. T3, T4 0

E Analíticas 0 0 4 29 0 0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 5 43

28 AINES 2 1 1 3 3 2 1 2 1 3 19

29 Corticoides 1 1 1 2 5

30 Diuréticos 5 1 1 1 2 1 1 1 13

31 Inh. serotonina 1 1 2

32 Anticoagulantes 2 1 3

33 Antiagregantes 1 1

34 Trombolíticos 1 1

35 Insulinas 1 1 1 3

36 Ciclosporina 0

37 Vancomicina 0

38 Interferón alfa 0

G Interacciones 2 1 0 10 2 4 3 0 2 0 3 1 1 5 1 2 1 9 47

H Total intervenciones 6 4 8 60 6 9 16 2 2 1 7 12 2 12 3 4 4 24 182

Tabla 2 Número de intervenciones realizadas por farmacia y tipo de problema

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Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

Figura 2 Distribución, en porcentaje, de las intervenciones según el tipo y el subtipo de problema detectado

IndicaciónFisiológicasTiempoPatológicasAnalíticasInteracciones

3% 3%

0%0%20%

11%

0%

0%0%2%

2%

2%

12% 2%

16%

9%89%

0%

9%5%

23%

19%0%

0%

41%

11%

28%

4%

6%

6%0% 0%

0%

2%2%

14%

30%

20%

80%24%24%

26%

Tiempo Patológicas

Analíticas Interacciones

Más de 5 días dolorMás de 3 días fiebre

An. transaminasasAn. creatininaAn. glucosaAn. bilirrubinaAn. digoxinaAn. triglicéridosAn. colesterolAn. ácido úricoAn. T3, T4

AINESCorticoidesDiuréticosInh. SerotoninaAnticoagulantesAntiagregantesTrombilíticosInsulinasCiclosporinaVancomicinaInterferón alfa

Alergia SalicilatosÚlcera gastroduodenalAntecedentes de hemorragiaAsmaInsuficiencia renal/hepáticaHemofiliaHemoprotombinemiaGotaMenorragiaHipertensión arterialSe extrajo muela

Menor 16 añosEmbarazo 3er trimestreLactanciaMás de 3 bebidas día

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Esto que parece poco relevante tiene una gran importancia ya que ante una contraindicación se debe bloquear la dispensación y tomar la decisión clínica de proponer una alternati-va terapéutica más segura o derivar al médico. Por el contrario, en una precaución de uso el acto profesional consiste en evaluar el balance ries-go-beneficio y decidir si dispensar o no. Este problema se presentó en las dispensaciones a los 7 pacientes con asma, a los 5 con úlcera y a los 4 con insuficiencia renal y hepática.

El dato de función renal es cla-ve para el farmacéutico a la hora de decidir qué medicamentos y a qué dosis puede dispensar por si fuera necesario bloquear una dispensación o proponer un ajuste de dosis. Esto adquiere especial relevancia en per-sonas mayores en las que el deterioro renal es un hecho fisiológico, y que además pueden estar utilizando me-dicamentos para la hipertensión arte-rial o para la insuficiencia cardíaca. Además, estas enfermedades son tra-tadas con medicamentos que dañan el riñón o que interaccionan con el AAS incrementando el riesgo de fallo renal, bien por disminuir la elimina-ción del medicamento o bien porque producen daño renal propiamente dicho. Hablamos de la asociación de AINE con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angioten-sina (IECA) y antagonistas de los re-ceptores de angiotensina II (ARA II). El mecanismo de la interacción entre AAS y diuréticos es bien conocido y los datos de manifestación de RAM asociados a su uso conjunto son rele-vantes y abundantes (15,16).

En cuanto a la función hepática, para el farmacéutico es mucho más difícil disponer del dato del grado de insuficiencia, que vendría dado, entre otros, por el test de Child-Pu-gh (20).

El riesgo de hemorragia proba-blemente sea la RAM más frecuente y mejor documentada a través de los casos recogidos en la bibliografía (21-24). En este estudio 5 pacientes refi-rieron tener antecedentes de úlcera y la utilización de medicamentos cuyo uso conjunto incrementa el riesgo de hemorragias, bien por daño directo o bien por afectar a la coagulación, como es el caso de los corticoides (5 casos), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (2 casos), los anticoagulantes (3 casos) o

los trombolíticos (1 caso), además de los 19 que utilizaban otro AINE.

En el estudio se pretendía registrar el nombre del medicamento identifi-cado en la interacción, pero no se dis-pone de este dato probablemente por la dificultad que tienen los pacientes para identificar los medicamentos por nombre comercial. La estrategia para abordar este problema fue hacer una aproximación intentando obtener del paciente la información de para qué usa medicamentos.

Lo que más sorprende de este apartado es el dato de los tres pacien-tes que utilizaban un anticoagulante, ya que suelen estar bien informados del riesgo de la automedicación, es-pecialmente con AINE y en la infor-mación que se les suministra cuando inician el tratamiento, por ejemplo con Sintrom®, se les advierte de lo que pueden tomar o no en caso de dolor y fiebre, así como de advertir en cada momento a los profesionales sanitarios de que utilizan ese medi-camento.

LimitacionesLa selección de farmacias no fue

aleatoria sino que se realizó entre las que voluntariamente se apuntaron de entre las que participaban en un es-tudio paralelo (10). Constituye igual-mente una limitación el no disponer de las características de las farmacias en cuanto al tipo de población atendi-da, ya que las farmacias consideradas de paso, a priori, tienen más deman-das para automedicación que las que atienden a población con fácil acceso al sistema sanitario como puede ser la farmacia rural o de barrio.

Por otra parte, la clase social y el nivel educativo de los pacientes son condiciones a tener en cuenta en los estudios sobre los riesgos y benefi-cios de la automedicación ya que la pobreza y el nivel cultural bajo están directamente relacionados con más enfermedad, más medicamentos y peor pronóstico y, por tanto, podemos asumir que la ausencia de estos datos son una limitación del estudio. Esta circunstancia se tendrá en cuenta en posteriores investigaciones.

Importancia de estos estudios en el panorama farmacéutico actual

En España los datos de notifica-ciones de RAM de los últimos 33 me-

ses en donde interviene el AAS están muy por debajo de la media europea (9/mes en España frente a los 71/mes por país en Europa) (6,7). Una de las razones por las que esto ocurre pue-de ser sin duda el hecho de que en España la situación de comercializa-ción de los medicamentos con AAS es más restrictiva que en otros países europeos, ya que solo se puede obte-ner bajo prescripción médica o bien en una farmacia con supervisión del farmacéutico, mientras que en otros países como Reino Unido se puede comprar en un supermercado (9).

El hecho de que en algo más del 5% de los casos de demanda de un MSP con AAS se haya requerido la intervención del farmacéutico para evitar una RAM, en algunos casos de bastante gravedad, nos hace reflexio-nar sobre si es apropiado el plantear que el AAS salga de la farmacia co-munitaria y se pueda adquirir en otros lugares al permitirse la autome-dicación sin restricciones.

Este es el primero de un grupo de estudios programados por nuestro grupo que tiene como objetivo el es-tudio de la importancia de la dispen-sación por parte del farmacéutico de medicamentos que no precisan pres-cripción médica, principalmente para evitar RAM que pueden llegar a tener un efecto grave en los pacientes si no se detectan a tiempo

AgradecimientosAgradecemos su trabajo a nues-

tros compañeros farmacéuticos de las farmacias comunitarias que han participado haciendo una realidad este estudio.: Luis Salar Ibáñez, Ju-dith Roa, José Luis Jiménez Carrasco, Mª Rosario Hernández Marrero, Isa-bel Vernia Sabater, Mª Pilar Francia, Montserrat Vernia Sabater, Josefina Velert, Andrés Navarro, Vicente J. Baixauli, Pedro del Río Pérez, Garbiñe Olano, Mercedes Bernal Ruiz Mateos, Cristina Márquez Soto, Isabel Benayas Yepes, Cristina Pilar Calvo Francia, María Ángeles Macías Amador, Oliva Pérez Sánchez , José Juan Honrubia y Lourdes Mena. Además queremos agradecer el apoyo en cuestiones in-formáticas a Ángel Villés (Bitfarma), a Marcelino Valera y Rafael Villalba (Pulso) y a Marc Orcau (Intranet de SEFAC). También agradecer a Jorge Vázquez su apoyo al proyecto y a la empresa HMR la cesión de los datos

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Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

de consumo de medicamentos a nivel nacional. Por último dar las gracias a Francisco Martínez Romero al haber iniciado el proyecto y coordinado su puesta en marcha.

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RESUMENIntroducción: El farmacéutico debe reorientar la actividad de la farmacia comunitaria hacia

servicios profesionales farmacéuticos (SPF) que mejoren la salud del paciente. Los objetivos de este trabajo fueron: investigar las características de los usuarios y conocer su opinión sobre nueve SPF.

Material y métodos: Se realizó un estudio observacional transversal en dos farmacias comu-nitarias de Valladolid entre el 1 de diciembre de 2013 y el 20 de febrero de 2014. Se utilizaron cuestionarios online administrados por el farmacéutico a un usuario mayor de 14 años cada día. Se recogieron sus características, su interés en la posible utilización de nueve SPF (pun-tuación de 0-10) y sobre la remuneración de los mismos. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS 19.0.

Resultados: 154 personas (edad media de 45,7±16,4 años) respondieron al cuestionario. Los SPF mejor valorados fueron el Sistema Personalizado de Dosificación (SPD), la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA), la Revisión del Uso de la Medicación (RUM), el servicio de Cribado de Patologías Prevalentes (CPP) y el Seguimiento farmacoterapéutico (SFT). El paciente estaría dispuesto a pagar por los servicios: MAPA, control de los parámetros san-guíneos, soporte nutricional y cesación tabáquica. La farmacia comunitaria debería autofinan-ciarse en la prestación del servicio de educación y promoción de la salud. La Seguridad Social participaría fundamentalmente en la remuneración del CCP, SFT y RUM.

Discusión: La opinión del usuario sobre la implantación y prestación de nueve SPF fue muy positiva y estaría dispuesto a pagar por la mayoría de ellos.

Professional services in community pharmacy: what does the patient think?

ABSTRACTIntroduction: Pharmacist must redirect the activity of the community pharmacy towards phar-

maceutical professional services (PPS) intended to improve the health of the patients. The objectives of this work were investigate the user characteristics and to know its opinion about nine PPS.

Materials and methods: An observational study was carried out in two community phar-macies in Valladolid (December, 1 2013 – February, 20 2014). “On-line” questionnaires were provided by the pharmacist to users older than 14 years. The characteristics of the user, his interest in the possible use of nine PPS (score 0-10) and on the remuneration of the same ones were collected. The statistical analysis was carried out with the SPSS 19.0 program.

Results: In this study 154 persons (average age of 45.7±16.4 years) filled up the question-naire. The better valued PPS were the Personalized System of Dosage (PSD), the Monitoring of the Ambulatory Blood Pressure (MABP), Medicine Use Review (MUR), Screening of Prevalent Diseases (SPD) and the Pharmacotherapy Follow-up (PTF). The patient would be willing to pay for the services: MABP, control of blood parameters, nutritional support and smoking cessa-tion. Community pharmacy should be self-financing in the provision of education and health promotion service. Social security primarily would participate in the remuneration of the SPD, PTF and RUM.

Discussion: The user opinion was very positive and would be willing to pay for most of them.

PALABRAS CLAVEfarmacia comunitaria, servicios profesionales farmacéuticos, opinión del usuario, remuneración, Seguridad Social

KEYWORDScommunity pharmacy, pharmaceutical professional services, user opinion, payment, Health System

Este trabajo resultó ganador de una de las cinco becas que SEFAC convocó para las mejores propuestas de proyectos de investigación procedentes de zonas sin delegación en el VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios. Ha sido presentado en parte en el VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios en formato póster.

Financiación: Ninguna ajena.Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo.Cite este artículo como: García L, Mediero P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?. Farmacéu-ticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):14-20. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.03Autor para correspondencia: Luis García Sevillano (sevillanolg@hotmail.com).ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Recibido: 6/9/2014Aceptado: 22/11/2014 Disponible online: 1-12-2014

ABREVIATURASSPF: servicio profesional farmacéutico.FIP: Federación Internacional de Farmacéuticos.OMS: Organización Mundial de la Salud.SEFAC: Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria.SNS: Sistema Nacional de Salud.RUM: revisión del uso de la medicación.MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.SPD: sistema personalizado de dosificación.CPP: cribado de patologías prevalentes.SFT: seguimiento farmacoterapéutico.

Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?Luis García Sevillano1, Purificación Mediero Hernández2

1. Doctor en Farmacia. Farmacéutico comunitario en Valladolid. 2. Licenciada en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Tudela de Duero (Valladolid)

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www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 6 No 4 2014 

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García Sevillano L, Mediero Hernández P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?

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IntroducciónUn servicio profesional farma-

céutico (SPF) se puede definir como: “acción o conjunto de acciones, lle-vadas a cabo u organizadas por una farmacia comunitaria, ejecutadas por un farmacéutico u otro profesional sa-nitario, utilizando sus conocimientos específicos en salud, personalmente o de forma indirecta, con un paciente, con la población o con otro profesio-nal sanitario, con el objeto de optimi-zar el proceso de la asistencia sani-taria y así mejorar los resultados en salud y el uso de los recursos sanita-rios” (1). Dentro de esta definición no se incluirían aquellos servicios que no son profesionales, es decir, aquellos que no se basan en los “conocimien-tos sanitarios especializados” como, por ejemplo, los servicios de belleza, en-trega de medicamentos en el domicilio del paciente, etc.

Según la Federación Internacional de Farmacéuticos (FIP) y la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) (2), la farmacia comunitaria no solamen-te debe centrarse en la dispensación, sino que también debe evolucionar hacia la prestación de otros SPF con el fin de promocionar/mejorar la sa-lud del paciente (3). Actualmente co-mienzan a implantarse y desarrollarse algunos SPF en España (4-6).

Recientemente la Sociedad Espa-ñola de Farmacia Familiar y Comuni-taria (SEFAC) ha hecho una propuesta sobre SPF en farmacia comunitaria en la que ha establecido un decálogo de los servicios profesionales (7): 1. Los SPF están encaminados a

mejorar la salud del paciente y a optimizar el uso de los recursos sanitarios a través del uso racio-nal de los medicamentos y las ac-tividades de salud pública.

2. Los SPF constituirán el catálogo de servicios en farmacia comuni-taria del que surgirá la cartera de servicios que se oferte al SNS y a otros proveedores de atención sanitaria.

3. Todos los SPF contarán con su propio documento de especifica-ciones.

4. La farmacia comunitaria que preste SPF deberá disponer de los recursos humanos y materiales necesarios para realizar cada uno de ellos.

5. Los SPF serán realizados por far-macéuticos capacitados asistidos, si procede, de otros profesionales

sanitarios capacitados para su realización.

6. SEFAC, directamente o en co-laboración con otras entidades y/o sociedades científicas, for-mará, capacitará y certificará a los farmacéuticos y profesiona-les sanitarios que lo requieran acreditando así su competencia profesional para la prestación de cada SPF. De igual modo, SEFAC podrá colaborar en la certifica-ción de aquellas farmacias comu-nitarias que lo requieran.

7. Los SPF tendrán un sistema retri-butivo acorde con sus objetivos, requerimientos y resultados, in-dependientemente de su pagador y la forma de financiación.

8. Los SPF estarán sometidos a un programa de supervisión externa de la calidad.

9. La prestación de un servicio pue-de realizarse tanto de forma au-tónoma como complementaria a la realización de otros servicios. Una misma actuación profesio-nal puede incluir la prestación de uno o varios servicios de forma aislada o conjunta.

10. En la prestación de los SPF que lo requieran se contará con la co-laboración de otros profesionales sanitarios.

El objetivo de nuestro estudio fue conocer las características del usua-rio/paciente que acude a la farmacia comunitaria y recoger su opinión so-bre nueve SPF que se podrían prestar en las farmacias comunitarias y su posible remuneración.

Material y métodos Se realizó un estudio observacio-

nal desde 1 de diciembre de 2013 a 20 de febrero de 2014 en dos farma-cias comunitarias. Una de las farma-cias está situada en una calle céntrica y bastante transitada de Valladolid capital, realiza el servicio de guardia nocturna todo el año y la otra se sitúa en un barrio periférico de un pueblo de la provincia.

Se utilizaron cuestionarios on-line mediante la herramienta “Goo-gle drive” https://docs.google.com/forms/d/1MtNssecSnWz11-smSrjeSSvgZyUuByyFVWUmlLR-xe4/viewform, administrados por el farmacéu-tico a 1 paciente/usuario cada día en-tre los usuarios mayores de 14 años

que acudían a la farmacia comuni-taria y que dieron el consentimiento verbal. Las variables estudiadas fue-ron las siguientes: • Edad. • Sexo. • Usuario: paciente, cuidador, otro. • Nivel educativo. • Situación especial (embarazo, lac-tancia, insuficiencia hepática/re-nal, alergias, etc.).

• Consumo de alcohol y tabaco. • Enfermedades diagnosticadas por el médico.

• Problemas de salud que le preo-cupan.

• Número de medicamentos usados habitualmente.

• Opinión del usuario sobre los SPF. En primer lugar se eligieron 9 po-sibles SPF (8) que pudiésemos lle-var a cabo de acuerdo con nuestra formación sanitaria especializada y los recursos materiales y de perso-nal de las farmacias que participa-ron en el estudio. Los SPF seleccio-nados fueron: � Revisión del Uso de la Medica-ción (RUM).

� Control y Monitorización Am-bulatoria de la Presión Arterial (MAPA).

� Control de los parámetros san-guíneos.

� Servicio de Cesación Tabáquica. � Sistema Personalizado de Dosifi-cación (SPD).

� Servicio de Cribado de Patolo-gías Prevalentes (CPP).

� Servicio de Soporte Nutricional. � Servicio de Educación y Promo-ción de la Salud.

� Seguimiento Farmacoterapéuti-co (SFT).

Para cada uno de los posibles SPF, previamente se le explicaba en qué con-sistiría dicho servicio y cuáles serían los beneficios esperados para su salud. Pos-teriormente el usuario daba una pun-tuación de 0 a 10 acerca de si estaría interesado en utilizar este servicio en el supuesto de que le fuese necesario. Por ejemplo, en el caso de que no tomase medicamento alguno, el usuario tenía que imaginar el hipotético caso de que los tomara él o algún familiar/conocido. En el caso de que un usuario no hubiese fumado nunca, se le decía también que se imaginase que fuese fumador.

Después se le iba preguntando al usuario sobre la posible remu-neración del servicio al profesional

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sanitario, explicándole que los recur-sos sanitarios son limitados y que to-dos debemos contribuir a racionalizar el gasto sanitario. Entre las posibles opciones que podían elegir figuraban las siguientes: • Que no fuese remunerado por el usuario directamente, es decir, la asumiría el farmacéutico titular en base a la remuneración de otros servicios como el de dispensación.

• Que estuviera incluido en la presta-ción farmacéutica del Sistema Na-cional de Salud (SNS) y que fuera gratuito para el usuario.

• Que lo pagase exclusivamente el paciente.

• Sistema mixto de remuneración entre el paciente y el SNS.

Además se recogieron sugerencias del usuario sobre otros posibles SPF que fueran de su interés.

El tratamiento de los datos y aná-lisis estadístico se efectuó con el pro-grama estadístico SPSS versión 19.0 para Windows. Aquellos valores de p < 0,05 fueron considerados estadís-ticamente significativos. Las varia-bles cuantitativas se presentan con la media y la desviación típica y las cualitativas según su distribución de frecuencias. Mediante el test Chi-cua-drado de Pearson se analizó la aso-ciación de las variables cualitativas. En el caso de que el número de celdas con valores esperados menores de 5 fuese mayor de un 20% se utilizó el test exacto de Fisher o el test Razón de verosimilitud para variables con más de dos categorías. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman según el caso. Se efec-tuó un análisis de regresión logística multivariante con aquellas variables que resulten estadísticamente signifi-cativas en los análisis previos.

ResultadosEn este estudio participaron 166

personas, de las cuales 154 dieron el consentimiento verbal, recibieron in-formación sobre los 9 SPF elegidos y respondieron al cuestionario. Las ca-racterísticas de la muestra se presen-tan en la tabla 1.

Las enfermedades diagnosticadas que presentaba el paciente durante la realización del estudio se muestran en la figura 1. Los problemas de salud que le preocupaban se exponen en la figura 2. Figura 1 Enfermedades del paciente referidas por el usuario que acudió a la farmacia comunitaria

Tabla 1 Caractarísticas de la muestra

Características Frecuencia n (%)

Edad en años (media±DE) (45,7±16,4) • 17-64 129 (83,8) • ≥65 25 (16,2)Sexo • Mujer 75 (48,7) • Hombre 79 (51,3)Usuario • Paciente 87 (56,5) • Cuidador 39 (25,3) • Otro 28 (18,2)Educación • Sin estudios 3 (1,9) • Estudios primarios 24 (15,6) • Estudios secundarios 39 (25,3) • Estudios universitarios 88 (57,1)Situación fisiológica especial • Embarazo 2 (1,3) • Lactancia 2 (1,3) • Insuficiencia hepática/renal 1 (0,6) • Alergias 26 (16,9) • Ninguna 123 (79,9)Consumo habitual de alcohol • Sí 2 (1,3) • No 120 (77,9) • A veces 32 (20,8)Número de cigarrillos/día (media±DE) 7,7±5,1Situación en relación al hábito tabáquico • Fumador 33 (21,4) • No fumador 88 (57,1) • Exfumador 33 (21,4)

26,2%Otras enfermedades

0% 20% 40% 60% 80% 100%10% 30% 50% 70% 90%

En el apartado “Otras enfermedades” se incluyeron: enfermedades del sistema digestivo (5,2%); otrasafecciones del sistema músculo-esquelético (3,9%); cardiovasculares (3,9%); vista (3,2%); sistema respiratorio(2,6%); sistema nervioso (2,6%); sistema reproductor (1,9%); otras enfermedades autoinmunes (1,9%);dermatológicas (1,3%).

Osteoporosis

Asma

EPOC

C ncerá

Artritis reumatoide

Depresión

Obesidad

Diabetes

Afecciones tiroideas

Artrosis

Migraña

Hipercolesterolemia

Hipertensión

2,6%

2,6%

2,6%

3,9%

3,9%

3,9%

3,9%

3,9%

4,5%

5,2%

5,2%

16,9%

17,5%

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García Sevillano L, Mediero Hernández P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?

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El 51,9% (n = 80) de los pacien-tes tomaba habitualmente al menos un medicamento y de estos el 10,4% (n = 16) usaba 4 o más medicamentos. El número medio de medicamentos usados habitualmente por paciente era de 1,5 ± 2,5.

En la figura 3 se presenta la opi-nión del usuario (escala de 0 a 10) en cuanto al interés/posible demanda sobre cada uno de los 9 SPF elegi-dos (puntuación media de estos 9 SPF = 8,5) y en la figura 4 se refleja la opinión del usuario sobre la remu-neración de los SPF. Se realizó el es-tudio de asociación entre las distintas variables del estudio y solamente se observó una asociación estadística-mente significativa (Chi-cuadrado de

Pearson = 0,01) entre el nivel de estu-dios y la remuneración del servicio de educación y promoción de la sa-lud. A medida que aumenta el nivel educativo del usuario hay un mayor porcentaje de pacientes dispuestos a pagar por el servicio de educación y promoción de la salud.

En cuanto a otros servicios pro-fesionales que serían de su interés, 4 usuarios, nos sugirieron que im-plantásemos un servicio de apoyo psicológico.

DiscusiónEste estudio pone de manifiesto

que el usuario de la farmacia valoró muy positivamente que el farmacéu-

tico implante servicios profesionales farmacéuticos con el fin de mejorar la salud del paciente y en más de la mi-tad de los servicios, el usuario estaría dispuesto a pagar por los mismos. La edad media de los usuarios en nuestro estudio (45,7 ± 16,4) fue similar a la de otro estudio en farmacia comunitaria (46,0 ± 14,7 en farmacias indepen-dientes y 46,8 ± 15,5 en cadenas de farmacias) (9). En otro estudio en far-macias comunitarias de Bosnia y Her-zegovina (10), la mayor parte de los usuarios pertenecían al grupo de edad entre 26 y 55 años (44,5%) mientras que en otro realizado en Arabia Sau-dí (11), predominaba el grupo de edad entre 15-45 años (92,8%).

En nuestra investigación partici-paron más los hombres (51,3%) que las mujeres, al igual que en las farma-cias de Arabia Saudí (11). A diferencia de otros estudios como el llevado a cabo en farmacias de Bosnia y Her-zegovina (57,7% sexo femenino) (10) y el realizado en farmacias comuni-tarias de Brasil (66,6% sexo femeni-no) (12). Esto se podría atribuir a que una parte de las encuestas se recogie-ron durante el servicio farmacéutico nocturno y suele ser el varón el que mayoritariamente acude a la farmacia durante este servicio (13).

Los usuarios que participaron en el estudio tenían la mayor parte es-tudios universitarios (57,1%). En otra investigación (10) el porcentaje de usuarios con estudios universitarios fue ligeramente menor (48,9%).

La mayor parte de los usuarios no consumía habitualmente alcohol. El 21,4% de los usuarios eran fumado-res y el mismo porcentaje refirió ser exfumador. Estos resultados son com-parables a los obtenidos en estudios previos en farmacias comunitarias de Valladolid (63,1% no fumadores) (14).

En cuanto a las enfermedades diagnosticadas, las más prevalentes fueron hipertensión e hipercoleste-rolemia, enfermedades muy frecuen-tes en nuestro país. Los problemas de salud que más preocuparon a los usuarios fueron las enfermedades cardiovasculares, del sistema nervio-so, enfermedades osteoarticulares, enfermedades del aparato respirato-rio, o cáncer. Es muy importante co-nocer cuáles son las enfermedades/problemas de salud y la opinión de los pacientes que acuden a la farma-cia comunitaria para desarrollar e im-plementar SPF, que mejoren la salud

Otros

0% 20% 40% 60% 80% 100%10% 30% 50% 70% 90%

Otros: enfermedades del oído (0,65%) y del sistema urinario (0,65%). Enf: enfermedades.

Obesidad

Enf. visión

Enf. dermatológicas

C ncerá

Enf. osteoarticulares

Enf. cardiovasculares

Enf. sistema nervioso

Enf. sistemarespiratorio

1,3%

1,3%

1,9%

3,2%

4,5%

14,9%

17,5%

18,2%

19,5%

Figura 2 Problemas de salud que le preocupaban al paciente

Figura 3 Opinión del usuario sobre si estaría interesado en utilizar 9 servicios profesionales farmacéuticos en caso necesario

Cesación tabáquica

0 4 82 6 10

Educación y promoción de la salud

Soporte nutricional

Control parámetros sanguíneos

Seguimiento farmacoterapéutico

Revisión del uso de la medicación

Sistema personalizado de dosificación

Monitorización y control de la presión arterial

Cribado de patologías prevalentes

7,8

8,1

8,1

8,5

8,7

8,8

8,8

8,8

9,1

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del paciente y que han demostrado beneficios económicos para el siste-ma sanitario (15).

Hay estudios que muestran desco-nocimiento por parte de los usuarios del papel del farmacéutico como pro-veedor responsable de servicios far-macéuticos clínicos tanto en los hos-pitales (16, 17) como en las farmacias comunitarias (18-20). Es por ello que en nuestro estudio, previamente a co-nocer la opinión sobre los SPF elegi-dos, se les proporcionó información asequible sobre cada uno de los ser-vicios profesionales. Es necesario que tanto las administraciones sanitarias como las farmacias comunitarias de-sarrollen campañas divulgativas de los SPF dirigidas a la población (21).

En una revisión de la medida de la satisfacción de los pacientes con los servicios prestados en la farma-cia comunitaria (22), se observó que existen carencias en la investigación en este campo (pocos estudios y con cuestionarios no validados), aunque los pacientes presentaban niveles de satisfacción altos con los servicios de la farmacia en general. Según estos autores sería deseable medir el grado de satisfacción, previa investigación de las necesidades y preferencias del pa-ciente y asociándolas con los servicios ofertados por la farmacia.

En un estudio llevado a cabo en farmacias comunitarias de Malasia (23), los usuarios estaban adecuada-

mente satisfechos con los servicios cognitivos de la farmacia comunita-ria (80,8%).

En nuestro estudio los SPF en su conjunto fueron valorados muy po-sitivamente por los usuarios. El SPF mejor valorado fue el SPD. El SPD no solamente consiste en distribuir co-rrectamente cada uno de los medica-mentos en distintos compartimentos del blíster, con el fin de asegurar la adherencia en pacientes polimedica-dos, sino que previamente debe in-cluir la revisión y estudio de la me-dicación del paciente. Un estudio en farmacias de Arabia Saudí (11) reveló que la actuación del farmacéutico en cuanto a la adherencia terapéutica fue satisfactoria para aproximada-mente un 40% de los usuarios.

Los usuarios también dieron una puntuación muy alta a los servicios de MAPA, RUM y CCP. En estudios llevados a cabo en farmacias co-munitarias inglesas (24), aunque el paciente tenía una opinión positiva acerca del RUM refería también que este servicio no mejoraba mucho su conocimiento acerca de los medica-mentos y desconocía cómo afectaba a su correcto uso.

El SFT y el seguimiento y control de los parámetros biológicos desde la farmacia comunitaria también fueron valorados con altas puntuaciones.

En cuanto a la opinión del pa-ciente sobre la profesionalidad del

farmacéutico, el 44,3% de los pacien-tes de las farmacias comunitarias de Arabia Saudí (11) no lo consideraron como un mero vendedor y el 44,6% declaró que el farmacéutico es indis-pensable y una parte efectiva del sis-tema sanitario.

El servicio de cesación tabáquica obtuvo la puntuación media más baja (7,8 sobre 10). Este resultado podría ser debido a que el tabaquismo no es considerado por algunos usuarios como un problema sanitario y, por otro lado, se desconoce el papel del farmacéutico en la cesación tabáqui-ca. En un metaanálisis reciente (25) se mostró cómo la intervención far-macéutica en cesación tabáquica au-mentó el período de abstinencia de los fumadores con respecto al grupo control.

Para la prestación de los SPF es conveniente que estos sean remune-rados (26-28). Los SPF podrán ser fi-nanciados por los pacientes/usuarios a los que se le presta, por los provee-dores de servicios sanitarios (admi-nistración sanitaria, mutuas sanita-rias, etc.) y por sistemas mixtos en los que el usuario participe con una de-terminada aportación económica (5). Los factores que afectan a la remu-neración de los SPF son numerosos y complejos, entre ellos se incluyen el propio coste del SPF, la cuantifi-cación de los beneficios en salud, la perspectiva de los proveedores de

Figura 4 Opinión de usuario sobre la remuneración de los servicios profesionales farmacéuticos

Cesacióntabáquica

Educacióny promociónde la salud

Presiónarterial

Soportenutricional

Parámetrossanguíneos

Seguimientofarmaco-

terapéutico

100%

Revisióndel uso de lamedicación

Sistemapersonalizadode dosificación

Cribadode patologíasprevalentes

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

16,9%

8,4%

40,9%

33,8%

13%

53,9%

20,1%

13%

6,5%

44,8%

32,5%

16,2%

9,7%

18,2%

35,1%

37%

11%1,3%

53,2%

34,4%

48,7%

2,6%

20,1%

28,6%

18,2%

40,3%

21,4%

20,1%

49,4%

5,8%7,1%

37,7%

18,8%

1,3%

59,7%

20,1%

Mixta (paciente + ASSS) Exclusivamente por la ASSS Exclusivamente por el paciente Asumida por la farmacia

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García Sevillano L, Mediero Hernández P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?

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servicios, la percepción de médicos, farmacéuticos y pacientes (29,30).

El usuario/paciente opinó que el coste del servicio de educación y promoción de la salud debería ser asumido exclusivamente por la far-macia (40,3%). Entre los servicios de retribución exclusiva por el paciente destacaron los servicios de cesación tabáquica (59,7%); MAPA (53,9%); soporte nutricional (48,7%) y servicio de control de los parámetros biológi-cos (44,8%). El SNS debería financiar con exclusividad el servicio de CPP (53,2%); SFT (49,4%); RUM (40,9%) y SPD (35,1%). En una retribución mixta (proveedores de los servicios y paciente) se encuentran los servicios de SFT (37,7%); SPD (37,0%); CPP (34,4%) y RUM (33,8%).

Alguno de los SPF en algunas comunidades autónomas de Espa-ña y también en el extranjero (RUM en Reino Unido) (24) ha obtenido financiación en parte por las admi-nistraciones sanitarias. Otros SPF, como por ejemplo el SPD en Castilla y León, están siendo financiados por el paciente (4).

Como limitaciones del estudio tenemos un tamaño de muestra, re-lativamente pequeña, la selección no aleatorizada y el hecho de tratarse de usuarios que acuden a una farmacia en servicio de urgencias, lo cual puede haber producido un sesgo. Una parte de los usuarios de nuestro estudio, acudía frecuentemente a la farmacia, conoce al farmacéutico entrevistador y podría haber sobrevalorado algu-nos SPF. En el sentido contrario, al haber entrevistado a usuarios que no conocían algunos de los SPF o que no podían considerarse destinatarios de estos (como los no fumadores) pue-den haberse introducido igualmente desviaciones en los resultados.

No se han encontrado estudios en España que valoren la opinión de los usuarios sobre los SPF analizados en este estudio, por lo que la compara-ción se realiza con trabajos realizados en otros países, algunos con modelos de farmacia no coincidentes con el nuestro.

Como conclusiones, a falta de estudios más profundos, podemos apuntar que el usuario de la farmacia valoró muy positivamente el desarro-llo e implantación de nueve SPF con el fin de mejorar su salud y en más de la mitad de los servicios, el usua-rio estaría dispuesto a pagar por ellos.

AgradecimientosA las farmacias comunitarias de

J. A. Navarro Gómez y P. Mediero Hernández y a los usuarios que parti-ciparon en la investigación.

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RESUMENIntroducción y justificación: La afección bucofaríngea, y más concretamente el dolor de

garganta, por su prevalencia y relación con el uso inadecuado de medicamentos tiene una alta importancia en salud, el farmacéutico contribuye a que el usuario alcance una automedicación adecuada a través de los servicios de atención farmacéutica. Sin embargo, se conoce poco en el ámbito de la farmacia comunitaria sobre los usuarios que demandan esta atención, así como las consultas e intervenciones de los farmacéuticos.

Aplicabilidad de los resultados: Conocer las características de la demanda y la práctica farmacéutica en afección bucofaríngea permitirá establecer estrategias sanitarias destinadas a optimizar la asistencia sanitaria.

Objetivos: Caracterizar la práctica farmacéutica en afección bucofaríngea realizada en far-macias comunitarias españolas.

Material y métodos: Estudio observacional descriptivo transversal. En farmacias comuni-tarias voluntarias del territorio español. La población de estudio serán los usuarios que acudan a las farmacias por una afección bucofaríngea. La duración del trabajo de campo será de tres meses. Las variables contempladas en el estudio serán aquellas que caracterizan al usuario, a la consulta realizada, y a la intervención del farmacéutico. Se realizará un análisis estadístico descriptivo de los datos (univariante y multivariante por la técnica de correspondencias múl-tiples). Se garantizará la confidencialidad y el consentimiento informado de los participantes.

Study protocol: demand and pharmaceutical practice in buccopharyngeal disorders in Spain. The ACTUA study

ABSTRACTIntroduction and rationale: Due to their prevalence and association to inadequate medications

use, buccopharyngeal disorders - and specifically sore throat - are an important health concern. In this regard, the pharmacist contributes to ensure adequate patient self-medication through pharma-ceutical care services. However, in the community pharmacy setting, little is known of the users who demand such care and of pharmacist consultations and interventions.

Applicability of the results: Knowing the characteristics of the demands and pharmaceutical practices in buccopharyngeal disorders will allow the definition of healthcare strategies designed to optimize patient care.

Objectives: To characterize pharmaceutical practice in buccopharyngeal disorders in Spanish community pharmacies.

Materials and methods: A cross-sectional, descriptive observational study will be carried out involving the voluntary participation of community pharmacies in Spain. The study population will consist of those users visiting pharmacies due to buccopharyngeal disorders. The field study will last three months. The study variables will comprise the characteristics of the user, the consultation made, and pharmacist intervention. A descriptive statistical study will be made involving uni- and multi-variate analysis based on the multiple correspondence technique. Confidentiality of the participants will be observed, and informed consent will be obtained.

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PALABRAS CLAVEafección bucofaríngea, atención farmacéutica, dispensación, indicación farmacéutica, farmacia comunitaria

KEYWORDSoropharyngeal disease, pharmacy practice, dispensing, counseling, community pharmacy

Financiación: El estudio será financiado por Abbott Laboratories S.A.Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente trabajo.Cite este artículo como: Hernández A, García-Delgado P, Ocaña A, García-Cárdenas V, Labrador E, Orera ML, Martínez-Martínez F. Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio ACTUA. Farmacéuticos Comuni-tarios. 2014 Dec 01; 6(4):21-25. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.04Autor para correspondencia: Pilar García Delgado (pgarciadelgado@yahoo.es).ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Recibido: 10/4/2014Aceptado: 17/7/2014 Disponible online: 1-12-2014

www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 6 No 4 2014 

Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio ACTUAAntonio Hernández Rex1, Pilar García-Delgado2, Ana Ocaña Arenas2, Victoria García-Cárdenas2, Elena Labrador Barba3, Mª Luisa Orera Peña3, Fernando Martínez-Martínez2

1. Farmacéutico comunitario en Murcia. 2. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada. 3. Departamento Médico de Abbott Laboratories S.A.

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Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):21-25. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.04Pr

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IntroducciónLas afecciones bucofaríngeas

engloban todas aquellas dolencias lo-calizadas en la boca, la faringe o la laringe. Se manifiestan generalmente como “dolor de garganta” y se deben, mayoritariamente, a una infección aguda del tracto respiratorio superior que daña a la mucosa respiratoria. La infección puede afectar a cualquier parte de la mucosa de forma aislada (faringitis o amigdalitis), o verse todas las áreas afectadas (simultáneamen-te o en momentos diferentes). Estas afecciones suelen estar asociadas con dolor de cabeza, fiebre, malestar ge-neral, síntomas que aunque frecuen-temente resultan ser incapacitantes para el paciente, y que son conside-rados frecuentemente como síntomas menores (1). Los síntomas de dolor de garganta desaparecen en 3 días sin tratamiento en aproximadamente el 40% de las personas y la fiebre en alrededor del 85% (2). En una sema-na, el 85% de las personas no presen-ta síntomas. Por este motivo el dolor de garganta se considera un síntoma menor susceptible de autocuidados. Sin embargo, en ocasiones puede agra varse originando complicaciones supurativas como la otitis media agu-da, sinusitis aguda, y el absceso pe-riamigdalino y/o complicaciones no supurativas como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda.

La importancia en salud de este problema se deriva de una alta pre-valencia. Un estudio en Australia de-terminó que en un año, aproximada-mente el 10% de la población consulta a los servicios de atención primaria por una infección del tracto respirato-rio superior entre las que predominan, cuando solo se menciona un síntoma, las de dolor de garganta (3). En Esco-cia se ha encontrado que el 31% de los adultos estudiados reportó un severo dolor de garganta en el año anterior, para los cuales el 38% de estas perso-nas visitó a un médico (4).

En España, el dolor de garganta supone 4 millones de consultas al año. La tercera parte de las consultas a atención primaria se deben a pro-cesos infecciosos y más de la mitad de éstas se deben a infecciones de las vías respiratorias altas (5). La Encues-ta Nacional de Salud del año 2006 (6) identificaba a los analgésicos, los medicamentos para el resfriado, gri-pe y fiebre o las asociaciones para síntomas de procesos gripales o ca-

tarrales, como los medicamentos más utilizados para automedicación por los españoles. La prevalencia de au-tomedicación en mayores de 16 años, en España, es de un 12,7% aunque los autores calificaban como “automedi-cación indeseable” o no apropiada a un 2,5% de la muestra (7).

Un ejemplo de la automedica-ción inadecuada corresponde al uso de antibióticos para el dolor de gar-ganta sin que medie prescripción. De hecho, los antibióticos sistémicos son uno de los fármacos más demandado sin receta médica en las farmacias (8). Grigoryan et al (9) determinó la pre-valencia de automedicación con anti-bióticos sistémicos así como la inten-ción de automedicarse en Europa. La razón más común que los pacientes esgrimieron para la automedicación fue la creencia de que el tratamien-to con antibióticos es adecuado para ciertos síntomas menores, como el dolor de garganta (10).

La inadecuada automedicación constituye un problema de salud pú-blica mundial.

El proceso de gestión de síntomas menores supone el uso de tres tipos de recursos en atención primaria: el médico general, el farmacéutico co-munitario y los autocuidados (11).

El profesional farmacéutico es visto por los pacientes como un con-sejero en el cuidado de su salud con un papel complementario al médico, proporcionando información que el médico no da, o resolviendo dudas en cuanto a los medicamentos (12), asumiendo su papel de experto en-

medicamentos (13). Asimismo, se ha expuesto que los pacientes prefieren tratar los síntomas menores o banales en las farmacias (14), escogiendo al médico de atención primaria cuando entienden que el problema de salud que padecen no es apropiado que lo trate un farmacéutico (15).

Por lo tanto, se puede afirmar que el farmacéutico comunitario es frecuen-temente el primer punto de contacto del paciente con el sistema sanitario en el tratamiento de síntomas meno-res. Su accesibilidad y disponibilidad lo convierten en el asesor ideal para este tipo de eventos, donde representan un facilitador ya sea confirmando la elección de la automedicación, selec-cionando una terapia o al actuar como filtro derivando al médico general ante situaciones más graves (16).

JustificaciónLa función del farmacéutico co-

munitario dentro del sistema sanitario ha variado en los últimos años hacia un modelo de práctica profesional enmarcado dentro del concepto de la atención farmacéutica, definida como “la participación activa del farmacéu-tico en la mejora de la calidad de vida del paciente, mediante la dispensa-ción, indicación farmacéutica y segui-miento farmacoterapéutico” (17). En España se han consensuado tres ser-vicios esenciales, englobados dentro de este concepto, relacionados con el modelo actual de ejercicio profesional del farmacéutico y orientados a las necesidades del paciente (17) (tabla 1).

Tabla 1 Servicios profesionales englobados en el marco de la atención farmacéutica en España

Servicio de dispensaciónEs el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garan tizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individu ales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente.

Servicio de indicación farmacéuticaEs el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto.

Seguimiento farmacoterapéuticoEs el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

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Hernández Rex A, García-Delgado P, Ocaña Arenas A, García-Cárdenas V, Labrador Barba E, Orera Peña MªL et al. Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio EDUCA

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Por ello, ante la presencia de una afección bucofaríngea, e independien-temente de la opción elegida por el paciente para manejarla, el farmacéu-tico debe seleccionar cualquiera de es-tos tres servicios asistenciales, contri-buyendo e interviniendo en la cadena asistencial del mismo, bien procedien-do a la entrega de un medicamento o bien asesorando al paciente sobre su situación. A pesar de la elevada preva-lencia de las afecciones bucofaríngeas y su relación con el uso inadecuado de la medicación, en nuestro conoci-miento, no existe ningún estudio que haya analizado la práctica farmacéuti-ca en este tipo de afecciones.

Aplicabilidad de los resultados

Los resultados obtenidos permi-tirán evaluar la demanda y solicitu-des planteadas por los pacientes con afección bucofaríngea en la farmacia comunitaria. Detectando con ello las necesidades asistenciales en esta pa-tología. Del mismo modo, se podrá determinar las intervenciones reali-zadas por los farmacéuticos comuni-tarios en pacientes con afección bu-cofaríngea, contribuyendo a diseñar estrategias de política sanitaria para solventar las posibles deficiencias en-contradas y optimizar la gestión sa-nitaria farmacéutica de este síntoma menor.

ObjetivosObjetivo general • Caracterizar la práctica farmacéu-tica en afección bucofaríngea pres-tada en farmacias comunitarias españolas en cuanto a los usuarios demandantes, las solicitudes efec-tuadas y las intervenciones farma-céuticas recibidas.

Para lo que se establecen los si-guientes objetivos específicos: • Describir las características socio-demográficas de los usuarios con afección bucofaríngea que acuden a las farmacias comunitarias espa-ñolas para su tratamiento.

• Analizar las características de la demanda de los usuarios, el servi-cio (dispensación y/o indicación) y producto solicitado, origen de la solicitud y síntoma consultado.

• Describir las intervenciones de los farmacéuticos participantes en

cuanto a los medicamentos selec-cionados y la derivación a otros profesionales sanitarios.

Material y métodoDiseños del estudio

Estudio observacional descriptivo transversal multicéntrico.

Ámbito de estudioFarmacias comunitarias volunta-

rias del territorio español selecciona-das por la red comercial del laborato-rio Abbott.

Población de estudioUsuarios que acudan a la farma-

cia comunitaria participante por una afección bucofaríngea. Criterios de inclusión • Usuarios que acudan a las farma-cias comunitarias incluidas en el estudio realizando una consulta relacionada con la afección buco-faríngea o demandando algún tra-tamiento para la afección bucofa-ríngea (con o sin receta médica).

Criterios de exclusión • Pacientes con dificultades de co-municación, psicológicas o lin-güísticas.

• Usuarios menores de 18 años. • Pacientes que actualmente estén participando en algún ensayo clí-nico.

• Pacientes con dolor de garganta asociado a enfermedad sistémica o grave.

• Aquellos pacientes que hayan par-ticipado anteriormente en este es-tudio no serán excluidos pero se anotará dicha circunstancia.

Tamaño muestralDebido a los objetivos del estudio,

no es necesario el cálculo del tama-ño muestral. Se realizará un muestreo intencional en el que se incluirán, del total de farmacias comunitarias del territorio español, 1.000 farmacias que acepten voluntariamente partici-par en el estudio en cada una de las cuales se seleccionarán los pacientes con afección bucofaríngea que cum-plan los criterios de inclusión y que acepten participar hasta completar un total de cinco usuarios.

Duración del estudioEl trabajo de campo se realizará

en un plazo de tres meses dado que la incidencia de la afección bucofaríngea está sujeta a la estacionalidad, el perio-do de recogida de la información será en los meses de noviembre a marzo.

VariablesLas variables contempladas en el

estudio se clasifican en: relacionadas con el farmacéutico, relacionadas con la demanda y relacionadas con el usuario.

1. Relacionadas con el farmacéuticoEdad. Entendida como años cum-

plidos por el farmacéutico en el mo-mento de inicio del trabajo de campo. Variable cuantitativa discreta.

Sexo. Sexo del farmacéutico. Va-riable dicotómica cuyas categorías son: hombre/mujer

Años de experiencia profesional en farmacia comunitaria. Entendi-do como años trabajados como far-macéutico en el ámbito de la farma-cia comunitaria. Variable cuantitativa discreta.

Formación continuada acredita-da. Entendida como actualización de los conocimientos en atención far-macéutica en los últimos 5 años con título que lo acredite. Variable cate-górica dicotómica cuyas categorías son: Sí/No.

2. Relacionadas con la demandaServicio de atención farmacéuti-

ca solicitado. Variable categórica: • Dispensación, entendida como la solicitud de un medicamento o producto (por su nombre comer-cial) para la afección bucofarín-gea, ya sea con receta médica o sin ella.

• Indicación farmacéutica, entendi-da como la solicitud por parte del usuario de la selección de un trata-miento por parte del farmacéutico para la afección bucofaríngea.Medicamento y/o producto so-

licitado por el usuario. Entendido como medicamento o producto sani-tario del que el usuario (en su caso) solicita la dispensación. Variable ca-tegórica. Se categorizará por grupos terapéuticos según el Sistema de Cla-sificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC). Se recogerá el código nacional de los medicamentos me-diante ítem abierto.

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Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):21-25. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.04Pr

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Origen de la recomendación. En-tendido como persona de la que parte la recomendación del medicamento o producto del que el usuario solicita la dispensación. Variable categórica: Médico/ Farmacéutico/ Enfermero/ Otros profesionales sanitarios/ Auto-medicación/ Familiares o amigos.

Razón de consulta. Problema de salud por el que el usuario solicita la atención farmacéutica. Se recoge me-diante ítem abierto. Posteriormente se categorizará según la clasificación CIAP-2.

Síntoma bucofaríngeo. Entendi-do como problema de salud banal, por el que el usuario demanda el servicio de indicación farmacéutica. Variable policotómica, categorizado en: Dolor de garganta/ Aftas/ Afonía/ Otros.

Duración del síntoma. Percep-ción del paciente sobre los días de duración del problema de salud en el momento que consulta al farmacéuti-co. Variable continúa.

Intervención farmacéutica. Ac-tuación profesional del farmacéutico ante la demanda del usuario. Varia-ble categórica (múltiple respuesta): Entrega del medicamento solicitado/ Selección de tratamiento farmacoló-gico/ Selección de tratamiento no far-macológico/ Derivación a otro profe-sional sanitario

Medicamento o producto sanita-rio que indica el farmacéutico. En-tendido como medicamento o produc-to sanitario que en su caso seleccionó el farmacéutico para tratar el proble-ma de salud del paciente. Variable categórica. Se categorizó por grupos terapéuticos según el sistema (ATC). Se recogerá el código nacional de los medicamentos seleccionados por los farmacéuticos mediante ítem abierto

Motivo de derivación. Razón por la que el farmacéutico decide derivar al paciente a otro profesional. Varia-ble categórica. Se recogerá mediante ítem abierto. Posteriormente, se esta-blecerán las categorías para el análi-sis de la información.

3. Relacionadas con el usuario de-mandante.

Persona que realiza la consulta. Variable dicotómica: • Paciente. Se entiende como pacien-te aquella persona que consulta por un problema de salud que padece él mismo.

• Cuidador. Se entiende por cuidador aquella persona que se responsabi-

liza y asume el cuidado de un pa-ciente, sea familiar o no.

• Tercera persona. Se entiende como tercera persona aquella que no es ni paciente, ni cuidador.Edad. Años cumplidos por el

usuario en el momento de la consulta en la farmacia. Variable discreta.

Sexo del usuario. Variable dico-tómica. Categorías: Mujer/Hombre.

Nivel de educación. Entendido como estudios finalizados por el usuario. Variable ordinal. Categori-zado en: • Sin estudios. • Estudios primarios (graduado esco-lar, primaria).

• Estudios secundarios (secundaria, formación profesional).

• Estudios universitarios. Número de medicamentos. Enten-

dido como el número de medica mentos que toma el paciente en el mo mento de la consulta. Variable cuantitativa dis-creta.

Profesión. Entendida como profe-sión a la que, en el momento de la en-trevista, se dedica el paciente. Variable categórica (clasificación del Centro de Investigaciones Sociológicas).

Fuentes de informaciónDos formularios diseñados ad hoc

en el que se recogerán las distintas variables del estudio: • Formulario de datos del farmacéu-tico (un cuestionario por farmacéu-tico colaborador).

• Formulario de datos del pacien-te (uno por paciente), datos de la consulta efectuada y de la inter-vención del farmacéutico. Lo cum-plimentará el farmacéutico cola-borador tras su intervención con el paciente.

Interacción farmacéutico-paciente

El farmacéutico colaborador ofre-cerá la participación en el estudio a todos aquellos pacientes que cumplan los criterios de inclusión, y tras una breve explicación del proyecto de in-vestigación le pedirá su colaboración para la participación en el mismo, fir-mando finalmente el consentimiento informado.

Estos pacientes recibirán la aten-ción habitual por parte de los far-macéuticos colaboradores, que cum-plimentarán las variables de estudio

recogidas en los formularios. Una vez finalizado el trabajo de campo los formularios se enviarán al equi-po investigador para su evaluación y codificación.

Análisis estadísticoLa explotación de la base de datos

creada se analizará con el programa estadístico SPSS® 15.0. Se realizará un análisis descriptivo univariante, mostrando la frecuencia de aparición de las distintas variables en la pobla-ción de estudio, así como de las pér-didas producidas durante el trabajo de campo. Para las variables cualita-tivas se obtendrán tablas de frecuen-cias absolutas y relativas, y para las cuantitativas, medidas de tendencia central (media), medidas de disper-sión (desviación estándar) y medidas de posición (cuartiles). Se calcularán estimaciones poblacionales así como sus correspondientes errores de mues-treo para el cálculo de los intervalos de confianza. Por último se realizará un análisis multivariante por la téc-nica de correspondencias múltiples, con el objetivo de analizar la posible asociación entre el perfil del farma-céutico y la intervención realizada.

LimitacionesEste estudio no pretende ser re-

presentativo del número de consul-tas farmacéuticas realizadas por los usuarios de las farmacias comunita-rias españolas, no obstante pretende explorar qué tipo de consultas sobre afección bucofaríngea se realizan, por este motivo las farmacias selecciona-das son voluntarias, priorizando el compromiso de cada farmacéutico en la cumplimentación del estudio

Consideraciones éticasLa investigación está financiada

por Laboratorios Abbott. Sin embar-go, la fuente financiadora no influi-rá en la obtención de los resultados, minimizando el conflicto de intereses.

Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clí-nica del Hospital Clinic de Barcelona.

ConfidencialidadSe garantizará la confidencialidad

de la información utilizada en la in-vestigación como aspecto ético clave.

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Hernández Rex A, García-Delgado P, Ocaña Arenas A, García-Cárdenas V, Labrador Barba E, Orera Peña MªL et al. Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio EDUCA

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Por tanto, el objetivo de la protección de datos es doble: • Garantizar la exclusiva utilización de la información para los objeti-vos de investigación planteados;

• Garantizar los derechos de los par-ticipantes evitando que pudiera vincularse la identificación de la persona con sus datos personales.

ConsentimientoSe respetará la autonomía de la

persona que participa en el estudio y su capacidad de decisión libre e infor-mada, por ello se solicitará el consenti-miento informado. Así, el far macéutico colaborador proporcionará la infor-mación suficiente para garantizar la comprensión, por parte del usuario, de los objetivos del estudio, lo que supo-ne la participación en el mismo y todo lo que la persona requiera. Una vez satisfecha la comprensión por parte de la persona, se solicitará su participa-ción voluntaria, expresada en la firma del formulario.

AgradecimientosA la coordinación técnica del

Grupo SANED. Al patrocinio de Ab-bott Laboratories S.A.

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RESUMENEn España, según datos del estudio Di@bet.es, un 13,8% de la población adulta padece

diabetes y un 14,8% algún tipo de prediabetes (intolerancia a la glucosa, glucemia basal al-terada o ambas). Puesto que la detección precoz de la prediabetes puede facilitar la puesta en marcha de medidas terapéuticas que eviten su progresión a diabetes, consideramos que las estrategias de prevención en las consultas de atención primaria y especializada deberían con-sensuarse. La detección de diabetes y prediabetes mediante un cuestionario específico (test de FINDRISC) y/o la determinación de la glucemia basal en pacientes de riesgo permiten detectar los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad y es necesario considerar cómo debe ser su manejo clínico. La intervención sobre los estilos de vida puede reducir la progresión a diabetes o hacer retroceder un estado prediabético a la normalidad y es una intervención cos-te-efectiva. Algunos fármacos, como la metformina, también se han mostrado eficaces en re-ducir la progresión a diabetes aunque no son superiores a las intervenciones no farmacológi-cas. Finalmente, aunque no hay pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado en términos de morbimortalidad, sí que ha observado una mejora de los factores de riesgo cardiovascular.

El Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes (SED) ha elaborado unas recomendaciones que han sido consensuadas con la Sociedad Espa-ñola de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Endocrinología Pediá-trica (SEEP), la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) y la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (RedGDPS).

Consensus on the detection and management of Prediabetes. Consensus and Clinical Guidelines Working Group of the Spanish Diabetes Society

ABSTRACTIn Spain, according to the Di@bet.es study, 13.8% of the adult population suffers

from diabetes and 14.8% from some form of prediabetes (Impaired Glucose Tolerance, Impaired Fasting Glucose or both). Since early detection of prediabetes can facilitate the implementation of therapeutic measures to prevent its progression to diabetes, we belie-ve that preventive strategies in primary care and specialized clinical settings should be agreed. Screening for diabetes and prediabetes using a specific questionnaire (FINDRISC) and/or the measurement of fasting plasma glucose in high risk patients leads to detecting patients at risk of developing diabetes and it is necessary to consider how they should be managed. The intervention in lifestyle can reduce the progression to diabetes and re-verse a prediabetic state to normal and is a cost-effective intervention. Some drugs, such as metformin, have also been shown effective in reducing the progression to diabetes but are not superior to non-pharmacological interventions. Finally, an improvement in some cardiovascular risk factors has been observed although there is no strong evidence supporting the effectiveness of screening in terms of morbility and mortality.

PALABRAS CLAVEprediabetes, diabetes, detección, prevención, recomendaciones, estilo de vida, metformina

Financiación: Ninguna ajena.Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo.Cite este artículo como: Mata M, Artola S, Escalada J, Ezkurra P, Ferrer JC, Fornos JA, Girbés J, Rica I. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de consensos y guías clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05Autor para correspondencia: Manel Mata Cases (manelmatacases@gmail.com).ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Recibido: 10/11/2014 Aceptado: 19/11/2014Disponible online: 1-12-2014

ABREVIATURASACT-NOW: Actos Now for the prevention of diabetes. ADA: American Diabetes Association.ACSM: American College of Sports Medicine.CANOE: Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus.DM2: diabetes mellitus tipo 2.DREAM: Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication.DPP: Diabetes Prevention Program.DPS: Diabetes Prevention Study.ECA: ensayo clínico aleatorizado.FCmax: frecuencia cardíaca máxima.FRCV: factor de riesgo cardiovascular.GB: glucemia basal.GBA: glucemia basal alterada.IMC: índice de masa corporal.ITG: intolerancia a la glucosa.NAVIGATOR: Long-term Study of Nateglinide+Valsartan to Prevent or Delay Type II Diabetes Mellitus and Cardiovascular Complications. NICE: National Institute for Health and Care Excellence.ORIGIN: Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention.OMS: Organización Mundial de la Salud.REE: ritmo estimado en esfuerzo.RPC: reglas de predicción clínica.RR: ritmo en reposo.STOP-NIDDM: STOP-Noninsulin-Dependent Diabetes Mellitus.TTOG: test de tolerancia oral a la glucose.XENDOS: XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de consensos y guías clínicas de la Sociedad Española de DiabetesManel Mata Cases, Sara Artola, Javier Escalada, Patxi Ezkurra Loyola, Juan Carlos Ferrer García, José Antonio Fornos, Juan Girbés e Itxaso Rica en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

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www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 6 No 4 2014 

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Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

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Introducción: concepto y definición

El término de “prediabetes”, tam-bién llamado “hiperglucemia inter-media” o “disglicemia”, incluye la presencia de una glucemia basal al-terada (GBA), de una intolerancia a la glucosa (ITG) o de ambas condiciones a la vez (GBA+ITG), situaciones todas ellas que implican un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) y de sufrir complicaciones cardiovas-culares (1). La GBA, definida entre los márgenes de 110-125 mg/dl, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de 100-125 mg/dl según la American Diabetes Associa-tion –ADA– (1) es una situación in-termedia entre la glucemia basal (GB) normal y la diabetes. La ITG se de-fine como una glucemia plasmática en sangre venosa entre 140 mg/dl y 199 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa de 75 g (TTOG). Actualmente no existe una denominación de consenso para la prediabetes en función de la hemo-globina glucosilada (HbA1c): la ADA considera como prediabetes un valor de HbA1c entre 5,7% y 6,4%, mien-tras que el NICE (2) propone el inter-valo de 6 a 6,4%.

La prediabetes se asocia a un ma-yor riesgo de desarrollar DM2 pero la progresión es evitable. Más de la mitad de los europeos mantiene una situación de GBA o ITG hasta el fi-nal de su vida (2). El riesgo promedio de desarrollar DM2 aumenta un 0,7% por año en las personas con niveles

normales de glucosa, y entre el 5%-10% por año en las que tienen GBA o ITG. Aquellos con GBA e ITG simultá-neamente presentan el doble de pro-babilidades de desarrollar DM2, que quienes tienen sólo una de las dos si-tuaciones (2). Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a la normalidad. Se ha demostrado que durante un período de 3-5 años, alrededor del 25% de los individuos progresan a DM2, el 25% retorna a un estado normal de tolerancia a la glu-cosa y el 50% permanece en el estado prediabético (3).

En España, según datos del estudio Di@bet.es, un 14,8% de la población adulta estudiada padece algún tipo de prediabetes: GBA (110-125 mg/dl) 3,4%, ITG 9,2% y ambas 2,2%, des-pués de ajustarlas por edad y sexo (4).

El grupo de trabajo ha realizado una revisión narrativa de las guías de práctica clínica y publicaciones rela-cionadas con la detección de predia-betes y su tratamiento para prevenir la diabetes, con los siguientes crite-rios de estrategia de búsqueda biblio-gráfica: Prediabetes (MESH) y texto libre; clinical Query: diagnóstico y reglas de predicción clínica en las ba-ses MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y Cochrane (Willey) de 2008 a marzo 2014.

En la tabla 1 se muestra el re-sumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, De-velopement and Evaluation) (http://

www.gradeworkinggroup.org/). En el anexo 1 se puede ver la clasificación del sistema GRADE.

Detección de prediabetesEstrategias de cribado de diabetes y prediabetes

Existen varias estrategias para el cribado de la diabetes (3) que permiten detectar situaciones de prediabetes: a) El “cribado oportunista”, mediante

la realización de glucemia sobre poblaciones que presentan un ma-yor riesgo de padecer prediabetes o DM2 [por ejemplo, a partir de una edad o de un índice de masa corporal (IMC)]. Esta estrategia permite conocer una situación de prediabetes prevalente, así como una diabetes no diagnosticada.

b) La utilización de “reglas de pre-dicción clínica” para la detección de personas con riesgo de DM2 y prediabetes, a través de registros de bases de datos o historia clínica informatizada (alertas).

c) El uso de “escalas de riesgo o cues-tionarios” para la detección de prediabetes y DM2 como sistemas de detección primaria para identi-ficar subgrupos de la población en los que, en una segunda etapa, la prueba de glucemia puede ser rea-lizada de manera más eficiente.

Efectividad del cribadoHasta ahora, la supuesta eficacia

del cribado se ha basado en modelos

The Consensus and Clinical Guidelines Working Group of the Spanish Diabetes So-ciety has issued some recommendations that have been agreed by the Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC), Sociedad Es-pañola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) and Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (RedGDPS).

KEYWORDSprediabetes, diabetes, screening, prevention, reccomendations, lifestyle, metformin

Componentes del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes F. Álvarez Guisasola, S. Artola Menéndez, J. Escalada San Martín, F. Escobar Jiménez, P. Ezkurra Loyola, J.C. Ferrer García, J.A. Fornos Pérez, J. Girbés Borrás, J. Lafita Tejedor, J.L. Martín Manzano, M. Mata Cases, E. Menéndez Torre, C. Ortega Millán. I. Rica Echevarría.

Promovido por la Sociedad Española de Diabetes (SED) con la colaboración deSociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN, Javier Escalada San Martín). Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP, Itxaso Rica Echevarría). Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC, José Antonio Fornos Pérez). Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC, Fernando Álvarez Guisasola). Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG, Carlos Miranda Fernández-Santos). Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN, Javier Mediavilla Bravo). Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI, Javier Ena Muñoz). Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC, Grupo de atención a la cronicidad. Miguel Ángel Núñez) y la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (RedGDPS, Sara Artola Menéndez). Nota: entre paréntesis los nombres de los profesionales que han revisado el documento.

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matemáticos que estimaban la dis-minución de mortalidad y de com-plicaciones relacionada con la DM2 (5). Sin embargo, la mejor evidencia la proporcionan los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en los que se evalúa el cribado como intervención y las variables de resultado son la disminución de la morbimortalidad atribuida a la condición que se quiere cribar. Recientemente se han publica-do dos estudios de cohortes (6,7) y un ECA (8) que evalúan la eficacia del cribado y en los que no se han mos-trado reducciones significativas en la morbimortalidad. Además, la eviden-cia disponible no permite confirmar ni descartar posibles efectos perjudi-ciales del cribado (9,10).

En nuestro medio la estrategia de cribado habitual (oportunista, con de-terminación de la GB en función de la edad y de otros factores de riesgo) no ha sido evaluada mediante ECA. Un estudio observacional (11) sobre los indicadores de calidad asistencial en las personas con DM2 en atención primaria entre 1996 y 2007, con datos de 335 centros de salud, de los que se eligieron aleatoriamente las historias

de 33.506 pacientes, muestra que el control de los factores de riesgo car-diovascular (FRCV) ha mejorado mu-cho, incluyendo la media de hemoglo-bina glucosilada (HbA1c); así mismo, se ha reducido de forma significativa la prevalencia de complicaciones, so-bre todo microvasculares pero tam-bién macrovasculares. Estos datos, junto con la existencia de interven-ciones efectivas tanto en prediabetes como en DM2, pueden constituir una evidencia indirecta que justifique la necesidad de seguir haciendo el cri-bado oportunístico, especialmente en personas con factores de riesgo.

En conclusión, no hay pruebas só-lidas que apoyen la eficacia del criba-do de DM2 en términos de morbimor-talidad, al menos en poblaciones con bajo riesgo de desarrollar DM2 (8,12), pero no puede descartarse su eficacia en poblaciones de mayor riesgo o con diferentes prevalencias de DM2, por lo que en un reciente documento del National Screening Committee nor-teamericano se recomienda mantener el cribado oportunístico dentro del contexto de la valoración del riesgo cardiovascular (12).

Validez de reglas de predicción clínica (RPC) y test de FINDRISC

Con el fin de mejorar la identi-ficación de individuos con riesgo de padecer diabetes sin necesidad de so-meterlos sistemáticamente a pruebas de laboratorio (TTOG, HbA1c o GB), se han publicado multitud de estudios de validación de RPC. Hemos encon-trado varias revisiones sistemáticas de diferentes RPC y de distintas es-trategias de cribado, algunas de ellas en dos etapas. Resulta imposible ha-cer una valoración comparativa entre ellas y dar un estimador común, por su variabilidad en numerosos aspec-tos (13-15). Todas coinciden en afir-mar que las RPC han de validarse en el contexto en que se vayan a aplicar, pero parece que la balanza se inclina a considerar el test de FINDRISC (ane-xo 2) como el de mejor rendimiento diagnóstico. El cuestionario FIN-DRISC (Finnish Diabetes Risk Score), basado en los resultados en la inci-dencia de DM2 durante el seguimien-to prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 años fue de-sarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes

Tabla 1 Resumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation)

Recomendación Grado/fuerza GRADECalidad

de la evidenciaObservaciones

Se sugiere utilizar como puntos de corte para definir prediabetes: 110 mg/dl como glucemia basal plasmáti-ca y del 6% como HbA1c (según método DCCT/NGSP)

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1) BAJA(2)

(1) Incidencia/prevalencia de retinopa-tía diabética para Hba1c

(2) Incidencia/prevalencia de retinopa-tía diabética para GB

Se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros fac-tores de riesgo cardiovascular

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1) (1) Eficacia morbimortalidad cribado vs no cribado

Se sugiere el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1)MODERADA(2)MODERADA(3)

(1) Eficacia morbimortalidad cribado vs no cribado

(2) Validez de FINDRISC para cribado.(3) Cribado mediante FINDRISC para re-

trasar/disminuir incidencia de DM2

Se recomienda la modificación de estilos de vida (dieta y/o ejercicio) a las personas con prediabetes

A FAVOR/FUERTE /↑↑

MODERADA(1)MODERADA(2)ALTA(3)

(1) Dieta vs nada(2) Ejercicio vs nada(3) Dieta + ejercicio vs varios

Se sugiere no prescribir fármacos de forma rutinaria en las personas con prediabetes

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1) (1) Fármacos vs placebo

Se sugiere utilizar metformina* en personas con pre-diabetes, que han fracasado con dieta y ejercicio y que presentan obesidad grado 2 (IMC ≥ 35 kg/m2) o historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años

A FAVOR/DÉBIL /↑

MODERADA(1) (1) Biguanidas vs placebo* La metformina no tiene indicación en

prediabetes* Los fármacos tienen efectos adver-

sos. La prevención primaria con fár-macos promueve la medicalización.

GB: Glucemia basal.

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en el futuro. Se trata de un test de 8 ítems que puede ser autoadministrado y que permite detectar sujetos de alto riesgo en la población general y en la práctica clínica habitual con el fin de posteriormente identificar DM2 no detectada, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico. Se trata de una alternativa al TTOG que se considera un procedimiento de cribado inva-sivo, costoso y que consume mucho tiempo (1, 12, 15).

En los estudios de validación del FINDRISC realizados en España exis-te cierta controversia acerca de cuál es el mejor punto de corte (16, 17). El punto de corte con mayor sensi-bilidad y especificidad del FINDRISC en el estudio Pizarra fue de 9 puntos, con un valor predictivo positivo de 22,2% y un valor predictivo negati-vo del 95,1% (16). En cambio, en el ensayo clínico DE-PLAN de preven-ción de la diabetes, el punto de corte de riego elevado utilizado fue de 15 (17, 18) que es el recomendado por las guías europeas (3) a propuesta de los autores del test (15) y por tanto el recomendado en este documento. En el estudio DE-PLAN el área bajo la curva ROC determinó el valor igual o superior a 14 como el mejor para detectar diabetes con una sensibi-lidad del 75,9% y una especificidad del 52,3% y para la prediabetes del 65,8% y 56,7%, respectivamente. El valor predictivo negativo para diabe-tes fue del 95,5% y del 78,4% para la prediabetes (17).

Una gran limitación para el uso del FINDRISC es que el paciente no sabe calcular su propio IMC y que la medición del perímetro de cintura no se realiza habitualmente en nuestro medio. En nuestro medio el cribado

de la diabetes se realiza habitualmen-te mediante el la determinación de la GB en el contexto de la detección o seguimiento de otros factores de ries-go cardiovascular.

Recomendaciones de cribadoEl NICE (2) recomienda realizar

el cálculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada 3-5 años en personas a partir de los 40 años, y también entre los 25-39 años, en caso de presencia de FR de DM2 o raza china o negra. El Canadian Task For-ce on Preventive Health Care (5) re-comienda también cribado mediante una RPC validada como el FINDRISC cada 3-5 años, con una frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilización de HbA1c como prueba diagnóstica tras el FINDRISC. En cambio la ADA re-comienda la GB cada cuatro años en pacientes mayores de 45 años y anual en los que tengan alguna glucemia previa alterada o riesgo elevado de diabetes (1, 37).

Tras sopesar las ventajas e in-convenientes de ambas opciones (ta-bla 2), el grupo de trabajo recomienda una periodicidad de cribado de DM2 cada 4 años en personas a partir de 40-45 años y una frecuencia anual en personas con alto riesgo de pade-cer DM2. Hasta que se disponga de los resultados de nuevos estudios que aporten evidencia de mayor calidad, se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascu-lar (figura 1) o bien el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC

cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15 (figura 2), en función de las características de los servicios asistenciales o el lugar en que se realiza el cribado. En el ane-xo 2 se muestra el test de FINDRISC tal como aparece en la página web de la revista Diabetes, de la Sociedad Española de Diabetes (www.revista-diabetes.org/test.asp), lo que permite que la población general pueda acce-der al test tanto a través de diferentes páginas web como de otros servicios, como por ejemplo en las farmacias comunitarias, y si éste es positivo, recomendar al paciente que contacte con los servicios sanitarios.

Diagnóstico y control de la prediabetesMétodos diagnósticos

La hiperglucemia puede evaluarse mediante la glucemia basal (en ayu-nas), la glucemia a las dos horas de un TTOG con 75 g de glucosa y/o mediante determinación de HbA1c. Cada prueba tiene sus ventajas y sus desventajas en términos de conve-niencia, coste y reproducibilidad. La HbA1c fue incluida por la ADA (1) en el 2009 para el diagnóstico de diabetes y prediabetes y ha mostra-do algunas ventajas: no precisa de ayuno previo, tiene una mayor es-tabilidad preanalítica y ausencia de alteraciones día-a-día en periodos de enfermedad o estrés. La HbA1c ade-más, es mejor predictor de eventos cardiovasculares que la glucemia ba-sal (19). Entre las desventajas se en-cuentran su coste, el difícil acceso a la prueba en determinadas áreas del

Tabla 2 Estrategias de cribado de prediabetes y diabetes

Cribado oportunista actual dentro del contexto de cribado de otros factores de riesgo cardiovascular: • Cribado de prediabetes y DM2 cada 4 años, mediante GB, a partir de los 45 años• Cribado de DM2 anual mediante GB en personas de riesgo, definidas por antecedentes familiares de primer grado, hipertensión,

hiperlipemia, obesidad, esteatosis hepática no alcohólica, tratamientos con fármacos hiperglucemiantes (antipsicóticos, corticoides, etc.), diabetes gestacional o patología obstétrica previas, GBA o ITG, hiperandrogenismo funcional ovárico o etnias de riesgo

• Si existe GB 110-125 mg/dl, realizar una HbA1c (o TTOG)• Si son diabéticos: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico

Cribado en dos etapas mediante el test FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años, y entre los 25-39 años si existen factores de riesgo de DM2, y realizando la GB en segundo término

• < 15 puntos: repetir FINDRISC a los 4 años•  ≥ 15 puntos: realizar GB:

a) Si no hay DM2 ni prediabetes: FINDRISC cada año y si es ≥ 15 realizar GBb) Si hay prediabetes: HbA1c (o TTOG) y control anual con GB y HbA1cc) Si existe diabetes: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico

GB: glucemia basal (mg/dl). GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.

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Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05A

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Cribado oportunista

A) Edad 45 años� B) Riesgo de diabetes

GB plasma1

Repetir GB cada4 años (A)

o anualmente (B)

<6,5%

Prediabetes1

> 125

�65%

Diabetes2

110-125

HbA1c

TTOG

2H<140

GBA

2H<140

GBA

140-199

ITG Diabetes

�200

• Antecedentes familiares de primer grado

• HTA

• Dislipemia

• Esteatosis hepática no-alcohólica

• Tratamientos hiperglucemiantes

• Diabetes gestacional/macrosomias

• Glucemia basal alterada o intolerancia ala glucosa previas

• Obesidad (IMC>30)

• Etnias de riesgo

• Hiperandrogenismo funcional ovárico(S. Ovario poliquístico)

<110

GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test detolerancia oral a la glucosa (mg/dl).* Riesgo de diabetes: antecedente de hiperglucemia previa o factores de riesgo elevado para desarrollar

diabetes (ver ).tabla 21. Repetir cada cuatro años si edad 45 años y GB<110 mg/dl y cada año si prediabetes o riesgo de diabetes.2. Confirmar en dos ocasiones.3. Repetir GB y HBA1c cada año si prediabetes.4. Confirmar en dos ocasiones.

Figura 1 Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes (I)

Figura 2 Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes (I)i

Edad > 40 años o riesgo de diabetes

Test FINDRISC

GB plasma1

RepetirFINDRISC

cada 4 años

<6,5%

Prediabetes1

> 125

�6,5%

Diabetes2

110-125

HbA1c

TTOG

2H<140

GBA

2H<140

GBA

140-199

ITG Diabetes

�200

<110

<15 �15

RepetirFINDRISCcada año

GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test detolerancia oral a la glucosa (mg/dl).* Riesgo de diabetes: antecedente de hiperglucemia previa o factores de riesgo elevado para desarrollar diabetes(ver ).tabla 2

1. Repetir GB cada año si prediabetes o FINDRISC 15 puntos.�2. Considerar el TTOG especialmente en pacientes que han sufrido recientemente un evento coronario agudo.3. Repetir GB y HbA1c cada año si prediabetes.4. Confirmar en dos ocasiones.

mundo y la correlación inadecuada con la glucemia media en algunos individuos que presentan alteracio-nes en la vida media eritrocitaria o más discutido, en algunas etnias. Al-gunos autores recomiendan la reali-zación del TTOG en sujetos con GBA porque un tercio de dichos individuos serán diagnosticados de diabetes (18, 20) y porque la glucemia posprandial determinada por TTOG se ha correla-cionado también con la enfermedad cardiovascular (21). Sin embargo su coste elevado, el tiempo consumido por profesionales y pacientes y su gran variabilidad, la han relegado en la práctica clínica habitual y ha sido desplazada por la GB y la HbA1c (1,12). Finalmente, debemos señalar que la GBA, la ITG y la HbA1c iden-tifican poblaciones diferentes (18, 20, 21). También en pacientes tras un evento coronario agudo el TTOG permite detectar un mayor número de pacientes con diabetes que la GB o la HbA1c (22), por lo que cuando los valores de GB y HbA1c no son con-cluyentes o normales sería recomen-dable realizar el TTOG en este grupo de pacientes (23).

Los criterios diagnósticos de dia-betes y prediabetes se muestran en la

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Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

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tabla 3. A pesar de que la ADA re-comienda valores de HbA1c 5,7% y GB 100 mg/dl (1) para el diagnóstico de prediabetes, el grupo de trabajo ha optado por los valores de GB de 110 mg/dl (criterio de la OMS 2006) (24) y de HbA1c del 6% (límite supe-rior de la normalidad según el mé-todo DCCT/NGSP) tal como propone el NICE (2). La OMS en su informe de 2011 no ha aceptado un valor de diagnóstico de HbA1c para la predia-betes por no haber suficientes evi-dencias para recomendar uno u otro punto de corte (25). Al igual que la OMS en su informe de 2006 (24) un grupo de trabajo de la EASD (26), también recomendó mantener el va-lor de 110 mg/dl como límite superior de la normalidad.

Evaluación de otros factores de riesgo

Los mismos FR asociados a la dia-betes están asociados a la prediabetes, la obesidad (especialmente visceral o abdominal), la dislipemia con trigli-céridos elevados y/o colesterol-HDL reducido y la hipertensión arterial. Debemos controlar: • Peso: debe determinarse en cada visita y calcular el IMC. También se recomienda medir el perímetro de la cintura, pues la obesidad cen-tral es un predictor de riesgo car-diovascular elevado y de riesgo de diabetes. En general se considera un valor de riesgo elevado 102 cm en los varones y 88 cm en las muje-res, excepto en personas de origen asiático que se reduce a 90 y 80 cm, respectivamente (criterios de obesidad central del ATP-III, 2005). En nuestro país estos criterios han sido asumidos por la Estrategia

NAOS (Estrategia para la Nutri-ción, Actividad Física y Prevención de la Obesidad, http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/estrategia/que_es/), que establece dos niveles de riesgo: � Riesgo aumentado: Hombres: > 95 cm y Mujeres: > 82 cm.

� Riesgo muy aumentado: Hombres: > 102 cm y Mujeres: > 88 cm.

Además de la intervención dieté-tica individualizada, en pacientes con un IMC>35 kg/m2 debe considerarse la posibilidad de la cirugía bariátri-ca. La prescripción de fármacos an-tiobesidad como orlistat, puede ser una ayuda para algunos pacientes, aunque su eficacia es limitada a largo plazo. • Presión arterial (PA): Las reco-mendaciones no difieren de las de los pacientes con diabetes, con un objetivo de PA < 140/90 mm Hg según el JNC 8 (26), aunque las sociedades europeas de cardiolo-gía y diabetes mantienen el corte en 140/85 (23) y la ADA en 140/80 mmHg (27).

• Dislipemia: Se recomienda un per-fil lipídico anual. Las sociedades científicas proponen la utilización del colesterol-LDL como objetivo principal para el tratamiento de la dislipemia, quedando el coleste-rol-noHDL como objetivo secun-dario y el límite dependerá de si se trata de prevención primaria o secundaria, sin que haya ninguna indicación específica para los pa-cientes con prediabetes, por lo que hemos asumido los criterios aplica-dos a los pacientes con DM2. Así, la ADA (1) y las sociedades euro-peas de cardiología y diabetes (23)

proponen para la DM2 un objetivo general de colesterol-LDL<100 mg/dl y, opcionalmente, <70 mg/dl en pacientes con enfermedad cardio-vascular o bien una reducción del LDL del 30-40% (ADA) (27) o in-cluso superior al 50% (23) respecto del valor inicial si no se consigue el objetivo mencionado con el tra-tamiento con estatinas. Aunque las estatinas se han asociado a un au-mento del riesgo de diabetes en po-blación no diabética, los beneficios del tratamiento superan con creces este inconveniente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado (23,27).

• Tabaquismo: debe registrarse en la historia clínica de todos los pacien-tes y ofrecer al paciente un progra-ma activo para dejar de fumar.

• Riesgo cardiovascular: se reco-mienda realizar el cálculo de ries-go de enfermedad cardiovascular a los 10 años. En nuestro medio se utilizan las escalas de Framin-gham, Regicor (Framingham cali-brada en la provincia de Girona) y SCORE calibrada para España. Estas últimas son las recomenda-das por la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA) y la Sociedad Europea de Hipertensión, mientras que las Regicor son las utilizadas por la historia informa-tizada en Cataluña y otras comu-nidades autónomas.

• Hábitos nutricionales: debe incluir la ingesta calórica total diaria y la frecuencia de consumo de los dis-tintos grupos de alimentos (28).

• Actividad física: debe recogerse el nivel de actividad física en todos los individuos con prediabetes, uti-lizando cuestionarios sencillos o mediante podómetros.

Tabla 3 Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes

Diabetes tipo 2• HbA1c ≥ 6,5• Glucemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl• Glucemia a las 2 horas del TTOG ≥ 200 mg/dl

Dos determinaciones en días distintos con cualquiera de los 3 criterios anteriores permiten establecer el diagnóstico • Glucemia en plasma venoso al azar ≥ 200 mg/dl con síntomas típicos

Prediabetes • HbA1c 6-6,4% * • Glucemia basal en ayunas 110- 125 mg/dl**• Glucemia a las 2 horas del TTOG 140 a 199 mg/dl

TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.** La ADA recomienda un valor de 5,7% para el diagnóstico de prediabetes, mientras que el NICE y el grupo de trabajo de la SED recomienda el 6% (límite superior de la

normalidad para valores de HbA1c normalizados DCCT-NGSP).** La ADA recomienda un valor de 100 mg/dl como límite superior de la normalidad.

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Tratamiento de la prediabetes

El objetivo general es intentar re-vertir la condición de prediabetes y evitar que evolucione a diabetes. Los objetivos específicos son: • Conseguir una reducción de un 5-10% de peso.

• Que el sujeto realice una activi-dad física de moderada intensidad (30 min/día), al menos 5 días a la semana.

• Tener una glucemia basal <110 mg/dl.

Medidas no farmacológicasLa pérdida de peso y el ejercicio

mejoran la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en sujetos diabéticos y no diabéticos (29-31). Va-rios estudios prospectivos importantes (32-42) y revisiones sistemáticas (43-45) concluyen que la conversión de ITG a DM2 puede retrasarse o evitarse mediante un régimen de tratamiento basado en la dieta y el ejercicio (32-42), obteniéndose reducciones del riesgo de diabetes que van desde el 28% en el “Indian Study” (40) hasta el 67% en el “Japanese study” (39). En la tabla 4 se detallan los resultados de ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de la modificación de los estilos de vida en personas con pre-diabetes.

La pérdida de peso es el factor determinante en la prevención de la

diabetes (30), aunque en el estudio PREDIMED (42) se concluye que la dieta mediterránea reduce la apari-ción de DM2 hasta un 40%, sin ne-cesidad de reducción de peso (efecto cualitativo de la dieta).

Un metanálisis publicado re-cientemente (45) incluyó un total de 22 estudios con desenlaces evaluados al menos tras 12 meses de una inter-vención clasificada como prevención primaria no farmacológica y dio como resultado una pérdida de 2,71 kg de peso (IC95% -4,22 a 1,19) en el gru-po de intervención respecto al grupo control. Traducido en términos de prevención, según los resultados del estudio DPP (46), cada Kg de peso re-ducido se traslada a una reducción de un 16% en la incidencia de diabetes.

Una descripción pormenorizada de las intervenciones realizadas y las publicaciones resultantes está dispo-nible en las páginas web oficiales de los estudios DPP http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/ y PREDIMED http://www.predimed.es/.

En cuanto a los costes económicos, las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) se han mostrado clínicamente efectivas y coste-efecti-vas en frenar la progresión a diabetes, tal como se determinó en la evaluación económica del Health Technology As-sessment (HTA) Programme británico (43). Más recientemente se ha publi-cado el análisis de coste-efectividad

del estudio DE-PLAN-CAT_PREDICE en Cataluña que también lo corrobora (41). En este estudio, con una reduc-ción de la incidencia de diabetes del 36,5% la intervención intensiva fue coste-efectiva, siendo el incremento del coste por participante frente a la intervención estándar de 106€ en la in-tervención individual y de solo 10€ en la intervención grupal (41). Finalmen-te, la intervención intensiva compor-tó un sobrecoste de 3.243€ por año de vida ganado ajustado por calidad (41).

En relación a la reducción de com-plicaciones crónicas de la diabetes, en el estudio Da Qing, en población chi-na, la intervención dietética durante 6 años en pacientes con ITG, y seguidos durante 20 años una vez finalizado el ensayo clínico, supuso una reducción del 47% de la retinopatía diabética (47), del 29% en la mortalidad cardio-vascular y del 41% en la mortalidad por todas las causas (48). Se trata del primer estudio que ha reportado bene-ficios en términos de eventos mayo-res y, aunque al tratarse de población china sus resultados pueden ser difíci-les de extrapolar a otras poblaciones, refuerzan la necesidad de promover los cambios de estilo de vida en los pacientes con prediabetes.

Modificación de los estilos de vidaLos bajos índices de cumplimien-

to terapéutico impulsan a plantear

Tabla 4 Ensayos clínicos aleatorizados sobre modificación de estilos de vida en pacientes con prediabetes. (Tomado de Umpierrez GE y Pasquel FJ) ( 31)

Estudios Tipo de intervenciónNúmero

de participantes

Duración media de la intervención

(años)

Reducción de riesgo

(%)

Seguimiento posterior (años)

Reducción de riesgo durante

el seguimiento (%)

Malmö, Suecia (32) MEVControl

18179

6 37 – –

Da-Qing, China (33,34) DietaEjercicioDieta y ejercicio

130141126

6 314642

20 43

DPS, Finlandia (35,36) MEVControl

265257

3,2 58 7 43

DPP, USA (37,38) MEVMetforminaPlacebo

1.0791.0731.082

2,8 5831

10 34

Japanese Lifestyle Intervention Trial, Japón (39)

MEVControl

102356

4 67,4 – –

IDPP, India (40) MEVMetforminaMEV y Metformina

133133129

2,5 28,526,428,2

– –

DE-PLAN, España (41) MEVControl

333219

4 36,5 – –

MEV: Modificación del estilo de vida basada en dieta y ejercicio; DPS: Diabetes Prevention Study; DPP: Diabetes Prevention Program; IDPP-1: Indian Diabetes Prevention Program; DE-PLAN: Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, Physical Activity and nutritional intervention.

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abordajes distintos, en los que se in-tenta transferir gradualmente la res-ponsabilidad del cuidado de la diabe-tes a la persona afectada. Este proceso recibe el nombre de empoderamiento (empowerment) y básicamente con-siste en darle la información y las habilidades necesarias al sujeto afec-to para que se convierta en su propio gestor, involucrándole plenamente en el proceso terapéutico.

La educación terapéutica con-tinuada y sistemática (49,50) tiene por objetivo formar a los pacientes mediante programas educativos ade-cuados en la autogestión, en la adap-tación del tratamiento a su propia enfermedad y a permitirle realizar su vida cotidiana. Así mismo, contribu-ye a reducir los costes de la atención sanitaria de larga duración para los pacientes y la sociedad.

Reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidad

Para perder peso son necesarias dietas con restricción calórica, ya sean bajas en hidratos de carbono, bajas en grasas con restricción de hidratos de carbono o la dieta me-diterránea (1, 29, 42). Esta última es más equilibrada, aporta ácidos grasos omega-3 y fibra y tiene numerosos beneficios metabólicos (29).

La pérdida de peso efectiva y du-radera es aquella que se produce len-tamente y de forma progresiva. Es la que permite disminuir el porcentaje de grasa corporal, manteniendo la masa muscular y debe adaptarse al tipo de vida del individuo. Tras la consecu-

ción del peso adecuado es necesario su mantenimiento mediante un adecuado equilibrio ingesta/ejercicio, que cons-tituye con toda seguridad la mayor dificultad. Es fundamental conseguir cambios en la conducta alimentaria y en la práctica de ejercicio y reforzarlos periódicamente (49).

AlimentaciónLa recomendación general es rea-

lizar una alimentación equilibrada y cardiosaludable que aporte todos los nutrientes y la energía necesaria para evitar carencias. La dieta mediterrá-nea es un buen modelo a seguir. La principal característica de la alimen-tación en el paciente con prediabetes es el control de la cantidad de hidra-tos de carbono de absorción rápida (azúcar, dulces, zumos, etc.) y la limi-tación de las grasas saturadas (carnes rojas, embutidos, bollería, etc.). Se debe estimular el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales inte-grales y lácteos desnatados. El aceite de oliva, preferiblemente virgen ex-tra, debería ser la principal fuente de grasa por su calidad nutricional, pero también son recomendables los frutos secos o las aceitunas.

Ejercicio físicoSe debe hacer una prescripción

individualizada de ejercicio estable-ciendo las características generales del ejercicio aeróbico:

a) Nivel de intensidad: debe es-tar entre el 60-75% de lo que se de-nomina el nivel de reserva cardíaca.

Para calcular este nivel el Colegio Americano de Medicina del Deporte (American College of Sports Medici-ne) (51) recomienda utilizar la fórmu-la de Karvonen. Esta fórmula tiene en cuenta el ritmo cardiaco en reposo, lo que permite ajustar la intensidad conforme mejora la forma física de la persona.

Así para un ejercicio a una inten-sidad del 60% sería: REE = RR + 0,6 (FCmax - RR). Siendo: REE: ritmo es-timado en esfuerzo; FCmax: frecuen-cia cardiaca máxima (220-edad); RR: ritmo en reposo.

Otra forma más simple pero me-nos exacta para calcular la intensidad del ejercicio es usar el “Talking test”. En este caso se trata de hacer ejercicio con una intensidad suficiente como para que la persona tenga dificultad para mantener una conversación.

b) Frecuencia y progresión: el ejercicio debe realizarse de forma continuada.

c) Duración: se recomienda un mínimo de 30 minutos al día de ejer-cicio aeróbico moderado, realizado al menos 5 días a la semana (27, 52), o bien 90 minutos a la semana de ejer-cicio de alta intensidad (52). También puede realizarse una combinación de ejercicio aeróbico y ejercicio de resis-tencia.

Tratamiento farmacológicoEn la tabla 5 se detallan los resul-

tados de estudios en los que se eva-lúa la eficacia de medicamentos en el tratamiento de la prediabetes (53-59). Actualmente en Europa, ningún

Tabla 5 Ensayos clínicos aleatorizados con fármacos en pacientes con prediabetes

Estudios N& IMC medio

FármacoDuración (años)

Incidencia acumulada DM2 (%)*

RR (%)

NNT

DPP US (2002) (37) 1.073 ITG 34 Metformina 850 mg dos veces/día 2,8 29 vs 22 -31 14

DREAM (2006) (53) 2.365 ITG y/o GBA 31 Rosiglitazona 8 mg/día 3 26 vs 11,6 -60 7

ACT-NOW (2011) (54) 303 ITG 34,5 Pioglitazona 15 a 45mg/día 2,4 16,7 vs 5 -72 8

CANOE (2010) (55) 103 ITG 31,3 Rosiglitazona 2mg+ Metformina 500 mg, dos veces/día

3,9 39,4 vs 13,6 -66 4

STOP-NIDDM (2002) (56) 714 ITG 31 Acarbosa 50 a 100 mg tres veces/día 3,3 41 vs 32 -25 11

ORIGIN (2012) (57) 6.264 ITG o GBA 29,8# Glargina 6,2 31 vs 25 -28 ND

NAVIGATOR (2010) (58) 4.645 ITG 30,5 Nateglinida 60mg, tres veces/día 5 34 vs 36 7 ND

XENDOS (2004) (59) 3.50 ITG 37,3 Orlistat 120mg tres veces/día 4 28,8 vs 18,8 -45 10

& Número de pacientes tratados con el fármaco correspondiente; * Placebo vs Intervención. # IMC medio de la población tratada con glargina (incluye pacientes ya diagnosticados de diabetes). GBA: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa. ND: no definido. NNT: número necesario para tratar.

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fármaco incluye en su ficha técnica la indicación de prevención de la diabe-tes, a pesar de que en las recomenda-ciones de la ADA se justifica el uso de metformina en pacientes con predia-betes de riesgo muy elevado: obesi-dad grave (IMC ≥ 35 kg/m2), historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años (27). Para otros fármacos, la ADA considera que hasta la fecha no hay argumentos suficientes para recomendar su uso en pacientes con prediabetes debido a sus costes, sus efectos secundarios o su efecto no persistente (27).

En el metanálisis de Phung et al (60) se analiza la eficacia de los an-tidiabéticos orales para revertir la hiperglucemia a normoglucemia. In-cluye 13 estudios con 11.600 pacien-tes y muestra que el uso de fárma-cos antidiabéticos multiplica por dos la probabilidad de que los pacientes con prediabetes regresen a la norma-lidad en comparación con el placebo/control. En concreto las glitazonas y los inhibidores de alfa-glucosida-sas aumentaron individualmente en 2 veces dicha probabilidad, mientras que biguanidas y sulfonilureas no al-canzan la significación estadística en la regresión a normoglucemia, pero se observó un efecto favorable sobre la glucemia para cada uno de estos antidiabéticos. Sin embargo, se debe ser cauto al comparar o extrapolar los resultados de estos ensayos clínicos, ya que muchas de las intervenciones se han hecho en pacientes con into-lerancia a la glucosa y no se pueden aplicar estrictamente a otros tipos de pacientes con prediabetes definidos por la GB o la HbA1c. Finalmente se debe recordar que estaríamos tra-tando una entidad asintomática con fármacos que pueden producir efectos adversos graves (glitazonas) o moles-tos (acarbosa y meformina) y que, como se ha dicho previamente, nin-guno de ellos está autorizado en esta indicación en Europa.

La prediabetes en el niño y adolescente

En la década de los 90 se observó un incremento notable del diagnósti-co de DM2 entre niños y adolescentes obesos en población americana, hasta el punto de etiquetar esta situación de epidemia (61). Diversos estudios posteriores pusieron de manifiesto que la DM2 constituía entre un 20 y 30% de los nuevos diagnósticos de diabetes entre niños en edad escolar y adolescentes americanos. Los fac-tores de riesgo que se relacionaron con esta enfermedad fueron: la pre-sencia de una obesidad exógena, la edad puberal, una raza no caucásica, la existencia de antecedentes familia-res de DM2 y la aparición de datos clínicos de insulinoresistencia (acan-tosis nigricans o síndrome de ovario poliquístico).

La ADA (62) en el año 2000 es-tableció unas indicaciones para hacer una detección precoz de DM2 en po-blación infanto-juvenil asintomática. Proponía descartarla mediante una determinación basal de glucosa o un test de tolerancia oral de glucosa (TTOG), practicado cada dos años en aquellos niños y adolescentes obesos que asociara, además, dos de los fac-tores de riesgo anteriormente citados.

Los datos del estudio epidemioló-gico americano STOPP-TD2 (63) fue-ron realmente alarmantes. Mostraron que en el año 2006 el 50% de los ni-ños en edad escolar padecía sobrepe-so u obesidad. Al realizar un TTOG, un 41% de los niños y adolescentes estaba en situación de prediabetes, hecho que tenía una mayor prevalen-cia a mayor proporción de obesidad y entre minorías raciales.

En la última década numerosos autores han estudiado la presencia de una DM2 mediante TTOG en ni-ños y adolescentes europeos, obesos, de raza caucásica sin que asociaran otros factores de riesgo añadido. El

resultado global de estos trabajos muestra una muy baja prevalencia de alteraciones del metabolismo hi-drocarbonado en este grupo de pa-cientes que se sitúa globalmente en torno al 10% y, en general, se trata de una intolerancia hidrocarbonada o elevación de la glucemia basal, sien-do el diagnóstico de DM2 anecdótico (64,65). Aguayo y cols (66) en 2013 mostraron que en un grupo de 150 niños y adolescentes obesos de raza caucásica sólo un 3% tenía predia-betes y ninguno DM2. Sí es un he-cho reseñable y común en muchos de estos trabajos demostrar la presencia de una insulinoresistencia entre estos pacientes y su asociación a factores de riesgo cardiovascular, hipertensión y dislipemia entre otros (65,66).

Existen pocos datos en relación con el desarrollo de DM2 en pacien-tes pediátricos obesos con prediabe-tes. Weiss R. y cols en 2003 mostra-ron que la cuarta parte de pacientes obesos con intolerancia a los hidratos de carbono en dos años desarrollaba una DM2 (67), progresión similar a la objetivada en la población adulta. Los factores de riesgo asociados al desa-rrollo de diabetes fueron de nuevo la raza no caucásica, el mayor IMC ba-sal y el aumento de peso en el tiempo de estudio, a pesar del tratamiento instaurado.

La ADA en el 2014 ha estableci-do las recomendaciones actuales para descartar una DM2 con un grado de recomendación E (basado en la opi-nión de expertos), en la población me-nor de 19 años (27). Propone iniciar la detección a partir de los 10 años de edad o en el inicio de la pubertad, me-diante la determinación de una HbA1C (glucemia basal o TTOG como alterna-tivas en situaciones concretas de he-moglobinopatías o fibrosis quística) y repetir la determinación cada 3 años, si se cumplen los supuestos planteados en la tabla 6. Para la estimación del sobrepeso u obesidad se recomienda

Tabla 6 Cribado de prediabetes y diabetes en niños y adolescentes menores de 19 años

Pacientes con obesidad o sobrepeso (IMC > Percentil 85 para edad y sexo, Peso/Talla > Percentil 85 o Peso > 120% del ideal para su talla)* que asocien dos o más de los siguientes factores de riesgo:

• Historia familiar de DM2 en familiares de 1er o 2º grado.• Componente racial de riesgo: Indios Americanos, Afroamericana, Latina, Americanos Asiáticos y población de las Islas del Pacífico • Existencia de signos derivados ó relacionados con una insulinoresistencia: acantosis nigricans, hipertensión, dislipemia, ovario

poliquístico o antecedente de haber nacido pequeño para la edad gestacional • Historia materna de diabetes o de diabetes gestacional en el embarazo del paciente

* Utilizar las tablas de peso y talla en población infantil española (68); IMC: índice de masa corporal.

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utilizar las tablas de peso y talla en población infantil española (68).

Dentro del planteamiento tera-péutico en pacientes en edad pediá-trica, obesos, con resistencia insulíni-ca, prediabetes o DM2, el tratamiento inicial se basa en modificar los hábi-tos de vida para reducir la obesidad a través de incentivar una alimentación más saludable, con un contenido ca-lórico adecuado para cada edad y un incremento de la práctica de ejerci-cio físico (62). Este tipo de recomen-daciones generales son similares a las descritas en el apartado 4 de este documento. No existen datos conclu-yentes en relación con la idoneidad de una terapia dietética concreta en población pediátrica. Es importante señalar algunos aspectos específicos para niños y adolescentes: • Las modificaciones de vida se han de realizar en el conjunto del nú-cleo familiar.

• Un niño no debe recibir una ali-mentación con un contenido ca-lórico inferior al adecuado para su edad, salvo en situaciones excep-cionales y bajo un control médico estrecho.

• Durante la edad pediátrica, y dado que los niños están en crecimiento, mantener el peso corporal en mu-chas ocasiones significa disminuir el grado de obesidad y, por lo tanto mejorar.

• Como objetivo a medio plazo se pretende que el IMC de los pacien-tes se sitúe por debajo del rango de sobrepeso (IMC < Percentil 85).

• El ejercicio físico en los niños ha de ser incorporado a su vida habi-tual y cuando se programe, elegir uno que le resulte atractivo y, a ser posible lo pueda realizar en grupo.

• Han de plantearse metas alcanza-bles a medio plazo y de forma con-sensuada, especialmente con los adolescentes.

La metformina es el único anti-diabético oral aprobado para pacien-tes con DM2 de edad superior a 10 años. Sin embargo, no existen datos que hayan valorado la eficacia de di-cha droga en la prevención del desa-rrollo de DM2 en pacientes pediátri-cos obesos con prediabetes y no está autorizada con esta indicación.

Para finalizar, Imperatore G y cols (69) estiman que la prevalencia de DM2 en población americana de edad inferior a 20 años se cuadripli-

cará en el año 2050 respecto a 2010 (22.820 casos en 2010 y 84.136 en 2050), según las cifras existentes y la evolución de la obesidad exógena en su población. La estimación más opti-mista augura un incremento notable de personas jóvenes afectas de DM2 y, por lo tanto, su prevención ha de seguir siendo una prioridad de salud pública. Para ello se han de establecer estrategias eficaces de prevención de la obesidad infantil y de intervención primaria en niños y adolescentes obe-sos con riesgo de desarrollar una DM2.

ConclusionesLa prediabetes afecta a un por-

centaje elevado de la población y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar DM2. Sin embargo, es posible retroceder de un estado pre-diabético a los valores normales de glucosa en sangre.

El cribado oportunista en grupos de riesgo o bien en dos etapas, me-diante el test FINDRISC, aunque no ha demostrado beneficios en térmi-nos de morbimortalidad, puede con-tribuir a detectar casos de prediabetes y a prevenir la DM2 y probablemen-te sus complicaciones crónicas. La detección y tratamiento precoz con cambios en los estilos de vida pue-de prevenir la aparición de DM2 y es una intervención coste-efectiva. En situaciones de riesgo muy elevado (IMC ≥ 35 kg/m2 y edad < 60 años) podría ser útil el tratamiento farma-cológico coadyuvante con metfor-mina, aunque ningún fármaco tiene aprobada esta indicación.

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DIRECCIÓN

A FAVORLos efectos deseados de una intervención frente a otra intervención superan los efectos indeseados.

EN CONTRA Los efectos indeseados de una intervención frente a otra intervención superan los efectos deseados.

FUERZA

FUERTE Disponemos de una confianza alta respecto a un balance favorable de los defectos deseables frente a los indeseables de una intervención frente a otra.

DÉBILExisten dudas sobre el balance entre los efectos deseables y los indeseables de una intervención frente a otra.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

ALTAConfianza alta en que la estimación del efecto disponible en la literatura científica se encuentra muy cercana al efecto real.

MODERADAEs probable que la estimación del efecto se encuentre cercana al efecto real, aunque podrían existir diferencias sustanciales.

BAJA La estimación del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real.

MUY BAJAEs muy probable que la estimación del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real.

Anexo 1. Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation) de evaluación de las evidencias y recomendaciones (http://www.gradeworkinggroup.org/)

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Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

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Seleccione una opción de cada una de las preguntas y pulse el botón “Calcular riesgo” para calcular la suma de los puntos. Se le indicará el resultado según la escala de riesgo.

1. Edad Menos de 45 años Entre 45-54 años Entre 55-64 años Más de 64 años 2. Índice de masa corporal (IMC) Menos de 25 kg/m2 Entre 25-30 kg/m2 Más de 30 kg/m2 3. Perímetro de la cintura medido a la altura del ombligoVARONES Menos de 90 cm Entre 90-102 cm Más de 102 cm

MUJERES Menos de 80 cm Entre 80-88 cm Más de 88 cm

4. ¿Normalmente practica usted 30 minutos cada día de actividad física en el trabajo y/o en su tiempo libre (incluida la actividad diaria normal)? SÍ NO

5. ¿Con cuánta frecuencia come usted vegetales o frutas? Todos los días No todos los días

6. ¿Ha tomado usted medicación para la hipertensión con regularidad? NO SÍ

7. ¿Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre, por ejemplo, en un examen médico, durante una enfermedad, durante el embarazo? NO SÍ

8. ¿A algún miembro de su familia le han diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2)? NO SÍ: Abuelos, tíos o primos-hermanos (pero no: padres, hermanos o hijos) SÍ: Padres, hermanos o hijo

Escala de riesgo total

puntos

Si tiene entre 50 y 69 años y su puntuación en este test es MAYOR DE 14Usted debe ponerse en contacto con el centro de salud que le corresponda para que le hagan una valoración médica de su riesgo de diabetes, y le den información más detallada sobre cómo evitarla o retrasarla. Igualmente corregir enfermedad y otras expresiones según el riesgo.

Anexo 2. Test de FINDRISC(Tomado de la página web de revista Diabetes de la Sociedad Española de Diabetes. Disponible en: www.revistadiabetes.org/test.asp)

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RESUMENObjetivos: Formar un grupo de trabajo, de estudiantes, farmacéuticos y profesores, que lidere

actividades formativas y proyectos de investigación en atención farmacéutica desde un aula de la Facultad de Farmacia.

Material y métodos: Fases del proyecto: Organización del espacio físico y obtención de recur-sos, formación del equipo, identidad y medios de difusión de las actividades, diseño de las líneas de trabajo.

Resultados y discusión: Se ha constituido el equipo responsable: decano de la Facultad, vicedeca-no responsable de Proyección Farmacéutica, profesor de Atención farmacéutica, titulares de farmacia comunitaria, representante del CGCOF y estudiante de posgrado. Con recursos aportados por la Fa-cultad se ha acondicionado un aula con espacio para impartir talleres a 24 personas, mesas de trabajo y 12 ordenadores. Se ha diseñado un logo y una página en la web de la Facultad. Se ha catalogado una biblioteca, y organizado un sistema de préstamo, con material bibliográfico y software donado por el CGCOF. Se han definido tres líneas de trabajo: impartir talleres de formación en competencias y habilidades asistenciales, impulsar la realización de trabajos Fin de Grado y coordinar un grupo de investigación profesionales-universidad. En conclusión, se ha creado AUSAF, un Aula de Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca, que pretende la colaboración entre profesionales far-macéuticos y universidad para iniciar proyectos de investigación y adecuar la formación de nuestros graduados a la evolución actual de la profesión, hacia una farmacia asistencial centrada en el pacien-te. También pretende servir de apoyo a la formación continua de los profesionales.

Creation of a Pharmaceutical Care Training Class in the University of Salamanca

ABSTRACTObjectives: Constitute a working group of students, pharmacists and teachers, to lead training

activities and research projects in pharmaceutical care from a classroom of the Faculty of Pharmacy.Material and methods: Project steps: Physical space organization and resourcing, Team building,

Spreading activities, Working lines designed.Results and discussion: Responsible team: Dean of Faculty, Associate Dean responsible for Phar-

maceutical Projection, teacher of Pharmaceutical Care, Community Pharmacist, CGCOF representa-tive and graduate student. Lounge with space for 24 people and 12 computers has been fitted with funds provided by Faculty. A library loan system with bibliographical materials and software donated by CGCOF has been cataloged and organized. It has been defined 3 working lines: workshops provide care skills training, to promote The Final Project of Grade on Pharmaceutical Care and coordinate a research group Professionals-University. In summary, it has been created AUSAF, a classroom of Pharmaceutical Care at the University of Salamanca. AUSAF intends collaboration between phar-macists and University to start research projects and adequate training of our graduates to current developments in the profession, to pharmacy patient-centered care. It also aims to support the con-tinuing education of pharmacists.

PALABRAS CLAVEatención farmacéutica, formación,grado en Farmacia, Universidad

KEYWORDSpharmaceutical care, education, pharmacy degree, universtity

Este trabajo ha sido presentado como comunicación al VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (Málaga, mayo de 2014), obtenien-do el premio a la mejor comunicación en su categoría.

Financiación: Ninguna ajena.Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo.Cite este artículo como: Martín A, López FG, Codesal T, Valles E, Varas R, Muro A. Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéu-tica en la Universidad de Salamanca. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):40-43. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.06Autora para correspondencia: Ana Martín Suárez (amasu@usal.es).ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Recibido: 12/8/2014Aceptado: 20-9-2014 Disponible online: 1-12-2014

ABREVIATURASAUSAF: Aula de Atención Farmacéutica de la Universidad de Salamanca. CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.Foro AF-FC: Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria.

Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de SalamancaAna Martín Suárez1, Francisco G. López2, Tomás Codesal3, Elena Valles Martín4, Raquel Varas Doval5, Antonio Muro6

1. Doctora en Farmacia. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Universidad de Salamanca. 2. Doctor en Farmacia. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Universidad de Salamanca. 3. Licenciado en Farmacia. Farmacéutico Comunitario en Zamora, Profesor Asociado de Prácticas Tuteladas Universidad de Salamanca. 4. Graduada en Farmacia. Departamento de Química Farmacéutica. Universidad de Salamanca. 5. Licenciada en Farmacia. Farmacéutica Técnica del Departamento de Servicios Asistenciales. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 6. Doctor en Medicina. Departamento. de Biología Animal, Ecología, Parasitología, Edafología y Química Agrícola. Universidad de Salamanca.

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www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 6 No 4 2014 

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Martín Suárez A, López FG, Codesal T, Valles Martín E, Varas Doval R, Muro A. Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca

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IntroducciónLos grados adaptados al Espacio

Europeo de Educación Superior deben conseguir que sus estudiantes adquie-ran las competencias específicas que les capaciten para desempeñar los perfiles profesionales a los que les da acceso la titulación. Los graduados en Farmacia son profesionales sanitarios que ejercerán mayoritariamente en el ámbito asistencial. La farmacia comunitaria está sufriendo en estos momentos un proceso de cambio orientado a la oferta de servicios pro-fesionales farmacéuticos centrados en el paciente (1,2). A pesar de ello, la formación actual del farmacéuti-co se sigue basando en unos amplios conocimientos científicos, con una mínima orientación profesional y sin fomentar la labor asistencial.

El objetivo de este trabajo es po-ner en marcha un aula donde profe-sores y profesionales implicados en la atención farmacéutica desarrollen proyectos que ayuden a poner en contacto a los estudiantes del Gra-do en Farmacia con la realidad del ejercicio profesional farmacéutico, favoreciendo el desarrollo de com-petencias y habilidades asistenciales necesarias para el ejercicio de los ser-vicios de atención farmacéutica. Asi-mismo, se plantea que el Aula sirva de apoyo a la formación continua de los profesionales farmacéuticos y a la coordinación de proyectos de investi-gación llevados a cabo en farmacias comunitarias.

Este proyecto no se enmarca en el contexto de ninguna asignatura con-creta queriendo implicar a profesores de diferentes áreas e incluso a otros profesionales que integran los equi-pos multidisciplinares de salud.

Material y métodosLa puesta en marcha de un aula

con objetivos docentes y de investiga-ción en la que participen estudiantes, profesores y profesionales, conlleva una importante dificultad de organi-zación. El proyecto se ha estructurado en 4 fases de distinta índole: • Organizar el espacio físico del aula y obtención de recursos.

• Formar el equipo responsable. • Dotar al aula de identidad y medios de difusión de las actividades.

• Diseñar las líneas de trabajo y po-ner en marcha las primeras activi-dades.

Las dos primeras etapas se han impulsado desde el decanato de la Facultad, que ha iniciado los prime-ros contactos para la formación del equipo y cedido un aula en el edificio de la Facultad de Farmacia.

Una vez reunido el equipo res-ponsable del aula, se ha planeado la estrategia para alcanzar los objetivos planteados.

ResultadosOrganización del espacio físico del aula y obtención de recursos

Con recursos aportados por la Fa-cultad se ha acondicionado un aula con espacio para impartir talleres a 24 personas, mesas de trabajo y 12 ordenadores. Se ha dotado al aula del material bibliográfico y software su-ficiente para poder documentar y re-gistrar las actividades realizadas. Es-tos recursos han sido donados por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). Se ha ca-talogado la biblioteca y organizado un sistema de préstamo.

Para iniciar a los estudiantes en la prestación de servicios asistencia-les el aula dispone de una farmacia en el mundo virtual SecondLife® (3). Dicha farmacia se utiliza en la do-cencia de varias asignaturas del Gra-do de Farmacia desde los 5 últimos cursos con excelentes resultados (4). En ella es posible simular situacio-nes que se dan habitualmente en el ejercicio profesional farmacéutico, en un escenario 3D que permite una mayor inmersión que un aula. Los estudiantes deben resolver la situa-ción planteada aplicando los cono-cimientos adquiridos, lo que permite desarrollar habilidades de comunica-ción con el paciente. En el siguiente enlace se pueden ver algunos ejem-plos de prácticas realizadas con estu-diantes de grado y posgrado en este mundo virtual: http://www.youtube.com/watch?v=n521i2Pewqo.

Formación del equipo responsableProbablemente la fase más impor-

tante del proyecto ha sido constituir un equipo capaz de liderar activi-dades formativas y proyectos de in-vestigación en servicios de atención farmacéutica. Para ello, además de profesores y estudiantes, era necesa-rio implicar a profesionales que ejer-zan en este campo.

El equipo ha quedado constituido por el decano Facultad, el vicedecano de Proyección Farmacéutica, la pro-fesora de Atención farmacéutica, una técnica del Área de Servicios Asisten-ciales del CGCOF, dos farmacéuticos comunitarios y una alumna de pos-grado.

Dotación de identidad al aula y medios de difusión de las actividades

Para dar a conocer el aula y que las actividades ofertadas tengan una adecuada difusión, se ha desarrollado una página en la web de la Facultad de Farmacia (figura 1) que se puede visitar en el siguiente enlace: http://campus.usal.es/~farmacia//AUSAF. Para dotar de identidad al Aula, se necesitaba un nombre y un logo. El nombre finalmente elegido ha sido Aula de Atención Farmacéutica de la Universidad de Salamanca (AUSAF). En la figura 1 también se puede ver el logo diseñado para representar a AUSAF. Se ha intentado conseguir un dibujo muy sencillo que plasmara el concepto de servicios de Atención Farmacéutica.

Diseño de las líneas de trabajoSe han definido tres líneas de tra-

bajo donde se encuadrarán las activi-dades del aula: • Impartir talleres de formación en competencias y habilidades asis-tenciales necesarias para el desa-rrollo de la atención farmacéutica.

• Organizar trabajos Fin de Grado realizados durante las prácticas tuteladas en farmacia comunitaria y tutorar trabajos desde la propia aula.

• Coordinar un grupo de investigado-res y profesionales para iniciar pro-yectos de investigación conjuntos.

En el corto periodo de funciona-miento de AUSAF se han impartido dos talleres con una asistencia de 33 alumnos en total (5). La informa-ción, matrícula y organización de los talleres se ha realizado a través de la página web de la Facultad. Al tratar-se de las primeras actividades, parecía importante conocer la opinión de los asistentes para identificar las deficien-cias y optimizar las próximas edicio-nes. Al finalizar cada curso, se pidió a los asistentes que cumplimentaran

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Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):40-43. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.06A

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una encuesta online anónima. Los re-sultados de la satisfacción de los par-ticipantes con diferentes aspectos de los talleres impartidos desde AUSAF están recogidos en la tabla 1.

Inicialmente, se ha seleccionado como tema de trabajo con los alum-nos el servicio de Seguimiento far-macoterapéutico a pacientes con dia-betes tipo 2. Se han tutorado desde AUSAF cuatro trabajos Fin de Grado sobre el mismo tema, pero con distin-ta orientación y forma de realizarlos. Dos de los estudiantes han propuesto el servicio de Seguimiento a pacientes habituales de la farmacia comunitaria en la que realizan sus prácticas tute-ladas. Los otros dos estudiantes han realizado el seguimiento de pacientes virtuales, pero con situaciones clíni-cas reales, en la Farmacia virtual dis-ponible en la isla USALPHARMA de SecondLife (3,4).

DiscusiónLa iniciativa de crear un aula de

atención farmacéutica no es nueva. En otras Facultades de Farmacia se han establecido aulas e incluso far-macias piloto para la práctica de ser-vicios de atención farmacéutica, pero en la mayoría de los casos sólo para la docencia de los estudiantes que cursan esta asignatura. AUSAF quie-re abarcar actividades encaminadas a formar a estudiantes de Grado, pos-grado e incluso formación continua-da de profesionales implicados en los servicios profesionales farmacéuticos, especialmente los relacionados con la atención farmacéutica. Además, pretende ir más allá de la docencia, impulsando la realización de trabajos de investigación en colaboración con otros profesionales sanitarios.

Aunque desde los distintos esta-mentos (CGCOF, sociedades cientí-

ficas, grupos de investigación...) se están realizando esfuerzos con el fin de conseguir la realización de una práctica profesional asistencial (aten-ción farmacéutica) de calidad, la en-señanza del grado no ha contribuido hasta ahora de forma importante al desarrollo de esta actividad.

Desde AUSAF se pretende con-seguir una serie de competencias es-pecíficas que, de acuerdo a las con-clusiones de la Jornada taller “La Atención Farmacéutica en la Uni-versidad” convocada por el CGCOF y Foro AF-FC (6), se pueden resumir en ser capaz de: • Evaluar la farmacoterapia de los pacientes en una situación deter-minada y priorizar las necesidades de intervención.

• Realizar entrevistas clínicas. • Practicar la comunicación inter-profesional y con pacientes.

• Gestionar y liderar el entorno de trabajo.

• Trabajar dentro del sistema sani-tario.

En este documento se recomien-da incluir en la docencia de atención farmacéutica, metodologías de casos y role-playing, potenciar la formación en técnicas de comunicación y habili-dades sociales, realizando: • Talleres de casos clínicos con par-ticipación de otros estudiantes sa-nitarios.

• Aulas prácticas con pacientes rea-les y/o simulados.

• Seminarios impartidos por farma-céuticos de hospital, de atención primaria y comunitaria, explicando su práctica profesional.

• Conocimiento del funcionamiento asistencial en centros de salud.

• Estancias en Centros de Informa-ción del Medicamento (CIM) en los Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

Por todo ello, consideramos que los objetivos de AUSAF están en sin-tonía con lo que desde la profesión, la organización farmacéutica colegial y las sociedades científicas que confor-man Foro AF-FC se está intentando conseguir.

En conclusión, con este proyecto se ha creado un Aula de Atención Farmacéutica en la Facultad de Far-macia (AUSAF) donde estudiantes, profesores y profesionales implica-dos en la atención farmacéutica se reúnan para desarrollar actividades

Tabla 1 Puntuación obtenida mediante una encuesta anónima de la satisfacción de los participantes con distintos aspectos de los dos talleres impartidos desde AUSAF

Calidad del cursoCalidad del

ponenteCalidad de la organización

Utilidad de los conocimientos

adquiridos

Duración del curso

9,2 (8-10)* 9,2 (8-10) 8,6 (8-10) 9,1 (8-10) 9,0 (7-10)

* Valor medio (intervalo).

Figura 1 Página de AUSAF en la web de la Facultad de Farmacia

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Martín Suárez A, López FG, Codesal T, Valles Martín E, Varas Doval R, Muro A. Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca

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formativas y proyectos de investi-gación.

Desde AUSAF, en línea con las conclusiones de la jornada-taller de Foro AF-FC, se pretende la colabo-ración entre los profesionales farma-céuticos y la universidad intentando implicar a todas las estructuras re-lacionadas (farmacia comunitaria, organización colegial, grupos de in-vestigación, laboratorios farmacéu-ticos y sociedades científicas) con el fin último de adecuar la formación de nuestros graduados a la evolución actual de la profesión, hacia una far-macia con servicios profesionales far-macéuticos de calidad, centrada en el paciente.

La buena acogida de las primeras actividades desarrolladas por AUSAF nos permite confiar en que la inicia-tiva ayude a poner en contacto a los estudiantes del Grado de Farmacia

con la realidad del ejercicio profesio-nal farmacéutico y sirva de apoyo a la formación continua de los profe-sionales.

Referencias bibliográficas1. Cipolle RJ, Strand L, Morley P. Phar-

maceutical Care Practice: The Patient Centered Approach to Medication Management. 3ª ed. Mc Graw Hill Medical; 2012. ISBN 13: 978-00-717-5638-9.

2. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunita-ria. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Madrid; 2010. ISBN-13: 978-84-693-1717-4

3. Clavijo Cobaleda E, Díaz Martín J, Martín Suárez A. Farmacia piloto vir-tual para la docencia en Atención Far-macéutica. VI Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Sevilla; 2009.

(Premio a la mejor comunicación en su sección).

4. Martín Suárez A, Sánchez Vicente D, Martín Izard JF, Clavijo Cobaleda E. Aprendizaje del ejercicio profesional de la Atención Farmacéutica en un mundo virtual. Teoría de la Educación: Educación y Cultura en la Sociedad de la Información. TESI. 2011; 12(4):71-87.

5. Pérez Blanco JS, Muro Álvarez A, Cruz Benito J. EducaFarma 2.0 White papers sobre innovación aplicada en el área de las Ciencias Biosanitarias. España. 2014. ISBN 978-84-617-0745-4

6. Foro de Atención Farmacéutica en Far-macia Comunitaria. Jornada-Taller [In-ternet]. La Atención Farmacéutica en la Universidad. Documento Resumen conclusiones. Madrid 2013. [Acceso 21 julio 2014]. Disponible en: http://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofe-sionales/forofarmaciacomunitaria/Do-cuments/Conclusiones-Jornada-Uni-versidades-AFFC.pdf

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Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):1-2. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral Volumen 6 No 4 2014 

Listado completo de revisores de FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS en 2014La revista FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS cuenta en su proceso editorial con la imprescindible colaboración de perso-nas expertas que de forma independiente evalúan los trabajos que llegan a la redacción. Su contribución es fundamental para mantener la calidad de los trabajos que se publican. En 2014 los revisores que han colaborado con la revista han sido:

Eva Anca Candocia, A Coruña

Teresa Bonnin Sánchez, Illes Balears

Luis Alfonso Brizuela Rodicio, A Coruña

Pilar García Delgado, Málaga

José Ramón García Solans, Zaragoza

Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda, Guipúzcoa

Juan Ramón Lladós Tirado, Barcelona

Purificación Lledó Polo, Madrid

Elsa López Pintor, Alicante

Ana Molinero Crespo, Madrid

Lucrecia Moreno Royo, Valencia

Marichu Rodríguez Martínez, Madrid

Luis Salar Ibáñez, Valencia

Raquel Varas Doval, MadridMª Ángeles Via Sosa, Barcelona

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